高龄不稳定性骨折

高龄不稳定性骨折（共10篇）

高龄不稳定性骨折 篇1

摘要：目的探讨高龄不稳定股骨转子间骨折的临床特点和治疗方法。方法采用人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折40例。结果40例患者均顺利通过手术, 术后下床时间4～7 d, 平均5.9 d。31例术后随访6个月, 无发生假体松动、脱位、假体周围骨折, 14例恢复到受伤前的活动水平, 有17例出现了髋关节活动能力下降, 术后3个月髋关节活动能力恢复55.5%, 6个月恢复75.5%。对伤前髋部活动能力正常的10例患者术后6个月进行Harris评分, 优5例, 良3例, 可2例。结论人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折, 能迅速恢复患肢功能, 尽早下地负重行走, 减少了各种并发症的发生。

关键词：股骨转子间骨折,人工股骨头置换,手术治疗

股骨转子间骨折的治疗有骨牵引保守治疗和内固定治疗, 使骨折在保持良好对位的基础上达到骨折坚强愈合。但对于高龄不稳定股骨转子间骨折患者使其早日脱离病床, 早期恢复行走功能, 是减少并发症、降低死亡率的关键。因此, 采用人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折在临床一定范围内得到了应用。自2001年1月至2008年10月我们采用人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨转子间骨折25 例, 经随访疗效满意, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共40 例, 男9 例, 女31 例;年龄75~95 岁, 平均81.1 岁。按Evans分型, Ⅱ型8 例, Ⅲ型21 例, Ⅳ型11 例。骨折后入院时间3~48 h, 平均11.5 h。入院后至手术时间4~8 d, 平均4.8 d。

1.2 术前健康状况

伴发肺部慢性感染疾病15 例, 脑血管疾病12 例, 心血管疾病9 例, 高血压病17 例, 糖尿病9 例, 老年痴呆3 例, 贫血24 例, 其中2种合并症9 例, 3种6 例, 4种4 例。

1.3 治疗方法

气管插管全麻。取侧卧位, 髋关节外侧切口, 钝性剥离显露关节囊并切开, 观察骨折情况。取出股骨头及不能复位的碎骨块, 清除髋臼内的软组织, 保留大小转子部较大的碎骨块。注意保护大转子与股骨上端周围的筋膜纤维, 以便将大转子解剖复位, 必要时将股骨大、小转子复位, 用钢丝固定。髓腔锉逐级扩髓, 尽量清除疏松的松质骨, 以便骨水泥与骨质紧密接触。插入假体试模测试前倾角、肢体长度、髋关节活动度及稳定性, 用第三代骨水泥技术髓腔内注入骨水泥。选用合适的长柄双动股骨头, 将假体柄与股骨额状面呈12°~15°前倾插入髓腔, 假体股骨头的中心必须与大转子顶端在同一水平线上。股骨颈周围的骨缺损可用骨水泥充填重塑。骨水泥完全凝固后复位, 各个方向活动髋关节无异常后置负压引流, 分层缝合切口。术中、术后应用抗菌素。术后48 h拨除负压引流管。根据情况可在术后5~7 d开始髋关节功能锻炼及扶拐下地练习行走。

2 结 果

2.1 手术情况

40 例患者手术均顺利, 手术时间55~105 min, 平均67 min;术中输血200~800 mL, 平均450 mL;术后下床时间4~7 d, 平均5.9 d, 住院时间19~35 d, 平均22.7 d, 住院期间无死亡病例。术后并发尿路感染2 例, 坠积性肺炎3 例, 老年反应性精神障碍3 例, 未发生切口感染、深静脉栓塞、褥疮等并发症。

2.2 术后随访

有随访结果者31 例, 时间6~18个月, 平均8.7个月, 未发生假体松动、脱位、假体周围骨折。术后6个月对髋部活动能力进行评分, 评分标准[1]为, 能正常生活、锻炼、不需依赖支具者4分;能自行出门购物、访问近邻、有时依赖支具者3分;多在室内活动, 购物需帮助、始终依赖支具者2分;他人帮助下起床或行走者1分;无法行走, 轮椅代步者0分。具体评分情况见表1。

术后6个月31 例患者中14 例恢复到受伤前的活动水平, 有17 例出现了髋关节活动能力下降, 占54.8%, 其中下降1分者12 例, 下降2分者4 例, 1 例最终无法行走以轮椅代步。从髋关节活动能力恢复的进程来分析, 患者在术后3个月恢复术前活动能力的55.5%, 6个月恢复到75.5%。

2.3 髋关节综合功能评定

根据Harris评分标准, 即疼痛44分, 功能47分, 畸形4分, 关节活动5分, 总分为100分。90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 低于70分为差。对伤前髋部活动能力评分达4分并有随访结果的10 例患者术后6个月进行髋关节综合功能评定, 优5 例, 良

3 例, 可2 例, 优良率80%。

3 讨 论

股骨转子间骨折的高龄患者在保守治疗过程中, 卧床及被动体位导致的多种并发症是患者生命的危险因素。陆勇等[2]报告采用牵引治疗者1年内死亡率达28%, 因此临床上多积极采用切开复位内固定治疗。但高龄患者骨质疏松严重, 且多为不稳定的粉碎骨折, 各种钉板固定后易出现髋内翻畸形, 甚至骨不愈合。而且任何内固定术后需长时间卧床, 易发生坠积性肺炎、尿路感染、深静脉栓塞、褥疮等并发症。人工股骨头置换术能迅速恢复患肢功能, 提供早期的关节活动及负重, 减少长期卧床所致全身性并发症, 也减少了原有基础疾病的复发或加重[3]。现临床上对高龄不稳定股骨转子间骨折的治疗在一定范围内采用了人工股骨头置换术, 但骨科医师对此治疗方案仍然存在着一定的争论。严孟宁等[4]认为内固定仍是股骨转子间骨折的标准治疗方案, 通过内固定治疗绝大多数患者能获得愈合, 恢复功能, 并非所有的老年股骨转子间骨折均可行人工股骨头置换。因此, 我们认为采用人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折必须严格掌握适应证。70 岁以上不稳定或粉碎性转子间骨折, 患有严重骨质疏松症, 伤前髋膝无明显活动受限可独立行走, 有严重老年伴发疾病不宜长期卧床可选择股骨头置换治疗。

股骨矩位于股骨颈与股骨干连接部的后内方, 为股骨干后内侧皮质骨的延伸, 由多层致密骨构成的纵行骨板。其上极与股骨颈的后侧骨皮质衔接, 下极与小粗隆下方的股骨干内后侧骨皮质衔接, 并与两部位主要骨小梁亦有密切连接。股骨矩的存在大大加强了颈干连接部对应力的承受能力, 是直立负重时压缩应力最大的部位, 同时也加强了抗压缩和抗张力两组骨小梁最大受力处的连接, 形成一个完整的负重结构, 是假体稳定和防止术后下沉的重要因素, 所以股骨矩具有重要的临床意义。一般情况下小转子及股骨矩应尽量保留。在本组资料中股骨矩多不完整, 我们对大骨折块的小转子用钢丝捆扎固定, 对于粉碎严重而无法保留的小转子及股骨矩可用骨水泥塑形股骨矩托住假体, 再将股骨矩及小转子碎块植于骨水泥外, 通过外骨痂达到愈合。

在本病治疗过程中, 掌握正确的骨水泥技术, 防止人工股骨头假体松动是本病治疗的关键。正常负重情况下, 股骨上端外侧骨皮质受张应力, 内侧受压应力, 应力由近向远递减, 股骨距承受最大压应力。当骨水泥固定假体时, 应力分布出现显著变化, 上述自上而下应力递减现象逆转, 即近端所受应力最小, 骨干中段处压应力和张应力最高[5]。因此, 在手术操作过程中要使用脉冲水枪冲洗髓腔, 保证松质骨面清洁无积血, 充分填充骨水泥并维持加压, 以保证假体、骨水泥、骨皮质三者之间的紧密接触, 对于严重粉碎的小转子及股骨矩骨折可切除, 用骨水泥塑形股骨矩托住假体。

参考文献

[1]黄河, 王黎明, 桂鉴超, 等.人工股骨头置换及动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的比较分析[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (12) :894-897.

[2]陆勇, 胡裕桐, 毛宾尧.高龄股骨转子间骨折人工股骨头置换[J].实用骨科杂志, 2004, 10 (2) :117-119.

[3]孙晓, 王国平, 孟春, 等.双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间复杂骨折[J].中国骨伤, 2009, 22 (1) :43-44.

[4]严孟宁, 戴克寸戎.人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志, 2004, 7 (2) :235-236.

[5]刘新仁, 张俭, 吕龙飞, 等.人工股骨头置换在老年股骨粗隆间粉碎性骨折治疗中的应用[J].伤残医学杂志, 2005, 13 (2) :31-32.

