肱骨近端三部分骨折

肱骨近端三部分骨折（共4篇）

肱骨近端三部分骨折 篇1

肱骨近端骨折 ( proximal humerus fractures, PHF) 是四肢骨折中的常见类型, 占全身骨折的4% ~ 5%, 占肱骨骨折45% , 有10% ~ 15% 为移位不稳定型骨折[1，2]。按照Neer分型, Neer三、四部分骨折属于临床常见移位的不稳定型骨折, 是骨科手术难度大、预后效果差的难治性骨折之一。目前, 对于Neer三、四部分骨折临床多采取手术治疗, 应用较多的是锁定加压钢板 ( locking compression plates, LCP) 和人工肩关节置换术 ( shoulder arthroplasty, SA) , 近年文献报道两种术式对肱骨近端骨折Neer三、四部分骨折的疗效较既往普通钢板固定、保守等传统治疗具有很大进步, 但因缺乏中长期随访, 两者疗效优劣尚有一定争议[3-5]。本研究收集了湖南省益阳市中心医院2006 年1 月至2009 年10 月85 例两种手术的患者, 在随访中进行疗效比较, 现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 研究对象85 例肱骨近端骨折患者为研究对象, 按肱骨近端Neer分型均属于Neer三、四部分骨折。致伤原因: 摔伤36 例, 交通事故22 例, 压伤15 例, 其他原因12 例。其中闭合骨折54 例, 开放性骨折31 例。Neer分型: 三部分骨折45 例, 四部分骨折40 例。患者伤后均表现为肩部肿痛和活动受限。根据手术方式不同分为LCP组和SA组, 其中LCP组55 例, 男性患者33 例, 女性患者22 例; 患者年龄54 ~79岁, 平均年龄为 ( 60. 51 ± 10. 75) 岁。三部分骨折29 例, 四部分骨折26 例; SA组30 例, 男性患者17 例, 女性患者13例; 年龄66 ~85 岁, 平均年龄为 ( 69. 42 ±9. 85) 岁。三部分骨折16 例, 四部分骨折14 例。两组患者的性别、年龄、骨折类型等比较无统计学差异 ( P >0. 05) 。

1. 2 手术方法LCP组: 采用臂丛或全麻, 仰卧位, 患肩垫高, 肩关节前外侧入路, 从三角肌和胸大肌间隙进入, 清除骨膜下的血肿和碎骨片, 尽量保留骨外膜。以结节间沟、大结节为复位解剖标志, 复位骨折片, 钢丝临时固定。锁定钢板置于肱骨近端前侧、外侧或前外侧固定, 骨折对位妥当后放置钻头导向器, 钻孔, 置入锁定螺钉, 检查肩袖和关节囊, 若有损伤进行修补, 活动肩关节无绞锁感, 冲洗后关闭切口。SA组: 采取臂丛麻醉或者全麻, 在肩关节前内侧入路, 暴露三角肌、胸大肌之间的间隙, 消除血肿, 清除骨碎块, 恢复解剖形态, 测量周径; 选择好合适的肱骨头假体, 修整颈部, 插入肱骨假体试模, 检查其位置和关节活动度; 冲洗切口后, 髓腔植入骨栓, 骨水泥固定置入假体, 肱骨大小结节骨折块复位后缝线穿入假体固定翼孔固定, 修复肩袖损伤, 恢复肩袖的完整性, 留置负压引流管, 逐层关闭切口。两组术后处理:两组患者均在术后给予抗生素, 在术后次日可酌情进行靠起, 并逐步开始肌肉舒缩功能锻炼, 3 d后可酌情进行主动锻炼, 术后3 周后开始实施三角肌及关节肌群训练。出院后对两组患者实施术后为期3 年的随访, 并对两组Constant评分以及Neer评分情况进行比较分析, 总分为100 分。

1. 3 统计学方法应用统计软件SPSS 17. 0 进行分析, P <0. 05 表示差异有统计学意义; 计量数据以 ( x珋± s) 表示, 组间比较采用t检验, 时间点比较采用配对t检验。

2 结果

成功随访3 年的病例85 例, LCP组中1 例Neer四部分骨折患者因肱骨骨头坏死再次行人工肩关节置换术, 骨折愈合后在2 年内取出内固定。SA组均获得满意疗效, 无骨水泥松动, 严重关节功能障碍, 假体安装失败病例。具体功能评分及两组比较如下。

