肱骨近端四部分骨折

肱骨近端四部分骨折（精选5篇）

肱骨近端四部分骨折 篇1

由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖学特点及老年骨质疏松等因素, 肱骨近端骨折在老年人中发病率很高, 临床治疗比较困难, 治疗不当常导致肩关节僵硬、骨不连和肱骨头坏死的发生。传统切开复位内固定对软组织的损伤较大, 会进一步破坏肱骨头血运, 增加肱骨头缺血坏死及骨不连的危险。目前, 对老年肱骨近端四部分骨折有学者主张的治疗方法仍为人工肱骨头置换术, 但存在较大争议。2004年2月-2007年2月, 笔者对21例肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨头置换术, 获得良好的疗效, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例21例中, 男9例, 女12例, 年龄61～73岁, 平均年龄67.2岁。按Neer分型, 均为四部分骨折, 其中13例同时伴有盂肱关节脱位, 11例患者肱骨头严重粉碎并压缩。所有患者均于受伤后2周内行人工肱骨头置换术, 使用单极人工肱骨头假体 (德国Link公司生产) , 骨水泥固定。

1.2 治疗方法

(1) 术前准备:术前常规检查, 了解患者的全身状况, 对合并有内科疾病者给予相应处理, 待病情稳定后再行手术。并摄双侧肱骨全长的肩胛正位X线片, 测量并计算大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离。 (2) 手术方法:全麻后, 沙滩椅位。采用三角肌、胸大肌间隙入路, 保护头静脉。尽可能不切断或少切断三角肌的起止点。仔细辨认肱二头肌长头腱, 确认肱骨大、小结节。如肱二头肌肌腱被骨折撕裂或影响操作可以切断, 并于切口缝合前将其转移、固定到肱二头肌沟内新的附着点上。尽可能不切断肩胛下肌, 如影响显露可以距肱骨附着点1cm处切断并翻向内侧。切开关节囊, 取出肱骨头碎骨片, 将其保留, 以备植骨。用钢丝或较粗的不可吸收线将大、小结节与肱骨干近端固定, 尽可能做到解剖复位, 注意保护肩袖组织。尽可能于解剖颈平面截断骨, 然后依次扩髓、试模, 选择合适的假体试模置入。肱骨头假体最高点距大结节顶点的垂直距离应参考术前测量值及术中肱二头肌腱长头松紧程度。肱骨头假体后倾角保持30°～35°, 如术中发现肩关节前方结构损伤严重, 后倾角可适当增加5°左右。检查确认有无肩峰下撞击, 并将患肢向远端牵拉, 肱骨头移位不应超过关节盂高度的一半, 内、外旋无前后方向脱位倾向。上述检查满意后取出试模, 彻底冲洗, 植入假体并使用骨水泥固定, 仔细修复肩袖组织, 如大小结节存在骨缺损, 应用肱骨头进行植骨。放置引流管, 缝合伤口。 (3) 术后处理:术后患肢用三角巾悬吊, 第2天拔除引流管并行肩部肌肉收缩锻炼, 第3天行肩关节被动和辅助下主动的适量外旋和前屈活动, 从20°开始, 每天增加5°～10°。8周后可在健侧手臂辅助下加大肩关节运动幅度, 注意前屈、内旋和外旋锻炼, 3～4次/d, 10～15min/次, 要避免引起疼痛和拉伤关节。6周内避免肩关节过度主动屈曲和外展, 6周后去除三角巾, 加强主动功能锻炼, 定期复查。

2 结果

本组病例均获随访, 随访时间1.5～4年, 平均3.1年。所有患者均无肩部感染、肩关节不稳、神经损伤等并发症, 末次复查X线时肱骨头假体位置均满意, 无松动迹象。16例患者无疼痛, 4例偶感肩部疼痛, 1例时常伴肩部疼痛。本组患者上肢肌力均基本正常, 日常活动无困难。按Neer等评分标准[1]评估肩关节功能, 平均86.2分;优7例, 良11例, 可 3例, 优良率86%。评价为可的3例中, 经理疗、功能锻炼、服用非甾体药后疼痛好转, 对日常生活和睡眠无明显影响。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折行关节置换术的手术指征

手术的适应证主要取决于骨折的类型、粉碎程度和预期发生肱骨头缺血坏死的概率。借助常规X线片, 依据Neer分型可以明确骨折情况。肱骨近端骨折后出现缺血、坏死的概率各家报道不一。其中Lee和Hansen[2]报告在19例Neer 四部分骨折或骨折合并脱位患者中未出现肱骨头缺血、坏死。付中国等[3]认为大部分此类骨折早期会出现缺血改变, 但均会再血管化。这说明并非所有的肱骨近端粉碎性骨折都会出现肱骨头缺血坏死。因此, 笔者总结行半肩关节置换的手术适应证为: (1) 肱骨头关节面严重压缩无法或不宜重建者; (2) Neer分型中的四部分骨折、部分三部分骨折、骨折合并脱位、肱骨头劈裂者, 尤其适用于老年骨质疏松患者[4]。而对于年龄<50岁的患者笔者则认为应首选切开复位内固定术。

