粉碎性股骨转子间骨折

粉碎性股骨转子间骨折（共10篇）

粉碎性股骨转子间骨折 篇1

股骨转子间骨折是临床常见病、多发病, 多见于65岁以上的老年人, 以女性居多。为减轻患者痛苦, 使患者早期进行功能锻炼, 减少因长期卧床带来的并发症, 降低致残率和死亡率, 近些年, 治疗方式倾向于以手术切开复位内固定为主, 以期获得坚强和稳定的骨折端。目前, 手术思路及方式已经较成熟, 但内固定方式和材料却多种多样。作者自2007年3月至2008年3月应用LISS倒置治疗股骨转子间骨折, 疗效确切, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12例, 男5例, 女7例, 年龄61~82岁。伤因:摔伤11例, 车祸伤1例, 均为闭合性损伤。按AO分型:A2型5例, A3型7例;Boyd和Griffin分型:Ⅱ型10例, Ⅲ型2例。受伤至手术时间为24~96h。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备作全面术前检查, 积极处理合并症, 排除手术禁忌, 备血2~3单位。

1.2.2 手术方法

均采用硬腰联合麻醉。患者仰卧于透视床上, 患侧臀部垫高。取髋外侧切口, 自股骨大转子上2cm向下延长, 切开阔筋膜和股外侧肌, 显露粗隆部, 部分需要直接显露骨折端。助手牵引下屈曲、内收内旋髋关节, 最大限度复位骨折端, 特别是内侧结构的恢复, 检查颈干角和前倾角正常。将连接瞄准导向器的LISS钢板倒置后经骨膜与股外侧肌间隙插入, 2~3枚克氏针两侧临时固定, C型臂下透视观察骨折复位和钢板的贴附情况, 近端打入4枚自攻锁定螺钉, 远端2~4枚, 注意防止螺钉头部穿出骨皮质。

1.2.3 术后处理

卧床, 应用抗生素和低分子肝素3~7d;术后第2天可被动屈曲髋、膝关节, 并鼓励病人作下肢肌肉等长收缩训练;24~48h视引流量拔除引流管;3d后可根据病人情况进行CPM功能锻炼, 6周后下地扶拐部分负重行走, 负重量视骨折部位和愈合情况而定。

2 结果

无内固定失败及失效病例, 全部病例均得到随访, 随访时间2~12个月。骨临床愈合时间8~12周, 平均10周。患肢髋、膝关节活动良好, 无疼痛及其他不适。按髋关节创伤后的Sanders功能评分[1], 全部为优秀。

3 讨论

3.1 LISS倒置应用于股骨转子间骨折的可行性

LISS也称LIF, 是上世纪末AO研究中心针对微创技术而产生的一种新型内固定器, 代表了AO理念的进一步延伸和发展完善。它不同于LCP之处主要在于其专为长骨干骺端而设计, 一端的解剖形结构与骨端的形态一致, 目前仅有用于股骨远端和胫骨近端2种。季卫平等[2]将LISS倒置治疗股骨近段骨折, 取得满意疗效。笔者在应用LISS治疗股骨远端骨折和胫骨近端骨折的基础上, 沿袭我院老一辈用股骨近端解剖型钢板治疗股骨转子间骨折的经验, 尝试对侧股骨远端LISS倒置代替解剖型钢板和DHS、DCS以及髓内钉等内固定物治疗股骨转子间骨折, 发挥优势, 取长补短, 感觉效果可靠, 认为可在较大程度上替代以上内固定物。

3.2 LISS用于股骨转子间骨折的优势和不足

3.2.1 优势

股骨转子间骨折老年人发病率高, 骨质疏松, 且多粉碎, 内侧结构损伤, 内侧柱失去良好的支撑而易导致一部分内固定物失效, DHS或DCS固定可以维持角稳定性, 但其不仅要求加压钉入点皮质完整, 而且抗旋转能力差, 即使可以通过加用1枚长拉力螺钉平行打入纠正这一不足, 但加压钉对于本来就疏松的骨外侧皮质的破坏极大;解剖型钢板操作简单, 骨折复位良好, 但螺钉和螺孔之间有微动, 而且螺钉之间负荷不均, 压力负荷下容易出现松动、钢板断裂以及骨折再移位和螺钉的拔出, 不宜早期功能锻炼;髓内固定一直是治疗股骨转子间粉碎骨折的金标准, 但它对牵引床和G型臂的硬件需求使绝大多数的基层医院望而却步。LISS恰好解决了以上内固定物本身所固有的局限性, 5mm粗螺钉和宽大的钢板构成的锁定装置使其对骨折端达到牢固的一体式固定, 起到一个稳定支架的作用, 不仅能维持颈干角, 防止髋内翻, 而且避免了螺钉的拔出、断钉和钢板断裂;近端多枚螺钉打入股骨颈部, 且相互成角, 从而达到更有效的固定和稳定强度, 对于疏松骨质尤为适合, 对外侧皮质破坏极小;锁定螺钉没有加压作用, 不会改变骨折端的复位状态;微创操作, 简单易行, 创伤小, 手术时间短, 出血少, 感染率低, 恢复快是其显著优点;稳定的固定必然允许早期的功能锻炼, 关节僵硬及其他全身并发症可有效避免。

3.2.2 不足

目前还没有专用于股骨近端的LISS钢板, 需要取对侧股骨远端钢板倒置后使用, 而且价格昂贵, 经济条件较差者使用受限制。

参考文献

[1]刘云鹏, 刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社, 2002:217～219.

[2]季卫平, 徐龙伟, 蒋李青, 等.倒置LISS在股骨近段粉碎性骨折中的应用[J].中医正骨, 2007, 6:19～21.

PFNA治疗老年股骨转子间骨折 篇2

【关键词】股骨髓内钉；老年；股骨转子间骨折

【文章编号】1004-7484（2014）-03-01048-02

随着社会人口老龄化，老年股骨转子间骨折的发生呈上升趋势。为降低死亡率、减少各种并发症，早期手术治疗已经被众多骨科医师所接受。而治疗股骨转子间骨折的内固定材料在不断发展更新，目前可供临床医生选择的材料种类较多。我科从2009年10月开始采用PFNA治疗35例老年股骨转子间骨折患者，与同期我科采用内固定系统（DHS 、股骨近端锁定钉板、PFN）治疗的27例相同疾病患者相比。PFNA具有操作简单、术中出血少和患者恢复快等特点，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 PFNA组35例，男21例 女14例；年龄55-92岁，平均年龄62.6岁。骨折AO分类：A2型19例，A3型16例，均为单侧闭合性骨折。其它内固定材料组27例，男16例，女11例；年龄22-68岁，平均年龄43.4岁。骨折AO分类：A1型8例 A2型11例，A3型8例，均为单侧闭合性骨折。其它内固定材料选用DHS 18例、股骨近端锁定钉板3例、PFN6例。

1.2治疗方法 所有患者均视病情需要采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧于手术台上，患侧稍微垫高。切口其中大转子顶点向近端延伸约4-8cm（根据患者体型胖瘦决定），于大转子尖端稍微偏前开口（约大转子前中1/3处），钻入导针致股骨髓腔中（可透视确定），套入保护套筒。沿导针钻入联合钻至工作线处，以扩大股骨近端，沿导针徒手插入主钉，针尾平齐大转子顶端。C臂透视下将患者下肢外展牵引复位，在颈干角满意后，经定位器向股骨头方向钻入1枚带螺纹导针，透视下调整其在股骨头的位置及前倾角。测量长度，选择适合的螺旋刀片，于股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片透视满意后锁定。利用瞄准器上远端锁钉。近端拧入尾帽，缝合切口。

1.3 术后功能锻炼 所有患者第二天进行患肢的关节主动活动，同时配合被动按摩以防止深静脉血栓形成。术后1周进行非负重锻炼，1月后逐渐进行负重训练。术后3个月按Harris评分标准对患者髋关节进行评价。

1.4 不同内固定方式的初评 统计不同内固定方式的手术时间、术中出血量与术后短期的康复情况，由于随访样本量太小，未进行统计学比较。

2结果

PFNA组平均手术时间54分钟（25-100分钟），平均术中出血175ml（100-450ml）；DHS组平均手术时间78分钟（65-190分钟）、平均术中出血615ml（500-1080ml）；股骨近端锁定钉板组平均手术时间87分钟（45-150分钟）、平均术中出血520ml（150-750ml）、股骨近端钉PFN组平均手术时间77分钟（55-130分钟）、平均术中出血510ml（200-950ml）。其中PFNA组有5例患者术中未输血，其他内固定材料组有11例第二天还在输血治疗。除PFNA组8例，其他内固定材料组9例不足三月未随访外，所有患者无感染、骨不连、股骨颈螺钉切出、骨折断端塌陷吸收、主钉周围股骨干骨折等严重并发症。PFNA组按Harris评分标准优7例、良13例、可5例、差2例，优良率74.07%

3 讨论

3.1轉子间骨折内固定材料的选择 股骨转子间骨折的内固定材料大致可分为髓外及髓内两种内固定系统，临床常用的前者以DHS为代表，后者以PFN、早年的Gamma钉常用。每种材料都有各自的特色。一般认为髓内固定对骨折局部血供破坏较小，但近年来国外有学者经过大样本的回顾性研究统计显示：两种固定系统在手术时间、术中出血、骨折愈合及并发症等方面无显著性差异。目前普遍认为对于稳定性股骨转子间骨折髓外固定即可，不稳定股骨转子间骨折尤其是反转子间骨折则首选髓内固定。而临床上的具体使用主要是参考骨折类型及手术医师的使用习惯。因此这些材料在股骨转子间骨折患者中均有较广泛的使用。髓内固定系统中Gamma钉曾因其能使固定更加牢靠的粗大近端而在临床上得以广泛应用，但通过长期随访观察发现正是这粗大近端使股骨远端承受的应力增加，而其锁钉又过于靠近远端，从而常发生股骨远端的继发性骨折。AO推出的PFN减少了近端的直径和增加了锁钉与主钉尾端的距离，而且由于股骨头处增加到2枚螺钉固定，有效地防止了旋转应力，大大降低了头钉切割的发生率。

