儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折

儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折（精选9篇）

儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折 篇1

儿童肱骨髁上骨折采用闭合复位经皮穿针治疗虽已得到广泛应用,但何种方式的穿针固定最恰当尚存在争议。内外侧交叉穿针虽然稳定,但在两宗大样本量随访中,尺神经损伤发生率分别为6%和5%[1,2]。另一些学者推荐外侧穿针固定,但其稳定性却受到质疑[3,4]。即便有关几种穿针方式内在稳定性的生物力学研究[5,6]比较有说服力,但此类研究均是在尸体或模型上进行的,并未对骨折周围软组织的影响及术后石膏外固定的作用进行考虑[7]。我科2000年1月~2006年12月采用闭合复位经皮克氏针固定三种穿针方法治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折74例,疗效满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组74例,男42例,女32例;年龄1~14岁,平均5岁。全部患者均摄伤侧肘关节正、侧位片,均为GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折,手术由主治医师或主治以上职称医师实行;受伤至手术间隔时间平均3 d(6 h~7 d)。

1.2 方法[8,9]

基础+臂丛麻醉下,在透视下先闭合手法复位。复位满意后,维持复位,透视下闭合穿针固定,穿针时先选两根直径2 mm克氏针固定,依据个人所熟练的方式选择外侧分离穿针(图1)、外侧平行穿针(图2)或内外侧交叉穿针(图3)。但穿针需遵循以下规范:(1)使两根针在骨折线上间距保持最大;(2)使两根针分别通过肱骨远端内外侧柱固定;(3)使每根针通过肱骨远端内外侧骨皮质固定,而不是通过前后方骨皮质固定或是留于骨髓腔;(4)使入针及出针点距骨折端距离>1 cm,并于术中进行应力测试,如骨折端不稳定,则在外侧加用第3根克氏针。术毕采用长臂石膏后托固定于屈肘90°前臂中立位。术后4周拆除石膏,并开始进行功能锻炼,术后6~8周取出克氏针。

1.3 术后随访及疗效评价

术后当日、1周、3周、6周、3个月摄肘关节正、侧位片。

通过比较各组术中和骨愈合时正位平片的Baumann角[10]的变化,以判断冠状面的再移位情况发生与否。Baumann角是肱骨干轴线与沿着肱骨外髁骺板所画的直线所构成的角度,正常范围为64°~81°[11]。有资料表明[12],在投照时,肱骨干每外旋或内旋10°,Baumann角即会变化约6°。本研究中,以Baumann角改变12°视为有意义的变化;在侧位平片,以肱骨干前方皮质向远端的延长线通过肱骨小头骨化中心视为闭合复位的标准。

1.4 统计学方法

所有数据资料均采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析,计量资料以均值±标准差表示,计数资料比较采用χ2检验,多组间的比较采用方差分析,多组间的两两比较采用LSD-t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

外侧分离穿针组24例,外侧平行穿针组27例,内外侧交叉穿针组23例。手术持续时间平均为1 h(30 min~2 h)。平均随访时间为13个月(6个月~6年)。

比较各组内术中及骨愈合时正位片的Baumann角差异无统计学意义,见表1。Baumann角的最大变化值为6°。对比全部病例的侧位片,肱骨小头于肱骨干前方骨皮质延长线的关系均未发生变化。比较各组Flynn评分差异无统计学意义,见表2。各组均未发生医源性神经损伤。

受伤同时合并神经损伤的8例(10%),桡神经6例,尺神经1例,正中神经1例。3例术毕麻醉效果消退后检查神经功能已恢复,其余的亦在伤后10周内恢复。

3 讨论

本研究结果显示,与Topping等[4]及Gordon等[13]的随访结果比较,本组病例治疗效果较为满意,全部患儿术后均未发生再移位,研究中所采用的外侧分离穿针、外侧平行穿针、内外侧交叉穿针等三种穿针方式在实际应用中的稳定性无显著性差异。尽管关于上述三种穿针方式内在其稳定性的生物力学研究方面很有说服力,但此研究结果对于临床工作的指导作用仍十分有限,其原因在于,上述研究均是在尸体或模型上进行的,并未对骨折周围软组织的影响及术后石膏外固定的作用进行考虑。David认为单纯外侧穿针的方式稳定性较好,且可避免尺神经受到损伤,本研究结果证实了David的这一观点。此外,本研究结果亦显示,内外侧交叉穿针组均未发生尺神经受到损伤,提示内外侧交叉穿针方式并不一定导致尺神经受到损伤,与Mostafavi等[14]的研究结果相一致,但施术者的经验是尺神经是否受到损伤的决定性因素,对于名经验不足的施术者,尚需要选择单纯外侧穿针方式,以减小操作风险性。

本研究中,施术者在完成两根针固定后,于术中对骨折的稳定性进行应力测试,以应力测试代替患者年龄、肿胀程度、移位程度等因素,用以决定是否加用第三根针。Lee的研究结果表明,在对抗旋转应力时,外侧三根针固定方式与内外侧交叉穿针方式的稳定性相当,说明加用第三根针可有效提升对抗旋转应力的稳定性[5]。本研究结果表明,进行应力测试时发现两根针固定方式稳定性差,但加用第三根针后均未发生再移位,Lee的研究结果相吻合。

目前有关穿针失败的报道很多[15],究其原因,主要有两方面,即骨折复位不满意,或固定针位置选择不恰当。本研究结果提示,复位标准的掌握情况至关重要,其原因在于,对尚未达到解剖复位的骨折,其穿针的稳定性与达到解剖复位者是没有可比性的;此外,如在畸形位固定,其结果必然是再移位或是在畸形位愈合,进而发生肘关节活动受限或是肘内外翻畸形。因此,如闭合复位达不到解剖复位,应立即选择切开复位。诸多随访证明,切开复位效果与闭合复位同样令人满意[16]。

本研究中,除一例Flynn肘关节外观评分为“中”外,其余病例的功能及外观评分均为“优”或“良”,表明本研究所采用的三种穿针方式能够获得较为满意的临床效果。Flynn肘关节评分为“中”的原因在于,携物角减小了15°,分析术中和骨愈合时正位平片,显示Baumann角未发生变化,推断手术失败原因在于,术中复位时未纠正因内侧骨皮质压缩而导致的肘内翻。

本研究结果表明,外侧分离穿针、外侧平行穿针、内外侧交叉穿针等三种穿针方式均是可靠的,在实际应用中的稳定性无显著性差异。单纯外侧穿针足够稳定,而且能够避免尺神经受到损伤,但内外侧交叉穿针并不一定导致尺神经损伤,其决定性因素在于施术者的经验。

摘要：目的 评价几种常用的穿针方式在治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的稳定性和安全性。方法 选择近6年来经我院手术治疗的GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折病例74例,均经闭合复位克氏针固定,依据穿针方式分为三组。通过对各组正位平片中Baumann角进行比较,评价各种穿针方式的稳定性,并应用Flynn评分对肘关节功能进行评价。结果 经比较,各组术中及骨愈合时正位片的Baumann角的差异均无统计学意义;肱骨小头骨化中心与侧位片肱骨干的关系亦均未发生变化;各组末次随访时的肘关节评分差异亦均无统计学意义;各组均未发生医源性神经损伤。结论 闭合复位经皮克氏针固定是治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的有效方法之一。