拒绝高龄骨折 篇2

老年性骨折祸首是骨质疏松症

骨质疏松对人体健康的危害是多方面的，最严重的是导致骨折。老年人骨质疏松使骨质脆弱，加上肌群退变，无需多大的外力，如平地滑倒，由床上跌下或下肢突然扭转，甚至无明显外伤的情况下就可能发生骨折。骨质疏松导致的骨折主要发生在四个部位：脊柱、腕骨、踝骨和髋骨。许多患者因此致残，50％的患者需全天候生活护理，20％的患者需常年照顾。此外，尚有15％～20％的患者会因各种并发症，如静脉栓塞、感染等死亡。存活者中，因残疾致使生活质量大大降低，给家庭和社会带来沉重的负担。

除了躯体方面的痛苦外，因骨质疏松导致的骨折还同时影响患者的心理健康和社会适应能力。由于生活不能自理，不能独立自由行动，引起焦虑、抑郁和自尊心的丧失，使患者的情绪和社交受到很大的影响，不少人从此变得郁郁寡欢。美国一项对45～69岁妇女的研究证实，绝经后的骨质疏松患者多存在以上各方面的情况。患者面对不能走动、将来可能发生骨折和疼痛，以及髋部骨折，可能出现危害较大的并发症，如衰弱、丧失独立性和死亡等，其恐惧心理大大加剧。

世界卫生组织有一份报告，每年大约有170万人发生髋部骨折，到2050年可能增加到630万，其中75%的病例会出现在发展中国家。北京1988-1992年髋关节发病率女性增加了34%，男性33%。美国的统计结果表明，美国每年约发生51万例心脏病，23万例卒中，18万例乳腺癌，150万例骨质疏松性骨折。由此可见，骨质疏松性骨折的发生率最高，心血管病和骨质疏松已成为绝经后妇女的主要疾病和死亡原因。

关节置换是高龄骨折患者最积极的治疗方法

老年性骨折过去一般都是采取牵引或打钉子固定的治疗方法。由于老年人代谢功能差，愈合的可能性很小。尤其是一些高龄老人，家人害怕老人承受不了手术的打击，往往采取在家卧床静养的方法，不仅护理量极大，给家庭和社会带来沉重的负担。而且由于长期卧床，极易发生肺炎、褥疮、感染等并发症。

据统计，对90岁以上高龄骨折患者采取保守治疗且长期卧床者，一年内病死率高达50％。因此，老年性骨折治疗的重点不在于骨折如何复位固定，而在于如何能使骨折患者在最短的时间内站立起来活动，这不仅可以提高患者的生活质量，而且可以避免各种并发症的发生。因此对于高龄骨折患者的治疗应该采取积极的态度，任何不必要的时间延误都有可能错失手术良机。

人工髋关节置换术在国内已开展40余年，目前发展非常迅速。随着医学技术的发展和新型假体材料在医学领域里的应用，极大推动了人工髋关节置换术的全面发展，是目前技术最为成熟、手术效果最好的人工关节置换术，也是让骨折患者在最短的时间内站立起来活动的最积极的治疗方法。

临床上，许多高龄骨折患者往往都有不同程度的内科疾病，有些患者同时并存3种甚至5种以上疾病，增加了高龄患者关节置换手术的风险。但随着现代麻醉技术的发展和医生技术的日益成熟，年龄已经不是关节置换术的禁区。60岁以上的老年性骨折患者，只要身体条件允许，均可采取关节置换术进行治疗。高龄老人骨折是否进行关节置换手术，要考虑三方面的因素；首先是病人对手术的耐受程度，术前要组织相关学科专家对患者的身体状况进行全面评估；第二是家人能否接受现代医学治疗理念，是否具有一定的经济能力；第三是医生要具备扎实的理论功底和娴熟的手术技巧，尽量缩短术前准备时间、缩短术中操作时间、缩短术后卧床时间。

预防老年性骨折要从预防骨质疏松着手

骨质疏松所造成的骨折，已成为我国中老年伤残的主要致残原因之一。骨折的直接后果就是影响了中老年人正常生活，并且会由此带来一系列的经济和社会家庭问题。美国有统计资料显示，因骨折半年内并发各种急慢性病的死亡率高达10％～20％。因此预防老年性骨折必须从预防骨质疏松着手。

许多人认为预防骨质疏松症是老年人的事，这是一种片面看法。实际上骨质疏松的危险在儿童时期就已存在了，因此，预防骨质疏松应从儿童抓起，从四个方面着手。

从儿童期开始，争取要有一个最好的骨峰值。饮食是我们获得足够的钙和维生素D的重要和便捷途径。根据我国膳食钙偏低的情况，通过增加膳食中钙和维生素D的摄入是目前一个较为可行的低成本、高效益的方法。建议每天喝一袋牛奶，进食豆类蛋白2两，碳水化合物6～8两，蔬菜水果1斤，并通过经常的户外活动和晒太阳，让皮肤帮助我们获取足够的维生素D。

要养成良好的生活习惯。研究表明，有长期吸烟，过量饮酒，少动多坐及低钙饮食等不良生活习惯的人，容易在老年后发生骨质疏松症。所以要不抽烟，少喝酒，不喝浓茶，不食用过多的高蛋白食品。女性在绝经后有一个骨密度快速下降的时期，要注意补充雌激素。

加强运动，特别是经常的承重练习。单纯补钙效果并不令人满意，提高骨密度，防止骨质疏松，一方面需要补钙，另一方面必须在负重状态下才能使钙质有效地吸收于骨组织中。有科学家发现，凡是长期坚持体育运动尤其是嗜好承重运动的人，其骨密度及强度明显高于同龄人，不论老少，极少出现自己跌倒后骨折的。尤其是那些从事办公室工作的人，无论多忙也要抽出时间运动一下肢体，能走路不要骑车，能骑车不要坐车，那怕每天多走一段路，多爬一次楼梯，对骨骼健康都是有益的。

高龄不稳定性骨折 篇3

关键词：人工髋关节置换术,内固定治疗,高龄不稳定性股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是老年患者最为常见的骨折类型之一, 随着老龄化人口比例的增多, 高龄转子间骨折发生比例也明显提高[1]。本研究旨在比较人工髋关节置换术及内固定治疗法在治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折方面存在的优缺点, 为高龄不稳定性股骨转子间骨折的临床治疗方式选择提供有效参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月~2015年1月本院骨外科收治的的不稳定性股骨转子间骨折患者72例。依据治疗方法不同, 将符合标准的72例患者分成人工髋关节置换术组36例, 男20例, 女16例, 年龄65~87岁, 平均年龄 (79.8±7.7) 岁, 左侧骨折18例, 右侧骨折18例, 受伤原因:交通事故9例, 摔伤25例, 撞击伤2例。内固定治疗组36例, 男21例, 女15例, 年龄64~88岁, 平均年龄 (77.7±8.4) 岁, 左侧骨折19例, 右侧骨折17例, 受伤原因:交通事故10例, 摔伤24例, 撞击伤2例。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1人工髋关节置换术组

患者硬膜外麻醉或全身麻醉, 采取健侧卧位姿势, 在髋关节后外侧做一条长约10 cm的纵行切口, 切断外旋短肌群, 切开关节囊, 取出股骨头, 清理髋臼、髋盂周围的赘余组织, 充分磨除髋臼表面软骨及髋臼锉, 研磨髋臼软骨面时直到有渗血位置, 冲洗磨削的骨碎屑, 探查转子间骨折的分离状态, 进行股骨髓腔扩髓, 大转子解剖复位, 用钢丝捆扎固定, 以股骨额状面为标准, 前倾15°插入骨髓腔。

1.2.2内固定治疗组

硬膜外麻醉或全身麻醉, 仰卧位, 患者在牵引床上完成骨折断端牵引闭合复位, 常规消毒, 在大转子下方3 cm处, 切开长约8 cm的股外侧直切口, 将刻度导针沿着股骨颈, 在股骨头软骨面下0.5 cm位点钻入, 再平行钻入1枚固定导针, 调整位置及深度, 准确无误后扩孔, 拧入松质骨螺钉, 固定钢板、皮质骨螺钉, 缝合软骨组织。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。-计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术实施时间、手术中累计出血量、术后下地时间、住院时间、住院累计费用及术后并发症发生情况

人工髋关节置换术组手术时间、术中出血量、住院费用均高于内固定治疗组, 术后下地时间、并发症发生率低于内固定治疗组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者髋关节功能Harris评分比较

人工髋关节置换术组患者手术后3个月及手术后6个月髋关节功能Harris评分均优于内固定治疗组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与内固定治疗组比较, aP<0.05, bP>0.05

注:与内固定治疗组比较, aP<0.05, bP>0.05

3 讨论

股骨转子间的骨折部位血运丰富, 在骨折部位保持良好对位的基础上, 采用内固定治疗方法可以达到骨折部位愈合, 而且内固定治疗花费少, 是一种经济有效的治疗方法[2]。良好的高龄不稳定性股骨转子间骨折治疗方法应该是可以减少控制并发症发生, 从而有效降低病死率, 这样就必须使患者尽可能早的脱离病床, 缩短术后下地时间, 争取早日锻炼, 使髋关节尽快恢复健康, 恢复正常行走功能[3]。近年来随着人工髋关节置换术的不断成熟, 使得人工髋关节置换术造成的创伤程度日益减少, 越来越多的国内外专家学者采用髋关节置换术来治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折[4]。人工髋关节置换术具有骨折部位固定更牢固的优点, 从而有利于髋关节复位, 增加关节功能恢复的进度, 并且术后人工髋关节置换术疼痛感较内固定治疗法轻, 在助行器的辅助下, 患者下床锻炼时间提早, 早日进行体力活动和康复锻炼, 使得患者长期卧床时间缩短, 进而降低术后并发症的出现, 有效降低疾病的病死率, 使关节功能可以尽早恢复, 通过人工髋关节置换术, 患者的住院时间缩短, 减轻患者的部分经济负担和家属的陪护负担, 提高患者术后的生存质量[5]。本研究依据治疗方式不同分为两组, 人工髋关节置换术组36例和内固定治疗组36例。结果表明, 两组患者住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组患者受伤前髋关节功能Harris评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 提示人工髋关节置换术及内固定治疗法在治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的基本资料情况无明显差异, 但是人工髋关节置换术组手术时间、术中出血量、住院费用均高于内固定治疗组, 术后下地时间、并发症发生率低于内固定治疗组, 人工髋关节置换术组患者手术后3个月及手术后6个月髋关节功能Harris评分均优于内固定治疗组, 提示人工髋关节置换术具有术后下地时间早、并发症发生率低、髋关节功能恢复好的优点。

综上所述, 人工髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折预后功能较好, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]曹品正, 黄俊涛, 苏仕奎, 等.髋动力锁定钢板治疗不稳定型股骨转子间骨折.临床骨科杂志, 2010, 13 (1) :47-48.

