肱骨近端粉碎骨折

肱骨近端粉碎骨折（共10篇）

肱骨近端粉碎骨折 篇1

随着人口的老龄化, 肱骨近端骨折的发生率不断升高, 老年人群因为伴有骨质疏松, 故与髋部及腕部骨折一样较易发生粉碎性肱骨近端骨折, 约占全身骨折的5%[1]。传统“T”型、“L”型及三叶草钢板内固定是治疗复杂肱骨近端骨折的主要方法之一, 但一直存在因螺钉松动, 脱出及螺钉对肱骨头切割等并发症, 导致患者无法早期行功能锻炼, 手术疗效不满意。我院自2005年4月至2008年2月, 采用肱骨近端锁定钢板 (1ocking proximal humerus plate, LPHP) 治疗复杂肱骨近端粉碎骨折28 例, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共28 例, 男18 例, 女10 例;平均年龄53.6 岁 (32~78 岁) 。车祸伤14 例, 坠跌伤4 例, 合并上肢其他部位骨折6 例。全部病例术前常规行肩部正位、腋位X线以及三维CT检查以明确骨折的移位情况。按Neer分型, Ⅲ型17 例, Ⅳ型11 例。25 例伤后1周内手术, 3 例因多发骨折, 病情危重, 于第2周内病情稳定后手术。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与体位

28 例患者在判明全身情况能耐受手术的情况下, 22 例采用高位臂丛麻醉, 6 例采用全身麻醉。手术采用平卧位, 患肩垫枕。

1.2.2 手术操作

均采用肩关节前方三角肌胸大肌间隙入路。于三角肌与胸大肌间分离头静脉, 并将其与三角肌部分肌纤维一同向内侧牵开, 尽量避免损伤头静脉与三角肌之间相连的血管分支。上肢轻度外展, 钝性分开三角肌下滑囊, 即可清楚显露骨折端, 清除骨折端周围软组织及血肿, 轻度内外旋上臂即可明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置。将骨折复位, 用克氏针临时固定, 骨缺损严重者可植髂骨块或人造骨。注意保护肱二头肌肌腱长头, 以及保护好肱骨头颈内侧的软组织, 避免暴露所有的骨折块。C型臂X线机透视下确认骨折端复位良好, 将肱骨近端锁定钢板置于肱骨近端 (肱骨大结节顶点下5 mm, 结节间沟后缘10 mm) 。放置钻头导向器, 用直径2.8 mm钻头预钻孔, 锁定螺钉, 注意不要钻透对侧骨皮质, 否则螺钉尾部会穿过关节面进入关节腔从而影响关节活动功能。骨折远端可用锁定螺钉固定, 也可用普通3.5 mm AO标准皮质骨螺钉固定。对有肩袖损伤者作同期修补, 可用5号不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上, 活动肩关节以检查固定是否可靠。放置负压引流逐层关闭伤口。术后患肢悬吊位固定3 d后, 开始上肢肌肉的等长收缩锻炼和肘关节及以远肢体的活动。术后10~14 d开始主动肩关节功能锻炼, 主要是肩关节摆动锻炼。术后3~4周肩关节上举锻炼, 从而逐步恢复患肩的活动度与肌力。

2 结 果

本组28 例手术患者均获随访12~26个月, 平均18.6个月。随访内容包括骨折愈合情况及关节功能恢复情况。本组骨折12个月内全部愈合。术后3个月钢板断裂1 例, 经夹板外固定, 术后6个月愈合;骨折复位角度丢失2 例, 其中1 例肱骨头部螺钉过长穿出关节面, 但无明显症状及功能受限。无肱骨头坏死及感染病例发生。肩关节功能按照Neer功能评定标准[2]进行评分, Neer评定标准总分为100分, 疼痛35分, 功能30分, 运动限制25分, 解剖复位10分, 总评分90分以上为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 70分以下为差。根据上述评定标准, 优17 例, 良9 例, 可2 例, 优良率为92.8%。

3 讨 论

3.1 肱骨近端应用解剖

肱骨近端包括肱骨头、解剖颈、大小结节、外科颈四个部分。大小结节之间的结节间沟结构明显, 标志清楚, 对于近端骨折的整复有指导意义。结节区的完整与否对骨折后愈合程度的影响很大[3]。外科颈是肱骨头与干的移行区, 也是肱骨头骨松质与骨皮质的接壤处, 为肱骨结构的薄弱区, 易发生骨折。肱骨头的血供主要来源于旋肱前动脉的前外侧枝, 该血管在外科颈平面自旋肱前动脉发出, 沿肱二头肌腱的外侧走行。于结节间沟的外侧或上方进入肱骨头, 其骨内行程称弓形动脉。腋神经紧贴外科颈穿过四边孔, 位于盂肱关节下方。肱骨头前方脱位及外科颈骨折容易损伤腋神经。肌皮神经穿行于喙肱肌之间, 肱骨头前方脱位与重复牵引及开放复位内固定时可能造成损伤。

3.2 LPHP的特点

同传统钢板相比, LPHP有以下特点:a) LPHP导向装置能使带螺纹的锁定螺钉不仅与锁定钢板极准确卯合, 并且各锁定螺钉既能交叉走向, 又不碰聚在一起, 保证了对肱骨头松质骨处骨折块的牢固固定。b) 钢板平整服贴不需预弯, 放置位置较三叶草钢板低, 降低了肩峰下撞击的危险性, 比“T”型、“L”型钢板窄, 可以最大限度减少对软组织的剥离, 尤其更多地保护了内侧的软组织, 保证了肱骨头的血供。c) 钢板近端带有缝合孔, 用以对肩袖的修复和大小结节骨折的复位固定。可见, 该钢板系统主要的生物力学特点为成角稳定性, 通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折块整体进行加压, 无需对钢板进行精确地塑形。肱骨头端多枚成角锁定螺钉因向不同方向交叉形成较好的锚合力和抗拔出力。对纵向应力的作用, 螺钉不会发生相对于钢板的移位, 因此避免了因螺钉松动或拔出造成的骨折再次移位, 内固定的效果相当可靠。Bjorkenheim等[4,5]认为锁定接骨板特别适用于近关节部位及骨折疏松患者, 对老年性肱骨近端严重三、四部分骨折是最佳内固定术式。本组病例术后肩关节功能按照Neer功能评定标准进行评分, 优良率为92.8%, 也表明肱骨近端锁定钢板是治疗复杂肱骨近端粉碎骨折的有效手段。

3.3 早期功能锻炼的必要性

由于肩关节活动度大, 软组织丰富, 外伤及手术出血易导致软组织黏连造成术后肩关节周围炎, 故肱骨近端骨折术后的早期功能锻炼对肩关节功能的恢复起重要作用。处理肱骨近端骨折时除要兼顾良好的复位及固定外, 术后要强调肩关节主动活动的重要性。肱骨近端骨折尤其是NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折, 要恢复光滑的肱骨头关节面有时很困难, 若不注意早期功能锻炼, 肩关节将黏连、僵硬。

