复杂股骨粗隆间骨折

复杂股骨粗隆间骨折（精选11篇）

复杂股骨粗隆间骨折 篇1

股骨粗隆间骨折多发于老年人, 与骨质疏松的发生明显相关, 随着人口的老龄化, 这一疾病的发生逐年增加。老年人多患有一种或多种内科疾病, 因此早期手术内固定的优点是便于护理, 可有效预防并发症。其手术内固定方法很多, 笔者就2005年1月—2008年1月应用Gamma钉治疗的30例复杂股骨粗隆间骨折进行了总结, 疗效满意, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组30例, 男10例, 女20例, 年龄60岁~85岁, 平均年龄72岁, EvansⅢ型18例、Ⅳ型12例。合并心脑血管疾病21例、呼吸系统疾病7例、糖尿病12例, 合并1种内科疾病者12例, 合并2种以上内科疾病者15例。10例骨质疏松严重 (男4例, 女6例) 。所有病例均为低能量损伤, 受伤至入院时间2 h~3 d, 受伤至手术时间2 d~15 d.入院后均行骨牵引, 积极治疗内科合并症, 与患者及家属沟通手术治疗的目的和风险。

1.2 手术方法

患者平卧于手术牵引床上, 躯干和患肢尽量向健侧弯曲, 行牵引复位, C形臂X线机透视确定骨折复位满意。在大粗隆尖向上纵切口, 约6 cm~8 cm, 暴露粗隆顶部, 用开口器穿透皮质并扩大, 将术前选择的Gamma钉引入髓腔。C形臂X线机透视Gamma钉位置满意, 经锁钉导向器分别拧入防旋钉、横旋钉, 切口放负压引流, 逐层缝合。本组30例, 平均手术时间50 min, 平均出血量120 m L, 平均C形臂用时30 s.

2 结果

本组30例均获随防, 随访时间8个月~15个月, 平均10个月, 骨折全部愈合, 平均骨愈合时间为3.5个月。无断钉、切割股骨头、髋内翻及无肺部感染、泌尿系感染、压疮、血栓性疾病等并发症发生。均未加重原发内科系统疾病, 2例因脑血管疾病后遗症, 出院后锻炼不满意, 未能下地行走。28例患者一般日常生活、活动得以恢复。

3 讨论

3.1 老年人股骨粗隆间骨折的特点及治疗现状

因老年人生理功能衰退, 多合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等内科疾病。骨牵引治疗, 一般牵引8周~12周[1], 患者卧床时间长, 护理工作重, 给患者及其家属带来不便, 增加了社会负担。长期卧床带来的肺部、泌尿系感染及压疮等, 严重威胁患者生命, 疼痛又是导致老年人心血管疾病发作及加重的重要诱因, 病死率和髋内翻的发生率较高[2]。近年来趋向于早期手术内固定治疗, 取得了良好疗效。但老年人股骨粗隆间骨折与骨质疏松的发生明显相关, 骨折复杂性和骨质疏松促使内固定器材不断改进和多样化, 如:Gamma钉、Richards钉、动力髋螺钉 (DHS) 、动力髁螺钉 (DCS) 、加压滑动鹅头钉、外固定支架、锁定加压钢板、髁钢板、骨端钢板PFN系统、LISS钢板等。其疗效、手术适应证、禁忌证各有报道, 有学者[3]认为LISS钢板优于髓内钉, DHS和PFN存在钢板螺钉折断、退钉、切割股骨头、再骨折、髋内翻等较多并发症。有学者[4]认为复杂不稳定股骨粗隆间骨折并骨质疏松是DHS禁忌证。应根据股骨粗隆间骨折类型来选择内固定治疗, DHS适用于稳定型骨折以及EvansⅠ、Ⅱ型骨折;对于不稳定型骨折Gamma钉的固定强度明显强于DHS, DHS易产生螺钉松动、髋内翻畸形、螺钉切割股骨头等并发症。本组应用Gamma钉治疗老年人复杂股骨粗隆间骨折, 全部愈合, 无断钉、切割股骨头、髋内翻等并发症发生。

3.2 Gamma钉的特点

Gamma钉对股骨粗隆间骨折的治疗, 尤其是不稳定型 (EvansⅢ、Ⅳ型) 具有更大的优势。Gamma钉结合了动力髋螺钉与髓内钉, 主钉在髓腔中较滑动钉钢板更靠近内侧, 增加了植入物的力学强度, 避免内侧皮质粉碎块解剖重建的需要, 能有效传递负荷。防旋螺钉位于股骨头内, 且与主钉结合, 符合杠杆原理, 股骨距的压应力很小, 抗拉、抗压及控制旋转能力好, 防止了髋内翻及短缩畸形。手术呈非开放式, 组织损伤少, 伤口出血少, 不直接影响骨折端血液供应, 具有闭合整复固定的优点, 有利于骨折愈合。术后允许患者早期扶拐杖起床活动, 为患者康复创造了条件, 大大降低了并发症的发生。本组患者无1例发生断钉或髋内翻等, 骨折全部愈合。

3.3 手术技巧

(1) 正确选择合适的Gamma钉[5], 本组病例均选用香港大学梁国惠教授专为亚洲人设计的严太型Gamma钉, 对不稳定粗隆间骨折尤其是粗隆下股骨干骨折应选用加长的Gamma钉, 远端交锁钉固定, 以求达到骨折端的稳定。髓内钉的主钉粗细要适度, 一般为12 mm (应小于髓腔扩大器1 mm~2 mm) 。 (2) 术中体位应尽可能方便手术定位和进钉, 一般取仰卧位。 (3) 进钉点位置要正确, 必须位于粗隆顶前1/3与2/3间而不是卵圆窝, 以求与股骨髓腔处于同一轴线。 (4) 进钉时切勿使用暴力击入, 应顺势徐徐推入, 如有明显阻力, 则应找出原因。术中要注意恢复内侧皮质的完整性。虽有实验支持Gamma钉在股骨颈基底内侧缺损的情况下仍可达到稳定, 但临床结果仍有髋内翻的发生, 可能是由于机体早期负重及内收肌持续紧张的结果。所以术中尽可能将移位的小粗隆与大骨片一起复位以恢复骨内侧皮质的完整性;但不应强求复位而广泛剥离软组织和骨膜, 以恢复下肢轴线、颈干角及长度为复位标准。 (5) 拧入拉力螺钉时应将患肢恢复到外展10°~15°的中立位置, 定位时一定要确保定位器连接紧密且应由助手扶持避免旋转;并尽可能沿内侧皮质中向上进钉达股骨头软骨下0.1 cm~1 cm处;同时内锁钉亦应到位以免近拉力钉与主钉之间发生摆动而影响颈干角, 再拧入远端交锁钉。

总之, Gamma钉治疗复杂股骨粗隆间骨折是一种较为理想的治疗方法。术前正确评估患者身体状况, 掌握手术适应证, 高度重视合并的内科疾病和可能出现的并发症, 积极治疗骨质疏松, 均可获得满意的疗效。

参考文献

[1]陆裕朴.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 1993:652-653.

[2]王亦璁, 孟继懋, 高子恒.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社, 1992:587.

[3]张俊杰, 等.股骨远端LISS钢板倒置治疗复杂股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (4) :335.

[4]胡佩良, 等.老年股骨转子间骨折治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (9) :775.

[5]罗先正, 邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社, 1997:96.

复杂股骨粗隆间骨折 篇2

析

【摘要】对90例老年人股骨粗隆间骨折围手术期的护理效果进行分析。方法：资料选自2012年8月～2013年8月我院收治的90例老年人股骨粗隆间骨折患者，对其围手术期的护理效果及临床资料进行回顾性分析。结果：经过实施相应的护理后，所有患者均得到康复，患者的住院时间是10到15d，其平均的住院时间是(12.5±1.7)d；对患者随访2个月，90例患者总满意度是96.67%。结论：给予老年股骨粗隆间骨折患者细致、科学的围手术期护理，能够使患者的手术效果得到大大提升，使患者快速康复，有利于患者运动功能的恢复，且还可以减少并发症产生的几率，可以在临床中不断推广运用。【关键词】股骨粗隆间骨折;围手术期;护理效果

因为老年人的骨强度在不断降低、弹性不断减弱、脆性不断增加，所以老年人中发生骨折的几率比较大，股骨粗隆间骨折是最严重骨折之一[1]。目前，骨质疏松引起的老年股骨粗隆间骨折患者在逐渐增多，且老年骨折患者手术的耐受力比价差，给予其相应的手术治疗和护理可以使患者的卧床时间得到相应的缩短，患者进行早期的功能康复锻炼能够有效防止各种并发症产生，使患者的生活质量得到提升。本文主要就90例老年人股骨粗隆间骨折围手术期的护理效果进行详细的分析，现作报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

资料随机选自我院2012年8月～2013年8月收治的老年人股骨粗隆间骨折患者90例，将其当做研究的对象。在90例患者中，66～74岁的患者有35例，74～84岁40例，84岁以上的患者有15例；导致患者受伤的原因是：38例属于扭伤，17例是交通导致的，35例是跌伤；根据Evans对骨折患者进行分类：20例Ⅱ型，26例ⅢA型，34例ⅢB型，10例Ⅳ型；所有患者均在受伤之后的3～12d之内进行手术治疗，90例患者均采用DHS/DCS进行内固定；患者伴发的各种内科疾病是：11例偏瘫，14例冠心病，27例高血压，13例慢性支气管炎，15例糖尿病，10例脑梗死后遗症。1.2治疗方法

依据患者自身的具体情况对其进行不同的麻醉，50例实施腰硬联合式麻醉，27例实施硬膜外麻醉，13例则进行全麻。48例患者以DHS内固定方式进行治疗，另外42例则采用DCS内固定进行相应的治疗。1.2护理方法

