高龄股骨粗隆间骨折

高龄股骨粗隆间骨折（精选11篇）

高龄股骨粗隆间骨折 篇1

我院自1999年8月~2005年8月共收治70岁以上股骨粗隆间骨折121例, 其中手术采用DHS固定治疗的68例, 均获得随访, 取得良好效果, 现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例, 男性29例, 女性39例, 年龄70~94岁, 平均81岁。致伤原因:跌伤59例, 车祸伤9例。骨折按Evan分型:一类顺粗隆间骨折61例, 其中Ⅰ型5例, II型19例, III型24例, IV型13例;二类逆粗隆间骨折7例。均为闭合性骨折。其中合并心脑血管系统、呼吸系统及其他内科系统疾病53例, 均得到相应处理后手术。

1.2 手术方法

入院后先行患肢皮牵引治疗, 完善术前检查, 治疗合并症, 于入院后3~10天内手术, 采用联合阻滞麻醉或全身麻醉, 病人仰卧于牵引床上, C型臂X线机透视下闭合调整复位满意后, 采用髋外侧切口长约3~5cm, 暴露股骨大粗隆顶点及下方外侧, 于大粗隆下方2~3cm处用130度导向器引导, 向股骨头颈方向钻入克氏针至软骨面下0.5cm左右, 然后使用扩孔器扩孔, 攻丝后测量拉力螺钉长度, 选取合适长度的拉力螺钉拧入, 安装金属接骨板, 拧入尾帽及螺钉, 于大粗隆处加一枚松质骨拉力螺钉防旋转。切口放置引流管, 逐层缝合创口。手术时间约1~2 h, 平均1.3 h。

1.3 术后处理

术后患肢外展30度中立位, 穿矫正鞋, 应用抗生素预防感染, 治疗合并症, 补钙, 不用止血药, 术后48~72h拔出引流管, 术后3天可坐起, 并指导患者进行床上关节功能练习及肌肉的自主收缩运动, 逐步功能锻炼, 但在骨折愈合前严禁负重。

2 结果

本组病例随访时间6个月~42个月, 平均22个月。除1例由于内固定位置不良, 加之过早负重, 导致股骨头颈切割, 髋内翻畸形外, 其余病人均恢复良好, 无感染及断钉现象, 骨折愈合时间11~23周, 平均14.6周。

3 讨论

3.1 随着人类寿命的延长, 老年髋部骨折发生率在逐步上升, 其中股骨粗隆间骨折约占髋部骨折的50%[1]。

传统非手术疗法, 卧床时间长, 易引起卧床并发症, 如肺内感染、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等, 甚至危及病人生命。因此, 近些年来大多数学者主张手术治疗, 以DHS、解剖钢板及股骨近端髓内钉固定为主。手术治疗目的是尽可能获得骨折良好的复位, 早期坚强内固定, 尽早恢复原有的活动能力, 防治长期卧床引起的各种并发症发生。

3.2 DHS内固定的特点:

DHS是AO公司专为股骨粗隆间骨折设计的, 它具有加压与滑动双重功能, 可使骨折沿滑动的拉力螺钉滑动而对骨折端产生加压, 加快骨折愈合, 稳定性好。套筒式的连接方式能承受较大的抗弯能力, 有效地对抗内翻剪切力, 减少髋内翻畸形的发生。DHS置于股骨上端外侧, 起到张力带作用。DHS器械简单有效, 操作方便, 且不暴露骨折断端, 剥离少, 保护了骨折端血运, 手术时间短, 创伤小, 出血量少, 符合微创及生物学固定的原则。

3.3 DHS属于偏心固定, 内侧骨皮质缺损时产生的内翻应力

会集中于外侧的钢板上, 引起螺钉切割股骨头, 螺钉松动或钉板交界处断裂, 因此, 修复骨缺损, 建立骨的完整性, 内固定才能获得最大的稳定性[2]。DHS固定老年股骨粗隆间骨折, 操作简单, 可动力加压, 力学强度可靠, 坚强有效的固定为患者的康复创造条件, 在临床上取得良好的效果[3]。手术要点及注意事项: (1) 闭合整复时轻度外展患肢牵引, 纠正内收短缩畸形。 (2) 导针深度接近股骨头软骨面下, 否则, 导针过浅绞刀扩孔时容易将其带出, 攻丝就有可能偏向, 导致头钉位置不良。 (3) 大粗隆处需加一枚松质骨拉力螺钉防旋转, 效果更佳。股骨粗隆间骨折多为老年人骨折, 骨折疏松严重, 所以术后应在床上功能练习, 2~3月后摄片复查, 骨折愈合后方能扶拐下床行走。

3.4 总之, 目前闭合复位DHS内固定已成为治疗股骨粗隆间

骨折的常用标准内固定方法之一, 能有效地促进骨折愈合, 减少并发症的发生, 值得临床推广和应用, 本组病例优良率高也说明了这一点。但对于不稳定型骨折且伴有严重骨质疏松的患者应慎用。

摘要：目的正确选择股骨粗隆间骨折的固定方法。方法对68例股骨粗隆间骨折病人使用动力髋螺钉 (DHS) 固定。结果本组所有病例均获得随访, 平均22个月, 除1例发生髋内翻畸形外, 其余病人均恢复良好, 骨折愈合时间11～23周, 平均14.6周。结论DHS是目前治疗股骨粗隆间骨折最好的内固定方法之一, 能有效地促进骨折愈合, 减少并发症的发生。

关键词：DHS,股骨粗隆间骨折,内固定治疗,体会。

参考文献

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高龄股骨粗隆间骨折 篇2

析

【摘要】对90例老年人股骨粗隆间骨折围手术期的护理效果进行分析。方法：资料选自2012年8月～2013年8月我院收治的90例老年人股骨粗隆间骨折患者，对其围手术期的护理效果及临床资料进行回顾性分析。结果：经过实施相应的护理后，所有患者均得到康复，患者的住院时间是10到15d，其平均的住院时间是(12.5±1.7)d；对患者随访2个月，90例患者总满意度是96.67%。结论：给予老年股骨粗隆间骨折患者细致、科学的围手术期护理，能够使患者的手术效果得到大大提升，使患者快速康复，有利于患者运动功能的恢复，且还可以减少并发症产生的几率，可以在临床中不断推广运用。【关键词】股骨粗隆间骨折;围手术期;护理效果

因为老年人的骨强度在不断降低、弹性不断减弱、脆性不断增加，所以老年人中发生骨折的几率比较大，股骨粗隆间骨折是最严重骨折之一[1]。目前，骨质疏松引起的老年股骨粗隆间骨折患者在逐渐增多，且老年骨折患者手术的耐受力比价差，给予其相应的手术治疗和护理可以使患者的卧床时间得到相应的缩短，患者进行早期的功能康复锻炼能够有效防止各种并发症产生，使患者的生活质量得到提升。本文主要就90例老年人股骨粗隆间骨折围手术期的护理效果进行详细的分析，现作报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

资料随机选自我院2012年8月～2013年8月收治的老年人股骨粗隆间骨折患者90例，将其当做研究的对象。在90例患者中，66～74岁的患者有35例，74～84岁40例，84岁以上的患者有15例；导致患者受伤的原因是：38例属于扭伤，17例是交通导致的，35例是跌伤；根据Evans对骨折患者进行分类：20例Ⅱ型，26例ⅢA型，34例ⅢB型，10例Ⅳ型；所有患者均在受伤之后的3～12d之内进行手术治疗，90例患者均采用DHS/DCS进行内固定；患者伴发的各种内科疾病是：11例偏瘫，14例冠心病，27例高血压，13例慢性支气管炎，15例糖尿病，10例脑梗死后遗症。1.2治疗方法

依据患者自身的具体情况对其进行不同的麻醉，50例实施腰硬联合式麻醉，27例实施硬膜外麻醉，13例则进行全麻。48例患者以DHS内固定方式进行治疗，另外42例则采用DCS内固定进行相应的治疗。1.2护理方法

(1)术前护理：首先应做好必要的术前准备工作，根据患者的心理状态及健康状况，护理人员应该制定一份护理方案，对术前的各项准备工作应合理进行安排。其次，进行牵引护理；患者在接受股骨粗隆间骨折手术之前，护理人员应给予患者2到5d牵引护理，牵引护理可以使患者的疼痛感得到降低，帮助患者术后快速恢复。但在开展牵引护理的过程中，应注意以下的几点内容：第一，对于骨突出的部位必须着重进行检查，查看患者有没有出现足下垂症状。第二，实施术前护理时，护理人员必须加强交接班的相应制度，应增加巡视次数，对患者的各种症状一定要仔细进行观察，及时对牵引的方向和力度进行调整。第三，牵引过程中应该密切注意患者的感觉变化、皮肤温度、血液循环等情况，患肢应保持在高出心脏部位的30°位置，且必须保持外展中立位[2]。

