肱骨近端不稳定型骨折

肱骨近端不稳定型骨折（共3篇）

肱骨近端不稳定型骨折 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共53例, 其中男性21例, 女性32例。年龄16～69岁, 平均42岁。高能量损伤11例, 低能量损伤42例。Neer分型Ⅲ型28例, Ⅳ型25例。含肩关节半脱位者3例, 诊断均为新鲜骨折。

1.2 治疗方法

采用全身麻醉, 患者取仰卧位, 患肩下用硅胶垫垫高, 经肩峰下1.5cm处作一横形长约5cm切口, 纵形分开三角肌, 切开关节囊, 经骨膜外向骨折远端分离出一隧道。并于肩峰至肱骨外上髁连线作一5cm纵形切口, 纵形分离肌纤维, 两切口呈“T”形。C臂机透视下复位骨折, 复位满意后用多根2.0mm直径克氏针临时固定, 由近端切口插入肱骨近端解剖型锁定钢板, 其中钢板可选择较长一些的。钢板位于肌肉与骨膜之间、肱骨大结节顶点下0.5cm, 结节间沟外侧1cm处。先用一枚普通上肢皮质骨螺钉将钢板固定, 再在钢板上安装带螺纹的外头导向器, 以电钻钻孔, 骨折线近端钉入4～5枚锁定螺钉, 远端钉入3～4枚锁定螺钉, 骨质疏松明显的, 肱骨头可予以自体髂骨或人工骨填塞, 固定完毕后活动肩关节检查内固定是否可靠, 是否有骨折移位或内固定物松动, 固定满意后放置负压引流管, 逐层缝合切口。术后将患肢用三角巾悬吊胸前位或肩外展架固定, 如对固定自信, 可在术后第1天即开始轻度被动的肩关节摆动练习及主动的肘关节运动, 术后1个月要完成被动练习及辅助运动, 此后即可进行主动活动的功能练习及肌力锻炼, 平均治疗需要6个月。

2 结果

本组53例患者术后X线片示骨折对位均良好, 钢板螺钉位置良好, 切口均甲级愈合, 骨折愈合时间3～6个月, 随访12～24个月, 平均18个月。随访过程中51例钢板螺钉无折断及松动, 骨折无移位成角, 仅2例Ⅳ型骨折患者反生肱骨头坏死行了人工肩关节置换术。按Neer评分及美国肩肘外科评分法评定, 结果优22例, 良27例, 可2例, 差2例。优良率92.5%。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折分型

肱骨近端骨折目前临床上多采用Neer四部分骨折分类法, 其分类是基于骨折块的移位来划分, 而不是骨折线的数目, 即将肱骨近侧端分为四个解剖区: (1) 关节块或解剖颈; (2) 大结节; (3) 小结节; (4) 骨干或外科颈。根据骨折所涉及的解剖区进行分类。Ⅰ型即:一部分骨折, 没有骨块移位>10mm或成角角度超过45°者, 而非骨折线的数量决定;Ⅱ型即:二部分骨折是根据移位骨块来命名的, 肱骨头与粗隆是完整的, 但与骨干分离, 包括两部分解剖颈骨折、两部分外科颈骨折、两部分大结节骨折、两部分小结节骨折、两部分骨折脱位;Ⅲ型即:三部分骨折, 常为大粗隆骨折, 从已与骨干明显分离移位的肱骨头上劈下, 其中有一个结节是产生移位的, 头部的骨折块会产生不同方向的旋转, 包括三部分大结节骨折、三部分小结节骨折、三部分骨折脱位;Ⅳ型即:四部分骨折, 指大小粗隆由肱骨头上劈下, 肱骨头与骨干明显错位。Ⅲ、Ⅳ型即为不稳定的骨折。

