肱骨近端骨折脱位

肱骨近端骨折脱位（共10篇）

肱骨近端骨折脱位 篇1

肱骨近端骨折是临床上比较常见的骨折, 占全身骨折的4%~5%, 多见于中老年女性患者。而伴肱骨头脱位是最严重的一种骨折类型[1,2], 其肱骨头坏死率及骨不愈合率较高, 按Neer分型多是三部分或四部分骨折, 现在针对此类骨折是应用复位内固定术还是行人工肱骨头或肩关节置换术尚有争议[3]。2008年1月至2012年6月采用肱骨近端锁定钢板固定和植骨术治疗9例患者, 经过术后随访, 并对治疗结果进行评价, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2012年6月共施行手术治疗肱骨近端骨折伴肱骨头脱位患者9例, 其中男3例, 女6例;年龄54~83岁, 平均68.5岁。按Neer分型, 三部分骨折6例, 其中4例为肱骨头前脱位, 2例为后脱位;四部分骨折3例, 其中2例为肱骨头前脱位, 1例为后脱位。伤后至接受手术治疗时间为2~3 d, 平均2.5 d。

1.2 手术方法

a) 复位固定:手术中采取肩关节前内侧切口, 经三角肌胸大肌肌间隙入路, 保护头静脉, 暴露肱骨近端骨折断端, 并将脱位的肱骨头从关节囊外取出, 与肱骨远侧骨折断端复位, 肱骨头还纳入关节盂, 在大结节下5 mm、结节间沟后侧10 mm处安放肱骨近端锁定板, 如大结节移位, 予以复位后用爱惜邦缝线缝合固定于锁定板上。注意修复撕裂和破损的肩袖、关节囊及可能损伤的肱二头肌长头腱。b) 植骨:如果术中发现骨缺损较多, 取自体髂骨或陶瓷骨植入骨缺损处。

1.3 术后处理

患者术后均用三角巾悬吊固定, 第2天开始患肢肌肉等长收缩锻炼和腕、手等主动功能锻炼。2周后去除外固定并开始肩关节被动和主动功能锻炼。

2 结果

2.1 手术疗效评定结果

术后平均随访13个月, 最长随访22个月。术后每月定期复查X线片, 观察骨折愈合情况。疗效评定按照Neer肩关节功能评分标准[4]评定:其中疼痛35分, 功能30分, 活动度25分, 解剖位置10分。90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 小于70分为差。本组病例疗效结果:优3例 (生活无障碍) , 良5例 (生活能自理) , 差1例。典型病例影像学资料见图1~4。

2.2 并发症

本组有1例发生肱骨头坏死, 肩关节活动度稍差, 偶发肩部疼痛。

3 讨论

肱骨近端骨折伴肱骨头脱位在临床上较少见, 通常由严重创伤造成的。由于病例少、体征缺乏或者摄片显示欠佳, 容易漏诊。如果怀疑有肩关节骨折、脱位的患者, 要仔细查体, 并做好充分的放射学检查, 特别是CT或MRI可以更好的显示肱骨近端的骨折脱位并为手术作准备。

正确的诊断和治疗对阻止肱骨头的缺血坏死和塌陷是至关重要的。了解肱骨头的血液供应, 可以帮助判断肱骨头创伤后缺血性坏死的危险性。肱骨头的血液循环主要由旋肱前动脉和旋肱后动脉供应。旋肱后动脉起自腋动脉的第三部分, 绕肱骨外科颈向前, 并发出分支到肩关节, 通过肩袖的止点到肱骨头。旋肱后动脉与旋肱前动脉在肩胛下肌下缘处吻合。旋肱前动脉也有分支到肩关节, 一个升支在肱二头肌结节间沟上端进入肱骨头。也有一些分支到大结节和小结节, 这些动脉血液循环完全损伤, 可造成肱骨头缺血坏死[5]。

对于Neer三部分和四部分骨折伴脱位的患者, 只要肱骨头关节面完好均可采用内固定治疗。肱骨头关节面只要有修复的可能, 锁定钢板治疗肱骨近端骨折伴脱位是首选的治疗策略, 关节置换只是一种补救手术[6]。本组9例肱骨近端骨折伴脱位患者, 均未有严重的肱骨头关节面的破坏, 且患者身体能耐受, 一期均行锁定钢板内固定术。术后予以积极的功能锻炼, 疗效较好。

锁定钢板的原理相当于内置的外固定支架, 允许在接骨板和骨之间存在一定空隙, 近端体积小, 可作骨膜外固定, 最大程度保护了骨膜和骨的血供。钢板螺孔内螺纹同螺钉尾外螺纹锁定成整体, 具有较好的锚合、抗压、抗拉、抗旋转、抗拔出能力, 特别适用于骨质疏松和粉碎性骨折, 为早期功能锻炼提供了保证, 符合BO原理[7]。钢板近端周缘的缝合孔, 可作为大、小结节、肌腱和周围肩袖撕裂修复固定的附着点, 也可作为克氏针临时固定针孔, 较以前多枚克氏针、三叶草钢板、“T”形钢板有明显的优越性。

有些学者对此类骨折患者采用人工肱骨头置换术, 它主要适用于有不可修复的肩部骨折脱位患者, 如Neer四部分骨折, 有严重的肱骨近端粉碎骨折, 伴或不伴肩关节脱位, 肱骨头缺血坏死率高的患者。Hattrup等[8]研究证实, 对于肱骨近端四部分骨折脱位, 肱骨近端骨折引起的肱骨头坏死、创伤性关节炎等, 全肩关节置换术较半肩关节置换术应用时间长, 缓解疼痛的效果佳, 其远期效果更好。

一些学者采用微创疗法对肱骨骨折伴脱位进行治疗。曾兵等[9]用经皮撬拨复位、克氏针内固定治疗老年性肱骨近端骨折伴前脱位7例, 术后功能恢复满意, 并发症较少。因为经皮穿针可以减少骨折周围软组织的剥离, 有利于骨折愈合和降低肱骨头缺血坏死的风险。虽然此方法较单纯手法复位外固定治疗是进步的, 但是考虑到克氏针本身易松动、退出且固定不牢等缺点, 容易引起二期再行内固定或肩关节置换等治疗。同时, 反复的撬拨易损伤臂丛血管神经束。

手术后早期的肩关节功能锻炼可以促使骨折断端间产生微小相向移动, 促进骨折的愈合。同时, 合适的功能锻炼可以避免肩袖黏连、预防关节僵硬等。但切忌过度的暴力性功能锻炼, 防止术后出现骨折或植骨移位、钢板断裂等并发症发生[10]。

肱骨近端骨折伴脱位这种病例少见, 不同的治疗方法之间缺少比较研究, 多种方法可以治疗这种损伤。由于创伤的不同, 治疗方法应个体化。本组9例患者采用肱骨近端锁定钢板固定, 即将肱骨头复位后安放锁定钢板固定, 手术步骤简单, 其刚性框架结构将所有游离骨块与肱骨干牢固连接成为一个整体。术中尽可能避免损伤与肱骨头相连的软组织, 减少肱骨头缺血性坏死的可能。术后通过多年随访, 疗效满意。

摘要：目的 分析用锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折伴肱骨头脱位的手术效果。方法 对2008年1月至2012年6月接受手术治疗的9例单侧肱骨近端骨折伴肱骨头脱位的老年患者进行随访, 其中男3例, 女6例;年龄平均5483岁, 年龄68.5岁。按Neer分型, 三部分骨折6例, 四部分骨折3例。伤后至手术时间平均为2.5 d, 术后平均随访13个月。结果 除1例发生肱骨头坏死外, 其余均骨性愈合, 肩关节活动度基本正常。结论 正确选择手术时机, 切开复位, 利用锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折伴肱骨头脱位是一种有效的治疗方法。

关键词：肱骨近端骨折,脱位,锁定钢板,老年人

参考文献

[1]王刚.肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位[J].临床误诊误治, 2004, 20 (9) :660-661.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2003:482-496.

[3]汤剑斌.肱骨近端粉碎骨折锁定钢板与人工肱骨头置换术的对比研究[J].实用骨科杂志, 2012, 18 (1) :8-10.

[4]刘云鹏.骨与关节损伤和疾病诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社, 2002:19.

[5]Wanner GA, Wanner-Schmid E, Romero J, et al.Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one third tubular plates[J].Trauma, 2003, 54 (3) :536-544.

[6]常山, 刘站力, 严小虎, 等.肱骨近端复杂骨折的治疗策略[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (1) :23-26.

[7]沈超, 陆耀刚, 王秀会.肱骨近端骨折LPHP治疗分析[J].实用骨科杂志, 2012, 18 (7) :636-638.

[8]Hattrup SJ, Cofield RH.Osteonecrosis of the humeral head:results of replacement[J].J Shoulder Elbow Surg, 2000, 9 (3) :177-182.

[9]曾兵, 陈佐天, 邵强, 等.经皮撬拨治疗老年性肩关节骨折伴前脱位[J].中国骨伤, 2000, 14 (6) :361.

[10]王建华, 黄山, 尹庆水, 等.肱骨近端解剖型锁定加压钢板治疗肱骨头颈部骨折初步报告[J].中华创伤骨科杂志, 2005, 8 (7) :792-793.

肱骨近端骨折脱位 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者33例，其中男18例，女15例； 年龄57-87岁，平均70岁；车祸伤13例，高处坠落伤13例，摔伤7例；均为单侧闭合性骨折。骨折分型按Neer分类[2]，三部分骨折25例，四部分骨折8例。入院常规性肩关节正位、穿胸位片及三维CT重建了解骨折移位情况。

1.2 手术方法 患侧臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，将患肩垫高。采取肩关节前侧入路，将肩关节外展，自锁骨外1/3起经喙突沿三角肌前缘作弧形切口，向下至三角肌粗隆，牵开三角肌，注意保护头静脉，显露肱骨近端。清除骨折端血肿及碎骨片，尽量保护关节囊及肩袖组织血运，避免剥离骨膜。将骨折复位后，克氏针临时固定，然后选择相应长度的肱骨近端锁定钢板固定。如术中发现骨折粉碎固定欠牢靠或者伴有肩袖破裂，可以使用缝合线将软组织缝合固定于LPHP近端边缘的缝合孔上以维持复位固定及肩袖的修复。C型臂下透视良好，逐层闭合切口。

1.3功能锻炼：术后屈肘90°悬吊，术后第二天开始耸肩运动，一周后在健手的保护下做被动肩关节摆动锻炼，2周后做主动肩关节摆动锻炼，悬吊保护应持续8周左右。

2 结果

2.1 疗效评定方法 采用Constant等疗效评分系统[3]评分，总分100分。主观指标：疼痛15分，日常活动能力20分；客观指标：肌力25分，关节活动度40分。优（90～100分），良（80～89分），可（70～79分），差（<70分）。

2.2 治疗效果 本组患者均获得随访，随访时间平均12个月；所有病例均愈合良好，无内固定失效，无肱骨头坏死。愈合时间11～18周，平均13周。末次随访时Constant评分72～91分，平均82.1分. 其中优10例，良20例，中3例。

