肱骨髁间粉碎骨折论文（通用9篇）
肱骨髁间粉碎骨折论文 篇1
肱骨髁间骨折是一种关节内骨折,严重移位发生率和粉碎程度高,如果治疗不当将严重影响肘关节功能,而保守治疗效果不满意[1]。我科从2000年至2005年起采用肘后正中切口,尺骨鹰嘴截骨入路,应用AO重建钢板内固定治疗肱骨髁间骨折60例,取得满意疗效。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例患者中,男42例,女18例;年龄19～58岁,平均38.6岁;左侧42例,右侧18例。按照AO/ASIF分型:C1型28,C2型23例,C3型9例。其中开放性骨折12例。合并尺神经损伤4例。
1.2 手术方法
臂丛麻醉或全身麻醉后,取肘后正中切口。对于4例合并尺骨鹰嘴骨折患者,经骨折端进入,其余病例均经尺骨鹰嘴“V”形截骨进入。首先复位髁间骨折,对于C1和C2型骨折,可以在大巾钳维持复位的情况下,以细克氏针临时固定,使髁间骨折转为髁上骨折,此后C1型可以直接复位,C2型可以用克氏针将主要骨折块临时固定。C3型骨折必须精确重建肱骨小头和滑车,可以先将肱骨小头和肱骨滑车分别重建后,以细克氏针临时固定,然后将整个髁间复位,用一枚全螺纹松质骨钉固定,再将其与肱骨干复位并用多枚细克氏针临时固定。然后将精确塑形的AO重建钢板置于干骺端的桡背侧,AO重建钢板的远端应下降至关节间隙水平,外侧紧贴肱骨外侧髁嵴,尺侧用1/3管形钢板置于内侧髁嵴上,与AO重建钢板呈垂直放置。髁间用全螺纹螺丝钉,髁上用全螺纹皮质骨钉。有4例合并干骺端骨缺损者行自体髂骨植骨。将关节腔内细小骨块清理干净后,将尺骨鹰嘴骨折或截骨处复位以克氏针加张力带钢丝固定。术中用C型臂X线机了解骨折复位和固定情况。尺神经的处理:不管有无尺神经损伤,均首先游离尺神经。我们常规行尺神经前置,并在尺神经前置后反复屈伸肘关节,以了解前置尺神经的稳定性和张力。术后不用石膏固定,24h拔负压引流管后即开始肘关节的主动活动,但禁止对肘关节的被动牵拉。
2 结果
60例患者均获得随访,随访时间12～48个月,平均25个月。骨折全部愈合,肘关节功能恢复满意。根据Cassebaum方法评定肘关节术后疗效:优44例,良11例,可5例,优良率91.7%。术后出现伤口感染2例,异位骨化1例,桡神经牵拉损伤1例,经伤口换药,抗感染和神经营养药治疗后恢复。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择
肱骨髁间发生粉碎性骨折时,由于肱骨内、外髁分别有屈肌群和伸肌群附着,内、外髁骨折块多有旋转移位,如采用臂丛麻醉下手法复位及尺骨鹰嘴牵引,肱骨关节面通常不能达到解剖复位,且固定时间较长,不利于早期活动;另外,尺骨鹰嘴牵引有加重旋转移位的可能,导致患肘关节功能大部分丧失,所以非手术治疗在临床治疗中已较少应用[2]。近年来对肱骨髁间粉碎性骨折,多数采用手术治疗[6],行切开复位和坚强的内固定,术后早期进行功能锻炼,最大限度地恢复肘关节功能[3]。
3.2 内固定方法的选择
由于肱骨髁间、髁上骨皮质较薄,肱骨滑车上方前有冠状窝,后有鹰嘴窝,因此钢板无法放置在骨折部位的正前方或正后方,只能放在桡侧或尺侧。而肘关节在伸屈活动过程中,骨折端承受的是前后方向上的循环应力,Formasier[3]等证实双侧钢板时抵御前曲和后曲应力的强度最大,因此我们将两块钢板垂直置放于桡背侧及尺侧,并尽量靠近内外侧骨嵴,以使螺钉有足够的骨量提供可靠的固定。同时AO重建钢板可以随意塑形,能适应骨折端的弧度,将肱骨髁间、髁上和肱骨干固定为一个整体,起牢固固定,有利于术后早期功能锻炼及恢复。
3.3 手术入路的选择
本组病例经尺骨鹰嘴入路,该入路可以很好地暴露肱骨远端,尤其是滑车关节面,可以在直视下进行骨块的复位和固定[4],而经肱三头肌舌形瓣入路不仅对髁间显露差,而且对软组织损伤大,易致伸肌滑动装置和肱骨远端的粘连,影响肘关节功能。此外,经尺骨鹰嘴入路,避免了经肱三头肌入路时腱性组织自然愈合过程所造成的术后2～3周内连续强度下降给术后功能锻炼带来的不利影响,且张力带固定方式其强度高于腱缝合张力,因此有利于早期活动,避免关节粘连、僵硬。据此我们认为对于肱骨髁间骨折来说,经尺骨鹰嘴截骨入路为最佳入路[5]。
3.4 尺神经前置的优点
由于内侧1/3管形钢板置于内侧髁骨嵴上,常规将尺神经前置,既可避免金属内固定对尺神经的机械刺激,又可避免关节附近的疤痕粘连、卡压。同时对须二次手术取内固定的患者,更可避免再次解剖尺神经,减少尺神经损伤可能。但术中将尺神经前置后必须反复活动肘关节,以确定前置尺神经的稳定性和张力。
参考文献
[1] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:307～317.
[2] 郭汉明,陆炳刚,谢惠缄,等.AO重建钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折[J].中华骨科杂志,2004,11:660～663.
[3] 夏晓明,刘志坚.AO重建钢板结合1/3管形钢板治疗肱骨髁间骨折[J].骨与关节损伤杂志,2004,7:471～473.
[4] 张秋林,赵杰,王秋根,等.肱骨髁间骨折两种内固定方法的比较[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(1):60.
[5] 刘波.经皮内固定治疗复杂性肱骨骨折[J].中国医药导报,2006,3(26):84.
[6] 曹维,范晓红.手法闭合整复经皮内固定治疗青少年肱骨近端骨折[J].中国现代医生,2008,46(1):154.