(1)术前护理：首先应做好必要的术前准备工作，根据患者的心理状态及健康状况，护理人员应该制定一份护理方案，对术前的各项准备工作应合理进行安排。其次，进行牵引护理；患者在接受股骨粗隆间骨折手术之前，护理人员应给予患者2到5d牵引护理，牵引护理可以使患者的疼痛感得到降低，帮助患者术后快速恢复。但在开展牵引护理的过程中，应注意以下的几点内容：第一，对于骨突出的部位必须着重进行检查，查看患者有没有出现足下垂症状。第二，实施术前护理时，护理人员必须加强交接班的相应制度，应增加巡视次数，对患者的各种症状一定要仔细进行观察，及时对牵引的方向和力度进行调整。第三，牵引过程中应该密切注意患者的感觉变化、皮肤温度、血液循环等情况，患肢应保持在高出心脏部位的30°位置，且必须保持外展中立位[2]。

(2)术后的护理：患者完成手术治疗之后，护理人员应该严格根据医生的嘱咐对患者的心电、吸氧情况进行监护，且必须时时刻刻关注着患者生命体征的变化，特别是对患者的血压进行观测时，一定要根据医嘱隔一定时间就对其进行一次观察。若患者在术后伤口部位有出血情况，护理人员应对其进行及时的处理，应更换敷料和新药，检查患者的伤口部位有没有活动性的出血，术区必须保持干燥，避免切口出现感染。对于老年患者，因为其自身的身体素质、精神状态与常人相比较低，所以在老年患者的术后护理中，一定要仔细观察患者是否有排痰不顺、大小便失禁等情况存在，必要时护理人员将尿管置留在患者体内，且对患者的神志、呼吸、血压变化情况进行观察，做好相应的观察记录，进而便于及时发现各种并发症[3]。

(3)术后并发症的护理和预防：老年人股骨粗隆间骨折患者在进行相应的手术之后，比较容易产生的并发症是坠积性的肺炎和下肢深静脉血栓。相关数据表明，老年患者术后下肢深静脉血栓出现的几率是40%～70%。因此，对此类患者进行护理时，必须给予其特殊护理。还必须加强对这些患者的巡视，应定时帮助患者叩背、翻身，且鼓励患者积极主动吐痰，这样能够降低患者出现坠积性肺炎等并发症[4]。1.3评定标准

患者经过相应的护理后，患者的恢复情况非常好，且对患者随访2个月，调查患者的满意度，实行打分制：≥85分为非常满意；60分～85分为满意；＜60分为不满意。1.4统计学方法

本次研究中的数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析和处理，其中，计数资料的比较可利用χ2检验，当P＜0.05时，说明比较有差异具有一定统计学意义。

2.结果

90例患者经过相关的护理之后，均得到康复，患者的住院时间是10到15d，其平均的住院时间是(12.5±1.7)d；且对其进行2个月的随访后，90例患者中非常满意的患者有60例，所占的比例为66.67%，满意27例，比例是30.00%，不满意的患者有3例，不满意率为3.33%，总满意度是96.67%。

3.讨论

出现骨质疏松性骨折的患者大多都是老年人、骨量较低且患有骨质疏松症的一些患者，老年骨折患者中比较多见的是股骨粗隆间骨折。并且因为社会老龄化速度不断加快，致使髋部骨折的患者数量也在不断增多，老年患者的骨强度、结构在逐渐降低，且骨痂成熟的速度在不断的延缓，患者关节功能的恢复比较差，因此必须及早对其进行手术治疗，同时还必须给予患者相应的抗骨质疏松的药物对其进行治疗，这样才能使患者的骨折部位得到快速愈合[5]。

因为老年股骨粗隆间骨折患者的身体在不断老化，比较容易有骨质疏松等的情况产生，所以稍作忽视就会出现骨折。对患者实施手术治疗后，手术成败和医护人员的术前准备及手术医生严格、熟练的手术操作之间有密切的连续，而细致、完善、科学的围手术期护理在老年股骨粗隆间骨折患者的手术成功中也非常重要，只有重视围手术期的患者护理，才能使患者生活的治疗得到提升，使患者的生命得到延长。此外，老年患者发生骨折之后长期卧床休息，比较容易引起各种并发症，会对患者造成一定的影响。

综上所述，给予老年股骨粗隆间骨折患者细致的、科学的围手术期护理，能够让手术治疗效果得到提升，缩短患者的康复时间，并减少发生并发症的几率。【参考文献】

PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折 篇3

关键词股骨粗隆间骨折老年PFNA

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.072

随着社会人口老龄化，股骨粗隆间骨折逐渐成为老年人髋部骨折的常见病、多发病。骨牵引等传统的非手术治疗方法，容易出现髋关节内翻，肢体短缩，同时长期卧床出现肺部、泌尿系统感染，静脉血栓，褥疮等并发症。为减少并发症发生，早期手术治疗已成为骨科界共识。2010年6月～2011年5月收治老年股骨粗隆间骨折患者40例，应用股骨近端髓内钉疗效满意。现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组患者40例，男23例，女17例；年龄65～84岁，平均724岁；左侧19例，右侧21例。致伤原因：摔伤29例，交通事故11例。骨折按Evans分型：Ⅰb型5例，Ⅰc型9例，Ⅰd型22例，Ⅱ型4例。合并内科疾病，高血压27例，冠心病24例，呼吸系统疾病13例，合并其他骨折5例。

手术方法：患者仰卧于骨科牵引床，内收内旋患肢在C臂机透视下牵引闭合复位。自大粗隆顶点上4cm向近端纵行切开4～5cm，钝性分开肌层，于大粗隆顶点内侧约05cm处向髓腔方向插入导针，正侧位透视均位于股骨髓腔内，位置居中，钻孔扩大股骨近端髓腔，沿导针插入适当长度的PFNA主钉，拔出导针，调整适当的前倾角，经导向器向股骨头颈内钻入导针，使导针位于股骨颈的中下1/3，测深，钻头开口，打入螺旋刀片，刀片位于股骨头皮下05cm，锁定螺旋刀片。再在定位器定位下旋入远端1枚静力/动态锁钉，置入主钉尾帽。

术后处理：术后第2天开始进行主动股四头肌等长收缩练习，术后第3天即可进行髋膝关节功能锻练，也可用CPM进行锻练，术后第3天可扶拐，患肢无负重下床活动，根据骨折类型及术后复查骨愈合情况，决定下肢负重时间。

结果

本组40例患者术后无切口感染，手术时间40～90分钟，平均55分钟，术后出血30～100ml，平均60ml。随访时间10～15个月，术后定期摄片复查，骨折均愈合，平均愈合时间10月。术后Harrisp_[1]髋关节评分，优32例，良6例，中2例，差0例，优良率为950%。术后无骨折不愈合，髋关节内翻、脂肪栓塞、内固定失效、深静脉血栓形成。

讨论

PFNA内固定的优点：老年患者多合并有骨质疏松，生物力学试验已证实，由于紧压松质骨使PFNA螺旋刀片稳定性提高，能很好的防止旋转及塌陷。该手术方法具有手术时间短，创伤小，出血少，减少骨折端血运破坏，固定可靠，允许早期功能锻炼及负重的优点。避免长期卧床出现的多系统的并发症，缩短住院时间，提高患者家属满意度。采取积极手术治疗方法多成为首选_[2]。

PFNA常见的并发症及处理：PFNA严重的并发症较少，常见的有：①髋关节内翻：术中对颈干角的恢复以及纠正股骨颈的旋转是防止髋内翻畸形的关键，粉碎性骨折及骨质疏松严重的患者容易发生，术后应限制患者髋内收活动，延迟下地负重时间。②术中股骨近端骨折：多有手术中操作不当引起，进钉点偏移、主钉偏心、未充分扩大髓腔、动作粗暴均可导致。可用钢丝捆绑，必要时改用加长的股骨重建钉固定。③下肢深静脉血栓形成：术后应注意深静脉血栓形成，可用CPM功能锻炼及下肢静脉泵治疗，术后可予以低分子肝素、利伐沙班应用。

手术中注意事项：①患肢内收内旋牵引有利于骨折的复位，及有利于PFNA的放置。②股骨大粗隆顶点开口处可稍靠内05cm，避免因肌肉等因素影响导致主钉偏外侧，进而导致骨折近端骨块内翻或螺旋刀片在股骨头内位置偏高_[3]。③股骨颈防旋刀片导针前后位X线透视位位于股骨颈中下1/3。④PFNA螺旋刀片尖位于股骨头皮下至少05cm，锁定螺旋刀片。

使用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折有创伤小，手术时间短，固定可靠，较早恢复功能活动等优点。PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想方法。

参考文献

1刘志雄，刘涛.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[S].北京：科学技术出版社，2005：268.

2王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1179.

老年股骨粗隆间骨折治疗 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

收治的153例股骨粗隆间骨折患者中, 男68例, 女85例, 年龄55~91岁。骨折类型:顺粗隆骨折141例, 逆粗隆骨折12例。其中, 顺粗隆骨折按Evan标准分型, Ⅰ型15例, Ⅱ型31例, ⅢA型45例, ⅢB型39例, Ⅳ型11例。主要合并疾病有:高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、脑血栓或脑出血及脑血管病后遗有伤肢活动不灵患者。有并存病者69例, 占45.1%。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗69例, 其中牵引治疗58例, 牵引期间定期床头X光机摄片, 以调整牵引重量及方向;

足着中立位矫正鞋, 保持患肢外展位11例。

1.2.2 DHS手术内固定术76例, 取髋关节外例纵型切口, 切

开显露大粗隆及股骨上段, 复位, 克氏针临时固定骨折端, 一枚克氏针从大粗隆下顺股骨颈打入头内, 确定前顷角及颈干角, C臂透视无误, 安放DHS钢板螺钉。

1.2.3 人工双极股骨头假体置换术8例, 取髋关节后外侧入路, 切开关节囊, 于小粗隆上方1.