参考文献

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肱骨近端粉碎骨折 篇2

【关键词】老年肱骨近端骨折；锁定钢板；Neer评分

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0320-02

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究中，共选取的研究对象有92例，其中男42例，女50例，患者的平均年龄为（66.2±4.6）岁，入院时均进行了CT检查或X线检查，全部参与研究患者为闭合骨折，均显示肱骨近端骨折有移位，将其均分为对照组和观察组，分别实施普通钢板和锁定钢板治疗，在骨折Neer分型方面，观察组为Ⅱ型18例，Ⅲ型24例，Ⅳ型4例，对应的对照组为，Ⅱ型16例，Ⅲ型22例，Ⅳ型8例，在基础资料方面，两组的比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 在进行手术治疗时，先采用全身麻醉或臂丛麻醉，患侧肩后用布垫高，并使得患者取仰卧位。（1）观察组：实施肱骨近端锁定钢板治疗，自肩关节外侧肩峰下纵开始，行小切口入路，继而将肌束沿三角肌方向钝性劈开，向两侧牵开三角肌，使得肱骨近端及骨折部显露出来，然后在肩外展位牵引下，借助于撬拨和手法推压骨折块复位， 对其中碎骨借助钢丝或松质骨螺钉进行固定。接下来选肱骨近端锁定钢板，使其长度适当，沿三角肌下插入，为显露出钢板远端，可在远侧皮肤做适当纵行切口，初步复位固定采用肱骨头及远端各用1枚3.5mm皮质骨螺钉来进行，至骨折复位被C臂机证实良好后，固定时用锁定螺钉来进行，接着在近端切口放置引流管，最后的步骤则是闭合切口。（2）对于对照組，采用普通钢板治疗。在显露骨折方面，取三角肌-胸大肌间入路来实现，并采用肱骨近端解剖型钢板进行骨折解剖复位后的固定，此外，对于骨质疏松较重患者，我院采用自体骨或人工骨填充，放置引流管的条件是活动肩关节无障碍，最后闭合切口，完善手术[1-2]。

1.3 术后处理 均行三角巾悬吊3d，其中，2天后将引流管拔出，对患者进行肩部肌肉收缩锻炼，悬吊三角巾第3天，活动其肩关节，并带领其做外旋及前屈运动，拆线于术后2周进行，复查X线片于术后1、3个月及1年时进行，然后进行对患者的系统评估，完善术后处理[3]。

1.4 统计学分析 我院采用SPSS13.0软件进行数据处理。用 进行数据表示，检验用x?及t来进行，组间比较具统计学意义用P<0.05表示。

2 结果

如表1，在我院对患者进行术后随访统计分析看来，在手术时间和术中出血量方面，观察阻断明显低于对照组（P<0.05）；在Neer 评分方面，术后1、3个月及1年，对应的观察组评分都高于对照组（P<0.05）。

在术后并发症方面，观察组出现2例疼痛，对照组则出现4例疼痛，2例肱骨头缺血性坏死。图1为其典型病例，为一65岁男患者，NeerⅡ型肱骨近端骨折，实施锁定钢板治疗，A为术前，B为术后四周骨折部分愈合。

3 讨论

综合当前的医学研究看来，对于肱骨近端骨折，有着多种治疗方法，而对无移位的稳定性骨折，能获得理想疗效的一致认为是保守治疗，但对有移位的不稳定性骨折，从当前的医学条件看，显然需要进行手术治疗，以前在手术方面，往往用T型钢板、克氏针张力带等方法，有着会损伤骨折周围组织等劣势，固定不够牢固等。因此，结合来年患者群体的自身状况看来，减少手术破坏和稳定的内固定极为必要[4]。

肱骨近端锁定钢板具有角稳定性，其固定骨折的作用是借助钢板与带锁螺钉的锁定来实现的，不同方向的交叉固定使其具有较好的抗拔出力和锚合力，内固定的效果可靠，防止了骨折再次移位的发生[5]。

本次研究中，在术中出血量和手术用时方面，2组的比较差异具统计学意义（P<0.05），结合对2组的Neer评分来看，在术后1个月时，对照组为30. 1分±6. 3分，观察组为42. 9分±7. 8分，显然观察组评分更高（P<0.05）；在术后3个月的观察中，对照组为58. 4分±7. 1分，而观察组为72. 1分±9. 5分，相比之下，观察组评分更高（P<0.05）；而在后续的1年随访中得出，对照组为77. 0分±7. 5分，观察组为82. 9分±8. 6分，观察组评分更高（P<0.05）。

参考文献：

[1]郭隆森.肱骨近端加压锁定钢板与传统钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效比较[J].当代医学，2010，33：99-100.

肱骨近端粉碎骨折 篇3

关键词：肱骨近端锁定钢板,肱骨近端严重粉碎骨折,内固定

肱骨近端粉碎性骨折临床上较常见, 临床治疗困难, 随着对肱骨近端骨折认识的加深, 治疗方法也在不断发展。笔者自2005年6月至2008年6月, 采用肱骨近端锁定钢板 (LPHP) 内固定治疗肱骨近端严重粉碎性骨折56例, 取得了满意的治疗效果, 报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料

本组56例, 其中男38例, 女18例, 年龄28～76岁, 平均56.8岁;致伤原因:摔伤37例, 车祸伤19例;均为闭合性骨折, 根据Neer[1]分型:三部分骨折34例, 四部分骨折22例。

1.2 治疗方法

伤后3～7 d接受手术治疗, 患者均采用全身麻醉。平卧位, 患肩垫高, 取肩关节前内侧行三角肌胸大肌间沟入路, 将胸大肌连同头静脉拉向内侧, 三角肌拉向外侧, 避免切断肱二头肌腱长头, 显露肱骨上端及部分骨折端, 不切开关节囊, 尽量保留肱骨头各骨折块附着的关节囊组织, 尽量不破坏肱骨头血供, 避免骨膜下剥离, 保护软组织和血供, 保留松质骨片, 复位后用复位钳或克氏针临时固定骨折块, 术中C臂透视确认复位良好后, 将合适的LPHP置于肱骨大结节顶点下5 mm, 结节间沟后缘远端10 mm处, 使用配套的转头套筒旋入锁定孔, 调整合适的角度后钻孔, 钻透近侧骨皮质, 拧入合适长度的4.5 mm锁定螺钉3～4枚, 注意螺钉切匆穿透关节面。然后用标准皮质骨螺钉固定骨折远端肱骨干。对肱骨头骨质疏松明显, 有骨缺损时, 行自体髂骨植骨或同种异体骨植入;伴有肩袖损伤者, 可以在冈上肌与肩胛下肌的肌腱部用10号丝线将其固定在接骨板的缝合孔上, 再次透视证实复位满意, 螺钉位置正确, 活动肩关节证实固定可靠, 放置负压引流管引流后逐层缝合切口。术后颈腕吊带固定3 d, 早期进行腕肘关节功能锻炼, 术后2周逐步进行肩关节摆动、外展、上举等锻炼。

2结果

术后X线示骨折解剖复位, 切口一期愈合, 未出现神经血管损伤, 切口感染等并发症, 56例均获随访, 随访时间9～18个月, 增均12.6个月, 骨折全部骨性愈合, 无骨折不愈合, 内固定物松动及肱骨头坏死等发生。采用Neer[2]功能评定标准:本组病例中优31例, 良20例, 可3例, 差2例, 优良率为91.07%。评分中差2例因患者功能锻炼不配合, 肩关节活动明显受限。