3.2 肱骨近端骨折的治疗方法

对于NeerⅠ型骨折, 治疗可采用三角巾悬吊固定和逐步的功能锻炼。大部分Ⅱ型骨折, 治疗采用三角巾悬吊、上臂悬吊石膏等方式可取得较好的疗效;而对于开放性或合并神经动脉损伤的Ⅱ型骨折, 建议采用手术治疗。Ⅲ型骨折多采用切开复位内固定治疗。对于Ⅳ型骨折的治疗方式目前较有争议, 即切开复位内固定或人工肩关节置换, 笔者较倾向于:大多数患者可考虑行切开复位内固定术, 对于骨质疏松严重老年患者肩关节骨折-脱位不能修复的患者才考虑行人工肩关节置换。而以往的手术切口常采用三角肌-胸大肌肌间沟入路, 骨膜剥离较多, 血运破坏严重, 易发生肱骨头坏死及肩关节粘连、僵硬。

我们认为, 对于肱骨近端不稳定性骨折应首先采用“T”形切口有限切开经皮锁定钢板内固定术。首先, 该方法手术切口小, 肌肉损伤小, 并且钢板是经骨膜外置入, 不需破坏骨膜血运, 亦不用折弯钢板;其次, 锁定钢板与螺钉之间位置恒定, 构成一个立体的内固定框架结构, 实际上起了一个内固定支架作用, 减少了螺钉所承受的应力, 从而最大程度地稳定了骨折, 可以早期进行肩关节功能锻炼;另外, 钢板与螺钉之间有螺纹固定, 螺钉不易发生松动;此外, 选择较长的钢板进行固定, 使用了桥接固定技术, 有效地分散了骨折的应力, 有利于骨折愈合及降低了内固定物发生断裂的概率;最后, 因手术切口小, 瘢痕形成少, 不易发生关节僵硬。因此, 我们主张对于肱骨近端的不稳定型骨折, 早期行有限切开经皮锁定钢板内固定术, 能使患者早期功能锻炼, 恢复关节功能, 降低了肱骨头坏死的概率, 即使术后出现肱骨头坏死, 影响了患者肩关节的功能, 仍可考虑行人工肩关节置换手术。

摘要：目的 探讨肱骨近端不稳定骨折的治疗方法。方法 应用经皮穿锁定钢板内固定治疗肱骨近端不稳定骨折53例。结果 随访1218个月, 所有骨折均骨性愈合, 肩关节活动功能良好。按Neer评分法评定优22例, 良27例, 可2例, 差2例。优良率92.5%。结论 用有限切开经皮锁定钢板内固定治疗肱骨近端不稳定型骨折效果良好。

关键词：有限切开,经皮,锁定钢板,肱骨折端不稳定型骨折

肱骨近端不稳定型骨折 篇2

1 临床资料

1.1一般资料

本组17例, 男5例, 女12例, 年龄23～86岁, 平均55.6岁。损伤原因:车祸伤2例 (2/17) , 跌扑伤15例 (15/17) 。骨折按Neer分类法:二部分骨折8例 (8/17) , 三部分骨折6例 (6/17) , 四部分骨折3例 (3/17) 。2例车祸伤患者, 一例23岁, 另一例52岁;15例跌扑损伤患者年龄均在45岁以上。伴有肱骨头脱位1例。3例为糖尿病患者。17例均在伤后1周内手术。

1.2手术方法

伴糖尿病者, 首先控制血糖, 待控制到8mmol/L以下为手术时期。全麻或颈丛加臂丛麻醉, 患肩垫高, 行三角肌和胸大肌间沟入路, 分离头静脉, 将头静脉连同三角肌部分纤维和胸大肌一起牵向内侧, 常规于锁骨下2cm切断三角肌前部纤维, 切断多少以能将三角肌在低张力下牵向外侧并使肱骨近端外侧能轻松显露为准。不剥离骨膜, 尽量保留碎骨块、肱骨头基底部相连的软组织, 以减少可能发生的肱骨头缺血坏死。肩袖纵裂者首先修复, 横裂者待骨折固定后通过锁定式接骨板上端的小孔进行修复, 牵引肱骨远端进行骨折复位, 糖尿病、重度骨质疏松和70岁以上患者常规髂骨自体松质骨植骨。锁定接骨板置于结节间沟后缘远端, 上端不超过肱骨大结节, 首先用1枚皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干, 借导向器向肱骨头打入3～4枚锁定螺钉。如骨折允许加压, 则取下原暂固定螺钉, 应用接骨板的加压孔进行骨折端的自动加压。充分冲洗术区, 缝合切断的三角肌, 常规留置负压引流, 关闭切口。术后患肢悬吊位固定, 第2天开始腕肘指间关节的主动锻炼, 3天行肩关节的摇摆运动, 1周左右行肩关节的旋转及上举运动。要求患者积极主动进行功能锻炼, 必要时或年纪较大者可行理疗或应用肩关节练习器辅助治疗。