(2)术后的护理：患者完成手术治疗之后，护理人员应该严格根据医生的嘱咐对患者的心电、吸氧情况进行监护，且必须时时刻刻关注着患者生命体征的变化，特别是对患者的血压进行观测时，一定要根据医嘱隔一定时间就对其进行一次观察。若患者在术后伤口部位有出血情况，护理人员应对其进行及时的处理，应更换敷料和新药，检查患者的伤口部位有没有活动性的出血，术区必须保持干燥，避免切口出现感染。对于老年患者，因为其自身的身体素质、精神状态与常人相比较低，所以在老年患者的术后护理中，一定要仔细观察患者是否有排痰不顺、大小便失禁等情况存在，必要时护理人员将尿管置留在患者体内，且对患者的神志、呼吸、血压变化情况进行观察，做好相应的观察记录，进而便于及时发现各种并发症[3]。

(3)术后并发症的护理和预防：老年人股骨粗隆间骨折患者在进行相应的手术之后，比较容易产生的并发症是坠积性的肺炎和下肢深静脉血栓。相关数据表明，老年患者术后下肢深静脉血栓出现的几率是40%～70%。因此，对此类患者进行护理时，必须给予其特殊护理。还必须加强对这些患者的巡视，应定时帮助患者叩背、翻身，且鼓励患者积极主动吐痰，这样能够降低患者出现坠积性肺炎等并发症[4]。1.3评定标准

患者经过相应的护理后，患者的恢复情况非常好，且对患者随访2个月，调查患者的满意度，实行打分制：≥85分为非常满意；60分～85分为满意；＜60分为不满意。1.4统计学方法

本次研究中的数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析和处理，其中，计数资料的比较可利用χ2检验，当P＜0.05时，说明比较有差异具有一定统计学意义。

2.结果

90例患者经过相关的护理之后，均得到康复，患者的住院时间是10到15d，其平均的住院时间是(12.5±1.7)d；且对其进行2个月的随访后，90例患者中非常满意的患者有60例，所占的比例为66.67%，满意27例，比例是30.00%，不满意的患者有3例，不满意率为3.33%，总满意度是96.67%。

3.讨论

出现骨质疏松性骨折的患者大多都是老年人、骨量较低且患有骨质疏松症的一些患者，老年骨折患者中比较多见的是股骨粗隆间骨折。并且因为社会老龄化速度不断加快，致使髋部骨折的患者数量也在不断增多，老年患者的骨强度、结构在逐渐降低，且骨痂成熟的速度在不断的延缓，患者关节功能的恢复比较差，因此必须及早对其进行手术治疗，同时还必须给予患者相应的抗骨质疏松的药物对其进行治疗，这样才能使患者的骨折部位得到快速愈合[5]。

因为老年股骨粗隆间骨折患者的身体在不断老化，比较容易有骨质疏松等的情况产生，所以稍作忽视就会出现骨折。对患者实施手术治疗后，手术成败和医护人员的术前准备及手术医生严格、熟练的手术操作之间有密切的连续，而细致、完善、科学的围手术期护理在老年股骨粗隆间骨折患者的手术成功中也非常重要，只有重视围手术期的患者护理，才能使患者生活的治疗得到提升，使患者的生命得到延长。此外，老年患者发生骨折之后长期卧床休息，比较容易引起各种并发症，会对患者造成一定的影响。

综上所述，给予老年股骨粗隆间骨折患者细致的、科学的围手术期护理，能够让手术治疗效果得到提升，缩短患者的康复时间，并减少发生并发症的几率。【参考文献】

高龄股骨粗隆间骨折 篇3

[关键词] 股骨粗隆间骨折 人工关节置换术 老年人

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1009-601 9-(2011)02-04-03

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例。男11例，女19例。年龄72～84岁，平均77岁。 右12例，左侧18例。按改良Evans^[1]分类：Ⅲ型：18例；Ⅳ型：6例；Ⅴ型：6例。 均为不稳定型骨折。

1.2 治疗方法 选用标准的骨水泥型或生物型人工关节。生物型假体可选 用长柄远端稳定型假体(柄长：182mm)，也可选用治疗不稳定股骨粗隆部骨折的特制假体。 使用配套的人工关节置换器械，入院后给予皮牵引，存在内科疾病患者与内科合作积极治疗 ，及早安排手术。本组患者23例采用硬膜外麻醉，7例采用全麻醉。患者侧卧位，取髋关节 后外侧切口，沿臀大肌纤维钝性分开，在股骨转子间线紧贴骨皮质切断外旋短肌群的附着点 ，钝性剥离显露关节囊并切开。于小粗隆上1.0～1.5cm行股骨颈截骨并移去股骨头，将最 后扩髓尺寸的髓腔锉插入骨髓腔，以此为支撑分别整复大小粗隆及前后壁骨质。手术中保留 臀中肌在大粗隆顶部附着点，如该部骨折，则将臀中肌连同骨折块向外侧翻开，穿入钢丝， 暂不固定，待人工关节安装完毕后再固定。移位小粗隆复位后用捆扎带或钢丝固定。然后移 去髓腔锉，标准骨水泥型假体置换。前倾角的确定是以股骨内外髁平面向前倾斜15°，术后 置引流管。术后患肢外展。术后48小时拔除负压引流，术后注意预防感染，防止深静脉血栓 形成，鼓励主动活动，伤口疼痛减轻后可开始进行股四头肌肌力等长练习和膝、踝关节屈伸 练习，术后1周可扶双拐或助步器保护下下地锻炼，术后6周可弃拐行走，对骨质疏松患者， 坚持抗骨质疏松治疗，防止再骨折等并发症。

2 结果

术后2周拆线伤口愈合好，均可扶拐下地活动。有2例行走时有疼痛，成功随访，所有随访者 均成活，未出现假体松动、下沉，5 例患者行走时有关节痛，通过减少活动，给口服消炎 镇痛药3、4个月症状消失，均可生活自理。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见髋部损伤。国内外已很少用牵引治疗而主张尽早行手术治疗。 基本放弃非手术治疗粗隆间骨折^[2]。粗隆间骨折的坚固内固定和患者的早期活动 被认为是标准治疗方法^[3-4-5]股骨转子间骨折血运丰富，绝大多数的骨折均能通 过内固定获得愈合，恢复功能。因此，滑动钉板系统及髓内固定系统仍是标准治疗方案。是 目前治疗常用内固定手术，但对于严重粉碎、明显骨质疏松的老年粗隆间骨折患者，内固定 常有很高的失败率，老年人多有不同程度的骨质疏松及合并有内科疾病，在遭受到轻微的外 力时，即可造成严重的粉碎骨折，而且骨折以不稳定型居多。按改良的Evans分类法，不稳 定股骨粗隆部骨折是指Ⅲ～Ⅴ型骨折及逆粗隆部骨折，股骨粗隆部的骨折块可达3块或3块以 上，粗隆区内侧与后内侧骨的连续性中断，致使骨折复位困难而且复位后不稳定，造成骨折 畸形愈合、髋内翻、内固定松动、断裂等，这类骨折的内固定失败率高。虽然治疗股骨粗隆 间骨折的方法较多，但手术内固定的成功与否在很大程度上取决于骨折稳定性是否恢复并获 得维持直至骨愈合。角钢板、鹅头钉板等因设计不足和材料强度不够，术后为防止内固定失 效，需一定的外固定或限制肢体活动，这样就违背了内固定术的初衷，目前已基本被淘汰。 动力髋螺钉(DHS)是一种较好的选择，但其缺点是抗旋转能力差。因为DHS是偏心固定，所承 受的力矩较大，易出现髋螺钉切割股骨头、内固定松动、断裂等并发症。特别是在逆粗隆骨 折使用DHS固定时易使骨折近端外移、远端内移，导致骨折分离。文献报道，DHS固定逆粗隆 骨折时，近端拉力螺钉松动、拔出、折断而导致固定失败者高达24%～56%^[6]。目 前最先进是股骨近端锁定加压接骨板(LCP)，它的固定可靠性明显增加，但患者仍不能早期 离床活动。人工关节置换治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折，优点在于近年假体置换手术技术 的成熟，可明显缩短手术时间，具有手术操作时间短、创伤小、手术后卧床时间短的优点， 与内科协作治疗并发症，可降低患者的病死率，关节可以早期的活动和负重可早期下地活动 、早期恢复生活自理，并能很快恢复至伤前的生活质量，既解决了一般内固定不牢的弊端， 也避免因内固定不良造成的畸形愈合及骨不连。依据患者的骨质情况，选择骨水泥型或生物 型假体，骨质疏松患者，宜选用骨水泥假体；而骨质条件好的患者，宜选用生物型假体，笔 者认为，只要病例选择恰当，人工股骨头置换是一种治疗老年不稳定股骨粗隆粉碎骨折的良 好方法。在手术过程中，尽量保留大小粗隆及股骨矩的完整性，是保证假体稳定和防止下沉 的重要因素。对于大粗隆部粉碎骨折，不要过多剥离，不必强求骨折良好对位，以减少出血 及缩短手术时间。对大小粗隆骨折粉碎严重者，可采用股骨上段切除，特制人工加长股骨柄 ，但应保留大小粗隆附着的肌肉及筋膜，最大限度保留髋外展和内收功能。假体均用骨水泥 固定，尽量避免骨水泥进入骨折间隙，以确保骨折愈合而保证人工关节置换的远期效果。人 工关节置换手术适应证有：1)老年不稳定股骨粗隆间骨折(EvansⅢ-Ⅳ型)，尤其是伴有骨质 疏松的病例，其他类型粗隆部骨折可酌情选用适宜的内固定方法治疗；2)根据患者的年龄、 关节活动频度、关节预期使用年限等确定选择半髋或全髋关节置换。对于髋臼软骨面严重破 坏，受伤前髋痛症状明显，建议采用全髋关系置换。