3讨论

根据肱骨近端骨折的Neer分型, 肱骨近端三部分和四部分严重粉碎性骨折为近平节面或经关节面的骨折, 由于大、小结节分别为肩袖的附着点, 因此骨折后易发生明显移位, 并且复位后易导致肱骨头延迟愈合或不愈合, 肱骨头坏死, 创伤性关节周围炎等严重并发症[3]。所以最大限度地保留肱骨头的血供, 牢固的内固定和尽早的功能锻炼是成功治疗肱骨近端严重粉碎性骨折的关键。

目前对于肱骨近端三部分、四部分骨折的治疗还存在争议。部分学者主张非手术治疗, 认为尽管畸形愈合但也可获得良好的功能, 而手术治疗会损伤肩关节的软组织, 破坏局部血供, 易导致肱骨头缺血性坏死, 骨折不愈合或延迟愈合;多数学者认为三部分骨折应手术治疗以达到解剖复位, 坚强固定, 早期功能锻炼, 只要注意微创操作肱骨头缺血性坏死率并不高[4,5]。对于四部分骨折部分学者主张行人工肱骨头置换, 但有假体松动, 肩部外展无力等并发症, 效果并不满意, 尤其不适合年轻人;部分学者主张切开复位内固定[5]。笔者认为应积极采用切开复位内固定治疗。本组治疗56例, 肩关节功能恢复优良率达91.07%, 无一例出现骨折不愈合, 内固定物松动及肱骨头坏死。因此, 锁定钢板内固定是治疗肱骨近端严重粉碎性骨折可选择的方法之一。

治疗肱骨近端骨折的内固定材料很多, 常用张力带钢丝、螺钉、克氏针和钢板等, 由于螺钉、普通钢板及钢丝等内固定物缺乏跨越肱骨头颈骨折断端的坚强支撑, 术后需要长时间的外固定[6], 而不能进行早期功能锻炼, 易造成关节粘连和僵硬, 因此LPHP治疗肱骨近端严重粉碎性骨折越来越受到重视。

LPHP的生物力学特点及应用优势, LPUP是专门针对肱骨近端骨折的新型接骨板, 具有以下特点:①锁定钢板的螺钉孔均带有螺纹, 能和锁定螺钉很好连接固定, 螺钉与接骨板的成角稳定固定使锁定螺钉、骨折块和锁定钢板完全联成一个整体, 抗旋转能力强[7], 不但对骨折端产生了良好的稳定作用, 而且使接骨板与骨骼间压力降至最低, 保护了局部血运。在稳定的固定下, 可以使破坏的肱骨头血运通过爬行替代机制恢复;②设计合理, 钢板薄, 强度大, 不需进行预弯, 减少肩峰撞击征的发生;近端宽度较窄, 软组织不需广泛剥离即可放置钢板, 减少血运破坏, 减少术后肱骨头坏死的发生;③接骨板上端有8个针孔, 可使用钢丝或缝线将关节囊及肩袖固定于缝合孔, 增强肩关节的稳定, 加快肩关节的功能恢复。尤其是对大结节粉碎性骨折的患者, 修复肩袖更容易;④肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计, 提高了内固定物抗拔出力, 尤其对于骨质疏松患者更有利;⑤钉板间锁定联成一个整体还可防止螺钉退出和内固定松动。

参考文献

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[5]刘阳, 李正维.肱骨近端骨折的手术治疗现状, 骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (2) :135.

[6]Sommer C, Gautier E, Muller M, et al.First clinical reaults of the locking compression plate (LCP) .Injury, 2003, 34 (2) :43.

肱骨近端粉碎骨折 篇4

【关键词】析肱骨外科颈移位骨折；锁定钢板内固定；治疗疗效

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0166-01

肱骨外科颈移在人体解剖静下方2至3cm位置，胸大肌的止点上方，该位置由于属于松质骨过度到密质骨的部分，同时组织较细，因此属于人体组织的薄弱部位，骨折较容易发生，在全身骨折案例发生率中占据4%至5%。老年骨折患者一般与骨质疏松有关，而青壮年群体一般与高能量受损有关。该骨折一般情况严重，出血量多，临床多采用非手术干预治疗，但是随着技术的升级，内固定治疗技术有效的达到更有效的治疗效果，因此受到人们关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究我院在2012年1月至2015年2月期间收治的20例肱骨外科颈移位骨折患者，其中男性为9例，女性为11例；年龄范围为24岁至72岁，平均年龄为（46.2±5.3）岁；骨折原因中，交通车祸所致为9例，跌倒摔伤为6例，重物砸伤为3例，高处摔伤为2例；患者骨折分型按照Neer划分上，2型者为4例，3型者为9例，4型者为7例。所有患者在骨折后的一周内进行肱骨近端锁定钢板内固定手术治疗。

1.2 方法

术前需要做肩关节CT和X线正位与斜位的诊断，对骨折具体情况做了解，包括骨折位置、移位严重程度以及与周围组织情况关系等。手术采用全麻，取平卧位或者沙滩椅位，使用沙袋将肩部做适度垫高，在肩部前内侧做弧形手术切口，在三角肌和胸大肌的间隙做切口深入，将部分的三角肌与胸大肌止点做切开，避免对三角肌锁骨处的过多切开，将三角肌朝外侧做牵拉，将肱二头肌的长头腱和短头腱做充分的术野暴露，让骨折处做充分显露。将肱骨外科颈骨膜与干骺端做起开，将骨折处做复位，减少对肩袖的损伤，运用克氏针与复位钳做复位固定。依据骨折的具体情况选择适宜的肱骨近端锁定钢板型号尺度做置入，保证钢板平行于肱骨结节，大结节与钢板近端的距离应控制在0.5至0.8的范围。运用松质骨与皮质骨螺钉做钢板近端与肱骨骨干的固定。运用C臂X线做复位固定情况的观察，如果情况良好，将受损组织做修复后进行伤口冲洗，置入引流管，做切口关闭。

1.3 评估观察

评估观察患者恢复的优良率，按照Neer肩关节功能评估进行，满分为100分，差标准为评分低于70分，可标准为70至79分，良标准为80至89分，优标准为90至100分。治療满意度标准采用百分制调查表进行，60分以下为不满意，60分至90分以内为基本满意，90分以上为非常满意，满意率为60分以上群体总比。

治疗优良率上，2型骨折为100%，3型骨折为88.89%，4型骨折为71.43%；治疗满意度上，2型骨折为100%，3型骨折为77.78%，4型骨折为57.14%；所有患者均良好愈合，没有显著并发症。具体情况如表1和表2所示。

3 讨论

肱骨外科颈移位骨折通过肱骨近端锁定钢板内固定治疗可以有效的减少对在肱二头肌的营销，减少对软组织的刺激作用，同时由于锁定操作中螺钉松动的可能性小，因此对骨折的稳固性更高，同时也维护了患处的血运循环状态，让骨折组织得到充分的愈合条件，提升愈合速度。锁定钢板的近端由于通过钢板的螺纹与螺钉做一体稳固，形成固定的支架状态。锁钉间形成角状，提升了在骨骼中的抓持力，特别是对于老年骨质疏松患者，这种稳固性更高，固定后有更高的稳定性。该方式也摒弃了传统固定下钢板与骨骼的摩擦力，减少了骨面与钢板之间的压力，减少对骨膜和软组织的影响，对骨皮质血运和骨膜形成较好的保护作用，从而也加大的愈合恢复的效果[1-2]。