2 结果

17例均获8～24个月随访, 平均15.7个月。所有患者骨折均在8～20周愈合, 平均12.8周。无肱骨头坏死、肩关节僵硬及固定失效等病例发生。根据Neer评分, 肩关节功能恢复优12例 (12/17) , 良4例 (4/17) , 差1例 (1/17) 。

3 讨论

肱骨近端骨折临床上较常见, 多发生于中老年人, 与骨质疏松明显相关, 中青年则属高能量损伤。既往手术多采取T型钢板、三叶草型钢板、多针或多针张力带固定。T型钢板、三叶草型钢板以及钩状钢板, 其螺钉与钢板结构松散, 固定原理主要是螺钉对钢板的拉力转化成骨与钢板之间的压应力, 所引发的摩擦力来克服生理性应力来维持骨折端对位, 这种固定受许多因素控制:骨对螺钉的握持力, 骨折端间隙, 骨对钢板的压力所产生的应变与重建等。肱骨近端骨折属松质骨骨折, 松质骨对螺钉的握持力较低, 是皮质骨的1/6～1/4, 如果用于中老年有不同骨质疏松的患者, 不仅固定的失效率明显增加, 而且肱骨头内倾内翻等畸形愈合时有发生, 由于其难以“肯定的固定”, 骨折端的吸收造成的间隙也难以靠拢, 骨折的愈合会受到极大影响。与其相反的小夹板或其他方式的保守治疗, 略显优势, 但保守治疗需长时间的固定, 中老年人对长期制动的耐受力较低, 各种夹板是通过软组织进行力传导对骨折移位的固定, 夹板对软组织的压迫力量不够起不到固定作用, 压迫力量较大又会严重干扰组织的血运, 长期大力量的压迫势必会导致软组织的变性坏死、大量的组织变性坏死则产生大量的纤维化, 结果限制了肩关节的运动。多针、多针加张力带固定的优越性是:低占位性、手术操作相对简单、二次去除内固定也容易, 不足的是骨对钢钉的握持力比较低, 固定松散, 易发生退针移针、针道感染等。AO锁定接骨板固定原理与外固定架和锁交髓内钉相仿, 具有以下优点: (1) 锁定内固定接骨板完完全全改变了既往普通接骨板的固定理念及固定原理, 骨折端将要发生位移的生理性负荷通过螺钉直接传到接骨板上, 接骨板与骨之间呈低压力或无压力性缝隙性贴附, 免去了骨膜的剥离和接骨板下皮质骨血运的损伤和骨的重建, 减少了内固定去除后骨折的再发生。 (2) 锁定成角稳定性。螺钉在肱骨头内多方向置入, 且钉尾与钢板无缝隙螺纹式锁扣式结合, 内固定物已完全形成了一个整体, 结果是明显增加了螺钉的抗拔出力, 特别是中老年骨质疏松患者。 (3) 锁定接骨板近端边缘有缝合孔。术中可以利用缝合孔进行克氏针临时固定及进行粉碎骨块的缝合固定;便于关节囊和肩袖损伤的修复, 增强肩关节的稳定性。 (4) 锁定接骨板是钛合金材料制作而成, 钛的弹性模量与骨的相仿, 减少了应力遮挡, 骨的解剖重建及骨小梁的塑形能在接骨板固定期一次完成。

本组治疗17例肱骨近端不稳定性骨折患者, 多为45岁以上的中老年人, 结果显示优良率较高, 且无切口感染、内固定失效、肩关节僵硬等病例发生。因此, 笔者认为AO锁定接骨板治疗肱骨近端骨折, 固定可靠, 可早期进行功能锻炼, 一方面增强了患者康复的自信心, 有利于保持其平静而健康的心态;另一方面使肌肉骨骼复合体得到应有的生理性刺激, 促进局部血液循环的恢复与建立, 进而加速了骨愈合的生物学因素的构成, 促进骨的愈合。

参考文献

[1]Canale TS.Campbell‘s Operative Orthopaedics[M].ed9.北京:科学出版社, 2001:2286-2296.

