超高龄患者（共7篇）
超高龄患者 篇1
摘要：目的 研究比较高龄患者几种超排卵方案的临床应用效果。方法 回顾性分析2015年1 0月2016年9月在我院进行体外受精-胚胎移植的年龄≥38岁患者共478个周期, 根据促排卵方案不同分为促性腺激素释放激素激动剂 (Gn RH-a) 长方案组82个周期, 促性腺激素释放激素激动剂 (Gn RH-a) 超短方案组96个周期, 促性腺激素释放激素拮抗剂 (Gn RH-ant) 方案组124个周期, 微刺激方案组176个周期, 观察记录所有患者的一般资料和临床效果。结果 长方案组Gn平均使用天数和用量、HCG日内膜厚度、获卵数、优质胚胎数、妊娠率均高于其余方案组患者, 而周期取消率显著低于其余方案组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。微刺激组在Gn平均使用天数和用量方面均低于其他组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。各组种植率、流产率相比无差异。结论 长方案组的助孕结局较好, 但用药量大, 治疗费用高;微刺激方案超排卵用药量少, 治疗费用最低, 同时可获得较好的助孕结局, 更适合在高龄患者中推广使用。
关键词：高龄患者,超排卵方案,应用效果
随着十八届五中全会二胎政策的开放, 有生育需求的高龄女性急剧增多。越来越多的高龄患者需借助辅助生殖技术生育二胎。然而, 女性的生育潜能却随年龄增长而逐年下降, 包括卵巢储备功能减退 (diminished ovarian reserve, DOR) 和卵巢的低反应。该年龄段患者如何选择超排卵方案提高临床助孕结局, 备受生殖医学工作者的关注。目前对于高龄患者, 常用的控制性促排卵 (COH) 方案有长方案、超短方案、拮抗剂方案、微刺激方案等多种。每种方案都各有优缺点, 对于不同的患者, 如何选择合适的个体化超促排卵方案困扰着我们临床医师。基于此, 本文特对2015年10月~2016年9月我院进行体外受精-胚胎移植助孕治疗的高龄患者共478个周期进行了4种超促排卵方案的临床应用效果研究, 旨在探讨适合高龄患者的个体化超排卵方案, 现将研究报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年10月~2016年9月在我中心进行体外受精-胚胎移植助孕治疗的年龄≥38岁的患者, 共纳入478个周期。根据促排卵方案不同分为长方案组82个周期, 超短方案组96个周期, 拮抗剂方案组124个周期, 微刺激方案组176个周期。
1.2 方法
促排卵方案: (1) 长方案, 上一个月经周期黄体期给予曲普瑞林 (达菲林) 0.8mg~1.2mg, 16~20天后, 当垂体降调节达到E2≤50pg/ml, LH≤5IU/L, FSH≤5IU/L, 未见10mm以上的卵泡时, 开始使用注射用Gn促排卵, 每日150~300IU。 (2) 超短方案, 从月经的2~3天开始用Gn RH激动剂3-4天, 月经第3~4天开始用Gn促排卵。 (3) 拮抗剂方案, 月经周期第三天给予Gn, 使用第5~6天, 卵泡直径发育到10~14mm的时候开给予拮抗剂西曲瑞克 (思则凯) , 每日1次0.25mg, 直至夜针日。 (4) 微刺激方案, 月经第三天开始口服克罗米芬, 每日50~100mg, HMG75IU-150IU/d, 当优势卵泡直径发育到13~14mm时加用拮抗剂西曲瑞克 (思则凯) 。
上述所有患者均进行阴道B超检查, 可根据患者实际情况调整用药剂量。观察到双侧卵巢中有2个卵泡直径发育到18mm (拮抗剂方案3个优势卵泡直径达17mm) 时, 注射HCG5000-10000IU, 36~38h后经阴道引导超声取卵, 取卵当日取丈夫精液用梯度离心法制作受精滴进行常规IVF或ICSI受精。取卵后给予黄体酮每日60mg, 口服地屈孕酮每日20mg, 2~3天后选取优质胚胎进行胚胎移植, 术后13~15天进行血β-HCG检查, 阳性者移植后28~35天进行超声检查, 有孕囊和胎心搏动者确定为临床妊娠。微刺激方案组部分患者子宫内膜受克罗米芬影响而较薄, 故取消鲜胚移植, 全胚冷冻, 择期行冷冻胚胎移植。
1.3 检测指标
观察记录所有患者的年龄、不孕年限、BMI、基础FSH值和临床效果Gn使用天数和用量、HCG日内膜厚度、获卵数、优质胚胎数、种植率、妊娠率、流产率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行分析, 计数资料以“±s”表示, 采用方差和卡方检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料分析
经计算, 四组患者一般资料之间不存在显著性差异有统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
2.2 临床指标和助孕结局分析