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4 参考文献

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高龄股骨粗隆间骨折 篇4

1 材料与方法

1.1 临床材料

本组患者为高龄股骨粗隆间骨折70例。其中男35例, 女35例;年龄70～95岁, 平均79.5岁。其中收入本组患者的致伤原因:跌伤53例, 车撞伤12例, 其他伤害5例。对本组患者进行骨折按改良Evans分型, 其中Ⅰ型5例, Ⅱ型10例, ⅢA型22例, ⅢB型23例, Ⅳ型3例, Ⅴ型7例。其中38例患者患有高血压, 21例患者患有糖尿病, 5例患者既患有糖尿病又患有高血压。95%的患者患有内科疾病。

1.2 术前准备

术前对患者完善各项常规检查, 并组织内分泌等科专家对合并有内科疾患的患者进行会诊, 并在内科协作积极治疗, 待患者病情稳定可耐受手术后, 对其影像学资料进行分析, 并对手术手法以及患者使用的人工股骨头进行选择, 而后尽快安排手术。一般在患者入院3d内安排手术, 以达到最佳治疗效果。

1.3 手术方法

患者侧卧位, 进行硬膜外麻醉, 常规铺单, 并冲后外侧入路。对臀大肌肌纤维沿切口方向经行钝性分离, 而后进行髋关节后侧, 可以看见后下方的股骨大转子, 切断外旋肌群附着点, 以及后外侧的关节囊, 行股骨颈截骨, 取出股骨头, 保留大、小粗隆骨折块及附着的筋膜但要保留有肌肉附着的骨碎片, 而后对大小转子进行稳定, 清理髋臼。术中要选择合适的加长柄假体。在关节复位时要注意避免扭转暴力, 以防股骨近段骨折。

1.4 术后处理

对患者进行围手术期的护理, 高度观察其生命特征, 并在这段时间对患者进行内科疾病的治疗, 避免患者由于手术后免疫力下降, 导致患者其他并发症的发生。在护理过程要注意对患者术后卧位进行护理。主要为术后采用平卧位, 患足穿钉子鞋.保持中立位。手术后放置引流管24～72h, 保持引流管通畅, 定时观察并记录引流液性质、颜色及量并保持清洁、干燥, 及时更换敷料, 防止感染。并对卧床期间, 要对患者进行合理的辅助运动, 避免患者出现肺部感染及压疮。

1.5 随访

对本组70例患者进行随访, 其中分为定期回院检查, 以及随机检查结合, 并在术后6个月对患者治疗效果经行评价。

1.6 数据分析

对患者治疗数据进行SPSS13.0分析, 对数据进行χ2检验。检验水准为P=0.05。

2 结果

2.1 手术时间

本组患者中手术时间最短5 2 m i n, 最长7 2 m i n。术中输血150～800mL, 无术中休克或死亡患者。6例术中由于发生骨水泥反应, 导致其心率减慢、血压下降, 经及时抢救生命特征恢复正常。术后有2例泌尿道感染, 2例肺部感染, 治疗后治愈。术后X线片示假体位置好, 髋关节无脱位和松动下沉现象。术后18d即可下地运动。患者住院时间16～47d, 平均21.8d, 见表1。

注:P<0.05, 说明男女患者在手术治疗中有差异

2.2 随访结果

对本组患者进行随访6个月～4.5年, 平均28.4个月, 随访期间未见无严重并发症发生且人工假体无松动及髋臼磨损, 患者术后生活质量得到明显提高, 但其中有3位患者由于高血压导致脑出血死亡。其他患者对治疗效果满意。

2.3 患者满意度调查

术后6个月对70患者手术疗效进行评价按Harris评分, 优:行走无障碍, 股骨头处无疼痛, 下蹲等动作运动正常;良:长途行走有不适感, 患者进行下蹲等动作基本正常;中:不能正常行走;差:生活不能完全自理, 疼痛, 下蹲受限。对于恢复良好以及优的患者被评为满意。具体见表2。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人最常见骨折之一, 其占髋部骨折31%～51.2%, 常伴有明显的骨质疏松, 给患者治疗带来一定困难。过去非手术治疗亦能治愈股骨粗隆间骨折, 但因长时间卧床, 易患并发症, 病死率高, 手术可以明显降低其卧床时间, 故目前对股骨粗隆间骨折的治疗多倾向于手术内固定选择合适手术适应证[1,2]。

3.1 围手术期的处理

高龄患者股骨粗隆间骨折术前护理极为重要, 由于本组患者均为高龄且大多有高血压等慢性病, 入院前并多数伴随有内科疾病。故术前, 可能会导致患者重要脏器功能减弱, 免疫力低下, 可能会由于骨折后免疫力进一步减退使原有疾病加重又可诱发新的并发症出现。故在术前应对肺、心、肾、脑等重要脏器功能进行科学的评价, 并处理各种合并症, 并对患者手术时机进行评估。术后的护理要注意患者的情绪变化, 不但要注重患者生活护理以及摄食等护理又要注意患者心理、情绪等调整, 使患者有良好的心情接受术后的改变, 有助于患者更好的恢复[3]。要高度重视术后治疗, 不但要关注患者原有疾病变化, 又要注意患者是否有并发症的发生, 要时刻注意患者的恢复情况, 当患者术后恢复良好时, 在时机成熟的情况下, 要求其下床锻炼。本组患者中, 有4例患者肺部感染, 主要是由于患者术前2例患有肺部脓肿, 2例尿道感染, 术前对患者进行治疗后, 有一定的恢复, 通过会诊确定其适合手术, 术后对其使用抗菌药物治疗, 但是还是有一定的感染。而且术后12d左右要求患者下地运动。对其恢复有良好的结果。

3.2 手术技巧对手术预后的影响

关节置换手术如要保证术后关节稳定与否及能否早期下床活动重要的原因是术者在手术过程中, 是否对其手术部位的解剖学以及生物力学研究是否透彻。在手中能否恰当地保留患者小粗隆股骨距, 以及重建大粗隆的稳定性、完整性是本手术中难点问题也是患者是否有良好预后的关键问题[4,5]。在手术中为保证其恢复大、小粗隆的骨性连接, 术中应尽可能的保留股骨距以及小粗隆, 有文献显示其利于保证术后髋周肌肉和软组织肌力平衡, 从而保证了其稳定性[6]。针对大粗隆骨折患者, 永煤集团总医院骨科主要采用改良张力带钢丝对其行进固定, 本方案不仅使其稳定性会更好, 对患者而言, 其可以更早的下床进行活动, 对患者术后生活质量有较好的提高。对于手术中小粗隆骨折块复位, 永煤集团总医院骨科采用钢丝捆绑固定但捆绑中不完全收紧而是当用骨水泥固定假体柄后收紧。这样可有效的防治移位现象的发生。本组患者中, 在术后6个月对其进行治疗效果的评价, 满意度高达95%, 对恢复差的患者进行分析发现其主要是由于患者年龄过大均>90岁, 且有严重的骨质疏松, 导致其恢复差。本组患者无1例出现移位等现象, 治疗效果好, 对患者术后生活质量影响小。

综上所述, 我们认为人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的患者预后好, 患者术后生活质量好, 人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折值得推广。

摘要：目的 分析人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效, 探讨治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的人工股骨头置换治疗的合理性。方法 对70例老年 (年龄>70岁) 粗隆间骨折采取人工股骨头置换术进行治疗其中, 男35例, 女35例, 年龄70～95岁, 平均79.5岁。结果 手术时间最短49min, 最长83min, 平均67min;术中输血150～800mL, 平均310mL;术后6个月对患者手术疗效进行评价按Harris评分, 治疗满意率为95.7%。术后随访6个月～4.5年, 平均28.4个月, 随访期间未见严重并发症发生, 患者术后生活质量得到明显提高。结论 人工股骨头置换术具有术后早期可以进行负重活动、术后患者并发症少以及患者股骨头功能恢复满意等优点, 是治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的较合理的手术方法。