关键词：闭合复位经皮克氏针固定,儿童,肱骨髁上骨折

儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折 篇2

关键词：肱骨髁上骨折；克氏针固定；功能锻炼

肱骨髁上骨折为儿童肘部多发性骨折，复位及维持复位均比较困难，处理不当可引起Volkman缺血性肌肉挛缩或肘内翻畸形，临床治疗需慎重对待。自2005年5月到2012年4月，我科对29例重度移位的伸直型肱骨髁上骨折的患儿应用闭合复位经皮克氏针内固定。经术前准备充分，积极的心理护理，术后严密的观察及系统的功能锻炼，均取得较好疗效。现报道如下。

临床资料

1. 一般资料 本组29例，男16例，女13例。年龄4.5～14岁，平均8.5岁。按Pirone分型[1]：Ⅱb型8例，Ⅲ型21例，均为闭合性骨折，合并正中神经挫伤2例。尺偏型20例，桡偏型9例。外侧穿针1例，内侧穿针4例，内、外侧均穿针24例。单针固定2例，多针固定27例。受伤至手术时间：8小时～7天。初次复位10例，非初次复位19例。

2. 手术方法 手术在全麻或臂丛麻醉下进行。将一台C臂X光机置于健侧，C型臂横穿手术台，垂直放置，透视正位。另一台C臂X光机置于患侧，水平放置，透视侧位。两机C臂相互垂直，标出肘后三角。先行手法复位纠正骨折移位，然后钻入直径1.5～2.0mm的克氏针固定，并注意避开尺神经。正、侧位透视确定复位固定良好。折弯剪短克氏针，针尾留于皮外。屈肘100～90o、前臂轻度旋前位，长臂过腕石膏后托固定，肘前方绷带8字法缠绕，防止肘窝受压。3周去除石膏，指导肘关节屈伸功能锻炼，6周拔除克氏针。

3. 判定标准 进行X线肘关节提携角的测量，以及肘关节活动度的临床评估，按Flynn标准[2]评价：优：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在0～5o ，良：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在5～10o ，可：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在10～15o，差：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能>15o。

4.结果 本组29例获随访6～36月，骨折均愈合，未出现缺血性肌肉挛缩，两例正中神经挫伤均完全恢复。内侧穿针引起暂时性尺神经损伤2例，3月内逐渐恢复。无严重针道感染。综合评价结果：优22例，良5例，可2例，差0例，优良率93.1%。

护 理

1.心理护理 本组患者均由于意外创伤、疼痛导致恐惧不安、依赖、焦虑、激惹性增高、反抗等情绪反应，首先正确评估患儿的心理反应，针对不同的心理特点，实施个性化护理。用亲切的语言，和蔼的态度接待他们，减轻恐惧。允许7岁以下的患儿哭闹发泄，不加训斥，通过提供玩具，讲故事，听儿歌建立感情；对7岁以上的患儿，给予鼓励，表扬。同时要注意患儿家长的心理支持和沟通。Brennan等[3]研究发现，家长的不适情绪越高，患儿的不适情绪也越高。患儿家长的焦虑水平与患儿合作程度成正相关[4]。因此在患儿治疗前与家长做好解释工作，避免因家长惊慌或使用不恰当的语言增加患儿的恐惧心理。

2.体位护理 本组病例均有患处疼痛，明显畸形、肿胀，为防止尖锐的骨折端刺伤血管，术前予平卧位，患肢用衬垫软厚的宽石膏托固定患肢，并悬吊抬高促进肢体退肿。术后患肢屈肘100～90o、前臂轻度旋前位，长臂过腕石膏后托固定给予持续悬吊抬高。注意保持石膏托干燥，无变形，无松动。

3..早期并发症的观察及护理 肱骨髁上骨折常伴有肱动脉损伤或受压，易造成前臂肌肉缺血，坏死而纤维化，发生缺血性肌挛缩，要注意桡动脉搏动是否减弱或消失，手指有无发凉、发绀；另外骨折术后3-5天为肿胀高峰期[5]，要严密观察患肢肿胀程度，疼痛的性质，有无传向远端且进行性加重，感觉有无异常，警惕骨筋膜室综合征的发生；由于正中神经、桡神经紧贴骨质下行，当发生骨折时，移位的骨折端易挤压刺伤或刺断神经，要仔细观察患肢的运动感觉情况。由于观察仔细，护理全面，本组病例未发生缺血性肌挛缩，两例正中神经挫伤均完全恢复，内侧穿针引起暂时性尺神经损伤2例，也在3月内逐渐恢复。

4. 功能锻炼 功能锻炼是儿童肱骨髁上骨折后功能重建和预防肘内翻等并发症的重要措施[6]。要向患儿及家长讲解术后功能锻炼的重要性，以便得到家长的重视和合作。要积极协助患儿加强功能锻炼，由轻到重，由小到大，由少到多，循序渐进。早期以主动伸屈指间关节、掌指关节、腕关节为主。术后第一天开始指导患儿进行充分的握拳伸指活动，每次20-30下，每天3次，逐渐增加。鼓励在疼痛可耐受的情况下，每次伸指应尽量伸直。逐渐进行患侧肩关节外展、外旋练习，每天2-3次。一周后可加大活动量，每次应坚持300-500下，以促进功能恢复。3-4周拆除石膏外固定后以肘关节的主动、助动活动为主，提高肘关节屈伸度。指导患儿取端坐位，用力伸屈肘关节至最大限度，每组20个，每次2-3组，每天2次；也可以指导患儿取端坐位，双手握一木棍，用健侧上肢带动患肢进行助动伸屈肘关节，每次力求做到最大范围，并停留1分钟，每组20个，每次2-3组，每天3-4次[7]。本组患儿功能锻炼过程中最突出问题是疼痛，经过解释和鼓励均能坚持锻炼。

5. 出院指导 因为患儿住院时间短，在出院之前必须根据患儿功能锻炼的进展，因人而异，教会家长后续锻炼的方法。伸直型肱骨髁上骨折，锐利的肱骨近折端移位后常将肱肌﹑肱二头肌割伤，愈合时形成瘢痕组织，影响肘关节伸屈，待其软化后关节功能才能完全恢复。告诫家长切忌用手进行强力扳拉，以防肌肉进一步损伤，导致骨化性肌炎。并要求家长定期带患儿返院复查，及时纠差、纠偏。

小 结

闭合复位经皮克氏针内固定有创伤小，骨折愈合快，功能恢复好的优点，该术式的应用有效降低了Volkman缺血性肌肉挛缩或肘内翻畸形的发生。通过本组患儿的护理，我们体会到系统有效的功能锻炼是术后功能重建的重要保证，护士应根据儿童心理特点采取不同的护理方法。同时重视患儿家长的心理护理，多沟通，多解释使其积极配合促进患儿康复。

参考文献：

[1]Pirone AM. Graham HK Krajbzh JI. Management of displaced extension type supracondylar fracture of the humeras in children [J]. J Bone Joint Surg （AM）， 1988， 70： 641-650