长方案组Gn平均使用天数和用量、HCG日内膜厚度、优质胚胎数、妊娠率均高于其余方案组, 而周期取消率均低于其余方案组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 各组种植率、流产率相比无统计学差异。微刺激组在Gn平均使用天数和用量方面均明显低于其他组, 组间数据存在显著性, 差异有统计学意义 (P<0.05) 见表2。
3 讨论
女性35岁以后随着年龄的增长, 卵巢内卵泡数量逐渐减少, 卵子质量逐渐下降, 卵巢功能逐渐衰退。而且, 现代生活环境的改变, 生活工作压力的增大, 损害着我们的身体健康, 同时也影响着女性的生育功能[1]。因此, 如何提高高龄患者的妊娠率, 降低流产率, 减少辅助生殖技术过程中的各种并发症, 减少治疗费用是我们临床医师面临的难题, 其中选择合适的控制性促排卵 (COH) 方案是助孕过程中至关重要的环节。但迄今为止, 对于高龄患者选用何种COH方案更具优势尚无定论。目前常用的COH方案有长方案、超短方案、拮抗剂方案、微刺激方案等多种。
由于高龄患者的卵巢储备功能低下, 为了获得更多的可用卵子, 早些年生殖医师们使用大剂量外源性的促性腺激素 (gonadotropin, Gn) 来促排卵。但近些年来多个研究结果显示, 对高龄患者, 增加了外源性的Gn用量, 但卵子及胚胎的数目没有增加, IVF的治疗结局没有得到改善, 但明显增加了治疗的费用[2,3,4]。随后有学者研究发现拮抗剂方案和超短方案应用于高龄患者可获得较好的助孕结局[5,6]。Gn RH-ant是人工合成的Gn RH类似物, 能与Gn RH受体竞争性结合, 抑制下丘脑一垂体一卵巢轴, 避免了内源性早发LH峰的出现, 不会出现垂体点火 (flare-up) 效应, 且在停药后2~4d垂体功能即可恢复。Gn RH-a超短方案中, Gn RH-a对垂体的刺激作用, 使内源性Gn分泌增加, 启动早期卵泡募集, 同时给予外源性Gn, 促进卵泡发育。其缺点是存在对垂体的抑制过度导致卵巢低反应, 后期由于E2水平升高以及短期降调不满意, 仍然可能出现早发LH峰, 导致未成熟卵泡黄素化和卵子质量下降。
本研究中, 长方案组Gn平均使用天数和用量、HCG日内膜厚度、优质胚胎数、妊娠率均高于其余方案组, 而周期取消率低于其余方案组。分析其原因可能有:1、Gn RH激动剂可增加子宫内膜容受性, 改善子宫内膜的种植环境。有研究报道[7]拮抗剂方案中子宫内膜的种植窗提前了2.5天。此外, 拮抗剂可能减少胰岛素样生长因子-1, 同时减少颗粒细胞E2的产生, 导致血循环中E2水平过低, 影响内膜容受性, 以至不能维持良好的内膜生长, 从而影响子宫内膜容受性[8]。2、此结果也可能跟我们方案选择的纳入标准有关, 卵巢储备功能较好的倾向于长方案, 而稍差的倾向于拮抗剂、超短、微刺激方案。3、我们的样本量较少, 还需大样本量的进一步研究。
40岁以上患者生育力下降明显, 这类患者窦卵泡明显降低, 同时卵子质量明显下降, 胚胎种植率下降, 而自然流产风险明显增高。以获得1~3枚优质卵母细胞为目标的简单、经济、低风险的微刺激或自然周期方案更合适高龄患者。Weghofer等[9]的RCT研究结果显示, 对40岁以上的DOR患者, 采取标准促排方案组和微刺激方案组比较, 临床妊娠率无统计学差异, 但在患者舒适度及费用上相去甚远。本研究中微刺激方案组Gn天数和Gn用量均最少, 妊娠率和流产率与拮抗剂组、超短方案组无统计学差异, 由于子宫内膜受克罗米芬影响较薄, 大部分取消鲜胚移植全胚冷冻, 2~3个月后行冷冻胚胎移植, 亦取得较好的妊娠率。
综上所述, 高龄患者中, 对于卵巢储备功能较好的患者, 选择长方案仍可获得良好的妊娠结局, 而对于卵巢储备功能差的, 微刺激方案因为使用促排卵药物最少, 治疗费用最低, 并发症最少, 是一种理想的促排卵方案。
参考文献
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超高龄患者 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本实验选取在2011年1月到2011年9月到我院进行治疗的超高龄白内障患者60例为研究对象, 术前经全身检查均无糖尿病等其他严重疾病史, 术前眼部常规检查正常。男28例 (37眼) , 女32例 (58眼) , 年龄64～80岁, 平均年龄69岁。患者的裸眼视力低于0.5的占绝大多数, 晶状体核硬度Ⅱ级18例, 核硬度Ⅲ级22例, 核硬度Ⅳ级20例。
1.2 方法
术前进行散瞳, 使用药物为复方托吡卡胺 (眼药水) , 进行常规表面麻醉和消毒, 用开睑器开睑, 把角膜缘的球结膜剪开, 同时把穹隆作为基底做结膜瓣, 进行灼烧止血处理。对患者实施超声乳化吸出术:在水分层及水化分离后使用超声乳化仪乳化晶状体位置选为前房、囊袋或后房, 把晶状体残核吸出。术中超声乳化参数的设置:超声乳化能量50%、流量20m L、负压400mm Hg、超声乳化累计时间50～100s。皮质用注吸针头抽吸干净, 把黏弹剂注入前房及囊袋内, 植入人工晶状体于囊袋中。黏弹剂经自动注吸系统抽吸后, 灌洗囊袋及前房, 保持前房压力正常, 烧粘结膜瓣。术后随访1个月。术后1d、1周、1个月时分别对患者测定裸眼视力、散光程度、角膜中央厚度。同时在显微镜下观察角膜水肿情况。