3.2 肱骨近端骨折行关节置换术的手术体会

3.2.1 适当的假体高度:

肱骨头假体适当的高度对维持肩关节周围软组织张力具有重要作用, 过低可引起肩峰撞击, 并且可能造成肩关节不稳或半脱位;安装过高将使肩袖张力过大, 可造成肩袖的撕裂。术前常规摄双侧肱骨全长的肩胛正位X线片, 测量并计算大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离是把握术中加提高度较为有效的方法。测量方法为:测量健侧肱骨长度N (肱骨头最高点至内外侧髁间连线的距离) , 测量患侧肱骨长度F (肱骨干内侧骨距至内外侧髁间连线的距离) , 计算患侧肱骨头高度H=N-F;测量并计算出患侧大结节高度G (大结节最高点至最低点距离) , G与H的距离即为大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离。术中可根据术前测量值控制假体高度。同时, 术中还可根据肱二头肌长头腱的张力来判断假体高度是否合适。

3.2.2 大、小结节的精确复位:

肱骨近端四部分骨折存在大、小结节骨折、移位情况。人工肱骨头置换术后功能的好坏很大程度上取决于肱骨大、小结节的准确复位与坚强固定[1]。大、小结节的重建及牢固固定是术后肩关节功能恢复的关键, 并直接关系到术后康复计划的进程。为促进大结节的愈合, Boileau等[5]提出术中将假体轻度低置, 同时将大结节下移, 使其与肱骨近端部分重叠, 从而增加骨接触面积。但姜春岩等[6]通过生物力学试验证明, 人工肱骨头置换术时大结节解剖复位的力学稳定性比重叠复位强。因此, 笔者认为术中应先用钢丝将大、小结节与肱骨干近端固定, 尽可能做到解剖复位, 然后再安装假体。如存在骨缺损, 可应用肱骨头碎骨片进行植骨。

3.2.3 适当的假体后倾:

适当的肱骨头假体后倾角是保证肩关节稳定的重要因素。Hermigou等[7]通过CT扫描发现肱骨头的后倾角为17.1°, 通过尸体解剖发现肱骨头后倾角为19.2°。Neer等认为肱骨头假体的后倾角应为20°～30°。范卫民等[8]通过尸体测量, 国人肱骨头后倾角, 左侧 (26.59°±1.36°) , 右侧 (26.85°±1.61°) 。由于肩关节前方结构较薄弱, 易向前脱位, 特别是肱骨近端四部分骨折患者的肩关节前方结构破坏明显, 若肱骨头后倾角度不足, 可引起肩关节前方不稳。因此, 笔者认为肱骨头后倾角应控制在30°～35°, 如术中发现肩关节前方结构损伤严重, 后倾角还可适当增加, 笔者的做法一般是增加5°左右。

3.2.4 肩关节周围软组织的保护与修复:

肩关节周围软组织的修复, 尤其是肩袖的修复是手术成功的关键因素之一。如肩胛下肌原位缝合困难, 应在肱骨干近端钻孔, 使肩胛下肌止点内移;如肩袖和肱二头肌长头腱撕裂, 应尽量缝合断端。术中切勿为显露方便而过多的切断三角肌, 以免损伤肩关节前方结构。

3.3 肱骨近端骨折行关节置换术的疗效评价

老年患者多合并骨质疏松, 四部分骨折复位及固定均很困难, 使用内固定的方法治疗效果往往欠佳。而且老年患者耐受力下降, 术后易导致冻结肩, 同时老年的患者常要求一次性解决疼痛问题。采用人工肱骨头置换术是一种可望获得良好疗效的方法。Compito等[9]比较了不同方法治疗老年肱骨近端四部分骨折的结果, 其中非手术治疗满意率仅5%, 内固定治疗满意率30%, 人工肩关节置换术治疗满意率80%。人工肱骨头置换早期仅用于肱骨近端肿瘤切除后的重建, 随着人工假体技术的发展, 采用人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折, 文献报道多数获得较好的临床效果。Gibson等[10]通过对比分析复杂性肱骨近端骨折不同治疗方法的临床效果, 发现在术后肩关节疼痛和关节功能方面, 人工肱骨头置换明显优于其他治疗方法。本组病例数虽较少, 但近期疗效理想, 随访1.5～4年, 优良率为86%。本组3例患者疗效被评定为可, 考虑与术后康复锻炼不足有关。人工肱骨头置换术可能存在中晚期并发症, 如假体的寿命、假体周围骨折与松动等。因而对于年轻患者的疗效及其远期疗效仍有待于进一步研究。