复杂肱骨髁间骨折的术后功能锻炼 篇2
关键词：肱骨骨折；髁部；功能锻炼
【中图分类号】R683
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231（2011）10-1706-021 资料与方法
1.1 一般资料： 10例中男6例，女4例，年龄14～68岁，平均44岁。其中合并Colles骨折2例，尺神经损伤3例，开放伤1例，其余为闭合伤。按照AO肱骨髁间骨折分型，C1型3例，C2型3例，C3型4例，手术均在入院4h～5天内进行。
1.2 手术方法 ：6例行臂丛麻醉，4例行全身麻醉；2例行内外侧联合切口，其余8例均采用肘后正中纵行切口，其中行尺骨鹰嘴截骨术显露髁间3例，用肱三头肌舌形瓣显露者3例，纵劈肱三头肌显露者2例。常规游离、保护尺神经。均依先复位、固定肱骨髁间骨折，然后再处理髁上骨折的顺序进行.术后所有患者均给予石膏托制动于屈肘90°位3～4周，前臂置于相应位置。去除石膏后行无痛性肘关节功能锻炼，以主动活动为主，适当辅以被动活动。
2 功能锻炼
2.1 术后或伤后0～4周，石膏未拆除前：肘关节局部不能活动，以免造成新的损伤或影响组织愈合。为避免整个上肢的功能下降过多，以及其他并发症的发生，应尽早并尽量多活动固定两端的肢体，即手和碗关节及肩关节。
（1）张手握拳练习：用力、缓慢、尽可能大张开手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反复进行，在不增加疼痛的前提下尽可能多做（可促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓）。麻醉清醒后5~10分钟/小时。并主动轻柔进行腕、肘活动。
（2）腕关节主动屈伸练习：尽量大范围活动腕关节，30次/组，3~4组/日。要求：练习在无或微痛下进行；动作宜用力，稍慢。
（3）肩关节活动度练习：防止由于上肢制动所造成的肩关节肌力及活动度障碍。45岁以上患者尤其应该注重此练习，因为此年龄以上患者肩关节制动两周即开始有肩关节周围炎症状出现。在健侧肢体辅助下进行肩关节前屈、后伸、外展、水平内收、水平外展等各方向运动，由于不影响手术部位，故术后2天即可开始进行，以肩关节不过度疲劳为限。
（4）肩部周围肌肉力量练习：防止由于上肢制动所造成的肩关节周围肌肉萎缩，以尽快回复整个上肢的功能。主动肩关节前屈、后伸、外展、水平内收、水平外展等各方向运动，或使用皮筋等有弹性的器材提供阻力，每方向40~60次/组，1~2组/日。
2.2 伤后或术后4~12周，石膏拆除后：逐步恢复肘关节功能。
（1）开始被动肘关节屈曲度练习：患侧充分放松，健侧手握住患侧腕关节，在患侧疼痛可忍受范围内逐渐增加屈曲角度。两周后达到屈曲90°范围以上，一般每周增加10°。肌肉完全放松后，身体逐渐前倾，使逐渐加大肩关节屈曲角度。凡是涉及关节反复屈伸动作的练习结束后均应即刻予以冰敷15~20分钟，如在平时有关节肿胀、疼痛、发热等不良感觉，可随时给予冰敷。
（2）伸展练习（即伸直肘关节）：坐位，伸肘，拳心向上，将肘部支撑固定于桌面上，小臂及手悬于桌面。肌肉完全放松，使肘在自重或重物作用下缓慢下垂伸直（必要时可于手腕处加轻小重物为负荷，加大练习力度）。至疼痛处应停止，待组织适应疼痛消失后再加大角度，一般为10~15分钟/次，1~2次/日。
（3）静力性肌力练习：屈肘肌力（肱二头肌）练习：坐或站立位，上臂保持一定的位置不使之移动，手握哑铃等重物，拳心向上，前臂向内弯曲（即弯曲肘关节），坚持至力竭放松为1次，5~10次/组，2~4组/日。伸肘肌力（肱三头肌）练习：坐位，上体前倾，大臂紧贴于体侧向后伸直至与地面平行，屈肘手握哑铃等重物，抗哑铃等重物的阻力伸直肘关节，大臂始终贴于体侧。坚持至力竭放松为1次，5~10次/组，2~4组/日。
2.3 3个月后：（1）被动关节活动练习：继续以上练习，逐渐恢复正常关节活动度。
（2）强化肌力练习：继续以上练习，并逐渐增加练习的强度。
2.4 恢复运动期（5个月后） 全面恢复关节活动角度及肌肉力量，开始对抗及专项练习，注意循序渐进，避免暴力动作。
3 结果
10例均获10~56个月（平均20个月）的随访。其中1例出现肘内翻畸形。用改良Cassbaum评分系统评定肘关节术后疗效，即先以Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围。①优：伸肘15°，屈肘130°；②良：伸肘30°，屈120°；③可：伸肘40°，屈肘90°～120°；④差：伸肘40°，屈肘小于90°。然后，再将肘关节活动范围与患者的主观症状相结合作为最终功能评分。优：关节活动范围好，肘关节无症状；良：关节活动范围较好，肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动范围差，功能受限。根据此标准本组患者中优2例，良4例，可3例，差1例。
4 讨论
4.1 术后早期开始患肢功能锻炼已被公认为成人肱骨髁间骨折手术治疗后肘关节功能恢复的关键因素。它能有效地避免肘关节粘连及僵直、防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化。Muller等［1］指出，活动的肘关节可使固定钢板起类似张力带的作用，促进髁间骨折的愈合，而僵硬的肘关节则影响骨折的愈合。所以，被固定的肢体，均要作適当的肌肉收缩和放松锻炼。对于没有固定的关节，应及时鼓励病人做主动的功能锻炼，当骨折端已达临床愈合就逐渐加强负重锻炼。功能锻炼对功能恢复的结果起着关键性作用，只要内固定可靠，关节内骨折术后应早期活动［2］，因为术后早期活动关节对骨折愈合的干扰要比粘连后再锻炼影响要小。
4.2 功能锻炼必须在医务人员根据骨折的愈合情况指导下酌情进行。同时对不敢进行锻炼的病人应作耐心说服工作。我们体会患者应以主动锻炼为主辅助被动锻炼，从轻微活动开始逐渐增加活动量和活动时间，循序渐进，禁忌操之过急强力被动活动、强行伸肘和用力活动，防止骨折断端再移位，以及增加关节周围出血和纤维化，增加对关节的刺激，降低而不是加强关节的活动能力。锻炼的方式以肘关节为主，肩、腕关节为辅；屈肘为主，伸肘为辅，兼顾旋前、旋后功能；早期被动活动为主，后期主动活动为主［3］。
参考文献
［1］Muller ME，Allgolver M.Manual of internal fixation［M］∥.Muller ME.Techniquere commended by the AO group.2nd ed.New York：Springier，1979：1230－1242.
［2］周方，郭琰.成人肱骨髁间髁上骨折患者术后肘关节功能恢复的影响因素［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(1)：13－15.
肱骨髁间粉碎骨折论文 篇3
1 临床资料
本组26例,男16例,女10例,年龄16-72岁,左侧15例,右侧11例,其中车祸19例,摔伤7例,。按照AO/ASIF分类:C1型6例,C2型15例,C3型5例,其中开放性骨折3例,合并尺骨鹰嘴骨折1例,同侧尺桡骨骨折1例,桡神经损伤1例,尺神经损伤1例。本组26例均行双钢板内固定治疗,伤后24h内施行手术20例,1周内手术4例,2-3周手术2例。
2 手术方法
臂丛麻醉下,肘后正中纵行切口,显露游离尺神经,予以保护,行尺骨鹰嘴截骨入路显露肱骨髁间,合并尺骨鹰嘴骨折者经尺骨鹰嘴骨折端进入。固定肱骨髁间骨折,将旋转及粉碎的骨块准确复位,如有骨缺损,取髂骨植骨。解剖复位滑车及肱骨小头,清除碎小的软骨块,用一枚克氏针从外髁平行关节面钻入内髁,沿克氏针方向拧入直径3.5mm松质骨半螺纹螺丝钉固定,如滑车部粉碎,则用直径3.5mm皮质骨螺丝钉固定,将髁间骨折变成简单的髁上骨折;再将3.5mm重建接骨板预弯成肱骨外髁背侧形态,用螺钉固定桡侧;预弯1/3管形接骨板与内髁骨嵴相贴服,用螺丝钉固定于尺侧。拔去克氏针,冲洗关节腔,复位尺骨鹰嘴骨折块,采用张力带钢丝固定,修补关节囊,23例将尺神经还纳于尺神经沟,将周围软组织垫于尺神经与钢板之间,3例行尺神经前置,放置负压引流管后缝合皮肤。对合并尺桡骨骨折者予首先复位固定尺桡骨,再行以上操作。对尺骨鹰嘴骨折予两枚克氏针及“8”形钢丝张力带固定并石膏托制动于屈肘90°位2-3周,术后常规应用抗生素。2周后去除石膏外固定,指导患者行腕关节功能锻炼,行肘关节功能锻炼。