[2]Flynn JC， Mantthews JG， Benoit RL. Blind pinning of displaced supcondylar fractures of the humerus in children： sisteen years'experience with longterm follow-up [J]. Bone Jiont Surg （Am） ，1974， 56： 263-272

[3]Willis A，Fowler B，Rea S.Testing nurses burn injury knowledge [J]. Australian Nursing Joumal， 2007， 14 （8）：30-31

[4]劉佩珍，温苑明，钟静. 家长焦虑水平对择期手术患儿合作程度的影响[J].现代临床护理，2008， 7 （6）： 8

[5]张淑卿，韦小玲. 护理程序在儿童肱骨外髁骨折护理的应用[J]. 中医正骨，2005，18（1）：73

[6]胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M].第2版. 北京：人民军医出版社， 1999.428-431

儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月-2014年5月本院收治的肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折患儿80例作为研究对象, 均符合骨折诊断标准[3]。将上述患者采用随机数字表法分为干预组和对照组。干预组40例, 其中男21例, 女19例;年龄3~12岁, 平均 (5.64±1.47) 岁;病程3 h~6 d, 平均 (8.17±1.32) h;骨折原因为跌倒16例, 交通事故15例, 暴力损伤9例;尺偏型骨折14例, 伸直型骨折12例, 桡偏型骨折7例, 屈曲型骨折7例。对照组40例, 其中男22例, 女18例;年龄2~13岁, 平均 (5.76±1.82) 岁;病程3 h~5 d, 平均 (8.28±1.41) h;骨折原因为跌倒17例, 交通事故15例, 暴力损伤8例;尺偏型骨折15例, 伸直型骨折12例, 桡偏型骨折8例, 屈曲型骨折5例。两组性别、年龄、病程、骨折原因、骨折类型等一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患儿均接受手法整复, 克氏针固定, 并配合中药熏洗治疗, 对照组给予常规观察患儿病情变化、采取相应的治疗性操作、对家长进行常规宣教及给予一般心理护理等骨科常规护理。干预组在对照组的基础上给予细节护理干预, 具体护理程序及内容如下, (1) 术前护理:术前接诊患儿时, 护理人员应充分应用安抚性肢体动作和语言, 尽量让患儿放松, 使其与护理人员建立情感。通过抚摸患儿脸颊或头顶, 帮助其整理手术帽, 同时尽量采用激励性话语, 如“乖巧”、“勇敢”等称赞患儿, 语气柔和。对于躁动较厉害, 不能很好合作治疗的患儿, 允许患儿家长陪同, 由麻醉医师和护理人员合作为患儿注射麻醉药物并待其意识模糊后, 接入手术间, 同时在患儿颈放置卷枕, 使患儿头部保持后仰, 以保持患儿呼吸道通畅。 (2) 确认手术部位:进入手术室后, 大多患儿均具有紧张、恐惧等心理, 对陌生环境较难适应, 往往不能正确回答问题, 因此术前手术部位的安全确认十分重要。术前由主刀医师采用记号笔在患儿患肢远端画圈标记, 护理人员接诊患儿至手术室前, 与病房护理人员及患儿家长共同核对, 确认标记完好未缺损, 接诊至手术室门口前再次核对确认标记, 麻醉医师麻醉前, 与巡回护理人员核对确认标记, 手术开始前, 主刀医师与巡回护理人员再次核对确认标记。 (3) 保持体温:手术开始前, 由护理人员将手术间环境温度调至25℃, 手术开始后给予患儿加盖保温毯保暖, 并将手术间环境温度调节至22~23℃, 手术结束后应用棉被或被单给患儿保暖, 并送至恢复室, 手术全过程均密切观察患儿体温变化, 并进行保温干预, 以避免因患儿体温过低而导致各种并发症发生。 (4) 术后护理:手术结束后, 采用轻柔动作搬运患儿, 并注意患儿体位, 严密监测患儿的生命体征。患儿苏醒期间, 因手术疼痛等因素可出现哭闹不止、躁动不安等, 应注意采取保暖措施, 并对患儿进行安抚和鼓励, 适当应用约束带。术后积极预防肘内翻、伏克曼缺血性挛缩等并发症发生, 护理人员交接班时, 应详细就患儿并发症发生情况进行交接。 (5) 加强患侧肢体护理:固定患侧肢体后, 护理人员定期巡视病房, 监测患儿体位情况, 确保患儿体位正确。详细向患儿家长讲解体位正确的重要性, 并指导其密切注意患儿体位变化, 发现异常情况立即告知护理人员或医师, 使患儿家长协同参与至护理工作中。每日换药或中药熏洗时, 认真观察患儿患侧肢体远端血液循环情况及感觉和运动恢复情况, 若患儿患处出现肿胀, 护理人员应正确评估肿胀的严重程度, 并采取夹板松懈移动等相应措施。

1.3 观察指标

采用客观疼痛评分法 (Objective pain scale, OPS) , 根据患儿血压、哭闹程度、运动、躁动情况及语言或肢体动作等5个项目对患儿疼痛程度进行评估, 每项目0~2分, 总分为0~10分[4]。由责任护理人员对两组患儿手法整复复位的配合程度进行评估, 分为不配合、勉强配合、主动配合3种, 总配合率=勉强配合率+主动配合率。于患儿出院前1 d, 向患儿家长发放本院护理部自制的患者及家属满意度调查问卷, 统计两组患儿家长满意度和护理达标情况。于术后4个月内采用门诊复查方式进行随访, 详细记录并比较两组患儿肘内翻、伏克曼缺血性挛缩及其他术后并发症发生情况, 肘内翻判定标准:正常肘关节完全伸直时有一轻度外翻, 所成角度被称为携带角, 正常情况下男性约10°, 女性约15°, 而当携带角减少甚至成负角时称为肘内翻畸形[5]。

1.4 统计学处理

所有数据均经SPSS 17.0统计学软件进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理干预后疼痛程度比较

干预组护理干预后OPS评分为 (3.04±0.62) 分, 对照组为 (4.36±0.97) 分, 干预组评分低于对照组, 比较差异有统计学意义 (t=7.252, P<0.05) 。

2.2 两组手法整复复位配合程度比较

干预组总配合率高于对照组, 比较差异有统计学意义 (χ2=5.963, P<0.05) , 见表1。

例 (%)

2.3 两组术后并发症发生情况比较

干预组术后并发症发生情况优于对照组, 比较差异有统计学意义 (字2=4.943, P<0.05) , 见表2。

例 (%)

2.4 两组家长满意度和护理达标情况比较

干预组家长护理满意度和护理质量达标情况均明显优于对照组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

例 (%)

3 讨论

临床护理在疾病治疗中占据较为重要的地位, 与以往以疾病为中心的传统护理模式不同, 现代护理模式以患者及患者的需求为中心, 旨在为患者提供医学、生理、心理等多方面的全面护理[6,7]。护理服务是一项繁琐、细致的工作, 尤其是患儿护理, 由于患儿各器官功能尚未发育成熟, 各系统调节功能较差, 且患儿对治疗的配合能力较差, 导致临床护理的工作量和工作难度增大[8]。目前, 医疗护理仍处于流动性较大、新护理人员比例不断增加的状态下, 而由于新护理人员缺乏临床经验, 其自身知识储备、操作能力和综合能力均较欠缺[9]。由于现今患儿对医疗服务质量的要求不断增多, 存在较多潜在的护理缺陷危险因素, 有可能导致护理差错和护理纠纷的发生, 对患者治疗造成不利影响, 严重时还可导致患者死亡[10,11,12]。因此, 在临床护理过程中, 注重细节护理, 可避免护理缺陷的发生, 有效减少护理差错和护理纠纷, 提高患者及其家属的护理满意度。

GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折多发生于12岁以下的儿童, 骨折疼痛、对新环境的不适应等各种因素可使患儿哭闹不止、躁动不安, 可对有效治疗和临床护理的实施造成不利影响, 使患儿病情延误, 进而对患儿及其家长造成巨大损失。如何增加患儿对治疗的配合程度, 加快患儿术后康复, 提高患儿家长护理满意度, 这需要护理人员不断吸收护理知识, 提高护理质量, 注重护理细节, 减少护理差错, 采用柔和和安抚的语言和肢体动作让患儿感觉到护理人员的关爱和鼓励, 缓解患儿及其家长的恐惧、焦虑等不良心理, 提高患儿对治疗的配合程度, 更好地接受治疗, 促进患儿顺利康复出院。本研究对肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折患儿实施细节护理干预, 术前安抚患儿, 使患儿尽快适应手术室环境并与护理人员建立情感, 术前反复多次确认手术部位, 以避免护理差错的发生。同时由于患儿中枢神经功能尚未发育成熟, 机体对体温的调节功能较差, 且皮下脂肪层较差, 体表面积相对较大, 术中易发生体温变化[13,14]。护理人员密切观察患儿体温变化并给予体温干预措施, 可避免患儿因体温过低而发生低血糖症、低氧血症、凝血机制障碍、心肌缺血及心率失常等并发症[15], 进而引发护理纠纷。术后积极预防并发症并加强患侧肢体护理, 以降低患儿术后并发症发生促进患儿康复。本研究结果显示干预组术后疼痛程度、术后并发症发生率均明显低于对照组, 且干预组手法整复复位配合程度、家长护理满意度及护理达标情况亦明显优于对照组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 表明细节护理可有效减轻患儿术后疼痛, 提高治疗配合程度, 降低术后并发症发生, 提高家长护理满意度, 避免护理缺陷的发生。

综上所述, 细节护理可有效减轻肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折患儿疼痛, 提高患儿手法整复复位配合度, 降低术后并发症发生率, 促进患儿术后康复。同时注重每一个细节的护理服务, 可有效减少护理差错和护理纠纷的发生, 提高家长满意度, 有利于建立和谐的医患关系。

摘要：目的:探讨细节护理在儿童肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折行手法整复配合中药熏洗中的应用。方法:选取2013年5月-2014年5月本院收治的肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折患儿80例作为研究对象, 采用随机数字表法将其分为干预组和对照组, 每组40例, 所选患儿均接受手法整复配合中药熏洗治疗。对照组给予骨科常规护理, 干预组在对照组的基础上给予细节护理, 观察比较两组疼痛程度、手法整复复位配合程度、术后并发症发生情况、家长满意度及护理达标情况。结果:干预组OPS评分及手法整复复位总配合率高于对照组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;干预组术后并发症发生情况、家长满意度及护理达标情况均明显优于对照组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:细节护理可有效减轻肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折患儿疼痛, 提高患儿手法整复复位配合度, 减少术后并发症发生, 提高家长满意度, 可广泛应用于临床。

儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折 篇4

【关键词】肱骨髁上骨折；切开复位；闭合复位内固定；临床疗效

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0254-01

肱骨髁上骨折是儿童骨折较为严重的一种，常见于5-12岁儿童，是儿童肘部外伤中最常见的骨折，占儿童全部骨折的5%-10%。在临床上根据Gartland分型，共分三型[1]。目前临床上治疗肱骨髁上骨折常根据分型不同采取不同的治疗方案，其中GartlandⅠ型骨折采取保守治疗，难复性Ⅲ型骨折需要切开复位和克氏针固定，而Gartland Ⅱ型骨折的治疗方法尚有争论。在大量的研究统计发现，GartlandⅡ型肱骨髁上骨折保守治疗的并发症较多[2-3]。因此，在GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的治疗上采取行闭合复位内固定治疗和开复位固定治疗两种方式。本文将对2013年6月-2014年6月我院收治的60例GartlandⅡ型肱骨髁上骨折患者的临床资料进行回顾性分析，比较闭合复位内固定治疗和切开复位固定治疗两种方式的临床治疗效果，现文章报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年6月-2014年6月我院收治的60例GartlandⅡ型肱骨髁上骨折患者的临床资料为研究对象，根据随机化对照原则均分为两组，其中行闭合复位内固定治疗的30例为对照组，男17例，女13例，年龄5-11岁，平均（7.1±0.7）岁，病史5h-48h，平均（16.1±1.2）h；行切开复位固定治疗的30例为观察组，男16例，女14例，年龄5-12岁，平均（6.5±0.5）岁，病史4h-42h年，平均（15.3±1.1）h。两组患者年龄、性别、病史等基本情况对比差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法 全部患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌症。观察组患者行切开复位内固定治疗：选择合适的麻醉该方式，麻醉成功后取肘内侧切口，常规分离皮膚、皮下组织，游离尺神经并保护。暴露骨折断端后，清除血肿并在直视下对合骨折，在确认肱骨下端的前倾角及携带角已经恢复，断端达到解剖对位后。进行内固定，术中透视复位位置满意后，冲洗关闭切口，放置引流条，常规关闭切口。对照组患者行闭合复位内固定治疗：全部患者行手法复位成功后，患者选择合适的麻醉方式麻醉后，以肱骨外髁和内上髁分别穿人克氏针在骨折线上方交叉并穿过对侧骨皮质，透视示位置满意并检查内固定稳定后，无菌敷料包扎。两组患者均用石膏托同定肘关节于屈曲功能位3-4周。定期复查X线片，骨折愈合满意后去除内固定[4]。

1.3 观察指标 统计记录两组患者的Mayo肘关节功能评分标准的临床治疗效果、尺神经损伤等并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 16.5软件对两组所得的数据进行统计分析，一般资料用均数±标准差（ X±s）的形式表示，计量资料采用 t 检验，计数资料比较采用x2检验，P <0.05 显示差异有统计学意义。

2 结果 两组患者治疗后统计资料比较情况详见表1。观察组患者治疗后的Mayo肘关节功能评分标准中优83.4%，明显高于对照组的66.7%，两组差异比较具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后并发症发生率3.3%，明显小于对照组的13.3%，两组差异比较具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

在儿童关节部位损伤中，肱骨髁上骨折最为常见，其较高的发病率与局部的解剖有十分重要的关系，由于肱骨下端较扁薄，髁上部处于密质骨与松质骨的交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，二窝之间仅为一层极薄的骨片，而且此处又是肱骨自圆柱形往下移行为三棱形的弱点部位，因此在受到外力时易发生骨折。而且临床统计发现，肱骨髁上骨折出现的并发症也相对较高，因此，对于肱骨髁上骨折的治疗，尤其是GartlandⅡ型肱骨髁上骨折必须选择一种合适的治疗方法[5-6]。