摘要：目的:探讨人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折的近期疗效及技术要点。方法:对21例肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨头置换术, 术前测量并计算大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离;术中解剖复位大小结节, 合理控制假体高度及后倾, 修复损伤肩袖、注意保护肩关节周围软组织。结果:随访1.54年, 优良率达86%, 所有患者上肢肌力基本正常, 日常活动无困难。结论:应用人工肱骨头置换术治疗肱骨近端四部分骨折疗效满意。术中大结节和肩袖的重建, 合理控制假体高度及后倾是术后关节功能好坏的重要因素。

关键词：人工肱骨头置换,老年,肱骨近端四部分骨折

参考文献

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肱骨近端四部分骨折 篇2

【关键词】肱骨近端锁定钢板；肱骨近端骨折；常规手术治疗

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0275-02

肱骨近端骨折多发于肱骨外科颈的与肱骨关节面之间，与股骨颈骨折不同的是肱骨近端骨折多为直接或间接的暴力因素所致，所以肱骨近端骨折发病多为成年人，随着年龄的增长肱骨近端骨折的发病率也会逐渐上升。在现阶段，大多数肱骨近端骨折都要经过手术治疗，但手术治疗必须建立在对患者骨质情况、肱骨近端供血情况及患者骨头软组织情况有充分了解的基础上。为此，某院进行肱骨近端锁定钢板技术对成年人肱骨近端骨折的临床治疗效果研究，现将研究过程报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取某院2011年2月～2012年3月收治的肱骨近端骨折患者70例，在经本院伦理委员会批准，患者本人知情同意情况下分为对照组及研究组两组，对照组患者35例，男患者20例，女患者15例，年龄在18～60岁，平均年龄（35.27±2.11）岁，研究组患者35例，男患者22例，女患者11例，年龄在20～65岁，平均年龄（39.35±3.28）岁。根据Neer分类法，I型患者10例，II型患者12例，III型患者13例，IV型患者14例，V型患者11例。两组患者的年龄、病程、病情等一般资料对比差异不明显，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

研究组患者35例采用肱骨近端锁定钢板治疗法，首先对患者进行臂丛神经麻醉，分开三角肌前部肌肉，清理骨折留下的血肿及碎骨块，对骨质疏松症患者进行人工骨质支撑，肱骨近端钢板锁定在肱骨大骨结0.4～0.6cm处，之后进行转孔、固定，冲洗后缝合伤口。对照组患者35例采用T型钢板固定常规手术方法进行治疗。

1.3观察指标

观察比较两组患者的手术时间、输血量及手术治疗并发症所占比率，并发症包括断钉断板，患者感染，骨头坏死、肩膀撞击。

1.4统计学方法

本次研究中用数据经过SPSS17.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（ X±s）表示，以t检验，计数资料采用均数（%）表示，P<0.05表示差异明显，具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术时间与输血量比较

研究组患者35例采用肱骨近端锁定钢板治疗法，平均手术时间为（61.45±3.78）min，平均输血量为（190.00±11.69）ml，对照组患者35例采用T型钢板固定常规手术方法进行治疗，平均手术时间为（94.12.45±1.26）min，平均输血量为（600.00±51.78）ml，两组组间对比差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者手术并发症比较

研究组患者35例采用肱骨近端锁定钢板治疗法，断钉断板1例，所占比例为2.85%，患者感染1例，所占比例为2.85%，骨头坏死17例，所占比例为48.5%，肩膀撞击1例，所占比例为2.85%。对照组患者35例采用T型钢板固定常规手术方法进行治疗，断钉断板10例，所占比例为28.5%，患者感染3例，所占比例为8.57%，骨头坏死18例，所占比例为51.4%，肩膀撞击4例，所占比例为11.4%，两组组间对比差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肱骨近端骨折为成年人多发的骨折病，随着年龄的增长及骨密度的变化，一旦受外力影响，肱骨近端骨折可能会诱发其他骨折疾病。肱骨近端骨折的治疗是为最大限度地实现断骨部位复位，保障骨头正常血液的供应，防止骨头坏死，这样才能保证肱骨近端骨折的有效治疗，防止其他骨折疾病并发。

现阶段对肱骨近端骨折的临床治疗应根据患者的骨折部位、骨折角度及外力因素来选定合适的手术治疗方案，同时还要考虑性别、年龄、骨质及其他并发症的影响，一般性肱骨近端骨折可以采用一般的保守治疗进行断骨复位，对于严重及粉碎性肱骨近端骨折则必须立即采取断骨清除及复位治疗，以免产生其他骨骼的错位，由此可见对肱骨近端骨折临床治疗方法的研究具有积极的意义。