3 讨论

对于老年性肱骨近端骨折，其最佳治疗方案仍存在争议，大多数学者认为，肱骨近端骨折三、四部分骨折是切开复位内固定的指征[4]。传统的手术采用的内固定材料主要有克氏针张力带、T型或L型钢板、三叶型钢板等。但是，老年人患者其骨质疏松，使用传统固定材料容易出现内固定物松动失效，并且需要长期肩关节制动，从而引起骨折不愈合、肱骨头坏死、肩关节活动受限等情况。

我院采用LPHP治疗老年性肱骨近端骨折有以下优点：（1）该钢板为解剖型钢板，适合肱骨近端解剖结构，无需预弯，体积小，最大程度地减少了对软组织的剥离和刺激；（2）该钢板螺孔及螺钉设计有锁定结构，使螺钉及钢板结合牢固，最大程度地减少了螺钉松动及拔钉可能，加强了对肱骨头的固定支持；（3）该钢板上设计有LCP结合孔使术者可以选用普通标准螺丝钉进行动力加压固定，有利于牢固固定及骨折愈合；（4）该钢板近端边缘带有缝合孔，既可以在肱骨近端使用钢丝或缝合线进行软组织缝合以维持复位固定及修复肩袖，也可用作克氏针临时固定骨折的针孔。

总之，对于骨质疏松的老年患者的肱骨近端骨折，我院采用切开复位LPHP内固定疗效肯定，其内固定可靠，可早期肩关节功能锻炼，有利于骨折愈合、减少了肱骨头坏死几率、肩关节功能恢复较好，是治疗老年性肱骨近端骨折较好的方法。

参考文献：

[1] Kannus P，Nemi S，Parkari J，et al.Why is the agestandardized incidence of low-trauma fractures rising in many elderly population.Bone Miner Res，2002，17：1363-1367.

[2] Neer CS.Displaced proximal humeral fracture，part 1.classification and evaluation.J Bone Joint Surg，1970，52A：1077-1089.

[3] Yian EH，Ramappa AJ，Arneberg O，et al.The Constant score in normal shoulders[J].J shoulder Elbow Surg， 2005，14（2）：128-133.

肱骨近端骨折脱位 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2007年1月至2009年12月收治中老年肱骨近端骨折伴脱位患者21 例, 男性9 例, 女性12 例;最小年龄55 岁, 最大年龄88 岁, 平均70.3 岁。致伤原因:车祸2 例, 坠落伤1 例, 撞击伤3 例, 摔伤15 例。左侧8 例, 右侧13 例。合并同侧桡骨头骨折1 例, 同侧尺骨骨折1 例, 糖尿病4 例, 高血压12 例, 冠心病14 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

入院后可给予石膏托临时固定, 消肿对症治疗。完善相关检查, 评估手术风险, 制定手术方案, 除常规X线检查外, 还要做肩关节三维重建CT检查, 以了解骨折移位的方向和骨折粉碎的严重程度。应密切注意观察伤肢血运及神经情况, 同时治疗内科相关疾病, 提高患者对手术创伤的耐受性。

1.2.2 手术方法

本组21 例患者均采用臂丛麻醉。患者取仰卧位, 患肩垫高, 常规消毒铺巾, 三角肌、胸大肌间沟入路, 保护头静脉, 肩关节外展, 显露关节, 因患者骨折伴脱位故应充分暴露手术视野, 以免复位困难。暴露欠佳者可剥离部分三角肌锁骨起点, 必要时肱骨骨膜下松解三角肌腱, 可更好地显露。显露时勿损伤腋神经, 尽可能减少骨折周围骨膜、筋膜剥离, 尽量避免进一步损伤关节囊, 保护肩袖组织及通过大小结节间隙的旋肱前动脉外侧分支。先将脱位的肱骨头复位, 绝对避免剥离肱骨头周围所连接的软组织, 防止肱骨头坏死。再行上肢牵引复位骨折, 在筋膜软组织内撬拨压缩移位的骨折块, 以恢复正常解剖关系, 尤其要将大小结节复位, 克氏针临时固定。将接骨板置于肱二头肌长头腱外侧, 先用1枚皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干上, 在导向器指引下固定近端肱骨头, 再固定其他肱骨干螺钉, 必要时可留置临时固定的克氏针或加用钢丝固定。术中应用C型臂X线机了解骨折复位、固定情况及螺钉有无穿出肱骨头外。术中大结节必须解剖复位, 接骨板放置不能超过大结节, 以免术后出现肩峰撞击。若有骨折端压缩或缺损, 应先行植骨填塞后再固定, 同时必须修复损伤的关节囊和肩袖组织。术中活动肩关节以检查内固定的牢固性和关节活动度。冲洗止血后, 放置1根引流管, 逐层闭合切口。

1.2.3 并发损伤的处理

本组病例中伴有桡骨头骨折及尺骨骨折的患者, 同时给予桡骨头骨折及尺骨骨折切开复位内固定手术。

1.2.4 术后处理

常规预防性使用广谱抗生素, 术前30 min给药1次, 术后24 h给药2次, 根据伤口情况可延长至48 h。术后消肿止痛, 对症治疗。术后24～48 h拔除伤口引流管, 鼓励患者于术后24 h进行肌肉自主收缩活动, 引流管拔除后配带外展支架功能锻炼。伤口2周时拆线, 6周以内不可负重, 10～12周逐渐进行抗阻力运动, 增强肌肉力量训练。定期行X线复查 (见图1～4) 。

1.2.5 疗效评定标准

采用Neer功能评定方法, 该评分为百分制, 其中疼痛35分, 功能30分, 活动度25分, 解剖位置10分。评分结果90～100分为优, 80～89分为良, 70～79分为可, 小于70分为差。

2 结 果

本组21 例患者均获得门诊随访, 随访时间10～24个月, 平均16个月。术后3 d给予拍片复查, 结果显示骨折解剖复位16 例, 近似解剖复位5 例。按时伤口换药及拆线, 伤口均未感染, 一期愈合。术后1、3、6、12个月及18个月依次行门诊复查, 并指导功能锻炼, X线检查显示骨折未出现二期复位丢失, 内固定位置良好, 未发现接骨板螺钉松动, 无骨折塌陷等, 肩关节活动满意, 功能恢复良好, 未发现肱骨头缺血坏死。术后肩关节功能按Neer功能评定方法, 优3 例, 良14 例, 可3 例, 差1 例, 优良率达80.95%。

3 讨 论

3.1 肱骨近端解剖及术中注意事项

肱骨近端解剖较为复杂, 区分外科颈和解剖颈是非常重要的, 这是因为解剖颈骨折后肱骨头血运受到破坏, 容易发生缺血坏死。相反, 外科颈骨折预后较好, 肱骨头血运常常得到保存, 旋肱前动脉的外侧分支供应肱骨头大部分血运。尤其是旋肱前动脉的外侧升支的破坏, 容易导致其所支配的肱骨头缺血坏死[2]。本组患者在手术中仔细分离, 轻柔操作, 注意保护血管, 避免血运破坏导致术后肱骨头缺血坏死。手术入路过程中, 二头肌长头腱是区分大结节和小结节的重要标志, 然而在一些骨折严重的病例中, 它常常嵌入骨折端, 影响闭合复位。本组病例中发现8 例这样的情况, 并且有1 例合并二头肌肌腱断裂, 术中骨折复位后给予修复吻合。肩袖附着于大小结节, 与肩关节周围肌肉组织共同维持肩关节动力稳定。为维持肩关节动力稳定及避免肩峰下撞击, 最重要的是将大小结节骨折尽量复位于原解剖位置并固定。本组患者均伴有不同程度的肩袖损伤及关节囊损伤, 术中根据损伤程度均给予相应的修复。

3.2 术前体格检查及影像学分析

对于中老年肱骨近端骨折伴脱位骨折患者, 入院后必须仔细的进行全身体格检查, 尤其是患侧肢体的检查, 明确是否合并有血管神经损伤, 以免漏诊造成无法挽回的损失。其次对于年龄较大的患者, 既往有内科疾病, 因各器官功能较差, 代偿能力差, 创伤后容易加重内科疾病, 应给予密切观察病情, 及时对症治疗, 防止器官功能衰竭。肱骨近端骨折伴脱位还会合并同侧肢体其他部位的骨折, 由于患者处于应激状态, 对于疼痛稍轻的其他部位可能遗漏, 此时一定要仔细检查, 以防漏诊。本组病例中, 同侧桡骨头骨折1 例, 尺骨骨折1 例, 均未发生漏诊。所有患者术前应充分准备, 包括:骨折脱位的临时固定, 相关内科疾病的治疗, 评估手术风险等, 制定合理的诊疗计划, 根据患者的具体情况, 选择合理的手术时机, 以达到最佳的手术效果。对于肱骨近端骨折伴脱位的患者, 常规应拍摄正侧位X线片, 以了解骨折情况。同时, 应行三维重建CT检查, 以充分了解骨折碎块的移位, 为手术设计做充分的准备。目前有部分学者提出, 对于这种病例术前常规应作肌电图检查, 明确是否存在神经损伤, 但我们这组病例术前没有完善该检查。该组病例中有1 例术后出现神经症状, 3个月后症状基本完全消失。

3.3 肱骨近端骨折伴脱位的治疗方法及内固定的选择

肩关节置换是对肩关节功能要求较高的严重损伤的终末治疗, 涉及切除肱骨头, 因此对患者的选择必须十分严格。Phipatanakul等[3]认为, 人工肱骨头置换术适用于伴骨质疏松的四部分骨折患者;骨折伴脱位、关节面破坏大于40%的肱骨头劈裂骨折;解剖颈骨折、骨折分离超过6个月以及选择性三部分骨折患者。Gierer等[4]对24 例老年复杂肱骨近端骨折 (四部分和头劈裂骨折) 行半关节置换后进行前瞻性研究, 认为复杂性肱骨近端骨折的老年患者多伴骨质疏松, 可能不适合稳定的内固定, 初期肱骨头置换是不错的治疗选择。众多文献[5]认为人工肱骨头置换术的相对适应证是:Neer分型中的四部分骨折, 部分三部分骨折, 骨折合并脱位, 肱骨头劈裂, 尤其适用于老年骨质疏松患者。对于年龄小于50 岁的患者首选切开复位内固定术, 而非肩关节置换术[6]。当骨折不愈合、切开复位内固定失败时, 肱骨头置换是一种补救的治疗方法。

目前内固定治疗该类疾病仍然是众多医生的选择。早期的内固定为三叶草接骨板, 它的设计符合肱骨近端的解剖结构, 可紧贴骨面, 固定方便, 且接骨板较薄, 对表面软组织的张力小, 减少了软组织的损伤。三叶草接骨板在上段有多孔, 可多方向内固定, 比较适合肱骨近端松质骨的粉碎骨折。但三叶草型接骨板的缺点是, 虽对骨折能起一定的固定作用, 但抗拔出力差, 固定欠可靠, 安置后近端体积较大, 靠近肩关节易产生肩峰撞击危险, 且术中要做广泛的软组织剥离, 对骨折端的血运同样产生影响。对于肱骨近端粉碎严重的骨折, 如Neer四部分骨折伴脱位, 三叶草接骨板无法达到牢固固定, 螺钉拔出的风险大, 因此本组病例均未选择此接骨板。