[2]吴永东, 李万忠.加长柄髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折疗效观察.现代中西医结合杂志, 2014, 23 (10) :1088-1090.

[3]叶冬平, 李锋生, 梁伟国, 等.半髋关节置换与PFN内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较.中国矫形外科杂志, 2009, 18 (17) :1371-1374.

[4]孙玉明, 蒋东明, 毛国庆, 等.人工髋关节置换治疗高龄不稳定股骨转子间骨折.实用骨科杂志, 2010, 16 (19) :136-137.

高龄不稳定性骨折 篇4

【关键词】高龄患者 股骨颈骨折

【中图分类号】R726.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0728-01

众所周知，我国已逐渐步入老龄化社会，股骨颈骨折发病率明显增高，而且发病年龄也在逐步上升。老年人多患有一种或多种内科疾病。保守治疗宜使原基础疾病加重或出现新的并发症，致死率高。现在多数学者均主张早期手术治疗。但手术治疗风险大，因此术前准备尤为重要。可以说术前准备充分与否直接关系到手术成败，有时会影响患者生命。如何使老年股骨颈骨折患者安全出院，治疗方案的制定尤为关键。本院自2010年10月到2014年1月收治15例高龄股骨颈骨折患者，依据各自身体状况采取不同治疗方案，均取得不错疗效，现汇报如下：

（一） 一般资料：

1.本组患者15例，男4例，女11例，年龄77-90岁，90岁患者一例，平均年龄82岁。左侧6例，右侧9例，均闭合性骨折。致伤原因：路滑摔伤10例，高血压低血糖，精神疾病发作摔伤5例。骨折按Garden分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型10例。Ⅳ型1例。合并内科疾病15例，其中高血压病14例，慢性支气管炎肺气肿8例，冠心病2例，糖尿病1例，老年神经精神疾病2例，合并2种及以上内科疾病9例。

2.制定治疗方案前准备

按照挽救生命，减少全身及骨折并发症，降低死亡率，恢复伤肢功能的原则，优先治疗内科疾病。入院后均进行详细的體格检查和实验室检查，了解患者全身情况及精神状况，正确评估患者是采取保守治疗还是手术治疗，同时也要评估其将来康复能力，并请内科医生多次会诊，制定详细的内科疾病治疗方案。患者入院后均行股骨髁上骨牵引，重量为其体重的1/8左右。一则是为有手术条件的创造条件，二则是减轻患者身体挪动的痛苦，便于护理。治疗过程中将高血压患者收缩压控制在20.0-22.0 kpa，舒张压控制在11.0-12.0kpa，糖尿病病人血糖控制于<7.8mmc/l（空腹），慢支肺气肿患者予以口服抗生素治疗。患精神疾病患者予以口服镇静药物，加强护理，全身状况差的予以支持治疗。

3.制定方案的实施。

本组患者有12例经检查无明显手术禁忌症及内科疾病控制理想后均行手术治疗，其中3位高龄患者行保守治疗。

3.1手术治疗组

患者于伤后骨牵引后3-5天行手术治疗，11例患者均在放射科X光机床上局麻下行闭合复位，松质骨螺钉固定3例，空心螺纹钉固定8例，其中一90岁高龄老人行单极股骨头（骨水泥型）置换术，手术前后均给予抗凝剂（低分子肝 素钙针2500IU2/日皮下注射）及抗生素静点，本组患者住院15-20天，平均17天，术后并发肺感染1例，泌尿系感染1例。住院期间均治疗好转或痊愈出院。本组手术时间30-90分钟，出血约50-300毫升，术后康复指导下锻炼。

3.2保守治疗组：本组3例患者中，其中1例82岁女性，因右股骨颈骨折（GardenⅢ型）伴双下肢深静脉血栓形成，肺感染，臀部Ⅲ度压疮约25天入院，患者因全身情况差，不具备手术条件，予以骨牵引及抗凝、抗炎、压疮局部换药治疗2周自行出院。另外2例患者均患冠心病，心功能Ⅲ级伴有老年痴呆症（1例为GardenⅡ型，1例为GardenⅢ型），均予以骨牵引10周，骨肽针10毫升静点一个月，抗凝药物（低分子肝 素钙针2500IU日一次皮下注射）定期监测血小板，凝血四项。D-2聚体，于本院骨牵引治疗4周，期间加坚护理，指导患者家属在陪护中的注意事项和护理技巧，出院后均于家中持续骨牵引4-8周后，门诊复查骨折愈合情况，制定并指导患者陪护人员加强患者伤肢功能锻炼方案。

4.康复训练

患者伤后患肢的功能锻炼对防止并发症的发生和促进病人康复至关重要。指导骨折治疗的最終目的是恢复患肢功能，而功能恢复的好坏与功能锻炼有密切联系。加强医患沟通并正确指导康复期功能锻炼是治疗中的一个重要环节。患者因为伤后或术后担心疼痛加重，伤口感染，裂开等因素，往往不敢早期活动。由于医学发展迅速，骨科医师所掌握的技能越来越多，越来越规范，给患者做心理指导，争取取得患者本人及其陪护人员的配合，无论是手术治疗还是保守治疗，均应根据每位高龄患者的自身情况，因人而导，个体施教。早期进行股四头肌等长收缩和膝踝关节伸屈锻炼，可预防深静脉血栓形成（对于已存有下肢静脉血栓的患者严禁过早主被动锻炼）。患者在条件允许下，尽可能采取半卧位，便于护理，对预防肺感染，褥疮有诸多好处。嘱患者多饮水，清淡易消化饮食，多食蔬菜，患者消化道疾病及泌尿系疾病的发生率会明显下降。在康复训练过程中要循序渐进，掌握好度，以患者能承受最好。

（二）结果

2.1疗效评定标准

根据高龄患者的特点，疗效评定为优、良、差三级，优：骨折骨性愈合，髋关节活动正常，无疼痛，生活完全自理；良：骨性愈合，髋关节活动大致正常，偶感疼痛，偶用拐，生活基本自理；差：骨折不愈合或股骨头缺血性坏死，髋关节活动受限，疼痛剧烈，行走困难，生活不能自理。

2.2疗效评定结果

15例患者均获得随访，随访时间1-2年，其中3例骨折不愈合，均行单极股骨头（骨水泥型）置换术，1例患者出院后4周因肺栓塞猝死，3例轻度髋内翻，2例患肢轻度短缩，1例出现空心螺纹钉松动现象，疗效评定优9例，良2例，差4例。

（三） 讨论

股骨颈骨折是高龄患者的常见病，而高龄患者在不同程度上均伴有内科疾病，甚至是多种内科疾病，而且有的疾病本身就是手术治疗的禁忌症。针对不同的高龄患者，依据其自身的状况制定正确的治疗方案尤为重要，现在大多数学者都倾向于在患者自身条许可，控制其内科疾病相对稳定后，主张早期积极手术治疗，在尽可能短的时间内，恢复骨折的连续性与稳定性，早期下床活动，避免因长期卧床而引起的并发症。影响股骨颈骨折愈合的因素很多，其中以骨折移位程度和复位质量对骨折愈合影响最大，复位质量的好坏不但直接影响骨折愈合，而且与股骨头是否发生缺血性坏死密切相关。手术方式选择应本着创伤最小，手术时间最短，对机体干扰最小，固定简单可靠，能让患者早期下床活动为原则，同时根据骨折的部位、分型和患者的全身情况来综合考虑。如果患者自身情况允许，伤后早期手术对患者骨折愈合是有力的，早期手术既有利于骨折复位固定，缓解疼痛，便于护理，也有利于血运重建，尽早功能锻炼，防止并发症的发生。在我们基层卫生院能自行开展的均为操作简单，创伤小，取材方便的方法施行股骨颈骨折的治疗方案，一旦需行髋关节置换均需外院专家协做。松质骨螺钉在安放过程中方向性不强，虽有加压作用，但影响固定效果；空心螺纹钉在导针指引下打入，避免了盲目性，操作简单，固定更加牢固，多根平行的空心螺纹钉在骨折断端加压，在断端吸收后通过提供滑动轴仍能紧密接触， 传导应力，实现骨折端持续加压，有利于骨折愈合。由于3枚空心螺纹钉在股骨颈内呈品字排列，抗压抗旋转能力佳，能有效防止髋内翻和肢体短缩，为骨折愈合和尽早伤肢功能锻炼创造良好条件。笔者认为高龄患者无论是选择普通钢钉还是钛钉，如没有特殊情况均不需二次取钉，对于合并内科疾病的患者，不要一味追求手术治疗，铤而走险，那样将会将患者的生命健康置于灾难境地，极易诱发医患纠纷。股骨颈骨折的高龄患者不管是手术治疗还是保守治疗，由于其年龄大，卧床时间长，并发症多，积极治疗原发病，控制感染，必要时做心理疏导，严密观察病情变化，耐心指导其功能锻炼，医患合作，才能获得满意的临床效果使病人早日康复，提高生活质量，减轻家庭和社会负担。