在此次研究中，研究组患者的平均手术时间为（61.45±3.78）min，平均输血量为（190.00±11.69）ml，对照组患者的平均手术时间为（94.12.45±1.26）min，平均输血量为（600.00±51.78）ml，组间对比具有明显的差异性，具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者断钉断板率2.85%，患者感染率2.85%，骨头坏死率48.5%，肩膀撞击率2.85%，对照组患者的断钉断板率28.5%，患者感染率8.57%，骨头坏死率51.4%，肩膀撞击率11.4%，两组组间对比差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，肱骨近端锁定钢板治疗方法对成人肱骨近端骨折具有良好的临床治疗效果，适合大范围的推广使用。

参考文献

[1]朱国军.肱骨近端锁定钢板治疗成人肱骨近端骨折疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2015，01（2）：18-20.

[2]冯坚固，吴震东，刘丹，等.肱骨近端锁定钢板治疗成人肱骨近端骨折的疗效分析[J].浙江创伤外科，2013，10（20）：22-26.

肱骨近端四部分骨折 篇3

此外, 在应用LCP时一个手术失误是未能恢复内侧支撑或骨折断端的嵌插, 因此, 我们应尽量减少肱骨头部内翻畸形和塌陷[13,14,15,16,17,18]。特别是锁定螺钉固定股骨头内下方的骨块[9,17,19,20]。有几种方法能避免肱骨头的内翻塌陷, 如植骨术 (无论自体或异体) 。2005年4月至2009年10月应用锁定加压接骨板联合同种异体骨打压植骨治疗肱骨近端四部分骨折患者16 例, 取得良好的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 材料和方法

收集新鲜肱骨近端粉碎骨折患者, 纳入标准包括:a) 肱骨近端四部分骨折, 骨折块间移位大于1 cm或成角大于45°;b) 和/或伴有骨折脱位;排除先前接受过肩部手术或骨不连的患者。共有16名患者, 其中男5 例, 女11 例;年龄24～87 岁, 平均67 岁。受伤原因:12 例高处摔伤, 4 例车祸 (高能量损伤) , 术前均进行X线及CT检查。所有手术均于创伤后1周内进行。

1.2 手术步骤

患者均在臂丛麻醉下取沙滩椅体位, 选择经胸大肌三角肌间沟入路, 切口自喙突横跨腋前皱襞止于三角肌结节, 长约15 cm。切断胸大肌肱骨附着处, 并用缝线牵引以便后期缝合。继续向近端游离至喙突, 切断联合肌腱外侧部分并牵开, 采用此方法可以在处理关节外骨折块时不至于过分牵拉联合肌腱而造成肌皮神经损伤。辨认肱二头肌长头腱及骨折类型, 所有患者均存在骨缺损腔隙。

通常情况下, 肱骨近端四部分骨折往往外侧皮质是粉碎的, 因此可以通过此窗口植骨, 用同种异体骨骨颗粒填满肱骨头松质骨内骨缺损腔隙。复位大结节并用克氏针临时固定, 在接骨板固定骨折之前先不对小转子进行处理, 待接骨板固定之后再用缝线固定小转子。LCP的位置应位于结节间沟外侧5～10 mm, 肱骨头顶点下15～20 mm。这时, 接骨板头部下方的锁定螺钉刚好可以固定肱骨头内下方骨块, 起支撑钢板作用。头部锁定螺钉均通过植骨区域固定关节内骨块, 干部螺钉固定于肱骨干部。为了获得更好的固定效果, 往往在头部和干部的结合部选用1～2枚松质骨螺钉拉向肱骨头。为防止结节移位及肱骨头内翻, 将肩袖缝合与接骨板的缝合孔上, 完成固定后透视确认固定强度。固定胸大肌肌腱于三角肌肱骨止点, 固定联合肌腱外侧半于喙突顶点。仔细冲洗伤口, 放置引流后逐层缝合。

1.3 术后康复

术后外展支具固定患肢, 2 d后拔除引流。术后6周内患侧肩关节制动, 但允许耸肩, 活动肘、腕、指关节。6周后拍X线片及检查肩关节的稳定性, 可逐渐增加肩关节主动及被动功能锻炼。

2 结果

所有患者于术后2、6、9、12周及6、12、24个月分别拍摄肩关节标准正侧位X线片, 以评价骨折愈合时间及影像学并发症 (如肱骨头坏死、螺钉切出、结节畸形愈合或不愈合、肱骨头内翻等) , 并记录肱骨颈干角变化情况。功能评价采用Neer以及Constant-Murley评分, 视觉模拟疼痛评分 (visual analogue scale, VAS) 评估疼痛症状。