0~1.5 cm截骨, 将大小粗隆骨折块复位, 钢丝捆扎, 扩髓, 注骨水泥, 安装假体。

1.3 术后处理

抗炎治疗3~5 d, 应用抗栓泵, 防止下肢深静脉血栓形成。鼓励患者自主排痰, 并应用雾化吸入, 稀释痰液。定时按摩受压部位, 防止压疮形成。

2 结果

本组患者随访86例, 时间6~24个月, 平均12.7个月。牵引治疗患者23例, 其中2例因坠积性肺炎中途放弃牵引治疗而致出现髋内翻畸型;余21例骨愈合时间3~6个月。DHS治疗患者59例, 切口一期愈合, 骨愈合时间3~8个月, 无髋内翻畸形发生, 无内固定折断患者, 其中3例出现髋关节活动略受限, 行走时出现髋关节疼痛。人工双极股骨头置换患者4例, 术后3周可拄拐, 患肢持重行走, 术后6周弃拐行走。

3 讨论

3.1 治疗方法选择

股骨粗隆间骨折患者多为老年人, 常伴有多种内科疾病, 入院后常规检查完善后, 如无手术禁忌证, 应尽早安排手术, 以减少由于长期卧床而致并发症发生的几率, 有内科疾病患者应积极行相关治疗, 条件允许后实施手术, 因内科疾患无法实施手术者, 行牵引治疗。对脑血管病后遗肢体伤肢活动不灵患者, 如伤前患者可行走, 仍建议手术治疗, 如伤前不能行走者, 则酌情行牵引或中立位矫正鞋治疗。

3.2 手术方式的选择

偏向高龄患者, 年龄超过75岁以上, 建议行人工股骨头置换手术。由于此类患者平时活动量偏少, 术后发生假体松动者少, 另外, 此类患者大都伴有内科疾病, 如长期卧床或等待骨愈合后方能持重下地行走, 相关并发症发生几率将增加。而人工股骨头置换, 术后卧床时间短, 一般3周可拄拐下地行走, 大大降低并发症几率。

除年龄超过75岁的患者外, 其余患者如能耐受手术者, 均考虑DHS内固定术, 以减少卧床时间。股骨粗隆间骨折治疗的关键问题在于防止髋内翻畸形发生, DHS内固定系统的固定角度有效防止了髋内翻畸形的发生几率, 由此可以看出DHS内固定手术成功与否很大程度取决于骨折固定后的稳定程度。骨折的稳定性有5个决定因素:骨骼质量、骨折类型、复位情况、所用内固定器材的设计和固定物在骨内的位置。故术中应注意骨折复位程度, 及内固定物置入的位置和方向, C臂透视, 对其提供有利保障。

3.3 并发症防治

常规应用抗生素治疗及雾化吸入, 稀释痰液, 鼓励患者咳痰, 必要时须行气管切开吸痰。定时按摩受压部位, 以防压疮形成。术后避免应用或少用止血药物, 以防止下肢深静脉血栓形成。嘱患者行肢体远端足踝功能锻炼, 及股四头肌功能锻炼。常规应用抗栓泵防止下肢深静脉血栓形成, 避免应用抗凝药物而增加内出血发生的几率。

参考文献

[1]Larson S, Friberg S, Hannson LI.Trocanteric fractures:mobility, compli-cations, and mortality in607cases treated with the sliding-screw tech-nique[J].Clin Orthop, 1990, (260) :232-241.

[2]欧兆强, 欧阳建江, 张宏良, 等.老年股骨粗隆间骨折治疗方法的疗效评价及手术适应症选择[J].中医药导报, 2006, 9 (23) :52-53.

[3]鄢宏, 王大平, 丁强, 等.老年人股骨粗隆间骨折的治疗及分析[J].中国现代医学杂志, 2005, 4 (33) :119-120.

[4]邱雷.早期微创γ钉治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国现代医生, 2007, 45 (12) :59-60.

老年股骨粗隆间骨折48例的护理 篇5

[关键词] 老年人；股骨粗隆间骨折；护理体会

[中图分类号] R473   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）07-126-02

老年股骨粗隆间骨折较为多见，骨折后易发生并发症。因此，对这类患者的护理更为重要。本研究就笔者所在医院收治的48例患者，针对性地预防和控制并发症取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年8月~2010年10月，笔者所在的新疆省精河县人民医院收治的老年股骨粗隆间骨折患者48例，其中男23例，女25例；60~69岁24例，70~79岁19例，80~89岁5例，平均（72.2±8.2）岁；采用牵引疗法的38例，采用切开复位内固定的10例。

1.2 心理护理

股骨粗隆间骨折是老年常见损伤，由于粗隆间为松质骨，老年患者骨脆性大，抗张强度减弱，易骨折[1]。发病年龄较股骨颈骨折平均高约10岁，损伤较重。正因为年龄较大，股骨粗隆间骨折后，焦虑不安，情绪变化较大：（1）恐惧心理：由于此处骨折较重，易发生髋内翻、外旋、短缩畸形。患者易产生恐惧心理。（2）烦燥：股骨骨折一般采用牵引疗法，长期卧床，生活不能自理，产生烦燥情绪。（3）悲观失望：有些骨折较重，需要采用切开复位内固定，以求重建股骨骨矩，所以患者信心不足，认为年纪大，让其畸形，不愿配合治疗。（4）易怒： 由于术后疼痛，长期卧床，对家人、对护士稍有不满意就发脾气。因此，对股骨骨折患者做好心理护理是能否有效康复的关键。

1.2.1 建立良好的护患关系 护士要懂得老年患者骨折后的焦虑、恐惧、多疑、易怒的心理产生原因，耐心倾听患者诉说，协助取舒适体位，帮助患者与室友建立良好的病友关系[2]，让病人产生信任感和亲切感。

1.2.2 分析病情，心理疏导 责任护士向患者介绍治愈的情况，告诉患者粗隆间骨松质成分多，血运较多，易愈合，很少发生股骨头坏死，进行正确的功能锻炼，疼痛会逐渐消退，愈合一般不会致残。

1.2.3 与患者家属进行思想沟通 鼓励患者配合治疗，消除顾虑，耐心，细心照料，善待老年患者，通过给予患者耐心细致的心理护理，既减轻了患者的思想负担，又提高了患者战胜疾病的自身心理抗病能力[3]。

1.3 并发症的预防与护理

治疗股骨粗隆间骨折，力求防止并发症，减少病死率。因此，责任护士要把预防并发症，加强对并发症的护理应作为护理工作中的重中之重。

1.3.1 预防肺部感染 老年人发生骨折后，抵抗力降低，易发生呼吸道分泌物淤积，导致呼吸道感染。（1）指导患者做深呼吸和用力咳嗽，促进排痰。对排痰无力者，应给予吸痰。（2）指导患者在床上做扩胸运动，深呼吸，轻微活动上身，增加肺活量。（3）注意老年患者保暖，以防着凉。（4）注意病房的通风，保持房间新鲜空气的流通。

1.3.2 预防褥疮 股骨粗隆间骨折一般常采用牵引疗法，患者牵引或手术创伤不能自主活动，很容易产生褥疮。通常在2~3 h内帮助患者翻身一次，分别采取卧位，左右侧卧，鼓励家属协助翻身，对受压骨突部进行按摩。责任护士要每日给患者进行温水擦浴2~3次，促进局部血液循环。经过热敷、按摩、肢体活动等促进血液循环，有利于预防严重并发症。

1.3.3 预防泌尿系感染 为了预防泌尿系感染，要鼓励患者多饮水，每日保持尿量在1 500 mL以上。有留置导尿管的患者每日消毒尿道1~2次，定期更换尿袋及尿管，遵医嘱给予膀胱冲洗。严格无菌操作，每天清洁会阴部皮肤，遵医嘱使用抗生素预防泌尿系感染。

1.3.4 预防便秘 由于長期卧床，牵引导致活动受限，肠蠕动减弱易并发便秘，预防的办法是指导患者合理膳食，多食纤维素高的易消化的食物，多吃新鲜蔬菜和水果，多饮水。

1.3.5 预防血栓性静脉炎 患者由于术后体位限制，导致下致血流缓慢，血液回流不畅容易形成静脉血栓。因此，患者在手术后返回病房，立即在其患肢下垫一软枕，抬高患肢，促进静脉回流，直至患者可以下地活动。指导患者尽早活动患肢，以加速静脉回流。

1.3.6 预防肌肉萎缩 在患者术后早期卧床期间便对患者实施包括股回头肌，髂腰肌等在内的肌力训练。去除牵引或外固定后，全面锻炼关节和肌肉。锻炼应循序渐进，量力而行，以不感到疲劳为原则[4]。实践证明，通过肌力训练，既有利于保证肌肉力量，延缓和减缓肌肉的废用性萎缩，又能有效促进静脉回流，预防深静脉血栓形成[5]。

1.4 加强家属的健康教育

1.4.1 做好与家属的沟通 主要是鼓励家属经常关心老年患者的病痛，多给予情感的支持，使骨折老年患者感受到家人的照顾，增强治愈康复的信心。同时要指导家属多鼓励患者提高自理能力，减少对他人的依赖。

1.4.2 向患者家属讲述相关知识 向患者家属讲解老年股骨骨折的相关知识，手术结果和预后，术后饮食及各种管道的护理，指导床上大小便的方法，示范如何有效咳嗽及带管翻身，功能训练的方法。

1.4.3 定期复查 指导家属出院后注意定期复查，继续治疗及用药的时间、方法和注意事项。

2 结果

经精心治疗和功能康复护理，心理护理，健康教育，45例达到愈合效果，总有效率达到95.4%，疗效满意。

3 讨论

老年患者骨折尤其是股骨等部位骨折，长期卧床，自理能力下降，骨质疏松愈合时间长导致患者生活质量明显下降，因此，对患者的心理护理，并发症的预防是股骨骨折术后护理是非常重要的工作。通过对患者及其家属同步实施健康教育，取得家属的支持和配合，对提高患者的生活质量有很大的帮助。总之，加强心理护理，有针对性预防和控制术后并发症，加强家属的健康教育，是有效防止并发症，减少病死率，提高治愈率的重要保证。

[参考文献]

[1] 黎介寿，吴孟超.骨科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2009：314.