2. 1 Constant评分比较比较组内术后1 年、3 年两个时刻的Constant评分差异, 并进行两组间同一时刻比较。其中疼痛15 分, 日常生活活动20 分, 主动活动40 分, 肌力评分25分, 总分100 分。术后1 年, SA组Constant评分中疼痛、日常生活活动、主动活动及总分明显优于LCP组 ( P < 0. 05) ; 术后3 年, SA组Constant评分中疼痛、主动活动及总分优于LCP组 ( P < 0. 05) 。两组组内比较: LCP组日常生活活动及总分术后3 年较术后1 年明显改善 ( P <0. 05) ; SA组术后3年较术后1 年Constant评分基本相近, 差异无统计学意义 ( P> 0. 05, 见表1) 。

2. 2 Neer评分比较Neer评分: 疼痛35 分, 功能30 分, 活动度25 分, 解剖位置10 分, 总分为100 分。术后1 年, SA组Neer评分中疼痛、功能、活动度、总分均优于LCP组 ( P <0. 05) ; 术后3 年, SA组Neer评分中疼痛、功能、活动度、总分均优于LCP组 ( P < 0. 05) 。两组组内比较: LCP组疼痛、功能、总分术后3 年较术后1 年明显改善 ( P < 0. 05) ; SA组术后3 年较术后1 年Neer评分基本相近, 差异无统计学意义 ( P >0. 05, 见表2) 。

2. 3 Neer三、四部分骨折分组的Constant评分和Neer评分比较85 例患者按照Neer分型: Neer三部分骨折45 例和Neer四部分骨折40 例, 分别对两种骨折分型进行亚组比较分析。比较发现: Neer三部分骨折术后1 年比较, SA组优于LCP组, 两组的Constant总分和Neer总分比较有统计学意义 ( P < 0. 05) , 术后3年两组比较差异无统计学意义 ( P >0. 05) 。两组组内比较: LCP组术后3 年Constant总分和Neer总分较术后1 年明显改善, 比较差异有统计学意义 ( P< 0. 05) ; SA组术后3 年的Constant总分和Neer总分较术后1 年比较差异无统计学意义 ( P > 0. 05, 见表3) 。

Neer四部分骨折术后1 年比较发现, SA组Constant总分和Neer总分明显优于LCP组, 两组的Constant总分和Neer总分比较差异有统计学意义 ( P < 0. 05) , 术后3 年比较差异仍然有统计学意义 ( P <0. 05, 见表4) 。

3 讨论

LCP技术是治疗肱骨近端骨折的一大进步, 它明显提高了固定的可靠性, 特别是对伴有骨折疏松的患者, 而且不需要大的钢板塑形, 手术安装也相对简单。锁定加压钢板相对传统普通动力加压钢板, 具有剥离软组织程度较少、血供受损少、术中出血量少, 骨折复位稳定性更好、术后制动时间短、术后近期并发症也相对少等特点[6，7]。本研究通过比较LCP和SA两种治疗方法, 发现术后1 年SA组的Constant评分中疼痛、日常生活活动、主动活动及总分均优于LCP组, 而且SA组的Neer评分中疼痛、功能、活动度、总分均优于LCP组; 术后3 年SA组Constant评分中疼痛、主动活动及总分均优于LCP组, SA组的Neer评分中疼痛、功能、活动度、总分均优于LCP组。按Neer骨折类型分型比较, Neer三部分骨折LCP组术后1 年的Constant评分、Neer评分略逊于SA组, 两组比较有统计学差异 ( P < 0. 05) , 但术后3 年两组疗效评分基本相似, 两组疗效比较无统计学差异 ( P > 0. 05) , 提示SA临床康复更快, 另外也可能与LCP组需要再次手术取内固定造成的二次创伤有关。Neer四部分骨折LCP组术后1年及术后3 年的的Constant评分、Neer评分均逊于SA组, 两组疗效评分比较有统计学差异 ( P < 0. 05) , 提示SA对于Neer四部分骨折疗效更好。分析原因应该与Neer四部分骨折骨折片多且移位大, 血运破坏严重, 尤其是肱骨头血运破坏严重, 骨折复位及血运重建困难, 因而导致愈合慢, 功能恢复进度慢, 疗效不如SA组。