关键词：人工股骨头置换术,高龄,股骨粗隆间骨折

参考文献

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高龄股骨粗隆间骨折 篇5

【关键词】 椎管内腰硬联合麻醉；全身麻醉；高龄；股骨粗隆间骨折；术后

文章编号：1004-7484（2013）-12-7153-02

股骨粗隆间骨折是骨科常见的手术，多为高龄患者，为避免长期卧床带来的并发症（如肺炎、褥疮、泌尿系感染、血管栓塞等）及加重并存病、早期采用有效的内固定等手术治疗，以便尽早恢复功能，下床活动，生活自理^[1-2]。采用哪一种麻醉方法有利于术后恢复，保证高龄老年患者安全渡过围术期就此麻醉方法的选择对术后恢复效果的影响报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年1月46例择期高龄股骨粗隆间骨折的患者，ASAⅡ-Ⅲ級，随机分为椎管内腰硬联合麻醉A组和全身麻醉B组两组，每组各23例。其中男性28例，女性18例，年龄65-80岁，体重55-80kg。合并老年性慢支、肺气肿、冠心病、糖尿病等系统疾患者23例，血氧饱和度（SPO2）低于90%8例，并发脑血管意外留有后遗症的5例，伴有严重合并症者，均经过内科术前综合治疗，均有大的好转。两组患者的年龄、体重及ASA评级等一般情况相比较无统计学差异（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后面罩吸氧，监测心电图（ECG），收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和SPO2。均采用上肢静脉输注复方林格氏注射液300ml-500ml开始麻醉，椎管内腰硬联合麻醉组全部患者取侧卧位，均选L2-3作为穿刺点，采用腰硬联合穿刺套管针行硬膜外穿刺成功后，经硬外穿刺针置入25G的腰穿针，见脑脊液流出后，注入0.5%的重比重布比卡因1.5-2ml后，经硬膜外穿刺针置入硬膜外管3-5cm备用，必要时注入2%利多卡因，平面控制胸8以下。全麻组：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，异丙酚1-2mg/kg罗库溴铵0.5mg/kg快诱气管插管全麻，麻醉维持：丙泊酚加瑞芬太尼微量泵持续泵入，间断静罗库溴铵。注调节呼吸参数：VT6-8ml/kg，f10次/min。

1.3 统计学处理 数据以χ±s表示，采用SASS10.0软件包行重复测量方差分析处理数据，进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者的年龄、身高、体重及ASA评级相比较统计学无差异（P>0.05）。

2.2 腰硬联合组在A组术后2h、4h、血压、心率均低于静脉全麻组（P<0.05）。腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h血压、心率差异不显著（P>0.05）；腰硬联合组在A组术后2h、4h脉搏氧饱和高于静脉全麻组（P<0.05）；腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h两组患者脉搏氧饱和度差异不显著；腰硬联合组VAS评分在术后8h内明显低于静脉全麻组（P<0.05），12h后两组VAS评分差异不显著（P>0.05）。

3 讨 论

高龄患者通常心血管储备功能低下，对麻醉和手术的耐受性明显降低，且常合并有慢支、肺气肿、冠心病及糖尿病等系统性疾病，血流动力学常常不稳定，麻醉的风险性大大增加。对于麻醉方法的选择，老年患者骨科手术后的并发症较多，如肺炎、栓子形成、心血管并发症等^[3]，麻醉方法本身直接影响术后并发症的发生率^[4]。与全身麻醉相比，椎管内麻醉患者一般保持患者清醒，可以减少术后中枢神经和肺部并发症，静脉血栓发生率低^[5]。腰硬联合组在A组术后2h、4h血压、心率均低于静脉全麻组（P<0.05），因为椎管内麻醉阻滞交感神经常常致血压降低，主要的原因是椎管内麻醉阻滞抑制了机体伤害性刺激的传入，应激反应相对低下，使其术后的血压、心率维持在一个较低的水平。对于全麻术后静脉全麻药物还没有完全代谢完，有一定的呼吸抑制作用，椎管内麻醉术中几乎没有镇静药物残留，因此腰硬联合组在A组术后2h、4h脉搏氧饱和高于静脉全麻组（P<0.05）；椎管内麻醉同样因感觉神经被阻滞，伤害性刺激的传入被抑制，起到了超前镇痛的作用，腰硬联合组VAS评分在术后8h内明显低于静脉全麻组（P<0.05）。而术后12h以后随着肌体的恢复全麻药物的完全代谢，两组血压、心率、脉搏氧饱、VAS评分相接近。腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h血压、心率差异不显著（P>0.05）；腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h两组脉搏氧饱和度差异不显著；12h后两组VAS评分差异不显著（P>0.05）。

综上所述椎管内麻醉术中及术后镇痛效果好、循环相对稳定、操作简便、管理方便，对有合并多种疾病的老年人来说，是极其有利，肺栓塞、深静脉血栓和脑栓塞的几率也比全麻机械通气者低，而静脉全麻管理复杂，术后镇痛效果欠佳，费用相对比较高等弊端，但个体情况具体分析，取长补短，选择适合其个体的最佳麻醉方案。

参考文献

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高龄股骨粗隆间骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月-2013年9月我院收治的78例高龄老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象, 其中男40例, 女38例;年龄65~96岁, 平均年龄70.7岁;病程1~15 d;分型:逆粗隆骨折29例, 顺粗隆骨折25例, 粗隆下骨折24例;病因:滑到31例, 其他原因47例;合并疾病:糖尿病11例, 高血压20例, 前列腺肥大9例, 慢性支气管炎22例, 营养不良16例。

1.2 护理方法

术前护理: (1) 心理护理:高龄老年股骨粗隆间骨折患者缺乏对疾病的认识, 同时考虑到给家人带来一定的经济负担和麻烦, 多存在焦虑、烦躁、抑郁或绝望等不良心理。护理人员要主动、耐心地和患者交流, 向其宣讲股骨粗隆间骨折的相关知识, 并向其介绍医师治疗技术水平以及成功治愈的案例, 在排遣患者消极心理情绪的同时, 帮助其建立积极乐观的态度[1]; (2) 制动及复位:高龄患者自控能力差, 不能保持正确的体位, 因此, 患者入院时, 护理人员对患者要进行夹板固定制动、复位, 防止因患者不正确的体位或活动, 导致骨折加重; (3) 饮食护理:患者肠胃功能较弱, 卧床时间较长, 活动量较少, 临床要指导其多进食高维生素、高蛋白、高钙、易消化的食物, 并鼓励患者多进食粗纤维食物及水果等, 防止便秘[2]; (4) 合并疾病的护理:高龄老年患者多合并慢性病, 术前要进行适当的治疗和护理。针对高血压患者要适当用药, 予心理护理, 保持患者血压稳定;针对呼吸系统病患者要规劝戒烟, 适当地给予雾化吸入, 并指导患者正确呼吸、咳痰等。

术后护理: (1) 一般护理:术后要密切观察患者各项生命体征, 给予氧气吸入, 防止患者术后出现出血性休克。术后滴液速度保持在50滴/min, 防止因过快输液引起急性肺水肿。少部分患者术后因疼痛刺激会出现高血压症状, 对此, 要加强术后脉搏、血压的监测, 持续供氧, 并排除输液过快或尿潴留等各种诱发高血压的原因; (2) 并发症护理:高龄老年患者术后常会出现多种并发症, 临床针对不同并发症要给予适当护理。呼吸系统并发症:患者因生理及组织结构的衰老, 可能会出现肺通气不足, 咽反射弱、口腔分泌物或胃内容物误吸等, 此时, 护理人员要详细评估患者呼吸功能, 时刻注意患者咳嗽、体温、呼吸以及血氧饱和度等。并保持病房光线充足, 空气流通, 温湿度适宜。患者术后6 h可以进行呼吸功能锻炼, 对于低效咳痰患者3 h拍背、翻身, 刺激咳嗽。患者术后根据病情选取合适的体位, 并进行拉吊环, 降低肺部并发症发生率[3]。泌尿系感染:患者术后要行留置导尿管, 每天定时温水消抹洗外阴, 保持皮肤清洁, 穿棉质衣裤。鼓励患者增加饮水量, 培养其自我排尿能力。褥疮护理:老年患者卧床时间较长。血液循环能力较差, 容易出现褥疮、压疮等, 应多鼓励患者翻身或抬臀, 进行功能锻炼。做好皮肤护理, 改善患者汗液排泄功能以及血液循环功能, 要勤擦洗、勤翻身、勤整理, 从而降低褥疮的发生。

1.3 统计学方法

本次所有研究资料均采用SPSS 18.0统计学软件处理, 与相关研究比较采用χ2检验, P<0.05, 具有统计学意义。

2 结果

78例患者中, 67例患者安全度过围手术期, 2例术后呼吸道感染, 1例泌尿系感染, 4例出现褥疮, 术后并发症发生率为9.0%, 经临床对症治疗护理, 均缓解;78例患者无一死亡或伤残病例。相关研究表明, 高龄老年股骨粗隆间骨折手术患者术后一年内平均死亡率约为15.24%, 与本实验中患者死亡率比较差异显著, P<0.05, 具有统计学意义。