本文研究中，我们通过对比应用切开复位固定治疗的观察组患者与闭合复位内固定治疗的对照组患者的治疗效果中，我们可以发现，应用切开复位固定治疗的观察组患者治疗后的临床有效率明显高于闭合复位内固定治疗的对照组患者，可见切开复位固定治疗具有更好的临床治疗效果。而且在治疗后的肘内翻、肘外翻等并发症的发生率上明显小于对照组患者，可见切开复位固定治疗GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的术后并发症少，临床治疗安全性高。通过与相关的文献对比研究可以发现，本文研究与既往类似研究结果相符合[7]。

综上所述，切开复位固定治疗相比较于闭合复位内固定治疗GartlandⅡ型肱骨髁上骨折具有较好的临床效果，临床治愈率高，术后并发症少，具有更好的临床应用意义，值得进一步推广。

参考文献

[1]罗雷茗，刘立航，鲁晓波等.Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折切开与闭合复位内固定治疗疗效比较[J].吉林医学，2013，34（6）：1003-1004.

[2]余希临，徐扬，沈先涛等.儿童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2011，19（2）：103-105.

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[4]顾玉东，杨建平. Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折应如何治疗[J].中华创伤骨科杂志，2009，（11）：974.

[5]马益善，颉强，雷伟等.闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（2）：173-175.

[6]杨田野，赵天昊，陈登山等.闭合复位与切开复位克氏针内固定术治疗儿童肱骨髁上骨折效果比较[J].山东医药，2014，54（3）：77-79.

儿童肱骨髁上骨折的治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例, 男26例, 女14例, 年龄2～16岁, 10岁以下28例占 (70.0%) 克氏针加张力带3例, 钢板固定3例。右侧21例, 左侧19例, 所有病例行手术切开内固定, 屈曲型骨折6例, 伸展型骨折28例;桡偏型骨折7例, 尺偏型骨折4例, 粉碎型骨折1例。按Mclintyrc分类:Ⅰ型 (Ⅰb) 6例, Ⅱ型10例 (Ⅱa 3例, Ⅱb 7例) , Ⅲ型19例 (Ⅲa 6例, Ⅲb 13例) ;合并肱动脉损伤1例;损伤22例。内固定方式:交叉克氏针30例, 克氏针加张力带3例, 钢板固定3例。

1.2 治疗方法

臂丛麻醉, 在止血带下操作采用肘内侧单切口, 切口取肱骨内下方前延伸, 探肱动脉, 正中神经及静脉, 牵引下行骨折解剖复位, 选直径1.5～2.0mm的克氏针, 自肱骨内外髁穿入克氏针, 尽量穿过断端中心, 针尾弯曲于皮外, 交叉内固定的钢针必须穿透近端骨皮质才能稳定固定。

针对两根交叉克氏针固定不稳定的最多用4根, 闭合穿针的方法针对外髁。采用短管型钢板螺钉将1例粉碎性骨折固定。用石膏托固定功能位, 14d以后拆除石膏, 开始功能煅炼。40d以后根据情况考虑拔除交叉克氏针, 开始功能锻炼。对就诊时间较长、局部肿胀严重的病例, 可考虑选尺骨鹰嘴牵引, 肿胀消退后再进一步处理。

2 结果

本组所有的病例都进行随访, 时间为8～60个月。术后2例并发肘内翻畸形, 有3枚克氏针出现松动;没有任何发生Volkman缺血性肌挛缩的病例。

依照Flynn评定标准:丢失伸屈功能和丢失携带角在0°～5°为优, 6°～10°为良, 11°～15°为一般, >15°为差。本组优32例, 良6例, 一般2例, 优良率95.0%。

3 讨论

肱骨髁上骨折首选闭合复位是无可争议的。闭合复位若不成功再进行手术, 但要特别注意闭合复位次数不宜过多, 避免引起合并损伤, 加重局部出血, Hadlow[1]提出最多不超过三次。由于儿童特殊体质, 骨折的愈合速度比较快, 局部的血液循环也非常丰富, 大概都在14d左右即行使功能锻炼。但发生粉碎性骨折的患者可考虑延长时间恢复锻炼[2]。并且在医师的指导方法下进行功能锻炼。克氏针因为在交叉固定中钢针能穿透近端骨皮质起到固定的效果, 从而可作为内固定的首选。本组有3枚克氏针出现松动, 1侧钢针退出出现轻度肘内翻。究其原因克氏针未穿透近端骨皮质, 出现了松动, 故影响固定的效果。我们认为经肘内侧手术切开复位交叉克氏针内固定手术创伤小、住院时间短、早期功能锻炼, 并发症少, 应为治疗儿童移位型肱骨髁上骨折理想的方法。

摘要：目的 讨论36例儿童肱骨髁上骨折的治疗及相关问题。方法 36例均采用手术开放复位交叉克氏针内固定, 术中解剖复位, 保留尺骨鹰嘴的完整性。结果 手术组2例并发轻度肘内翻, 随访时间最长5年, 本组优良率达97.2%。结论 通过本组36例手术治疗, 认为手术精确复位牢固固定, 早期功能锻炼是预防并发症的重要因素, 可显著降低肘内翻发生率。

关键词：肱骨髁上骨折,复位,内固定,儿童

参考文献

[1]Famsworehc L, Smith PD, Mubarar SJ.Etiology of Su-prahrmerus[J]J Pediatr Otheop, 1998, 18 (1) :38-42.

儿童肱骨髁上骨折45例护理 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男25例，女20例，年龄5～10（平均7.5）岁，其中肿胀严重伴桡动脉搏动不清8例，伴桡神经损伤6例，尺神经损伤4例，有开放性小伤口10例。X线检查示伸直型骨折22例，其中无移位或轻微移位32例，严重移位骨折10例;屈曲型骨折12例。

1.2 治疗方法

对15例无移位或轻微移位骨折行手法复位，肘关节功能位石膏固定术，固定4周，石膏去除后进行肘关节屈伸功能锻炼，对25例手术行切开复位内固定术，术后石膏托固定2～3周，石膏外固定后即行握拳、伸掌功能锻炼。

2 临床观察和护理

2.1 入院护理

严密观察患肢末梢血循环、感觉、运动情况及桡动脉搏动情况。检查桡动脉搏动是否存在和注意其搏动的强弱变化。若搏动较弱或触不到者，应考虑为严重情况，要立即通知医生采取有效措施。判断有无血管危象，如见肢端发绀、肿胀，毛细血管充盈时间短，肢体皮肤有水疱，组织淤血者，要抬高患肢，调整外固定松紧度，解除过压力，增加静脉回流。如果见肢端皮肤苍白、发凉，毛细血管充盈时间延长，感觉麻木，不能自主活动，被动伸屈时剧痛，肘关节高度肿胀，桡动脉搏动减弱或消失者，应立即报告医生做减张处理，并严密观察前臂缺血症状是否缓解。卧位时患肢给予垫枕垫高，高于心脏水平（5～10cm）以利静脉、淋巴回流，减轻肿胀[1]。