[2] 孔秀梅.骨科老年病人长期卧床并发症的早期预防及护理[J].中国医药卫生，2008，9（12）：16-17.

[3] 陆廷仁.骨科康复学[M].北京：人民卫生出版社，2007：239.

[4] 傅丽华，王桂英，王玉萍，老年股骨骨折患者实施自我锻炼指导[J].中华护理杂志，1999，34（10）：597-598.

[5] 刘悦，高琳，王素珍.髋臼骨折术后异位骨化切除术加围手术期护理[J].中华护理杂志，2009，44（5）：451-452.

（收稿日期：2012-02-27）

老年股骨粗隆间骨折术后护理 篇6

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组43例, 其中男23例, 女20例;年龄58~83岁, 平均68.7岁;入院后到手术时间7~14 d。合并冠状动脉硬化性心脏病者13例, 高血压者10例, 糖尿病者8例 (1型3例、2型5例) , 心律失常者8例 (房性早搏3例、室性早搏2例, Ⅱ度房室传导阻滞3例) , 慢性阻塞性肺部疾患者2例。骨折按Evans分型, Ⅰ型5例, Ⅱ型4例, Ⅲ型9例, Ⅳ型2例, Ⅴ型1例。

1.2 治疗与结果

30例采用DHS固定, 8例采用DCS固定, 5例采用外固定架固定, 手术后骨折固定位置满意。1例发生下肢深静脉血栓, 1例切口感染。按Harris[1]评分标准评定髋关节功能, 本组优40例, 良2例, 差1例, 优良率为93.2%。

2 术后护理

2.1 加强病情观察

术后患者返回病房, 安置合适体位, 并测量血压、脉搏、呼吸, 每15~30 min观察1次, 至病情稳定后可延长测量间隔, 做好详细护理记录。全麻患者均给予心电监护。术后3 d患者体温可略有升高, 一般不超过38℃。如术后高热, 要及时与医生联系。观察伤口渗血情况, 尤其对低蛋白血症患者严密观察伤口渗出情况[2]。观察患者生命体征变化并作好记录。术后切口处置引流管24~48 h, 在此间要注意观察伤口引流液量及颜色, 明确是否有感染发生, 进行处理。本组1例发生感染, 经换药及抗生素治疗得以早期控制。

2.2 加强基础护理

患肢应保持于外展20~30°中立位, 穿“T”字鞋或行下肢皮牵引避免患肢旋转。术后第2天可予斜坡卧位。可以进食后, 指导患者少食多餐, 进易消化、高热量、高蛋白、富含纤维素饮食。保持引流管通畅固定, 每日更换引流袋, 搬动或翻身时注意保护引流管, 防止扭曲受压, 准确记录引流液的量、性质, 保持切口敷料清洁干燥, 有渗血、渗液及时更换, 注意负压吸引的无菌操作, 防止感染。

2.3 做好心理护理

老年人更多关注自身躯体内部的变化, 对躯体的不适过分敏感, 对死亡过分恐惧。因此, 老年人住院期间, 易出现多种心理问题, 表现为行为异常、多疑、拒绝治疗等, 甚至不让医护人员接近。这样的患者应给予更多的关心、爱护和尊重, 且护理操作尽量集中进行。老年患者反应能力下降, 往往对治疗和护理缺乏正确的理解和配合, 术后不敢活动, 担心伤口裂开、出血、疼痛等, 护理人员应及时给予耐心细致的解释安慰。注意观察患者的心理反应, 用鼓励的语言对患者的每一个动作给予指导及强化, 让其树立信心。老年患者思想负担重, 担心拖累家庭, 易出现焦虑、抑郁、烦躁甚至绝望的情绪。因此, 应运用良好的护理交流技巧, 耐心倾听患者的倾诉, 允许患者适量的情绪宣泄, 同时做好患者家属的思想工作, 取得配合, 使患者处于最佳的治疗状态。

2.4 加强用药管理

住院期间所有治疗和护理应在医生和护士的指导下进行, 告诉患者及家属, 不能私自服用药物, 特殊情况下用药必须经医生和护士允许, 避免出现重复用药或单一用药所带来的不良后果。

2.5 开展健康教育

根据患者自身特点, 开展个性化健康教育, 内容力求简单, 通俗易懂, 每次时间不超过5 min, 重要内容可多次重复, 避免使用医学术语, 以达到容易理解和掌握的目的。高龄老人住院期间一般均有家人陪伴, 把需要注意和配合的有关内容讲给家属, 以书面形式进行健康教育。对于有知识或经常更换陪伴的患者, 可将教育内容集中整理, 向患者讲解后, 将书面材料发给患者家属。

2.6 观察患肢血液循环

老年患者术后易发生深静脉血栓, 术后要严密观察患肢末稍血液循环及足部活动情况, 耐心倾听患者主诉, 经常触摸足背动脉和胫后动脉, 观察皮肤颜色、温度、肿胀程度及活动情况, 注意肢体保暖, 指导陪护人员作小腿及膝部肌肉按摩, 以促进血循环。若手压皮肤后血液不能马上回流或回流较慢, 肢端皮肤发青、发紫、发凉肿胀, 术后疼痛加剧, 则提示血液循环障碍, 应立即报告医生, 及时处理。膝关节及小腿可垫软枕, 促进静脉回流, 利于消肿。髋部手术后长期卧床, 活动减少, 下肢血液回流不畅, 血液浓缩, 黏稠度增加, 血管内膜受损, 可并发静脉血栓形成和血栓性静脉炎。为预防深静脉血栓发生, 应禁忌在患肢行静脉输液, 指导患者加强肌肉收缩锻炼, 早期主动或被动进行患肢肌肉舒缩训练, 改善患肢血液循环。静脉并发症一旦发生, 必须抬高肢体, 以硫酸镁湿敷及全身性应用抗生素治疗。同时还应注意保暖, 防止高温, 禁止按摩、拍打患肢, 床上活动避免动作过大, 防止血栓脱落造成肺动脉栓塞。

2.7 预防并发症

2.7.1 压疮

患者卧床期间, 应使用气垫床, 改变传统的使用硬板床的常规, 夏季可使用凉水垫, 置于骶尾部, 通过水分子的运动, 达到促进局部血液循环的目的。整复固定后, 鼓励患者做双肘支床, 健足蹬床, 臀部离床的抬臀动作, 护理人员每天2次给予按摩受压部位, 以预防压疮发生。

2.7.2 肺炎

鼓励患者每天3~4次进行肺功能锻炼, 通过深呼吸、吹气球、用力咳嗽等锻炼达到增加肺活量, 消除积痰的目的, 对无效、低效咳痰者予2~3 h翻身、叩背, 必要时雾化吸入, 预防肺部感染。

2.7.3 泌尿系感染

对于不习惯床上排尿的患者, 采取诱导排尿或按摩排尿, 对于尿失禁的患者可使用尿不湿或经常更换棉垫, 便后及时清洗会阴部, 保持局部清洁干燥, 嘱患者多饮水, 使其尿量保持每天3 000 m L以上, 以达到膀胱冲洗的目的。留置导尿患者, 每日两次清洁消毒尿道口, 更换引流袋, 夹闭尿管定时开放, 争取三日内拔除尿管。

2.7.4 便秘

多食新鲜蔬菜、水果, 常饮蜂蜜水以润肠通便。每天早饭后半小时顺时针按摩腹部, 以促进肠蠕动。

2.8 功能锻炼

术前必须对患者提出如何配合治疗的要求, 术后应指导患者进行适时的、合理的功能锻炼。股骨粗隆间骨折患者术后应掌握早活动、晚负重的原则[3]。在指导患者功能锻炼及活动时, 应耐心细致, 以主动活动为主, 辅以被动活动, 切忌粗暴活动或急于求成, 应由轻到重、少到多, 循序渐进, 方可取得满意效果[4]。手术次日病情稳定, 患侧下肢行趾、踝主动运动, 每次5~10 min, 8~10次/d, 并行股四头肌等长舒缩训练, 患肢被动和主动锻炼以不痛及自觉有轻度疲乏感为限, 逐步过渡到主动训练和抗阻训练。同时还应加强健康关节、肌肉的活动, 以预防肢体废用性萎缩。10~20 d开始轮椅活动, 3周坐起或扶拐站立活动, 4周左右开始患肢不负重扶拐行走[5]。术后3、6和12个月行X线检查, 了解骨痂生长情况, 决定下地负重时间。开始时部分负重, 作半蹲起立练习, 以增加负重肌的肌力, 作髋部肌肉的抗阻屈伸训练, X线片显示有大量骨痂生长后可完全负重。

2.9 出院指导

出院时确认患者已经掌握和完成的功能锻炼项目, 向患者说明出院后仍要坚持的康复锻炼计划, 并将各种错误的卧姿坐姿及危害, 以文字或图片的形式向患者及家属解释, 提醒患者日常生活中要遵循能量节省原则, 尽量坐, 不站、少走[6]。早期应注意“三不”, 即“不盘腿、不侧卧、不负重”;日常生活中洗澡应淋浴而不宜用浴缸, 入厕用坐式而不宜用蹲式;适量运动, 避免过度活动增加关节负荷量[7]。

3 总结

股骨粗隆间骨折是骨科常见病, 多发生于老年人, 常常由于老年人骨质疏松症引起。老年患者手术风险较大, 故做好术后护理, 术后指导早期功能锻炼, 并且功能锻炼应循序渐进, 尤其因骨折类型不同, 掌握负重时间是至关重要的。根据老年人的生理和心理特点有针对性地实施手术后护理能够有效地提高手术成功率、减少并发症和病死率。

参考文献

[1]Mahomed NN, Arndt DC, Mc grory BJ, et al.The Harris hip score:com-parison of patient self-report with surgeon assessment[J].J Ar throplas-ty, 2001, 5:575.