3.2老年骨折的特点和内固定材料的选择 老年患者由于年龄大、体质差，又多合并有心肺脑等内科疾病，因此手术风险相对增大，在术前充分评估及尽可能控制合并内科疾病的同时，要求手术的创伤尽可能小、手术费时及术中出血尽量少、术后患者主动及被动活动尽量早。DHS尽管对骨折的固定相对牢靠，但由于手术切口大、手术时间相对较长、出血稍多的缘故，不太适合股骨转子间骨折的老年患者；因此髓内固定系统由于切口相对小而又符合目前流行的骨折固定之BO理念成为老年患者的首选。老年股骨转子间骨折的内因是骨折疏松，主要是质和量的变化，即骨质量的减退和骨强度的降低，同时结合股骨近端解剖特点和生物力学要求，迫使骨科医生尽可能选择具备抗内翻支撑和防止股骨头选择的内固定材料。PFN尽管能满足以上的要求，但股骨颈内平行插入两枚螺钉在手术操作上有一定的难度，尤其在股骨颈较为短小的身材矮小的患者中；而且通过生物力学研究发现这两枚螺钉限制了加压螺钉和主钉之间的滑动，部分载荷经防旋螺钉传递，经常出现加压螺钉退钉和防旋螺钉切割的情况，同时两枚螺钉之间的骨质容易退化，增加了股骨头坏死的可能性。针对以上情况AO在PFN的基础上研发了将螺旋刀片系统应用于股骨转子间骨折，也就是采用了打入的螺旋刀片替代了PFN的两枚螺钉；经生物力学证实，和传统的螺钉系统相比，螺旋刀片和宽大的接触面积能提高稳定性，很好的防止旋转和塌陷，并且抗切出区域明显增加。也就是说PFNA实现了一个部件同时完成抗旋转及稳定支撑两种功能，由其适合骨折疏松患者。

3.3 PFNA的应用体会 虽然目前我院PFNA应用病例不多，但是仍然有不少的收获和体会：与普通股骨髓内钉相比，PFNA进钉点位于大转子顶点而非梨状窝，这样手术显露及操作更简单，而且对臀部外展肌群的损伤最小。骨折周围直至转子以远股骨均无需显露，不仅充分保护了骨折端的血供，促进了术后骨折的愈合；更重要的是对于较为粉碎的转子间骨折，不切开在透视下闭合复位更简便且复位效果更加满意。通过本组患者我们体会PFNA在手术时间及出血方面较其他内固定方式确有减少，PFNA的时间大部分用在术中C臂操作上，术中基本上可以不用输血。事实上PFNA的操作不是传统意义上的骨折切开复位，而是类似于中医的微创下闭合复位，这需要医师在股骨转子间骨折的治疗理念上更新，当然对于骨折的不能完全解剖复位甚至小转子的不复位，患者及家属需要理解。④当然PFNA的使用也有其局限性，由于其近端直径粗17mm，这要求患者股骨转子部位稍远端处内径最好不低于20mm，我们在实际操作中就有患者股骨近端过细而被迫改变方案使用股骨近端锁定钉板的案例；同时PFNA的长度及弧度不适用于股骨干弧度较大的患者。因为这类患者术中操作时进钉困难或股骨远端容易再骨折。

参考文献：

[1] 周振宇、董红华.老年股骨转子间骨折：内固定及人工关节置换.中华创伤骨科杂志、2007.9（4）305307

[2] 唐佩福、姚琦、黄鹏等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄股骨转子间骨折.中华创伤骨折杂志，2007、9（7）：622624

粉碎性股骨转子间骨折 篇3

1髓外固定

髓外系统固定于股骨上端外侧皮质,为偏心固定,更重要的是起到张力带的作用,理论上更适合股骨近端骨折压应力传导完整及剪切力小的患者。

1. 1动力髋螺 钉 ( dynamic hip screw,DHS )由波兰学者Ernst Pohl于1951年设计,最初用于治疗股骨颈骨折,1964年美国Calwson首先报道用于治疗股骨转子间骨折。20世纪70年代在全球广泛应用,后经国际 内固定协 会 ( AO/ ASIF) 改进称为DHS。很长时间内被作为治疗转子间骨折的 “金标准”并取得满意的疗效,DHS由1块钢板和滑动螺钉组成,通过股骨颈的拉力螺钉固定于股骨上端外侧皮质,具有加压与滑动双重功能, DHS通过Ward三角内以减少对分隔线的破坏,可使断面靠拢压紧,对骨折的愈 合是极其 有利的。 但DHS的头钉无足够的抗旋转能力, 由于钉板系统的偏心固定,应力集中部位易出现松动、断裂等问题。 尤其逆转子骨折固定时骨折近端有向外下移位、远端向内上移位的倾向,常导致内固定失败。内侧小转子及股骨矩骨折如复位固定不理想或粉碎严重,导致压力侧不能有效支撑,发生股骨头切割( Cut-Out) 及髋内翻的可能性达10% ~ 20% 。 沈宁江等[2]报道稳定的转子间骨折,DHS能够达到理想疗效,但对于不稳定型骨折并发症明显增多。 骨质疏松和外侧壁的粉碎也是内固定失败的重要原因。对于累及大转子的骨折,单用DHS术后失败的发生率较高。目前有加用大转子稳定钢板( TSP) 的DHS,转子稳定钢板对大转子侧方的支撑优于加压螺钉,有助于维系近端侧方滑动,维持解剖复位。这种钉板系统可以应用于不稳定型骨折。但对于严重骨质疏松、股骨近端内后侧结构不完整者,TSP治疗的并发症仍较多,如螺钉切开、钢板断裂及髋内翻畸形等。

1. 2动力髁螺钉 ( dynamic condyle screw,DCS ) DCS是20世纪70年代末由美国Neer等最早推荐应用的。95°DCS初始的设计是用于股骨远端的髁间骨折,随着多次改进而发展、普及,并由AO学派首先倡导用于髋部骨折。DCS具有进钉位置高、骨折近端能多钉固定、对抗骨折断端移位作用强等特点,能应用于DHS进钉点存在骨折块的粗隆间粉碎性骨折或逆粗隆骨折。 动力加压拉力螺钉与钢板呈95° 角,适合股骨近端的解剖结构特点, 符合髋部的生物力学要求。DCS类似悬臂梁系统。江庭彪等[3]通过临床应用,证实95°DCS在髋部粉碎性骨折治疗上具有独特的优越性,可视为粉碎性不稳定股骨转子间和转子下骨折的一种可靠手术方法。但95°DCS也不是适用于所有粉碎性髋部骨折,对转子上1 /2欠完整的骨折就不适用,因为此处不完整影响到DCS的置入。且术后和DHS一样存在切出的可能性。

1. 3股骨近端锁定钢板结合AO的锁定技术和微创理论研发出来的骨 折内固定 系统。 SmitllNephew公司PEP产品具有代 表性。具有解剖型态,便于贴附,适合各种类型的股骨转子间骨折。可使用普通螺钉,也可使用具有成角稳定性锁定螺钉。螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构,增强了固定强度,使之在任何方向的应力均不影响骨折的稳定性,从而使术后早期功能锻炼成为可能。手术中钢板不需预弯,锁定钉有固定的方向,在轴向生理负荷下不会发生螺钉松动, 有4 ~ 5枚锁定螺钉固定于股骨颈中,对于大转子部位粉碎性骨折有很好的固定效果,同时其特有的角稳定作用对骨质疏松患者具有很好的固定效果。而其钢板蛇形膨大的头部能适当包容发生粉碎性骨折的股骨转子,辅助拉力螺钉可以使Ⅲ、 Ⅳ型骨折得到良好的复位固定,尤其是对DCS不适用的主钉进钉部位有纵向劈裂骨折线的骨折情况。 祖鸿庆等[4]临床研究表明,与角钢板组及DHS组相比,在减少术后并发症上解剖锁定钢板组优势明显。 樊恒[5]评价了40例解剖型锁定钢板治疗 疗效,髋关节功 能评分 ( Harris) 优良率为89. 9% 。锁定钢板固定后受锁定患者骨质疏松症等影响,术后和DHS一样存在切出的可能性,甚至锁定螺钉亦会顺着患者的骨折部位滑出。

1. 4经皮加压钢板 ( percutaneous compression plating,PCCP )又称Gorfried钢板,20世纪90年代, Gorfried从微创治疗的理念出发,研制出一种治疗股骨转子间骨折的微创内固定钉板系统。与DHS相比, PCCP系统由1块钢板、2枚头颈拉力螺钉和3枚股骨干皮质螺钉组成,PCCP的形状和套筒螺钉的结构使骨折断端加压,从而稳定了股骨转子间骨折,防止骨折的再次移位。股骨颈内打入的2枚拉力螺钉,在骨折部位嵌插的同时增加了扭转稳定性,提供了额外的骨折端稳定性,使骨折部位获得了即刻的稳定。同时贴附于股骨干的钢板可使远端的应力分散,避免出现远端应力集 中导致骨 折的问题。 Roderer等[6]在尸体骨骼上进行了生物力学实验。证明了PCCP的固定强度及抗扭转力优于DHS。张凯瑞等[7]生物力学研究发现PCCP固定Evans-JensenⅡ型转子间骨折的生物力学稳定性较DHS更具优势。Hanson等[8]的临床病例分析也推荐PCCP,PCCP术后头钉的切出率低于DHS组,且平均失血量少于DHS组。陈之青等[9]应用PCCP治疗老年粗隆间骨折与DHS组进行比较后认为: PCCP组具有较小的手术损伤。由此可见,PCCP具有创伤小、出血少、稳定性好的优点。弊端是有着髓外固定一样的缺点,容易切出。

1. 5倒置LISS钢板近几年,有学者研究,将LISS倒置后进行内固定治疗,这种手术方式对股骨转子间骨折及对侧的股骨近端骨折显现出了良好的应用效果。LISS钢板具有创伤小、成角稳定性好、把持力强等优势。霍强等[10]报道,运用倒置LISS对41例老年股骨转子间骨折行手术治疗,经Harris评分评定, 髋关节功能优良率达92. 9% 。由于该固定系统价格相对昂贵,且非股骨近端解剖设计,作为股骨近端骨折固定方式的补充,仅用于严重骨质疏松、股骨大转子粉碎骨折、粉碎股骨波及转子间窝的骨折。反向使用LISS钢板固定系统是治疗复杂股骨近端骨折较好的一种方法。 但因其设计是股骨远端钢板,随着医疗体制的发展,其出现并发症易产生医疗纠纷,建议慎用。