3 讨论

高龄老年股骨粗隆间骨折是一种常见的骨折损伤, 临床多并发肺部感染、泌尿系感染、褥疮等。近年来, 随着内固定技术的发展, 内固定已经广泛应用于高龄老年股骨粗隆间骨折的临床治疗中。然而, 高龄老年患者因自身机体功能衰退, 且伴有其他系统疾病, 临床手术治疗后恢复存在较大的难度, 围术期极易出现呼吸系统感染、泌尿系感染、褥疮及其他并发症, 对高龄老年股骨粗隆间骨折患者围术期给予积极护理意义重大。本文研究表明, 临床对高龄股骨粗隆间骨折患者围术期要按照骨科常规要求给予常规护理, 在此基础上, 把握患者生理、心理等特点, 进行针对性的围术期护理, 对患者并存疾病给予积极处理, 在排遣患者不良情绪的同时, 最大程度地提高患者手术耐受性, 降低手术风险, 预防围术期并发症的发生, 最终有效提高高龄老年股骨粗隆间骨折患者的临床护理效果, 促进患者早日康复。

参考文献

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高龄股骨粗隆间骨折 篇7

临床研究表明不同股骨粗隆间骨折类型的患者临床预后结局存在较大差异, 并且不同骨折类型的患者治疗方式也存在较大的差异, 目前对于股骨粗隆间骨折的分型方法较为多样, 其中以Evans、AO分型法最为常见[1], 其中Evans分型中主要分为Ⅰ、Ⅱ型, 其中Ⅰ型1、2度均为稳定型骨折, 其余均为不稳定型骨折, 而AO分型则分为A1、A2、A3型, 其中A2为粉碎性骨折, 而A3则为粗隆下骨折。

2 股骨粗隆间骨折的临床治疗

2.1 保守治疗

对于自愿选择或不耐受手术的股骨粗隆间骨折患者通常选用保守治疗措施, 一般为患肢牵引3个月并穿矫形鞋, 期间定期复查X线片并调整牵引力, 去除牵引力后需积极进行复健活动, 保守治疗要求患者长期卧床, 具有并发症发生率高、骨折畸形愈合、肌肉萎缩等诸多缺点, 因而保守治疗主要适用于经济状况较差而自愿选择以及无法耐受手术创伤的高龄患者[2]。

2.2 外固定支架治疗

外固定支架是高龄股骨粗隆间骨折的常用外固定治疗手段, 主要适用于闭合复位骨折的固定, 具有操作简单迅速、医源性创伤低、坚强固定、手术时间短以及并发症少的优点[3], 但由于外固定支架生物力学稳定性的限制导致其在活动时固定强度并不如内固定法, 并且有学者提出外固定支架可对患者产生一定的心理压力, 从而妨碍患者的复健活动[4]。

2.3 髓外固定法

2.3.1 锁定加压钢板

锁定加压钢板由于近端应用锁定系统, 以及整体结构的特性, 其对骨组织接触面的应力分布较为均匀, 能够对骨折进行有效地支撑, 其锁定拉力钉之间能够符合Ward三角区的应力分布, 具有良好的抗旋转、抗内翻能力, 可有效降低螺钉松动发生率, 并减小接骨板与骨面的摩擦力, 降低钢板对骨面、骨膜的损伤, 尽可能的保护骨折部位的血运[5], 但锁定加压钢板需切开复位固定, 因而手术医源性创伤较高, 对患者机体耐受性要求较高。

2.3.2 动力髋螺钉

动力髋螺钉及其改进型是临床治疗股骨粗隆间骨折的金标准, 其所具有的静力加压作用能够提供坚强的内固定效果, 能够使骨折在复位、固定、愈合过程中, 骨折端相靠拢, 患者一般骨折愈合效果较为理想, 但由于其特殊的应用方法, 动力髋螺钉应用后所承受的剪切力较大, 因而对于粉碎性不稳定骨折或骨质疏松患者[6], 螺钉切割股骨头的风险较大, 易发生疲劳断裂以及髋内翻等不良情况。

2.3.3 经皮加压钢板

经皮加压钢板是目前临床上应用的新型微创髓外内固定方式, 通过应用1块钢板、2枚动力螺钉、3枚股骨干螺钉组成, 其较单纯的钢板螺钉固定具有更强的抗旋转性及弯曲应力耐受性, 钉板之间是锁定关系, 避免了退钉现象;而且股骨颈螺钉的直径较细, 当钻入股骨颈时, 可以保护外侧壁骨质, 减少塌陷的发生[7];同时该方式手术医源性创伤较低, 术后并发症发生率较低, 对患者肌肉、肌腱损伤较小, 因而在老年人群中具有显著的应用优势, 但经皮加压钢板目前在费用方面仍较高, 需进一步控制成本以进行推广应用。

2.4 髓内固定法

2.4.1 Gamma钉

Gamma钉是近年来国外广泛应用的髓内固定方式, 其主要由弯形短髓内钉、近端头颈加压螺钉、远端螺钉3部分组成, 其主钉位于髓腔内, 近端股骨颈加压螺钉与主钉间的力臂相对较短, 因而螺钉承受弯曲力有效降低, 进而减少螺钉断裂发生率, 可有效降低髋内翻发生率, 主钉与加压螺钉之间有固定角度, 可使股骨颈干角完全恢复[8];生物力学上的优点使其可以应用于各种类型的粗隆间骨折, 但其抗旋转能力较差, 并且为单枚螺钉, 因而仍有可能发生股骨头切割时间。

2.4.2 股骨近端髓内钉

股骨近端髓内钉是在Gamma钉的基础上改进而来, 其在应用中增加了近端防旋螺钉而提升固定近端的稳定性, 进而减少股骨远端应力集中的缺陷, 同时螺旋刀片以压紧骨松质形成钉道, 骨质丢失少, 使本来较疏松的松质骨变得密集, 被压紧的骨松质能更好地为螺旋刀片提供锚合力, 提高稳定性, 防止旋转和塌陷, 抗拔出力提高具有较好的临床疗效, 普遍用于各类型稳定、不稳定、粉碎性股骨粗隆间骨折[9], 但股骨近端髓内钉仍有可能发生螺钉切割以及近端螺钉松动后退的并发症。

2.5 人工关节置换手术

人工关节置换手术主要适用于严重粉碎性骨折以及合并有严重骨质疏松的不稳定骨折患者, 临床研究表明人工关节置换术具有良好的近期疗效, 但关节置换术的远期疗效则与人工关节的质量以及患者自身因素有关, 并且临床并不推荐采用人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折, 这主要与股骨粗隆间骨折的不愈合率以及股骨头坏死发生率低有关, 而一旦进行人工关节置换术则不利于老年患者的恢复, 因而临床应谨慎、综合考虑。

3 小结

临床治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的方式较为丰富, 可根据患者不同的骨折类型、病情程度、机体耐受度选择恰当的治疗方式, 但无论哪种手术方式均有着各自的优缺点, 因此在临床应用时应趋利避害, 根据患者的实际病情以及手术方式的适应证谨慎、恰当地进行选择, 同时也应根据患者的经济状况合理选择内固定治疗方案。

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高龄股骨粗隆间骨折 篇8

我科采用Gamma钉手术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者128例取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组128例, 男51例, 女77例, 年龄70~104岁, 平均88岁。Evens分型见表1。大多患者术前就伴有内科疾病, 如高血压、糖尿病, 甚至还有过中风史, 术前日常生活均能自理。

1.2 方法

(1) 手术方法:入院后行胫骨结节骨牵引, 鼓励患者坐起, 完善术前准备, 包括3大常规、肝肾功能、血糖、出凝血功能检查、心电图及胸片等, 进行必要的术前评估。围手术期预防使用抗生素, 如无明显手术禁忌证, 手术在外伤后3~5d后即行。使用stryker公司生产的Gamma钉, 患者置于骨科专用牵引床上, 透视下骨折复位, 保持牵引状态下内收患肢, 维持颈干角, 进针点位于大粗隆顶点偏前方, 开口后不扩髓, 直接插入Gamma钉, 最后利用瞄准器沿股骨颈方向打入髋螺钉, 再于Gamma钉的远端近侧打入交锁钉。 (2) 术后处理:伤口加压包扎, 抬高患肢, 屈曲膝关节, 术后第2天即鼓励患者坐起, 患肢自主功能锻炼, 防止深静脉血栓形成, 如情况允许, 3~4d后即鼓励患者坐于背椅上, 1周后搀扶下拐杖不负重行走, 8~10周后根据骨痂生长情况考虑渐弃拐负重, 伴有骨质疏松者根据不同情况负重时间适当延长。

2 结果

128例均得到随访, 包括手术时间、术后摄片及随访摄片等, 主要观察颈干角恢复情况, 骨折愈合时间, 有无内固定切割、移位等。随访时间3~29个月, 平均18个月, 手术平均时间30min, 出血30~50mL, 没有1例因手术出血过多而需要输血。平均住院时间17.5d (其中术后平均住院时间13.2d) , 所有患者伤口Ⅰ/甲愈合, 骨折无延迟愈合及不愈合, 颈干角无丢失, 内固定无松动、移位和切割, 骨折临床愈合时间为9~14周, 平均12.8周, 根据Harris评分, 优良率95% (表1) 。无1例围手术期内发生卧床并发症, 未发生髋内翻等畸型愈合 (颈干角丢失<5°) , 术后全身情况基本恢复到受伤前生活水平, 术后随访2年未发生因骨折并发症而死亡的病例。内固定无松动, 无移位, 未发现内固定物切割股骨头。