[2]杨秀萍, 武伟琦。动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的护理[J]。中国误诊学杂志, 2008, 8 (8) :1929-1930。

[3]王保灿, 祁嘉武, 徐江勇。动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折86例临床分析[J]。中国骨伤, 2007, 20 (2) :125。

[4]周玲玲, 郑翠玲, 史常青。老年股骨粗隆间骨折动力髋螺钉内固定术48例护理体会[J]。齐鲁护理杂志, 2007, 22 (6) :73-74。

[5]麦萍。AO动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的护理体会[J]。中国中医急症, 2006, 15 (4) :443。

[6]李冬梅, 徐阳。合并糖尿病髋部骨折老年患者的围手术期护理[J]。职业与健康, 2008, 24 (3) :300-302。

部分股骨粗隆间骨折疗效研究 篇7

1临床资料

1.1 一般资料

2002年1月-2012年4月来我院就诊的股骨粗隆间骨折患者70例,男39例,女31例,年龄45～85岁,平均年龄67岁,造成损伤的原因主要有交通伤、跌倒伤,其中造成左侧骨折41例、右侧骨折29例。临床采用Muller分类法进行分类:Ⅰ型27例、Ⅱ型16例、Ⅲ型12例、Ⅳ型5例、Ⅴ型10例,通过对所用患者Harris髋关节功能进行评分均<70分。在临床对所用患者进行治疗时,将70例患者随机分为三组:采用动力髋螺钉(DHS)治疗29例为DHS组;股骨近端解剖锁定加压钢板(LCP)治疗24例为LCP组;采用股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗有17例为PFN组,三组患者临床资料具有可比性。

1.2 方法

对所有患者在治疗的过程中均行连续硬膜外麻醉。(1)PFN组在治疗的过程中患者卧骨科牵引手术床上施行复位, 包括牵引、轻度内收、内旋等。取股骨大粗隆上8～10cm 作向远端直切口约5cm, 用手指触摸到大粗隆顶点, 自大粗隆顶点向髓腔打入一根导针。经C臂机透视证实导针位置好后,以空心钻扩大粗隆部入口,经导针引导扩髓插入相应的PFN。C臂机透视后安装瞄准器, 将加压螺钉的导针打入股骨颈。导针正位在股骨头下5～12mm 中央,侧位也应在中央部,利用瞄准器打入防旋钉后在股骨远端打入锁钉固定,关闭切口,放置引流。(2)DHS组在治疗的过程中对于患者的透视定位以及复位与PFN组相同,首先从粗隆处进行外侧纵切口术然后把浅筋膜和阔筋膜切开,使股骨近端暴露,并且在透视器的辅助下将导针自股骨颈内打入在患者的髋关节正侧位的导针在股骨颈的中央处钻孔,然后进行攻丝,安装套筒钢板以及主钉,钢板在股骨的上端部位,然后安装钢板螺钉、尾钉。手术完成后关闭切口,放置引流。(3)LCP固定:在行手术的过程中,首先行髋外侧进行切口,并把阔筋膜切口,使股外侧肌分开,然后对粗隆进行复位,然后在转子顶部的远端处进行放置LCP,在螺钉导向套筒的指引下打下导针,并用空心钻沿着导针把外侧骨皮质钻开,并打入合适的空心锁定螺钉,透视位置满意后,打入远端锁定针,并用螺丝钉进行固定骨折块。最后清理伤口,合闭切口,放置引流。

1.3 术后处理

术前30min使用抗生素,术后继续使用5～7d,术后6h低分子肝素钠1 250～2 500U皮下注射7d。常规输液维持水及电解质平衡。术后24～48h拔除切口引流管。患肢置于中立位,无需外固定。术后第2天行股四头肌收缩锻炼,术后第4天于床上行屈膝、屈髋锻炼。手术后1～3个月定期复查X片示骨痂形成后患肢部分负重,手术3个月后骨痂修复后完全负重。

2结果

采用Harris评分表对所有的患者进行术后评分,并进行计算优良率。通过进行计算发现本组70例患者中,行DHS固定29例患者优良率达到83.78%,行PFN固定17例的优良率达到93.10%,行LCP固定治疗24例,优良率达到85.29%,三组患者比较P>0.05。术后出现并发症的现象,三组Ⅰ型患者患者的创口全部愈合,未出现感染的现象。Ⅱ型、Ⅲ型DHS组发生并发症情况比PFN组和LCP组高。

3讨论

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of femur)是临产常见的一种髋关节周围骨折,常见于老年人,老年人的骨质疏松,由于下肢突然扭转或者急剧过渡外展以及内收,或者由于外力的冲击从而造成股骨粗隆,即可造成骨折的发生,如果不及时尽心治疗而长期卧床可能会导致褥疮等并发症的发生,并且临床治疗不当也会对患者的肢体功能造成严重的后果。

针对老年人股骨粗隆间骨折的治疗主要有手术治疗和保守治疗,手术治疗的方式以及种类比较多,因此应该选择科学合理的治疗方式,从而促进患者能够早日康复[1]。

临床治疗股骨粗隆间骨折的方案有很多种,因此在临床治疗的过程中根据患者的骨折特点选择最佳的治疗,从而促进患者早日康复,通过对本组70例患者进行治疗发现:在临床治疗的过程中采用DHS固定治疗是稳定性最好的固定方法,但是对于不稳骨折容易导致骨颈长度以及肢体短缩的现象。造成这种现象的原因可能是由于DHS防旋能力不高,从而造成粗隆部骨折粉碎以及骨质疏松症严重的现象。LCP是髓外固定的一种固定方式,这种治疗方案可以提高骨质疏松患者骨折接触面稳定性能,但是这种治疗方案应该加强注意不能出现螺钉穿过股骨头的现象,并且不宜早期活动。PFN治疗方案是髓内固定方案,这种固定方案可以增加抗压能力以及抗旋能力。有较低的螺钉切割率与断钉率[2]。是固定不稳定的股骨粗隆间骨折的效果比较好的方案,只要近端锁钉放置在正确的位置, 其稳定性可以满足患者早期主要活动和部分负重的要求[3]。但是这种方案会影响骨折的愈合,并且骨折粉碎严重的情况下可能会造成手术无法进行,所以在使用这种方案进行治疗的过程中需要采用牵引的方式使骨折定位。

总之,三种方案各有各的优点,对患者内固定方式的选择要进行综合考虑,除考虑到骨折的不同部位和Evans分类外,患者的年龄、骨质情况、对手术的耐受性及内固定的稳妥性也应加以考虑。对于高龄患者提倡选择微创或无创伤治疗。因此在临床治疗的过程中应该根据患者的骨折特点选择最佳的治疗方案,从而提高治疗效果,促进患者早日康复。

参考文献

[1]何大川,潘华,彭鹏,等.老年股骨粗隆间骨折不同手术方式的疗效分析(J).中国骨科临床与基础研究杂志,2011,3(1):42-46.

[2]AI-Yassari G,Langstaff RJ,Jones JW,et al.The AO/ASIFproximal femoral nail for the treatment of unstable trochanter-ic femoral fracture(J).Injury,2002,33(5):395.

锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

笔者经治的16例患者中, 男性9例, 女性7例, 年龄在53～80岁, 平均 (64.2±2.4) 岁。从出现部位看, 左侧、右侧各8例;均为闭合性骨折, 按Evans-Jensen分类, Ⅲ、Ⅳ、V各5例, 逆转子间骨折型1例;从合并症看, 3例合并其他部位骨折, 11例合并呼吸系统疾病、高血压、冠心病、糖尿病和类风湿性关节炎等疾病。

1.2 手术方法

手术时, 患者取健侧卧位, 采用全身或硬膜外麻醉的方法。以患侧股骨上段和粗隆外侧为切口, 依顺次纵向切开皮肤、皮下组织和阔筋膜, 之后切开部分股外侧肌, 将其钝性剥离至股骨粗隆表面并充分暴露骨折端。牵引骨折端复位后, 选定大小适合的锁定钢板, 按股骨粗隆生理解剖弧度将其置入股骨后外侧。从锁定接骨板上预留的针孔钻入细克氏针用来临时固定骨折端, 之后在导向器引导下将3枚2.5mm克氏针分别从锁定接骨板上端的锁孔钻入其中, 当经过C型臂X线机正侧位透视证实克氏针方向和位置准确并确定合适长度时, 依次将克氏针的钻孔、丝攻拔出, 再拧入3枚平行钉和股骨颈方向长斜钉, 使股骨螺钉固定。经过详细检查, 如骨折复位良好, 髋关节活动自如, 钢板螺钉稳固, 经C型臂X线机证实骨折达到解剖复位, 钢板和螺钉匹配, 即可常规进行切口冲洗, 放置引流管, 逐层缝合, 手术完毕。