随着材料学及机械学的不断发展, 近年来肱骨近端锁定钢板 (locking proximal humerus plate, LPHP) 越来越成为广大医生的选择, LPHP与传统的接骨板相比, 有其特殊的优点[7]。解剖型设计, 术中无需预弯。锁定孔内螺纹为角度不同的锁定设计, 远端孔为结合孔设计, 便于术者选择。在拧入锁定钉后, 螺钉与接骨板成为一个整体, 钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拔出力, 近端锁定孔的固定方向不同, 从而产生角度稳定性, 通过钉板间的牢固锁定起到内支架作用。接骨板体积小, 无需与骨紧密贴合, 对骨面不产生压力, 保留了骨折区的血供。手术创伤小, 减少软组织刺激, 且保护肱骨头的血供, 体现微创理念, 减少对血运的破坏, 能有效预防肱骨头的缺血坏死。锁定螺钉具有较好的锚合和抗拉力, 不会产生退钉、切割, 固定完成后即刻保持稳定性。LPHP对肱骨头有良好的支撑作用, 即便肱骨头发生坏死, 也能减少变形, 为骨折的爬行替代创造良好的条件。独有的缝合孔设计, 可以通过钢丝或丝线对大小结节进行固定, 有利于缝合肩袖和关节囊, 特别适用于肱骨近端三、四部分骨折。骨折若能较好复位、稳定固定、早期活动, 术后的并发症也随之降低, 功能恢复也会较好。肱骨近端锁定接骨板符合上述条件, 适用于治疗中老年肱骨近端骨折伴脱位的患者。多种固定方法在静力试验中均表现出较高的固定强度, 但在持续载荷试验中, 只有LPHP的固定强度丢失最小, 并且在骨质疏松的标本中固定效果优于其他方法。我们对于该组21 例肱骨近端骨折伴脱位的患者, 均采用切开复位LPHP固定, 近端4枚锁定螺钉结合最远端1枚锁定螺钉的固定模式, 在稳定固定的同时, 也减轻了患者的经济负担。术后X线检查显示, 解剖复位16 例, 近似解剖复位5 例。伤口均未感染, 一期愈合。所有随访患者未出现接骨板螺钉松动移位、骨折塌陷、复位丢失等, 肩关节活动良好, 功能恢复满意。术后肩关节功能按Neer功能评定方法, 优3 例, 良14 例, 可3 例, 差1 例, 优良率达80.95%。

3.4 应用LPHP术中的注意事项

a) 因肱骨头处的锁定接骨板无复位作用, 在打入锁定螺钉之前必须使肱骨头碎骨块复位, 并用细克氏针临时固定。接骨板顶点应固定在大结节最高点以远0.5 cm, 即肩袖附着点的位置。接骨板位置放置过高, 会增加肩峰撞击的风险;位置放置过低, 会使锁定螺钉在肱骨头上的位置欠佳, 降低螺钉的把持力, 影响固定效果。我们采用的方法是:脱位及骨折复位后, 预先选用细克氏针, 从大结节向肩胛盂方向打入, 临时固定易移位的大结节及肱骨头, C型臂X线机下透视复位满意后再钻孔拧入锁定螺钉。b) 接骨板近端至少拧入3～4枚锁定螺钉, 若患者骨质疏松严重, 则需要更多螺钉固定。术前作患肢正侧位等比例X线片及三维CT, 术中根据影像学资料和探查、测深尺测量的情况选择最佳长度的锁定螺钉。同时注意螺钉宁短勿长, 以防损伤肱骨头内侧关节面甚至进入关节腔。c) 术中应尽量保持肱骨头关节面的完整性, 切记不能追求骨折断端的解剖复位而反复暴力操作, 增加肱骨头缺血坏死的概率。我们采用的方法是对于复位后容易移位者, 先在骨折断端各拧入1枚皮质骨螺钉, 使接骨板帖服于骨面起到临时固定作用, 然后钻孔拧入锁定螺钉。d) 对于骨质缺损严重者我们主张植入人工骨或自体髂骨, 但对于严重骨质疏松性骨折的患者, 因患者髂骨的质量差, 我们均采用人工骨植骨。本组21 例患者均行LPHP治疗, 术者均严格按照以上操作要求进行, 术后患者患肩功能恢复满意。

3.5 术中技巧及术后康复

正确的选择手术入路, 对于术中骨折的暴露及术中操作具有很大的帮助。本组21 例患者均采用传统的三角肌、胸大肌间沟入路, 保护头静脉, 肩关节外展, 显露关节, 因患者骨折伴脱位, 所以应充分显露手术视野, 以免复位困难。暴露欠佳者可剥离部分三角肌锁骨起点, 必要时肱骨骨膜下松解三角肌腱。显露时必须避免损伤腋神经, 以免术后三角肌无力。尽可能减少骨折周围骨膜、筋膜剥离, 尽量避免进一步损伤关节囊, 保护肩袖组织及通过大小结节间隙的旋肱前动脉外侧分支。先将脱位的肱骨头复位, 复位时必须避免腋窝内的血管及神经损伤, 绝对避免剥离肱骨头周围所连接的软组织, 防止肱骨头坏死。先将上肢外展牵引, 可以用克氏针打入肱骨头内帮助复位, 将脱位复位后再复位近端的骨折。在筋膜软组织内撬拨压缩移位的骨折块, 以恢复正常解剖关系。大小结节复位后将上肢尽量外展, 保持足够的颈干角, 同时注意肱骨头的后倾角, 然后用克氏针临时固定, C型臂X线机了解骨折复位是否满意。将接骨板置于大结节顶点下方至少5 mm, 结节间沟外侧2～4 mm, 确保接骨板和肱二头长头肌腱之间有足够的距离。先用1枚皮质骨螺钉将接骨板锁于肱骨干上, 在导向器指引下用4枚锁定头螺钉固定近端肱骨头, 然后固定其他肱骨干螺钉, 必要时可留置临时固定的克氏针或加用钢丝固定。术中避免反复更换螺钉, 影响术后固定的稳定性。再次应用C型臂X线机了解骨折复位、固定情况及螺钉有无穿出肱骨头外。术中大结节必须解剖复位, 接骨板放置不能超过大结节, 以免术后出现肩峰撞击。对于骨折端压缩或缺损, 应先行植骨填塞后再固定。本组病例中2 例给予自体髂骨植骨, 8 例给予人工骨植骨。术中根据情况对损伤的关节囊和肩袖组织进行修复, 以免术后关节松弛, 影响肩关节功能。术中活动肩关节以检查内固定的牢固性和关节活动度。冲洗止血后, 放置引流管1根, 逐层闭合切口。术后正确的康复指导尤为重要, 鼓励患者于术后24 h进行肌肉自主收缩活动, 引流管拔除后配带外展支架功能锻炼。伤口2周时拆线;6周以内不可负重;10～12周逐渐进行抗阻力运动, 增强肌肉力量训练。定期行X线复查, 明确骨折愈合情况, 采取调整锻炼方案。最终目标是恢复一个无痛、功能活动正常或接近正常的肩关节。

总之, 对于中老年肱骨近端骨折伴脱位的治疗方法众多, 各有其优缺点。以往对于该类骨折大多数采取人工肱骨头置换, 但置换术后功能并不理想, 而且并发症较多。我们采取了内固定治疗, 主要是想恢复肩关节原有的生理状况, 最大限度的恢复功能。因为肩关节并非负重关节, 只要手术操作规范, 避免过多的软组织损伤, 术后肱骨头坏死的可能性会明显减低。术后采取有效的功能锻炼, 恢复一个无痛的、对日常生活影响不大的肩关节, 对于中老年患者是一种可以接受的治疗方案。

参考文献

[1]王蕾, 庄澄宇, 张伟滨, 等.半肩置换治疗严重肱骨近端骨折的临床结果分析[J].中华外科杂志, 2007, 45 (20) :1389-1391.

[2]Ring D, Jupiter JB.Fracture dislocation of the elbow[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1998, 80 (4) :566-580.

[3]Phipatanakul WP.Noms TR Indications for prosthetic replacement in proximal humeral fractures[J].Instr Course Lect, 2005, 54 (32) :357-362.

[4]Gierer P, Simon C, Gradl G.Complex proximal humerus fractures man agement with a humeral head prosthesis, Clinical and radiological resuIts of a prospective study[J].Orthopade, 2006, 35 (8) :834-840.

[5]Krishnan SG, Pennington SD, Burkhead WZ, et al.Shoulder arthro-plasty for fracture:restoration of the“gothic arch”[J].Tech Shoulder Elbow Surg, 2005, 6 (28) :57-66.

[6]Gregory T, Hansen U, Emery RJ, et al.Developments in shoulder arthroplasty[J].Proc Inst Mech Eng H, 2007, 22 (1) :87-96.

肱骨近端骨折脱位 篇4

【关键词】 锁定钢板；解剖钢板；肱骨近端骨折；内固定

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.084 文章编号：1004-7484（2012）-08-2482-01

肱骨近端骨折为临床常见损伤，目前常规的保守治疗方法主要为悬吊固定、手法复位及后期功能康复锻炼，但仍有约20%的复杂骨折需要手术治疗[1]。因此，为观察锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效，随机抽取我院收治的60例肱骨近端骨折患者，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院与2009年3月至2011年3月收治的60例肱骨近端骨折患者，其中男性24例，女性36例，年龄48-76岁，平均年龄（63.7±9.2）岁，随机分为两组：实验组30例行锁定钢板内固定，对照组30例行解剖钢板内固定。两组患者均以畸形、活动受限为主要临床症状，且均经正位X片明确诊断。两组患者在性别、年龄、病程等方面差异均无统计学差异（p>0.05），具有较高的可比性。

1.2 方法 实验组行锁定钢板内固定：即常规胸大肌三角肌间隙入路，术中无需剥离骨膜，清除血肿，复位骨折后克氏针临时固定，安置锁定钢板于结节间沟后1cm，肱骨大结节顶点下0.5cm，放置导向装置锁定螺钉，若出现肩袖损伤则行相应修复，视合并肩关节半脱位或全脱位者情况作关节囊修补，活动肩关节无障碍，冲洗后关闭切开。术后常规使用抗生素3d，负压引流12-24h。用三角巾悬吊固定患肢2周。于术后2周逐步开始被功能锻炼，3周后行被动旋转训练，4-6周X线片示骨痂形成后逐渐转为肩关节主动功能锻炼。对照组行解剖钢板内固定：手术入路、复位固定、术后常规处理及功能训练同锁定钢板。

1.3 评分标准 术后随访3-18月，术后肩关节功能评估采用美国加州洛杉矶大学UCLA评分标准和美国肩肘外科（ASESA）医师评分标准两项进行评定，并对疗效结果进行统计[2]。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行处理，评分数据以均数±标准差（χ±s）表示，计量资料用t检验进行组间显著性测试，计数资料用X2检验比较，检验水准定为p<0.05。

2 结 果

治疗前后比较，所有患者的UCLA和ASES评分均增高明显（p<0.05）；治疗后组间比较，实验组两评分体系均较对照组高，差异有统计学意义（p<0.05），详细结果，见表1。