4 讨论

对于高龄患者股骨粗隆骨折, 过去考虑到手术创伤大、患者耐受性较差, 多采用保守治疗, 这些患者往往由于长期卧床、牵引时间不足等原因, 导致髋内翻畸形及各类卧床并发症发生, 恶性循环, 严重的甚至导致死亡。近年来, 随着现代外科技术发展, 内固定器械的改进, 手术趋向于安全化, 内固定趋向于微创化, 使这类患者手术治疗成为可能, 争取以最小的风险, 获得最大的收益。手术治疗的目的在于稳定髋关节, 减少髋内翻及卧床并发症发生, 减少病死率, 提高晚年生活质量[2,3]。手术方法选择除了要注意内固定维持时间及强度、关节是否达到稳定外, 更多还要考虑手术创伤、手术时间对患者的影响。力争以最小的创伤恢复患者髋关节的稳定结构, 从而能在早期恢复关节功能, 防止并发症的发生。目前手术方法主要包括内固定及关节置换, 内固定包括髓外固定及髓内固定, 前者有DHS、L型钢板等, 后着目前应用的最广泛的是Gamma钉, 无论在适应症、手术创伤、出血量、固定可靠程度等方面, Gamma钉都占有一定的优势, 特别对于高龄患者股骨粗隆间骨折, 多伴有骨质疏松, 骨折又多为不稳定型, 髓内固定是较好的选择。至于人工关节置换术, 由于术后患者可早期负重, 减少卧床时间, 还能避免内固定不良造成的骨不连及髋内翻畸形[4], 特别是对于具有严重骨质疏松的不稳定骨折, 且原已伴有严重骨关节炎的患者, 人工关节置换具有一定的应用价值, 但仍需慎重。

4.1 术前处理

需采取积极而又认真的态度。入院后常规行胫骨结节骨牵引, 早期牵引不仅能减轻患者疼痛、便于护理, 还有骨折复位作用, 从而减少手术时间及创伤。高龄患者多伴有多种内科疾病, 涉及心血管、神经、呼吸等多个系统, 术前必须对全身状况做正确的评估, 如患者能耐受手术, 强调手术时机的正确选择。年轻人骨折多由高能量损伤所致, 早期手术风险较大。而高龄患者往往外伤暴力不甚剧烈, 但全身病情复杂, 往往1~2周的卧床, 骨折断端不稳引发的疼痛, 患者恐惧心理, 食欲及睡眠质量下降等, 均可导致全身情况恶化。当然, 与家属的沟通显得十分重要, 除了要向他们了解患者受伤前的生活能力、精神状态等等, 对其一般情况有一个简要的评估;还要让家属知道手术的风险性以及保守治疗的危害性, 积极的手术治疗反而能减轻家庭及社会的负担, 对患者以诚相待, 征得他们的信任。加强与麻醉科和内科医师的联系, 积极治疗各类内科疾病, 加强支持治疗, 提高手术耐受力。充分估计手术创伤的大小, 选择安全、有效的麻醉, 将手术风险降致最低。注意了解患者外伤原因, 排除脑血管意外引起的摔伤。同时还需注意致伤暴力大小, 认真读片, 排除肿瘤转移引起的病理性骨折。

高龄患者往往伴有糖耐量异常或糖尿病, 外伤后应激情况下血糖水平进一步上升 (应激性糖尿病) , 而且糖代谢在不同应激阶段反映不同, 这种血糖控制常常十分困难, 即使正规胰岛素使用, 周围组织对胰岛素作用不敏感, 患者血糖水平仍较难控制, 这并不是手术绝对禁忌证, 本组患者, 一般空腹血糖在11.1mmol/L以下时既可安排手术。往往术后, 骨折得到固定, 患者疼痛减轻, 心理状态趋于平稳, 血糖反而会易于控制。创伤后常导致免疫功能受到抑制, 容易受到继发感染, 围手术期更需加强抗感染治疗。创伤后全身系统处于高凝状态, 加之需卧床, 活动量减少, 更容易发生栓塞等意外。

4.2 术中处理

之所以高龄患者都选择Gamma钉固定, 是由于Gamma钉有以下特点: (1) 闭合复位, 半闭合穿钉, 微创技术, 不影响骨折端血供, 利于骨折愈合; (2) 所提供的是中轴固定, 应力分享, 因力臂短, 更适合骨质疏松患者; (3) 手术标准化, 便于掌握, 手术时间短, 出血少, 创伤小; (4) 远近端交锁, 固定稳定, 早期可行功能锻炼; (5) 允许骨折断端滑动嵌插, 增加稳定性; (6) 适合于顺粗隆及反粗隆骨折, 适应范围更广, 特别是不稳定性骨折。因此, Gamma钉对高龄患者有着独特的吸引力。但Gamma钉也有一些缺点, 首先是术中患髋在内收情况下维持颈干角较困难, 手术要求有良好的牵引床, 外展位时牵引固定后, 在保持牵引状态下患肢内收, 同时患侧胸部安放支托支撑, 维持上半身向健侧倾斜, 从而更好的暴露进针点。术中良好的复位、正确的体位往往是手术成功的关键。主钉插入时, 注意进针点的正确选择, 必要时可用咬骨钳开口定位, 可防止进针点偏移, 否则, 钉道与髓腔方向不一致, 不但会造成插钉困难, 还会引起骨质劈裂、髋内翻等并发症的发生。Gamma钉由于设计上的原因, 对于某些体形较小的患者, 往往觉得针尾突出很大, 操作时应注意保持正常颈干角, 颈干角过小除引起患肢短缩以外, 还会引起Gamma钉插入髓腔内距离相对短缩, 加剧了针尾突出。主钉插入深度也很重要, 要使髋螺钉轴延长线在股骨颈中下方, 确保髋螺钉旋入时紧贴股骨内侧皮质, 该处位于张力小梁与压力小梁交叉的下方, 骨质致密, 髋螺钉置于此不仅可以减少针尾的突出, 也减少了髋螺钉切出股骨头及松动的可能。还有利于内侧支持结构的重建, 加强股骨距的支撑作用, 减少髋内翻的发生, 促进骨折愈合。还需注意髋螺钉长度应位于股骨头关节面下方5~12mm处, 不能切入股骨头内上象限“危险区”, 否则会加剧内固定物切割股骨头, 甚至会引起股骨头无菌性坏死。对于高龄患者, Gamma钉置入时, 不需扩髓, 在确保进针点准确的前提下, 主钉适度用力插入即可, 既减少创伤, 减少出血, 同时, 骨小梁被动压缩, 也增加了内固定强度, 还可避免术中股骨干骨折等并发症的发生。同样, 髋螺钉旋入时也不需攻丝, 直接拧入即可, 这几点对骨质疏松患者很重要。术中侧位的观察也很重要, 注意前倾角对置钉的影响, 防止髋螺钉过度偏斜甚至穿出股骨头。

4.3 术后处理

对于高龄患者, 手术的主要目得是在于患者无痛情况下能早期活动, 避免了各类并发症的发生。术后应积极鼓励患者早期坐起, 下肢积极功能锻炼, 不仅能预防深部静脉栓塞形成, 利于髋、膝关节及肌肉功能恢复和骨折的愈合, 还有助于建立患者及家属战胜疾病的信心。该类患者一般均伴有不同程度的骨质疏松, 故强调晚负重, 特别是对于不稳定骨折, 过早负重易引起颈干角丢失、股骨头切割、内固定松动等并发症。本组病例完全负重均在12周后, 均无上述并发症发生。还要注意对骨质疏松的综合治疗, 包括药物、合理饮食、正确的功能锻炼等。对促进骨折愈合, 减少再骨折发生, 提高其晚年生活质量有着积极的意义。

对于高龄股骨粗隆骨折的患者, 应采用全面、积极、有效的治疗, 而手术采用Gamma钉内固定, 操作简单、可靠, 创伤小, 适应范围广, 值得推广。

参考文献

[1]Koval KJ, Aharonoff GB, Rosenberg AD, et al.Hip fracture in the elderly:the effect of anesthetic technique[J].Orthopedics, 1999, 22 (1) :31-34.