但是该手术中也需要关注几点问题：肱骨外科颈内侧的骨折情况应尽量做解剖复位，如果有骨缺损，应该做植骨；钢板的置入位置不宜过高，如果有撕脱的骨折块应该运用钢板近端做缝合稳固；锁定在钢板近端的使用中要采用适宜的置入长度，一般在软骨的下方0.5cm的范围内，如果距离态度则会缺乏应有的把持力，从而导致固定缺乏稳定性，如果距离过长则会深入到关节腔中，导致肩关节活动的过程中有明显的疼痛不适，影响早期的功能恢复，因此手术中要对螺钉的具体位置做透视确定。手术中要尽可能的减少对软组织的大范围剥离，避免导致肩关节的粘连而引发肩关节功能恢复。在组织剥离中药注意对神经和血管组织的保护，手术中尽可能不要做关节囊的切开，保持关节的正常血供[3]。

【参考文献】

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[2]王志涛. 肱骨近端解剖锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折45例效果观察[J]. 世界最新医学信息文摘，2015，13：34.

肱骨近端粉碎骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14 例,其中男性5 例,女性9 例;年龄65~78 岁,平均72 岁。均为自行摔伤后1周内入院。根据肱骨近端骨折Neer分型,7 例为三部分骨折,2 例为肱骨头劈裂性骨折,5 例为四部分骨折,其中5 例伴肩关节半脱位。14 例患者术前行骨密度检查T值均小于-2.5 SD。术中所用假体均为单极骨水泥型假体。

1.2 手术方法

采用全麻,仰卧位,患肩垫高,头偏向健侧。取肩关节Thompson入路切开,切口长约12 cm。逐层切开至深筋膜,沿三角肌内侧缘分离至关节囊,“Z”形切断肩胛下肌腱,以利术毕的修复或延长。分离切开前下关节囊,显露肱骨骨折端,清除骨折端凝血块,根据要求行肱骨近端截骨。逐号扩大肱骨上端髓腔,通过置入假体试模选择相应的人工肱骨头假体。冲洗后置入远端髓腔塞,注入骨水泥,插入假体,维持约35°的后倾角。冲洗关节腔,复位肱骨头,修复损伤的肩袖,将旋转肌袖及其附着的大、小结节骨块用钢丝或薇荞线确实固定至假体颈部及肱骨近端上。放置负压引流,逐层缝合切口。术后三角巾悬吊。术后48 h拔除负压引流管,术后1周开始肩关节功能锻炼,术后12~14 h伤口拆线。

1.3 疗效判定标准

按肩关节Neer评定系统评分[2],疼痛35分,功能30分,运动限制25分,解剖复位10分。术后总评分,9O分以上为优,80~90分为良,70~79分为可,70分以下为差。

2 结 果

本组14 例患者均行人工骨水泥型肱骨头置换术,术后随访6~24个月,平均15个月。14 例患者术后切口无感染,无神经损伤,无假体周围骨折。其中12 例肩关节无疼痛,2 例活动或受压时稍有疼痛。所有患者肩关节无脱位,11 例有不同程度活动受限。按肩关节Neer评定系统评分,本组14 例,优2 例,良10 例,可2 例,优良率85.7%。典型病例为1 例肱骨近端四部分骨折伴肩关节半脱位患者行人工肱骨头置换术(见图1~2)。

3 讨 论

3.1 手术适应证的选择

对于肱骨近端三或四部分骨折的老年患者,尤其是有明显骨质疏松的患者,开放复位内固定术失败的风险明显增高,故早期行肱骨头置换术是合适的治疗方法[3]。目前普遍认为,人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折的适应证为[4]:a)老年患者肱骨头劈裂骨折;b)Neer四部分骨折伴肱骨头脱位;c)部分老年的三或四部分骨折伴骨质疏松;d)老年患者发生严重的肱骨头压缩骨折,累及关节面大于40%。本组中病例均在适应证范围内,术后有效减轻疼痛,重建关节功能。

3.2 术中操作重点

肩关节是人体活动范围最大、最不稳定的关节,故行人工肱骨头置换手术要求较高,手术过程中应注意:a)术中肱骨头假体选择适当并尽量标准安放,主要包括三方面[5]:(a)适当的后倾角度是35°~40°;(b)适当的假体高度,过高则易发生撞击,过低则易出现半脱位;(c)适当直径的假体。肱骨头假体选择的尺寸,是影响疗效的一个重要因素。假体头选择过大,将引起肩袖张力过大,导致肩关节术后僵硬或肩袖的撕裂。而尺寸过小,则会造成肩袖无力或肩关节不稳定[6]。本组中均采用骨水泥型人工肱骨头假体,更适合严重骨质疏松患者,术后稳定性好,能适应患者早期功能锻炼。b)术后肩关节稳定的关键是假体的正确植入和维持周围软组织及肌肉的完整性及力量的平衡,故术中应尽量保护好或修复关节囊等软组织结构以增强关节稳定性。c)重视肩袖的重建。肩袖能否有效重建是确保肩关节功能恢复的关键[7]。在显露骨折断端时术者应始终注意保护大、小结节与附着肌肉的连续性不被破坏,肱骨大、小结节需复位及确实固定,防止因肩袖肌肉收缩而使大、小结节向上、向后移位,并有利于患者术后早期功能锻炼及提高肱骨结节的愈合率。

3.3 术后康复训练

创伤后,肩关节是较易发生僵硬的关节,尤其是老年患者,因此,应用人工肱骨头置换治疗高龄复杂肱骨近端骨折,术后的关节康复锻炼十分重要。早期有计划的康复训练是不可或缺的重要环节,这直接影响到治疗效果。康复训练应按照循序渐进、先被动后主动活动、运动范围由小到大的原则,根据术中情况和患者全身情况,有针对性的制定康复计划。

综上所述,采用人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折,能有效解除患者肩部疼痛,为患者功能训练创造条件,尽可能恢复肩关节功能,使患者生活质量明显改善,是一种较为理想的治疗方法。