1.3 观察指标
统计和观察患者手术治疗后1d, 7d, 30d时的裸眼视力变化、散光程度、角膜中央厚度、角膜水肿情况 (显微镜下观察) 、术中及术后常见并发症的情况, 分析手术疗效。
1.4 统计学处理
采用最新的统计学软件包SPSS19.0对我们调查到的数据进行统计, t检验计量资料, χ2检验计数资料, 如结果显示P<0.05, 则表示有显著性的差异。
2 结果
60例患者均成功完成手术, 通过术后1个月的随防, 术后裸眼视力水平有不同程度的提高;散光程度、角膜中央厚度、角膜内皮水肿程度经术前和术后1个月相比, 差别无显著差异 (P>0.05) , 无统计学差意义;术中术后无严重并发症发生, 详细情况见表1。
经表1可以看出, 术后1d与术前相比较, 角膜散光变化和角膜中央厚度变化差值有显著变化, 但在术后1周及术后1个月后与术前相比, 无较大差别, 恢复到术前情况。
3 讨论
近年来超声乳化手术在超高龄白内障患者临床治疗中广泛应用, 但术中超声能量使用过高可带来角膜内皮细胞受损等许多负反应, 有研究曾表明[3], 角膜内皮细胞数量会随着年龄的增长而逐渐减少, 细胞密度降低, 面积增大, 且内皮细胞不具有再生功能。超声能量在术中使用的大小要根据晶状体的硬度而决定, 一般成正比关系, 且晶状体核硬度高患者超声所需时间会更长, 而影响角膜内皮受损的两大因素一是超声能量过高, 二是超声时间过长。白内障超高龄老年性患者一般晶状体核大且硬, 所以在超声乳化手术时容易发生角膜内皮受损, 如角膜水肿等。关于人工晶状体的植入后作用[4], 人工晶状体光学面功能和材料近几年内有了很大的进步, 大辐度提高了白内障患者术后视力恢复程度, 因其植入后建立了晶状体-虹膜隔屏障, 减少了角膜水肿等并发症发生率。超高龄白内障患者采用超声乳化人工晶状体植入手术治疗是安全、可靠、有效的治疗措施, 它具有疗程短、创伤小、并发症少、提高视力等优点, 可以改善和提高患者的生存质量, 建议尽早实施有利于提高治疗成功率。
参考文献
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超高龄患者 篇3
1 材料与方法
1.1一般材料
选择2009年1月至2012年12月在我科采用改良Seldinger法经股动脉穿刺介入治疗的25例超高龄癌症患者, 共行52次介入治疗, 其中男19例, 女6例, 80~90岁, 平均年龄83.04岁, 中位年龄83岁。肺癌4例, 贲门癌6例, 原发性肝癌4例, 结肠癌肝转移1例, 膀胱癌8例, 肾盂癌2例。其中有高血压病史6例, 服降压药控制好;冠心病史3例;2型糖尿病2例;慢性肾功能不全2例;1例合并高血压病史、冠心病病史、2型糖尿病病史及脑梗死病史。治疗前血压:90~160/55~90mmHg, 其中1例160/85mmHg。血常规、肝肾功能及电解质、凝血功能检查均在正常范围, 心电图基本正常。
在C臂引导下 (2012年6月前为美国GE公司小C臂9800, 2012年6月以后使用国产万东大型平板C臂CGO2000) , 采用日本泰尔茂公司的5F动脉鞘组, 顺利进行动脉灌注化疗和 (或) 栓塞术。术后清洁血管穿刺部位周围皮肤, 用Neptune Pad (TZ Medical Inc., Portland, USA) , 在其中心用无菌0.9%氯化钠注射液1m L湿润, 沿动脉穿刺方向紧压止血贴于穿刺点, 拔出鞘管、压迫10min, 无菌纱布覆盖, 绷带“8”字包扎, 500g盐2袋毛巾包紧后压迫3~6h, 在穿刺侧下肢踝关节上方用绷带包扎、将下肢固定于床尾, 使穿刺侧下肢保持伸直状态。6h后可床上活动, 8~10h后可下床活动, 24h后解除压迫包扎。
2 结果
25例80岁以上超高龄癌症患者52次经股动脉穿刺介入治疗后 (其中1次11例, 2次8例, 3次1例, 4次1例, 5次2例, 8次1例) 止血贴片上均染血不多, 均无穿刺处出血、皮下淤血、血肿、假性动脉瘤等并发症。1例女性90岁左肾盂癌、膀胱癌、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全代偿期患者, 8h后绷带脱落, 也未出现出血、血肿等并发症。
3 讨论
Neptune (海王星) 止血贴采用萃取来自深海的海藻藻酸钙, 做成无纺藻酸钙止血贴, 其止血机制是钙离子为Ⅳ因子 (辅因子) 可促进血小板的聚集, 其高浓度的钙离子使周围环境产生正电荷, 吸引红细胞和血小板凝聚, 极大地促进了凝血过程, 用于出血创面, 与钠离子接触后成有一定厚度的凝胶, 起到吸收血液和促进止血作用。