随访13～54个月, 平均28个月, 影像学显示骨折愈合时间平均为 (2.5±0.35) 个月。末次随访时所有患者均未发生肱骨头坏死、塌陷及螺钉穿出等并发症, 患者的平均Constant评分为 (83.2±7.9) 分;术后颈干角为 (129.1±7.6) ° (109°～146°) , Neer评分为 (92.2±8.4) 分 (81～100分) , 平均主动屈曲活动度为 (149.5±8.9) °, 伸直活动度为 (47.3±3.7) °, 内旋活动度为 (40.7±2.9) °, 外旋活动度为 (65.8±5.3) °, 外展活动度为 (135.6±5.9) °;VAS疼痛评分为1分。

3 讨论

肱骨近端四部分骨折多发生于骨质疏松的老年患者, 且常常并发内侧壁的缺损。以往的报道认为, 肱骨近端四部分骨折因其较高的头坏死率 (21.1%～75%) 而主张采用半肩关节置换治疗[3,4,5,6,7], 但是半肩关节置换往往存在着结节解剖位置愈合困难而导致功能不良的问题。有研究表明, 尚不能明确65 岁以上老年肱骨近端四部分骨折患者采取保守治疗或半肩关节置换术何种效果更佳[21]。

近年来LCP治疗复杂肱骨近端骨折取得不错的临床效果[22]。LCP因其独特的角稳定结构为骨折的稳定提供了良好的力学基础, 提高了接骨板的抗拔出强度[17,18,19]。但以往的报道认为, 单纯采用LCP固定四部分肱骨近端骨折常导致肱骨头塌陷、坏死及螺钉切出等并发症。另外, 单纯采用LCP最大的问题在于无法重建肱骨头内侧支撑结构。因此, 很多学者尝试通过不同办法来重建肱骨头内侧支撑结构, 如植骨支撑 (自体髂骨或腓骨[23], 颗粒样植骨/结构性骨块植骨) 、内侧髓内钢板支撑、磷酸钙骨水泥支撑等都取得了非常良好的效果。

肱骨近端四部分骨折 篇4

1 资料与方法

1. 1 研究对象85 例肱骨近端骨折患者为研究对象, 按肱骨近端Neer分型均属于Neer三、四部分骨折。致伤原因: 摔伤36 例, 交通事故22 例, 压伤15 例, 其他原因12 例。其中闭合骨折54 例, 开放性骨折31 例。Neer分型: 三部分骨折45 例, 四部分骨折40 例。患者伤后均表现为肩部肿痛和活动受限。根据手术方式不同分为LCP组和SA组, 其中LCP组55 例, 男性患者33 例, 女性患者22 例; 患者年龄54 ~79岁, 平均年龄为 ( 60. 51 ± 10. 75) 岁。三部分骨折29 例, 四部分骨折26 例; SA组30 例, 男性患者17 例, 女性患者13例; 年龄66 ~85 岁, 平均年龄为 ( 69. 42 ±9. 85) 岁。三部分骨折16 例, 四部分骨折14 例。两组患者的性别、年龄、骨折类型等比较无统计学差异 ( P >0. 05) 。

1. 2 手术方法LCP组: 采用臂丛或全麻, 仰卧位, 患肩垫高, 肩关节前外侧入路, 从三角肌和胸大肌间隙进入, 清除骨膜下的血肿和碎骨片, 尽量保留骨外膜。以结节间沟、大结节为复位解剖标志, 复位骨折片, 钢丝临时固定。锁定钢板置于肱骨近端前侧、外侧或前外侧固定, 骨折对位妥当后放置钻头导向器, 钻孔, 置入锁定螺钉, 检查肩袖和关节囊, 若有损伤进行修补, 活动肩关节无绞锁感, 冲洗后关闭切口。SA组: 采取臂丛麻醉或者全麻, 在肩关节前内侧入路, 暴露三角肌、胸大肌之间的间隙, 消除血肿, 清除骨碎块, 恢复解剖形态, 测量周径; 选择好合适的肱骨头假体, 修整颈部, 插入肱骨假体试模, 检查其位置和关节活动度; 冲洗切口后, 髓腔植入骨栓, 骨水泥固定置入假体, 肱骨大小结节骨折块复位后缝线穿入假体固定翼孔固定, 修复肩袖损伤, 恢复肩袖的完整性, 留置负压引流管, 逐层关闭切口。两组术后处理:两组患者均在术后给予抗生素, 在术后次日可酌情进行靠起, 并逐步开始肌肉舒缩功能锻炼, 3 d后可酌情进行主动锻炼, 术后3 周后开始实施三角肌及关节肌群训练。出院后对两组患者实施术后为期3 年的随访, 并对两组Constant评分以及Neer评分情况进行比较分析, 总分为100 分。