对于肱骨近端Neer三、四部分骨折治疗方法选择和疗效目前有一定争议, 目前还缺少大样本前瞻性随机对照研究的证据支持, 一般认为应根据骨折类型、肱骨头血供情况、年龄、骨量等情况进行选择[8]。陆军等[9]认为肱骨头的完整性好及血供破坏少的病例完全可行保留肱骨头的锁定钢板治疗, 尤其是骨质量较好的年轻患者, LCP完全可以提供良好的生物力学稳定性。对于伴有解剖颈骨折或严重骨质疏松的老年患者, 人工肩关节置换术应为首选。近年相关报道[10，11]认为, SA治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折疗效可靠, 术后能快速解除疼痛, 重建关节功能, 这些与本研究结果相似。但人工肩关节费用较高, 关节置换技术要求更严格及骨水泥相关并发症, 也限制一部分患者的应用及各级医院的普及。笔者认为人工肩关节的适应证更宽, 术后关节功能恢复更快, 尤其对Neer四部分骨折疗效显著, Neer四部分骨折患者应尽早实施人工肩关节置换术有利于患者安全及肩关节功能康复。对比早期和晚期分别进行肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折的结果, 发现决定预后的重要因素是伤后至手术的间隔时间, 间隔时间越短预后效果越好, 早期置换效果要优于晚期置换[12]。因此, 针对三、四部分的骨折, 肱骨头破坏严重者, 由于容易发生肱骨头缺血性坏死, 应在2 周内完成肱骨头置换术, 促使尽快恢复肩袖功能, 防止肩周组织黏连变性。

综上所述, Neer三部分骨折LCP和SA两种方法治疗效果较为接近, 而Neer四部分骨折SA方法的治疗效果明显好于LCP组。和LCP相比, 人工肩关节治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折患者耐受性好, 术后功能恢复快, 近中期对照随访表明SA是治疗肱骨近端Neer三、四型部分骨折的良好方法, 远期是否发生关节周围组织硬化、骨水泥松动、空壳效应等骨水泥并发症需要进一步观察。

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肱骨近端三部分骨折 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男2例,女10例;年龄60-82岁,平均71岁。损伤原因:低速车祸伤5例,平地摔伤7例。骨折类型:按Neer分类法,三部分骨折7例,四部分骨折5例。伴有肱骨头前脱位2例,肩袖及关节囊撕裂2例,腋神经损伤1例,合并其他部位骨折5例。具体病例图示见图1～3。

1.2 治疗方法

本组病例由于均为老年,多存在内科基础疾病,所以于入院3～9 d控制病情后接受择期手术(其他部位骨折多同时行内固定或经皮球囊扩张椎体后突成形术)。患者仰卧位,垫高患肩,采用肩关节前内侧弧形切口,分开三角肌和胸大肌间隙(注意保护头静脉),切断附着在锁骨外1/3的三角肌起始部并向外翻开,显露肩关节和肱骨近端前方及外侧方。助手外旋外展上臂逐渐牵引复位,当恢复肱骨近端的解剖结构后,以肱二头肌长头腱、结节间沟为标志,将钛合金肱骨近端外侧解剖型接骨板(康辉公司)置于肱骨近端前外侧或外侧(即肱二头肌长头腱外侧)用2枚克氏针经接骨板小孔与肱骨头临时固定;在接骨板的滑动孔用螺钉固定骨折远端。注意近端不超过肱骨大结节上界,必要时正位透视或将上臂外展,确认接骨板上端不撞击肩峰,肱骨干部位以3.5 mm皮质骨螺钉固定,肱骨头部位以3.5 mm松质骨螺钉固定,小结节骨折使用可吸收普迪斯线(强生公司)原位缝合或加用螺钉固定。骨质疏松严重和骨折端缺损较明显的病例移植自体髂骨填充。手术时应特别注意避免损伤腋神经、旋肱前血管,同时修复撕裂的肩袖或关节囊。

1.3 术后处理

术后给予超肩外科颈支具外固定2周,并接受抗骨质疏松药物治疗(鲑鱼降钙素、福善美)。若有肩袖或关节囊撕裂,则支具外固定延长至4周,期间进行肱二头肌等长锻炼。拆除支具后即开始被动功能锻炼:钟摆样运动及被动前屈、外旋、外展;第4～5周起主动功能训练;手术后6～8周X线片证实骨折线模糊或骨痂丰富时(见图4),可逐渐加强肩关节屈伸、旋转和外展内收功能训练;术后12周左右X线片证实骨折愈合时,可增加训练范围和力量(其中6例接受康复科一周两次的特别指导和理疗)。