参考文献

[1]蒋电明，戴震宇。老年移位性股骨颈骨折的治疗现状中华创伤杂志 2010年11月 第26卷 第11期 961

高龄不稳定性骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例46例, 男17例, 女29例;年龄62~83岁, 平均74.2岁。致伤原因:跌伤43例, 车祸伤3例。依Evans分型标准:Ⅲ型31例, Ⅳ型9例, Ⅴ型6例。39例合并其他疾病:循环系统疾病19例, 内分泌系统疾病14例, 神经系统疾病9例, 呼吸系统疾病4例, 泌尿系统疾病3例, 血液系统疾病2例, 恶性肿瘤术后1例。所有患者均有不同程度的骨质疏松, Singh指数3级以下骨质疏松29例。

1.2 治疗方法

1.2.1 围术期处理

高龄患者各器官功能减退, 机体免疫力低下, 合并各种内科疾病和严重的骨质疏松, 骨质脆性增加, 易导致医源性粉碎骨折, 大大地增加了手术难度。因此术前应进行各种生化指标检查, 控制血压在140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 以下、空腹血糖8 mmol/L以内、氧分压70 mm Hg以上、心功能在Ⅱ级, 体质较弱要营养支持, 必要时请有关科室治疗, 做好各种术前准备, 保证手术的安全性。

1.2.2 手术方法

全身麻醉或椎管内麻醉。均采用后外侧切口, 逐层切开, 显露股骨粗隆部骨折端, 骨折块要尽量保留, 不要剥离大小粗隆骨折块上附着的软组织, 将骨折块大致复位后用钢丝捆扎固定, 然后内旋髋关节切开关节囊至臼缘。于小粗隆上1~2 cm处锯断股骨颈, 取出股骨头, 再次复位大小粗隆上的骨块, 尽量解剖保持股骨矩的完整稳定。

2 结果

46例患者均获得随访, 术后随访6个月~4年, 平均22.3个月。本组均顺利完成手术, 手术时间85~230 min, 平均90 min, 输血400~1 000 ml, 平均500 ml。术后发生肺部感染1例, 泌尿系统感染1例, 经治疗而痊愈;1例切口浅表感染经换药愈合;1例发生右下肢深静脉栓塞, 采取溶栓、抗凝措施及对症处理, 患肢肿胀减轻, 未影响治疗效果。1例术后4个月死于其他疾病, 住院期间无死亡病例。1例股骨头下沉疼痛, 生活可自理。并发症发生率为10.87%。疗效按Harris评定标准:优7例, 良28例, 中9例, 差2例, 优良率76.09%。

3 讨论

3.1 术前围术期处理

人工股骨头置换术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折, 成功与否关键在于围术期的治疗。高龄患者, 大都合并内科心、脑、肾、肺等重要脏器疾病, 骨质疏松, 骨折多为粉碎性且不稳定, 手术前要全面分析患者一般身体状况, 生活能否自理, 伤前是否合并其他疾病, 有无心脏疾病急性发作或慢阻肺的急性感染发作, 糖尿病、陈旧性脑梗塞等慢性疾病是否得到有效控制, 重要脏器的功能能否耐受麻醉和手术等。术前应全面评估, 请相关科室和麻醉科集体会诊, 术中创伤给患者机体带来的应激反应情况等, 手术者要熟练快捷、尽量缩短手术时间和减少创伤。而且老年人大多有认知功能障碍, 术后易产生嗜睡, 易发生脑梗塞、感染等并发症, 不注意术后伤肢的体位保护, 发生再骨折和髋关节脱位。本组合并其他疾病39例, 合并2种以上疾病26例, 且均患有不同程度的骨质疏松。所以围术期治疗一定要充分, 做好各种应急措施降低并发症和提高生存率。

3.2 股骨头置换术的优点

目前多主张手术治疗股骨粗隆间骨折, 常用的是髓外内固定和髓内固定系统。PFN、DHS、Gamma钉内固定适应于大多数老年股骨粗隆间稳定性骨折患者, 对于不稳定型股骨粗隆间骨折, 特别是反粗隆间骨折, 而具有很好的抗弯能力, 应为首选[2]。对于骨质疏松的粗隆间骨折则有较高的并发症发生率[3], 因此, 治疗效果受到很大的影响, 不宜作为骨质疏松的粗隆间骨折的首选。但是有的学者主张对于股骨粗隆间粉碎性骨折且骨质疏松的患者, 实施人工股骨头置换术[4]。人工股骨头置换可以最少的减少卧床时间, 避免长期卧床引起的感染、下肢静脉血栓等并发症, 早期下地活动部分或全部负重便于并发症的治疗。本组46例, 仅发生肺部和泌尿系感染个1例, 经治疗而愈。1例因患有老年痴呆症, 脑卒中后遗症, 压迫腘窝部发生静脉血栓形成, 经及时治疗痊愈。住院期间无其他严重并发症发生。持否定人工股骨头置换术的理由是:由于置换术创伤大、出血量多、手术时间长。但是, 随着人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折技术成熟, 加之是高龄患者, 人工关节年限较短, 因此引起的并发症也较少, 本组为10.87%, 与文献报道的7.3%接近[5]。

3.3 人工股骨头置换术的适应证

人工股骨头置换治疗高龄粗隆间骨折的目的是缩短患者卧床时间, 尽快功能锻炼和下地活动从而减少并发症的发生, 最大限度地提高患者的生活质量。其治疗虽然取得较好的临床疗效, 但目前尚无统一的适应证标准。笔者根据临床体会, 对于高龄股骨粗隆间骨折合并骨质疏松的患者, 如果可以承受手术创伤, 应积极治疗, 首选人工股骨头置换术, 手术指征参照毛宾尧等[6]和梅汉荛等[7]的报道: (1) 75岁以上者; (2) EvensⅢ~Ⅴ型不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折; (3) 患者自制能力、合作能力尚可或稍差, 估计生存期限在半年以上10年以内者; (4) Singh指数≤3, 使用内固定达不到固定目的者; (5) 受原发病影响不宜长期卧床者; (6) 伤前髋膝关节功能基本正常, 生活能自理者。

3.4 手术要点

股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换手术中的技巧: (1) 老年粗隆间骨折多为粉碎性, 大小粗隆因骨折而移位, 失去股骨头置换的骨性切除标志, 若小粗隆尚完整, 可以用铁丝捆扎固定。骨折移位的大粗隆, 依据假体的形状, 适当予以修整后复位, 做假体置入的参考标志。 (2) 术中假体前倾角和股骨头颈长度确定, 以大粗隆顶端和人工股骨头中心须在同一水平线上。低于大粗隆顶部时, 术后因软组织松弛, 髋关节的稳定性差及行走步态不协调;在大粗隆顶部之上时, 患肢太长复位困难, 术后软组织紧张易导致髋部痛, 髋臼磨损快, 而关节功能易受到影响。术中髋、膝、踝关节均屈曲90°, 插入的人工股骨假体柄在股骨髁平面向前倾15°~20°, 即是需要的前倾角予扩髓和安装假体。 (3) 老年人骨质疏松, 扩髓时动作要轻柔, 扩髓粗细深度要适宜, 防止发生医源性的再次骨折, 填充骨缺损时, 要留有大骨块支持骨质重建时一定要保留具有支撑作用的较大骨块, 大小粗隆骨折块复位及坚强固定可增强假体的牢固性, 也有利于保持人工关节的稳定性。原则上选择较长的假体柄增加稳定性, 骨折面严密对合防止骨水泥溢出以免假体下沉。

摘要：目的:探讨人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的疗效。方法:2004年2月～2009年12月共收治高龄股骨粗隆间不稳定骨折46例, 对其采用人工股骨头置换术治疗。结果:本组46例均得到随访。并发肺部感染1例, 泌尿系统感染1例, 切口浅表感染1例, 右下肢深静脉栓塞1例, 股骨头下沉疼痛1例, 并发症发生率为10.87%。疗效按Harris评定标准, 优良率为76.09%。结论:人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折疗效较好, 生活质量高, 可以成为治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的主要方法。

关键词：股骨粗隆间骨折,高龄,人工股骨头置换术

参考文献

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[6]毛宾尧, 陆勇, 胡裕桐, 等.人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (9) :1053.