介入术后传统止血方法是拔出动脉鞘后采用徒手按压止血法, 尽管有效, 但止血慢, 患者术后需制动24h后才能起床、舒适度差, 还易产生血管并发症如穿刺部位淤血、血肿、假性动脉瘤、感染等。近年胶原及缝合技术的出现虽明显缩短了止血时间, 但该技术成本高昂、操作相对复杂, 基层医院很难普及应用。黄献琛等报道5类动脉穿刺闭合器 (APCD) 的临床应用对比, 包括体外止血贴膜、穿刺道栓塞类器械、血管缝合类器械、血管缝钉类器械和穿刺道临时封堵类器械, 认为其引起的并发症外科干预率明显增高 (如穿刺点感染、穿刺点狭窄或闭塞、下肢动脉栓塞、器械组件残留等发生率较高, 且较多的病例会引起严重的后果, 需要外科手术处理) , 现有的APCD产品价格昂贵, 增加了患者的经济负担[1]。
符晓艳等报道对比分析应用动脉封堵止血垫应用于5F及7F动脉鞘进行脑血管病介入治疗患者穿刺局部止血对比分析, 认为能降低术后并发症、缩短患者术后卧床时间、提高术后舒适度, 并且减少了护理人员的工作量[2]。高学霞等[3]报道服用阿司匹林片及氯吡格雷片抗血小板聚集、术中应用7F动脉鞘及3500～5600u肝素注射液的冠状动脉介入术患者应用Neptune Pad后, 认为相比于其它股动脉止血装置, 该止血贴片使用方便、操作简便、价格经济、一般患者都可接受, 临床效果满意[3]。应用德国Biotronik公司的Neptune Pad得出的结论是应用止血贴患者及医生的舒适度明显提高, 止血时间缩短, 但与徒手按压止血的并发症发生率比较无显著差异[4]。本组病例均为80岁以上的超高龄癌症患者, 多人合并高血压、冠心病、肾功能不全等病史, 均予压迫止血10min、1kg盐袋压迫4～6h、6～8h后在床上活动, 24h解除绷带压迫后才下床活动, 并辅以绷带固定床尾制动。其压迫止血时间、制动时间较长, 活动时间较晚, 患者均能耐受, 且无穿刺处并发症出现。我们认为对80岁以上超高龄患者经股动脉穿刺介入治疗后应用Neptune Pad止血贴的止血效果肯定、安全性可靠, 是值得基层医院推广应用
符晓艳等报道对比分析应用动脉封堵止血垫应用于5F及7F动脉鞘进行脑血管病介入治疗患者穿刺局部止血对比分析, 认为能降低术后并发症、缩短患者术后卧床时间、提高术后舒适度, 并且减少了护理人员的工作量[2]。高学霞等[3]报道服用阿司匹林片及氯吡格雷片抗血小的有效止血方法。板聚集、术中应用7F动脉鞘及3500~5600u肝素注射液的冠状动脉介入
摘要：目的 探讨80岁以上超高龄癌症患者经股动脉穿刺介入治疗后应用Neptune Pad止血贴的疗效及安全性。方法 25例 (共52次) 超高龄癌症患者的股动脉穿刺点应用Neptune Pad止血贴辅助止血。结果 52次经股动脉穿刺动脉灌注化疗和/或栓塞后, 均无穿刺处并发症发生。结论 Neptune Pad止血贴对超高龄患者的股动脉穿刺止血效果肯定、安全可靠。
关键词：80岁以上患者,止血,介入治疗
参考文献
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[3]高学霞, 任春霖.止血贴在股动脉鞘管拔出后伤口止血中的临床应用[J].陕西医学杂志, 2011, 40 (4) :506.
超高龄患者 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年6月-2015年6月本院收治的超高龄股骨粗隆间骨折患者60例, 所有患者均有不同程度骨质疏松, 且合并有高血压、糖尿病等慢性病, 骨折原因包括:摔伤38例, 高处坠落伤10例, 交通意外伤12例, 均为闭合性骨折, 受伤到手术日时间为3~15 d, 经知情同意随机分为观察组和对照组各30例。观察组患者年龄81~103岁, 平均 (85±4.4) 岁;股骨粗隆间骨折按Evans分型:Ⅲ型17例, Ⅳ型9例, Ⅴ型4例;高血压15例, 糖尿病10例, 慢性阻塞性肺气肿10例。对照组患者年龄82~95岁, 平均 (84±3.6) 岁;股骨粗隆间骨折按Evans分型:Ⅲ型18例, Ⅳ型8例, Ⅴ型4例;高血压13例, 糖尿病8例, 慢性阻塞性肺气肿8例。两组患者年龄、Evans分型、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。该研究经伦理委员会批准, 患者均知情同意。
1.2治疗方法
入院后所有患者在基础治疗的基础上各科会诊, 控制高血压、糖尿病等合并症, 并行骨牵引或皮牵引, 符合手术指证后尽早手术, 所有患者术前常规应用抗生素。
1.2.1观察组
手术采用全麻或硬膜外麻醉, 患者取健侧卧位, 于髋关节后外侧做切口, 切开关节囊后暴露股骨头和骨折部位, 大小粗隆骨折块保留后复位, 钢丝环形进行结扎, 在股骨小粗隆上1.5 cm处截骨, 保留大、小粗隆中大的骨折碎片, 切除头颈部。测量股骨头的直径, 利用扩髓器从小到大依次进行扩髓。选用骨水泥型加长柄人工股骨头, 依据患者股骨头及髓腔情况选择人工假体型号, 直径宁小勿大, 尽量接近患者原头的大小, 髓腔注入骨水泥后, 将人工股骨头柄加压固定骨块至水泥凝固。
1.2.2对照组
麻醉采用硬膜外连续阻滞麻醉, 患者取平卧位, C臂X线机透视下手法骨折闭合牵引复位, 透视正侧位, 透视正侧位, 直到复位满意, 再将患肢置于稍内位牵引。开始铺消毒巾, 在大粗隆顶端做3~5 cm切口, 大粗隆尖端为开口进钉点, 插入导针, 沿着导针充分扩髓, 依照术前测量用锁选定的PFNA主钉插入股骨近端髓腔。透视下能很方便得调整主钉到术前标记的位置, 调整前倾角后, 经过侧方导向装置想股骨头颈内置入导针, 目标为股骨头软面下5 mm, 经过正侧位透视, 使导针能位于股骨颈头的尖端, 以使尖顶距尽量减少, 然后依照测量结果置入螺旋刀片, 完成锁钉及尾帽安装。