2髓内固定

髓内固定系统由于螺钉位于髓腔内,更符合生理负重力线,力矩变短,能更有效传递负荷,稳定性更好,同时由于闭合复位,组织损伤少、出血少,不直接影响骨折断端血供,有利于早 期下地活 动和功能 恢复。

2. 1 Gamma钉Gamma钉是法国Gross于1989年最早应用于临床治疗股骨转子间骨折的髓内系统,其主钉位于中心髓腔内,属于轴心固定,将轴向负重的生物力学优势、动力加压螺钉的长处及闭合的髓内钉插入技术相结合,使股骨内外侧均承载应力,提高了骨折内固定的整体稳定 性。 临床应用 后发现Gamma钉的主钉较粗,远端存在应力遮挡,有远端痛、应力骨折的病例出现。而且头钉为单根拉力螺钉, 抗旋转力量不足,尤其是骨质疏松严重的患者,单根防旋螺钉把持力仍不足,容易导致螺钉切出及髋内翻畸形发生。经过多年改进,目前临床上常用的为其改进型,二代或三代Gamma钉,其中三代Gamma钉主钉及螺钉直径均减小、拉力螺钉抗旋转稳定性增加并且有120、 125、130等3种颈干角可选择,更符合亚洲人的骨骼特点。

2. 2PFNPFN不但继承 了Gamma钉力臂短、弯矩小、加压滑动的优点,同时增加了防旋转螺钉, 使股骨颈内双钉承载,加强了平衡、 抗拉、防旋转功能,改变了髓内钉的远端直径,使其变细,增加髓内钉远端锁定孔与钉尾的距离,并将锁定孔改为滑动式,减少了外翻角,更有利于髓内钉插入和减少远端应力集中。但随着使用的增多,问题也开始暴露,很多学者发现2枚头钉易松动造成退钉或穿入关节内形成Z效应或反Z效应。针对PFN的Z效应及反Z效应等并发症,AO组织后来改进并推出PFNA系统。

PFNA是AO国际内固定研究学会在2004年发明的一种新型头髓钉,与治疗股骨转子周围骨折的其他头髓钉相比,其不但具有力臂短、强度大、创伤小等共同特点,而且只用1枚螺旋刀片固定头颈骨块,兼具抗旋转和抗内翻能力,并且克服了Z效应和反Z效应。螺旋刀片通过敲击“挤入”股骨头,减少了骨量的丢失,特别适合老年骨质疏松患者,但螺旋刀片头端横截面积小、相对易于 沿纵轴移 位。 PFNA-2是在PFNA基础上改进的亚洲型。Gardenbroek等[11]认为对于不稳定的股骨转子间骨折,尤其是老年骨质疏松的患者利用股骨近端抗旋髓内钉治疗是比较理想的选择。赵苛棋等[12]利用PFNA治疗股骨粗隆间骨折,术后Harris评分优良率达到92. 6% 。虽然相比其他内固定系统PFNA在治疗股骨粗隆间骨折上占优势,但随着临床的广泛应用,仍出现了不同程度的螺钉松动退钉、穿出股骨头,断钉及再骨折等并 发症。Helin等[13]利用PFNA治疗不稳定股骨粗隆间骨折62例。 股骨头切 出率为3. 6% 。 Scola等[14]利用PFNA治疗不稳定股骨粗隆间骨折87例,11例出现钉尾近端错配,9例因钉尾太长而致大腿疼痛。

2. 3联合拉力 交锁钉 ( Intertan nail)Intertan nail是施乐辉公司新研制开发的一款股骨髓内钉系统,它的联合交锁组合钉由拉力螺钉和加压螺钉组成,拉力螺钉位于上方,直径是11 mm,加压螺钉位于下方,直径是7 mm,2枚螺钉锁紧可以对骨折端形成线形加压作用, 旋入第二枚头钉时可产生15 mm的骨折端的加压作用。2枚头钉组成椭圆形外形,接触面积较其他产品大,增大了把持力,外形结构上具有旋转稳定性,互相咬合的螺纹避免了Z字效应。主钉近端梯形横截面设计可以对抗股骨的旋转不稳: 髓内钉近端呈4°外翻,从大转子顶点插钉操作方便; 主钉远端采用独特的中空发夹设计,可有效分散远端应力。减少应力骨折及大腿疼痛的发生。Nuchtern等[15]认为交锁组合钉可以避免股骨头颈不可控制的短缩和内翻畸形,是由于它的旋转稳定性以及加压作用可以有效阻止肢体在负重功能锻炼时骨折界面 之间的过 度吸收。 张金辉等[16]应用后认为PFNA是治疗伴骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折理想的治疗方法; Intertan更适用于较年轻及不稳定股骨粗隆间骨折患者。徐玮等[17]认为在老年不稳定型股骨粗隆间骨折治疗方面,双动头置换与Intertan内固定都有着良好的疗效,但双动头置换在早期下地活动方面较Intertan内固定组有明显优势,是一种较好的手术方式。 章暐等[18]认为Intertan和DHS治疗股骨粗隆间或粗隆下骨折,术后疼痛、功能、并发症的结果无明显差异。魏丹等[19]认为采用有限切开Intertan内固定治疗粉碎性股骨转子下骨折,并发症少、疗效好,正确掌握手术技巧,可取得较好效果。 但是目前的缺点在于临床上使用的Intertan nail是基于欧美人种股骨近端解剖结构设计,用于治疗亚洲人股骨转子间骨折时,为了使主钉位于髓腔中心防止术后出现钉尾撞击股骨前侧皮质发生,术中需不断的调整,在调整的过程中增加了手术时间及术中出血量。手术技术要求较高,且价格昂贵,限制了在基层医院的广泛使用。

3人工髋关节置换手术

该方法能迅速恢复患肢功能到损伤前的水平,缩短患者卧床时间, 尽早下地负重行走,避免长期卧床引发的并发症,同时也避免了股骨头缺血性坏死和骨折不愈合的并发症及内固定失败的风险,并且缩短住院时间,减轻了患者负担,但同时也会有治疗费用较高,手术创伤较大,假体寿命有限,或松动下沉、脱位等并发症,对于高龄尤其是伴有股骨近端严重骨质疏松、粉碎移位明显或骨缺损严重的患者行人工关节置换是直接有效的方法。多数学者认为人工关节置换原则上不宜作为粗隆间骨折治疗的基本方法,更倾向于把它作为内固定失败后的一种补救方法。

4小结

粉碎性股骨转子间骨折 篇4

【关键词】国产锁定钢板;老年;股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折,是老年人的常见骨折。国产锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折,不仅能防止卧床并发症的发生,还能最大限度地减少对骨折局部血供的损伤,降低死亡率^[1]。为了进一步探讨国产锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效,现将我院近年来收治的老年股骨转子间骨折患者的临床资料分析总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料2006年1月至2009年6月我院共收治36例老年股骨转子间骨折患者,其中男15例,女21例,年龄63～77岁,平均年龄71.2岁;骨折按股骨转子间骨折的AO分类^[2]:A1型指股骨转子间单纯的两块骨折,A2型指在股骨转子内侧皮质有两个以上水平的骨折,A3型指骨折线通过股骨外侧皮质。本组中Al型11例,A2型13例,A3型l2例,均为闭合骨折。损伤原因:摔倒21例,车祸伤8例,高处坠落伤7例;合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓后遗症、肾肝功能轻度损害等17例。10例同时合并两种或两种以上疾病,骨折后至手术的时间为5h～8d,平均4.3d。

1.2方法对入院时病情稳定的患者,经全面检查无手术禁忌症的,均急诊手术治疗,对病情不稳定、有内科疾病或有明显手术禁忌症的,则择期手术治疗。手术时,患者取仰卧位,臀下放软枕垫高,手术采用连续硬膜外或全身麻醉的方式。在患者的患侧髋关节外侧切口约10～15 cm,分离骨外侧肌,将股骨上段及转子间骨折部位暴露。将患肢牵引复位,并保持患肢外展内旋位,尽量少的剥离骨膜,将长短合适的股骨近端国产锁定钢板放置于股骨大粗隆外侧,注意锁定钢板的近端与股骨大转子外侧的帖附可否严密,钢板放置正确后,以固定器固定,然后选择合适大小的锁定螺钉,因螺丝钉旋入方向己由钢板锁定,只要骨折复位良好,钢板摆放位置正确,锁定螺钉与钢板螺纹就能完全吻合,此时,检查骨折复位满意、固定牢靠,就可以放置负压引流,关闭切口。

1.3术后处理术后患者的患肢要保持常规外展中立位,深呼吸以利排痰。术后第一天即开始肌肉和踝关节的活动,以防止下肢深静脉血栓形成。同时,应用抗生素3～7d,对合并的内科疾病也要进行积极治疗,在患者可以拔出引流管后,根据x线复查骨折愈合情况,逐渐进行恢复性的功能锻炼和负重锻炼,直至骨折完全愈合后可正常行走。

1.4疗效评价标准^[3]临床疗效按黄公怡标准评定,优:骨折愈合良好,无髋内翻或外旋畸形,行走无痛,下蹲达到或接近正常范围,功能恢复到骨折前状态,病人及家属尚感满意;良:骨折愈合良好,有轻度髋内翻,患肢短缩2 cm,行走无痛,需或无需用手杖支持,功能恢复接近正常,病人与家属尚感满意;差:骨折愈合差,有重度髋内翻或外旋畸形,髋关节疼痛,功能明显受限,不能负重或行走。

2结果

36例老年股骨转子间骨折患者,手术时间为40～95min,平均55min;术中出血80～200ml,平均140ml;术后x线片示解剖复位33例,近解剖复位3例,切口均一期愈合,无一例出现伤口感染。继续随访8～24个月,平均15个月;骨折愈合时间为4～6个月,平均5个月。无畸形、断钉、感染及股骨头坏死发生。骨折愈合情况为:优21例,良14例,差1例。

3讨论

股骨转子间骨折是老年人常见的髋部骨折,保守治疗有较高的死亡率,治疗不当将直接影响老年患者的生活质量。切开复位内固定是公认的标准化治疗方案^[4]。随着科学技术的快速发展,内固定材料的不断更新变化,国产锁定钢板在治疗老年股骨转子间骨折方面表现出了很大的优越性,因此也得到了广泛的应用。锁定钢板在手术过程中无须精确预弯可减少手术时间,其稳定性的特点也很大程度上避免了普通钢板对于沿骨的纵向压力容易造成螺丝钉与钢板再次移位的缺点。通过与骨之间保留一定的缝隙,也不会产生钢板与骨之间的摩擦力,进而消除了钢板与骨重压接触的不良作用,极大改善了血运和骨膜的生长和恢复^[5]。本组资料中,36例老年股骨转子间骨折患者,经国产锁定钢板的积极治疗,取得了满意的临床效果。可见,国产锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折疗效确切,值得临床推广使用。