3. 结果
所有病例均经1-2年随访,平均随访时间1.8年,所有病例定期摄片复查,观察骨折端对位及愈合情况。所有病例均骨性愈合,无肘内翻畸形,均未发生伤口感染、骨折不愈合及尺神经炎,神经损伤全部恢复,2例发生骨化性肌炎。术后肘关节功能按改良Cassebanm评分系统[1]评定:优10例,良11例,可3例,差2例,优良率为92.3%。
4 讨论
肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重骨折,常有骨折块的旋转移位及关节面的破坏,多为粉碎性骨折,复位较困难,治疗上较为棘手。正确判断骨折部位及移位情况是治疗肱骨髁间粉碎骨折的基础[2]。肱骨髁间骨折可以发生在矢状面、冠状面和横断面,所以当X线片不能清晰显示骨折状况时,一定要行CT检查,以确定骨折部位,粉碎的程度及移位的情况。非手术治疗往往得不到满意的复位,且不能进行早期功能锻炼。传统手术治疗方法如单纯交叉克氏针或螺钉固定、单钢板固定、双张力带固定、“Y”形钢板固定,术后较易出现骨折再移位及关节粘连,疗效不满意。目前对治疗关节内骨折大家一致认为术中准确的关节面解剖复位及有效的内固定是获得满意疗效的基础。实验表明,对关节软骨的准确复位及坚强的内固定可促进关节软骨的愈合,减少骨性关节炎的发生[3]。
近年来AO学派提倡双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折。重建钢板可以进行塑形,能与骨皮质紧密相贴以达到牢固固定,通过坚强的内固定,可以有效维持关节解剖位置,减少骨不愈合及关节畸形发生,特别适用于关节面粉碎骨折伴骨缺损。Self[4]通过生物力学试验证实双钢板的生物力学性能最佳,固定强度和抗疲劳作用均强于其它固定方式,更有利于术后的早期功能锻炼。若要达到牢固固定,双钢板必须固定在两侧髁的骨嵴上,并位于不同的平面,而不必相互垂直。本组病例均采用该方法,取得满意疗效。
经鹰嘴截骨入路保留了肱三头肌瓣入路显露充分的优点,能使肱骨下端的显露更加充分,骨折整复操作更方便。不切断肱三头肌腱腹结合部,避免了肌肉断面的渗出、肿胀、纤维化及周围粘连,减少了术后疼痛及关节僵硬的发生。滑车及鹰嘴的正常对合关系提供肘关节50%的稳定性[5];重建滑车及肱骨小头,特别是恢复滑车宽度是手术的重要环节。术中如发现滑车及肱骨小头有骨缺损或压缩,必须充分植骨,并禁忌用拉力螺钉横行固定内外髁,否则易引起滑车及肱骨小头结构狭窄。术中尺神经是否前移,应视尺神经沟是否光滑完整,有无内固定物刺激及尺神经有无损伤而定。术中常规将尺神经充分游离并保护,避免过度牵拉,可以防止尺神经病变等并发症的发生。
综上所述,我们认为采用双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折,骨折对位准确,固定牢靠,有助于术后早期功能锻炼:有利于肘关节功能的恢复,是目前治疗肱骨髁间骨折较理想的方法。
参考文献
[1]陶玉平，王静成，冯新民等．三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较．骨与关节损伤杂志，2004，19(5)：328．
肱骨髁间粉碎骨折论文 篇4
【关键词】锁定钢板；肱骨近端粉碎性骨折；临床疗效；观察
肱骨近端骨折是现代骨科临床中极为常见的上肢骨折，占全身骨折的4%左右。相关的文献研究结果显示，大多数的肱骨近端骨折并不需要手术治疗，仅有20%左右的患者在出现骨折后需要运用手术的方式进行治疗[1]。为了更好的探讨治疗肱骨近端粉碎性骨折的有效方式，我院特组织本研究，并对其中观察组患者运用了锁定钢板的方式进行治疗，疗效确切，现报告如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
本组患者一共98例，均为我院2008年6月1日—2012年10月1日期间收治的肱骨近端粉碎性骨折患者，其中，男性55例，女性43例，患者的年龄为22—84岁之间，平均59.5岁。本组患者中，左侧骨折患者45例，右侧骨折患者53例，其中，车祸伤患者55例，摔伤患者43例。患者的Neer分型结果如下：二部分骨折患者19例，三部分骨折患者59例，四部分骨折患者20例。本组患者中，合并肩关节脱位患者11例，合并同侧桡骨远端骨折患者4例，合并同侧肱骨骨折患者7例，合并有股骨、骨盆骨折患者11例，合并高血压、糖尿病或冠心病等心脑血管疾病患者32例。随机将所有研究对象分组，分出的两组患者无论在性别、年龄，还是在病情、致病原因、合并症等方面均无显著性差异，P>0.05，具有可比性。
1.2治疗方法
对照组患者运用传统AO钢板的方式进行治疗，即在患者进行骨折复位后，运用拉力螺钉固定其骨折块间，再运用T形板或者三叶草型钢板作为支持进行钢板固定；而观察组患者则运用锁定钢板的方式进行治疗，具体的手术操作步骤如下：
取平卧位，并将患者的肩部垫高，运用臂丛麻醉或全身麻醉。经患者的前外侧沿着其三角肌前内侧进行切口，并复位骨折。肱骨近端的锁定钢板放置于患者的外侧关节囊之外，无需进行塑形。运用克氏针进行临时固定，再运用螺钉在患者的骨折近端与远端分别进行固定，并多角度进行C臂透视观察，待证实患者的骨折复位满意之后，再进行冲洗，并逐层关闭手术切口，放置引流管即可。
对照组与观察组患者术后均常规运用抗生素，以预防术后感染的出现。术后24小时拔出其负压引流管，并于第2天开始进行患肩的轻微活动，1周后进行患肩的主动锻炼，手术后6—7周进行抗阻力等相关训练。
1.3疗效评定标准
本组研究的疗效评定标准以Neer骨折评分标准为主要依据制定，即评分总分共为100分，其中，患者的疼痛为35分，功能为30分，活动程度为25分，解剖复位状况为10分。90—100分的患者为优、80—89分的患者为良，70—79分的患者为中，70分以下的患者为差，优和良计入本组研究的优良率[2]。
1.4统计学处理
SPSS13.0数据处理软件被充分的运用于本组研究的数据处理中，P<0.05，差异具有显著性，研究具有统计学意义。
2.结果
观察组患者的优良率为79.59%，明显高于对照组患者的65.31%，差异具有显著性，即P<0.05。具体的数据对比表格如下：
表1对照组与观察组患者的临床治疗有效性对比
组别患者例数优良中差优良率
观察组4929107339（79.59%）
对照组4924810732（65.31%）
3.讨论
肱骨近端骨折是近些年来十分常见的骨科骨折类型之一，常见于中老年人群，此骨折的类型较为复杂，预后较差。大多数的老年患者均伴有不同程度的骨质疏松等，因此，低能量的损伤便可导致其出现骨折。当老年患者发生肱骨近端骨折时，应该以恢复患者关节正常功能为主要治疗目的，有效的治疗方式包括非手术治疗与手术治疗。然而，非手术治疗的时间较长，骨折在愈合之后极易出现周围软组织粘连等并发症，从而对其肩关节活动产生不良影响。基于此，临床中提倡运用手术的方式来治疗肱骨近端骨折。锁定钢板是近些年来治疗肱骨近端常用的手术方式，其主要是根据患者肱骨近端的骨折特点而设计的手术方法，特别适用于肱骨近端的粉碎性骨折。钢板运用了解剖型设计，不需要进行预弯，能够最大限度的减少其对患者肩峰的撞击。钢板和螺钉形成稳定的三角形，对于保障患者术后康复训练具有十分重要的积极意义[3]。
本研究结果显示，观察组患者的优良率为79.59%，明显高于对照组患者的65.31%，差异具有显著性，即P<0.05。由此提示，对于肱骨近端粉碎性骨折的患者而言，运用锁定钢板的方式来进行治疗是十分安全的，疗效显著，值得推广。
参考文献
[1] 于连祥，王林，刘庆鹏.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（06）：513-517.