2.2 心理护理

因患儿语言表达及认知能力差，受伤后多会出现不安和恐惧感，不能配合治疗。因此护士应热情、亲切、诚恳地态度，以解除患儿恐惧心理取得患儿的信任，使之积极配合治疗。同时注意和患儿家长交流，使其在以后的治疗及护理工作中得到有效的配合。

2.3 术前护理

常规行血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、心电图等检查。检查患肢皮肤有无水泡、压伤及感染。更重要的是再次详细观察患肢情况，如血循环是否良好，感觉、运动功能如何，并做好书面记录。按骨科常规备皮，并选择合适的内固定物[2]。

2.4 术后护理

(1) 一般护理：监测生命体征。术后根据麻醉的方式选择合适体位。连接各导管。 (2) 石膏护理抬高患肢并保持肢体骨折复位后的正确固定位置。严密观察患肢末梢血循环、感觉、运动情况及桡动脉搏动情况。观察和检查石膏边缘及未包石膏的骨突部位有无红肿、磨擦伤等早期压疮症状。如石膏内伤口没有感染，但有腐臭气味，可能是石膏内有压疮形成或组织坏死，应及时处理。 (3) 患肢血运观察和护理：密切观察患肢有无血管痉挛、肌肉供血不足的症状，肌肉缺血6h会造成缺血性挛缩，这是一种严重的并发症，一旦发现应及时通知医生，采取减压措施，挽救患肢。还须密切观察伤肢的血运、活动及桡动脉波动情况，若患者肢端皮肤发青、发绀、发冷、水肿、疼痛、麻木或感觉异常，应及时报告医生做减压处理。卧位时患肢给予垫枕垫高，高于心脏水平（5～10cm）以利静脉、淋巴回流，减轻肿胀。下床活动时，使用前臂吊带悬吊于胸前，使患肢处于功能位，屈肘90°。等患儿恢复感觉后，询问患儿肩部是否疼痛，可以适当进行肩关节的运动，同时观察肩关节的功能[3]。 (4) 功能锻炼的护理：主要是对患肢肩、肘、腕的功能锻炼。因为可促进血液循环，加速机体新陈代谢，减少并发症，加速骨折愈合，并能促进患肢肿胀消退，防止肌肉萎缩，防止关节粘连，所以早期进行手指及腕关节伸屈运动是必要的。在术后当日就可以进行握拳、屈伸手指的练习，到第2天可以增加腕关节的屈伸练习。依据患儿的适应能力，每个动作做12～24次，2次/天。活动以患儿不疲劳为度，并嘱患儿做患肢肌肉收缩活动，每个动作做24～36次，2～3次/天。活动范围要小，以患儿适应为度。禁忌反复做粗暴屈、伸肘关节。术后3个月行X线片检查，视骨折愈合情况，去除内固定。 (5) 出院指导：定期去医院就诊，在医生的指导下，坚持功能锻炼。不做剧烈活动，避免碰触再次受伤。解除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。如果出院时有些患儿尚未拆线。要指导患儿家属保持切口敷料外观干燥。发现异常应及时复诊。

3 结果

本科对45例随访1～3年，肘关节功能优38例，良5例，可2例，优良率为98%骨折均在4～6周内愈合，肘关节功能均在术后3个月内恢复，采用肘关节功能评价标准。

4 体会

小儿肱骨髁上骨折治疗方法主要有4种：尺骨鹰嘴骨牵引或皮外肤牵引、手法复位石膏外固定、尺骨鹰嘴骨牵引或皮肤牵引加小夹板外固定和手术治疗。要有正确的治疗，及时的心理护理、术后病情观察、功能锻炼指导。只有通过综合观察分析、准确有效的护理，才能防患于未然，杜绝严重后果发生。

参考文献

[1]王伶, 王祖梅, 李浩, 等.小儿MclntyreⅢ型肱骨髁上骨折58例临床观察及护理[J].中国中医骨伤科杂志, 2008, 16 (3) :929-930.

[2]毕宏政, 黄明利, 杨茂清.桡偏复位外侧针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折[J].中医正骨, 2006, 18 (9) :21.

儿童肱骨骨髁上骨折的手术治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年9月-2013年9月我院肱骨骨髁上骨折的儿童患者90例, 男47例, 女43例;年龄4~15 (7.4±2.5) 岁。90例患者随机分为观察组和对照组各45例, 观察组男24例, 女21例;年龄4~14 (7.2±2.8) 岁;对照组男23例, 女22例;年龄5~14 (7.7±2.1) 岁。2组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 纳入标准

(1) 患者多有外伤史, 肘关节肿胀疼痛、活动受限; (2) X线检查:常规正位片及侧位片进行确诊, 影像显示骨折线存在 (位于为横断或位于鹰嘴水平方向或上方) 。

1.3 方法

术前对所有存在开放性伤口患者进行消毒、清创处理, 防止术中感染。给予全身麻醉或臂丛局部麻醉。对照组患者于肘外侧入路, 切开皮肤后逐层剥离, 由肱桡肌及肱三头肌之间进入, 暴露骨折断端, 注意骨折部位前侧、后侧, 避免伤及神经[1]。寻找骨折断端后进行复位, 将克氏针钻入肱骨外髁最高点, 待克氏针穿出约2~3cm后, 将针尾端埋于皮下;观察组患者采用Campblle's入路, 其余手术治疗同前。出现神经损伤或血管损伤的患者, 针对性给予神经松懈、血管吻合治疗。

1.4疗效评定标准

显效:患者主要临床症状消失, X线显示骨痂形成, 骨折部位对位对线整齐, 肘关节功能活动恢复正常, 屈伸活动正常;有效:患者主要临床症状明显好转, X线显示骨痂部分形成, 肘关节功能活动好转, 屈伸活动受限<15°;无效:患者主要症状无明显好转或反加重, X线显示无骨痂形成, 骨折线仍存在, 肘关节功能活动无好转, 屈伸活动受限>15°。治疗有效率= (显效+有效) /总病例×100%。

1.5 统计学方法

采用SPPSS 18.0统计软件进行数据处理。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组总有效率为86.67%高于对照组的71.11%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

肱骨骨髁上骨折多由外伤导致, 骨折类型主要分为屈曲型和伸直型两大类, 根据骨折偏向不同, 分为伸直尺偏型和伸直桡偏型。由于小儿体征特殊性, 部分患者未能及时发现, 常导致疾病治疗的延误[1]。因此, 及时诊断及治疗对于疾病恢复有至关重要的意义。临床上由于肱骨骨髁上骨折部位特殊性, 常需与肱骨远端全骺分离相鉴别。如患者未得到及时治疗或治疗方法不得当, 将引起一系列并发症, 主要包括肘内翻、肘外翻、神经损伤 (正中神经损伤较多、少数患者出现桡神经或尺神经损伤) 、骨化性肌炎等。因此, 寻找准确的手术方法成为医师主要关注课题之一。而手术入路方法的准确选择, 不仅减少手术治疗时间, 同时提高治疗有效率, 减少术后并发症发生[2]。有研究表明, 骨折患者经复位后, 即使骨折对位对线整齐, 但仍会出现肘关节内翻现象[3]。Campblle's入路手术治疗可有效改善患者肘内翻情况, 及时切开内侧骨膜的同时, 减少来源于内侧的压力, 降低肘内翻发生率。患者术后应及时进行恢复训练, 可在医师指导下进行主动活动, 后逐渐进行肘关节屈伸运动, 一定程度上提高骨折部位恢复速度。