参考文献

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粉碎性股骨转子间骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男12例, 女7例;年龄28~84岁, 平均55.2岁。骨折以Seinsheimer分型, Ⅲa型8例, Ⅲb型7例, Ⅳ型3例, Ⅴ型1例。受伤原因:车祸伤11例, 高处坠落伤5例, 摔伤3例。本组患者在手术前均具有良好软组织条件, 伤后至手术时间为4~15d, 平均5.5d。

1.2 手术方法

5例患者行闭合复位, 14例患者行有限切开辅助复位, 患者入院后即行胫骨结节牵引。术前准备充分后, 于硬膜外麻醉, 患者平卧于牵引床上, 术野消毒铺巾, 在C型臂X线机监视下闭合复位 (通过牵引床或手法复位完成) , 必要时行有限切开辅助复位。对于部分粉碎较严重或第三骨块可临时克氏针固定或螺钉固定, 复位满意后牵引维持。取股骨近端 (大粗隆处) 纵行切口, 长约3cm。选择合适的4.5mm、8~11孔LCP钢板, 从肌肉下骨膜外向远端插入, 此时应注意前后轻轻滑动以确认在骨膜外并紧贴骨干前行。透视下示复位及锁定钢板位置满意后维持复位, 经锁定钢板近端的临时固定孔钻入克氏针, 然后在骨折远近端分别经导向套管拧入3枚以上锁定螺钉使钢板呈桥式固定。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素3~5d, 患者术后3d开始行被动功能锻炼, 1周后行主动功能锻炼, 4周后扶双拐下地行走, 12周后逐渐弃拐行走。

1.4 术后随访及评价标准

所有患者于术后1、2、3、6、12个月进行复查, 包括对患者进行临床检查、X线片评估及康复指导。骨折临床愈合评价标准:下肢能完全负重, X线片示有连续性骨痂形成、骨折线模糊、有骨小梁通过骨折线, 对术后髋关节功能评定采用Sanders[2]标准进行评价。

2 结果

本组患者均获得随访, 随访时间12~18个月, 平均14个月。切口均一期愈合, 无一例发生术后感染、骨折再移位或成角畸形, 均未发生内固定松动、锁定钢板断裂等并发症。骨折临床愈合时间10~16周, 平均13.2周, 愈合率100%, 平均愈合时间6.6个月 (4.5~10个月) , 无一例发生骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。本组患者按Sanders标准评价髋关节功能, 优13例, 良5例, 差1例, 优良率94.7%。典型病例影像学资料见图1~3。

3 讨论

股骨转子下骨折是转子周围骨折的一种特殊类型, 股骨转子下具有特殊的解剖结构及生物学特点, 局部应力高度集中, 皮质骨有高强度特性, 一旦发生骨折多为粉碎性。近端骨折受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的作用, 向外向前牵引力, 加之强大的内收肌作用, 特别是粉碎性骨折, 内侧有骨缺损, 骨折易向外成角移位, 很容易造成股骨长度改变、成角、旋转畸形以及骨不连等并发症[1]。故对内固定的机械性要求较高。

SeinsheimerⅢb型股骨转子

对于股骨转子下骨折的手术治疗以往应用的内固定方法较多, 比较常用的是以DHS为代表的钉板结构髓外固定系统和以Gamma钉、股骨近端钉 (proximal femoral nail, PFN) 为代表的髓内固定系统。DHS在股骨头颈部是单钉固定, 抗旋转能力毕竟有限;负重时若内侧骨皮质不完整, 负荷传导将过多的通过股骨颈部和股骨转子外侧壁骨皮质, 对紧贴大转子外侧壁骨皮质的侧板有拔出的分力, 降低了固定效果;在骨折未愈合前负重, 易造成粗螺钉向下外滑移或从股骨头切割, 骨折部向外成角, 颈干角变小, 内固定失效。Gamma钉、PFN钉一般适用于静力性固定, 有学者认为静力性固定方式阻断了其轴向应力, 造成应力遮挡, 可导致骨折延迟愈合和不愈合;其主钉不可避免的进一步破坏髓内血供;主钉和骨弹性模量不一致, 主钉尾端容易发生应力集中, 对于转子部有纵行劈裂者, 无论是冠状位或矢状位劈裂, 髓内固定系统都不适用, 各骨块会发生分离而无法进一步固定[3]。

股骨近端锁定加压钢板作为较长的钉板髓外固定系统, 是根据BO原则设计形成的, 结合采用有限切开复位, 可最大限度地减少对骨折局部血运的破坏, 起到“生物学钢板”的作用;锁定钢板与螺钉通过螺纹的锁定装置来提供角稳定性, 连接锁定成一整体, 形成一种框架结构[4];各枚螺钉均匀承受所受应力, 螺钉在锁定孔限定了螺钉拧入时的扭矩, 其强度远高于普通螺钉, 且不存在应力遮挡。钢板的近端有3枚锁定钉呈“品”型, 经过股骨颈成三维结构固定, 避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点, 对骨折近端有加强固定的作用;其解剖设计, 术中不需塑形, 可防止螺钉穿出股骨颈, 从而缩短手术时间。钢板远端有1~2孔滑移加压孔设计, 根据术中有限切开骨折端复位情况, 选用普通螺钉固定起滑移加压作用, 本组14例患者均经有限切开复位, 先于滑移加压孔拧入普通螺钉固定, 有助于钢板与骨折断端框架结构的维持且起着滑移加压作用。机械力学和生物力学以及定位分析表明钢板系统最薄弱的部位不在钉板界面, 而在于钢板本身, 只要复位好, 钢板有足够强度, 其就有可能达到甚至超过动力髋螺钉的轴向抗压力作用。骨折近端多枚锁定螺钉在股骨颈内呈分散分布, 提供更好的抗旋转作用, 对于动力髋螺钉不适用的、主钉进针部位有纵向劈裂骨折线的骨折均可使用[5]。股骨近端锁定加压钢板其一侧为动力加压孔, 一侧为锁定螺钉孔, 可以满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。

股骨近端锁定加压钢板并且还是一种弹性固定, 骨折处维持较低的组织应力, 保证了诱导和促进骨折愈合的最重要因素;其置入骨折部后, 钢板位于骨膜外, 锁定螺钉旋入钉孔锁定后, 下方存在一个间隙, 不存在对骨及骨膜的压迫, 防止传统加压钢板依靠钢板与骨之间的摩擦力固定断端所致局部血运的破坏, 最大限度地为骨愈合提供良好的环境, 并使骨痂快速生长。我们本组19例均在16周内达临床愈合标准。锁定螺钉与锁定钢板锁定后形成一个牢固的整体, 有效地避免螺钉的松动及骨折复位的丢失, 即使在疏松的骨质内也能获得更好的把持力, 遏制螺钉的滑移退出[6]。我们对本组8例60岁以上患者经股骨大粗隆骨密度测定经证实为骨质松疏患者行股骨近端锁定加压钢板, 均获得了满意的临床疗效。

总之, 使用股骨近端锁定加压钢板固定治疗股骨转子下粉碎性骨折能获得较为满意的疗效。尤其对转子部有纵行劈裂者及合并股骨干骨折者, 无疑是个很好的选择, 且手术创伤小、手术时间短、固定可靠, 能使患者早期恢复髋膝关节活动范围。

摘要：目的 探讨应用股骨近端锁定加压钢板治疗股骨转子下粉碎性骨折的手术疗效。方法 回顾分析应用股骨近端锁定加压钢板内固定治疗19例股骨转子下粉碎性骨折患者的临床资料, 其中男12例, 女7例, 年龄28～84岁, 平均55.2岁。按Seinsheimer分型, Ⅲa型8例, Ⅲb型7例, Ⅳ型3例, Ⅴ型1例。结果 随访时间12～18个月, 平均14个月。骨折临床愈合时间10～16周, 平均13.2周, 愈合率100%, 平均愈合时间6.6个月 (4.5～10个月) , 对术后髋关节功能评定采用Sanders标准进行评价, 优13例, 良5例, 差1例, 优良率94.7%。结论 股骨近端锁定加压钢板治疗股骨转子下粉碎性骨折创伤小, 固定可靠, 骨折愈合快, 关节功能恢复满意, 是股骨转子下粉碎性骨折较为理想的治疗方法。

关键词：股骨转子下骨折,股骨近端锁定加压钢板,内固定

参考文献

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股骨转子间骨折的治疗现状 篇6

1股骨转子间骨折的流行病学特点

随着人口老龄化, 髋部骨折呈日益增多的趋势, 其中约半数的骨折是股骨转子间骨折。据估计, 全球髋部骨折大约以每年160万的数量增加[1]。90% 髋部骨折发生于65岁以上的老年人, 其中3/4为女性。

2股骨转子间骨折的治疗

2.1 非手术治疗

保守治疗是本病的一种传统的治疗方法, 目前仍被我国广大基层医院广泛应用。保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为两类方法:①穿“丁”字鞋或短期皮牵引;②股骨髁上或胫骨结节牵引。然而, 传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。据文献[2]报道, 保守治疗引起髋内翻的发生率高达40%～50%。因此, 目前对IFF患者, 只要无明显手术禁忌, 大多数学者都主张积极手术治疗。

2.2 手术治疗

目前手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类较多, 常用的为钉板固定装置和髓内固定装置, 此外还有人工关节置换等。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉和动力髁螺钉、解剖型钢板、加压螺钉等;髓内固定系统是DHS与带锁髓内钉结合的产物。常用的髓内固定物有Gamma钉、髓内髋螺钉和股骨近端髓内钉等。然而大量不同种类内固定装置的出现和存在, 说明这些内固定物均有一定的缺陷和不足。本文就目前临床应用较多的内固定系统做一综述。