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高龄股骨粗隆间骨折 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例46例, 男17例, 女29例;年龄62~83岁, 平均74.2岁。致伤原因:跌伤43例, 车祸伤3例。依Evans分型标准:Ⅲ型31例, Ⅳ型9例, Ⅴ型6例。39例合并其他疾病:循环系统疾病19例, 内分泌系统疾病14例, 神经系统疾病9例, 呼吸系统疾病4例, 泌尿系统疾病3例, 血液系统疾病2例, 恶性肿瘤术后1例。所有患者均有不同程度的骨质疏松, Singh指数3级以下骨质疏松29例。

1.2 治疗方法

1.2.1 围术期处理

高龄患者各器官功能减退, 机体免疫力低下, 合并各种内科疾病和严重的骨质疏松, 骨质脆性增加, 易导致医源性粉碎骨折, 大大地增加了手术难度。因此术前应进行各种生化指标检查, 控制血压在140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 以下、空腹血糖8 mmol/L以内、氧分压70 mm Hg以上、心功能在Ⅱ级, 体质较弱要营养支持, 必要时请有关科室治疗, 做好各种术前准备, 保证手术的安全性。

1.2.2 手术方法

全身麻醉或椎管内麻醉。均采用后外侧切口, 逐层切开, 显露股骨粗隆部骨折端, 骨折块要尽量保留, 不要剥离大小粗隆骨折块上附着的软组织, 将骨折块大致复位后用钢丝捆扎固定, 然后内旋髋关节切开关节囊至臼缘。于小粗隆上1~2 cm处锯断股骨颈, 取出股骨头, 再次复位大小粗隆上的骨块, 尽量解剖保持股骨矩的完整稳定。

2 结果

46例患者均获得随访, 术后随访6个月~4年, 平均22.3个月。本组均顺利完成手术, 手术时间85~230 min, 平均90 min, 输血400~1 000 ml, 平均500 ml。术后发生肺部感染1例, 泌尿系统感染1例, 经治疗而痊愈;1例切口浅表感染经换药愈合;1例发生右下肢深静脉栓塞, 采取溶栓、抗凝措施及对症处理, 患肢肿胀减轻, 未影响治疗效果。1例术后4个月死于其他疾病, 住院期间无死亡病例。1例股骨头下沉疼痛, 生活可自理。并发症发生率为10.87%。疗效按Harris评定标准:优7例, 良28例, 中9例, 差2例, 优良率76.09%。

3 讨论

3.1 术前围术期处理

人工股骨头置换术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折, 成功与否关键在于围术期的治疗。高龄患者, 大都合并内科心、脑、肾、肺等重要脏器疾病, 骨质疏松, 骨折多为粉碎性且不稳定, 手术前要全面分析患者一般身体状况, 生活能否自理, 伤前是否合并其他疾病, 有无心脏疾病急性发作或慢阻肺的急性感染发作, 糖尿病、陈旧性脑梗塞等慢性疾病是否得到有效控制, 重要脏器的功能能否耐受麻醉和手术等。术前应全面评估, 请相关科室和麻醉科集体会诊, 术中创伤给患者机体带来的应激反应情况等, 手术者要熟练快捷、尽量缩短手术时间和减少创伤。而且老年人大多有认知功能障碍, 术后易产生嗜睡, 易发生脑梗塞、感染等并发症, 不注意术后伤肢的体位保护, 发生再骨折和髋关节脱位。本组合并其他疾病39例, 合并2种以上疾病26例, 且均患有不同程度的骨质疏松。所以围术期治疗一定要充分, 做好各种应急措施降低并发症和提高生存率。

3.2 股骨头置换术的优点

目前多主张手术治疗股骨粗隆间骨折, 常用的是髓外内固定和髓内固定系统。PFN、DHS、Gamma钉内固定适应于大多数老年股骨粗隆间稳定性骨折患者, 对于不稳定型股骨粗隆间骨折, 特别是反粗隆间骨折, 而具有很好的抗弯能力, 应为首选[2]。对于骨质疏松的粗隆间骨折则有较高的并发症发生率[3], 因此, 治疗效果受到很大的影响, 不宜作为骨质疏松的粗隆间骨折的首选。但是有的学者主张对于股骨粗隆间粉碎性骨折且骨质疏松的患者, 实施人工股骨头置换术[4]。人工股骨头置换可以最少的减少卧床时间, 避免长期卧床引起的感染、下肢静脉血栓等并发症, 早期下地活动部分或全部负重便于并发症的治疗。本组46例, 仅发生肺部和泌尿系感染个1例, 经治疗而愈。1例因患有老年痴呆症, 脑卒中后遗症, 压迫腘窝部发生静脉血栓形成, 经及时治疗痊愈。住院期间无其他严重并发症发生。持否定人工股骨头置换术的理由是:由于置换术创伤大、出血量多、手术时间长。但是, 随着人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折技术成熟, 加之是高龄患者, 人工关节年限较短, 因此引起的并发症也较少, 本组为10.87%, 与文献报道的7.3%接近[5]。

3.3 人工股骨头置换术的适应证

人工股骨头置换治疗高龄粗隆间骨折的目的是缩短患者卧床时间, 尽快功能锻炼和下地活动从而减少并发症的发生, 最大限度地提高患者的生活质量。其治疗虽然取得较好的临床疗效, 但目前尚无统一的适应证标准。笔者根据临床体会, 对于高龄股骨粗隆间骨折合并骨质疏松的患者, 如果可以承受手术创伤, 应积极治疗, 首选人工股骨头置换术, 手术指征参照毛宾尧等[6]和梅汉荛等[7]的报道: (1) 75岁以上者; (2) EvensⅢ~Ⅴ型不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折; (3) 患者自制能力、合作能力尚可或稍差, 估计生存期限在半年以上10年以内者; (4) Singh指数≤3, 使用内固定达不到固定目的者; (5) 受原发病影响不宜长期卧床者; (6) 伤前髋膝关节功能基本正常, 生活能自理者。

3.4 手术要点

股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换手术中的技巧: (1) 老年粗隆间骨折多为粉碎性, 大小粗隆因骨折而移位, 失去股骨头置换的骨性切除标志, 若小粗隆尚完整, 可以用铁丝捆扎固定。骨折移位的大粗隆, 依据假体的形状, 适当予以修整后复位, 做假体置入的参考标志。 (2) 术中假体前倾角和股骨头颈长度确定, 以大粗隆顶端和人工股骨头中心须在同一水平线上。低于大粗隆顶部时, 术后因软组织松弛, 髋关节的稳定性差及行走步态不协调;在大粗隆顶部之上时, 患肢太长复位困难, 术后软组织紧张易导致髋部痛, 髋臼磨损快, 而关节功能易受到影响。术中髋、膝、踝关节均屈曲90°, 插入的人工股骨假体柄在股骨髁平面向前倾15°~20°, 即是需要的前倾角予扩髓和安装假体。 (3) 老年人骨质疏松, 扩髓时动作要轻柔, 扩髓粗细深度要适宜, 防止发生医源性的再次骨折, 填充骨缺损时, 要留有大骨块支持骨质重建时一定要保留具有支撑作用的较大骨块, 大小粗隆骨折块复位及坚强固定可增强假体的牢固性, 也有利于保持人工关节的稳定性。原则上选择较长的假体柄增加稳定性, 骨折面严密对合防止骨水泥溢出以免假体下沉。

摘要：目的:探讨人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的疗效。方法:2004年2月～2009年12月共收治高龄股骨粗隆间不稳定骨折46例, 对其采用人工股骨头置换术治疗。结果:本组46例均得到随访。并发肺部感染1例, 泌尿系统感染1例, 切口浅表感染1例, 右下肢深静脉栓塞1例, 股骨头下沉疼痛1例, 并发症发生率为10.87%。疗效按Harris评定标准, 优良率为76.09%。结论:人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折疗效较好, 生活质量高, 可以成为治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的主要方法。

关键词：股骨粗隆间骨折,高龄,人工股骨头置换术

参考文献

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[5]唐长友, 向志, 沈翔, 等.股骨头置换与DHS内固定术治疗老年人股骨粗隆间粉碎性骨折的前瞻性对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (9) :779.

[6]毛宾尧, 陆勇, 胡裕桐, 等.人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (9) :1053.

PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折 篇10

关键词股骨粗隆间骨折老年PFNA

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.072

随着社会人口老龄化，股骨粗隆间骨折逐渐成为老年人髋部骨折的常见病、多发病。骨牵引等传统的非手术治疗方法，容易出现髋关节内翻，肢体短缩，同时长期卧床出现肺部、泌尿系统感染，静脉血栓，褥疮等并发症。为减少并发症发生，早期手术治疗已成为骨科界共识。2010年6月～2011年5月收治老年股骨粗隆间骨折患者40例，应用股骨近端髓内钉疗效满意。现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组患者40例，男23例，女17例；年龄65～84岁，平均724岁；左侧19例，右侧21例。致伤原因：摔伤29例，交通事故11例。骨折按Evans分型：Ⅰb型5例，Ⅰc型9例，Ⅰd型22例，Ⅱ型4例。合并内科疾病，高血压27例，冠心病24例，呼吸系统疾病13例，合并其他骨折5例。

手术方法：患者仰卧于骨科牵引床，内收内旋患肢在C臂机透视下牵引闭合复位。自大粗隆顶点上4cm向近端纵行切开4～5cm，钝性分开肌层，于大粗隆顶点内侧约05cm处向髓腔方向插入导针，正侧位透视均位于股骨髓腔内，位置居中，钻孔扩大股骨近端髓腔，沿导针插入适当长度的PFNA主钉，拔出导针，调整适当的前倾角，经导向器向股骨头颈内钻入导针，使导针位于股骨颈的中下1/3，测深，钻头开口，打入螺旋刀片，刀片位于股骨头皮下05cm，锁定螺旋刀片。再在定位器定位下旋入远端1枚静力/动态锁钉，置入主钉尾帽。