[2] 罗伟.锁定钢板治疗肱骨近端骨折61例临床疗效分析[J].中外健康文摘，2012，09（24）：221-222.
肱骨髁间粉碎骨折论文 篇5
肱骨髁间骨折好发于青壮年,是一种严重的肘关节损伤,因为肱骨远端有特殊的解剖形态,其骨折往往呈粉碎性,保守方法难以使骨折复位并有效保持骨折端的稳定性,如果早期处理不当往往会造成肘关节活动障碍,丧失肘关节的中间关节作用,给患者的日常生活和工作造成极大不便。因此,对这种严重的关节内粉碎骨折,采用切开复位和钢板内固定技术治疗,获得解剖复位、较为牢固的内固定并加以早期无痛性功能锻炼,则可以取得较为满意的治疗结果。2004年5月~2007年6月,笔者采用经肱三头肌两侧入路双钢板固定治疗肱骨髁间粉碎骨折57例,效果良好,报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组患者共57例。其中男33例,女24例,年龄21~67岁,平均年龄38.7岁。左侧29例,右侧28例。自行摔伤41例,车祸7例,重物砸伤1例,高处坠落伤6例,机器绞伤2例。闭合骨折50例,开放骨折7例(RiseboroughⅢ度4例,Ⅳ度3例)。按AO/ASTF分类C1型23例,C2型21例,C3型13例;合并伤:桡骨远端骨折3例,桡神经损伤3例,正中神经损伤1例,尺神经损伤1例。受伤至手术时间4 h~10 d,平均7 d。
1.2 手术方法
本组病例手术均采用肌间沟臂丛神经阻滞麻醉方式及肱骨髁部内、外柱双钢板固定。在患者全身及患肢局部情况能满足手术的条件下才进行手术。麻醉成功后,取肘后正中略呈纵弧形切口切开皮肤,钝性分离皮下组织,尺神经沟内游离尺神经、橡皮条牵开并保护之,从肱三头肌外侧,沿肱桡肌、肱三头肌间隙分离至肱骨远端,骨膜下剥离;从肱三头肌内侧牵开尺神经,切开内侧肌间隔至肱骨远端,骨膜下剥离,即可见骨折端。仔细检查关节面及髁上部位粉碎的情况,对合内、外髁,暂以1~2枚克氏针固定,固定部位尽可能避开钢板放置的位置。检查各个碎骨块的原始对合关系,尽可能不要完全游离主要的碎骨块,复位后,以克氏针固定主要骨块,再分别以2枚克氏针交叉固定髁与干骺端。复位时注意维持正常的前倾角,必要时可以术中透视检查,给予适当调整。于肱骨远端后外侧和内侧分别以钢板固定,钢板的远端孔可以通过松质骨拉力螺钉固定两髁,必要时可不经过钢板在钢板外通过松质骨拉力螺钉固定两髁。检查内固定的牢靠程度及是否影响关节活动,满意后,关闭伤口。术后上肢超肘石膏托固定5~7 d后开始肘关节功能训练。
2 结果
57例患者均获得随访,随访时间12个月~2年,平均15.2个月。骨折全部愈合,愈合时间为2~6个月,平均3.1个月。根据改良Cassebaum评分系统[1]对患者术后肘关节疗效进行评价,结果:优37例,良12例,可6例,差2例。优良率为85.96%。
3 讨论
肱骨髁间的特殊解剖结构致使其一旦受到外伤暴力,单纯线性骨折比较少见,大多数为髁间甚至扩展到髁上粉碎性骨折,且大多数病例具有骨折块小而薄、数量多、移位明显和多伴有骨块的旋转或翻转等特点[2],且骨折线波及肘关节面,给复位和内固定带来极大的难度。近年来,对于肱骨髁间粉碎骨折,越来越多的学者主张手术治疗[3],彭超[4]也认为治疗关节内骨折应设法做到解剖复位与坚强的内固定。本组病例49例均为严重粉碎骨折,骨折端碎骨块最多达15块。笔者在手术过程中遵循“三原则”:(1)“变零为整”原则:先将小的骨折块以细克氏针贯穿固定成大的骨折块,但应注意不要轻易丢弃任何一个骨折碎片,有时一个微小的骨折块也可能是复位的标志,对骨折的精确复位提供帮助;(2)“先外后内”原则:肱骨内髁骨折块常附在内侧副韧带上,容易辨认;且其常受内侧屈肌群的牵拉,若先复位固定会影响操作,故而最后再将其对位到肱骨远端关节面上;(3)“髁间-髁-干”原则:先将髁间骨折块复位并由内向外贯穿主要骨折块、交叉穿入2枚2 mm克氏针,解剖复位并固定髁间骨折。将已解剖复位的肱骨髁对位到肱骨干上,分别从内外髁向肱骨干方向各穿入1枚2 mm的克氏针,以恢复肱骨髁与干之间的解剖关系,该步骤要注意确保维持上肢肱骨干提携角及肱骨髁的前倾角。通过以上三原则进行复位恢复肱骨远端三角形结构的完整性和关节软骨面的平整,鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状及肱骨远端的前倾角,尽最大可能达到解剖复位。
解剖复位有利于关节的活动且关节软骨不受磨损,可减轻关节的疼痛、防止创伤性关节炎的发生,而坚强的内固定目的在于不用外固定或可尽早解除外固定进行肢体和关节的功能锻炼。但肱骨干向下延续到髁部过渡成前后扁平加凹陷、稍有前倾的宽板状骨,解剖结构十分脆弱,易于骨折,同时骨折复位后其稳定性也欠佳,因此双钢板对于张力和弯曲负荷下支持骨块,防止复位丧失,维持骨折的解剖排列是必要的[5],这也是近年来AO所推荐的一种方法[6]。本组病例19例内、外侧柱采用塑形重建钢板固定,38例外侧柱采用塑形重建钢板、内侧柱采用塑形1/3管形钢板。而对于术中内固定的放置,笔者认为:(1)双钢板在两个互成90°的平面上置放可增加其固定刚度和抗疲劳作用[7,8];(2)外侧接骨板的位置应下至关节间隙水平,内侧接骨板应置于较窄的肱骨髁上嵴部位,此处可能需要轻度向前的弧线;(3)基于肱骨远端形状的特殊性,因此需要全套的接骨板折弯和扭曲的器械,供术中备用;(4)对于肱骨小头骨折,可通过桡侧接骨板应用全螺纹松质骨螺钉固定;(5)术中肱骨远端内侧钢板固定后应确定其是否会对尺神经挤压、刺激、干扰,否则将尺神经常规前置,本组病例术中将尺神经游离并前置者43例。
良好的复位及牢靠固定是功能锻炼的前提,而早期正确的功能锻炼是肘关节功能恢复的关键[9]。但在临床实际中,笔者也主张“以主动锻炼为主,被动锻炼为辅,以屈肘为主,伸肘为辅,兼顾前臂旋转功能的锻炼[10]”。但是,在患者锻炼过程中常常会出现“反弹现象”,对此,术后3~4周,笔者对照患肢制做肘关节屈曲100°位和伸直180°位两个石膏后托,白天进行功能锻练,夜间分为对等的两部分,分别用两石膏托固定,不仅可以对患肢起到一定的保护作用,在一定程度上可缓解患肘关节的“反弹现象”。必要时可配合CPM机辅助锻炼,但应循序渐进,禁忌操之过急、强力被动活动,否则会增加关节周围出血和伸肘装置的纤维化,不利于关节功能的恢复。
参考文献
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肱骨髁间粉碎骨折论文 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取本院2009年5月-2013年4月收治的诊断为肱骨髁间粉碎性骨折的患者90例, 男52例, 女38例, 年龄分布为21~62岁, 其中51例为车祸伤, 27例为运动伤, 5例挤压伤, 7例坠伤。将患者随机平均分配为A组、B组和C组, 其中A组患者采用单钢板螺钉进行固定治疗, B组患者采用“Y”形钢板进行固定治疗, C组患者采用双钢板进行固定治疗。三组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术显露