参考文献

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肱骨近端粉碎骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共15例, 其中男性4例, 女性11例, 年龄最大71岁, 最小58岁, 平均63岁。致伤原因:车祸9例, 跌伤6例。均为新鲜骨折。按Neer分类:15例均为肱骨近端四部分骨折, 4例伴肩关节脱位。治疗均采用骨水泥型双极人工肱骨头假体 (美国Biomet公司) 置换术。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉。取仰卧位, 患肢外展。采用Thompson入路, 切口开始于喙突与肩峰之间连线的中点, 向外向下, 至肱骨三角肌粗隆部上。切开皮肤皮下组织, 分离三角肌和胸大肌, 将三角肌及头静脉一并向外侧牵开, 将胸大肌向内侧牵开, 暴露骨折部位。清理骨折端, 辩认大小结节。取出碎裂的肱骨头用生理盐水认真冲洗, 至关节内无遗留碎骨块。探查肩袖结构, 检查冈上肌与肩胛下肌间隙、冈上肌与冈下肌间隙有无撕裂, 同期进行肩袖修补。修整远骨折端髓腔, 一般该处肱骨髓腔较粗, 稍加修整即可适应假体柄的插入。测量肱骨头大小, 并选择合适的人工肱骨头。试行安装肱骨头假体, 高度以安装肱骨头后向下牵拉肢体, 肱骨头不出现脱位为准, 后倾角的掌握以肘关节屈曲, 前臂向外旋转30°, 而肱骨头假体头向正内侧。试安装成功后调和骨水泥, 将骨水泥塞入髓腔内, 安装肱骨头。骨水泥凝固后, 复位大结节和小结节骨块, 用钢丝作张力带固定, 骨块固定稳固后, 缝合肩袖, 若肩袖与骨块分离, 用锚钉固定, 肩袖缝合完毕后依次缝合切口, 包扎, 贴胸带固定。

1.3 术后处理

术后2周内用三角巾颈悬吊带制动, 术后3d开始肌肉等长收缩训练, 1周开始行肩关节被动活动锻炼, 2周后作弯腰摆肩的钟摆式锻炼, 6周后可去除悬吊作上举功能锻炼。

2 结果

本组15例患者均获得门诊随访, 平均随访时间18个月 (11~26个月) , 随访采用美国肩肘关节医师协会肩关节评估表 (ASES) 对患肩关节进行手术后功能评估;术后X线片观察假体周围X线透亮线及范围, 以判定假体是否松动。本组15例术后ASES评分平均83.5 (60~91) 分, 视觉模拟 (VAS) 疼痛评分平均23分, 术后肩关节活动度良好, 平均外展78° (70~90°) 、内收41° (35~45°) 、前屈82° (70~95°) 、后伸38° (30~45°) 、外旋37° (30~40°) 。X线片提示人工肱骨头位置正确, 未出现假体松动、断柄。术后肩关节稳定, 未发生肩关节脱位或半脱位。患者日常生活动作良好, 主观满意。X线片提示人工肱骨头位置良好, 无假体松动或断柄。

3 讨论

肱骨近端粉碎性骨折的治疗, 仍存在很多问题, 尤其是肱骨近端四部分骨折, 骨质破坏严重, 复位困难, 骨块血液循环差, 加之老年患者骨质疏松内固定力度差, 不能早期功能锻炼, 往往后遗肩关节疼痛, 活动受限, 后期甚至出现肱骨头坏死。为了解除疼痛、重建肩关节的活动功能, 有时需要切除骨折的肱骨头, 行半关节置换。Compito等[1]应用不同方法治疗肱骨近端四部分骨折, 非手术治疗满意度仅5%, 切开复位内固定满意率30%, 肱骨头置换满意率80%;Levine等[2]总结了1970至1996年123例肱骨近端四部分骨折的治疗结果, 切开复位总体满意率为46%, 而人工关节置换满意率为78%。肩关节半关节置换涉及切除肱骨头, 因此对患者的选择必须十分严格。Heers等[3]提出人工肱骨头置换术治疗肱骨近端复杂骨折的指征为: (1) 老年患者肱骨头劈裂性骨折; (2) Neer四部分骨折伴移位; (3) 老年患者骨质量差的三部分骨折和骨折移位; (4) 老年患者复杂压缩性骨折超过肱骨头关节面的40%~50%; (5) 无法进行内固定的解剖颈骨折。当然, 如果肱骨近端骨折合并肩部无可修复的神经和肌肉损伤者, 因为无法重建活动功能, 不能选择肩关节半关节置换。

人工肱骨头置换术后肩关节功能与手术技术相关:一是假体位置, 二是肩袖修补, 三是假体型号。关于假体的安装位置有两点尤其重要: (1) 假体的高度:肱骨近端粉碎骨折, 其大小结节均已破碎, 甚至包括外科颈部位均已粉碎, 假体的高度就很难掌握, 假体过高会出现肩关节撞击, 假体过低会出现肩关节不稳, 直接影响手术效果。判断高度正确与否的标准是:安装上试模后, 肘关节屈曲90°, 助手用10kg力量向下牵拉, 肱骨头关节面的中心点下滑不超下盂唇高度, 且滑动距离不小于1cm。若滑动距离过大即为肱骨头过低, 滑动距离小为肱骨头过高, 均需调整; (2) 假体关节面的朝向:正常肱骨头关节朝向为头干角130°、后旋20~30°。假体的置换时常将头后旋控制在30°左右。假体厂商通常备有定位器, 先将定位器指点对准肱二头肌沟, 后按头干角130°和后旋30°调整定位器即可;若无定位器, 需将肘关节屈曲90°, 前臂冠状面外旋25°, 在安装肱骨头时再后旋5°即可。术中肩袖修复的质量对肩关节置换术后的临床评分具有显著影响[4], 因此建议仔细修复肩袖及其附力结构。肩关节的稳定性主要取决于关节周围的肌腱, 特别是肩袖的完整性, 而肱骨大结节的正确复位对肩袖功能的恢复十分重要。结节的异常, 对肩关节置换术后运动功能影响较大, 可能产生肩关节松弛、撞击综合征、肩关节功能障碍、肩关节不稳等。大结节骨折常导致肩袖撕裂回缩, 修复时应将损伤的肩袖重建至结节上, 必要时可用肩胛下肌转移重建。

术后早期的肩关节功能锻炼对肩关节功能的恢复亦非常重要。因此, 术前与患者就肩关节功能锻炼的重要性进行反复沟通, 以期患者术后积极配合。人工肱骨头置换术后的功能锻炼必须尽早、规范、有序地进行, 这样既能使肩关节周围的软组织能修复到足够的强度, 又能保证肩关节功能的恢复。通过积极锻炼, 本组15例患者术后肩关节功能恢复良好, 能满足日常生活需要。

总之, 术前严格掌握手术指征、术中合理应用关键技术、术后适当进行功能锻炼, 人工肱骨头置换术是治疗肱骨近端四部分骨折的一个行之有效的方法。

摘要：目的探讨应用人工肱骨头置换术治疗肱骨近端四部分骨折的效果。方法采用Thompson手术入路, 对15例肱骨近端四部分骨折施行骨水泥型人工肱骨头置换术, 术后早期进行规范的功能锻炼。结果采用美国肩肘关节医师协会肩关节评估表进行术后功能评估, 本组15例患者术后肩关节稳定, 无肩关节脱位或半脱位。患者日常生活动作良好, 主观满意。X线片提示人工肱骨头位置正确, 未出现假体松动、断柄。结论人工肱骨头置换术是治疗肱骨近端四部分骨折的一个行之有效的方法。

关键词：肱骨近端骨折,肩关节,人工关节置换

参考文献

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[3]Heers G, Torchia ME.Shoulder hemi-arthroplasty in proximal hu-meral fracture[J].Orthopade, 2001, 30 (6) :386-394.