术后处理：术后第2天开始进行主动股四头肌等长收缩练习，术后第3天即可进行髋膝关节功能锻练，也可用CPM进行锻练，术后第3天可扶拐，患肢无负重下床活动，根据骨折类型及术后复查骨愈合情况，决定下肢负重时间。

结果

本组40例患者术后无切口感染，手术时间40～90分钟，平均55分钟，术后出血30～100ml，平均60ml。随访时间10～15个月，术后定期摄片复查，骨折均愈合，平均愈合时间10月。术后Harrisp_[1]髋关节评分，优32例，良6例，中2例，差0例，优良率为950%。术后无骨折不愈合，髋关节内翻、脂肪栓塞、内固定失效、深静脉血栓形成。

讨论

PFNA内固定的优点：老年患者多合并有骨质疏松，生物力学试验已证实，由于紧压松质骨使PFNA螺旋刀片稳定性提高，能很好的防止旋转及塌陷。该手术方法具有手术时间短，创伤小，出血少，减少骨折端血运破坏，固定可靠，允许早期功能锻炼及负重的优点。避免长期卧床出现的多系统的并发症，缩短住院时间，提高患者家属满意度。采取积极手术治疗方法多成为首选_[2]。

PFNA常见的并发症及处理：PFNA严重的并发症较少，常见的有：①髋关节内翻：术中对颈干角的恢复以及纠正股骨颈的旋转是防止髋内翻畸形的关键，粉碎性骨折及骨质疏松严重的患者容易发生，术后应限制患者髋内收活动，延迟下地负重时间。②术中股骨近端骨折：多有手术中操作不当引起，进钉点偏移、主钉偏心、未充分扩大髓腔、动作粗暴均可导致。可用钢丝捆绑，必要时改用加长的股骨重建钉固定。③下肢深静脉血栓形成：术后应注意深静脉血栓形成，可用CPM功能锻炼及下肢静脉泵治疗，术后可予以低分子肝素、利伐沙班应用。

手术中注意事项：①患肢内收内旋牵引有利于骨折的复位，及有利于PFNA的放置。②股骨大粗隆顶点开口处可稍靠内05cm，避免因肌肉等因素影响导致主钉偏外侧，进而导致骨折近端骨块内翻或螺旋刀片在股骨头内位置偏高_[3]。③股骨颈防旋刀片导针前后位X线透视位位于股骨颈中下1/3。④PFNA螺旋刀片尖位于股骨头皮下至少05cm，锁定螺旋刀片。

使用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折有创伤小，手术时间短，固定可靠，较早恢复功能活动等优点。PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想方法。

参考文献

1刘志雄，刘涛.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[S].北京：科学技术出版社，2005：268.

2王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1179.

高龄股骨粗隆间骨折 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例, 男8例, 女13例;年龄73~85岁, 平均77.6岁。致伤原因均为行走时跌伤。Tronzo-Evans标准分类, Ⅲ型13例, Ⅳ型8例。所有病例均合并有内科系统疾病, 包括脑梗塞、脑血栓、高血压或高血压性心脏病、冠心病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及糖尿病。单一合并症者6例, 合并2种疾病者9例, 两种以上合并症者6例;受伤到手术时间为2~7 d。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉, 患者仰卧位, 患侧髋部垫高, 取髋部外侧切口。先于大转子外侧骨皮质钻孔, 穿入钢丝, 绕过小转子, 复位固定粗隆部。然后股骨颈截骨, 取出股骨头, 余下颈距成“U”型骨块。髓腔扩髓, 髓腔内采用现代骨水泥技术, 按预先设计好位置插入假体柄, “U”型骨块内涂上骨水泥, 卡入假体颈领下, 钢丝收紧捆扎固定。安装双动股骨头并复位。

1.3 围手术期处理

患者入院后立即进行全面系统的检查, 综合详细评估, 请相关科室治疗合并症。术后继续与相关科室合作。术后第1天被动功能锻炼, 第3天主动功能锻炼, 术后第10~14天开始扶双拐或助行器下床活动。

2 结果

本组21例, 平均手术时间110 min (90~150 min) , 术中平均失血460 m L (230~1 000 m L) , 无一例死亡。术后随访6~70个月, 平均16个月。1例并发肺部感染, 经内科治疗后缓解;1例术后出现下肢深静脉血栓形成, 经治疗痊愈。未发现心力衰竭及应急性溃疡。1例术后约50个月发生对侧股骨粗隆间骨折未治, 骨折均愈合, 无关节脱位, 无假体松动、下沉, 无下肢不等长大于2 cm病例。术后步行情况:15例恢复到骨折前行走状况, 6例生活能部分自理。髋关节功能按Harris标准评分, 平均分为81.6分, 优6例, 良12例, 可3例, 优良率为85.7%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折患者高龄较多, 治疗多选择手术内固定, 缩短卧床时间, 减少并发症。但高龄患者常合并有明显的骨质疏松, 骨折多为粉碎性不稳定性骨折, 常累及大粗隆及其内后侧结构、大部分股骨距, 给内固定选择造成困惑。各种固定很难达到早期负重行走的要求, 术后难免发生髋内翻畸形、患肢短缩及内固定松动, 影响功能恢复[1]。解决此问题最终仍需二期人工关节置换术。但是, 高龄患者二次手术明显增加了难度及风险。

国内外均有学者报道采用人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆部骨折, 能早期下地负重行走, 较快地恢复患肢功能, 有利于改善肺功能, 提高生活质量, 避免内固定所发生的并发症。本组选用普通骨水泥型股骨假体置换治疗, 适用于Tronzo-EvansⅢ、Ⅳ型, 而Tronzo-EvansⅤ型需用加长柄股骨假体。临床上也有报道应用非骨水泥型假体, 但对于骨质疏松的老年患者选择骨水泥型假体更合适。保留大小转子, 复位固定, 对肢体功能的恢复有重要的意义。大转子是髋周动力装置的大部分肌肉止点, 尤其是髋外展肌, 股骨近侧干骺端骨块缺如引起大转子与股骨近端缺口, 导致大转子不愈合, 影响下肢外展肌力减弱;小转子是股骨颈部的力矩, 保留它可以避免下肢短缩及远期假体下沉[2]。因此, 应用标准的骨水泥型双动头股骨假体治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折, 与带有股骨颈距的特制长柄假体相比较, 具有一定的优势:近端股骨的复位, 增进转子的愈合, 重建肢体长度和功能, 并且减轻了患者经济负担。由于粗隆部骨折, 安装假体失去了正常的骨性参照, 容易发生前倾角及患肢长度的异常。因此, 骨水泥固定前, 先将假体柄插入髓腔, 大小转子及骨块复位, 调整前倾角, 对假体位置进行标记, 按标记正式安装假体, 避免发生前倾角及患肢长度的异常。此报告的目的是探讨应用常规股骨头置换的经验及近端股骨的复位技术。

普通股骨假体置换治疗不稳定型股骨粗隆间骨折, 在病例选择及手术指证标准上应严格掌握:a) 年龄并不作为主要因素, 原则上应在75岁以上;b) 主要对患者的全身情况进行综合评估, 无绝对手术禁忌证, 伤前最低功能需扶拐行走;c) 分析骨质疏松情况, 估计内固定螺钉不牢固, 即使稳定性骨折, 也应考虑人工关节置换。我们的经验是插入假体柄试件后, 进行骨折复位, 尤其是小转子的复位, 不必强求解剖复位, 注意保存大转子臀肌和股外侧肌附着以利于稳定。

许多学者对选用全髋置换或半髋置换存在争议。我们选择的病例是高龄, 假体使用寿命及髋臼负重磨损相对小, 由于全髋置换脱位率高, 除非髋臼软骨严重退变, 应当选用半髋置换术[3,4]。

总之, 普通股骨假体置换治疗高龄患者不稳定型股骨粗隆间骨折, 患者卧床时间短, 可早期下床活动, 并发症少, 髋关节功能恢复良好。尽管其临床效果好, 但很难普遍开展, 因为股骨粗隆部的复位、重建以及假体的安装, 其技术性比股骨颈骨折的难度大。本组病例较少, 其技术和临床效果等问题有待进一步探讨。

摘要：目的 观察普通股骨假体置换在治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折方面的临床疗效。方法 自2006年4月至2011年6月, 采用普通双动人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折21例, 男8例, 女13例;年龄73～85岁, 平均77.6岁。Tronzo-Evans分类, Ⅲ型13例, Ⅳ型8例。结果 随访6～70个月, 平均16个月。无一例死亡, 1例术后出现下肢深静脉血栓形成, 经治疗痊愈。术后X线片显示假体位置良好, 骨折复位满意, 无切口感染、关节脱位、假体松动、下沉及骨折不愈合。髋关节Harris评分, 平均81.6分, 优6例, 良12例, 可3例, 优良率85.7%。结论 对于严重骨质疏松的高龄股骨粗隆间不稳定骨折, 采用普通双动人工股骨头置换术治疗, 可以早期下床负重, 减少并发症, 尽早恢复肢体功能, 是可选择的方法。

关键词：假体置换,治疗,高龄,不稳定,股骨粗隆间骨折

参考文献

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