1.4 评分标准

随访1～2年,平均16月。按Neer[1]肩关节百分评分标准,从疼痛、功能、活动度、解剖复位4个方面评分:疼痛35分,功能30分,活动度25分,解剖复位10分。分级标准:90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。

2 结果

本组12例,优8例,良2例,可1例,差1例,优良率83.3%。无切口感染、骨折不愈合及内固定物断裂,1例女性患者出现2枚松质骨螺钉轻微退出现象。术前1例腋神经损伤病例,术后3个月内恢复正常。发现有肱骨头缺血坏死2例,但无明显自觉症状,功能恢复优良。

3 讨论

肱骨近端骨折好发于中老年患者。肱骨近端骨折治疗的主要目的是消除疼痛,恢复肩关节功能。肩关节粘连是肱骨近端骨折治疗最易发生的并发症。选用合理的固定方法,使骨折早期得到满意复位,以及尽早地开始肩关节功能活动,对取得优良治疗效果有直接关系。肱骨近端骨折的治疗方法较多,对“三部分”和“四部分”骨折目前常用接骨板和螺钉内固定[2]。近年来随着锁定接骨板的出现和优良结果的报道,越来越多的医师接受了老年骨质疏松患者骨折治疗优先选择锁定板的观点。但是笔者认为,目前锁定板系统存在费用高昂、板型过厚、操作技术较为复杂、冷焊接导致取出困难等不利情况,这些因素限制了其推广和普及。而解剖型接骨板系统,经过不断的改良,现在已日臻完善,只要运用得当,依然可以取得满意的临床疗效。

3.1 钛合金肱骨近端外侧解剖型接骨板的特点

(1)解剖型接骨板为平整贴切的接骨板设计,无需预弯,能最大程度减少对软组织的刺激,降低肩峰下撞出的危险性。(2)解剖接骨板近端边缘带有缝合孔,术中可以利用缝合孔进行骨折的临时克氏针固定及进行粉碎性骨块的缝合固定。(3)独特的成角稳定性,在疏松的骨质和粉碎性骨折,螺钉具有较好的锚合力和抗拉力,避免螺钉松动。(4)作为一种内固定支架,解剖接骨板最大程度保留了肱骨头的血运。(5)固定的过程往往还拥有着部分复位过程。(6)另外接骨板形状的解剖特点,也使“骨-接骨板”界面匹配性提高,“骨-接骨板”界面应力分配均匀,大大提高了固定强度,有利于术后功能锻炼。(7)钛合金生物相容性好,可以长时间留置于高龄患者体内。

3.2 术中注意事项

术中尽量减少软组织切开,强调对三角肌前1/3纤维的保护,以避免术后肩关节前屈无力,同时可维持较好的肩部外形。对三部分、四部分骨折脱位,大小结节、骨干均与肱骨头失去联系,应尽量避免完全剥离,以期保存部分血运,尤其是大小结节。康辉解剖接骨板近端有8枚3.5 mm松质骨螺钉,由于这8枚螺钉是维持肱骨头与接骨板的桥梁,因此固定要牢固,应避免反复进钉导致钉道松动。对严重粉碎性骨折及骨质疏松明显者可上满8颗松质骨螺钉。关于螺钉固定深度,Liew等[3]研究认为最佳位置应在肱骨头中心,螺钉可深达肱骨头软骨下端,提高螺钉的抗拔力。关于螺钉固定角度,可以从不同方向交叉固定螺钉来提高内固定物抗拔出力。老年患者因肱骨近端骨折常涉及干骺端以及合并骨质疏松等问题,常会发生骨量缺失,影响固定的稳定性,可植入自体髂骨以起到支撑作用。术中要强调结节的复位固定是恢复肩袖功能的关键,同时应避免结节过高而导致术后肩峰下撞击的发生。有肩袖损伤者,应同期作肩袖修补,这样肩关节才能获得良好功能。老年人只有通过牢固的固定和肩袖功能的恢复才能获得早期活动。