1. 3 统计学方法应用统计软件SPSS 17. 0 进行分析, P <0. 05 表示差异有统计学意义; 计量数据以 ( x珋± s) 表示, 组间比较采用t检验, 时间点比较采用配对t检验。

2 结果

成功随访3 年的病例85 例, LCP组中1 例Neer四部分骨折患者因肱骨骨头坏死再次行人工肩关节置换术, 骨折愈合后在2 年内取出内固定。SA组均获得满意疗效, 无骨水泥松动, 严重关节功能障碍, 假体安装失败病例。具体功能评分及两组比较如下。

2. 1 Constant评分比较比较组内术后1 年、3 年两个时刻的Constant评分差异, 并进行两组间同一时刻比较。其中疼痛15 分, 日常生活活动20 分, 主动活动40 分, 肌力评分25分, 总分100 分。术后1 年, SA组Constant评分中疼痛、日常生活活动、主动活动及总分明显优于LCP组 ( P < 0. 05) ; 术后3 年, SA组Constant评分中疼痛、主动活动及总分优于LCP组 ( P < 0. 05) 。两组组内比较: LCP组日常生活活动及总分术后3 年较术后1 年明显改善 ( P <0. 05) ; SA组术后3年较术后1 年Constant评分基本相近, 差异无统计学意义 ( P> 0. 05, 见表1) 。

2. 2 Neer评分比较Neer评分: 疼痛35 分, 功能30 分, 活动度25 分, 解剖位置10 分, 总分为100 分。术后1 年, SA组Neer评分中疼痛、功能、活动度、总分均优于LCP组 ( P <0. 05) ; 术后3 年, SA组Neer评分中疼痛、功能、活动度、总分均优于LCP组 ( P < 0. 05) 。两组组内比较: LCP组疼痛、功能、总分术后3 年较术后1 年明显改善 ( P < 0. 05) ; SA组术后3 年较术后1 年Neer评分基本相近, 差异无统计学意义 ( P >0. 05, 见表2) 。

2. 3 Neer三、四部分骨折分组的Constant评分和Neer评分比较85 例患者按照Neer分型: Neer三部分骨折45 例和Neer四部分骨折40 例, 分别对两种骨折分型进行亚组比较分析。比较发现: Neer三部分骨折术后1 年比较, SA组优于LCP组, 两组的Constant总分和Neer总分比较有统计学意义 ( P < 0. 05) , 术后3年两组比较差异无统计学意义 ( P >0. 05) 。两组组内比较: LCP组术后3 年Constant总分和Neer总分较术后1 年明显改善, 比较差异有统计学意义 ( P< 0. 05) ; SA组术后3 年的Constant总分和Neer总分较术后1 年比较差异无统计学意义 ( P > 0. 05, 见表3) 。

Neer四部分骨折术后1 年比较发现, SA组Constant总分和Neer总分明显优于LCP组, 两组的Constant总分和Neer总分比较差异有统计学意义 ( P < 0. 05) , 术后3 年比较差异仍然有统计学意义 ( P <0. 05, 见表4) 。

3 讨论

LCP技术是治疗肱骨近端骨折的一大进步, 它明显提高了固定的可靠性, 特别是对伴有骨折疏松的患者, 而且不需要大的钢板塑形, 手术安装也相对简单。锁定加压钢板相对传统普通动力加压钢板, 具有剥离软组织程度较少、血供受损少、术中出血量少, 骨折复位稳定性更好、术后制动时间短、术后近期并发症也相对少等特点[6，7]。本研究通过比较LCP和SA两种治疗方法, 发现术后1 年SA组的Constant评分中疼痛、日常生活活动、主动活动及总分均优于LCP组, 而且SA组的Neer评分中疼痛、功能、活动度、总分均优于LCP组; 术后3 年SA组Constant评分中疼痛、主动活动及总分均优于LCP组, SA组的Neer评分中疼痛、功能、活动度、总分均优于LCP组。按Neer骨折类型分型比较, Neer三部分骨折LCP组术后1 年的Constant评分、Neer评分略逊于SA组, 两组比较有统计学差异 ( P < 0. 05) , 但术后3 年两组疗效评分基本相似, 两组疗效比较无统计学差异 ( P > 0. 05) , 提示SA临床康复更快, 另外也可能与LCP组需要再次手术取内固定造成的二次创伤有关。Neer四部分骨折LCP组术后1年及术后3 年的的Constant评分、Neer评分均逊于SA组, 两组疗效评分比较有统计学差异 ( P < 0. 05) , 提示SA对于Neer四部分骨折疗效更好。分析原因应该与Neer四部分骨折骨折片多且移位大, 血运破坏严重, 尤其是肱骨头血运破坏严重, 骨折复位及血运重建困难, 因而导致愈合慢, 功能恢复进度慢, 疗效不如SA组。