1.3观察指标与评价标准
对比两组患者术后出血量、手术时间、住院天数、卧床天数、生存率;髋功能采用Hairis评分法:优:90~100分, 良:80~90分, 可:70~79分, 差:<70分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析, 计量资料以 (±s) 表示, 比较使用t检验或方差分析, 计数资料比较采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后情况比较
术后常规治疗护理, 所有患者均获随访。两组术中出血量、手术时间比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;观察组住院天数和卧床天数均短于对照组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者术后Harris评分比较
两组患者术后1、3、6个月Harris评分比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者术后12个月Harris评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
2.3 两组患者术后并发症发生及死亡情况比较
两组术后并发症发生率及死亡率比较差异均无统计意义 (P>0.05) , 见表3。
3 讨论
全球老龄化是一个趋势, 中国的老龄化更加严重, 而人们对于生活质量要求的提高对医疗水平也提出更高的要求。超高龄患者在发生股骨粗隆间骨折后如果采用保守治疗患者痛苦较大, 长期卧床会发生褥疮、肌肉萎缩、尿路感染等并发生, 临床采用手术治疗后, 可提高生活质量。但是由于超高龄患者多合并有其他内科疾病, 伴有骨质疏松, 在手术选择方面较年轻人需要更慎重。无论选择哪种手术, 术前积极评价患者的病情, 详细仔细得进行术前检查, 指定手术方面要尽量选择创口小手术时间短的术式, 以降低各种并发症。
髋关节置换术或全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。人工关节置换术是用生物材料或非生物材料制成关节假体, 植入人体替代病损的关节结构的一类手术方法, 其目的是消除疼痛, 矫正畸形, 重建一个稳定的关节而恢复和改善关节的运动功能。人工关节置换具有关节活动较好, 可早期下地活动, 减少老年患者长期卧床的并发症等优点。防旋股骨近端髓内钉 (PFNA) 作为治疗股骨粗隆间骨折的手术方法之一也有其不可替代的优点, 它融合了微创技术的新型内固定技术, 适用范围较广, 尤其对超高龄骨质疏松患者。
超高龄患者 篇5
关键词：高龄,胃癌,并发症
随着人民生活水平的提高, 老年人口在我国人口所占比例越来越大, 需要外科处理的老年外科病人也越来越多[1]。胃癌, 如今已经逐渐成为我国最常见的消化系统恶性肿瘤之一, 发病以中老年人居多, 55~70岁为高发年龄段。胃癌的治疗主要是采取以外科手术为主的综合治疗。高龄病人, 尤其是80岁以上的超高龄病人, 本身各器官功能减退, 基础代谢降低, 术前往往并存较多疾病, 例如高血压, 糖尿病等。术前并存病的存在常会导致较多术后并发症的发生。因此, 超高龄胃癌病人围术期的合理处置对于加速病人术后康复, 有效降低术后并发症的发生具有重要意义。本文选取近10年来作者所在医院收治的80岁以上超高龄胃癌病人临床资料进行分析, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文选择2002年10月-2012年10月作者所在医院收治的82例80岁以上超高龄胃癌病人临床资料进行分析。其中男性58例, 女性24例。年龄分布在80~91岁, 平均为84.62岁。70例患者术前行电子胃镜检查, 且有明确的病理诊断, 其余患者则行腹部CT、消化道钡餐等相关检查。
1.2 术前并存病
本组68例病人术前合并至少1种并存病, 以高血压病、慢性支气管炎并肺气肿、冠心病为主。其中高血压病36例, 慢性支气管炎20例, 冠心病18例, 糖尿病16例。
1.3 手术方式
46例采取远端胃癌根治切除术, 20例行近端胃癌根治切除术, 10例行姑息性切除, 6例行全胃切除术。
1.4 病理及分期
病理类型:高分化腺癌2例, 中分化腺癌16例, 低分化腺癌42例, 中-低分化腺癌2例, 粘液腺癌6例, 中分化腺癌伴粘液腺癌2例, 低分化腺癌伴黏膜腺癌2例, 印戒细胞癌2例, 转移性腺癌2例, 剩余6例因未行胃镜检查或未手术而无病理类型。
分期按国际恶性肿瘤分期标准:早期胃癌 (Ia、Ib期) 35例, 中期胃癌 (II、IIIa期) 30例, 晚期胃癌 (IIIb、IV) 17例。