*治疗前后比较，所有患者的UCLA和ASES评分均增高明显（p<0.05）；#治疗都组间比较，实验组两评分体系均较对照组高，差异有统计学意义（p<0.05）。

3 讨 论

随着锁定钢板内固定技术的不断发展，锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折也日趋成熟。由于具有有效、简便、安全、快捷等优点而得到广泛应用。本研究中，治疗前后比较，两组评分体系均增高明显（p<0.05）；治疗后组间比较，实验组两评分体系均较对照组高，差异有统计学意义（p<0.05）。我们认为具有角稳定性锁定钢板的使用时疗效增高的主要因素，因此术中应特别注意以下几点：①手术时采用先复位后固定的原则，因为一旦拧入螺钉并与钢板锁定，就不能再调整骨折的对位与对线，容易导致成角畸形甚至骨不连的发生。需要特别注意肱骨头内后下方的支撑性复位，如果此处因骨折压缩不能解剖复位而造成骨缺损，应进行各种支撑性植骨，否则锁定钢板内固定系统会发生螺钉松动、肱骨头塌陷等手术失败。②充分利用锁定钢板缝合孔之功能，加强移位的的大结节、粉碎性骨折块、损伤肩袖和破裂关节囊的缝合，不仅利于术中复位，也有利于术后关节功能的恢复。③为访日后发生肩峰撞击，不应使钢板位置太偏近端，不易使锁钉过长，防治进入关节内影响功能恢复。④由于锁定钢板具有角稳定，我们推荐患者术后早期进行康复锻炼即被动钟摆练习和肘关节内范围运动，当可以去除悬吊时才开始进行被动肩关节活动的锻炼，避免与减少钢板失败或继发结节撕脱的风险。

总之，早期行锁定钢板内固定技术治疗肱骨近端骨折符合生物力学要求，并发症少，复位满意，可有效减少再移位的发生，是治疗肱骨近端骨折的重要进展，但是，单独锁定钢板固定不是治疗肱骨近端骨折的万能方法，仍然需要重视充分复位和固定的技术细节，以减少失败率。

参考文献

[1] 杨东伟.MIPPO技术下LCP钢板治疗18例肱骨近端骨折的效果.中国实用医药[J].2010，（30）：170-171.

[2] Bahk MS，Kuhn JE，Galatz LM，et al.Acromioclavicular and sternoclavicular injuries andclavivular，glenoid，and scapular fractures， lnstr-Gourse-Lect[J].2010，59：209-26.

[3] 岳展，李國庆，唐最良.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析.社区医学杂志[J].2009，7（15）：84.

肱骨近端骨折脱位 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例, 男17例, 女25例, 其中1例男性为双侧, 年龄22~76岁, 平均47.6岁, 受伤至手术时间0~10 d, 平均4.7 d。其中Neer二部分骨折26侧, 包括外科颈骨折22侧, 大结节骨折4侧;三部分大结节骨折10侧;四部分骨折7侧, 其中外展嵌插型6侧。

1.2 手术方法

手术取仰卧位或沙滩椅位, 全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉, 取肩前外侧切口, 三角肌胸大肌入路, 上至喙突外上方 (锁骨下方) , 下至三角肌附丽处, 保护头静脉并牵向外侧, 锁骨下1 cm处横行切断部分三角肌前缘并向外侧牵开, 外展肩关节松弛三角肌有利于显露, 充分显露肱骨近端。尽量不切开关节囊, 注意保护骨折块上软组织, 尤其是大小结节软组织及干骺端内侧的软组织。对于大小结节存在骨折的病例, 通常以2号Ethibond经过肩袖止点缝合牵引帮助控制相应骨折块;经常存在肱骨头后倾, 可通过抬上臂远端并朝地面推压得到纠正, 如仍不能纠正, 则在肱骨头后侧打入1枚Shanz针作为“操纵杆”, 控制肱骨头来复位。以肱二头肌长头肌腱、大小结节、结节间沟作为标志, 确定肱骨头和大小结节位置, 牵引并旋转上臂, 牵引大小结节, 行骨折复位。C臂机透视下骨折复位满意后, 克氏针临时固定骨折端, 如干骺端内侧为粉碎性骨折, 则要确定未发生内翻畸形;必要时可从大结节向肩胛盂方向穿入克氏针临时固定, 控制容易上移的大结节及易旋转的肱骨头。钢板放置在紧靠结节间沟外侧2 mm, 大结节顶端下方5 mm处, 使用克氏针临时固定钢板于肱骨头;借助1枚普通螺钉通过钢板远端结合孔, 将远侧骨折端拉向钢板以帮助复位并临时固定。透视证实钢板位置满意, 拧入锁定螺钉固定骨折远近端。手术过程中, 借助钢板提供的缝线孔, 将牵引大小结节的Ethibond以张力带原则进行固定, 亦可同时修复合并的肩袖损伤。对三种情况 (29侧) 进行同种异体骨植骨:①干骺内侧粉碎缺乏支撑;②严重骨质疏松;③复位后出现明显骨缺损 (如外展嵌插型四部分骨折, 在大结节下方出现明显骨缺损, 需要植骨支撑以维持大小结节在正常的解剖位置) 。缝合修补撕裂的关节囊, 大结节二部分骨折者闭合肩袖间隙。最后透视骨折复位良好, 螺钉长度合适, 冲洗伤口放置引流, 逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后前臂吊带保护患肢4~6周, 定期复查拍片并指导康复。术后第2天拔引流管, 指导患者行肩关节被动活动, 在无痛的原则下逐渐恢复活动幅度并进行肩部肌肉等长收缩锻炼。随访拍片显示有愈合迹象后拆除吊带, 开始肩关节主动活动;当影像学检查证实骨折基本愈合后 (约术后3个月) 开始肩部肌肉的抗阻练习。

2 结果

该组42例 (43侧) , 骨折解剖复位25侧, 近似解剖复位18侧。获得随访40例 (41侧) , 随访10~30个月, 平均16个月。术后3个月内骨折愈合35例 (36侧) , 4个月内愈合3例, 5、6个月内愈合各1例, 无骨折不愈合的病例。1例 (评分为差) 在术后3个月复查发现肱骨头坏死, 密切随诊发现头迅速塌陷, 于术后5个月行肱骨头置换术。按照Neer肩关节功能评分标准评定:优 (>85分) 20侧, 占48.8%;良 (75~85分) 14侧, 占34.1%;可 (60~75分) 6侧, 占14.6%;差 (<60分) 1侧, 占2.4%。全组优良率82.9%。

3 讨论

肱骨近端骨折, 如轻度移位, 基本是稳定的, 患者能够耐受早期功能锻炼, 通常保守治疗。当骨折移位致不稳定影响早期活动或移位大到可能造成功能破坏时, 则有手术指征。

肱骨近端锁定钢板的近端为锁定孔, 其角度稳定性可显著增加内固定在骨内的把持力。钢板的远端螺孔为结合孔, 可根据术中情况, 选择加压辅助复位或仅将钢板与骨干锁定固定。与普通钢板相比, 肱骨近端锁定钢板具有角度稳定性、侧壁支撑作用、良好应力分散的优点;尤其在骨质疏松性骨折, 整个内固定系统抗拔出能力强[1]。其体积小巧, 减少软组织剥离, 保留了肱骨近端血运, 避免了钢板与骨之间接触加压, 既减少局部缺血坏死可能, 亦利于骨折愈合。

复位技术:恢复大小结节和头的位置关系是最重要的, 其不但有利于骨折愈合, 而且即使发生头缺血坏死, 只要盂肱关节保持完整, 大小结节在解剖位置愈合, 肩关节也可以获得良好功能;即使二期行关节置换也能重建解剖结构, 达到较好的功能。骨折延迟愈合或不愈合者, 将严重影响功能, 即使二期行人工关节置换术, 术后恢复亦不理想[2,3]。使用Ethibond肩袖止点处缝合行牵拉复位, 最后固定至钢板上的办法有效, 尤其在骨质疏松患者。重建内侧干骺端部位的支撑作用至关重要[4], 可通过间接复位恢复内侧支撑, 并用肱骨距内侧的支撑螺钉技术, 紧贴肱骨头内下方的锁定螺钉有助于避免肱骨头进一步内翻塌陷;如果内侧存在骨缺损或粉碎, 无法有效地支撑, 应通过植骨重建[5]。

固定技术:锁定螺钉不能改善复位情况及钢板与骨质的相对位置, 所以在拧入锁定螺钉前一定要将颈干角、后倾角、大小结节复位好。钢板位置偏高造成肩峰下撞击, 偏低会影响固定效果, 应置于大结节顶端下方5 mm处。在以自锁螺钉固定肱骨头时, 应通过C型臂透视以确保螺钉的位置以及长度, 必须从两个平面 (正位和腋位) 进行判断, 否则很容易出现误差[6], 最后可通过旋转肩关节透视再次验证。

肱骨头缺血坏死最重要的影响因素:干骺端背内侧受累长度和内侧软组织的完整性更重要, 其次是骨折块数量和移位程度[7]。钢板置于结节间沟外侧2 mm, 避免干扰肱二头肌长头腱和结节间沟内侧组织;小心软组织剥离, 尤其保护肩胛下肌下方附近的旋肱前动脉, 可尽量避免破坏肱骨头血运。经典四部分骨折, 肱骨头完全失去血运, 易发生缺血坏死及骨折不愈合, 许多学者认为[8]应该一期行关节置换术。根据长期随访结果, 应用关节置换治疗复杂肱骨近端骨折可显著改善疼痛, 并在一定程度上改善活动度, 但当使用一种评分系统评估时, 约一半的年轻患者对结果不满意;而发生缺血坏死的患者, 77%常没有症状, 表现出良好的功能[9], 因此对50岁以下的年轻患者行关节置换应十分谨慎。该组评分差的1例是经典四部分骨折, 因年龄偏小 (52岁) , 行内固定手术, 术后3月复查时骨折愈合, 但出现肱骨头坏死, 随访发现头迅速塌陷, 于术后5个月行肱骨头置换术, 术后患者疼痛消失, 功能评分为良。该组仅1例出现头缺血坏死, 发生率低于文献记载。考虑原因:①随访时间较短, ②剔除了经典四部分骨折、高龄及严重骨质疏松的三部分骨折 (这部分患者一期行肱骨头置换术) 。

该组病例优良率达82.9%, 和文献[10]相似。影响肩关节评分的因素很多, 解剖复位很重要, 其他有年龄、性别、治疗方法、术中或术后并发症, 骨折原始创伤情况、术后康复随诊等。笔者感觉, 术后按照骨折愈合进程行合适的康复指导亦重要。该组中双侧疗效较差 (28岁男性, 皆为二部分外科颈骨折, 疗效评估:一侧为良, 一侧为可) , 考虑和患者自主功能锻炼困难有关, 此患者康复可能需要更加悉心督导。

综上, 肱骨近端锁定钢板解决了既往内固定对于复杂肱骨近端骨折不能有效固定的问题。只要正确掌握手术指征及微创操作技巧, 使用该钢板治疗肱骨近端移位骨折, 固定牢固可靠, 术后患者既可早期功能锻炼, 又可获得较快骨折愈合, 提高了治疗效果, 尤其是骨质疏松患者的治疗。但其相对于人工肱骨头置换却需要更严格的技术来减少内固定失败、头坏死、翻修[11]。所以, 术前需要仔细评估, 对于典型的四部分骨折, 肱骨头脱位游离, 肩周围软组织损伤严重, 预计对肱骨头的血供影响大, 骨质疏松严重的老年患者, 可考虑行一期头置换术。

参考文献

[1]Walsh S, Reindl R, Harvey E, et al.Biomechanical comparison of a unique locking plate versus a standard plate for internal fixation of proximal humerus fractures in a cadaveric model[J].Clin Biomech (Bri stol, Avon) , 2006, 21 (10) :1027-1031.