所有患者均在肘后正中取10 cm左右切口, 朝两侧将皮瓣充分游离, 显露尺神经并对其进行暴露, 然后将肱三头肌切开并翻转, 保持肱骨髁间充分显露。
1.2.2 复位固定
首先对滑车进行复位, 之后A组患者使用2枚克氏针对滑车进行固定, 然后采用2枚松质骨拉力螺钉进行贯穿固定, 对踝上骨折进行复位, 在达到良好的对位对线效果后, 使用直径3.5 mm的重建钢板于肱骨内上髁嵴和肱骨远端后外侧进行最后固定;B组患者使用2枚克氏针对滑车进行平行固定, 然后对髁上骨折进行复位, 在取得满意而对位置后, 使用1枚克氏针于肱骨外髁交叉位置进行临时固定, 然后采用“Y”形钢板在肱骨远端背侧位置进行最后固定, 若股骨折块固定良好, 则可将临时固定的克氏针去除;C组患者首先对滑车使用克氏针进行临时固定, 在取得满意的复位效果后, 使用2枚松质骨拉力螺钉进行贯穿固定, 然后对髁上骨折进行复位:使用重建钢板进行塑型, 将其固定于肱骨内上髁嵴处, 使用重建钢板将肱骨远端后外侧进行固定, 同时保持两块钢板之间保持90°夹角, 以避免松动[4]。
1.2.3 术后处理
术后当引流量小于30 m L/d时可将引流管拔除, 所有患者均于术后每日给予消炎痛12.5 mg口服以降低骨化性肌炎的可能性。同时, 手术结束后第3天进行肘关节功能锻炼, 每次1 h, 每天3次, 注意活动范围的适度, 术后3周可视患者情况开始主动功能锻炼。
1.3 术后随访
术后对患者的肘关节恢复情况, 如是否存在疼痛感, 骨折是否痊愈以及是否出现骨化性肌炎和尺神经迟发型损伤等并发症, 并采用肘关节功能评定标准对患者术后的肘关节功能进行评估, 比较三组患者的恢复优良率, 同时对各组患者手术内固定的成功率进行比较。
1.4 统计学处理
采用统计学软件SPSS 13.0对本次研究中的所有数据进行分析处理, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用x2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者术后肘关节恢复情况及恢复时间
A组的恢复时间为 (4.7±1.4) 个月, B组为 (4.1±0.9) 个月, C组为 (4.2±1.1) 个月。A组患者肘关节术后恢复优良率为59.3%, B组患者术后肘关节功能恢复优良率为82.3%, C组患者术后肘关节功能恢复优良率为89.9%, B组和C组患者术后肘关节功能恢复优良率明显优于A组 (59.3%) , 且差异具有统计学意义 (P<0.05) , 但是B组与C组比较差异无统计学意义, 具体见表1。
2.2 三组患者术后内固定治疗成功情况
B组和C组患者的手术成功率 (86.7%, 96.7%) 明显高于A组 (63.3%) , 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。其中, A组有2例患者在术后3周时伤口存在持续性渗出现象, 于2周后自行愈合, 所有患者均未发生严重的临床并发症。具体见表2。
3 讨论
当患者的肱骨髁间发生粉碎性骨折时, 由于外髁、肱骨内存在伸肌群和前臂屈肌群附着, 同时内外髁骨块多存在移位现象, 无论是通过麻醉手法复位, 还是使用尺骨鹰嘴进行牵引, 均无法对肱骨远端关节面进行有效治疗[4,5,6], 易导致治疗结束后患者骨折部位出现假关节或畸形愈合, 同时肘关节易出现无力、不稳、疼痛及活动受限[7,8,9]。因此对肱骨髁间粉碎性骨折患者实施手术内固定法治疗具有十分重要的意义。
肱骨髁间粉碎性骨折治疗的关键在于骨折解剖复位、稳定固定和早期活动。肱骨髁间粉碎性骨折的治疗方法很多, 目前临床上主要有单钢板螺钉、“Y”形钢板和双钢板固定治疗方法。在本次研究中, 由表1数据可知, 单钢板螺钉内固定法较其他两种方法不能有效地促进患者术后肘关节功能的恢复, 其效果远低于其他两种。主要是由于单钢板螺钉固定法同双柱结构生物力学要求不符, 因此不能促进骨折部位的术后愈合[10,11,12]。同时, 使用该种方法进行治疗, 患者术后骨折部位极易出现松动或断裂现象, 本次研究中A组患者术后随访中共计有11例患者出现程度不同的断裂或松动现象, 给患者带来了不必要的痛苦, 对治疗效果带来了不利影响。与之相比, 其他两种内固定方法内固定成功率分别为86.7%、96.7%, 对于患者术后肘关节功能尽早恢复具有积极的临床意义[13,14,15,16]。
“Y”形钢板固定法同双柱结构生物力学要求相符, 但是研究表明, 双钢板固定法的性能要优于“Y”形钢板, 在相关研究中, 双钢板固定法中患者的内置物断裂或松动发生率要低于“Y”形钢板固定法[17,18,19]。在本次研究中, 双钢板固定组患者中仅有1例发生松动, 单纯“Y”形钢板固定组患者中, 出现3例固定物松动, 1例断裂, 高于双钢板组患者的发生率, 同相关资料中的结论基本相符, 说明双钢板固定法具有更好的稳固性和可靠性[20,21]。术后随访结果显示, B、C两组患者的肘关节功能恢复情况比较差异无统计学意义, 因此建议在治疗肱骨髁间粉碎性骨折时, 应充分考虑患者的骨折粉碎程度及骨折块大小来选择合适的内固定方法, 应按照实现稳定、坚强的固定为主要目的, 以便于术后患者早期功能锻炼为主要原则, 实现患者肘关节功能的尽快恢复[22]。
肱骨髁间粉碎性骨折的治疗难度比较大, 同时术后易发生骨性关节炎、骨折畸形愈合及肘关节挛缩等并发症[23]。其中骨性关节炎和肘关节挛缩可以通过在术后进行早期功能训练有效预防, 但是必须要以稳定坚强的内固定作为前提[24]。本次研究中, 所有患者在术后均顺利进行了早期肘关节功能训练, 有效降低了并发症发生率。研究表明, 早期功能训练能够促进骨及周围组织血供的尽快恢复, 促进肿胀消退, 加快关节内滑液循环, 降低关节粘连的发生率, 降低关节周围炎性反应的发生率[25]。因此, 在术后需要尽早指导患者进行功能训练, 避免由于制动时间过长引起关节僵直和纤维化。
综上所述, 临床上对肱骨髁间粉碎性骨折患者进行治疗时, 建议首先考虑采用双钢板治疗或“Y”形钢板内固定法, 以促进患者术后肘关节功能恢复, 改善治疗效果。