2.2.1 加压动力髋螺钉 (DHS) DHS

(dynamic Hip Screw) 又称为Richard钉、加压滑动鹅头钉、动力髋螺钉。其基本组成包括一个宽螺纹螺丝钉, 一个套筒钢板和加压螺丝钉。其不但有静力性和动力性加压作用, 而且有张力带作用, 始终维持骨折的轴向加压, 固定坚强可靠, 可有效抵抗顺转子间骨折的剪切应力和内翻应力, 并有一定的抗旋转作用, 是理想的内固定, 可使患者早期活动患肢的各关节避免发生关节僵硬、下肢深静脉血栓形成。

DHS治疗稳定型转子间骨折疗效肯定, 失效率低于5%, 但对于不稳定骨折, 由于颈后内侧皮质缺损, 压应力不能通过股骨距传导, 内植物上应力增大, 并发症的发生率可达6%～19%[3]。Haidukewych等[4]发现DHS固定反转子间骨折的失败率高达56%, 故DHS不适合反转子间骨折。

2.2.2 股骨近端髓内钉内固定 (PFN)

1996年, AO/ASIF针推出了股骨近端髓内钉 (PFN) , 它对Gamma钉进行了力学改造, 同时还增加了防旋螺钉, 使股骨颈内双钉承载, 大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力;远端锁钉与远端钉尾距离较远, 可以分散应力使股骨干应力集中有效减小, 降低股骨干骨折的发生率;还有对不稳定骨折能提供坚强固定等优点。

2.2.3 解剖钢板和锁定钢板

解剖钢板特点就是将股骨头颈多点固定与传统的骨折钉板固定相结合产物。其手术操作简单, 出血量少, 体质较差、贫血和需要尽早结束手术的患者, 应优先使用解剖钢板, 减少潜在的失血量。同时钢板完全按照股骨近端形态制作, 而无需在术中进行预弯避免钢板强度丢失。但该材料无固定的钉板颈干角设计, 不能克服强大的剪切力。

锁定加压钢板目前越来越多地应用于四肢干骺端骨折, 特别适用于老年骨质疏松患者, 在国外也在用于股骨近端骨折的治疗。谭家昌等[5]报道, 该钢板治疗34例转子间骨折, 优良率为97.1%。该手术操作简单, 创伤小, 基本适用于各型IFF, 特别是骨质疏松的老年患者及其他手术失败者。

2.2.4 髋动力锁定钢板

解剖型髋动力带锁钢板 (ADHLP) 是一种新型的髋部内固定装置。 该系统由解剖型钢板、拉力锁定钉和普通螺钉组成。我国熊鹰、黄异飞[6]等运用ADHLP治疗股骨转子间骨折患者取得满意的临床疗效。

髋动力带锁钢板近端为拉力螺钉, 钉体较细长, 使用时不需预弯, 固定后与股骨近段外侧骨皮质接触较吻合.可使复位和同定更加可靠, 近端3个拉力钉呈三角排列, 螺钉固定后可有效地防止骨折近端旋转.其头部螺纹深, 术中钻头仅穿破股骨外侧骨皮质约0.5 cm。这对股骨头、颈内的松质骨破坏少。拧入后把持力度更大。固定后使股骨头、颈、大转子成一体。由于固定较可靠, 患者在术后6～8 d就能在床上被动活动患肢。

2.2.5 关节置换

有学者认为, 高龄股骨转子间骨折患者普遍存在着骨质疏松, 尽管临床上有多种内固定方法, 但术后仍有18%～50%的并发症。若内固定失败, 均需要再次手术进行翻修行半髋或全髋成形术。亦有学者认为股骨转子间骨折不是人工关节置换的适应证, Kayali等[7]比较了半髋置换和DHS内固定治疗不稳定转子间骨折的患者, 结果两者在手术时间、手术输血、住院时间及临床疗效方面相似, 而关节置换组可以较早的完全负重, 但作为该骨折的初次治疗仍存在争议。

3展望

近年来股骨转子间骨折发病率呈上升趋势, 因此本病日益受到社会的关注。对身体状况较好的老年股骨转子间骨折患者, 应尽早行合理的手术治疗, 可减少长期卧床而出现的严重并发症。临床治疗时, 应根据骨折类型、固定物的生物力学特点及患者的身体状况, 选择最佳的治疗方法。

摘要：股骨转子间骨折是老年人骨质疏松后多发的骨折, 治疗方法很多。随着生物力学研究的不断深入, 新型固定材料不断出现或改进。

关键词：股骨转子间骨折,手术治疗,内固定

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[6]黄异飞, 潘静, 熊鹰.解剖型髋动力带锁钢板治疗股骨转子间骨折的疗效评价.中华创伤杂志, 2009, 25 (1) :61-65.

股骨转子间骨折的手术治疗 篇7

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组74 例, 男46 例, 女28 例;左侧41 例, 右侧33 例;年龄36～94 岁, 平均68.6 岁。致伤原因:摔伤31 例, 车祸伤25 例, 坠落伤11 例, 其他原因损伤7 例。骨折按AO/ASIF分类, A1型14 例, A2型53 例, A3型7 例;按改良Evans分型, Ⅰ型14 例, Ⅱ型15 例, Ⅲ型13 例, Ⅳ型25 例, 逆转子间骨折7 例。受伤至手术时间为1～7 d, 采用动力髋螺钉 (dynamic hip screw, DHS) 固定33 例, 动力髁螺钉 (dynamic condylar screw, DCS) 12 例, 股骨近端髓内钉 (proximal femoral inter-locking nail, PFN) 13 例, 人工股骨头置换16 例。

1.2 治疗方法

术前对稳定骨折采取下肢外展位皮牵引, 不稳定骨折则行股骨髁上伴/不伴股骨转子下骨牵引。入院时有明确的内科合并症 (主要是高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺气肿、脑血管疾病等) 的老年患者, 术前请相关科室会诊, 排除手术禁忌证。

DHS内固定手术采取患侧股骨近段外侧皮肤, 骨折复位后用3枚克氏针固定骨折端, 用导向器植入导针, 要求正侧位X线透视下导针均位于股骨头颈的正中央, 沿导针方向植入拉力螺钉;连接套筒钢板, 拧入皮质骨螺钉。

DCS内固定手术操作基本同DHS, 不同的主要是进钉点及角度, DCS进钉点是在转子顶尖下方2～3 cm及大转子外侧突出的前中1/3交界处。

PFN内固定:透视下骨折复位满意后在大转子顶端向头侧作约5 cm纵行切口, 在大转子顶点偏内缘插入一导针, 以空心钻顺导针扩髓后, 将装配好的PFN主钉顺入点插进股骨远端髓腔内, 透视确定主钉进针深度, 位置满意后, 沿股骨颈前方平行股骨颈置入1枚克氏针确定前倾角, 然后向股骨颈内分别打入承重螺钉及防旋螺钉的导针, 透视下确认位置满意后, 先拧入承重螺钉, 再拧入防旋螺钉, 锁定远端锁钉。

人工股骨头置换采取髋关节后外侧入路, 先取出股骨头颈, 扩髓后将假体试模置入髓腔, 整复大小粗隆和前后壁骨折块, 用钢丝捆扎固定。若股骨矩粉碎或缺损, 取股骨颈部的皮质骨或用骨水泥重建股骨矩, 行标准骨水泥型人工假体操作技术。

1.3 围手术期处理

患者麻醉后即用抗生素, 至术后3 d。术后下肢皮牵引或穿“丁”字鞋制动。常规放置引流管24～48 h。5～7 d在床上主动伸屈膝及髋关节, 7 d后用下肢CPM行关节功能锻炼, 稳定性骨折病人2～3周即可扶拐下地活动, 3个月左右完全负重, 不稳定性骨折病人离床时间延长至1个月, 4个月后完全负重。

2 结 果

全部病例均安全度过手术期, 有2 例出现皮下脂肪液化。无其他严重并发症出现。74 例患者全部得到随访, 时间1～6年, 平均3.6年。随访期内内固定物无松动、断裂, 螺丝无拔出, 假体无松动、下沉等。根据术后X线片和功能恢复程度评价, 优:髋关节活动正常, 无疼痛, 完全恢复生活自理能力, 本组52 例;良:髋关节活动度达到80%以上, 轻微疼痛, 不影响正常生活, 本组15 例;中:髋关节活动受限, 中度疼痛, 生活部分受影响, 本组7 例;差:髋关节活动严重受限, 完全丧失生活能力, 本组无差者;总优良率90.5%。

3 讨 论

股骨转子间骨折多发生于高龄患者, 中青年人股骨转子间骨折发生的机会较老年人相对少, 一旦发生则暴力较大, 局部损伤严重, 造成粉碎性骨折概率大。坚强内固定和病人早期活动被认为是转子间骨折标准的治疗方法。股骨转子间骨折的手术治疗方法较多, 主要分为以下几类:滑动加压髋螺钉内固定系统如DHS及DCS等;髓内固定系统, 如PFN、Ender针、Gamma钉等;人工关节置换术;外固定支架系统、多枚斯氏针及其他。采取何种固定方式需综合考虑患者的全身情况、骨骼的质量、骨折的类型、内固定器材的特点, 以及术者的熟练程度等。

3.1 DHS内固定系统

DHS通过髓内拉力螺纹钉的滑动加压作用和侧方套筒的钢板, 使股骨头颈段与骨干固定为一体, 能有效防止髋内翻, 并使转子间骨折有一个可靠的支架。螺钉在股骨头内固定作用强, 套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼, 负重压力可直接传导至骨, 而非内固定物;当局部肌肉收缩或下肢负重时, 钉远端可在套筒的滑动槽内后退, 使骨折断端之间出现压应力, 有利于促进骨折愈合。DHS内固定是治疗股骨转子间骨折的一种可靠有效的方法, 为治疗A1型骨折的金标准[1]。对青壮年、骨质好、损伤暴力大、骨折块较大的复合型骨折, 采用DHS结合AO骨折块间拉力螺钉, 可获得稳定的复位和牢固固定。但DHS不能用于A3型逆转子间骨折或伴有后内侧骨质缺损、复位困难者[2]。另外, 大转子外侧皮质的进钉点粉碎也不宜应用。本组采用动力髋螺钉固定所有14 例A1型, 12 例A2.1型, 5 例A2.2型及2 例A2.3型中青年转子间骨折, 均获得良好效果。