肱骨近端粉碎骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 基本资料

本次研究选取20例肱骨近端粉碎性骨折患者, 全部为2011年10月至2012年10月期间于我院进行治疗的患者。20例患者中, 男性患者12例, 女性患者8例, 患者年龄为45~70岁, 平均年龄 (43±2.5) 岁;左侧骨折患者9例, 右侧骨折患者11例。按入院时间将以上患者随机分组, 观察组、对照组各10例, 对比两组患者性别、年龄等基本资料, 差异较小, 无统计学意义, P>0.05, 可进行对比。

1.2 方法

所有肱骨近端粉碎性骨折患者均进行人工肱骨头置换术进行治疗。两组患者在治疗期间, 均进行常规护理。观察组患者在进行常规护理的基础上, 分别于术前、术中及术后对患者进行全面的围手术期护理, 具体护理措施如下:

1.2.1 术前心理护理

对于任何患者来说, 意外创伤都会在心理及身体两方面给患者带来痛苦, 此时患者多求医心切。因此护理人员应及时了解患者病情, 并给予相应的心理护理。如患者对于所换疾病知识、手术知识较为缺乏, 在治疗的过程中, 对于手术的信心不足, 此时护理人员可为患者讲解手术相关知识、成功案例及疗效等, 消除患者及其家属紧张感, 使其能够保持平和的心态, 积极的配合治疗[1]。

1.2.2 术前准备

在进行手术前的一周, 及时的将手术需要的各项化验检查进行完善, 以便对患者的手术耐受情况有所了解。同时, 应对患者的患肢拍摄正侧位篇, 以便提前对患者的损伤程度有所了解, 制定相应的手术防范。手术前指导患者如何有效的咳痰、咳嗽及深呼吸等, 同时训练患者在创伤大小便, 以便手术后及时适应。在手术前3d对患者使用抗生素、前1天进行术前备皮与备血。同时术前指导患者进行患者的肌力训练, 其中包括握拳、伸指等, 每天训练4每次, 每次保证5~10min之内即可。

1.2.3 术中配合护理

术中明确各常规器械位置、性能及用途, 对患者的心功能、血氧饱和度进行监测、观察并记录患者尿量、输液量与出血量, 密切观察患者各项生命体征的变化情况。

1.2.4 术后护理

术后观察患者病情变化情况, 使用生命监测仪对患者进行严密的监测, 对患者患肢皮肤变化进行观察, 保证引流管的畅通。术后对患者体位进行护理, 在麻醉未清醒前, 使患者保持仰卧位, 去掉枕头, 清醒后保持平卧位, 患者生命体征平稳后, 则可使其保持半卧位或者是侧健卧位。术后患者并发症进行预防, 与正常肱骨头比较, 人工肱骨头较小, 手术中由于破坏的软组织多、导致死腔大, 所以应使用绷带进行加压包扎, 减少死腔, 同时应避免术后感染的发生[2]。

1.3 观察指标

观察两组患者住院时间、术后感染情况及治愈情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行分析, 计数资料采用t检验, P<0.05为有统计学意义。

2 结果

观察两组患者住院时间、术后感染发生率及治愈率, 如表1所示。

注:两组对比, t=11.2534, P<0.05

3 讨论

在医院的成人创伤科, 肱骨极端粉碎性骨折属于一种较为常见的外科疾病, 对于此种病症的治疗多以手术治疗为主要手段。人工肱骨头置换术通常对一些难以复位的、粉碎性骨折患者进行治疗, 可以起到矫正畸形、解除患者病痛及功能重建等效果。在治疗的过程中, 全面的围手术期护理, 可对患者的康复治疗起到有效辅助治疗效果[3]。本文使用人工肱骨头置换术对肱骨近端粉碎性骨折患者进行治疗, 并实施全面的围手术期护理, 取得了较好效果, 缩短了患者的住院时间、降低了患者术后感染率及提高了患者的临床治愈率, 可在临床广泛推广与应用。

参考文献

[1]刘虹.16例肱骨近端粉碎性骨折行人工肱骨头置换术的护理[J].医学临床研究, 2007, 24 (9) :1625-1626.

[2]李克文.人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折12例[J].陕西医学杂志, 2011, 40 (7) :911-912.

肱骨近端粉碎骨折 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16 例肱骨近端三、四部分骨折 (Neer分型) 患者, 其中男4 例, 女12 例, 年龄60 岁~80 岁。所有患者均存在不同程度的骨质疏松, 主要合并有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病。

1.2 手术方式 患者均采取臂丛麻醉或全身麻醉, 患肩垫高, 术区常规消毒、铺巾, 行三角肌- 胸大肌入路, 充分暴露头静脉, 小S拉钩分别向内外侧牵开胸大肌及三角肌。于肱骨大小结节间沟处辨识肱二头肌长头腱, 由此切开关节囊, 暴露肱骨近端骨折部, 仔细辨清大、小结节骨折块, 尽量少地剔除骨块上的软组织。于肱骨结节间沟两侧行细克氏针钻孔备用, 进行扩髓, 插入试模, 保持20°~40°后倾角, 将关节复位, 对患肩行屈曲、伸直、内旋、外旋活动检查, 确认盂肱关节位置良好、稳定后对试模位置进行标记。脉冲枪冲洗髓腔后预留骨水泥排气管, 按照标记的深度及后倾角放置骨水泥型人工肱骨头假体, 15 min后骨水泥固化完全, 复位假体。用布巾钳牵拉肩袖复位肱骨大、小结节并用0 号薇乔线将其与假体上重建孔打结固定, 再次检查肩关节活动度及稳定性。本研究中所有患者术中均未行输血治疗。

1.3 术后康复训练 伤口引流管48 h内拔除后即进行患肩康复训练, 根据Neer三阶段康复原则指导术后康复锻炼。术后1 周~2 周, 患肩以被动活动为主, 保持轻度外展前屈位, 避免内旋或外旋;术后3 周~6 周, 以患肩主要肌肉的等长收缩为主, 配合小幅度的前屈上举、后伸、外展上举、内收、水平位内旋、水平位外旋锻炼;术后7 周~12 周, 训练以恢复日常生活能力为主, 加强患肩关节活动度锻炼。

1.4 临床疗效评价 本研究组中患者术后12 个月~24 个月随访时, 采用Neer肩关节功能评分系统进行功能评分, 总分100 分, 其中疼痛35 分, 功能30 分, 活动范围25 分, 解剖位置10 分;分级标准:90~100 分为优, 80~90 分为良, 70~80 分为可, <70 分为差。

2 结果

本组患者手术时间60 min~90 min (平均70 min) , 术后24 h伤口总引流量100~250 m L (平均120 m L) 。本研究组中患者术后12 个月~24 个月 (平均18 个月) 随访时, 肩关节正位片示假体位置良好, 无假体松动、假体周围骨折等情况发生。采用Neer肩关节功能评分系统及分级标准对患者进行疗效统计:优10 例, 良5 例, 差1 例, 优良率为93.7%。本组患者患肩均无明显疼痛不适, 日常生活动作无明显受限。术后3 个月肩关节活动度:前屈上举80°~100° (90°±10°) , 后伸30°~45° (35°±10°) , 外展上举80°~110° (90°±10°) , 内收25°~35° (30°±5°) , 水平位内旋60°~75° (60°±10°) , 水平位外旋50°~60° (50°±5°) 。