对于肱骨近端Neer三、四部分骨折治疗方法选择和疗效目前有一定争议, 目前还缺少大样本前瞻性随机对照研究的证据支持, 一般认为应根据骨折类型、肱骨头血供情况、年龄、骨量等情况进行选择[8]。陆军等[9]认为肱骨头的完整性好及血供破坏少的病例完全可行保留肱骨头的锁定钢板治疗, 尤其是骨质量较好的年轻患者, LCP完全可以提供良好的生物力学稳定性。对于伴有解剖颈骨折或严重骨质疏松的老年患者, 人工肩关节置换术应为首选。近年相关报道[10，11]认为, SA治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折疗效可靠, 术后能快速解除疼痛, 重建关节功能, 这些与本研究结果相似。但人工肩关节费用较高, 关节置换技术要求更严格及骨水泥相关并发症, 也限制一部分患者的应用及各级医院的普及。笔者认为人工肩关节的适应证更宽, 术后关节功能恢复更快, 尤其对Neer四部分骨折疗效显著, Neer四部分骨折患者应尽早实施人工肩关节置换术有利于患者安全及肩关节功能康复。对比早期和晚期分别进行肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折的结果, 发现决定预后的重要因素是伤后至手术的间隔时间, 间隔时间越短预后效果越好, 早期置换效果要优于晚期置换[12]。因此, 针对三、四部分的骨折, 肱骨头破坏严重者, 由于容易发生肱骨头缺血性坏死, 应在2 周内完成肱骨头置换术, 促使尽快恢复肩袖功能, 防止肩周组织黏连变性。

综上所述, Neer三部分骨折LCP和SA两种方法治疗效果较为接近, 而Neer四部分骨折SA方法的治疗效果明显好于LCP组。和LCP相比, 人工肩关节治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折患者耐受性好, 术后功能恢复快, 近中期对照随访表明SA是治疗肱骨近端Neer三、四型部分骨折的良好方法, 远期是否发生关节周围组织硬化、骨水泥松动、空壳效应等骨水泥并发症需要进一步观察。

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肱骨近端四部分骨折 篇5

1 临床资料

1.1 病例资料

本组63 例, 男34 例, 女29 例;年龄19～79 岁, 平均58 岁。右肩39 例, 左肩24 例, 均为单侧闭合性骨折。致伤原因:交通伤20 例, 坠落伤22 例, 砸伤20 例, 平地滑倒伤1 例。均无神经血管损伤。合并伤:重度颅脑伤4 例, 同侧股骨干骨折3 例, 肋骨骨折6 例。

1.2 分

型 所有病例均摄肩部正侧位X线片。根据Neer[3]肱骨近端骨折分类, 三部分骨折42 例 (单纯骨折24 例, 伴脱位18 例) , 四部分骨折21 例 (单纯骨折12 例, 伴脱位9 例) , 两类均有明显的骨折分离移位 (>1 cm) 或旋转移位 (>45°) 。手术时机:所有病例在伤后10 d内手术, 行T形钢板内固 定。

1.3 治疗方法

采用肩关节前内侧弧形切口, 在胸大肌与三角肌间隙进入, 显露肩关节和肱骨上段前方及外侧方, 找到骨折端, 清理嵌入断端的软组织及血凝块。若有脱位, 先纠正脱位的肱骨头;以牵拉挤压或撬拨法复位, 避免损伤软组织和周围血供, 为骨折愈合创造良好的条件。近端肱骨头复位固定相对较困难, 可先用克氏针从肩峰端固定肱骨头, 以肱二头肌长头腱为标志, 恢复肱骨近端的解剖位置, 可先将钢板预弯以适合肱骨近端形态。将T形钢板置于肱骨近端前外侧或外侧, 即肱二头肌长头腱外侧, T型钢板顶端低于肱骨大结节, 以免撞击肩峰。通过钢板横叶挤压大结节, 使其与肱骨头或小结节复位, 用3枚松质骨螺钉从不同方向固定, 纵叶用皮质骨螺钉固定远侧骨折段。手术时应特别注意避免损伤腋神经, 同时修复撕裂的肩袖或关节囊。根据术中内固定是否牢靠, 以及有无肩袖和关节囊损伤来决定术后功能锻炼的时间, 若内固定牢靠, 且无肩袖或关节囊撕裂, 术后不需外固定, 第2周即开始功能锻炼。反之, 应用肩外展支架固定3周后行规范的功能锻炼。

1.4 判断标准及统计分析

采用Neer[3]百分制评定标准进行评价, 疼痛平均35分, 功能平均30分, 运动限制平均25分, 解剖复位平均10分。术后总评定分数在90分以上为优;80～89分为良;70～79分为可;70分以下为差。对计数资料所测结果均采用SAS 6.12版本统计软件进行χ2检验。