1.5 术后并发症
术后25例出现并发症, 主要有肺部感染12例, 切口脂肪液化3例, 切口裂开3例, 吻合口瘘3例, 房颤2例, 死亡2例。
2 术前并存病与术后并发症的关系
据观察研究, 多数术后并发症的出现都与术前并存病存在千丝万缕的联系。超高龄胃癌病人本身营养条件差, 免疫力普遍下降, 组织愈合能力差, 切口很容易感染, 愈合困难。超高龄病人多数肺功能退化, 呼吸肌收缩无力, 如术前合并呼吸系统疾病, 例如慢支、肺气肿等, 术后长期卧床, 排痰困难, 极易导致肺部感染, 并且常常因剧烈咳嗽咳痰导致腹内压急剧增高, 引起切口裂开。另外, 老年人普遍存在便秘, 大便过度用力也是造成切口裂开的常见原因。术前存在高血压、冠心病等的老年病人由于手术刺激, 术后容易出现心血管问题, 如心律失常、心力衰竭甚至心肌梗死等。术前伴有低蛋白血症和贫血等营养性疾病, 术后常常因营养问题导致局部血供不足, 循环不畅, 发生吻合口瘘的可能性较大, 切口也常常愈合不理想。
3 讨论
高龄胃癌病人的治疗, 外科手术方式的选择非常重要。对于超高龄胃癌病人, 根据不同病情, 往往采取根治性胃大部切除术 (近端、远端) 、根治性全胃切除术、姑息性胃大部切除术、胃空肠吻合、空肠造瘘等不同的手术方式[2]。有学者认为超高龄胃癌病人不宜行扩大淋巴结切除术[3], 因为该术不仅不改善生存率, 而且术后并发症明显增多。
手术方式固然重要, 但围术期的处理及手术前的充分准备也是手术成功及术后病人顺利恢复的保证[4]。术前并存病, 即伴随疾病, 是增加病人手术危险性的主要因素, 是造成术后并发症出现的重要因素[5]。单纯的高龄并非手术禁忌症, 伴随疾病的存在大大增加了病人手术风险[6]。因此, 合理处理术前并存病, 充分的术前评估及准备是必要的。
超高龄胃癌病人本身存在消化系统疾病, 由于长时间进食较差, 吸收不好, 营养状况一般都很差, 免疫功能低下, 多伴有贫血、低蛋白血症等营养性疾病, 术后容易导致切口愈合困难、吻合口瘘等情况发生[7]。因此术前应及时评估病人营养状况, 纠正营养不良状况。术后因禁食需加强静脉营养支持, 及时输血、血浆, 补充人血白蛋白等, 纠正贫血和低蛋白血症, 同时纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调, 改善全身营养状况, 促进切口愈合及全身恢复, 减少吻合口瘘的发生。
心血管疾病是最常见的高龄病人术前并发症, 也是最容易导致术后出现意外情况的疾病。手术之前常规心电图、超声心动图等检查评估病人心脏功能及判断是否存在器质性病变是至关重要的。心功能不全者、心肌梗死病人常需心内科、麻醉科、外科大夫共同讨论病情, 决定能否行手术并制定合理的治疗方案。合并冠心病者多应用心脏极化液、能量合剂及扩冠脉药物来改善冠脉血供[8];合并房颤等心律失常者, 一般应用抗心律失常药物如盐酸胺碘酮等来转复正常心律;合并高血压病者常需口服降压药物控制血压在140/80mmHg左右, 血压稳定1周再行手术。术中严密监护及精细的手术操作, 防止大出血造成血容量的巨大波动[9]。术后对于该类病人常规应用心电监测、吸氧, 控制血压, 应用血管活性药物。静脉输液行营养支持时, 应当合理控制输液量及输液速度, 避免加重心脏负荷从而导致心脏衰竭等[10]。术后一旦出现心血管意外, 应及时对症处理, 如控制血压, 转复心律, 纠正心衰等。
呼吸系统疾病也是高龄病人比较常见的并存病。许多老年男性病人有吸烟嗜好, 术前2周必须戒烟, 并行呼吸锻炼。老年人常见的肺部疾病包括慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等, 术前常规胸部透视、肺功能检查了解病人肺脏是否存在器质性及功能性疾病。合并呼吸系统疾病者术前应对症消炎、止咳、化痰等, 改善通气功能。术中拔管之前应尽量吸尽呼吸道分泌物, 术后应用抗生素及化痰药物, 预防肺部感染的发生, 鼓励多咳嗽、咳痰、翻身拍背, 并行雾化吸入等治疗。为防止咳嗽过度用力导致切口裂开, 嘱病人咳嗽时双手捂紧腹带。呼吸功能明显降低术毕不能拔管者可先转入ICU, 待呼吸平稳、血氧饱和度稳定、血气分析正常后可转回病房。
另外, 糖尿病也是高龄病人比较常见的一种并存病。血糖如不控制在合理范围, 将会导致术后切口愈合延迟、切口感染等不良并发症。对于合并糖尿病者, 术前应定时监测血糖, 并控制饮食, 口服降糖药物或使用胰岛素, 控制血糖在9 mmol/L以下, 尿糖 (+/-) [11]。术后常规监测血糖并行皮下注射胰岛素或应用胰岛素泵, 避免血糖波动范围过大。静脉营养支持时葡萄糖溶液中常规加入胰岛素, 避免血糖过高。糖尿病病人抗感染能力差, 术前常规应用广谱抗生素, 术后加强切口护理[12]。
超高龄胃癌病人尤其特定的生理阶段, 围术期不可避免的会出现各种各样的并发症, 因此围术期的合理处置对于预防及减少并发症的发生, 促进病人康复具有重要意义。
参考文献