高龄不稳定性骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共15 例, 男6 例, 女9 例;年龄80~89 岁, 平均85 岁。均为生活、行走跌倒。左侧7 例, 右侧8 例。全部是新鲜骨折。合并心血管及呼吸系统疾病10 例, 糖尿病4 例。骨折按Evans分类, Ⅲ度5 例、Ⅳ度10 例。均采用骨水泥型双极股骨头翻修柄半髋关节置换术。

1.2 治疗方法

连续硬膜外麻醉满意后, 侧卧位, 患侧在上。选择患髋后外侧切口, 沿臀大肌纤维钝性分开, 使用布巾钳进行股骨大粗隆复位。常规切断外旋肌附着点, 切开后关节囊, 试行复位小粗隆后在小粗隆上1~1.5 cm行股骨截骨, 取除股骨头和小碎骨片后, 清除髋臼内软组织。扩髓时要动作轻巧, 扩髓完毕后用标准骨水泥技术 (髓腔冲洗、拭干、远端栓子、骨水泥搅拌、骨水泥枪) 填充。待骨水泥变硬后, 行骨折块复位, 用钢丝捆绑, 假体复位, 活动关节, 冲洗切口, 置负压引流, 逐层缝合切口。

术后患肢不制动, 鼓励主动活动。术后24~48 h拔除引流管, 术后即开始进行股四头肌肌力练习和膝、踝关节屈伸练习, 并开始使用下肢静脉泵防止深静脉血栓形成, 注意调节水电解质平衡和预防感染。次日行CPM功能锻炼, 1周后在助步器保护下下地锻炼, 6周后根据恢复情况增加负重。骨质疏松及合并症的治疗贯穿整个治疗全过程。

2 结 果

术后按髋关节活动度、疼痛程度及生活自理情况等指标作疗效评定, 患髋功能按Harris评分标准评定, 即:疼痛44分, 功能47分, 畸形4分, 关节活动5分, 满分100分。90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 低于70分为差。本组病例随访3~12个月, 无死亡病例, 未发现髋关节脱位、松动及感染, 无褥疮、泌尿系统及肺部感染等并发症, 80%的患者髋关节功能接近或恢复到受伤前水平。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是老年病人的常见病, 治疗分保守治疗和手术治疗。保守治疗需长期卧床, 易导致肺部、泌尿系统感染及褥疮等并发症, 资料表明保守治疗的死亡率远高于手术治疗的患者[1]。同时不稳定骨折容易造成骨折移位, 骨折畸形愈合的发生率较高。股骨粗隆间骨折的坚强内固定和病人的早期活动被认为是标准的治疗方法。由于高龄患者均伴有骨质疏松加之不稳定骨折本身的影响, 使得任何形式的内固定都不能使患者早期下床[2], 甚至一部分患者未等到骨折愈合, 就可能死于并发症。衡量高龄不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗时, 一个重要的指标就是看该术式是否具有创伤小、可早期下地活动及有利于功能恢复的优点。而人工关节置换避免了因骨质疏松、骨折不稳定, 造成长期卧床并发症的问题。只要其身体情况可以耐受时, 可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种有效的治疗方式进行选择, 以达到早期下地活动, 从而提高生活质量的目的[3]。

高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在着骨质疏松, 骨水泥对假体的良好固定需要同时依靠两种不同的固定方式, 即容积充填及微锁固定。容积充填固定是指骨水泥充满假体周围骨间隙。微锁固定是指骨水泥浸入骨表面的松质骨内, 形成界面上的交织嵌锁。因此骨水泥使人工假体与股骨完全适应并融为一体, 能够把应力从假体近端传至股骨远端。骨水泥对假体提供即刻机械性稳定, 为患者的早期活动提供了可靠的基础[4]。有学者认为高龄患者, 身体条件差, 运动量小, 半髋置换可达到满意效果[5]。双动股骨头假体置换有如下优点, a) 手术创伤较小;b) 双动股骨头活动主要在内部关节假体间, 假体对髋臼软骨的磨损较小;c) 相对全髋关节, 关节脱位可能性小, 本组病例无关节脱位发生。

人工股骨头置换时, 因大小粗隆发生骨折移位, 失去了置换时重要的骨性标志。术中应保留股骨距, 要尽可能保留小转子, 因为从解剖角度说小转子是髂腰肌的附着点, 保留小转子有利于保证术后髋关节周围肌肉和软组织肌力平衡, 从而保证了关节置换术后关节的稳定性。同时也是假体置换术中正确放置假体的解剖标志, 可保证假体合适的前倾角和颈长, 防止关节置换术后关节脱位。注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维, 以便将大粗隆解剖复位, 并作为测量肢体长度和安装假体的一个重要标志。在内旋股骨时, 可用骨钩拉住大粗隆同股骨干一起旋转, 而不要切断大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维, 以免其分开。并于小粗隆水平使用两股1 mm的细钢丝环形捆扎股骨干备用。以大粗隆顶端为标志, 使人工股骨头中心与大粗隆顶端在同一水平线上, 来确定假体柄植入髓腔的长短。人工股骨柄前倾角的确定可采用在髋、膝、踝关节均屈曲90°时, 将插入的人工股骨柄在股骨髁平面向前倾15~20°即为合适的前倾角。由于粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低, 为了保持股骨的长度, 如果使用原来为股骨颈骨折设计的标准人工股骨头假体, 那么, 插入股骨髓腔的股骨柄相对较短, 影响了假体的稳定性, 因此, 本组根据患者的具体情况, 选择了长柄人工股骨头 (翻修柄) , 使假体获得了良好的稳定性。

摘要：目的观察双极人工股骨头置换在治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法应用双极人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折15例。结果对15例患者术后随访3～12个月 (平均6.5个月) , 80%的患者髋关节功能接近或恢复到受伤前水平。未发现髋内翻、感染、松动、脱位者。结论双极人工股骨头置换术治疗高龄老年不稳定股骨粗隆间骨折疗效肯定, 术后可早期负重, 提高生活质量。

关键词：股骨粗隆间骨折,人工关节置换术,骨质疏松,老年患者

参考文献

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高龄不稳定性骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男24 例, 女34 例;年龄75～102 岁, 平均80.4 岁。致伤原因:跌伤41 例, 撞伤17 例。骨折类型按Evans分类:本组病例均为大粗隆劈裂或粉碎骨折, 其中Ⅰ型中内侧皮质未对合的大粗隆劈裂不稳定性骨折8 例, ⅢB型18 例, Ⅳ型32 例。采用Singh等[2]近端股骨骨小梁结构分类法对骨质疏松情况进行评定, 结果显示均伴Ⅲ级以上骨质疏松。58 例均有不同程度的心、肺、脑等内科疾病, 入院后完善全身检查, 行支持、对症治疗, 待一般情况稳定后手术。入院至手术时间1～12 d, 平均6.5 d。

1.2 手术材料

采用长柄双极骨水泥型人工股骨头, 配套人工股骨头置换术器械。直径0.5～2 mm大小不等克氏针数根, 直径大小不等钢丝数根。

1.3 手术方法

本组病例均采用硬膜外麻醉, 取髋关节后外侧切口, 沿臀大肌纤维走行方向钝性分离臀大肌, 保留臀中肌在大粗隆顶部的附着点 (大粗隆完全劈裂者将大粗隆及臀中肌连同往后上翻转) , 暴露转子间骨折端, 距小粗隆上约1.5 cm锯断股骨颈 (小粗隆劈裂者则于股骨头下1 cm截断股骨颈) , 取出股骨头, 测量股骨头大小, 选择合适人工股骨头。因骨质疏松, 股骨髓腔准备时扩髓从小到大依序适度扩至近端髓腔即可, 用第3代骨水泥技术往髓腔内注入骨水泥 (注入骨水泥前以地塞米松10 mg静脉推注预防脂肪栓塞) , 假体以12°～15°前倾角插入髓腔。骨水泥完全凝固后, 尽量解剖复位大粗隆并以双道以上钢丝贯穿缝合捆扎重建或张力带钢丝固定重建, 避免过多的骨缺损, 如有骨缺损可用骨水泥填塞、重塑。复位髋关节, 各个方向活动髋关节, 无异常后分层缝合切口, 置负压引流48～72 h。

1.4 术后处理

患肢外展30°中立位防旋鞋固定1～3 d。静脉滴注抗生素预防感染并积极治疗原发内科疾病。预防肺部及泌尿系并发症, 鼓励患者主动排痰, 术后第2天开始患肢等长肌肉收缩练习, 减少肌肉萎缩, 预防静脉血栓形成。术后3～5 d练习患肢平举, 5～7 d轻度屈髋屈膝训练, 视患者具体情况, 7～10 d下床不负重行走。

2 结 果

手术时间55～145 min, 平均72 min。术中输血0～600 mL, 平均200 mL, 无术中休克或死亡患者。5 例术中发生骨水泥反应, 表现为心率减慢、血压下降, 氧饱和度轻度降低, 经对症治疗恢复正常。本组54 例伤口均Ⅰ期愈合, 无深静脉血栓及褥疮等常见并发症;其余4 例伤口皮下感染, 经外科换药及抗感染治疗后均愈合。术后X线片示假体位置好, 无松动塌陷, 无髋关节脱位。术后平均下地时间9.5 d。住院时间15～36 d, 平均25.5 d。随访时间10～25个月, 平均12.5个月。髋关节功能按照Harris评分评定, 优22 例, 良30 例, 可4 例, 差2 例, 优良率89.65%。