1.3 围术期处理

术前进行全面检查, 并请相关科室会诊内科合并症, 制定治疗方案。对无手术禁忌证者, 积极做好术前准备, 手术务必在伤后72h内完成。如超过72h手术, 病死率会增加1倍, 老年患者出现心、肺等重要器官功能低下时影响更甚[1]。为了防止感染的发生, 术前1d宜常规应用抗菌药, 术前30min应用1次, 术后持续应用1d。为使患者早日康复, 防止深静脉血栓形成, 术后2d开始应用CPM或在他人帮助下行患侧髋关节屈、伸功能训练, 并应用动静脉足泵;拆线时间为术后10～12d, 3周开始非负重离床活动, 6～8周根据X线片判断骨折愈合情况来确定是否可以完全负重[2]。

1.4 疗效判断标准[3]

分为3级: (1) 骨折愈合良好, 未见髋内翻、外旋畸形和行走疼痛感, 下蹲接近或达到病前状态, 功能恢复如前, 判定为优秀。 (2) 骨折愈合良好, 轻度髋内翻, 患肢短缩2cm左右, 行走无疼痛感和/或需用手杖支持来行走, 功能恢复接近病前, 患者及其家属尚满意, 判定为良好。 (3) 骨折愈合差, 髋内翻或外旋畸形较重, 髋关节出现疼痛, 功能受限明显, 判定为差。

2 结果

1 6例患者中, 输血4例, 输血量为2 0 0～4 0 0 m L。手术时间80～120min, 平均 (100±11) min, 手术过程中透视平均3～4次/人。患者均获得定期X线复查和6～28个月随访。按照疗效判断标准, 优秀12例, 良好4例, 优良率为100%。

附典型病例见图1和图2。

3 讨论

与保守治疗老年股骨粗隆间骨折相比, 手术治疗有利于患者早期活动, 其病死率与并发症的出现就会得到大幅度降低[4], 所以, 首选的治疗股骨粗隆间骨折的方法是手术治疗。

股骨粗隆间骨折手术治疗成功与否取决于骨折类型、骨骼质量、复位情况、内固定方式及其置入位置是否恰当, 其中首要的影响因素是内固定方式[5]。目前报道的常用主要有DHS、Gamma钉、PFN这3种固定方式。其中, DHS易使内固定失败, 原因在于这种方式为偏心钉-接骨板结构, 固定于外侧骨皮质后, 钢板长期集中张应力及压应力, 形成较大的弯矩和剪切力, 易并发螺钉松动、钉尖切割、内固定物移位甚或肢体短缩而影响效果;再者DHS是单钉固定, 因骨折端不能有效防止其旋转而致移位[6]。Gamma钉的股骨髓腔内主钉的直径较大, 能增大骨折端移位, 置入时易使进钉点股骨粗隆间再次发生骨折, 如果为不规范操作, 甚或出现股骨干骨折[7]。PFN在股骨颈内置于的螺钉限制了主钉和加压螺钉之间的滑动, 防旋滑螺钉传递部分载荷易造成防旋螺钉对股骨头的切割、加压螺钉的退出, 后期易并发股骨头坏死等症候。Gamma钉和PFN均属于髓内固定, 由于尾端过长的打入器械以及打入杆不同的角度, 常常挤压粗隆上部的皮肤及软组织, 造成局部皮肤坏死, 肥胖者打入Gamma钉和PFN钉时一般较为困难。

股骨近端锁定型钢板的优点表现: (1) 对锁定钢板系统来说, 由于通过螺纹连接螺纹钉-钢板, 力量从骨传递到钢板, 结构稳定性不必将钢板压在骨面上来获得, 这保护了钢板下骨的血液供应, 有利于术后愈合。 (2) 螺钉头被锁定于接骨板, 与钢板结合为一个牢固的整体, 螺纹钉不易松动, 螺纹钉亦不能穿破股骨头而造成意外。 (3) 内固定强度足够, 近端6个螺钉孔呈菱形分布, 根据术中需要选择其中的3个螺孔形成形状各异的三角形经颈固定, 骨折近端固定较强, 抗股骨颈旋转和抗弯能力较强, 使非负重下的肢体活动得到满足。但该钢板亦有其自身的缺陷, 即无近端加压作用, 对折断分离明显时, 往往复位后出现较大折断间隙, 延长了愈合时间[8]。

手术过程中, 应注意: (1) 依据股骨近端特定的干骺端-骨干解剖结构和形态, 钢板设计有135°颈干角而没有考虑前倾角, 所以, 应用时应在C型臂X线机下定位使前倾角符合解剖形态。钢板一般不进行预弯处理, 如没有与粗隆部骨质贴附, 在排除放置位置因素的前提下, 应考虑骨折块复位不良, 此时需再次解剖复位以保证正常的形态和结构; (2) 要确实锁扣必须沿螺纹孔中心线垂直拧入锁定钉, 斜向会使降低成角的稳定性。为维持135°的颈干角, 3根锁钉进入股骨头颈部必须尽可能地沿轴线一次准确拧入并且保持该角度。手术应禁忌多次将头颈部的3根锁钉拧入拧出, 以免钉道失稳; (3) 单纯通过带锁头的螺丝钉和接骨板不能完成骨折的复位。对维持股骨矩承接应力来说, 重要的是小转子分离骨折块复位, 这可恢复股骨近端内侧支撑, 重建内侧皮质的完整性, 减少和避免钉板张力和髋内翻; (4) 组合使用常规和锁定螺丝钉的内固定方式。术中如果已先使用常规螺丝钉, 非常容易再拧入锁定钉。如果固定先使用接骨板和骨块锁钉, 此时必须拧松锁钉, 再依次拧紧常规螺钉和锁钉, 不宜在相同的骨块上再使用常规螺丝钉; (5) 动力加压固定作用的产生。加压接骨板螺钉孔的锁钉包括带有锥形螺纹的锁定孔和动力加压单位螺钉孔, 偏心拧入后者即产生动力加压固定。钢板中心对应于粗隆骨折部, 锁钉固定头颈部后, 将标准螺钉拧入股骨干部动力加压孔内便能实现对粉碎折块间的加压固定[9]。

关键词：股骨粗隆间骨折,锁定钢板

参考文献

[1]Zucker JD, Skovron ML, Koval KJ, et al.Postoperative complica-tions andmortality associated with operative delay in older patientswho havefracture of the hip[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1995, 77 (10) :1551.

[2]张雪冰, 于燕春, 何英敏, 等.锁定加压接骨板治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (1) :75-76.

[3]黄公怡, 王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志, 1994, 4 (4) :349-351.

[4]李自强.高龄股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (6) :463.

[5]徐杰, 马若凡, 彭焰, 等.股骨粗隆间骨折术后并发症的原因分析及处理[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (7) :630.

[6]杜浩, 郭锐, 张晓强, 等.Gamma钉与DHS微创治疗老年股骨转子间骨折的前瞻性研究[J].中华骨科杂志, 2008, 28 (8) :638.

[7]张经纬, 蒋垚, 张先龙, 等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志, 2005, 25 (1) :7.

[8]曹正品, 黄俊涛, 苏仕奎, 等.髋动力锁定钢板治疗不稳定型股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志, 2010, 13 (1) :47-48.

小切口治疗股骨粗隆间骨折 篇9

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共26例, 男15例, 女11例, 年龄65.2~82.3岁, 平均72.5岁。致伤因素:交通事故2例, 跌倒摔伤22例, 高处坠落伤2例。股骨粗隆间骨折采用改良Evans分型标准分类为:稳定型5例, 不稳定型21例 (ⅠA和ⅠB型均为稳定型;Ⅱ、Ⅲ型以及逆转子间型均为不稳定型) 。受伤距手术时间:1~5d。合并疾病:患者均否认中度以上骨质疏松;合并糖尿病患者9例, 高血脂患者8例, 高血压患者8例, 慢性支气管炎7例, 脑血管疾病4例, 慢性肾炎2例。患者入院后立即行下肢皮牵引或骨牵引。本组患者均采用股骨近端LCP钢板行小切口手术治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

入院后行骨牵引, 同时全组患者常规行患侧髋关节正侧位X线检查。并完善相关常规检查, 对症治疗相关内科疾病, 并进行适当的护理干预, 使患者全身情况达到最佳状态。

1.2.2 手术方法

本组患者均采用连续硬膜外麻醉。麻醉成功后, 将患者置于骨科牵引床上, 摆好体位后, 进行牵引复位, 复位成功后, 使用C型臂X线光机透视患髋, 确保骨折对位对线良好, 达到要求。取患髋外侧自大转子处向下行4~5cm的纵行切口, 暴露大转子后, 向下建立骨膜外通道, 将2~3个导向管固定于Lcp钢板近端, 然后自骨膜外通道近端插入即可。在C型臂X线机透视下, 调整钢板长度、位置等, 以便使复位达到最好状态。调整完成后, 将2枚克氏针经导向管打入股骨颈, 然后选取长度相等的钢板于皮外钢板远端锁定孔位置, 做约3~4cm大小的手术切口, 分离组织, 置入3枚锁定螺钉, 再次在C型臂X光机下透视克氏针是否位置正确并进行调整。调整至满意状态后, 再将3枚固定螺钉, 由近端向股骨颈内置入达股骨头软骨下10mm处即可。对于合并小转子分离者, 若移位过大或者粉碎者, 可不予处理;对于移位较小, 完整性较好者, 可考虑使用一枚普通螺钉固定。待X线片证实复位、固定较好后, 常规冲洗后, 关闭手术切口。