3 讨论

随着我国老龄化社会的到来, 肱骨近端骨折的发病率在近30 年内增长近3 倍。由于老年人肱骨近端粉碎性骨折的复位、固定都十分困难, 所以术后发生螺钉松动、钢板断裂风险明显增高, 进而导致患肩不能进行早期功能锻炼, 关节功能严重受限[3,4,5]。老年人肱骨近端三、四部分骨折的治疗目的不仅在于解除患者的疼痛症状, 还应尽可能、尽早地恢复患肩关节的功能活动。随着生物材料的不断发展, 人工肱骨头置换在治疗肱骨近端粉碎性骨折中的早期疗效得到了骨科医生的广泛认可。人工肱骨头置换术逐渐成为治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折的最佳术式。

人工肱骨头置换术中假体的准确置入及周围软组织的修复、重建是人工肱骨头置换的核心内容。本研究中人工肱骨头假体均保持20°~40°后倾角, 国内学者认为假体后倾角度过小容易导致肩关节前方不稳, 过大则后方不稳[6]。通过对随访患者肩关节正位片的观察, 认为假体肱骨头最佳高度是略高于大结节肩袖止点, 假体置入过深会造成肩关节下方不稳, 导致肩关节主动活动受限;置入过浅, 则导致撞击和肩袖功能不良[7]。由于存在研究对象解剖结构的差异, 国内学者研究认为肱骨头假体安装时应高出大结节6 mm~8 mm[8], 而国外学者研究认为大结节位于肱骨头下10 mm~16 mm最有利于肱盂关节活动度的康复[9]。

人工肱骨头置换术后肩关节功能恢复的关键是如何有效对假体周围软组织修复重建与再平衡。蔡丰等人研究认为术后肩功能恢复情况与术中大、小结节的重建情况存在着直接相关性[10]。当然, 人工肱骨头置换术后科学的功能康复锻炼也是保证早期恢复肩关节功能的主要因素。

本研究认为, 老年人 (≥70 岁) 肱骨近端三、四部分骨折 (Neer分型) 应首选人工肱骨头置换治疗, 其不仅创伤小, 且术后能解除疼痛, 稳定和重建关节功能, 临床疗效满意。然而, 对于年轻患者肱骨近端粉碎性骨折手术方式是选择人工肱骨头置换术还是全肩关节置换术, 有待更多学者的进一步观察与研究。

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肱骨近端粉碎骨折 篇9

文章编号:1003-1383(2009)04-0450-02

中图分类号:R 681.7

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.041

肱骨近端骨折是老年人群中较常见的肩部损伤。肱骨近端特殊的解剖结构,加上老年患者的骨质疏松或伴发糖尿病、高血压及慢性肺炎等疾病,加大了临床治疗难度,手术切开复位内固定仍是该疾病主要治疗手段。2007年7月～2009年2月,我科应用锁定加压接骨板(LockingCompressionPlate) 治疗老年肱骨近端骨折22例,术后功能恢复满意,报道如下。

资料与方法

1.一般资料 本组22例,男14例,女8例;年龄60～85岁。右侧18例,左侧4例。损伤原因:跌倒摔伤8例,骑自行车或电瓶车致伤5例,车祸伤5例,其它原因外伤4例。均为闭合性骨折。按Neer分型,二部分骨折5例,三部分骨折合并肩关节脱位9例, 四部分骨折8例。合并有心、肺、高血压、糖尿病等各种内科疾病12例。入院后即予积极治疗内科疾病,同时给予消肿、止血药,患肢悬吊制动等治疗措施,做好术前准备。

2.手术方法 患者仰卧位,全身麻醉或臂丛麻醉后,患肩垫高,采用三角肌与胸大肌间入路,取肩前外侧切口,切口上至喙突,下至三角肌附着点,分开三角肌与胸大肌,钝性分出其中的头静脉并予以向内侧牵开保护,切断部分三角肌并向外侧牵开,暴露肱骨近端及关节囊,在肱骨结节间沟找出二头肌腱并以此为参考标志确定肱骨大小结节的位置,以大小结节为参考进行手法牵引复位。选择长度合适的LCP钢板置于肱骨外侧,临时固定大小结节及易移位的肱骨头。经C型臂X线机透视下确定复位满意后钻孔拧入锁定螺钉,根据骨折分离情况,在近端拧入3～4枚锁定螺钉。如有明显的骨质疏松,则应拧入4～6枚。拔出临时固定的克氏针。如骨质疏松伴明显骨质缺损可予以植骨。术中检查如有肩袖、肩胛下肌等损伤,一并修复并将其用可吸收缝线固定在接骨板上,活动肩关节以检查固定是否可靠。冲洗伤口,仔细止血,放置负压引流后关闭切口。术后予以三角巾悬吊患肢,术后24～48 h拔除负压引流。术后第1、2 d待疼痛缓解后开始行患肩功能锻炼,逐步增加肩关节活动范围,争取在2周内恢复到正常或接近正常的关节功能。

结果

本组22例病人均获得门诊随访。随访时间为6～18个月。在随访病例中切口均呈Ⅰ期愈合,无感染。术后摄X线片复查位置满意,无螺钉退出、钢板松动及钢板、螺钉断裂等情况发生。术后肩关节功能评定参考Neer评分标准:总分为100分,疼痛为35分,功能使用情况为30分,活动范围为25分,解剖复位为10分。总分大于89分为优,大于80分为满意,大于70分为不满意,低于70分为失败。本组病例优为21例,满意1例。

讨论

1.手术治疗的优点 肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛、活动范围正常或接近正常的肩关节[1]。老年患者具有骨质疏松及全身机能差的特点,以往担心老年患者体质差,无法耐受麻醉及手术,常以石膏绷带长期制动患肢及肩关节,不仅使患者骨质疏松加剧,骨折断端愈合慢,肌肉萎缩,更导致关节僵硬,严重影响老年患者生活自理能力(如穿衣、梳头、吃饭等)。但随着人们对生活质量的要求不断提高及现代医学技术不断发展,外科治疗方式越来越多的应用于老年患者。

2.治疗方案的选择及LCP钢板的优点 以往多采用克氏针张力带、解剖钢板、二叶草钢板等维持骨折固定,但临床疗效欠满意,并发症不少。特别是对于Neer3,4部分骨折,因其不稳定,严重粉碎且多伴有肩关节脱位,肱骨头血运破坏严重,治疗困难,且受骨折类型、损伤程度、骨质条件等因素影响难以达到骨折有效固定,早期功能锻炼的手术目的,从而发生肩关节僵硬、疼痛、骨折复位丢失、骨不连等问题[2]。LCP钢板的优点主要有:①根据肱骨近端解剖形态设计,无需对钢板进行精确的塑形;②因锁定孔的存在,螺钉与钢板形成植入体内的外固定,钢板和骨面不产生压力,降低了骨膜的损伤,保留了骨折的血运;③螺钉与钢板锁定,有更好的抗弯曲和扭转力,避免了象动力钢板出现的螺钉在钢板中摆动现象(雨刷效应),减少螺钉松动的发生率,有利于早期功能锻炼;④设计有针孔,方便骨折的复位及固定。术中可通过针孔用克氏针临时固定,有利于骨折精确复位;⑤螺钉与钢板具有成角稳定性,对骨质疏松患者可达到坚强固定;⑥钢板体积小,操作简单,手术创伤小,减少软组织损伤,更符合微创原则[3～5]。