3 讨 论

随着老龄化社会的到来, 股骨粗隆间骨折是高龄患者的常见病和多发病。由于老龄患者身体机能差, 多有重要脏器功能损害, 并有各种内科疾患, 治疗难度大。目前, 多数学者对股骨粗隆间骨折支持积极的手术治疗, 并以坚强内固定如动力髋螺钉、股骨近端髓内钉、Gamma钉等为首选, 但对于高龄患者特别是75 岁以上患者, 显得力不从心。因为高龄股骨粗隆间骨折一般粉碎性居多, 且均伴有不同程度的骨质疏松, 常规的复位内固定创伤较大、出血多、手术时间长、增加高龄患者手术风险。传统治疗方法往往不能达到早期下床、患肢负重的目的, 甚至出现螺钉钢板松动、切割, 导致手术失败。术后髋内翻的发生率亦相应增加, 甚至可高达36%～54%[3]。特别是对于本组病例伴发大粗隆劈裂骨折甚至分离的患者, 术后并发髋关节内翻、外旋、外展及髋关节屈曲功能受限等概率增加。部分高龄股骨粗隆间骨折患者因长期卧床, 甚至尚未等到骨折愈合就被并发症或伴发症夺去了生命。据统计:高龄患者股骨粗隆间骨折采取保守治疗且长期卧床者的病死率高达50%[4]。本临床研究组认为治疗的重点在于如何能使患者尽早下床活动, 尽量减少术后并发症及尽快恢复到伤前状况。人工股骨头置换术手术时间短、操作相对简单、创伤小、术后关节脱位率低、费用少, 相对手术风险降低, 能提供早期的关节活动及负重, 卧床及住院时间短, 有效防止髋内翻, 不涉及骨折不愈合问题, 避开并发症的困扰等等诸多优点。对于本组高龄股骨粗隆间粉碎性骨折患者而言, 其特殊点在于所有病例均合并有大粗隆的骨折分离, 臀中肌、臀小肌及梨状肌止点的缺失必将导致术后髋关节及大腿外展外旋功能的降低或丧失。本组临床研究的重点在于:重建大粗隆的解剖结构从而重建髋关节及大腿的外展外旋功能, 最大限度的恢复患肢的术后功能, 达到最大程度的临床疗效。在手术操作过程中, 因骨折多为粉碎性、骨缺损较多、缺乏正常的骨性标志, 使得人工股骨头置换的难度增加。我们的做法是尽量保留、复位大粗隆, 采用钢丝贯穿捆扎或张力带钢丝固定, 并利用骨水泥加强, 同时尽量复位小粗隆 (因髂腰肌的牵拉, 小粗隆复位相对难度较大) 从而尽量重建股骨距。插入人工股骨柄前倾角的确定:由于缺乏正常的骨性标志, 我们在术中选择将髋、膝关节屈曲90°, 插入股骨柄在股骨髁平面前倾12°～15°即可, 必要时可术中C型臂下定位确认, 这与叶虹等[5]的做法基本一致。本组病例术后患肢外展30°中立位防旋鞋固定1～3 d。术后第2天开始患肢等长肌肉收缩练习, 术后3～5 d练习患肢平举, 5～7 d轻度屈髋屈膝训练, 视患者具体情况, 7～10 d下床不负重行走。术后6周内术侧肢体不宜内收与对侧肢体交叉, 避免过度下蹲, 6周后可完全载荷行走。本组2 例术后髋关节功能较差, 表现为髋关节后外侧疼痛, 髋关节外展外旋中度受限。术后X线片显示假体柄顶点与髋臼外上缘距离轻度缩短。

人工股骨头置换对比内固定术, 具有操作相对简单、创伤小、手术时间短、术中出血少, 有利于术后护理和康复, 可以尽快恢复肢体功能, 痛苦小、并发症少、康复快、疗效好、费用低等优点[6]。同时, 大粗隆的重建重建了臀部及大腿外展外旋肌的止点, 更大程度的为患肢功能的恢复创造了条件, 是一种治疗高龄股骨粗隆间不稳定性骨折, 特别是伴有大粗隆骨折分离的有效方法。

参考文献

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高龄不稳定性骨折 篇8

1资料与方法

1.1 一般资料

本组38例, 男10例, 女28例。年龄75～91 (81.2±9.5) 岁。左侧18例, 右侧20例。生活、行走跌伤36例, 车祸伤2例。骨折类型:按Tronzo-Evans 分型, Ⅱ型2例, ⅢA型11例, ⅢB型12型, Ⅳ型13例, 均为不稳定性骨折, 其中3例为经内固定治疗失败的病例 (其2例原始损伤为Ⅱ型) 。全身并发症情况:合并糖尿病7例, 慢性支气管炎10 例, 心血管疾病15例, 同时合并以上2种及以上疾病者6例。

1.2 术前准备

入院行皮牵引或穿防旋鞋制动, 以减轻疼痛。常规预防褥疮护理, 术前适应性训练。完善术前相关检查, 如三大常规、心电图、X线胸片、血生化、肝肾功能、心脏彩超、腹部B型超声、肺功能测定、凝血功能、D-二聚体、血黏度等检查, 全面评估心、肺、脑、肝、肾等各重要脏器功能情况。请内科各相关专业及麻醉科会诊, 协助处理相关并发症, 确定有无麻醉手术绝对禁忌证, 预测麻醉手术的可行性和风险度, 对于相对禁忌证, 积极治疗使其在短期内得到有效的控制, 最大限度降低麻醉手术风险性。术前将血压控制在150/100mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) 以下、血糖8.0mmol/L以下、血红蛋白不低于100g/L。与患者及家属沟通, 让其充分了解手术的必要性和风险性。术前清洁备皮、清洁灌肠、留置导尿, 术前30min预防性使用抗生素、备血400～600ml。

1.3 手术方法

手术材料采用标准组配式双极骨水泥型人工股骨头, 配套人工股骨头置换术器械。假体柄长度120～160cm, 平均140cm。采用硬膜外麻醉或全麻, 患者侧卧于骨科手术床, 患侧向上。取髋关节后外侧切口入路进入, 切开皮肤、皮下阔筋膜, 切断短外旋肌群起点, 打开关节囊, 暴露股骨颈及骨折部位。对股骨矩完整者距小粗隆上1～1.5cm处截骨, 切除股骨头颈, 钢丝捆绑大、小粗隆处骨折块, 尽可能达到解剖复位, 注意穿绑钢丝应紧贴骨面以避免损伤坐骨神经, 临时移除小的碎骨片以及未侵及小粗隆的骨片以利于扩髓, 应用标准的人工股骨头置换技术扩髓, 冲洗髓腔, 安放髓腔塞或骨塞, 标准第3代骨水泥技术操作, 插入人工假体柄, 在插入股骨假体过程中, 将先前取出的后内侧碎骨块贴附在股骨柄领的下方内侧面, 逐渐打入股骨柄, 直到粗隆间骨折线骨性结合。对小粗隆粉碎骨折不能复位者, 取股骨颈的皮质骨或用骨水泥充填重建股骨矩并插入人工假体柄, 或修整股骨矩缺损处, 选择特制人工股骨柄进行置入, 此时应以股骨内外髁为参考标志调整好假体柄的前倾角和假体高度, 保持臀中肌的张力。安装人工双极股骨头, 上述操作完成后复位髋关节。关节腔内置负压引流管, 仔细修复软组织, 缝合关节囊, 逐层关闭切口。

1.4 术后处理

全麻患者和术中病情不稳定的患者送ICU监护治疗, 待病情稳定后转回病房。患肢术后防旋鞋制动, 静力肌肉收缩锻炼, 确保引流管通畅。术后常规抗生素预防感染3～7d, 低分子肝素钠抗凝3d, 预防下肢深静脉血栓形成。术后24～48h内拔引流管, 次日进行股四头肌等长收缩锻炼, 可半卧位坐起, 有利于呼吸及泌尿系统护理。术后2～3d鼓励患者用双手撑起上半身, 逐渐练习坐起, 并指导深呼吸锻炼, 术后3～5d可扶拐下地行走。术后12～15d切口愈合拆线出院, 常规人工髋关节置换术后功能康复训练。

1.5 随访与评价

出院后定期门诊随访, 随访5～24 (12.0±8.0) 月。根据Harris评分法[5]对本组患者的髋关节功能进行评分: 90分及以上为优, 80～89分为良, 70～79分为可, 70分以下为差。

2结果

38例患者均顺利完成手术, 手术时间65～145min, 平均85min。术中输血0～800ml, 平均400 ml, 术中。术后无麻醉手术并发症发生, 所有患者均平稳度过围手术期, 切口Ⅰ期甲级愈合。本组病例全部获得随访, 随访期间无1例患者因手术并发症死亡。术后下床时间3～10d, 平均7.5d, 住院时间8～27d, 平均16d。优32例 (84.2%) , 良4例 (10.5%) , 优良率94.7%, 可2例 (5.3%) , 差0例。未出现假体松动、下沉等并发症。本组1例在术后第4天出现糖尿病酮症酸中毒, 入院时空腹血糖为13.8mmol/L, 口服降糖药不满意, 改用胰岛素治疗后血糖均正常, 但术后饮食差, 血糖控制不满意, 后经胰岛素治疗2d后病情控制;1例在术后第7天出现伤肢深静脉血栓, 经溶栓治疗后好转。无其他并发症发生。