DHS髋螺钉正侧位X线透视下均位于股骨头颈的正中央[3], 因该处紧贴股骨矩和压力骨小梁, 是力量传导的重要支点[4]。动力髋螺钉长度应选择合适, 螺钉顶端距股骨头软骨下应在0.5～1 cm以内。术中尽量重建小转子, 因为DHS允许早期负重的基础是内侧支持结构完整, 形成加压, 促进骨折愈合。用1枚螺丝钉固定复位小转子, 在加压螺钉上方拧入1枚防旋螺钉。

3.2 DCS内固定系统

DCS的动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角, 适合股骨近端的解剖结构特点, 符合髋部的生物力学要求;骨折远、近折端通过DCS钢板椭圆形螺钉孔偏心拧入螺钉完成轴向加压作用, 有利于骨折愈合, 符合AO的力学原理[5]。DCS虽为偏心性固定, 但其短臂颈钉可起到一定的支撑作用, 同时颈钉位置较高, 对于靠近近端的粗隆下骨折, 颈钉不会进入骨折线, 还可以向股骨颈、股骨矩拧入螺钉, 使远近骨折段固定的力量均衡, 使骨折稳定性更好[6,7]。在A3型骨折中使用DCS可实现各骨块间稳定和加压的作用。置入DCS髁螺钉可避开骨折区域并可以使头颈部骨块与大转子骨块得到充分加压固定, 连接钢板与股骨矩间的拉力皮质骨螺钉增强了DCS在近折端的稳定性, 具有加压、张力带、抗旋转作用。

本组采用DCS固定的所有2 例A2.3型转子间骨折和5 例A3型逆转子间骨折均得到良好的固定和愈合。笔者认为术中需注意的是DCS进钉点, 在转子顶尖下方2～3 cm及大转子外侧突出的前中1/3交界处。在为DCS髁螺钉钻孔、攻丝和拧入螺钉时助手用持骨钳稳定住近折端可防止失误。

3.3 PFN髓内系统

PFN可以看作是Gamma钉的改进, 它不但继承了Gamma钉髓内固定的优点, 其近端防旋螺钉对于防止骨折端间持续旋转不稳定确实有效, 而且股骨颈内双钉承载, 平均力臂较Gamma钉减小, 抗拉及抗压能力亦有提高。此外, PFN的髓内钉外翻角度减小, 远端交锁孔与主钉远端距离较长, 可减少股骨干应力集中, 这些都大大降低了并发症的发生[8]。需要指出的是, 随着骨折稳定性的下降, PFN较之DHS、DCS能承担大部分股骨近端尤其是经股骨矩的载荷, 有利于骨折早期愈合。通过本组的初步临床观察, 我们应用PFN内固定治疗11 例无移位及复位后较为稳定的骨质疏松性股骨转子间骨折及转子部有较多小骨块的粉碎性骨折, 以及2 例A3型逆转子间骨折, 取得了良好的效果。此术式具有手术时间短、创伤小、固定牢稳、骨折愈合快、并发症少的特点。但PFN不宜用于股骨干过度前弓的病人, 因为髓内钉的尖端会穿出股骨干的前方骨皮质, 造成骨折。操作中应注意大转子尖部钻孔不应太靠内, 否则易导致扩髓时滑向骨折, 插入髓内钉时转子间骨折端分离。虽然近端锁钉对分离的骨折端有加压作用, 但因老年人骨质疏松, 加之术中丝锥开道用力过猛, 致使近端锁钉拉力大为减弱, 易造成骨折延迟愈合。

3.4 人工关节置换术

人工股骨头置换术是一种简单、有效、迅速恢复髋关节功能的手术方法, 临床上主要应用于治疗股骨颈骨折。对于高龄股骨转子间骨折患者普遍存在着严重的骨质疏松, 用以上内固定方式使髋部骨质重建, 其骨内也不同程度的存在容积性骨质缺损, 这就为骨水泥型假体的应用提供了适宜的条件[9]。骨水泥型假体由于骨水泥能够提供即刻的机械稳定, 使人工假体与股骨完全适应并融为一体, 能够把应力从假体近端传至股骨远端。骨水泥对假体的良好固定需要同时依靠两种不同的固定方式, 即容积充填与微内锁固定。通过多年的临床观察, 人工股骨头置换术是治疗高龄股骨转子间骨折的一种较为理想的方法, 但应该严格掌握手术适应证。本组中有16 例高龄转子间骨折的患者应用人工关节置换术, 术后患者能够早期负重活动, 尽快恢复伤前活动水平, 大大减少术后早期并发症和内科合并症的发生。但选择该方法需要严格遵循以下指征:a) 年龄在80 岁以上;b) 粗隆间骨折粉碎、不稳定;c) 骨质疏松明显, 内固定难以有效固定;d) 伤前没有影响下肢行走功能的疾病;e) 全身情况能耐受手术治疗;f) 不能长期卧床治疗的患者, 预期寿命在10年内。

术前我们建议使用特制长柄人工股骨头, 增加假体稳定性。在扩髓后, 插入试模, 整复大小转子及前后壁骨折块, 使其尽量解剖复位, 并用钢丝或双10号线行牢固固定, 恢复原有的骨性标志。髓腔内加入骨水泥时, 为防止骨折断端缝隙的骨水泥渗入, 用取下的股骨头、颈部松质骨进行内封闭。本组所有患者在随访期内均未见假体松动、下沉, 随访效果满意。

4 结 论

转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动, 尽快恢复伤前的功能状态, 减少并发症。选择不同的内固定方法, 除依据医生操作技术的熟练程度外, 更重要的是由股骨转子间骨折的类型、骨折粉碎程度、骨质疏松严重程度及年龄等方面综合分析。DHS适用于A1和A2.1型稳定转子间骨折及A2.2型、A2.3型中青年转子间骨折。如果患者骨折无移位及复位后较为稳定的骨质疏松性股骨转子间骨折, 可首选PFN。对于逆转子间骨折 (伴有骨折片间隙) 的患者, 选用95°DCS或PFN可获得较强的固定强度, 而A3型骨折是应用DHS的绝对禁忌证。对于高龄骨质疏松严重的转子间骨折, 采用人工关节置换术可有效、迅速恢复髋关节功能, 减少并发症的发生。

因此, 根据股骨转子间骨折的类型、骨折粉碎程度、骨质疏松严重程度及年龄等方面综合分析来选择不同手术方法, 可提高手术的成功率, 尽早恢复患者髋关节功能。

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DHS治疗股骨转子间骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例患者, 男32例, 女36例。男∶女比为1∶1.1, 最大年龄81岁, 最小年龄46岁, 平均年龄67岁。骨折按Tronzo-Evans分型[1], Ⅱ型19例, Ⅲ型30例, Ⅳ型19例。合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、前列腺肥大等并发症22例, 占32.4%.有糖尿病病史或者术前检查高血糖者14例, 占20.6%.术前因髋、膝关节疾病或脑血管疾病导致同侧肢体不同程度活动受限者9例, 占13.2%.

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

入院后经必要的实验室检查。有合并症者给予积极用药治疗, 同时对骨折做持续牵引处理, 完善术前准备。68例患者均在连续硬膜外麻醉下, 先行牵引复位, 保持髋关节外展30°, 内旋中立位, 经C臂机监视, 维持骨折断端的正常解剖结构。在髋关节前摆放定位针, 与股骨干纵轴线成130°夹角贴近股骨矩, 由定位针引导在X线监视下, 经皮由大转子下3 cm～5 cm股骨外侧中央偏后, 使用定位器平行钻入3根2.5 mm的导针, 钻导针时注意股骨前倾角, 保持前倾15°.经摄正位、蛙式位片选用1根最佳位导针, 要求导针正位片居张力骨小梁和压力骨小梁中央贴近股骨矩, 侧位片居股骨颈中央, 针长至股骨头下1.0 cm.测量其长度, 选择恰当的DHS主钉, 调节相应长度的阶梯钻, 顺导针方向钻入, 锥丝后拧入主钉, 再套入侧板与股骨干纵轴平行, 主钉尾部钉拧紧并加压, 使骨折端紧密结合。侧板逐个钻孔拧入3枚或4枚螺钉固定, 如果小转子骨折移位明显, 用手指掏入力争复位, 加用1枚拉力钉给予固定, 保持内侧骨皮质完整, 整体固定可靠。经摄片证实固定无误后, 缝合切口。术后第2天做起坐运动以及股四头肌等长运动, 2周床上髋、膝关节活动, 4周下地不负重活动。

1.2.2 术中术后并发症

本组术中并发症4例占5.6%, 2例手术中出现大转子崩裂骨折, 按原手术方案处理后, 骨折断端固定稳定, 大转子使用拉力钉与主钉成15°固定。2例小转子骨折移位复位困难, 仅在原位做拉力钉固定。术后发生并发症11例, 占17.8%, 其中肺部感染4例, 泌尿系感染3例, 下肢静脉栓塞1例, 切口脂肪液化3例。

1.2.3 随访

本组68例患者, 随访时间最长18个月, 最短时间为8个月, 平均11.4个月。随访指标有: (1) 骨折的愈合情况; (2) 患肢的功能; (3) 合并症; (4) 颈干角的丢失; (5) 主钉松动、退钉以及股骨头坏死等5项综合评估。

1.3 疗效标准

疗效按吴少祯等提倡的标准判定[2], 优:走路如伤前, 无跛行及疼痛, 骨折愈合, 无髋内翻畸形。良:能走长路, 有轻微跛行, 负重时患肢轻度不适或疼痛, 骨折愈合, 有10°以下髋内翻畸形, 患肢有1.0 cm以下短缩。可:走路跛行严重, 能走短路, 走路时中度疼痛, 骨折愈合, 有11°～25°髋内翻畸形, 肢体短缩小于1 cm～2 cm.差:患者不能负重, 有25°以上髋内翻畸形, 患肢短缩2.0 cm以上。

3 结果见表1.

本组优良率为91.2%, 随访后期, 5例发生并发症死亡, 占7.4%.