[2]Jost B, Spross C, Grehn H, et al.Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus:analysis of complications, revision strategies and outcome[J].J Shoulder Elbow Surg, 2013, 22 (4) :542-549.

[3]Antuna SA, Sperling JW, Sánchez-Sotelo J, et al.Shoulder arthroplasty for proximal humeral malunions:long-term results[J].J Shoulder Elbow Surg, 2002, 11 (2) :122-129.

[4]Osterhoff G, Hoch A, Wanner GA, et al[J].Calcar comminution as prognostic factor of clinical outcome after locking plate fixation of proximal humeral fractures[J].Injury, 2012, 43 (10) :1651-1656.

[5]白露, 付中国, 王天兵, 等.肱骨近端骨折术后肱骨头内翻畸形愈合对肩关节功能的影响[J].中华创伤杂志, 2012, 28 (2) :109-112.

[6]鲁谊, 姜春岩, 朱以明, 等.应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床结果分析[J].中华外科杂志, 2007, 45 (20) :1375-1378.

[7]Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, et al.Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg, 2004, 13 (4) :427-433.

[8]Antuna SA, Sperling JW, Cofield RH.Shoulder hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus:a minimum five-year follow-up[J].J Shoulder Elbow Surg, 2008, 17 (2) :202-209.

[9]Gerber C, Werner CM, Vienne P.Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus[J].J Bone Joint Surg Br, 2004, 86 (6) :848-855.

[10]Südkamp NP, AudigéL, Lambert S, et al.Path analysis of factors for functional outcome at one year in 463 proximal humeral fractures[J].J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20 (8) :1207-1216.

肱骨近端骨折脱位 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共28 例, 男18 例, 女10 例;平均年龄53.6 岁 (32~78 岁) 。车祸伤14 例, 坠跌伤4 例, 合并上肢其他部位骨折6 例。全部病例术前常规行肩部正位、腋位X线以及三维CT检查以明确骨折的移位情况。按Neer分型, Ⅲ型17 例, Ⅳ型11 例。25 例伤后1周内手术, 3 例因多发骨折, 病情危重, 于第2周内病情稳定后手术。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与体位

28 例患者在判明全身情况能耐受手术的情况下, 22 例采用高位臂丛麻醉, 6 例采用全身麻醉。手术采用平卧位, 患肩垫枕。

1.2.2 手术操作

均采用肩关节前方三角肌胸大肌间隙入路。于三角肌与胸大肌间分离头静脉, 并将其与三角肌部分肌纤维一同向内侧牵开, 尽量避免损伤头静脉与三角肌之间相连的血管分支。上肢轻度外展, 钝性分开三角肌下滑囊, 即可清楚显露骨折端, 清除骨折端周围软组织及血肿, 轻度内外旋上臂即可明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置。将骨折复位, 用克氏针临时固定, 骨缺损严重者可植髂骨块或人造骨。注意保护肱二头肌肌腱长头, 以及保护好肱骨头颈内侧的软组织, 避免暴露所有的骨折块。C型臂X线机透视下确认骨折端复位良好, 将肱骨近端锁定钢板置于肱骨近端 (肱骨大结节顶点下5 mm, 结节间沟后缘10 mm) 。放置钻头导向器, 用直径2.8 mm钻头预钻孔, 锁定螺钉, 注意不要钻透对侧骨皮质, 否则螺钉尾部会穿过关节面进入关节腔从而影响关节活动功能。骨折远端可用锁定螺钉固定, 也可用普通3.5 mm AO标准皮质骨螺钉固定。对有肩袖损伤者作同期修补, 可用5号不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上, 活动肩关节以检查固定是否可靠。放置负压引流逐层关闭伤口。术后患肢悬吊位固定3 d后, 开始上肢肌肉的等长收缩锻炼和肘关节及以远肢体的活动。术后10~14 d开始主动肩关节功能锻炼, 主要是肩关节摆动锻炼。术后3~4周肩关节上举锻炼, 从而逐步恢复患肩的活动度与肌力。

2 结 果

本组28 例手术患者均获随访12~26个月, 平均18.6个月。随访内容包括骨折愈合情况及关节功能恢复情况。本组骨折12个月内全部愈合。术后3个月钢板断裂1 例, 经夹板外固定, 术后6个月愈合;骨折复位角度丢失2 例, 其中1 例肱骨头部螺钉过长穿出关节面, 但无明显症状及功能受限。无肱骨头坏死及感染病例发生。肩关节功能按照Neer功能评定标准[2]进行评分, Neer评定标准总分为100分, 疼痛35分, 功能30分, 运动限制25分, 解剖复位10分, 总评分90分以上为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 70分以下为差。根据上述评定标准, 优17 例, 良9 例, 可2 例, 优良率为92.8%。

3 讨 论

3.1 肱骨近端应用解剖

肱骨近端包括肱骨头、解剖颈、大小结节、外科颈四个部分。大小结节之间的结节间沟结构明显, 标志清楚, 对于近端骨折的整复有指导意义。结节区的完整与否对骨折后愈合程度的影响很大[3]。外科颈是肱骨头与干的移行区, 也是肱骨头骨松质与骨皮质的接壤处, 为肱骨结构的薄弱区, 易发生骨折。肱骨头的血供主要来源于旋肱前动脉的前外侧枝, 该血管在外科颈平面自旋肱前动脉发出, 沿肱二头肌腱的外侧走行。于结节间沟的外侧或上方进入肱骨头, 其骨内行程称弓形动脉。腋神经紧贴外科颈穿过四边孔, 位于盂肱关节下方。肱骨头前方脱位及外科颈骨折容易损伤腋神经。肌皮神经穿行于喙肱肌之间, 肱骨头前方脱位与重复牵引及开放复位内固定时可能造成损伤。

3.2 LPHP的特点

同传统钢板相比, LPHP有以下特点:a) LPHP导向装置能使带螺纹的锁定螺钉不仅与锁定钢板极准确卯合, 并且各锁定螺钉既能交叉走向, 又不碰聚在一起, 保证了对肱骨头松质骨处骨折块的牢固固定。b) 钢板平整服贴不需预弯, 放置位置较三叶草钢板低, 降低了肩峰下撞击的危险性, 比“T”型、“L”型钢板窄, 可以最大限度减少对软组织的剥离, 尤其更多地保护了内侧的软组织, 保证了肱骨头的血供。c) 钢板近端带有缝合孔, 用以对肩袖的修复和大小结节骨折的复位固定。可见, 该钢板系统主要的生物力学特点为成角稳定性, 通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折块整体进行加压, 无需对钢板进行精确地塑形。肱骨头端多枚成角锁定螺钉因向不同方向交叉形成较好的锚合力和抗拔出力。对纵向应力的作用, 螺钉不会发生相对于钢板的移位, 因此避免了因螺钉松动或拔出造成的骨折再次移位, 内固定的效果相当可靠。Bjorkenheim等[4,5]认为锁定接骨板特别适用于近关节部位及骨折疏松患者, 对老年性肱骨近端严重三、四部分骨折是最佳内固定术式。本组病例术后肩关节功能按照Neer功能评定标准进行评分, 优良率为92.8%, 也表明肱骨近端锁定钢板是治疗复杂肱骨近端粉碎骨折的有效手段。

3.3 早期功能锻炼的必要性

由于肩关节活动度大, 软组织丰富, 外伤及手术出血易导致软组织黏连造成术后肩关节周围炎, 故肱骨近端骨折术后的早期功能锻炼对肩关节功能的恢复起重要作用。处理肱骨近端骨折时除要兼顾良好的复位及固定外, 术后要强调肩关节主动活动的重要性。肱骨近端骨折尤其是NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折, 要恢复光滑的肱骨头关节面有时很困难, 若不注意早期功能锻炼, 肩关节将黏连、僵硬。

参考文献

[1]王冠军, 张春才, 许硕贵.肱骨近端骨折的治疗进展[J].外国医学.骨科学分册, 2004, 25 (4) :216-218.

[2]刘志雄, 刘涛.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:科学技术出版社, 2005:63-66.

[3]Antuna SA, Speeding JW, Sanchez-Sotelo J.Shoulderarthroplasty for proximal humeral malulons:long-term results[J].J Shoulder Elbow Surg, 2000, 11 (2) :122-129.

[4]Bjorkenheim B.Pajarinen J, Savolainen V, et al.In-ternal fixation of proximal humeral fractures with alocking compression plate.an respective evaluation of72 patients followed for a minimum of l year[J].Ac-ta Orthop Scand, 2004, 75 (7) :741-745.

肱骨近端骨折脱位 篇7

关键词：肱骨近端锁定钢板,肱骨近端严重粉碎骨折,内固定

肱骨近端粉碎性骨折临床上较常见, 临床治疗困难, 随着对肱骨近端骨折认识的加深, 治疗方法也在不断发展。笔者自2005年6月至2008年6月, 采用肱骨近端锁定钢板 (LPHP) 内固定治疗肱骨近端严重粉碎性骨折56例, 取得了满意的治疗效果, 报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料

本组56例, 其中男38例, 女18例, 年龄28～76岁, 平均56.8岁;致伤原因:摔伤37例, 车祸伤19例;均为闭合性骨折, 根据Neer[1]分型:三部分骨折34例, 四部分骨折22例。

1.2 治疗方法

伤后3～7 d接受手术治疗, 患者均采用全身麻醉。平卧位, 患肩垫高, 取肩关节前内侧行三角肌胸大肌间沟入路, 将胸大肌连同头静脉拉向内侧, 三角肌拉向外侧, 避免切断肱二头肌腱长头, 显露肱骨上端及部分骨折端, 不切开关节囊, 尽量保留肱骨头各骨折块附着的关节囊组织, 尽量不破坏肱骨头血供, 避免骨膜下剥离, 保护软组织和血供, 保留松质骨片, 复位后用复位钳或克氏针临时固定骨折块, 术中C臂透视确认复位良好后, 将合适的LPHP置于肱骨大结节顶点下5 mm, 结节间沟后缘远端10 mm处, 使用配套的转头套筒旋入锁定孔, 调整合适的角度后钻孔, 钻透近侧骨皮质, 拧入合适长度的4.5 mm锁定螺钉3～4枚, 注意螺钉切匆穿透关节面。然后用标准皮质骨螺钉固定骨折远端肱骨干。对肱骨头骨质疏松明显, 有骨缺损时, 行自体髂骨植骨或同种异体骨植入;伴有肩袖损伤者, 可以在冈上肌与肩胛下肌的肌腱部用10号丝线将其固定在接骨板的缝合孔上, 再次透视证实复位满意, 螺钉位置正确, 活动肩关节证实固定可靠, 放置负压引流管引流后逐层缝合切口。术后颈腕吊带固定3 d, 早期进行腕肘关节功能锻炼, 术后2周逐步进行肩关节摆动、外展、上举等锻炼。