3.3 术后注意事项

成功的复位和可靠的内固定固然重要,但是长期的抗骨质疏松治疗也同样不可忽视。除了安排合理的膳食外,还要根据患者的经济状况和用药习惯,选择鲑鱼降钙素、阿仑磷酸钠等药物,选择肌注、口服、鼻喷等方式给药。此外,合理安排术后功能锻炼对于肩关节功能恢复有相当重要的作用,要根据每例患者的骨折类型、骨质疏松程度、内固定可靠性、骨折愈合情况、医嘱执行的顺应性来制定具有个性化的康复训练步骤,必要时邀请专业康复医师参与。切忌一刀切和盲目加大训练量,以防发生螺钉退出和钉板松动甚至断裂。本组发生退钉的情况,分析和该患者过早的手提重物有关。

钛合金解剖型接骨板治疗肱骨近端骨折具有效费比高、手术操作简便、软组织侵袭少、骨不连或肱骨头无菌坏死发生率低、肩关节功能恢复良好等众多优点,是肱骨近端骨折特别是老年骨质疏松患者较佳的治疗方法之一。

摘要：目的 观察国产钛合金解剖型接骨板治疗老年肱骨近端三部分和四部分骨折的疗效。方法 对12例老年肱骨近端粉碎性骨折患者采用开放复位、国产钛合金解剖板内固定治疗,术后早期功能锻炼,平均随访16个月,按Neer疗效标准评定。结果 优8例,良2例,可1例,差1例,优良率83.3%。结论 应用解剖板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折具有操作简便、内固定相对可靠、效费比高、可行早期功能锻炼等优点,如果运用正确,可获得满意疗效。

关键词：解剖板,肱骨近端骨折,内固定,老年

参考文献

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肱骨近端三部分骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例, 其中男8例, 女11例;年龄60～81岁, 平均67.9岁。致伤原因:滑倒跌伤10例, 车祸伤3例, 坠落伤6例, 合并肱骨中上段骨折1例, 合并肩关节脱位3例, 合并尺桡骨折1例。按Neer分类三部分骨折9例, 四部分骨折10例。均采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定加取髂骨植骨治疗。

1.2 治疗方法

手术采用臂丛或全麻, 前方弧形切口, 行三角肌胸大肌间沟入路, 避免切断肱二头肌长头, 充分显露肱骨头, 尽量保留肱骨头各骨折块附着的关节囊组织, 最大程度保护肱骨头血供。牵引骨折远端使肱骨头颈与肱骨干骨折断端复位, 若有关节脱位, 先纠正脱位的肱骨头, 然后恢复肱骨近端及肱骨干解剖位置, 骨质缺损区采用取髂骨骨块填充植骨, 将锁定钢板贴在肱骨近端前外侧、外侧或前侧, 将钢板自近端向远端沿骨表面插入放置, 并尽量维持骨折远近端的生理角度。在带螺纹的钻头导向器的导引下打入螺钉, 最后锁定所有螺钉固定, 同时用可吸收线缝合小骨折块, 如有肩袖、韧带损伤则行修补, 清洗术野、安置引流管引流, 逐层缝合切口, 术毕。

2 结果

本组19例均获得随访, 时间最长4年, 最短5个月, 平均25.3个月。按Neer功能评定, 按N eer功能疗效评分系统[2]评定, 对肩关节疼痛、功能、活动范围、解剖恢复四项进行测定。优大于90分;良80～89分;中70～79分;差<70分。本组病例:优12例, 良4例, 可2例, 差1例。优良率84.2%。

3 讨论

3.1 老年性肱骨近端骨折治疗方法的选择

肱骨近端骨折的治疗方法很多, Court-Brown等[3]认为患者生物年龄和骨折类型以及严重程度起着关键的作用.绝大多数一部分和少量二部分骨折, 可采取保守治疗。但有些二部分骨折和所有三、四部分骨折以及骨的质量差的患者需要手术治疗, 尤其是有三、四部分骨折。传统手术固定方式以克氏针、T形钢板、三叶草形钢板为主, 因克氏针固定不牢固, 术后不能早期功能锻炼, 可造成肩关节粘连、僵硬;T形或草叶形钢板固定, 术中不仅加重骨折周围软组织损伤、破坏血运、增加骨折不愈合和肱骨头坏死率, 老年患者多伴有明显的骨质疏松, 肱骨近端骨折多为粉碎性的复杂骨折, 常常伴有盂肱关节脱位、骨缺损等, 治疗很棘手。而近年推出的肱骨近端锁定加压钢板经临床证明具有明显优越, 适用于比较复杂的骨折及其他手术失败的治疗[4]。对伴有骨质疏松的患者更显示其不可替代的优势。