3讨论

3.1 高龄股骨粗隆间不稳定型骨折治疗方法可行性选择

传统观点认为高龄股骨粗隆间不稳定型骨折患者内科并发症多, 手术风险大, 主张保守治疗。但保守治疗卧床时间较长, 常导致坠积性肺炎、褥疮、尿路感染、废用性骨质疏松等长期卧床并发症, 使原有的内科并发症复发和加重, 加速患者的死亡, 同时容易发生髋内翻等畸形, 严重影响老年人的生活质量, 增加了该类人群的致残率和病死率。随着内固定技术的发展和围手术期处理手段的提高, 更多学者倾向于手术治疗[1,2], 让患者早期下床活动, 减少因卧床而引起的一系列并发症。目前手术治疗的主要方式有动力加压髋螺钉 (DHS) 、股骨近端髓内钉 (PFN) 、Gamma钉、鹅头钉、解剖钢板和锁定钢板等保髋的内固定术, 各有其相应的适应证和优缺点[1,2,3,4]。高龄粗隆间不稳定型严重粉碎骨折且伴有骨质疏松的患者, 骨折复位较为困难, 且复位后稳定性也较差, 近来文献[5]统计该类骨折内固定失败率高达20%, 难以达到早期下床活动的目的, 卧床时间较长, 下地负重功能锻炼最快也要6～8周, 术后易出现髋内翻、螺钉钢板松动、外旋畸形等并发症, 其发生率与年龄、骨质疏松的程度密切相关。近年来, 国内外对于高龄不稳定型股骨粗隆间骨折, 将骨水泥型人工假体置换手术作为一种有效的治疗方式进行选择[5,6,7,8]。由于高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在骨质疏松, 即使行髋部骨质重建, 其骨骼内部也存在不同程度的骨质缺损, 不能有效地将近端应力通过骨折端传递到远端。骨水泥较好地解决了上述问题, 它通过容积充填了缺损的骨质, 同时通过微内锁固定, 使骨水泥嵌入松质骨内, 形成界面上的交织嵌顿, 使人工假体与股骨完全适应并融为一体, 能够把应力从假体近端传到股骨远端, 减少了髋重建部骨质的应力, 从而有利于骨折部的愈合。笔者采取人工半髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折获得了94.7%的优良率, 从本组的治疗结果看, 术后下床时间3～10d, 平均7.5d, 明显减少因长期卧床而导致并发症的发生。人工半髋置换术在治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折, 骨水泥能立即起机械固定作用, 排除了骨折内固定不牢靠引起髋内翻或骨折不愈合等问题, 使患者获得一个稳定、无疼痛、功能良好的髋关节, 大大缩短了卧床时间, 有利于早期康复治疗, 避免严重并发症的发生。

3.2 围手术期处理

股骨粗隆间骨折大多发生在高龄老年患者, 常合并有各种内科疾病, 麻醉和手术创伤引起应激性反应诱发潜在的内科疾病和使原有的内科并发症加重, 病情更加复杂。高龄老年患者心肺肝肾脑等重要脏器功能处于衰退状态, 代偿能力差, 围手术期风险大, 需要多学科协作[9]。对无内科并发症的患者, 入院后第一时间完成手术准备, 尽早手术。合并内科疾病的患者, 入院后积极治疗内科疾病, 糖尿病患者空腹血糖应控制在7.1mmol/L以下, 高血压病患者的血压应控制在160/90mm Hg, 改善心脏供血, 确保术前心脏功能达Ⅲ级以上, 卧床患者鼓励深呼吸及咳痰, 纠正营养不良及水电解质、酸碱平衡紊乱, 术前、术中及术后预防应用抗生素, 术后继续治疗原有内科疾病, 本组患者全部安全度过围手术期。

3.3 手术注意事项

作为人工半髋置换重要骨性标志的大、小粗隆常因骨折而移位, 对安装假体极为不利。尽量恢复粗隆部解剖结构, 以重建大、小粗隆, 大小粗隆骨片及有支撑作用的大骨块应按解剖形态及位置填充骨缺损, 骨折面应对合严密或用明胶海棉填充骨缝, 以防骨水泥溢出, 钢丝固定要牢靠;在插入股骨假体过程中, 将先前取出的后内侧碎骨块贴附在股骨柄领的下方内侧面, 逐渐打入股骨柄, 直至到粗隆间骨折线骨性结合。术中恢复小转子及股骨距的解剖位置至关重要, 能有效防止术后假体下沉及松动, 并决定手术的成败[7,8]。对于年龄<75岁的患者, 应慎用人工关节置换治疗股骨粗隆骨折。

3.4 手术适应证选择

Haentjens等[6]报道了37 例平均年龄为82 岁的股骨粗隆间骨折患者, 采用初次双极人工股骨头置换术, 并且与同期42 例内固定术比较, 认为前者术后能早期活动, 较早恢复关节功能, 褥疮、肺部感染、肺不张等并发症的发生率较内固定组明显减少。Chan等[7]报道了55 例平均84.5 岁的股骨转子间骨折患者, 采用标准骨水泥型人工股骨头假体的初次置换术, 术后即可负重, 疗效满意, 并发症和病死率与其他方法无差异, 认为可用于高龄严重骨质疏松的不稳定粗隆间骨折, 也可用于骨不连及内固定失败者。笔者认为选择适应证应遵循以下原则:高龄患者 (75 岁以上) , 明显骨质疏松, 不稳定型 (按Tronzo-Evans分类为Ⅲ型、Ⅵ型) 股骨粗隆间粉碎性骨折;伤前不影响下肢行走功能的疾病, 且能耐受手术;预期寿命至少在3年以上。

3.5 人工半髋置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折的优缺点

人工半髋置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折, 基本不涉及骨愈合, 故不需长期制动, 术后髋关节功能恢复较快, 手术操作简单、时间短;可早期下地行走有利于护理及康复;减少并发症, 降低病死率, 明显提高生存期内的生活质量。高龄股骨粗隆间不稳定型骨折患者行人工假体置换手术是一个新课题, 髋部重建后骨质的演变、骨水泥在重建骨质内部的长期变化等问题仍需长期观察和随访。

摘要：目的探讨人工半髋置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折的临床疗效。方法采用人工半髋置换治疗高龄股骨粗隆间骨折患者38例, 观察术后疗效;随访5～24 (12.0±8.0) 月, 对患者的髋关节功能进行评分。结果本组患者全部获得随访, 优良率94.74% (36/38) 。术后下床时间3～10d, 平均7.5d, 未出现假体松动、下沉。无围手术期死亡病例, 出现并发症2例, 经对症处理后好转。结论人工半髋置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折近期疗效满意, 但远期效果仍需继续观察。

关键词：粗隆间骨折, 股骨,不稳定型,人工半髋置换术,老年人

参考文献

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高龄不稳定性骨折 篇9

关键词 舒血宁 术后谵妄 高龄患者 骨折

中图分类号：R68，R74 文献标识码：B 文章编号：1006-1533(2008)07-0329-02

术后谵妄是一种短时间内发生的急性认知功能紊乱，是骨科老年患者常见并发症，可增加其他并发症发生率。随着老龄人手术例数增多，发生数量也相应增多，因此如何对之预防已日益引起临床重视。鉴于其发生可能与术后脑动脉供血不足有关［1,2］，笔者自2006年起对部分老龄骨折患者术后静滴银杏叶提取物(舒血宁)，通过改善术后脑血供，预防谵狂的发生。现就结果进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选标准：年龄≥65岁的骨折患者，手术前神志正常，无精神病和脑梗史。排除标准：脑血管意外和其它脏器器质性病变引起的神志异常。 诊断标准［3］：通常在术后5 d内发生，主要特征是急性发作、病情波动(晨轻暮重)、注意力损害(不能适当地集中、转移或保持注意力)、思维紊乱和意识障碍，其他表现包括定向障碍、记忆损害、知觉紊乱、精神运动性激越或迟滞、睡眠-觉醒周期紊乱 。

所选病例323例，系我院重症监护病房2006年1月至2007年12月收治的老年骨折患者，其中男性158例，女性165例，年龄65～96岁，平均74.3±15.4岁。手术方式：髋部手术245例，其中人工全髋置换术14例，人工双极股骨头置换59例，骨股粗隆骨折切开固定复位术内固定172例；股骨干切开复位内固定术68例；胸腰椎减压植骨内固定术10例。麻醉方法：连续硬膜外麻醉140例，全麻插管183例。术中出血量536±82 mL。随机分成对照组（164例）和治疗组（159例），两组间无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

治疗方法：两组术后均给予预防性静滴抗菌药物3 d，保持水、电解质和酸碱平衡。治疗组在此基础上，给予舒血宁注射液(上海新先锋药业有限公司产品)20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中静滴，每日1次，持续5 d。

观察指标:记录两组患者术后谵妄发生率、切口引流量（引流管根据引流量于术后3～5 d拔除），及手术当天和第5天的血液流变学变化.