2结果

术后X线示骨折解剖复位, 切口一期愈合, 未出现神经血管损伤, 切口感染等并发症, 56例均获随访, 随访时间9～18个月, 增均12.6个月, 骨折全部骨性愈合, 无骨折不愈合, 内固定物松动及肱骨头坏死等发生。采用Neer[2]功能评定标准:本组病例中优31例, 良20例, 可3例, 差2例, 优良率为91.07%。评分中差2例因患者功能锻炼不配合, 肩关节活动明显受限。

3讨论

根据肱骨近端骨折的Neer分型, 肱骨近端三部分和四部分严重粉碎性骨折为近平节面或经关节面的骨折, 由于大、小结节分别为肩袖的附着点, 因此骨折后易发生明显移位, 并且复位后易导致肱骨头延迟愈合或不愈合, 肱骨头坏死, 创伤性关节周围炎等严重并发症[3]。所以最大限度地保留肱骨头的血供, 牢固的内固定和尽早的功能锻炼是成功治疗肱骨近端严重粉碎性骨折的关键。

目前对于肱骨近端三部分、四部分骨折的治疗还存在争议。部分学者主张非手术治疗, 认为尽管畸形愈合但也可获得良好的功能, 而手术治疗会损伤肩关节的软组织, 破坏局部血供, 易导致肱骨头缺血性坏死, 骨折不愈合或延迟愈合;多数学者认为三部分骨折应手术治疗以达到解剖复位, 坚强固定, 早期功能锻炼, 只要注意微创操作肱骨头缺血性坏死率并不高[4,5]。对于四部分骨折部分学者主张行人工肱骨头置换, 但有假体松动, 肩部外展无力等并发症, 效果并不满意, 尤其不适合年轻人;部分学者主张切开复位内固定[5]。笔者认为应积极采用切开复位内固定治疗。本组治疗56例, 肩关节功能恢复优良率达91.07%, 无一例出现骨折不愈合, 内固定物松动及肱骨头坏死。因此, 锁定钢板内固定是治疗肱骨近端严重粉碎性骨折可选择的方法之一。

治疗肱骨近端骨折的内固定材料很多, 常用张力带钢丝、螺钉、克氏针和钢板等, 由于螺钉、普通钢板及钢丝等内固定物缺乏跨越肱骨头颈骨折断端的坚强支撑, 术后需要长时间的外固定[6], 而不能进行早期功能锻炼, 易造成关节粘连和僵硬, 因此LPHP治疗肱骨近端严重粉碎性骨折越来越受到重视。

LPHP的生物力学特点及应用优势, LPUP是专门针对肱骨近端骨折的新型接骨板, 具有以下特点:①锁定钢板的螺钉孔均带有螺纹, 能和锁定螺钉很好连接固定, 螺钉与接骨板的成角稳定固定使锁定螺钉、骨折块和锁定钢板完全联成一个整体, 抗旋转能力强[7], 不但对骨折端产生了良好的稳定作用, 而且使接骨板与骨骼间压力降至最低, 保护了局部血运。在稳定的固定下, 可以使破坏的肱骨头血运通过爬行替代机制恢复;②设计合理, 钢板薄, 强度大, 不需进行预弯, 减少肩峰撞击征的发生;近端宽度较窄, 软组织不需广泛剥离即可放置钢板, 减少血运破坏, 减少术后肱骨头坏死的发生;③接骨板上端有8个针孔, 可使用钢丝或缝线将关节囊及肩袖固定于缝合孔, 增强肩关节的稳定, 加快肩关节的功能恢复。尤其是对大结节粉碎性骨折的患者, 修复肩袖更容易;④肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计, 提高了内固定物抗拔出力, 尤其对于骨质疏松患者更有利;⑤钉板间锁定联成一个整体还可防止螺钉退出和内固定松动。

参考文献

[1]NeerC S.Displaced proximal humeral fracture classi-fication and e-valuation.J Bone Joint Surg (AM) , 1970, 52:1077.

[2]Wijman AJ, Roolker W, Patt TW, et al.Open reduction and inter-nal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus.JBoneJoint Surg (AM) , 2002, 84 (11) :1919.

[3]Ko JY, Yamamoto R, Surgical treatment of oomplex fracture of the proximal humerus.Chin Orthop, 1996, 327:225.

[4]沈军, 王东来, 陈广祥等, 严重粉碎性肱骨近段骨折的手术治疗, 骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (4) :230.

[5]刘阳, 李正维.肱骨近端骨折的手术治疗现状, 骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (2) :135.

[6]Sommer C, Gautier E, Muller M, et al.First clinical reaults of the locking compression plate (LCP) .Injury, 2003, 34 (2) :43.

肱骨近端骨折脱位 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月-2015年4月笔者所在医院收治的76例肱骨近端复杂骨折患者作为研究对象, 按照随机的原则将患者分为两组, 即对照组和观察组, 每组38例患者, 观察组38例患者中, 男20例, 女18例, 年龄41~78岁, 平均 (55.3±6.5) 岁, 三部分骨折和四部分骨折分别为22例和16例。对照组38例患者中, 男、女均19例, 年龄43~79岁, 平均 (56.7±3.7) 岁, 其中三部分骨折和四部分骨折分别为25例和13例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者采用常规的手术方式进行治疗, 方法如下:患者采取平卧位, 麻醉生效之后, 将患者的肩关节外展45°, 切开皮肤的筋膜, 在不对骨折连接块的软组织进行剥离的基础上将骨碎片以及血肿清理干净, 然后行复位手术。观察组患者采用肱骨近端内固定锁定系统进行治疗, 具体措施如下:在患者进入手术室之后, 医护人员需要让患者采取沙滩位, 采用常规方法入路, 复位时采用克氏针进行撬拨复位, 然后利用肱骨近端内固定锁定系统钢板进行固定处理, 并且还需要对肩袖进行检查和修补, 按照常规的方式放置引流装置。大约在手术后3 d, 根据患者的情况去除引流装置, 并对伤口进行消毒和抗感染处理, 之后需要对患者的胳膊进行悬吊, 让患者将前臂屈肘成直角, 利用绷带或三角巾等物品将患肢悬吊在患者的脖子上, 时间持续3 d, 从第4天开始需要对患者进行摆臂训练, 半个月之后鼓励患者进行上举锻炼, 还需要根据患者的实际恢复情况进行确定。在手术后1个月, 如果患者恢复良好, 就需要鼓励患者加强功能锻炼, 在出院之后需要告知患者每个月进行一次复查, 直到骨折全部愈合为止。

1.3 观察指标及评价标准

(1) 对两组患者进行1年的随访, 观察两组患者肱骨头坏死的情况, 对比两组患者肱骨头坏死率。 (2) 对两组患者的肩关节功能进行评分, 同时对比两组患者治疗的优良率, 其中优总分≥90分, 良总分为80~89分, 一般总分为70~79分, 差总分为<70分。

1.4 统计学处理

由专业的电脑录入人员将数据录入相关的表格, 采用SPSS16.0软件进行统计处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的肱骨头坏死率对比

随访12个月, 通过X线片检查发现, 观察组肱骨头坏死发生率为5.26%, 而对照组肱骨头坏死发生率为21.05%, 观察组明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者肩关节功能评分以及优良率对比

根据患者肩关节恢复的情况进行功能评分, 观察组患者肩关节功能评分明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。另外, 观察组优良率为89.47%, 明显高于对照组的71.05%, 两组对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

在骨科临床上, 肱骨近端复杂骨折是一种常见的骨折类型, 主要的发病人群为老年人, 和老年人的骨质疏松具有密切的关系, 轻微的碰撞都有可能导致发生骨折, 其骨折的类型相对比较复杂, 再加上老年人身体功较差, 恢复能力差, 肱骨近端复杂骨折的预后情况较差, 对此类骨折的治疗成为一个重要的难点问题[3]。对于肱骨近端复杂骨折, 特别是严重的粉碎性骨折和有骨质疏松的患者, 手术治疗成功的关键就是骨折端是否稳定固定, 如果稳定固定的情况较好, 则可以取得良好的效果, 使患者快速康复, 但是如果选择的治疗方法对骨折端没有良好的稳定固定作用, 则难以取得理想的治疗效果。传统的内固定系统主要包括三叶草钢板和T型钢板, 这种治疗的方式对于由于骨质疏松引起的骨折治疗效果不佳, 不利于患者的预后, 而肱骨近端内固定锁定系统治疗方式对骨折近端具有良好的稳定固定作用, 此治疗方法的出现大大提高了肱骨近端复杂骨折的效果, 提高了肱骨近端复杂骨折手术治疗的水平, 为肱骨近端复杂骨折的治疗带来了新的转机[4]。

肱骨近端内固定锁定系统属于角稳定性内固定装置系统, 适合用在肱骨近端复杂骨折同时伴有骨折疏松的患者治疗当中, 可以大大提高治疗的效果, 近年来, 此项技术在肱骨近端复杂骨折治疗当中应用越来越广泛, 取得了显著的成效[5]。肱骨近端内固定锁定系统作为一种新型的固定系统, 具有很多优点, 主要可以总结为以下几个方面:一是手术操作比较简单方便, 并且可以有效的减少对肌腱的干扰, 保证肱骨头具有充足的血量。二是具有较好的固定效果, 可以减少骨折端的位移, 防止软组织剥离。总之, 肱骨近端内固定锁定系统相对于传统的固定系统具有很大的优越性, 利用此技术治疗肱骨近端复杂骨折意义重大, 可以有效地提高治疗的效果, 改善预后, 减少肱骨头坏死发生的概率, 促使患者早日康复, 恢复正常的生活和工作[6,7,8]。

通过本文的研究发现, 随访12个月, 通过X线片检查发现, 观察组肱骨头坏死发生率为5.26%, 而对照组肱骨头坏死发生率为21.05%, 观察组明显低于对照组 (P<0.05) ;根据患者肩关节恢复的情况进行功能评分, 观察组患者肩关节功能评分明显优于对照组, 其中观察组的优良率也明显优于对照组的优良率, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 这就说明采用肱骨近端内固定锁定系统治疗肱骨近端复杂骨折具有良好的效果。

综上所述, 采用肱骨近端内固定锁定系统治疗肱骨近端复杂骨折可以取得显著的治疗效果, 改善患者的关节功能, 提高患者的生活质量, 值得在临床上推广和应用。

参考文献

[1]林冬杰, 蔡延禄, 陈万安.康复治疗对肱骨近端骨折患者内固定术后肩关节功能的影响[J].中国医学创新, 2014, 11 (2) :130-132.

[2]肖定军.肱骨近端内固定锁定系统治疗肱骨近端复杂骨折的效果分析[J].中国当代医药, 2014, 21 (29) :28-30.

[3]Piqtkowski K, Kwiatkowski K, Piekarczyk P, et al.Outcome comminuted proximalhumerus fracture treatment with locking compression plate[J].Pol Orthop Traumatol, 2013, 11 (15) :239-246.