1.2.3 术后处理

术后常规引流, 一般于48h后, 若引流液无明显异常即可拔除引流管。常规消炎镇痛3d左右, 并使用广谱抗生素5~7d。患肢于术后1d即应进行肌肉功能锻炼, 如股四头肌的等长收缩, 同时加强健侧肢体额功能练习。条件允许时, 也可以采用CPM进行功能锻炼。术后3d, 无明显不适患者, 可以进行翻身、屈髋、坐起等关节活动。术后2周, 可以主动活动患侧髋、膝关节, 促进关节功能恢复。术后6周可以扶拐行走, 并适当进行负重行走, 促进骨折痊愈。条件允许时, 患者可至康复中心进行康复训练, 促进骨折更好更快恢复。本组患者均间隔一月随访拍片, 观察骨折愈合、内固定位置、颈干角等。

2 结果

本组患者手术时间3 5~6 0 m i n, 平均4 3 m i n;术中出血100~140mL, 平均出血105mL;随访6~12个月, 骨折临床愈合时间为8~15周, 平均10.3周。髋关节功能评分采用Harris[2]标准进行评定, 其主要内容有疼痛、功能、运动范围等。评定标准如下:优:90~100分, 屈髋无明显异常, 无跛行;良:80~89分, 屈髋轻度受限, 无明显疼痛;一般, 70~79分, 可见跛行同时伴有轻度疼痛者;差:<70分, 跛行、疼痛均较明显, 有疼痛者。本组患者16例, 良8例, 可0例, 差1例, 优良率为92.32%。术后随访过程中, 发现有4例患者颈干角有轻度减少, 但髋关节活动无明显异常, 也不伴有明显疼痛。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人的常见病、多发病, 有较高的致残率。针对该病的治疗, 传统疗法主要是保守治疗, 但是保守治疗往往会带来较多的长期卧床并发症, 如褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、尿路感染、关节挛缩、畸形愈合、关节功能恢复较差等。同时, 因为患者年龄较大, 也常常合并高血压、糖尿病等内科疾病, 体质较弱, 极大地影响了临床手术治疗, 同时也影响了传统疗法骨折康复的速度和关节功能恢复的程度。

近年来随着手术技术的提高和内固定材料的迅猛发展, 股骨粗隆间骨折术后的各项并发症的发生率和死亡率都进一步降低, 因此, 手术治疗已经成为目前股骨粗隆间骨折的首选方法。目前, 用于手术治疗股骨粗隆间骨折的内固定材料很多, 如:如DHS、PFN、Gama钉、股骨近端外侧解剖钢板和股骨近端Lcp钢板等。近年来, 由于Lcp钢板适应证较宽, 治疗优势明显, 治疗效果较好, 已经成为治疗股骨粗隆间骨折的主流内固定材料[3]。

随着生物科技的高速发展, 生物学固定已经成为了骨折治疗理念的重要内容, BO更是备受重视, 在其理论指引下的小切口技术也越来越倍受临床关注。特别是应用Lcp钢板和螺钉孔具有成角稳定性的新型内固定物, 更是微创手术的理想材料[4]。其作为具有弹性固定作用的内支架, 可以缓解固定器对骨膜的压力, 减少对骨折端血运的破坏, 并且合理分散了应力, 保护了骨折创伤局部的生物学环境, 有利于促进骨折的愈合[5]。因此, 笔者认为微创小切口应用Lcp钢板为股骨粗隆间骨折的手术治疗提供的一种比较理想的固定方法。对于股骨粗隆间骨折的患者, 一旦具备手术指征, 在患者身体状况较好时, 均应及早行手术治疗。我们认为小切口运用股骨近端LCP钢板治疗股骨粗隆间骨折具有手术切口小、操作简单、手术时间短、出血少、创伤小、操作简便、固定牢靠等优点, 术后骨折愈合快、可以早期负重活动、并发症少, 关节功能恢复完整, 值得临床推广。

摘要：目的 研究小切口条件下运用股骨近端LCP钢板治疗股骨粗隆间骨折的治疗方法和治疗效果。方法 本组患者共26例, 男15例, 女11例, 年龄65.2～82.3岁, 平均72.5岁。股骨粗隆间骨折采用改良Evans分型标准分类为:稳定型5例, 不稳定型21例, 均采用小切口插板手术治疗, 术后常规抗炎治疗, 同时配以康复训练和康复训练。结果 本组手术时间35～60min, 平均43min;术中出血100～140mL, 平均出血105mL;随访6～12个月, 骨折临床愈合时间为8～15周, 平均10.3周。髋关节功能采用Harris标准评定:优16例, 良8例, 可0例, 差1例, 优良率为92.32%。结论 小切口条件下运用股骨近端LCP钢板治疗股骨粗隆间骨折具有切口小、内固定坚固、并发症少、骨折愈合快等优点, 值得临床应用。

关键词：股骨粗隆间骨折,小切口治疗

参考文献

[1]王亦璁, 孟继懋.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社, 2005:865-872.

[2]范震波, 李健, 赵洪普, 等.高龄股骨粗隆间骨折手术治疗方法的疗效分析[J].国际医药卫生导报, 2009, 15 (11) :24-28.

[3]Egol KA, Kubiak EN, Fulkerson E, et al.Biomechanics of lockedplates and screws[J].J Orthop Trauma, 2004, 18 (8) :488-493.

[4]黄公怡, 刘长贵, 温建民.现代创伤骨科学[M].上海:第二军医大学出版社, 2007:285-288.

复杂股骨粗隆间骨折 篇10

关键词：高龄老人 股骨粗隆间骨折 Gamma钉内固定 临床疗效【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0096-01

股骨粗隆间骨折以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折，此骨折多见于高龄老年人。因高龄老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折^[1]。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症^[2]。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗^[3]。而传统牵引保守治疗方法适应证现越来越窄，现出现了很多复杂多样的手术复位加内固定的方式，且在临床上取得了良好的疗效，以下是我院对2010年1月至2012年1月采用Gamma钉内固定治疗高龄老人股骨粗隆间骨折的患者40例进行观察分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2010年1月至2012年1月在我院采用Gamma钉内固定治疗高龄老人股骨粗隆间骨折40例患者，其中男26例，女14例，年龄69-83岁，平均76.4岁。按tronzo-Evans分类，Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型21例。接受手术的时间为伤后3-7d，平均5.5d。

1.2 手术方法。40例术前准备2-7d，平均3d。患者置于骨科牵引床上进行牵引、复位。40例患者均采用Stryker公司的Gamma钉进行内固定治疗。术前进行全身麻醉，术中很好地进行生命体征的监护，抢救措施及时到位。手术操作采用Gr0SSe的手术方法，显露大粗隆后，自梨状窝外大粗隆顶端向内侧打入导针扩髓，C型臂x线机透视位置满意后拧入拉力螺钉及锁钉，尽量进行微创操作，对骨折疏松严重者可不扩髓直接插入Gamma钉主钉。手术时间一般控制在1h内，出血量一般小于100ml，术中无输血。术后常规应用抗生素3-5d，继续控制治疗原有的内科疾病，24～48h拔除引流。术后第1天平卧位行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，预防深静脉血栓形成。2周后可逐渐扶拐杖行走。对于EvansⅢ、Ⅳ型粗隆部粉碎性骨折的病例，可适当推迟下地负重时间。出院后定期门诊随访，直至骨折愈合。

1.3 康复锻炼。第2天即行膝关节轻度的屈伸活动肌肉及下肢肌肉等长肌肉舒缩功能锻炼，开始行下肢肌肉等长收缩锻炼；3天后开始把膝关节垫高，进行屈髋功能的锻炼；术后2周后进行扶双拐不负重的行走动；定期复查x线片，根据骨折愈合情况来决定负重行走的时间。

1.4 统计学数据。采用SPASS13.0统计软件对所得数据进行统计分析。优良率=（优秀+良好）/总例数*100%

2 结果

本组患者均伤后3-7d内完成手术，手术时间为0.8-1.2h，平均时间为0.9h，术中出血量80-120ml，平均量为100ml。40例患者经随访9-16个月后，骨折全愈合，按髋关节骨折愈合标准评估评定，其中优24例（60%），良12例（40%），可4例（10%），优良率（90%）。无1例患者出现骨折端移位及髋内翻。具体情况见表1。

3 讨论

高龄老人股骨粗隆间骨折为临床较常见，治疗方法也很多，常用的有DHS、Gamma钉、DCS、解剖型钢板及PFN系统等等^[4]。但DHS、DCS作为常用的内固定器，对Ⅰ、Ⅱ型骨折患者临床疗效良好，但由于其压应力不能经过股骨距进行传导，导致内植物上的应力增大，易造成断板、断钉、骨不愈合、畸形愈合等并发症。PFN系统现虽广泛应用，但对置钉困难或老年骨质疏松者，同样会存在螺钉对股骨头颈切割等并发症^[5]。所以一般临床上常使用锁定钢板内固定术治疗。而Gamma钉为中心型固定，符合了生物力学的原理，利于在老年人中使用。

Gamma钉的生物力学特点Gamma钉的髓内钉位于髓腔内，将钉棒结构的承力点位于股骨干中位轴上，髓内主钉与加压钉之间的力臂短，所产生的力矩小，符合该部位的生物力学特性。Gamma钉能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体，可很好地防止髋内翻的发生。远端锁钉可防止股骨旋转、起到牢固的内固定作用，而且不易造成骨折塌陷，肢体缩短。因此，术后可尽早鼓励患者坐起，作肌肉的等长、等张收缩，髋、膝关节的主动运动，减少卧床并发症，促进内科疾病的恢复，降低死亡率的发生。通过对本组高龄股骨粗隆问骨折的手术治疗，笔者体会年龄不再是手术禁忌证。但由于高龄老人特点，术式务必做到创伤小、固定牢、手术时间短、术后并发症少、能早期下地活动这个原则。