摘要：目的:探讨三种内固定方法治疗肱骨髁间粉碎性骨折的临床疗效。方法:选取本院2009年5月-2013年4月收治的诊断为肱骨髁间粉碎性骨折的患者90例, 将患者随机平均分配为A组、B组和C组, 其中A组采用单钢板螺钉进行固定, B组采用“Y”形钢板进行固定, C组采用双钢板进行固定, 比较三组内固定成功率、肘关节功能和临床并发症等。结果:肘关节功能评定结果显示B组和C组术后肘关节功能的恢复情况明显优于A组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;三组患者治疗结果显示, B、C两组的内固定成功率远优于A组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。术后患者均未出现切口深部感染和局部皮肤坏死等恶性并发症。结论:临床上对肱骨髁间粉碎性骨折患者进行治疗, 建议首先考虑采用双钢板治疗或“Y”形钢板内固定法, 能促进患者术后肘关节功能恢复, 改善治疗效果, 值得在临床上推广使用。
肱骨髁间骨折手术治疗 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
23例中男18例,女5例,年龄为24～67岁,左侧10例,右侧13例。AO分型C1型5例,C2型12例,c3型6例,其中合并尺神经挫伤1例。
1.2 手术方法
23例均采用臂丛麻醉,取肘后正中切口,根据髁上部骨折位置适当延长切口,逐层切开皮肤,皮下组织,向两侧游离皮瓣到肱骨内、外髁,显露尺骨鹰咀和肱三头肌肌腱部,于尺侧腕屈肌间找到尺神经并予以保护,用摆锯行
AO组织推荐的尺骨鹰咀“v”形截骨…,位置在尺骨鹰咀尖端下2.0-2.5cm处,翻起鹰咀,显露肱骨髁间粉碎骨折,进行骨折复位,首先行髁间骨折块准确对合复位,此处为关节内骨折,要求解剖复位,特别是滑车及肱骨小头,复位后以全螺纹松质骨钉固定,如有骨质压缩缺损,可行自体髂骨植骨,使骨折变为肱骨髁上骨折,此时将肱骨髁与近端复位,克氏针暂行固定,C型臂x光机透视折段正侧位像,见折端位线良好,钢板模板肱骨髁后外侧柱塑形,钢板预弯后置于后外柱,管形钢板置于内柱,分别予以牢固固定,截骨鹰咀翻转复位,两枚克氏针固定,如损伤较重患者行石膏托固定1-2周,患者术后应用镇痛泵,术后第1周即可行关节小范围屈伸功能活动练习,1周后渐加强锻炼幅度和强度,术后6周、12周、半年复查x光片,了解骨折愈合情况。
2 结果
23例患者均得到随访,随访时间为1-4年,一般情况下1年左右均获得骨性愈合。根据casseb咖评分标准评定”。:优8例,良11例,功能可3例,差1例,功能可、差者均为开放损伤,皮肤条件差,术后功能锻炼欠佳的患者。
3 讨论
肱骨髁间粉碎性骨折是肘关节较为严重的创伤,易合并肘部血管、神经损伤。又由于肱骨远端内、外髁为前臂屈伸肌腱附着点。骨折后内、外髁骨块发生旋转移位,对治疗造成困难,又因此类损伤属于关节内骨折,更易造成关节功能障碍,传统的治疗方法无法达到关节内骨折的解剖复位标准,且固定不可靠,从而无法行早期功能锻炼。随着内固定技术的不断发展及治疗经验的积累,切开、复位、内固定手术治疗已成为治疗肱骨髁间骨折的主要方法。为达到最大的功能恢复,现提倡尽早治疗,切开、复位,坚强内固定,早期行功能锻炼。术后一旦需延长制动时间,极易造成关节纤维化和关节僵硬。以往手术多由肘内、外侧双切口或肘后正中切口,肱三头肌舌形瓣入路,对肱骨髁间显露不理想,且损伤肱三头肌,软组织剥离较多,肌肉损伤较重,关节早期功能锻炼无法进行。本组采用经尺骨鹰咀截骨入路,避免了上述治疗方法的一些缺点,折端显露充分,并且最终获得的不是肌腱与肌腱的愈合,而是骨性愈合。应用张力带原理固定尺骨鹰咀,对截骨端的稳定固定允许肘关节进行早期功能活动”’,功能可得到最大恢复。
此手术入路的缺点为“制造了另一处骨折”,有增加创伤性关节炎和尺骨鹰咀骨折端不愈合的可能性。据报道不愈合的发生率低于1%～5%[1]。为避免此类情况的发生,手术当中应注意几点:①骨锯截骨时呈“v”形截骨,以增加骨的接触面积,利于骨性愈合,且“V”形截骨易于复位固定,增加稳定性。②截骨位置应选于半月切迹中点,因此处关节软骨较少。③截骨时临近尺骨鹰咀中部以后,可改用骨刀撬断鹰咀。
术中应注意保持肱骨折远端与肱骨干成45度角,保持肱骨滑车关节面的正常宽度。此手术路经中截骨方法采用“AO”组织推荐的“锯齿花”形或“v”形截骨中的“v”形截骨,治疗达到“A0”组织倡导的早期复位,坚强内固定的原则,取得了较好的临床效果。
参考文献
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肱骨髁间骨折33例临床分析 篇8
1资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年8月-2009年12月收治的肱骨髁间骨折患者33例, 其中男25例, 女8例;年龄15～72岁, 中位年龄34.5岁;受伤至手术时间5h～10d, 平均2.5d;致伤原因:摔伤18例, 车祸伤9例, 高处坠落伤4例, 砸伤1例, 斗殴伤1例;骨折类型按国际内固定研究学会 (AO/ASIF) 分型:C1型9例, C2型20例, C3型4例。
1.2 治疗方法
采用臂丛麻醉或全身麻醉, 选择仰卧位或健侧卧位。入路为后正中入路, 切口于鹰嘴处稍偏内侧呈弧形, 长15cm, 显露肱三头肌远端、鹰嘴和尺骨近端。有尺神经症状的患者先行尺神经松解前移术。采用鹰嘴截骨显露肱骨远端关节面, 或采用游离肱三头肌腱内外侧方法显露骨折端。按照先固定髁间骨折, 将复杂的髁间骨折变为简单髁上骨折, 再固定髁上骨折的原则进行复位和固定。先将滑车和肱骨小头以1～2枚克氏针暂时固定。如滑车宽度丢失, 应行自体松质骨或异体骨充填移植。外侧应用AO重建板, 内侧应用1/3管形板或AO重建板, 固定干骺端。钛板预弯后使之与肱骨远端外侧柱的后缘或内侧柱的骨嵴严密贴切, 以1～2枚松质骨螺钉固定关节内骨折块。双板远端的松质骨螺钉可斜行向上固定, 但应避免螺钉穿入鹰嘴窝或冠状突窝。对术前无尺神经症状, 但屈肘时内置物和尺神经位置接近的患者补行尺神经前移术。
2结果
本组33例患者均获得随访, 随访时间6～14个月, 平均11个月。肘关节功能评分参照Gassebaum的标准, 本组优31例, 良1例, 可1例, 差0例, 优良率为96.97%。术后所有患者切口均甲级愈合。术前有尺神经损伤症状的患者均在术后3～6个月内均恢复正常, 1例患者于术后出现尺神经麻痹, 在术后2个月恢复。
3讨论
3.1 手术时机的选择
对肱骨髁间骨折的手术治疗应尽早, 一般在伤后1～2d内肿胀不严重时就应急诊手术;如肿胀严重应暂缓手术, 给予脱水、消肿及对症治疗, 于伤后2～6d再行手术治疗。
3.2 正确判断骨折分型和移位程度