本结果表明, 通过对肱骨骨髁上骨折的90例儿童患者分别应用Campblle's入路手术治疗和外侧入路进行手术治疗, 比较2组患者治疗总有效率, 应用Campblle's入路进行手术治疗的患者治疗总有效率为86.67%, 使用外侧入路进行手术治疗的患者治疗总有效率为71.11%, 差异有显著性 (P<0.05) 。这表明, 应用Campblle's入路进行手术治疗的肱骨骨髁上骨折患者临床疗效明显优于外侧入路进行手术治疗的患者, 临床疗效显著, 一定程度上提高治疗有效率, 明显改善患者症状的同时降低并发症发生率, 是治疗肱骨骨髁上骨折有效手术方法, 值得临床推广。

摘要：目的 总结儿童肱骨骨髁上骨折的手术治疗的临床疗效。方法 90例肱骨骨髁上骨折的儿童随机分为观察组和对照组各45例。观察组使用Campblle's入路进行手术治疗, 对照组使用外侧入路进行手术治疗, 观察2组临床疗效。结果 观察组总有效率为86.67%高于对照组的71.11%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 应用Campblle's入路进行手术治疗儿童肱骨骨髁上骨折, 手术效果显著, 术后并发症发生率低, 值得临床推广。

关键词：骨折, 肱骨骨髁上,手术治疗,Campblle's入路,外侧入路,儿童

参考文献

[1] 袁奇亮.肱三头肌正中切开手术治疗肱骨髁间并髁上骨折20例疗效分析[J].中华实用诊断及治疗杂志, 2010, 24 (3) :297.

[2] 吴昱成.小儿肱骨骨髁上骨折手术治疗体会[J].临床骨科杂志, 2012, 15 (5) :592.

儿童肱骨髁上骨折内固定治疗分析 篇8

关键词：肱骨髁上骨折,闭合复位,经皮克氏针内固定,肘内翻

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30°～50°的前倾角,这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素,多发于10岁以下儿童,占肘部关节损伤的60%[1],主要的治疗方法有手法复位加外固定或内固定。笔者2006年10月～2009年10月从山东省即墨市中医院收治的肱骨髁上骨折患者中选取80例,分别采取闭合复位经皮克氏针内固定治疗及手术复位经皮克氏针内固定治疗,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例肱骨髁上骨折患者,年龄1.5～15.0岁,平均6.8岁;男48例,女32例。根据治疗方法不同分为观察组44例和对照组36例。其中,观察组患者年龄1.5～14.0岁,平均6.5岁;骨折类型:伸直型41例,屈曲型3例;根据Gartland分类,Ⅱ型11例,Ⅲ型33例。对照组患者年龄2.0～15.0岁,平均7.2岁;骨折类型:伸直型34例,屈曲型2例;根据Gartland分类,Ⅱ型9例,Ⅲ型27例;全部患者均有明确外伤史,无明显血管损伤。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组

采用经皮闭合复位克氏针内固定方法治疗,患者取仰卧位,行基础麻醉结合臂丛麻醉,患肢外展,一助手握住上臂,术者双手握住前臂顺势对抗牵引,矫正桡偏或尺偏移位。桡偏移位者要达到解剖复位,尺偏移位者复位后维持在轻度桡偏位;C臂机透视复位满意后弹力绷带固定肘部极度屈曲位。常规术野消毒、铺巾,由肱骨外髁方向与肱骨干纵轴线成30°～40°角,向后成10°角经皮穿入一枚直径1.5～2.0 mm的克氏针,克氏针穿过对侧骨皮质;另在肱骨小头处与肱骨干平行,向后成10°角经皮穿入同样大小的克氏针并穿透对侧皮质。C臂机透视,若固定不牢则打入第3枚克氏针,位置满意和固定良好后剪断针尾端,无菌包扎(图1、2)。术后屈肘90°,尺侧或桡侧偏型分别采用前臂旋前或前臂旋后位石膏外固定,3～4周后拔除克氏针。

1.2.2 对照组

采用切开复位内固定治疗方法,患者取仰卧位,行基础麻醉联合臂丛麻醉,术野消毒、铺巾,采取肘部外侧直切口,切开暴露骨折端,清除瘀血,复位骨折,从肱骨外髁交叉处打入2枚直径1.5～2.0 mm的克氏针并穿透对侧皮质。C臂机透视复位和固定满意后,剪断克氏针,冲洗缝合创口,术后屈肘90°,石膏托外固定4～5周后拔除。

1.3 评价标准

根据Flynn标准进行肘关节功能评价[2]:丢失携带角及屈伸功能在0°～5°为优,6°～10°为良,11°～15°为可,>15°为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肘关节功能

术后两组患者随访时间为0.5～3.0年,平均1.2年。观察组优良率为100.0%,其中,良1例,关节活动受限7°,提携角改变8°;对照组优良率为97.2%,其中,良1例,关节活动受限7°,提携角改变9°,可1例,关节活动受限11°,提携角改变13°。两组比较,差异无统计学意义(χ2=4.56,P>0.05),见表1。其中,观察组术前患者X线检查显示典型肱骨髁上骨折,克氏针固定后,X线射片显示骨折复位固定良好,见图1、2。由图2可知,骨折复位,克氏针固定良好。

2.2 两组综合情况比较

观察组患者住院时间、出血量、平均治疗费用明显少于对照组,两组比较差异有统计学意义(χ2=9.27、17.34、21.41,P<0.05),此外观察组患者创伤较小,射线量较大。见表2。

2.3 并发症

两组患者骨折全部愈合,均未出现肘内翻畸形、针道感染等并发症。

3 讨论

肱骨髁上骨折以小儿最多见,占儿童肘部骨折的30%～40%,好发年龄为5～12岁。肱骨髁上系指肱骨下端内外髁之上2 cm松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽,呈鱼尾状,这是易在此处折断的原因之一。此外,肱骨下端向前倾斜,偏离肱骨干长轴成25°～40°的前倾角,这也与该处易发生断裂有密切关系。早期处理不当易发生缺血性挛缩,晚期可出现肘内翻等畸形。肱骨下端关节面向外侧倾斜,当肘伸直时,形成前臂较上臂向外偏斜5°～15°的携带角。携带角过大称肘外翻,过小而成负角者,则称肘内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上骨折易发生的晚期并发症。

目前对于Ⅱ型稳定型肱骨髁上骨折,保守治疗即可取得满意疗效,但是对于Ⅱ型不稳定型及Ⅲ型骨折保守治疗则无法达到满意效果,目前主要治疗方法有:(1)闭合复位加石膏外固定,本法固定时间长,功能恢复慢,容易出现迟发性移位导致的足内翻;(2)切开复位加克氏针固定,本法手术创伤较大,尤其是对软组织及骨膜的剥离损伤,可影响骨折愈合[3],并且手术会留下瘢痕,影响美容;(3)闭合复位加克氏针内固定,本方法于C臂机下闭合复位,保证了复位良好,且避免了手术瘢痕及其对骨膜及软组织的损伤,有利于加快愈合及早期功能锻炼。