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高龄患者临床麻醉的探讨 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共计58例, 其中男35例, 女23例, 年龄71~91岁, 平均年龄80.1岁。并发症:电解质紊乱l例, 低蛋白血症2例, 严重贫血10例, 脑出血13例, 脑梗死17例, 糖尿病23例, 冠心病31例, 肺部疾病 (哮喘、肺心病、肺气肿、慢性支气管炎等) 35例、心电图异常42例 (部分患者合并两种或两种以上内科疾病) 。共有17例急诊手术, 14例为择期手术。
1.2 采用的麻醉方法
本组案例中, 有27例实施椎管内麻醉, 31例实施全身麻醉。实施麻醉前, 全部患者都经过了心率检查、心电图检查、血压检测、X线胸片检查、呼吸检测、血和尿常规检查、血氧饱和度检查等常规检查。对于高龄患者, 为了预防其出现呼吸、循环及营养方面的疾病, 在手术之前要进行预防和控制, 具体可以使用以下预防措施: (1) 对于高血压患者使用降压药以控制血压; (2) 对呼吸道感染者, 手术前需要进行用药处理; (3) 对部分水电解质失衡和酸性中毒患者进行必要控制和预防; (4) 对糖尿病患者, 采取必要措施使其血糖8.4~11.0 mmol/L。实施深静脉穿刺, 监测手术过程中中心静脉发生的变化, 以便确定输液剂量。实施椎管内麻醉:该类麻醉主要实施在横膈下的下肢部位、盆腔部位、腰部、腹部、上肢部位、颈部和胸壁浅表等部位的手术中。由于高龄患者的脊椎间孔通常较为狭窄, 甚至闭塞, 实施局部麻醉通常药物的扩散面相对较广, 扩散的部位通常包括头侧和硬脊膜, 因此, 实施麻醉的剂量要降低大约1/3, 再按照血压和阻滞平面来追加用麻醉药剂量。实施全身麻醉:该种麻醉一般实施快速诱导插管, 药物为:维库溴胺、丙泊酚、咪唑安定、芬太尼, 剂量分别为0.1 mg/kg、1.0~1.5 mg/kg、0.05 mg/kg、0.001~0.015 mg/kg。插管结束后, 接麻醉机实施呼吸控制, 在术中应泵入丙泊酚、维库溴胺和芬太尼, 同时吸入异氟醚, 以保证麻醉效果[1]。
2 结果
本组全部患者采用的麻醉方法均较适宜, 患者的生命体征显现平稳特征, 麻醉效果良好, 没有因麻醉在围术期内发生死亡的事件。其中在14例患者手术中血压下降超过了20%, 通过及时应用麻黄素和阿托品, 并加快补液的速度, 患者血压均逐步恢复正常;有8例患者手术中血压出现升高, 通过及时应用乌拉地儿和硝酸甘油实施药物控制, 患者血压逐渐下降。
3 讨论
医学上认为65岁以上的患者属于高龄患者, 高龄患者对麻醉具有高度的敏感性, 因此在老年患者手术中应用麻醉技术一定要做到谨慎小心, 尽可能确保高龄患者的安全。进行手术前要对高龄患者进行全身检查, 要全面掌握高龄患者的身体情况, 在此需要注意的是高龄患者的中枢神经系统已经出现了退行性改变, 受体数目大量减少, 因此麻醉药品的药效动力学也要发生相应的变化。由于高龄患者具有如下特征:组织器官出现功能减退, 患者的脏器功能存在应激、代偿和储备等能力较低的问题, 多数患者在手术之前患多种并发症, 在围术期在各种刺激下通常可能发生并发症。所以, 对这类患者实施临床麻醉存在较高风险。出于麻醉安全、手术顺利及术后恢复考虑, 术前应做出充分评估, 并做好充分准备。实施麻醉前要对合并症进行妥善处理, 对糖尿病患者应控制血糖, 尽可能≤12 mmol/L;对高血压患者应通过药物控制好血压;患有心房颤动的患者要设置心脏起搏器;对肺部感染的患者实施抗炎治疗;对心律失常的患者实施心电图监护;采用的麻醉方法应依据患者的个体状况而定, 全身状况较差者、实施上腹部、头部、颈部或胸部手术者, 宜采用全身麻醉法[2]。实施下肢手术、下腹部手术、会阴部手术或肛门手术, 宜采取硬膜外麻醉, 实施椎管内麻醉, 可保持患者在手术期间循环的稳定。实施椎管内麻醉, 注射的速度较缓慢, 在单位时间内, 注入到硬膜外腔注入药物剂量相对较少;在手术过程中, 肌松和止痛的效果良好, 可保持患者进行自主呼吸;在手术后, 通常患者很好发生肺部并发症。使用麻醉药物时, 尽量不用对心血管具有较强抑制作用的品种, 以防出现麻醉过量的事件。
综上所述, 对高龄患者实施临床麻醉, 应熟悉患者的生理、病理和心理特征以及麻醉特点, 以确保麻醉的良好效果。在手术前, 应做出充分评估, 对合并症做妥善处理, 依据患者的个体状况采用适宜的麻醉方法。在术中和术后要做好监测工作, 以保证患者在围术期内的安全。
摘要：目的 对高龄患者实施临床麻醉的经验、方法及麻醉特点做出总结和探讨。方法 对58例高龄患者实施的临床麻醉案例进行回顾性分析。结果 58例患者临床麻醉使用的方法恰当, 患者的生命体征表现出平稳特征, 麻醉实施的效果良好, 未发生围术期因麻醉不当而死亡的事件。结论 对高龄患者实施临床麻醉前, 要做出充分的评估, 对术前合并症做出妥善处理, 针对患者身体的实际状况, 实施恰当的麻醉方法, 加强术中和术后的有效监测, 确保患者安全度过围术期。
关键词：高龄患者,临床,麻醉
参考文献
[1]刘先军.老年患者68例临床麻醉体会.吉林医学, 2011 (23) :23.