[4]闵竞, 王群波, 何盛江, 等.锁定钢板治疗肱骨近端复杂骨折28例疗效观察[J].河北医学, 2012, 18 (7) :914-916.

[5]陈烁, 徐若男, 蔡筱松, 等.微创锁定接骨板治疗老年肱骨近端复杂骨折[J].东南国防医药, 2012, 14 (5) :432-434.

[6]武理国, 沈军, 傅国海, 等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端复杂骨折[J].中医正骨, 2013, 25 (10) :70-71, 74.

[7]Sosef N, van Leerdam R, Ott P.Minimal invasive fixation of pmximal humeral fractures withall intranledulla y nail:good results in elderly patients[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2010, 130 (5) :605-611.

肱骨近端骨折脱位 篇9

【摘要】目的：探讨运用LCP钢板在治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法：对2006-2008年期间治疗的38例老年肱骨近端骨折的病例的疗效进行回顾性分析，疗效评定采用Neer评分系统，评估骨折愈合情况及术后肩关节的功能。结果： LCP钢板治疗的老年肱骨近端骨折中38例获得了随访，随访时间4-18个月，平均10个月，其中优21例，良11例，中6例，差0例，优良率为86.8﹪。结论：运用LCP钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效满意，具有固定可靠，可早期功能锻炼，是治疗老年肱骨近端骨折的一种有效的方法。

【关键词】老年肱骨近端骨折手术治疗LCP钢板

【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0038-02

The use of LCP proximal humerus plate for the treatment of elderly fractures

YU Kai

（Panzhihua, Sichuan Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Panzhihua, Sichuan，617000））

【Abstract】 Objective：TO discuss curative effect for LCP(locking compression plate) treating proximal humerus fracture to elderly patients by using MIPPO(micro-invasive percutaneous plating) technique.Methods： Retrospectively analyzed 28 patients from 2005 to 2007,with were treated by MIPPO with LCP .All cases were followed-up with Neer scoring system.Results：28 patients were all followed-up.The mean duration of following-up was 10 months average from 5 to 18 months.According to Neer scoeing system 18 excellent, 7 good, 3 midst,0 bad,the excellent and good rate was 89﹪.Conclusion：LCP for proximal humeral fracture using MIPPO treating shows good results.It is an effective method totreat proximal humeral fracture .

【Keywords】proximal humerus fracture of elderly patients；treating MIPPO(micro-invasive percutaneous plating) technique；LCP(locking compression plate)

肱骨近端骨折是一种较常见的损伤，国内文献报道其发生率约占全身骨折的2.5﹪，国外文献报道为4﹪-5﹪.甚至更高^[1]，且多发生于骨质疏松的老年患者。随着我国老龄化人口的不断增加，发病数量明显增多，对于老年肱骨近端骨折的治疗显得尤为重要。目前对于Neer分型中肱骨近端骨折的一部分骨折，国内外学者基本都赞同保守治疗。对于移位的肱骨近端骨折（Neer分型的二、三、四部分骨折）在治疗方法上目前尚存争议，保守治疗效果不理想。虽然对肱骨近端骨折的治疗方法很多，如闭合复位经皮穿针、张力带技术、T型钢板内固定、关节置换等，但前两种的适应症非常局限且固定强度较弱，不易早期功能锻炼，切开复位普通钢板螺丝钉内固定容易出现退钉、肩峰撞击综合征等，尤其是伴有骨质疏松的老年患者。江苏创生公司生产的LCP钢板是近年来根据AO理念研发出来的新一代接骨板^[2]，注重保护骨折部位的生物环境，具有固定可靠，可以早期功能锻炼，不需要解剖复位等优点^[3]。现就2006-2008年期间LCP钢板治疗并获得随访的38例老年患者进行回顾性分析，探讨治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料本组肱骨近端骨折患者共38例，男15例，女23例，摔伤16例，车祸伤21例。年龄51-80岁，平均61岁，二部分骨折20例，三部分骨折14例，四部分骨折4例。合并有糖尿病5例，高血压8例，心功能不全3例，均为新鲜闭合骨折，受伤致手术时间为7-10天入选病例均为闭合性骨折且无腋神经损伤。

1.2手术方法采用臂丛或全身麻醉，仰卧位，取常用肩关节前入路，沿三角肌与胸大肌之间作切口。保存三角肌起点，将分开的三角肌及头静脉向外侧牵开，纵行切开三角肌下暴露肱骨大结节及骨折端，并松解三角肌远端止点的前部，在上臂外展位牵引下，先通过撬拨和手法推压骨折块使肱骨头骨折块初步复位或移位的肱骨头处于正常的解剖位置，选择适当长度的LCP钢板置于肱骨头外侧，近端置于大结节上，顶点与大结节顶点齐平，此时用1.5的克氏针将接骨板近端暂时固定并使之与肱骨大结节贴附，然后进一步牵引复位，注意肘关节屈曲外旋，这样可使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上，在骨折远端用1.5的克氏针临时固定接骨板，C型臂透视下证实骨折端对位对线可，接骨板贴附良好，接骨板近侧端选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定（一般4-6枚锁定螺钉），应用同样的锁定方法，接骨板远端选择3-4枚锁定螺钉双皮质固定，C型臂X线机透视下证实骨折复位、内固定可靠，肩关节被动活动可，冲洗止血后，逐层闭合切口，另外,对于缺损明显的骨折患者，一般在撬拔复位后给予人工骨填塞,支撑肱骨头,然后同前锁定钢板固定。

1.3〗康复治疗合理有序的功能锻炼对骨折术后恢复至关重要，锻炼方法应根据骨折类型及固定的稳定性来决定，要做好病人的思想工作，获得病人的理解和认可，同时遵循被动、主动及力量等循序渐进的规律。本组病人一般于术后第2～7天即开始被动活动练习，进行钟摆样练习及肩关节外展上举，目的是防止软组织粘连，随着骨性愈合，进一步加强三角肌及肩袖活动，如外旋、外展等，术后3个月可逐渐进行力量训练。

1.4功能评定标准本组病例是采用国际公认的Neer评分标准^[4]，通过对术后疼痛、完成日常生活的能力以及解剖恢复情况进行评价，总分为100分，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分，总分大于90分为优，大于80分为良，大于70分为中，70分以下为差。

2结果

本组38例病人均获得随访，随访时间4-18个月，平均10个月，优21例，良11例，中6例，差0例，优良率为86.8﹪。。术后3～7个月摄X线片均骨性愈合。无感染及畸形愈合，无腋神经损伤和肱骨头坏死的病例，内固定良好，术后肩关节活动恢复良好。优良率与李永宁^[5]等的报告基本相符。

3讨论

肱骨近端骨折可发生于任何年龄，但老年人居多。一方面与肱骨近端的解剖特点有关，是松质骨向密质骨移行交接的部位，此处骨皮质变薄，骨质强度相对较弱，尤其外科颈处，这也是两部分骨折多发生于外科颈的原因。另外与骨质疏松也有一定的关系。对于老年人轻或中度暴力即可造成骨折，且极易造成粉碎或复杂性骨折，常由于患肢外展位摔倒时暴力上传导致。同时老年人慢性疾病相对较多，再生能力、血运及手术耐受力明显减弱，术后恢复慢等特点在治疗的过程中不得不予以考虑和评估，所以对于老年人肱骨近端骨折的治疗要求尽量减少软组织剥离以保护肱骨头的血运，防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合；恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系；提供坚强可靠的内固定以维持良好的复位，允许肩关节早期的活动，减少肩部的黏连与疼痛，最大程度恢复肩关节功能^[6]。LCP钢板是近年来AO组织基于生物性固定的思想而研发出来的新一代接骨板。LCP钢板用于治疗老年肱骨近端骨折手术方式是发展的趋势。本文对38例患者的随访体会如下：①江苏创生公司生产的LCP钢板的螺钉与钢板间具有成角稳定性,无需与骨完全紧密贴附就能达到骨折固定的稳定性。也就是说LCP钢板在微创技术下可使骨折端的骨膜、甚至周边的软组织悬空于内固定下，避免了对骨膜的压迫，防止骨折端血运的进一步破坏。② LCP钢板锁定孔的方向是成角设计，螺钉固定形成较好的锚合力和抗拔出力,骨折固定效果稳定，尤其对于疏松的骨质及粉碎性骨折较为适用^[2]。③钢板末端楔形设计，避免了对骨膜和其他软组织的损伤，体现了微创理念]。④LCP钢板和普通钢板相比具有更合理的设计理念，有效的建立了钢板-螺钉-骨一体化的框架结构，而普通钢板在设计上无框架结构，术中不需要与骨面贴附，避免造成对血运的压迫。普通钢板也不具备成角设计和和成角稳定性，是以摩擦力为基础的传统固定模式，易出现螺钉松动和拔出，导致骨折不愈合、畸形愈合或者内固定失败等。LCP钢板由于其板-钉-骨形成一体化结构，钉-骨表面形成的是整体压力，更加稳定。另外LCP钢板的弹性和骨质的的弹性模量也相近，骨折端会保持一种弹性刺激，有利于骨痂的生成。同时也有利于早期功能锻炼。可以看出运用LCP钢板更适合局部血运差和骨质疏松的老年病人。⑤使用LCP钢板要使用配套技术的瞄准器，有报道偏离锁定角度10度，则抗压力会减少达70﹪.⑥LCP钢板对技术操作要求较高，术后结果与医生对技术的掌握程度有关。目前价格也比较昂贵，对于大多数患者来说负担较重。总之，本组病人正是基于LCP钢板治疗特点进行的，对38例老年病人的疗效进行随访分析，体会到在治疗老年肱骨近端骨折的患者中具有固定可靠，并发症少，可以早期功能锻炼的，恢复效果满意等优点。进一步加深了我们运用LCP钢板的认识，同时也是治疗老年肱骨近端骨折的一种新的有效的方法。

参考文献

[1]张鹏翼，黄煌渊，陈文钧.肱骨近端骨折的手术治疗进展[J].上海医学，2004，27（12）：946-9482.

[2]Frigg R.Locking compression plate(LCP), An osteosynthesis plate based on the Dynamic Compreession Plate and the Point Contact Fixator(PC-Fix)[J].Injury，2001，32(Suppl):63-66 3.

[3]Wagner M.General,principles for the clinical use of the LCP[J].Injury,2003,34(2):314.

[4]Neer CS.Displaced Proximal humeral fracture part I Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52：1077-1089.

[5]李永宁，王铭春，程索利,等.MIPPO技术下LCP钢板治疗30例肱骨近端骨折的效果[J].宁夏医学杂志,2008，30（3）：228-2306.

[6]Gallo RA,Zeiders GJ, Altman GT.Twoincision technique for treatment of complex proximal humerus fractures［J］.Orthop Trauma，2005，19(10):734-7407.

[7]侯之启，陈铭，戈涛,等.MIPPO技术LCP钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(11)：736-7388.