肘内翻是儿童肱骨髁上骨折常见的并发症,并且在尺偏型骨折中出现较多,可能与骨折复位后固定不稳,发生再移位有关[4,5,6]。此外有报道称尺侧进针时尺神经损伤率为4%,肘部肿胀时可达15%[7]。本文笔者在骨折复位时刻意矫正尺偏、尺倾,并且选择定位比较容易的桡侧进针,先初步稳定骨折,然后在X线透视下仔细选择进针点,加之石膏托外固定,双重固定更牢固,既避免了固定不稳骨折移位导致肘内翻,又避免了反复定位导致骨折移位及尺神经损伤。

对于复位的时机应当尽早进行,注意手法力度要适当,争取一次复位成功。此外最重要的是复位前仔细检查患肢血供及神经感觉情况,因为肱骨远端的前方有肱动、静脉及正中神经,其前外侧及后内侧分别有桡神经和尺神经通过,一旦肱骨髁上发生骨折,极易损伤以上重要结构,后果严重。

总之,本文中笔者采取经皮闭合复位克氏针内固定方法治疗肱骨髁上骨折患者,优良率达100.0%,并且患者住院时间短、恢复快、费用低、操作方便,值得推广。但是此方法中,医生及患者所接触的射线量较多,应注意防护。

参考文献

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儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折 篇9

1 临床资料

1.1 一般资料

本组20 例, 男性15 例, 女性5 例;年龄3~12 岁, 平均年龄8.5 岁。伸直型17 例 (桡偏型12 例, 尺偏型5 例) , 屈曲型3 例, 全部为闭合性骨折。根据骨折部位的肿胀情况决定手术治疗时间, 伤后至手术时间最短3 h, 最长7 d。按照Gartland肱骨髁上骨折分型法分型, Ⅰ型为无移位骨折, Ⅱ型为骨折有移位但后侧骨皮质相连, Ⅲ型为完全移位骨折。本组20 例全部为Gartland-Ⅲ型骨折。

1.2 治疗方法

患儿仰卧位, 患肢置于侧方操作台上, 年龄小者采用静脉复合全麻, 年龄大者采用臂丛麻醉。于肱骨内上髁向上作4~6 cm纵切口, 适当向两侧游离皮下组织, 于尺神经沟解剖游离出尺神经, 并用橡皮条保护, 由肱肌和肱三头肌内侧头之间进入。本组有4 例肘部肿胀较重, 内侧切口复位感到困难, 则另加外侧2~3 cm的纵切口作复位辅助。外侧切口由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入, 显露并清理骨折端间的积血、碎骨片、肌纤维等, 游离上、下骨折断端, 屈肘位纵向牵引, 从内 (或内、外侧) 切口直视下使骨折解剖复位, 用电钻从肱骨外上髁斜向内上方钻入1枚直径1.2~1.5 mm克氏针, 通过骨折线达近端骨折端并穿出内侧骨皮质少许, 目视及橡皮条保护免伤及尺神经。将另一枚克氏针在肱骨内上髁部经皮肤斜向上方钻入近折段, 进针方向与肱骨纵轴成40°~50°角, 同时穿出外侧骨皮质少许与前者交叉固定, C型臂X线机透视下检查骨折复位及内固定情况。彻底止血、清洗后逐层缝合伤口, 置引流皮片一根, 针尾折弯并剪短留于皮外, 无菌敷料包扎。屈肘90°, 前臂中立位, 石膏托外固定, 三角巾悬吊患肢于胸前。术后注射抗生素3~7 d, 10~14 d伤口拆线, 术后2~4周拆除石膏, 开始肘关节功能锻炼, 4~6周根据X线片情况拔除克氏针。

2 结 果

本组病例平均愈合时间为1个月, 肘关节功能恢复良好, 无Volkmam挛缩及肘内翻畸形等并发症。术后均获得随访, 随访时间6个月~2年, 平均1年。随访时摄肘关节正、侧位X线片, 检查肘关节屈伸、旋转功能及携带角恢复情况。参照Flum临床功能评定标准, 提携角和伸屈功能丧失在0°~5°为优, 5°~10°为良, 10°~15°为可, 大于15°为差。随访结果, 优14 例, 良5 例, 可1 例, 优良率95%。本组加用外侧切口的4 例中, 优2 例, 良1 例, 可1 例。结果略逊于单侧切口。

3 讨 论

肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤, 由于伤后可能出现Volkman挛缩、肘内翻畸形、复位不良导致骨畸形愈合影响肘关节功能等, 其治疗一直为临床骨科所关注。手法复位外固定被认为是首选治疗方法, 手法复位失败后则采用手术切开复位[2]。手术复位对肘部软组织损伤小, 避免了手法复位可能出现的血管神经继发损伤, 彻底地清除局部血肿, 对局部减压、减少重要组织受压, 最大限度地预防了由于复位后骨折远端移位而造成的肘内翻。另外, 较手法复位所需要的外固定的时间也大大缩短, 易于早期主动锻炼, 加快愈合。

手术入路有四个:肘后侧、前侧、外侧及内侧入路。肘后入路, 将肱三头肌腱切开, 直视下作固定, 可保护尺神经。清晰暴露术野, 能较好地使骨折断端解剖复位, 但损伤较大, 术后常使肘关节周围粘连僵硬, 留下严重的屈伸功能障碍[3]。肘前方入路显露不充分, 需避开肱动脉、静脉及正中神经, 很难达解剖复位。目前较为常用的是外、内双侧切口, 或仅外侧切口入路。Gosens主张为避免尺神经损伤, 行肘内侧纵行小切口, 以暴露并保护尺神经[4]。笔者选择从内侧切口入路, 只在某些内侧切口仍不能完全复位时, 再在外侧加一小切口, 以作辅助之用。术中尺神经不予前置处理, 注意直视下保护, 术后随访无一例出现尺神经损伤症状。

肘内侧切口交叉克氏针内固定手术治疗优点如下:切口小, 骨折端可充分暴露, 易直视下解剖复位, 尺神经已事先游离保护, 故克氏针穿针固定时不可能损伤尺神经;交叉克氏针属两条直线确定一个平面, 可克服断端上下的剪力及应力作用, 对骨折断端的稳定性更为牢固;另外, 由于切口在内侧, 较为隐蔽, 更为美观, 符合现代人的审美要求。

在治疗过程应该注意如下事项:若可能最好在软组织未发生水肿之前急诊手术, 可避免骨筋膜室综合征发生;进针要缓缓慢速, 争取一次性成功;解除外固定后应及早地进行患侧肘关节的功能锻炼, 应坚持主动活动为主、被动活动为辅及循序渐进的原则。

参考文献

[1]Green NE.Fractures of the distal humerus:skeletaltrauma in children[M].Vol3.Philadelphia:WBSaundersCo, 1994:216-220.

[2]王桂生.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 1991:220-223.

[3]刘忠堂, 温宏, 张宇, 等.儿童移位性伸直型肱骨髁上骨折治疗方法的选择[J].中国骨伤, 2002, 15 (10) :608-609.