正确判断骨折分型和移位程度是治疗肱骨髁间骨折的基础。由于肱骨髁部解剖的特殊性, 在受伤时因尺骨的滑车切迹和桡骨头撞击髁部和肘部肌肉的牵拉, 不仅使关节面的完整性破坏而且使关节囊和软组织广泛撕裂, 常导致髁部骨折块移位和旋转[1]。正侧位X线片可帮助评估骨折移位和粉碎程度, 往往术中的骨折情况比X线片的表现还要严重, 所以判断骨折的粉碎程度需要行多方位拍片或CT检查。了解肱骨髁间骨折的分型和移位程度, 才能正确地选择手术入路和手术器械及内固定材料。
3.3 手术入路选择
尺骨鹰嘴截骨入路能很好地暴露肱骨远端的结构, 可以直视下进行骨折块的复位与固定, 能保存肱三头肌的完整性, 将肌肉间的愈合变为骨与骨之间的愈合, 从而减少了术后关节粘连。因暴露广泛可获得满意复位和坚强固定, 大多数患者可在术后3～7d开始进行关节功能锻炼, 该入路特别适用于C2和C3型肱骨髁间骨折。在应用时截骨部位最好位于尺骨鹰嘴切迹的中点, 因为此点损伤关节软骨最少, 尺骨鹰嘴的固定以选用2枚相互平行的克式针或1枚直径35mm、长度≥6.5cm的松质骨拉力螺丝钉髓内固定, 再结合张力带钢丝以达到术后即刻能锻炼的强度, 本组未发生鹰嘴截骨不愈合。经肱三头肌两侧入路不破坏伸肘装置, 软组织损伤轻, 利于术后早期功能锻炼, 对C1型肱骨髁间骨折该入路应当为首选[2]。
3.4 手术注意事项
关节内骨折块的解剖复位是治疗基本要求, 所有肱骨髁间骨折的关节面均要求解剖复位, 术中还要特别注意滑车宽度的保持, 它对肘关节屈伸功能有重要影响, 老年骨质疏松患者或暴力所致粉碎骨折, 发生滑车骨量丢失时有必要植骨。固定滑车和肱骨小头时应避免用加压半螺纹松质骨钉固定, 它可导致滑车宽度的迟发性变窄。无必要进行尺神经常规前移, 建议对术前有神经损伤症状或术中发现内置物与尺神经在屈肘时位置接近的患者行前移术, 同时术中避免对尺神经过度牵拉。对于累及肱骨小头和滑车的关节内骨折块的固定, 以1～2枚全螺纹松质骨螺钉固定。对于干骺端的固定, 双板固定最为牢固[3]。
3.5 术后康复及功能锻炼
术后及时有效的功能锻炼是手术疗效的保证, 早期关节的活动可以防止关节的纤维化和僵硬, 患者应以主动锻炼为主辅助被动锻炼, 循序渐进, 禁忌操之过急, 强力被动活动, 否则会增加关节周围出血和伸肘装置的纤维化, 不利于关节功能的恢复;功能锻炼对功能恢复的结果起着关键性作用, 只要内固定可靠, 关节内骨折术后应早期活动, 因为术后早期活动关节对骨折愈合的干扰要比粘连后再锻炼影响要小。术后早期活动有利于关节功能的恢复, 并可改善组织修复的质量。术后以石膏托将患肢固定于屈肘135°位, 1周后改为屈肘90°位石膏托, 并开始在保护下进行轻度被动屈伸肘关节练习。有计划的、有保护的进行肘关节锻炼, 应循序渐进, 禁止强力屈伸肘关节, 以免造成出血纤维化增加对关节的刺激, 限制了活动范围。肩腕关节亦同时锻炼防止关节粘连。本组病例中, 32例患者通过锻炼活动范围康复出院, 优良率达96.97%, 可见早期功能锻炼的重要性。
关键词：肱骨髁间骨折,内固定,手术入路
参考文献
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肱骨髁间粉碎骨折论文 篇9
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共115例。其中男69例,女46例,年龄18~83岁,平均年龄38岁。左侧77例,右侧38例。摔伤63例,车祸36例,砸伤8例,高处坠落伤5例,机器绞伤2例。闭合骨折94例,开放骨折21例,其中GustiloⅠ型15例,Ⅱ型6例。按Riseborough和Radin分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型12例,Ⅲ型62例,Ⅳ型34例,按AO/ASTF分型属C型骨折:C1型19例,C2型69例,C3型27例。按骨折移位方程及滑车损伤分型:伸直内翻型:63例,屈曲内翻型:52例;合并伤:前臂骨折7例,肩关节脱位5例,正中神经损伤13例,尺神经损伤9例,肱动脉损伤6例。急诊手术21例,择期手术94例,受伤至手术时间1~23d,平均7d。
1.2 治疗方法
本组115例分别采用仰卧位,患肢胸前位,臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。除19例行内外联合切口(经肱三头肌两侧)入路,其他病例取肘后正中皮肤切口:9例行肱三头肌在尺骨鹰嘴止点剥离入路,15例行肘后肱三头肌舌形或V形肌瓣入路,72例行尺骨鹰嘴截骨入路显露肱骨髁间,其中24例平行截骨,48例“V”形截骨。肘关节置换术2例。常规游离并保护尺神经。骨折复位固定按先复位、固定肱骨髁间骨折,再处理髁上骨折及恢复肱骨远端的前倾角的顺序进行。复位完成后临时用克氏针固定,将髁间骨折复位成髁上骨折,对有严重骨缺损者可取髂骨植骨以恢复滑车宽度,再根据骨折类型及复位情况选择合适的内固定。如重建钢板、“Y”型以及管型和前臂加压钢板;对难以用钢板固定的骨块可结合螺钉和克氏针固定。完成骨折固定后,术中拍片确定骨折复位、固定良好,对肌瓣切切口及肱三头肌在尺骨鹰嘴止点剥离的采用可吸收缝线缝合;对截下的尺骨鹰嘴复位后,采用松质骨螺钉髓内固定+张力带钢丝或克氏针髓内固定+张力带钢丝固定。屈伸肘关节,了解前置尺神经的稳定性和张力,术中如钢板等内固定物与尺神经紧密相临或跨过骨折线、固定物、屈肘张力较大,常规行尺神经前置术。本组共39例行尺神经游离前移。21例GustiloⅠ型、Ⅱ型开放骨折彻底清创后,按骨折类型给予复位及内固定。严密止血,内置引流管,关闭切口。石膏制动于屈肘90°位2周,前臂置于相应旋前中立位置。术后24~48h拔除引流管。拔管后即进行握拳锻炼,72h肘关节CPM机功能锻炼2次/d,每次45min,并鼓励患者进行肘关节主动屈伸练习。去除石膏后行无痛性肘关节功能锻炼,以主动活动为主,适当辅以CPM被动活动。行吻合神经、血管损伤行者石膏托固定延长至3周。
2 结果
随访时间14~63个月,平均34个月。所有病例骨折截骨部位均愈合,骨折平均愈合时间2~7个月,截骨平均愈合时间2~3.5个月。疗效评价参照Cassebaum标准[1],优57例,良38例,可15例,差5例,优良率82.6%。并发症治疗:延迟愈合5例,行自体髂骨移植,其中3例拔除原固定的克氏针改用重建钢板固定,3个月后骨折愈合。迟发性尺神经炎3例,行尺神经前置症状消失。肘内翻3例给予髁上截骨矫形,功能恢复正常。4例严重的肘关节僵硬,其中有2例X线复查发现肘关节周围有异位骨化。2例行关节松解术,功能部分恢复,另2例建议人工肘关节置换。合并肱动脉和经损伤28例经修复术后血管神经功能均得到不同程度的恢复。
3 讨论
3.1 肱骨髁间骨折至今仍是常见的复杂的关节内骨折,治疗目的是重