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的治疗方法选择

转子间骨折多见于老年人, 既往临床常用保守牵引治疗。近年来, 有限切开或经皮闭合穿钉固定等微创治疗逐渐增多, 但是, 由于老年人骨质疏松, 全身脏器功能低下, 卧床后并发症多, 病死率高, 尤其是高龄患者更为明显, 保守治疗病死率达41%.而坚强内固定治疗病死率为13%[3].所以通过手术的方法, 采用坚固的内固定治疗股骨转子间骨折, 能够使患者早期活动, 早期下地, 避免长期卧床引起的各种并发症, 并有效地预防了髋关节内翻畸形, 降低病残率及病死率。

3.2 转子间骨折内固定材料的选择

手术治疗转子间骨折的方法较多, 治疗的成功与否很大程度上取决于骨折的稳定性和骨折的类型, 合理考虑二者的关系, 才能提高手术的成功率。单一追求内固定材料, 对复杂骨折只能加大手术的创伤, 甚至导致手术失败[4]。DHS在有效维持骨折力线的同时, 能够很好地控制术后骨折断端间的挤压相嵌作用, 体现了钉-骨整体作用, 有效平衡内侧压力和外侧张力。使骨折处于稳定状态, 而且因钉的结构坚固, 抗弯曲能力强, 可以有力地控制弯曲力矩所造成的剪切力, 防止髋内翻。因此DHS有明显的生物力学优势, 是一种转子间骨折的理想材料。近年来, 限量切开或者闭合穿针的方法固定, 手术方法简单, 损伤小。但是, 由于转子间多为松质骨, 又因老年人常合并骨质疏松, 易出现松钉、脱钉而导致手术失败, 同时卧床时间长, 并发症多, 髋关节内翻畸形和病死率高。

3.3 髋内翻的预防措施

股骨转子间骨折最常见的并发症是髋内翻, 其发生率为5.1%, 主要取决于骨折的类型、患者骨质情况以及小转子和股骨矩的完整性[5]。对于Ⅲ、Ⅳ型骨折因内侧破坏, 骨折局部力学结构失去平衡, 张力明显增高, 是造成髋内翻的必然原因。所以, 克服弯曲力矩是阻止髋内翻发生的关键。本组Ⅲ、Ⅳ型骨折49例, 占总数的72.1%, 其内翻畸形发生6例, 占11.5%.我们认为:采用DHS固定股骨转子间骨折, 除内固定材料的安放位置是一重要因素外, 内侧小转子的固定也同样重要, 为了内侧骨皮质的完整, 使其达到生物力学平衡, 防止髋内翻畸形, 必要时在其外侧加用张力带或与主钉成15°角在大转子处使用拉力钉固定来平衡其力学结构, 防止并发症的发生。

3.4 合理有序的锻炼方案

术后制订一套循序渐进的功能锻炼方案是骨折愈合的保障, 也是减少和预防并发症发生的重要因素。术后要求使患肢处于外展中立位, 术后第2天起做起坐运动以及患肢肌肉的等长运动, 促进血液回流, 避免静脉血栓形成。鼓励患者咳嗽、咳痰防止肺部感染。2周后床上行髋、膝关节的功能锻炼, 为下地活动做准备, 术后4周扶双拐或助行器下地不负重活动。本组5例患者在随访过程后期中死亡, 均因年龄过大, 怕痛卧床不起, 缺乏锻炼, 出现多种并发症而死亡, 占总数的7.4%.总之, 为了提高股骨转子间骨折的治疗疗效, 减少并发症, 降低病残率和病死率, 采用DHS内固定是一种良好的方法。

参考文献

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粉碎性股骨转子间骨折 篇9

【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0409-02

股骨转子间骨折90%发生于65岁以上的老年人，70岁以上老人发病率急剧增加，是常见的骨质疏松性骨折。早期手术治疗，已成为共识。与侧板系统相比，髓内钉能承受较大的应力，对不稳定性骨折效果更好，可使患者早期负重^[1]。股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail anti～rotation，PFNA）由股骨近端钉（proximal femoral nail，PFN）发展而来，越来越被广泛的应用于临床。2009年3月至2011年9月期间我院采用PFNA治疗47例老年股骨转子间骨折患者，取得满意效果，报告如下

1 材料与方法

1.1 病例资料。本组47例，男19例，女28例；左髋21例，右髋26例；年龄65岁～92岁，平均78.6岁。骨折按AO分型：A1型13例，A2型20例，A3型14例。致伤原因：摔伤41例，高处坠落伤4例，交通伤2例。合并内科疾病：原发性高血压17例，心脏病13例，糖尿病8例，脑血管病7例。受伤至手术时间平均为3.6d（3d～8d），平均住院时间11.3d（7d～16d）。

1.2 术前准备。入院后给予皮牵引术，完善各项术前检查，依据检查结果，调整电解质及酸碱平衡，改善全身状况。针对内科疾病，请相应内科及麻醉科会诊处理。

1.3 手术方法。患者取仰卧位，健侧下肢保持屈髋屈膝外展位，患肢在持续牵引后保持10°～15°内收位，G臂透视下手法闭合复位，复位满意后自股骨大转子顶点上方5～8cm处向大转子方向做一约4cm长纵行切口，逐层分离，钝性分开臀中肌，用手指触及大转子顶点，在大转子顶点或稍内缘置入2.8mm导针，透视见导针位于股骨髓腔内，套筒保护下打开骨皮质并扩髓，徒手置入PFNA主钉，安装瞄准臂及钻头套筒（达骨皮质），将瞄准臂前倾15°，将导针置入股骨颈中轴线或稍偏下方，针尖距关节面至少5mm，测量长度后空心钻扩孔，顺导针方向打入螺旋刀片，透视证实位置满意，锁定螺旋刀片。锁定远端锁定，拧入尾帽。彻底冲洗伤口后，缝合伤口。

1.4 术后处理。术后应用弹力绷带，常规预防性应用抗生素3d～5d，第2天可在床上坐起，行股四头肌舒缩锻炼及膝关节主动和被动屈伸活动，术后2周扶拐杖不负重下床活动，术后每月拍摄X线片，依据病情指导进一步的康复训练。

2 结果

本组47例患者平均手术时间36.4min（28min～46min），平均失血量为124.9ml（87ml～432ml），平均切口长度6.8cm（5cm～12cm）。47例患者均得到随访，随访时间6～17个月，平均13个月，骨折全部愈合，骨折临床愈合时间为8～11周，平均10周。术后Harris评分平均为（82±7.3）分，优19例（≥90分），良23例（80～89分），可4例（70～79分），差1例（<70分），优良率为89.3%。术后无螺旋刀片切出或穿出股骨头、无髋内翻畸形、1例患者因摔倒而导致主钉远端骨折，怀疑与钉尾应力分布不均有关。

3 讨论

3.1 PFNA的特点。2006年由国际内固定研究学会研制并成功推广使用，具有手术创伤小、时间短，锁定便捷准确，术后疗效肯定等优点^[2]。PFNA主钉具有6°外偏角，便于从大转子处插入，远端1枚螺钉即可完成动力或静力锁定，以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉固定，同时完成抗旋转和成角稳定，简化了手术操作程序，缩短了手术时间，更为重要的是螺旋刀片具有宽大的表面积和芯直径，通过打入，填压松质骨，可确保最大程度的骨质加压作用以提高螺旋刀片的铆合力^[3]，适用于各型股骨转子间骨折，尤其适用于伴有骨质疏松的老年患者，另外，仅需打入1枚螺旋刀片，更适用于股骨颈细的患者。

3.2 微创操作的注意事项。①术前需根据患者影响学资料了解髓腔情况，选择合适的髓内钉。②重视术前牵引及手中手法复位。③术中大转子顶点进针后，扩大转子顶端皮质时应在套筒保护下高转速缓慢进入，防治骨折块分离，置入主钉时用瞄准器把持徒手插入，必要时可转动插入避免因暴力锤击而引起的骨折移位。④股骨颈内导针位置：正位应位于股骨颈中下1/3，蛙式位应位于股骨颈中央或稍偏后方，针尖位于股骨头软骨下0.5～1.0cm。螺旋刀片的位置按照TAD理论应严格控制在25mm以内。⑤针对骨折时间较久的病人需有限切开，用骨勾将骨折块靠拢，复位满意之后再行置入主钉。

综上所述，PFNA治疗股骨转子间骨折具有较多优点，因其创伤小、手术时间短，螺旋刀片不破坏骨质，铆合力强，尤其适用于老年骨质疏松性患者，值得临床推广。

参考文献

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股骨粗隆间粉碎性骨折的治疗 篇10

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组113例,男性65例,女性48例,平均年龄68岁,骨折根据Evans分型,EvansⅢA型32例、ⅢB型45例、Ⅳ型36例。股骨粗隆问粉碎性骨折采用DHS治疗38例(DHS组,其中ⅢA型11例、ⅢB型14例、Ⅳ型13例),Gamma钉治疗39例(Gamma组,其中ⅢA型11例、ⅢB型14例、Ⅳ型14例),PFN治疗36例(PFN组,其中ⅢA型10例、ⅢB型14例、Ⅳ型12例)。跌伤77例,交通事故伤16例,高处坠落伤7例,其他伤13例,均为新鲜骨折。从骨折到手术时间,最短1d,最长10d,平均3.6d。住院7～34d,平均13d。随访时间,10～12个月者39例,12～14个月者47例,14～16个月者27例。

1.2 手术方法

术前常规进行检查,有1 8例因分别合并有高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓等内科疾患,手术延迟至生命体征平稳后完成,期间给予胫骨结节牵引或皮牵引临时固定,缓解疼痛和防止进一步移位,另外均在伤后2 4 h内完成手术,三组均采用连续硬膜外麻醉,患者仰卧于骨科牵引床上,牵引复位。D H S于患肢大腿外侧近端做纵形切口,逐层切开,于股骨骨膜与外侧肌之间钝性分离,用D H S角度导向器打入导针,透视确定导针位置的准确性,选择合适的粗螺纹螺钉。三联扩孔器沿导针开骨道,置入钢板、螺钉固定。Gamma组和PFN组均于大转子顶点上方5～8cm处,纵行切口,依次切开至可触及大转子顶点,于大转子内侧缘、梨状窝后侧用开髓器钻开皮质骨,依次扩髓至较选用的髓内钉直径>1 m m时,打入合适的Gamma或PFN钉。在C臂透视下复位满意后,于股骨大转子下方,用导向器拧入拉力螺钉至股骨头下0.5cm处。行P F N固定时还需平行于拉力螺钉拧入防旋转螺钉。拉力螺钉在X线正位片位于股骨颈中下1/3,侧位片位于中央,远侧上交锁钉固定。冲洗创口后置引流,逐层闭合,切口内放置引流管24～48h,术后静滴抗生素。术后穿防旋鞋维持患肢外展中立位。术后第2天开始行股四头肌等长收缩,5d后在持续被动运动机(CPM)上进行功能锻炼,2周后主动活动患侧髋、膝关节,6～8周后视X线片骨痂生长情况扶拐逐步负重活动,骨折愈合后弃拐行走。