3.手术要点及注意事项 ①手术切口以三角肌与胸大肌间隙入路为较好选择。此切口延长可较好地暴露肱骨头及三角肌粗隆,并且可避开腋神经及腋动脉分支和保护头静脉,且此入路操作简单,复位时可较好地观察骨折对位对线情况。②肱骨大结节有岗上肌、岗下肌、小圆肌附着,大结节的复位是恢复肩袖功能的关键,同时应避免大结节复位过高而致术后肩峰下撞击的发生。大结节骨折移位时,应探查是否有肩袖损伤,肩袖对肩关节的稳定性有重要作用。因此对合并损伤者,在处理骨折的同时应积极做肩袖修补,这样肩关节才能获得良好的功能及满意效果[6]。③术中减少对软组织的剥离,尽量不切开关节囊,注意不要损伤腋动脉及其分支,保护肱骨头的血供,防止肱骨头的缺血性坏死。④术中复位时使肩关节外展或内收,远端肢体内旋,以远端对近端的原则进行复位,注意大结节止点骨块常向后上方移位,应尽量用布巾钳将其拉回并固定。对严重内收型骨折的复位最为困难,术后常存在不同程度的内收畸形。笔者的经验是术中不能单靠外侧皮质的对合情况作为复位的标志,多用C型臂X线机正位透视才能判断复位情况。对外科颈内侧嵌插严重或伴有肱骨头半脱位的病人,可在肱骨头置入两枚2.5 mm克氏针作为复位的撬杆,对复位有很大的帮助。对多次复位不理想者可不必过度的强调解剖复位,以免加大对骨折端及附近组织的损伤。⑤术中尽量保持肱骨头关节面的完整,不必追求过分的解剖复位而破坏关节面平整和损伤血运,必要时可先在骨折两端各拧入一枚皮质骨螺钉使钢板贴服于骨面。⑥在放置钢板时注意近端不要超过肱骨大结节上界,螺钉不宜穿过肱骨头软骨面。必要时将肩外展,确定钢板上界,避免顶住肩峰,从而术后影响肩外展。⑦对骨质疏松及骨缺损的,必须在复位的基础上进行植骨,以填充骨缺损和保持复位的稳定性,且植骨起骨诱导和骨形成,桥接作用,使骨折不愈合率和肱骨头缺血坏死率降低。⑧术后功能锻炼对肩关节功能的恢复起着重要的作用。老年患者由于自身体质特点,加强主动锻炼的意识与能力均欠佳,患肩长期制动、休息,加重了患肩关节的粘连,影响关节功能,并形成疼痛运动障碍疼痛的恶性循环。因此合理的术后护理及功能锻炼指导相当重要,术后第1、2 d待疼痛缓解后开始行患肩功能锻炼,逐步增加肩关节活动范围,争取在2周内恢复到正常或接近正常的关节功能。

参考文献

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[6]林伯文,肖德明,徐忠世,等.锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折[J].中华创伤杂志,2005,7(9):823-825.

(收稿日期:2009-06-19 修回日期:2009-07-24)

肱骨近端粉碎骨折 篇10

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男11例, 女6例;年龄64-83岁, 平均73岁。根据Neer分型:3部分骨折6例, 4部分骨折11例, 合并肩关节脱位7例。全部采用LCP内固定手术治疗。

1.2 方法

手术均采用臂丛神经阻滞麻醉, 患者取平卧位, 患肩略垫高, 取肩关节前方入路, 沿三角肌和胸大肌之间作切口。注意保护头静脉, 将三角肌向外侧牵引, 胸大肌和头静脉向内侧牵引。暴露骨折端, 骨折准确复位后, 用大巾钳及克氏针临时固定以维持复位。根据骨折情况选取相应长度的接骨板, 肱骨近端锁定接骨板通常安放于肱骨大结节近侧止点头侧5mm, 结节间沟后缘远端10mm, 在带螺纹的加压接骨板LCP钻头导向器的引导下, 使用直径为28mm的钻头进行预钻孔, 而后应用锁定螺钉锁定。如为肱骨四部分骨折, 可在放置接骨板以前, 先在冈下肌和肩胛下肌的肌腱部分穿缝合线或钢丝, 而后将缝合物穿过接骨板近端的缝合孔, 接骨板固定以后, 再将缝合物紧紧固定在接骨板上。冲洗伤口, 留置负压引流, 关闭伤口。术后三角巾悬吊, 术后第3d做肩关节摆动练习, 2周后逐渐做抬举及旋转功能练习。

2 结果

本组17均获例访, 随访时间为6个月~2年 (平均13个月) , 依据肩关节活动范围及疼痛减轻情况, 分为优、中、差三级。优级:基本无疼痛, 肩关节活动范围接近正常。中级:偶有轻度疼痛, 不需服用止痛药, 肩关节活动范围减少在30﹪以内。差级:经常疼痛, 需服用止痛药, 肩关节活动范围减少在50﹪以内。本组优级12例, 中级4例, 差级1例。

3 讨论

肱骨近端粉碎性骨折多见于老年人。治疗的主要目标是:恢复正常肩关节功能, 预防肩关节僵硬、肱骨头坏死和畸形愈合。以往多采用非手术方法治疗, 但存在固定时间长, 且常后遗肩关节的功能障碍, 逐渐被淘汰。近年来有不少学者采用内固定手术治疗, 方法不一, 但各有利弊。克氏针, 螺钉, 张力带, 钢丝固定操作简便, 再损伤小, 肩关节功能恢复快, 但严重粉碎性骨折容易出现骨折复位丢失。T型接骨板, 三叶草型支持接骨板近端体积大, 安装时要对软组织广泛剥离, 对近端血运产生影响, 可造成肱骨头缺血坏死, 且容易出现肱骨头固定螺钉的退钉及不稳定情况。

LCP是在总结大量的标准接骨板和螺钉及内固定支架的临床疗效的基础上发展而来的全新的接骨板和螺钉系统。在LCP的接骨板上既能单纯利用AO标准的接骨板和螺钉技术, 也能运用内固定支架的原理, 或者两种方法的结合使用。LCP钢板为解剖型设计, 可利用其复位;体积小, 对软组织刺激小, 可减少肩关节粘黏, 同时, 减少了传统接骨板和骨表面的接触, 增加了板钉系统的锁定操作, 同时通过钢板的侧方加压作用, 骨折对位更理想, 固定更牢固, 有利于肩关节早期功能锻炼, 有利于关节功能的恢复, 减少了肩关节僵硬、肱骨头缺血坏死及畸形愈合的发生。

参考文献

[1]姜保国主编.创伤骨科手术学[m].第一版.北京;北京大学医学出版社, 2005.13-16.

[2]何发胜, 苏青, 蔡克冬等.肱骨近端外侧钢板治疗肱骨外科颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志.2006.21 (8) ;652.