统计学方法:计量资料采用配对t检验，计数资料用χ2检验。



2 结果

术后谵妄发生率：对照组为25.0%（41/164），治疗组为3.8%（6/159），后者发生率明显低于前者(P＜0.05)。

术后切口出血量：对照组为95±25.5 mL，治疗组为100±26.5 mL，两组间无显著性差异（P＞0.05）。

血液流变学参数变化：术后当日两组间参数无显著差异（P＞0.05），术后第5天，参数均下降，而且治疗组下降明显低于对照组（P＜0.05）。

不良反应：治疗组中5例出现一过性轻微头痛、头晕，上腹部不适，2例出现面色潮红，给予减慢滴速后好转，术后第5天检查肝肾功能均正常。

3 讨论

术后谵妄，也称急性意识障碍，是伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征，表现为躁动、多语、定向障碍、对答不切题［1,2］，发病于术毕即刻至术后5 d内，以夜间为重，多见于骨折术后病人，发生率为11.76%［3］，其中股骨颈骨折固定术的发生率为44%［4］。

本病具体病因尚无定论，其中多因素作用导致脑动脉供血不足从而诱发术后谵妄发生可能是个重要原因。老年人往往伴有一定程度脑动脉硬化，日常脑供血量就相对不足；在麻醉状态下，机体不仅处于低血压状态，而且可出现不易察觉的局部脑血流和脑自动调节机制的改变，会引起或加重大脑功能一过性损伤；术后创伤应激反应使机体处于代偿性高凝状态，血流缓慢，进一步降低了脑血流量，甚至诱发脑血管微栓子的形成［5］。

舒血宁注射液为银杏叶提取物(Extract of Ginkgo Biloba，EGB)配制成的无菌水溶液，是一种含有多种成分的活性物质，主要含有黄酮苷和萜烯，萜烯包括银杏内酯(Ginkgolides)和白果内酯(Bilobalide)，能清除自由基的生成，防止血管内皮细胞受损；能选择性拮抗血小板活化因子引起的血小板聚集和微血栓形成，其中银杏内酯为专一、高效的血小板活化因子受体拮抗剂，尤以银杏内酯B(BN52021)的作用最强，从而增加红细胞的变形能力，降低血液黏度，改善微循环［6］。舒血宁注射液已广泛用于辅助治疗脑梗死，并取得一定疗效［6～8］。

本文资料提示，与对照组相比，术后立即静滴舒血宁，明显降低了术后创伤激活血小板活化因子引起的血小板凝集功能增强和血液黏稠度增高，增加了术后脑供血量，有助于隐匿性脑损伤后神经细胞功能的恢复，而且血黏度下降和血管内皮细胞受损的避免，可防止脑血管微栓子的形成，从而明显降低术后谵妄的发生率。同时两组引流管的引流量无明显差别，说明舒血宁未增加术后创面出血量，不仅有效而且安全。

参考文献

1 王新德主编.老年神经病学1［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，1990：204-210.

2 George J，Bleasdale S，Singleton SJ.Causes and prognosis of delirium in elderly patients admitted to a district general hospital［J］.Age and Aging，1997，26(3)：423-427.

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高龄不稳定性骨折 篇10

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

A组32例。男12例，女20例;年龄70～95岁，平均(78±2.6)岁。骨折类型按Evan's分类：Ⅱ型7例，Ⅲ型14例，Ⅳ型11例。B组31例。男12例，女19例;年龄70～93岁，平均(78±2.4)岁;骨折类型：Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例。全部病例均为不稳定型骨折，两组年龄和骨折类型差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

入院后患肢暂行皮肤牵引维持，积极治疗心、肺、肝、肾和糖尿病等内科并存症，术前详细风险评估，一般情况稳定后手术。

1.2.1 人工股骨头置换

全身麻醉或连续硬脊膜外阻滞麻醉下，患者侧卧位，取髋关节后外侧切口，沿肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，尽量保留臀中肌在骨股粗隆顶部的附着点，打开关节囊，小粗隆上1.2 cm斜形截骨，取出股骨头和小的碎骨片，保留大、小粗隆的骨折块，保护好大粗隆骨折块与股骨上端之间相连的筋膜纤维，扩髓器扩髓，尽可能不要损伤骨皮质，先将股骨头假体柄试行与股骨髁平面前倾约15°插入股骨近端髓腔，将大粗隆解剖复位后，选择颈长合适的股骨头假体用骨水泥固定于股骨上端髓腔内。骨水泥完全凝固前加强固定大小粗隆骨折块，关节复位，彻底冲洗切口，置引流管，逐层缝合切口，术后无需外固定及其他制动。

1.2.2 DHS内固定

全身麻醉或连续硬脊膜外阻滞麻醉下，患侧臀部垫高，自患侧股骨大粗隆上方2cm左右至粗隆下方6 cm的外侧直切口，切开阔筋膜和股外侧肌肌膜，暴露大粗隆及其下方8 cm范围，在大粗隆顶点下方3 cm左右，用135°股骨颈干角定位器定位，选股骨粗隆下外侧骨皮质矢状面的中点，向股骨颈方向钻入直径2.5 cm导针，C型臂X线机透视下调整至满意的位置，正位沿股骨颈长轴，平行于股骨距;侧位于股骨颈长轴的正中，测量导针打入长度，导针进入的长度减去超出股骨头骨质的长度后，再减去10 mm，做为置入螺钉的长度，取出定位器，沿导针方向，铰刀扩孔、攻丝、置入DHS，再放置钢板，固定钢板皮质骨螺钉，拧入髋螺钉滑动加压钉，彻底冲洗切口，置引流管，逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理

所有患者术后静脉输注抗生素3～7 d，术后引流置管24～48 h。术后次日即可行下肢肌肉功能锻炼。股骨头置换术后1～3周可扶拐下床锻炼。DHS内固定患者术后4周可扶双拐不负重下床锻炼，严重粉碎性骨折固定不稳定者，需卧床10～12周。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件对数据进行分析，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，均数比较用t检验;疗效评价参照莫氏标准[1]评定，率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有病例均获随访，时间6～24个月，平均12个月，随访期间无1例因手术并发症死亡。伤口均一期愈合，无1例感染。A组优良29例，优良率为90.6%;B组优良21例，优良率为71.0%(χ2=5.034,P<0.05)。A组术后下床时间平均(15±2.5)d;B组(67±2.3)d，两组差异有统计学意义(P<0.01);A组术后并发症5例，分别为肺部感染、尿路感染各2例，下肢静脉栓塞1例，无1例出现髋内翻;B组术后并发症为17例，分别为肺部感染6例，尿路感染3例，下肢静脉栓塞3例，髋内翻、肢体缩短5例，两组差异具有统计学意义(χ2=10.6542,P<0.01)，见附表。

注:1)P<0.05,2)P<0.01

3 讨论

3.1 人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的优点

近年来许多学者[2]应用骨水泥型人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折，取得满意疗效。本组应用骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折，由于骨水泥凝固后能立即起到机械固定作用，人工股骨头置换不涉及骨愈合，术后患肢一般不缩短，患侧髋关节功能恢复快，卧床时间减少，能提供早期的关节活动及负重，便于患者早期下床，有利于早期康复锻炼，避免长期卧床引起的肺部感染等严重并发症的发生，改正了一般内固定不牢的弊端，避免因内固定不良造成的髋内翻畸形愈合及骨不连[3]，故并发症少(本组5例，占15.6%)。手术时间、术中出血量与其他内固定手术基本接近，表明该手术安全可靠，只要严格掌握适应证，可在临床上推广[4,5]。

3.2 DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

临床应用也较广泛[6]，它使用了较高强度的套筒钢板联结结构，结构稳固，且具有动力性与静力性加压作用的特点。但对高龄患者，大多骨质明显疏松，不稳定骨折多为粉碎性，两者均可致螺钉对骨组织的咬合力减弱，可致钉板连接螺钉松动，甚至在骨内移位，需较长时间卧床，进而引发肺部感染、尿路感染、下肢静脉栓塞，部分患者下地负重一段时间后，肢体长度缩短[7]。本组并发症为17例(占54.8%)。

3.3 股骨头置换术的手术适应证

年龄70岁以上，平时髋关节负重量不大;有明显骨质疏松症;骨折属于不稳定型，按Evan's分类为Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型，呈粉碎性;能耐受麻醉;患者及其家人有行股骨头置换术愿望及要求。

3.4 股骨头置换手术体会

术中要保留大、小粗隆等大的骨折块，尤其注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大粗隆解剖复位，小的骨碎片一般不做处理，以缩短手术时间。

髓腔内置入骨水泥，插入人工股骨头假体，将大粗隆复位，可在大粗隆上钻孔，用钢丝将其固定在假体柄上，尽量恢复粗隆部解剖结构，以重建大粗隆，小粗隆也可按此方法处理[8]，股骨颈周围缺失的小骨块，可用骨水泥代替，甚至可用骨水泥充填股骨距缺损部分，重塑股骨距。

确定股骨头颈长度及假体的前倾角是手术的关键[9]，人工股骨头中心须与大粗隆顶端在同一水平线上。若低于大粗隆顶部，患肢太短会影响行走步态;若高于大粗隆顶部，患肢太长，术后髋部疼痛，并加速髋臼磨损，影响关节功能。为保持正常的前倾角度，患肢需屈膝90°，并内旋至足底完全朝上，以股骨额状面为标准向前旋转10°～15°进行扩髓，安放假体。

大粗隆粉碎性骨折者可先用短颈试模内头，逐渐加长，同时伸直位触摸双侧足跟比较的方法，亦可取得双下肢等长的效果。

摘要：目的探讨股骨头置换术治疗高龄老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法32例高龄老年不稳定型股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换术(A组),对其临床疗效、术后下床时间、并发症等进行评估,并与高龄老年不稳定型股骨粗隆间骨折DHS内固定患者31例(B组)进行对比。结果A组优良29例(90.6%),B组优良21例(70.0%),差异有显著性(χ2=5.034,P<0.05)。其余2项指标A组也明显优于B组。结论股骨头置换术的疗效明显优于DHS内固定,可作为一种积极而有效的治疗方法,值得推广应用。

关键词：老年,股骨粗隆间骨折,股骨头置换

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