2 结 果

本组63 例, 7 例失访, 随访时间为3～8年, 平均5年。本组病例中无感染、神经损伤和骨不愈合。1 例因肩峰撞击综合征行肩峰部分切除, 按Neer′s的肩关节功能标准判定, 优良46 例 (82%) , 可2 例 (4%) 、差8 例 (14%) (见表1) 。

19 例发生肱骨头缺血坏死, 其中三部分骨折脱位6 例, 四部分骨折脱位7 例, 单纯三、四部分骨折6 例。优2 例 (11%) , 良12 例 (63%) , 差5 例 (26%) 。完全软骨面塌陷6 例, 良3 例, 差3 例。部分软骨面塌陷13 例, 优良11 例, 差2 例。12 例 (63%) 患肩关节外展超过90°, 5 例 (26%) 达60°～90°, 2 例 (11%) 达30°～60°。14 例对最终结果满意。肱骨头的坏死与骨折脱位有关 (P<0.05) 。

3 讨 论

以前报道四部分肱骨近端骨折头坏死率为21%～75%[4], 如此高发生率常归于损伤形式及其对肱骨头动脉血供的破坏。Gerber[5]进行的尸体灌注实验显示肱骨头血供主要来自旋肱前动脉的升支, 对旋肱前动脉及骨内血管网的破坏可至肱骨头坏死, 甚至在无脱位病例中亦可发生。术中显露和内固定可增加对肱骨头血供的破坏, 导致头坏死率增高, 因此术中避免过多剥离大小结节保护旋肱前动脉的升支。

肱骨近端三、四部分骨折属近关节面或经关节面的骨折, 大结节和小结节为肩袖的附着处, 骨折后易发生移位, 且复位后也难以维持。这就是保守治疗易导致延迟愈合、不愈合、肱骨头坏死、创伤性肩关节周围炎而导致肩关节功能严重障碍的原因。尽可能地解剖复位, 最少的软组织剥离, 牢靠的内固定和尽早的功能锻炼是成功治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的关键。为了减少头坏死, 应采用有效、简便的内固定, 有人认为以克氏针或螺钉为宜, 但这些内固定物对骨折端不能达到坚强内固定, 不能早期进行功能锻炼, 造成肩关节粘连、僵硬。我们用T型钢板固定相对而言要求更广泛的暴露, 理论上增加了头坏死的风险, 但钢板置于肱二头肌间沟外侧减少了破坏旋肱前动脉的可能, 只要术中注意微创操作, 肱骨头坏死率是低的[6]。这观察结果或许可以解释肱骨头的坏死与本身损伤的严重程度有关, 与选用何种内固定无直接关系。Ruch等[7]通过生物力学实验证实, 接骨板仍是肱骨近端骨折最稳定的固定方法。T形钢板为高强度特殊材料制成, 比普通钢板薄, 能按肱骨近端形态预弯, 对骨折近端包容好, 骨折近端用3枚松质骨螺钉固定, 可有效控制肱骨头旋转移位, 对游离骨块亦能有效固定。术后能进行早期功能锻炼, 减少了并发症的发生。

肱骨近端骨折严重粉碎者, 肱骨头血供差, 远期发生头坏死或肩关节僵硬、疼痛的可能性极大, 伴严重骨质疏松患者无法达到满意复位内固定。在我们研究期间对平均年龄70 岁的17 例严重移位的肱骨近端三部或四部分骨折患者行人工肩关节置换术, 但疗效并不理想, 和文献报道的近中期临床结果相符。因此笔者认为对术中能获得满意复位内固定的患者行切开复位内固定治疗是合理的。

尽管严重移位的肱骨近端三部分或四部分骨折头坏死发生率高, 头脱位和头坏死有明显关联, 但17 例三部分骨折伴脱位中11 例 (65%) 及8 例四部分骨折伴脱位中1 例 (13%) 未发生头坏死。此外, 由于肩关节为非负重关节, 即使发生肱骨头坏死也可能获得较满意的功能, 部分肱骨无菌坏死能在关节面塌陷前通过爬行替代来完成骨长入, 对于个别确实发生关节面塌陷的患者中, 多数也能耐受其引起的不适, 只有极少数确实有严重症状者才需行二期的人工肩关节置换术。Gerber等[8]报道发生头坏死无畸形愈合的患者的临床结果和那些行人工肩关节置换的一样好, 他强调了解剖或近似解剖复位和有效内固定。和我们观察到的一样, 通过稳定内固定, 肱骨头的血管重建成为可能, 虽然肱骨头部分塌陷可能发生, 但其功能结果和早期人工肩关节置换一样好。

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