[8]Kenneth A,Erik N,Eric F.Biomechanics of locked plates and screws［J］.J Orthop Trauma,2004,18:488

肱骨近端骨折脱位 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50, 男27岁, 女23岁;年龄21～80岁, 平均年龄53.5岁;交通伤25例, 跌伤21例, 压砸伤4例。骨折按Neer分型:三部分骨折29例, 四部分骨折21例。均为新鲜闭合性骨折, 其中12例合并全身其他部位骨折, 21例患者术前X线片表现有骨密度降低, 骨小梁变细, 骨髓腔增宽等骨质疏松表现;合并高血压13例, 糖尿病10例, 慢性支气管炎肺气肿6例;受伤至手术时间为4～17d, 平均6.5d。

1.2 术前准备

入院后对合并全身其他部位骨折者, 分轻重缓急, 在稳定生命体征后, 同时或先后处理其他部位骨折;行肩关节位、胸穿位X线片及三维重建CT检查, 患肢暂行三角巾悬吊或臂托临时固定, 以缓解疼痛和利于局部消肿;对合并内科疾患者予以相应的内科治疗;常规心肺肝肾功能测定, 全面了解各器官功能, 根据心电图、超声心动图、X线胸片、血气分析、血生化等检查, 结合伤前患者的生活活动能力, 作出综合评估, 对老年患者控制心率在90次/秒以内, 呼吸在20～25次/秒以内, 血氧饱和度在90%以上, 血糖在7 mol/L以下, 血红蛋白80 g/L以上。收缩压低于150 mmHg, 舒张压低于85 mmHg。术前1小时预防性使用抗生素。

1.3 手术方法

21例臂丛神经阻滞和29例全身麻醉后, 仰卧位行肩关节前外侧切口, 经三角肌与胸大肌间隙进入, 牵开肌肉, 保护头静脉, 充分显露肱骨近端, 必要时可将三角肌锁骨缘剥离以帮助显露。尽量不切开关节囊, 少剥离骨折块的骨膜, 以肱二头肌长头腱、肱骨大结节、结节间沟作为复位标志, 采用间接复位技术牵引下复位, 18例有骨缺损者用异体骨植骨, C型臂X线机透视下见骨折复位满意后, 从肱骨头顶端向肱骨髓腔方向顺行打入2枚克氏针以临时固定, 骨膜剥离器撬拨大小结节, 在结节的肩袖止点以1号可吸收缝线缝合, 牵拉缝线进行复位并维持复位, 以克氏针临时固定;LPHP放置于肱骨近端的前外侧, 位于结节间沟后方约1.0cm, 大结节顶点下方约0.5cm, 用直径2.8mm的钻头预钻孔, 测深后选择合适的锁定螺钉钻入并锁定螺钉将钢板固定于肱骨干, 放置导向器向肱骨头固定锁定螺钉, 肱骨近端一般用4～5枚锁定螺钉, 然后将缝线穿入LPHP的缝合孔打结固定, 对部分患者关节囊撕裂处予缝合。再次透视检查骨折复位及螺钉长度确定锁定钢板和螺钉的位置正确、稳定有效, 活动肩关节检查固定可靠后拔出克氏针, 冲洗创口, 置入负压引流管一根, 逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后24～48h伤口引流量少于50mL/d时拔除引流管, 第3天开始适量肩关节被动运动, 1周后增加被动活动量和活动幅度, 2周后加强肩关节主动和被动上举与外展功能锻炼, 逐渐加大活动范围并增加力量锻炼。术后3～4周根据X线片出现骨折愈合迹象后开始主动功能锻炼, 进行前屈、内收、内旋及外旋锻炼, 加强三角肌及肩袖肌力。3个月后加强活动范围和力量, 开始力量锻炼。术后1、3、6、12月定期复查X线片。

1.5 评价指标

按Neer肩关节功能评分标准[3]:总分为100分, 疼痛35分, 功能30分, 运动限制25分, 解剖复位10分, 总评分≥90分为优, 80～90分为良, 70～79分为可, ≤70为差。

2 结果

本组患者解剖复位28例, 基本解剖复位20例, 复位不良2例。所有患者术后获12～48个月, 平均17.5个月随访, 骨折均获愈合, 平均愈合时间18.6周。未见肱骨头缺血性坏死、骨化性肌炎、肩关节撞击症和内固定松动断裂等。末次随访按Neer肩关节功能评分:优22例, 良18例, 可9例, 差1例, 优良率为80%。

3 讨论

肱骨近端粉碎性骨折患者中, 年轻患者多为高能损伤所致, 而老年患者多因伴有骨质疏松在轻微暴力下即可发生此类骨折。过去较多使用三叶草钢板及“T”型、“L”型钢板治疗。由于高能量损伤或骨质疏松, 骨折往往较粉碎, 骨质不能提供足够的螺钉把持力, 使得T型或三叶型普通接骨板无法产生足够的应力载荷承受力, 在功能锻炼过程中, 由于应力载荷过大, 容易导致骨折再移位、肱骨头内翻、螺钉穿出肱骨头及内固定断裂等。使用普通接骨板时, 固定或稳定性依赖钢板与骨骼之间的摩擦力, 为与骨骼之间达到完好的匹配, 需对钢板进行预弯, 对于粉碎性骨折只有进行广泛的软组织剥离才能达到解剖复位, 但这会严重破坏骨折端的血供, 增加骨折不愈合和肱骨头坏死的概率。LPHP采用解剖型设计, 能与肱骨近端解剖形态很好匹配, 无须预弯和广泛剥离软组织, 由于其螺钉尾部可与钢板锁定, 从而提供了角稳定性, 能有效预防肱骨近端骨折术后出现肱骨头内翻, 而且其固定的稳定性不再依赖于与骨骼之间的摩擦力, 与骨骼之间存在一定的间隙, 可以很好地保护骨质血供, 避免肱骨头坏死, 稳定有效的固定, 为骨折愈合提供良好的愈合环境, 创造了有利条件。同时LHPH提供了克氏针临时固定或缝合固定大小结节及周边骨块的周边孔, 有利于肩袖的早期修复, 可获得良好的肩关节功能。

近年来随着人工关节技术的发展, 有学者倾向采用人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性 (三、四部分) 骨折[4]。然而, 对于年轻患者, 首选切开复位内固定, 而不是关节置换术[5]。根据文献报告[5,6,7,8,9]和本组资料, 我们认为肱骨近端完全移位的二部分骨折、大部分三、四部分骨折, 尤其是老年骨质疏松患者的三、四部分骨折是肱骨近端锁定加压钢板的适应证。而对老年骨质疏松的四部骨折伴脱位或头劈裂者, 可选择人工肱骨头置换.。

在采用LPHP固定肱骨近端粉碎性骨折的手术过程中, 我们认识到, LPHP是解剖型接骨板, 解剖复位、牢固固定、提高手术技巧是取得良好疗效的关键。肱骨近端因为肌肉、肌腱附着较多, 三、四部分骨折时往往移位较为明显, 术中肱二头肌的长头腱可以作为识别结节间沟的向导, 并由此识别大小结节及肩袖, 如果肱二头肌腱被尖锐的骨折块撕裂, 结节间沟可以作为一个标志。应避免过度切开间隙, 最小程度地减少对肱骨头血供的破坏;术中可通过放松肩关节以利于充分暴露术野并增加骨折块的活动度。如果肱骨近端的骨折块骨质疏松, 复位困难时, 可用1号可吸收线临时缝合结节和肩袖的结合部以控制骨块。如果大小结节被累计, 可用1号可吸收线在肌腱与骨结合部进行缝合, 再通过锁定钢板的周边孔缝合固定。钢板应被放置在肱骨近端的前外侧, 肱二头肌间沟的后方约1.0cm, 低于大结节顶点0.5～1.0cm, 以免钢板撞击肩峰。肱骨头内侧的松质骨厚度和密度最大, 螺钉进入该区域的软骨下时, 螺钉的把持力显著增加[9]。要有1～2枚螺钉进入肱骨头内侧位于软骨下5mm, 螺钉在进入软骨下后, 各方被动活动肩关节, 仔细观察透视图像, 以免螺钉穿入关节。由于高能量损伤或存在骨质疏松, 骨折往往比较粉碎, 复位过程中, 要特别注意内侧柱的复位, 以获得满意的内侧支撑, 避免肱骨近端内翻及内固定失败[10]。伴有骨缺损者, 尤其是骨质疏松患者, 我们以异体骨植骨。

早期进行科学合理的功能锻炼是术后肩关节功能恢复的关键。术后2～3d即可进行被动功能锻炼, 主要进行摆钟样锻炼及在医生帮助下进行前屈、外旋锻炼。术后4周在X线下出现愈合迹象后, 开始主动功能煅炼, 仰卧位下主动前屈患肢, 逐步增加三角肌及肩袖肌力。3个月后加强活动范围和力量, 开始力量锻炼。本组50例术后正确指导了这样的功能锻炼, 避免了创伤后肩关节僵硬。通过增加肩关节活动范围, 增强了肩袖及三角肌的力量。

摘要：目的 探讨采用肱骨近端锁定加压钢板 (LPHP) 固定肱骨近端粉碎性骨折的疗效。方法 2007年2月至2011年2月采用LPHP固定肱骨近端粉碎性骨折并获得完整随访资料者50例, 男27例, 女23例;年龄21～80岁, 平均53.5岁。骨折按Neer分型:三部分骨折29例, 四部分骨折21例。合并骨质疏松者21例, 术中需植骨者18例。结果 50例获得12～48个月, 平均17.5个月随访, 骨折均愈合, 平均愈合时间18.6周。按Neer肩关节功能评分:优22例, 良18例, 可9例, 差1例, 优良率为80%。结论 采用LPHP固定肱骨近端粉碎性骨折可获得满意疗效。

关键词：肱骨骨折,近端,骨折固定术内,锁定钢板

参考文献

[1]Greiwe RM, Archdeacon MT.Locking plate technology:current co-ncepts[J].J Knee Surg, 2007, 20 (1) :50-55.

[2]孙惠清, 任亚军, 张云庆, 等.锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2010, 12 (11) :1082-1083.

[3]Wijgman AJ, Roolker W, Patt TW, et al.Open reducion and intenalfixatation of three and four part fractures of the proxi-nal part ofthe humerous[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2002, 84 (11) :1919-1925.

[4]刘杰, 李少华, 蔡郑东, 等.人工半肩关节置换治疗肱骨近端粉碎骨折的疗效及影响因素分析[J].中华创伤杂志, 2010, 12 (10) :906-910.

[5]姜保国, 白露, 张培训, 等.肱骨近端骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (5) :404-407.

[6]Court-Brown CM, McQueen MM.The relationship between fractu-res and increasing age with reference to the proximalhumerus[J].Curr Orthop, 2002, 16 (3) :213-222.

[7]Vallier HA.Treatment of proximal humerus fractures[J].J OrthopTrauma, 2007, 21 (7) :469-476.

[8]Harvie P, Pollard TC, Chennagiri FJ, et al.The use of outcomesc-ores in surgery of the shoulder[J].J Bone Joint Surg (Br) , 2005, 87 (2) :151-154.

[9]Liew AS, Johnson JA, Patterson SD, et al.Effect of screw placemen-t on fixation in the humeral head[J].J Shoulder Elbow Surg, 2000, 9 (5) :423-426.