[2]姜保国.创伤骨科手术学[M].北京:北京大学医学出版社, 2004:13-14.

肱骨近端不稳定型骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入该研究者为:①肱骨近端骨折Neer分型三部分及四部分骨折;②年龄60周岁以上;③采用锁定接骨板内固定。排除标准:①病理性骨折;②严重多发伤患者。该研究方便选取随访人数为28例, 受伤原因为摔伤19例, 低能量交通伤9例。根据术后X片, 将骨折内侧壁复位良好或尚好的、肱骨头内侧有2枚锁定螺钉支撑的病例定义为稳定组, 内侧壁复位欠佳且内侧无支撑螺钉的归为不稳定组。稳定组15例, 男4例, 女11例, 年龄61~86岁, 平均70.7岁, Neer分型:三部分骨折10例, 四部分骨折5例。不稳定组13例, 男2例, 女11例, 年龄62~90岁, 平均74.1岁, Neer分型:三部分骨折9例, 四部分骨折4例。两组年龄、性别、Neer分型差异无统计学意义 (P>0.05) 。该研究获得医院医学研究伦理委员会批准, 手术前签署同意书。

1.2 临床治疗方法及观察指标

所有患者均在术前完成CT三维重建, 确诊为Neer三部分或四部分骨折。采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻, 胸大肌三角肌间隙入路显露骨折断端。在肱骨头上钻入1枚斯氏针旋转恢复颈干角, 再以肌间沟作为解剖对位标志复位大小结节骨折块, 克氏针临时固定, C臂机透视满意后, 在肌间沟外侧10 mm、大结节顶点下方5 mm放置锁定接骨板固定。张力缝合肩袖于接骨板侧边孔上, 关闭切口。术后3 d摄X片, 1个月内缓慢被动活动肩关节, 1个月后逐渐主动活动, 3个月后加强肌力训练。定期随访以该研究末次随访或取出内固定为随访终末时间。回顾术后X片, 随访两组的骨性愈合时间、末次随访时的肱骨头高度、内翻角、肩关节Constant评分以及并发症。具体方法为, 将正位X片上沿肱骨干纵轴方向肱骨头最高点与接骨板顶点的垂直距离定义为肱骨头高度, 肱骨头高度的丢失值=术后高度-末次随访高度。内翻角=术后颈干角-末次随访时颈干角。肩关节Constant评分以>80分为功能优, 70~80分为良, <70分者为差。

1.3 统计方法

应用SPSS 22.0统计学软件分析所有数据, 正态分布的计量资料以 (±s) 表示, 两组间比较采用均数t检验;非正态分布的计量资料采用中位数±四分位数间距表示, 用秩和检验比较。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该研究28例患者随访7~44个月 (平均25.3个月) , 至末次随访时均骨性愈合, 稳定组骨性愈合时间3~5个月, 平均3.3个月, 不稳定组骨性愈合时间3~6个月, 平均3.9个月, 两组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。稳定组肱骨头高度丢失 (1.6±0.7) mm (0.5~3.0 mm) , 内翻角 (1.8±2.0) ° (0°~6.5°) , Constant评分 (76.7±6.2) 分 (65~90分) , 优3例, 良11例, 差1例, 优良率92.9%。不稳定组肱骨头高度丢失 (3.8±1.4) mm (1.0~6.0 mm) , 内翻角 (5.8±3.6) ° (0°~15°) , Constant评分 (70.0±5.8) 分 (65~85分) , 优1例, 良8例, 差4例, 优良率69.2%。肱骨头高度丢失、内翻角、Constant评分组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

并发症方面, 不稳定组有1例出现螺钉穿出肱骨头关节面, 发生在术后6周, 采取保守治疗, 待骨性愈合后取出内固定。稳定组出现1例肱骨头坏死, 发现于术后6个月, 后取出内固定, 改用人工肩关节置换治疗。