高龄患者输血的护理探讨 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2011年2月至2012年2月60例高龄输血患者，男40例，女20例，平均年龄（66.2±5.7）岁，其中全血或红细胞悬液输注30例，血浆输注20例，血小板输注10例，冷沉淀输注30例。
1.2 方法
1.2.1 输血方法
选用7号针头接上输血器，先对患者静滴0.9%氯化钠注射液250mL试行穿刺，其中穿刺的地方要选择粗直，弹性较好的血管。试行穿刺确定针头在血管内后再接输血器，待血液输完后，在接上0.9%氯化钠注射液冲洗，直到把余下的血冲尽。
1.2.2 护理方法
对我院收治的60例高龄输血患者进行输血前，输血中，输血后护理。输血前，执行严格三查七对的查对制度，严格核对患者的床号，姓名，血型，安排专人取血，与输血科核对准确，检查血液制品本身是否存在质量问题。血液取回后可先在治疗室（常温内）放置20～30min，输血前轻摇血袋，充分混匀血袋各成分，在输血前30min给予患者肌注盐酸异丙嗪注射液25mg和口服速尿100mg[1]。输血中，再次核对患者资料及血液制品的质量。观察患者反应，观察输血是否通畅，防止渗漏。输血后，询问或观察患者的病情，及时发现因输血引起的异常情况。
按照上表输注与护理，进行各种成分输血，有效利用血液制品已达到效果。
1.3 统计学方法
本文所收集数据采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
见表1、表2。
60例输血患者中有3例发生了输血反应，发生率为5%，其中出现出血倾向有2例，与大量出血有关，过敏反应有1例，与患者过敏体质有关。
3 讨论
加强高龄患者输血安全，护理人员起到非常关键的作用。如下。
3.1 输血前护理
检查患者是否已检测输血前五项，无误采集患者的交叉配血标本，与输血科（或血库）工作人员共同核对输血科（或血库）的登记、血袋标签、交叉配血单等内容，并仔细检查血液质量[2]。确认无误后应签名并登记取血时间，以备查验。输血前，除了核对患者的血型，有效防止将血液错误地输给患者，还要检查血液制品本身是否存在质量问题，保证医院输血安全。
选择适当的成分血液制品，有关报道指出老年人尤为适用输红细胞浓缩液，因为它容量负荷小，电解质、氨、乳酸等含量少，对心、肝和肾脏负担轻，及抗凝剂和血中抗原抗体含量少，输血过程能够减少老年人的心脏负荷[3]。
3.2 输血中护理
输血时，除应考虑采用什么样的血液之外，还要掌握好输血量、输血的速度等技术问题，以防出现不良反应。老年人随年龄的增长伴有脏器功能低下，尤其是心血管系统储备力与抗感染力的减退，以及肾功能低下等潜在不利因素均多于成人，因此，输血速度不能过快，要在患者能够承受的范围内完成输血，避免因心脏超负荷产生引起一系列的输血反应。
同时按照表2各种成分输血输注要求与护理，有效利用血液制品。
3.3 输血后护理
护士观察输血后患者有无有无异常感觉，以便于及时发现患者异常情况，减少老年人对输血的恐惧。
3.4 输血不良反应和并发症的护理
本研究出现的高龄患者输血不良反应有过敏反应和大量输血导致的出血倾向。输血时应严密观察患者的生命体征及一般情况，尽可能做到早发现、早处理过敏反应和出血倾向。若发现患者有皮肤搔痒，出现局限性或广泛性荨麻疹，或发生血管神经性水肿，支气管痉挛，严重者可导致过敏性休克[4]，有上述症状，应立即报告，暂停输血，保持静脉通路，做好抢救前准备。当出现出血倾向，应减少长期反复输血，或严格掌握输血量，每输入库存血3～5个单位，应补充1个单位的新鲜血液[5]。
摘要：目的 探讨护理措施在高龄患者输血中的重要作用。方法 对我院收治的60例高龄输血患者采取输血并发症的预防及输血前, 中, 后的护理, 并进一步探讨高龄患者各种血液成分的输注和护理, 以指导临床应用。结果 60例输血患者中有3例发生了输血反应, 发生率为5%, 加强输血前查对制度, 根据患者病情选择各种血液成分输血及输注速度, 可减少高龄输血患者发生输血反应。结论 高龄输血患者在输血前, 中, 后加强护理是减少输血反应, 达到有效治疗效果的重要措施。
关键词：高龄患者,输血,护理
参考文献
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