1.3 观察指标与疗效评定标准

所有患者随访10～15个月。比较三组术中、术后情况如手术时间、出血量、住院时间、负重时间、骨折平均愈合时间、疗效与并发症。采用Harris疗效评定标准:疗效分为优、良、可、差四级。髋关节无疼痛,屈髋正常,无跛行者为优;髋关节无疼痛,稍见跛行者为良;髋关节偶有疼痛,需要持拐杖或支具行走者为可;髋关节持续疼痛,跛行明显,无法行走者为差。

1.4 统计学处理

统计分析软件为SPSS 13.0,计量资料采用单因素方差分析(analysis of variance,ANOVA)和最小有意义T检验(1east significant difference test,LSD test),计数资料采用符号秩检验(Wilcoxon test)。统计学有意义规定为P≤0.05,数据结果以均数±标准差的形式给出。

2 结果

本组所有病例经过10～15个月随访,平均随访12个月,其中DHS组优27例,良7例,可3例,差1例,优良率为89.5%,其中1例发生下肢深静脉血栓形成,经抗凝溶栓后痊愈,并发内固定失败1例,为手术操作不当所致,经过更换PFN治疗后愈合;Gamma组优30例,良6例,可3例,差0例,优良率为92.3%;PFN组优31例,良4例,可1例,优良率为97.2%。住院期间无1例发生死亡。经ANOVA和LSD检验,PFN组优于Gamma组(P=0.02),而Gamma组和DHS组差别无统计学意义(P=0.08)。术中及术后情况、并发症见表l。

注:D A S固定在手术时间、出血量,住院负重及愈合时间上都长于PFN和Gamma固定,差异有统计学意(P<0.05),且并发症的发生率较高;Gamma与PFN固定相比,除出血量较多外(P=0.02),其余差异均无统计学意义。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折治疗的现状

以往的观点认为,由于股骨粗隆间的血运良好,骨折顺利愈合的机会很大,多采用手术治疗。老年人非手术治疗卧床时间长,并发症多,病死率高,不稳定骨折易造成骨折畸形愈合而导致患肢功能障碍;目前非手术治疗已不作首选治疗方法。而手术治疗有利于早期活动,降低病死率及并发症的发生。其内固定方法很多,手术时采用的方式仍有争议。目前,粗隆间骨折内固定器械有钉板系统,如动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)和L形钢板;髓内固定系统如G a m m a钉、P F N等,可根据骨折的稳定性选用,A O推荐的主要有D H S、D C S和9 5°角钢板。

3.2 DHS治疗股骨粗隆间骨折的优缺点及治疗体会

从生物力学角度看,DHS能维持较好的颈干角,固定损伤小,操作时间较短,可以以较小的创伤植入,是治疗股骨粗隆间骨折的一种较佳的术式,是目前临床上应用最多的内固定器械,为治疗股骨粗隆间骨折的金标准[4]。DHS固定于股骨上端外侧皮质,主要是分担张应力,DHS非常坚固,可使骨折断端持续的轴向加压,保持轴向滑动,允许骨折块加压并获得牢固的稳定,内固定牢固可靠,效果确切,能早期活动和负重,刺激骨折早期愈合,其设计符合股骨近端的生物力学。生物力学研究也证实,DHS用于稳定的粗隆间骨折,通过内侧皮质传导压力,起到外侧张力带的作用来固定骨折[5]。权日等[6]甚至认为,DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的一个标准内固定方法。该钉的不足之处在于它抗旋转功能差,不能有效地控制骨折端的旋转移位,在治疗股骨粗隆间骨折粉碎严重者,疗效不确切,有报道内固定失败率高达24%～56%[7],Ellis等[8]报道,DHS治疗不稳定性粗隆间骨折的失败率高达25%,而股骨近端髓内系统的失败率仅为5%[9]。由于不稳定骨折常存在大、小转子、股骨干上端后内侧皮质的破坏和缺损,骨折端内侧缺乏足够的支撑,压应力不能通过股骨矩传导,植入物上应力增大,锁钉很容易对疏松的股骨头和股骨颈产生剪切应力,螺钉的把持力受到一定限制,容易导致内固定的失败。逆粗隆间骨折或合并粗隆下骨折时,DHS的加压不仅不能起到固定作用,反而使骨折端分离,更容易导致内固定失败。对于不稳定的粗隆间骨折如逆股骨粗隆间骨折,内固定的选择仍存在争议,有研究表明髓内固定系统的生物力学稳定性优于DHS及DCS[10]。而逆粗隆间Evans V型骨折,已经被列为使用DHS的禁忌证[11,12],因此,对于这一类型的骨折,尽可能在解剖复位的基础上选择用动力髁螺钉和95°角钢板,而不是用DHS[13]。

我们认为,并发症的发生,除植入物自身结构设计的缺陷外,多数是由于操作技术以及经验不足引起,为避免并发症的出现,应当对各自内固定的植入特点及方法有一清醒的认识,DHS固定时应该注意:(1)手术时机的选择,Zuckerman等[14]认为在患者一般情况允许的条件下,理想的手术时机是损伤后2d,但是,粗隆间骨折多发于老年人,常常合并有程度不同的内科疾病,所以,应该首先处理内科疾病,待全身情况允许可以耐受手术之后,再施行手术;(2)髋螺钉在股骨头内的位置很重要,应该尽可能的位于张力骨小梁与压力骨小梁交汇处的松质骨致密区,入钉点选择在股骨大粗隆基底部以下2.5cm处;(3)螺钉的尖部最好位于软骨下5mm,把持力更强,过浅则固定不够确实,过深则容易穿破股骨头进入髋关节,若螺钉位于股骨头上1/3或1/2的区域时,螺钉头切出的发生率高达58%[15];(4)要十分重视股骨粗隆部内侧支持结构的重建,骨折块较大累及股骨矩,行复位内固定,可重建压力侧骨皮质的支撑力,分担植入物所承担的压应力,并可预防髋内翻;合并小转子骨折移位者,应该解剖复位后用拉力螺钉固定骨折块,增加其稳定性,以防肢体负重时支点向内移位,导致内固定失败及术后髋内翻等并发症的出现;(5)支撑钢板的长度要合适,选择合适的支撑钢板可以减少手术中不必要的创伤,这点对高龄患者尤其重要;(6)术后要有完善的康复治疗计划,下地时间和负重程度要根据患者的个体情况而定,完善的康复治疗不仅有助于骨折的愈合和肢体功能的恢复,对脏器功能的保护也具有重要的意义,尤其对于骨质疏松者,要延期负重并且只能允许部分负重。早期负重还容易导致螺钉在股骨头颈中切割效应明显增加[16]。本组病例有1例发生内固定失败,究其原因,是髋螺钉位置不佳、小转子骨折块未能良好的复位固定以及过早且不适当的负重所致。

3.3 Gamma钉治疗股骨粗隆问骨折的优缺点及治疗体会

Gamma钉的髓针位于髓腔内,其突出的特点是使股骨干和股骨头颈在髓内连成一体,具有滑动钉和髓内钉的双重优势[17]。股骨干中位轴上,髓内主钉与加压钉之间的力臂短,所产生的力矩小,符合该部位的生物力学特性[18]。Gamma钉能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体,可很好地防止髋内翻的发生[19]。生物力学研究表明,弯曲应力为O,抗弯曲能力强,抗压缩能力远远大于人体正常股骨的平均水平;其形状也比较符合股骨近端的解剖特点及力学分布,应力可以以最佳方式得到分解以及传递;上下端均有锁钉交锁,静力固定,可以有效的防止骨折端的各种移位,即使有骨质疏松,仍能保持骨折的稳定,患者可早期负重;并已广泛应用于临床。但是,由于Gamma钉本身设计的缺陷一针粗且有10°成角,常常造成术中或术后继发股骨干骨折,骨折多发生于钉尖部,原因还有钉体和骨的弹性模量不一致,常在针尖部位形成应力集中;另外,加压螺钉穿出股骨头或者加压螺钉位置不佳容易造成髋内翻畸形。Gamma钉对技术的要求较高,在使用过程中应该注意:(1)正确选择进针点,应该选择梨状窝稍外为宜;(2)为避免股骨干骨折的发生,安放髓内钉时首先应扩髓,扩髓后的髓腔内径应大于髓内钉直径1mm,应用手逐渐转动推入,切忌捶击;(3)加压螺钉位置要正确,防止钉从股骨头穿出,加压螺钉位置是否满意,取决于导针的位置,透视下正位导针位置容易看清楚,侧位由于导向装置的遮挡,导针位置显示不清,导致拉力螺钉放置失败,如果确诊加压螺钉位置不佳,术后应该延迟负重;(4)骨折愈合后尽早拔钉。

3.4 PFN治疗股骨粗隆间骨折的优缺点及治疗体会

PFN也属于髓内固定,是在Gamma钉的基础上设计出来的新一代内固定器械,继承了Gamma钉的诸多优点:不需显露骨折部,对局部血运损伤小,不损伤股外侧肌群,位置浅,出血少;术中骨折易复位,不需要做广泛的骨膜剥离,患者痛苦小;无须精确复位粉碎骨折片,另外,近端2枚加压螺钉,可有效防止股骨头颈旋转[20],对于防止骨折断端间持续旋转不稳定性强于Gamma钉,本组实验也得到了相似的结果;股骨颈内有双钉承载,平均力臂比Gamma钉减少,这也增加了其抗压及抗拉能力;且不需攻丝,尤其是对骨质疏松的骨患者,把持力更强;力学性能好,股骨头切割发生率减少。DHS等偏心内固定物主要起到张力带的作用,分担张应力传导,PFN承受的应力的中心比DHS内移,抗疲劳能力强,并且借助其内在的刚度及较大的钉板接触面积,将髋部应力更加均匀的传递到股骨干,使股骨干承受的载荷明显小于DHS等内固定者[21]。本组病例,PFN固定效果最好,认为PFN是治疗粗隆间骨折最牢固的髓内固定方式。本组EvansⅢ、Ⅳ型的病例均能愈合良好,由于骨折愈合快,能较其他内固定更早进行负重锻炼,所以髋关节功能恢复满意。

3.5 手术方式的选择