3 讨论

肱骨近端骨折属于临床常见骨折, 因为骨松质多, 普通接骨板的螺钉把持力不够, 内固定失效率较高, 而锁定接骨板由于有角稳定的优势, 内固定失效率明显降低[1]。该研究各病例均获得骨性愈合, 未出现螺钉拔出, 应该与其角稳定有关。尽管如此, 临床发现老年患者粉碎性肱骨近端骨折术后, 仍会出现肱骨头高度丢失、内翻畸形, 导致肩关节功能欠佳[2]。这可能是因为肱骨张力侧在外侧, 虽有接骨板维持张力, 却不能有效维持压应力, 在骨质疏松又是粉碎性骨折的情况下, 螺钉把持力下降、术中复位困难等客观原因造成骨折的内侧柱缺乏有效支撑, 不能维持复位[3]。曾浪清等[4]研究130例肱骨近端骨折患者发现内侧骨皮质解剖复位组、多枚螺钉置入组、无支撑重建组的Constant评分平均分别为81.2、75.5、67.5分, 内翻角为0.8°、1.4°、4.4°。向成浩等[5]发现内侧支撑组的平均肱骨头高度丢失 (1.4 mm) 明显低于无内侧支撑组 (4.3 mm) 。虽然该研究的对象因骨质疏松和粉碎程度而更易发生移位, 但手术要点和随访结果与文献[6,7,8]类似, 内侧获得良好复位和支撑的稳定组肱骨头高度丢失 (平均1.6 mm) 、内翻角 (平均1.8°) 均低于不稳定组 (平均3.8 mm、5.8°) , 而稳定组的肩关节功能评分 (平均76.7分) 高于不稳定组 (平均70.0分) , 优良率 (92.9%) 也高于不稳定组 (69.2%) , 说明在老年粉碎性肱骨近端骨折行锁定接骨板内固定术中重建内侧柱的稳定性对疗效起着重要的作用。

该研究的经验是:①在肱骨头上钻入1枚斯氏针旋转恢复颈干角, 通过在二头肌键内侧触及断端来确认内侧皮质已良好复位。②若内侧皮质粉碎, 以大、小结节骨折块皮质良好对位作为参照恢复内侧高度, 必要时可以在内侧植骨, 避免内翻畸形。③接骨板放置于大结节顶点下方5 mm, 其高度不致肩峰撞击, 且能以2枚螺钉自支撑螺钉孔钻入肱骨头内下方以支撑肱骨头。④钻螺钉时宜慢转速钻入, 当钻头感较大阻力时即可, 此时钻头达软骨下骨, 避免穿透关节面损伤关节软骨。

该研究的不足之处:①样本量偏小, 个体差异如骨密度、功能锻炼依从性可能会使结果产生偏移。②为回顾性研究, 需要进一步的大样本、随机对照研究。

总的来说, 该研究认为, 锁定接骨板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折时, 重建内侧柱稳定性可有效减少肱骨头高度丢失、避免严重内翻, 进而提高肩关节功能, 提高术后疗效, 对临床工作具有重要意义。

参考文献

[1]N Südkamp, J Bayer, P Hepp, et a1.Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate results of a prospective, multicenter, observational study[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2009, 91 (6) :1320-1328.

[2]胡文雄, 蒋家正, 韩宏德.内侧柱支撑重建辅助治疗对老年肱骨近端骨折患者肢体功能恢复的影响[J].山东医药, 2016, 56 (9) :55-57.

[3]郭伟军, 赵友明, 王新华, 等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折内侧柱支撑螺钉数量与其疗效的相关性研究[J].中华骨科杂志, 2015, 35 (1) :40-47.

[4]曾浪清, 陈云丰, 唐三元, 等.不同内侧柱支撑重建对锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的影响[J].中华创伤骨科杂志, 2014, 16 (1) :6-11.

[5]向成浩, 王诗波, 明玉祥, 等.内侧柱支撑重建结合锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效[J].中国矫形外科杂志, 2015, 23 (4) :289-294.

[6]张明, 陈云丰, 胡海.肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出肱骨头的影响因素分析[J].中华创伤骨科杂志.2015, 17 (4) :282-86.

[7]徐丁, 季烈峰, 潘志军, 等.内侧柱有效支撑与肱骨近端骨折锁定钢板固定术后疗效的相关性研究[J].中华骨科杂志.2013, 33 (11) :1091-1096.