3.2 肱骨近端锁定钢板优点

应用肱骨近端锁定钢板固定是近年来肱骨近端骨折治疗的一大进步。肱骨近端锁定钢板是根据肱骨近端解剖形状设计的新一代内固定材料, 类似一种置于软组织内的外固定架, 与肱骨近端十分贴近, 术中应用时无需预弯, 体积小, 厚度仅为2mm, 钢板远端设计为楔形, 便于在肌层深面插入, 减少对软组织的剥离。避免了以往内固定系统对肱二头肌腱和结节间沟的干扰。钢板的导向装置能使带螺纹的螺钉与钢板极准确卯合, 两者间存在角稳定性, 且不破坏骨膜, 不会产生应力遮挡效应, 近端锁定螺钉既能交叉走向, 又不碰聚在一起, 可以使锁定螺钉从不同方向打入肱骨头, 保证了对肱骨头松质骨骨折块的固定, 故对于骨质疏松性骨折具有特别的意义, 能够获得持久的固定, 有利于早期功能锻炼。钢板同时具有锁定孔以及普通螺钉孔, 可以自如应用钢定螺钉和拉力螺钉, 例如可使用拉力螺钉通过钢板间接复位骨折。钢板近端有缝合孔可在复杂骨折的情况下穿过钢丝或缝合线, 用于对肩袖的修复和大小结节骨折块固定, 吸收旋转肩袖的张力, 从而保证初始的高稳定性, 以便早期活动, 这已成为临床上受欢迎的新方法[5]。Bjorkenheim等认为锁定钢板特别适用于近关节部位骨折及骨质疏松患者, 对老年性肱骨近端严重三、四部分骨折是最佳内固定方式。

3.3

对于肱骨近端骨折骨缺损的修复, 老年人常伴有骨质疏松, 尤其在松质骨部分明显, 老年人肱骨近端复杂骨折常伴骨缺损, 在三、四部分骨折常常伴大范围的骨缺损, 老年人肱骨头骨折后局部血运差, 易发生肱骨头坏死, 我们采用取自体髂骨植骨, 有利于局部血运的恢复和骨折的愈合, 防止肱骨头坏死的发生, 对有大面积骨缺损骨的患者, 碎骨块很难拼凑完整, 复位固定后稳定性欠佳, 有时单纯切开复位固定, 很可能造成手术失败, 采用大块骨块植骨支撑维持骨折复位的稳定性及恢复肱骨头的形态, 有利于螺钉植入固定, 同时, 我地区为老少边山穷地区, 经济不发达, 采用自体骨植骨可节省异体骨的费用, 可减轻患者的医疗费用和经济负担。

总之, 老年性肱骨近端复杂骨折的治疗仍然是个挑战, 锁定接骨钢板的运用为临床提供了新的内固定方式, 其固定牢固, 操作简单, 并发症少, 可早期进行功能锻炼, 疗效满意, 是目前治疗老年性肱骨近端三、四部分骨折好方法。

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肱骨近端三部分骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例21例中, 男9例, 女12例, 年龄61～73岁, 平均年龄67.2岁。按Neer分型, 均为四部分骨折, 其中13例同时伴有盂肱关节脱位, 11例患者肱骨头严重粉碎并压缩。所有患者均于受伤后2周内行人工肱骨头置换术, 使用单极人工肱骨头假体 (德国Link公司生产) , 骨水泥固定。