建关节的正常对合关系,获得良好的对位对线及稳定的内固定,而达到早期功能锻炼的目的。非手术治疗由于很难获得良好的复位及稳定的内固定而失去早期功能锻炼时机。因此,早期手术切开复位有效内固定治疗目前已被广泛认同[2]。由于肱骨髁部解剖的特殊性,受伤时因尺骨的滑车切迹和桡骨头撞击髁部和肘部肌肉的牵拉,导致髁部骨折块移位和旋转,关节面的完整性被破坏,同时造成关节囊和软组织广泛撕裂,因此,重建关节面和早期活动是治疗成功的关键。而确定肱骨髁间骨折的分型和移位程度,是选择手术入路及内固定材料主要依据。另外,损伤及骨折移位容易造成神经损伤,同时肱动脉损伤和严重的肘部肿胀,可导致前臂供血不足,而发生前臂缺血性肌挛缩,在治疗过程中要给予足够的重视。
3.2 手术时机的选择应根据肘部损伤的具体情况而定。
存在肱动脉和经损伤的要及时的修复,年轻患者应尽可能获得关节面的解剖复位;老年骨质疏松者,若骨折粉碎,内固定效果差,或不可能获得满意的固定,可行Ⅰ期或Ⅱ期全肘关节置换术,以便早期恢复肘部活动。黄雷等[3]报道,伤后24h内手术与1周内手术的优良率进行比较,差异无统计学意义,而手术时间≥1周者,其优良率明显下降,其原因在于骨折端无血供,及碎骨块部分吸收而影响骨折的复位及固定有关。在临床实践中发现,只要关节软骨未退变,一般骨折复位后,均可获得一定的关节功能。因此,手术时间不是选择术式的主要依据。
3.3 肱骨髁间骨折有两个部位需要固定,一是髁间骨折,二是髁上骨折。
重点是髁间骨折,随着手术及固定材料技术的不断进展和患者对肘部功能要求的提高,现在对髁上部位的固定也越来越重视,否则髁上骨折不稳定,术后外固定时间延长,将导致关节僵硬。常用的手术入路主要有肘后肱三头肌舌形或V形肌瓣、尺骨鹰嘴止点剥离、内外联合切口、尺骨鹰嘴截骨等入路显露肱骨髁间。经肱三头肌舌状瓣入路虽是后方入路的经典方式,但存在前侧显露不足,增加复位难度;因切断肱三头肌,造成肌肉断面渗血、肿胀和纤维化,愈合后肱三头肌与肱骨远端及周围组织发生广泛粘连和挛缩,易造成关节屈伸度丢失。肱三头肌在尺骨鹰嘴止点剥离入路,虽未破坏伸肘装置,但因尺骨鹰嘴遮挡而影响骨折复位及了解前侧骨折及复位情况。经鹰嘴截骨关节后方显露方式[4],在1982年由Thomas提出,是采用最多的入路。该入路显露肱骨远端关节面效果最理想,可满足骨折的复位及固定的需要,不损伤肱三头肌,有利于关节早期功能锻炼,其缺点是人为造成了关节内骨折,可导致创伤性关节炎、尺骨鹰嘴截骨不愈合及内固定脱出等。内外侧联合切口其优点是不损伤肱三头肌,保持了鹰嘴伸肘装置的完整性,肘关节前后均可关照,便于了解前侧骨折及复位情况,其缺点是受切口限制不利于C2及C3骨折的复位及固定。本组115例中,行肘后肱三头肌舌形或V形肌瓣入路15例,行内外联合切口入路19例,行肱三头肌在尺骨鹰嘴止点剥离入路9例,行尺骨鹰嘴截骨入路72例,按Cassebaum标准,在优良的95例中,4种入路的优良率分别为33.3%(5例)、89.5%(17例)、(4例)44.4%、95.8%(69例)。以尺骨鹰嘴截骨入路效果最好,适用于RiseboroughⅢ型及Ⅳ型或C2和C3型肱骨髁间骨折效果较好。鹰嘴截骨部位最好位于尺骨鹰嘴切迹的中点,对关节软骨的损伤最少[5]。采用内外联合切口入路治疗RiseboroughI型及Ⅱ型或C1骨折效果较好。尽可能不使用对肱三头肌有损伤入路,避免因手术造成的关节功能丢失。
3.4 材料置入方式的选择
由于肱骨髁间和髁上骨皮质很薄,多关节面构成,关节结构复杂,目前尚无一种钢板能满足所有类型骨折的要求。常用的有重建钢板、“Y”型以及管型和前臂加压钢板等。固定方法主要有双钢板或单钢板加螺钉和克氏针及双钢板加螺钉和克氏针等。螺钉或交叉克氏针内固定加石膏外固定螺钉、克氏针在固定碎骨块方面有其优势,具有适应证广、操作简便、经济实惠的优点。克氏针因对骨骺损伤小,适用于儿童骨折。单纯螺钉或交叉克氏针固定不够牢固,术后多需石膏托外固定,无法满足早期进行主被动功能锻炼这一要求,常导致关僵硬影响疗效。另外,松动、退针、顶磨皮肤是克氏针最大的缺陷,由此而导致的骨折块移位、关节活动受限、感染常可导致手术失败。单钢板侧置于肱骨远端内侧或外侧,用松质骨螺钉固定对侧骨折块,手术创伤较小,但使用较局限,仅适用于一侧骨折块较大较完整的髁间骨折,且固定不及双块钢板及Y型钢板牢固。与双块钢板固定相比,Y形钢板是适应肱骨远端后侧形态特点的解剖型钢板,可以随意塑形,使之更适合肱骨远端前倾角弧度,将肱骨髁间、内外髁与髁上至骨干固定为一个整体,达到三点稳定的作用,手术操作较双钢板简单,损伤更小。AO双钢板法内固定双钢板法是AO组织推荐用于肱骨髁间双柱骨折的内固定方法,国外多数学者主张使用[6]。缺点是剥离范围大、操作难度高,对于关节面严重粉碎或骨质疏松的病例,该方式仍不能达到坚强有效的固定而影响预后。有研究表明[7],双钢板在两个平面上呈交叉90°方向固定,其刚度和抗疲劳作用最好,特别是在粉碎骨折和不能获得折块间加压的病例更是如此。使用半管状钢板、重建钢板或二者结合之间,无特殊差异。外固定支架对高能量损伤所致的肱骨髁间骨折,如骨折广泛粉碎或存在软组织严重损伤或合并肘关节复发性不稳定,可选择在有限内固定的基础上使用外固定架。对于C1及C2型骨折双钢板或单固钢板加螺钉和克氏针固定的效果较好。对于C3型骨折大多需配合螺钉和克氏针固定才能达到满意的复位和固定的效果。本组27例C3型骨折双钢板固定中除2例外,均配合使用了松质骨螺钉和克氏针固定。使用螺钉和克氏针固定时应注意:松质骨螺钉在由桡侧向尺侧固定内外髁和滑车从而将髁间骨折变为单一的髁上骨折时,螺钉要有良好的把持力,螺钉之间不要发生冲突。其长度以不穿透尺侧皮质为宜,不能侵占鹰嘴窝、冠状窝及进入肘关节腔。髁间有缺损或属严重粉碎骨折时,不能使用拉力螺丝钉横行固定,以防滑车关节面变窄。在使用克氏针内固定时要避免靠近尺神经周围进针及反复钻孔,防止克氏针压迫尺神经及针道扩大而造成松动和退针等不良后果。复位固定应尽量达到恢复肱骨远端的完整和关节面的平整,保存肱骨远端的前倾角,小范围的关节软骨缺损可以接受,但一定要恢复肱尺关节的正常对合关系。对GustiloⅢ型开放性肱骨髁间骨折的内固定时,以选择克式针固定或外固定支架较为安全。如果尺神经跨过骨折线,屈肘张力较大,对内固定物置入有影响或两者有磨擦时应行尺神经前移,以防止出现术后尺神经炎。
3.5 全肘关节置换对年龄偏大、骨质疏松明显、骨折粉碎难以复位和
固定、关节毁损严重或原有严重骨性关节炎的老年肱骨髁间骨折患者,实施肘关节置换术可获得满意疗效[8]。对年轻的粉碎骨折患者,还是尽可能恢复肱骨远端的正常解剖关系,根据骨折形态选用内固定物,有骨缺损者给予植骨。与下肢关节不同,尽管有时正常解剖关系的恢复并不理想,但最终的功能疗效却可以接受。因此,应尽可能少的进行肱骨远端乃至全肘关节置换。
3.6 肱骨髁间骨折手术后常见的并发症有关节僵硬、强直、异位骨化、骨折不愈合及延迟愈合和迟发性尺神经炎等。