在进行术前牵引的期间，应当对患者的病情进行观察，确定是否存在足下垂的情況，并对其膝关节外侧的情况进行观察，确定是否有受压。防治患者出现肺炎、褥疮及泌尿系统感染等方面的并发症。由于老年患者的血液循环会相对较差，加上活动少，则较容易有褥疮发生，尤其是使用便盆的病人，如果其身体难以抬高，那么便盆在其臀下发生抽出或推入时，便有可能出现皮肤蹭破的现象，容易引起褥疮的发生。病人配合的方法是用两手拉住牵引架上的拉手，同时用健侧腿蹬在床面上，将整个上身和臀部抬起来，这样可促进病人除患肢以外的全身活动锻炼，增进血液循环及呼吸量。对容易发生褥疮的病人，应加强受压部位的按摩。对于身体瘦弱的老年人，应在其臀部垫气圈，或垫泡沫塑料垫。鼓励病人咳嗽，有痰尽量咳出来。鼓励病人多饮水或饮料，以冲洗尿路，防止泌尿系统感染。老年病人卧床常常会懒于活动，再加上活动时怕痛，所以需要家庭成员多鼓励并帮助病人多活动。鼓励病人有计划地作功能锻炼，如踝关节、足趾、股四头肌运动等。

综上所述，Gamma钉具有手术操作简单、时间短、固定牢、损伤小、出血少、骨折愈合率高等优点，适合于高龄股骨粗隆问骨折患者的手术要求，是一种值得推广的手术方法。

参考文献

[1]邱贵兴.骨质疏松性骨折-忽视了的健康杀手[J].中华医学杂志，2008，85：730

[2]Jain R，Basinski A，Kreder[J].Nonoperative treatment of hip fractures.Int Orthop，2008.27（1）：11

[3]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2008，4（6）：349.

[4]Grosse A，Favreul E，Taglang G.The long gamma nail experience：79 ease[J]. Orthopedics，2010，2：3

[5]张朝，腾云升，郭永明等.股骨重建钉治疗股骨不稳定粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，20（10）：699-70

[6]刘海春，陈允霞，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，20（1）：18

老年股骨粗隆间骨折手术方式选择 篇11

股骨粗隆间骨折, 采用多种内固定治疗, 具有可早期负重、功能恢复好和并发症少等优点, 从而提高患者的生活质量。对于部分高龄严重骨质疏松又粉碎移位明显的患者, 其内固定治疗的失败率较高, 往往选择人工关节置换术。现将股骨粗隆间骨折手术方式选择介绍如下。

1手术方式选择

入院后均给予皮牵引, 完善术前检查, 对症治疗内科并存病, 于入院后3～7 d手术, 选用腰硬联合麻醉。

1.1 外固定架 复位以前同空心钉, 于大粗隆下2.5 cm处, 在股骨外侧中轴线上, 平行于股骨矩方向, 尽量靠近股骨颈皮质拧入2枚直径6.0 mm×200 mm螺纹钉, 两钉相距约2.0 cm。于大粗隆下15～20 cm处股骨干平行拧入2枚直径6.0 mm×110 mm螺纹钉, 两钉相隔约2.5 cm, 安装外固定架固定。

1.2 DHS 全麻或连续硬膜外麻醉, 仰卧于骨科牵引床上, 股骨上端外侧入路, 复位满意后, 于大粗隆下2.5 cm处经股骨矩由135°导向器引导拧入合适长度的DHS螺钉, 再连接钢板与股骨干固定。

1.3 解剖型钢板 同DHS, 可直视下复位, 选择合适的钢板, 用C型臂X线机指导, 颈干角大于130°, 于股骨颈内拧入上端3枚松质骨螺钉和股骨干皮质骨螺钉。

1.4 Gamma钉 全麻或连续硬膜外麻醉, 健侧侧卧于骨科牵引床上, 大转子顶上方2 cm至其外侧纵行小切口, 自梨状窝外大粗隆顶端内侧打入导针后依次扩髓, 插入合适的主钉, 连接侧方瞄准器拧入股骨颈内拉力螺钉及股骨干锁定钉。

1.5 PFN 同Gamma钉, 插入合适的主钉, 于股骨颈内紧贴股骨矩拧入拉力螺钉, 然后在股骨颈拧入防旋螺钉以及远端的2枚锁钉。

1.6 PFNA 同PFN, 于股骨颈内中下半部分靠近 (不要紧压) 股骨矩打入1枚螺旋刀片至头下5 mm处锁定, 然后打入1枚远端锁定螺钉。

1.7 人工股骨头置换 全麻或硬膜外麻醉, 健侧卧位, 患侧髋部外侧或后外侧切口, 于小粗隆上1～1.5 cm处切断股骨颈, 移去股骨头, 扩髓成型后, 注入骨水泥, 植入适合的假体 (骨水泥型双动股骨头) , 保持15°前倾角。

2术后处理

术后放置引流管, 24 h后拔除, 预防感染, 处理合并症及并发症, 2周拆线。切开复位内固定患者术后3 d开始股四头肌收缩锻炼, 术后2周开始在床上行屈髋、屈膝活动。术后4周拍片复查, 每月复查1次。据拍片复查情况, 可扶拐下地不负重行走, 术后3～4个月或迟至9个月, 至骨折断端有明显骨痂生成再逐步负重行走。关节置换术后3 d开始床上练习关节屈伸活动, 10～14 d后下地练习行走。

3讨论

最近研究发现, 骨粗隆间骨折延迟2 d手术就明显增加死亡率。因此老年股骨粗隆间骨折患者宜早期手术治疗, 进行功能锻炼及离床活动, 尽可能使患者恢复到伤前的生活质量。对老年患者手术治疗应进行全面考虑, 选择创伤小、恢复快的手术方法。术前应全面检查, 了解患者体质及健康状况, 积极治疗多种并发症。

空心钉:微创;利用2～3枚螺钉的空间分布, 特别是3枚钉的“品”字型三角空间布局, 固定牢固, 抗旋转力强;低位螺钉斜度大, 通过了股骨外侧皮质、股骨矩和压力骨小梁3个坚固部位, 钉子所受剪力小, 压力大, 骨折断端间能良好加压。但骨质疏松患者把持力低, 钉子易脱扣松动。适合老年患者身体条件差、稳定型、大粗隆外侧骨皮质较完整的病例, 即EvansⅠ、Ⅱ型。

外固定架:微创;避免二次手术。但力臂较长, 有弹性位移, 偏心距与外固定架刚度呈负相关, 固定强度相对较弱, 且需随时调整, 预防针道感染。适合高龄患者各种类型的粗隆间骨折。

DHS:优点是直视下操作、大的骨块复位效果好、较大骨块可用松质骨螺丝钉拉住固定, 缺点是切开复位, 创伤较大。PFN优点是可闭合复位固定、手术创伤相对较小, 缺点是粉碎性骨折插入导针困难, 插入主钉时可推挤骨折块导致移位, 闭合复位失败后改用切开复位, 创伤也不小。临床上, 对无严重骨质疏松的老年患者, 全身情况基本良好, 可耐受手术者, 可选择PFN或DHS固定。

解剖型钢板:对合并有大粗隆骨折的患者可根据骨折部位调节固定位置, 钢板近端呈三角形, 松质骨螺钉呈多平面固定, 角度也可调, 方便操作。但创伤较大, 螺钉有松动可能, 固定不够坚强。适合于干骺端与骨干移行处骨折, 主要是EvansⅣ型。

Gamma钉:创伤小;力臂短, 弯矩小, 加压直接;轴向固定;抗旋转力强;术后并发症多见的是股骨干骨折, 故术后较长时间 (6个月内) 应做保护性功能锻炼, 避免完全负重。适合EvansⅡ、Ⅲ型。

PFN:传承Gamma钉的优点, 并改进了股骨颈内的双钉系统, 一为承重髋部拉力螺钉, 一为颈内防旋螺钉, 大大加强了骨折的防旋、抗压和抗拉能力。主钉远端锁孔一为圆形, 用于不稳定性骨折, 属于静力性固定;一为椭圆型, 可在骨折断端间加压而促进骨质愈合, 属于动力性固定。远端锁孔与主钉远端距离加长, 减少了钉骨交界处骨折的发生率。但颈内2枚螺钉间骨质易退化而并发股骨头坏死的可能。适合EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。

PFNA:相比PFN更优化, 操作更简化, 创伤更小。股骨颈内仅1枚螺旋刀片, 其横切面呈长方形, 片芯直径逐渐加大, 不仅防旋, 而且能填压骨质, 增加锚合力。适合各类型粗隆间 (包括粗隆下) 骨折患者, 尤其适用于骨质疏松老年人不稳定的股骨粗隆间骨折。

人工股骨头置换:不需等待骨折的愈合, 康复快, 能早期下床负重活动;无股骨头坏死、髋内翻畸形等并发症。多数患者合并有小粗隆骨折, 手术需重建股骨矩, 恢复股骨颈基底的正常解剖结构, 否则患肢短缩, 影响假体稳定性。建议使用特制长柄人工股骨头。主要适用于高龄和EvansⅢ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折患者。

关键词：股骨粗隆间骨折,股骨近端髓内钉,动力髋螺钉,内固定术人工关节置换术

参考文献

[1]赵京涛, 王以进, 杨俊兴, 等.外固定支架治疗股骨粗隆间骨折的生物力学优化实验研究.中医正骨, 1999, 11 (11) :3.