1.2 治疗方法

(1) 术前准备:术前常规检查, 了解患者的全身状况, 对合并有内科疾病者给予相应处理, 待病情稳定后再行手术。并摄双侧肱骨全长的肩胛正位X线片, 测量并计算大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离。 (2) 手术方法:全麻后, 沙滩椅位。采用三角肌、胸大肌间隙入路, 保护头静脉。尽可能不切断或少切断三角肌的起止点。仔细辨认肱二头肌长头腱, 确认肱骨大、小结节。如肱二头肌肌腱被骨折撕裂或影响操作可以切断, 并于切口缝合前将其转移、固定到肱二头肌沟内新的附着点上。尽可能不切断肩胛下肌, 如影响显露可以距肱骨附着点1cm处切断并翻向内侧。切开关节囊, 取出肱骨头碎骨片, 将其保留, 以备植骨。用钢丝或较粗的不可吸收线将大、小结节与肱骨干近端固定, 尽可能做到解剖复位, 注意保护肩袖组织。尽可能于解剖颈平面截断骨, 然后依次扩髓、试模, 选择合适的假体试模置入。肱骨头假体最高点距大结节顶点的垂直距离应参考术前测量值及术中肱二头肌腱长头松紧程度。肱骨头假体后倾角保持30°～35°, 如术中发现肩关节前方结构损伤严重, 后倾角可适当增加5°左右。检查确认有无肩峰下撞击, 并将患肢向远端牵拉, 肱骨头移位不应超过关节盂高度的一半, 内、外旋无前后方向脱位倾向。上述检查满意后取出试模, 彻底冲洗, 植入假体并使用骨水泥固定, 仔细修复肩袖组织, 如大小结节存在骨缺损, 应用肱骨头进行植骨。放置引流管, 缝合伤口。 (3) 术后处理:术后患肢用三角巾悬吊, 第2天拔除引流管并行肩部肌肉收缩锻炼, 第3天行肩关节被动和辅助下主动的适量外旋和前屈活动, 从20°开始, 每天增加5°～10°。8周后可在健侧手臂辅助下加大肩关节运动幅度, 注意前屈、内旋和外旋锻炼, 3～4次/d, 10～15min/次, 要避免引起疼痛和拉伤关节。6周内避免肩关节过度主动屈曲和外展, 6周后去除三角巾, 加强主动功能锻炼, 定期复查。

2 结果

本组病例均获随访, 随访时间1.5～4年, 平均3.1年。所有患者均无肩部感染、肩关节不稳、神经损伤等并发症, 末次复查X线时肱骨头假体位置均满意, 无松动迹象。16例患者无疼痛, 4例偶感肩部疼痛, 1例时常伴肩部疼痛。本组患者上肢肌力均基本正常, 日常活动无困难。按Neer等评分标准[1]评估肩关节功能, 平均86.2分;优7例, 良11例, 可 3例, 优良率86%。评价为可的3例中, 经理疗、功能锻炼、服用非甾体药后疼痛好转, 对日常生活和睡眠无明显影响。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折行关节置换术的手术指征

手术的适应证主要取决于骨折的类型、粉碎程度和预期发生肱骨头缺血坏死的概率。借助常规X线片, 依据Neer分型可以明确骨折情况。肱骨近端骨折后出现缺血、坏死的概率各家报道不一。其中Lee和Hansen[2]报告在19例Neer 四部分骨折或骨折合并脱位患者中未出现肱骨头缺血、坏死。付中国等[3]认为大部分此类骨折早期会出现缺血改变, 但均会再血管化。这说明并非所有的肱骨近端粉碎性骨折都会出现肱骨头缺血坏死。因此, 笔者总结行半肩关节置换的手术适应证为: (1) 肱骨头关节面严重压缩无法或不宜重建者; (2) Neer分型中的四部分骨折、部分三部分骨折、骨折合并脱位、肱骨头劈裂者, 尤其适用于老年骨质疏松患者[4]。而对于年龄<50岁的患者笔者则认为应首选切开复位内固定术。

3.2 肱骨近端骨折行关节置换术的手术体会

3.2.1 适当的假体高度:

肱骨头假体适当的高度对维持肩关节周围软组织张力具有重要作用, 过低可引起肩峰撞击, 并且可能造成肩关节不稳或半脱位;安装过高将使肩袖张力过大, 可造成肩袖的撕裂。术前常规摄双侧肱骨全长的肩胛正位X线片, 测量并计算大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离是把握术中加提高度较为有效的方法。测量方法为:测量健侧肱骨长度N (肱骨头最高点至内外侧髁间连线的距离) , 测量患侧肱骨长度F (肱骨干内侧骨距至内外侧髁间连线的距离) , 计算患侧肱骨头高度H=N-F;测量并计算出患侧大结节高度G (大结节最高点至最低点距离) , G与H的距离即为大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离。术中可根据术前测量值控制假体高度。同时, 术中还可根据肱二头肌长头腱的张力来判断假体高度是否合适。

3.2.2 大、小结节的精确复位:

肱骨近端四部分骨折存在大、小结节骨折、移位情况。人工肱骨头置换术后功能的好坏很大程度上取决于肱骨大、小结节的准确复位与坚强固定[1]。大、小结节的重建及牢固固定是术后肩关节功能恢复的关键, 并直接关系到术后康复计划的进程。为促进大结节的愈合, Boileau等[5]提出术中将假体轻度低置, 同时将大结节下移, 使其与肱骨近端部分重叠, 从而增加骨接触面积。但姜春岩等[6]通过生物力学试验证明, 人工肱骨头置换术时大结节解剖复位的力学稳定性比重叠复位强。因此, 笔者认为术中应先用钢丝将大、小结节与肱骨干近端固定, 尽可能做到解剖复位, 然后再安装假体。如存在骨缺损, 可应用肱骨头碎骨片进行植骨。

3.2.3 适当的假体后倾:

适当的肱骨头假体后倾角是保证肩关节稳定的重要因素。Hermigou等[7]通过CT扫描发现肱骨头的后倾角为17.1°, 通过尸体解剖发现肱骨头后倾角为19.2°。Neer等认为肱骨头假体的后倾角应为20°～30°。范卫民等[8]通过尸体测量, 国人肱骨头后倾角, 左侧 (26.59°±1.36°) , 右侧 (26.85°±1.61°) 。由于肩关节前方结构较薄弱, 易向前脱位, 特别是肱骨近端四部分骨折患者的肩关节前方结构破坏明显, 若肱骨头后倾角度不足, 可引起肩关节前方不稳。因此, 笔者认为肱骨头后倾角应控制在30°～35°, 如术中发现肩关节前方结构损伤严重, 后倾角还可适当增加, 笔者的做法一般是增加5°左右。

3.2.4 肩关节周围软组织的保护与修复:

肩关节周围软组织的修复, 尤其是肩袖的修复是手术成功的关键因素之一。如肩胛下肌原位缝合困难, 应在肱骨干近端钻孔, 使肩胛下肌止点内移;如肩袖和肱二头肌长头腱撕裂, 应尽量缝合断端。术中切勿为显露方便而过多的切断三角肌, 以免损伤肩关节前方结构。

3.3 肱骨近端骨折行关节置换术的疗效评价

老年患者多合并骨质疏松, 四部分骨折复位及固定均很困难, 使用内固定的方法治疗效果往往欠佳。而且老年患者耐受力下降, 术后易导致冻结肩, 同时老年的患者常要求一次性解决疼痛问题。采用人工肱骨头置换术是一种可望获得良好疗效的方法。Compito等[9]比较了不同方法治疗老年肱骨近端四部分骨折的结果, 其中非手术治疗满意率仅5%, 内固定治疗满意率30%, 人工肩关节置换术治疗满意率80%。人工肱骨头置换早期仅用于肱骨近端肿瘤切除后的重建, 随着人工假体技术的发展, 采用人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折, 文献报道多数获得较好的临床效果。Gibson等[10]通过对比分析复杂性肱骨近端骨折不同治疗方法的临床效果, 发现在术后肩关节疼痛和关节功能方面, 人工肱骨头置换明显优于其他治疗方法。本组病例数虽较少, 但近期疗效理想, 随访1.5～4年, 优良率为86%。本组3例患者疗效被评定为可, 考虑与术后康复锻炼不足有关。人工肱骨头置换术可能存在中晚期并发症, 如假体的寿命、假体周围骨折与松动等。因而对于年轻患者的疗效及其远期疗效仍有待于进一步研究。

摘要：目的:探讨人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折的近期疗效及技术要点。方法:对21例肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨头置换术, 术前测量并计算大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离;术中解剖复位大小结节, 合理控制假体高度及后倾, 修复损伤肩袖、注意保护肩关节周围软组织。结果:随访1.54年, 优良率达86%, 所有患者上肢肌力基本正常, 日常活动无困难。结论:应用人工肱骨头置换术治疗肱骨近端四部分骨折疗效满意。术中大结节和肩袖的重建, 合理控制假体高度及后倾是术后关节功能好坏的重要因素。

关键词：人工肱骨头置换,老年,肱骨近端四部分骨折

参考文献

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[8]范卫民, 李翔, 刘锋.人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折 (J) .中华骨科杂志, 2007, 27 (10) :739-742.

[9] Compito CA, Self EB, Bigliani LU.Arthroplasy and acute shoul-der Trauma reasons for success and failure (J) .Clin Orthop RelatRes, 1999, 30 (7) :27-36.