股骨粗隆部不稳定骨折

股骨粗隆部不稳定骨折（共3篇）

股骨粗隆部不稳定骨折 篇1

随着社会步入老龄化, 股骨粗隆间骨折在骨科临床较为广泛, 常发于老年群体。在临床上保守治疗相对时间长、并发症多及治疗后老龄患者生活质量差, 手术成为最为首要的治疗方案。考虑到老龄患者较为普遍的骨质疏松及伴有其他多种内科疾病, 提高了治疗的难度。目前在临床手术中DHS内固定方案较为广泛, 加长柄人工股骨头置换术仍存在争议, 本研究选取笔者所在医院2010年8月-2012年8月收治的高龄股骨粗隆部不稳定骨折患者80例, 其中40例采取DHS内固定术治疗方案, 40例采取采取加长柄人工股骨头置换术治疗方案, 比较两种手术方案的疗效及临床并发症, 结果显示采取加长柄人工股骨头置换术治疗方案临床并发症少、疗效佳, 是治疗高龄股骨粗隆部不稳定骨折最佳方案, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2010年8月-2012年8月收治的高龄股骨粗隆部不稳定骨折患者80例, 男47例, 女33例。年龄71~92岁, 平均 (81.5±10.5) 岁。病程2~5 d, 平均 (3.5±1.5) d。骨折类型按E-vans分型Ⅲ型39例, Ⅳ型41例。其中DHS内固定术40例纳入对照组, 男25例, 女15例, 年龄71~88岁, 平均 (79.5±8.5) 岁。病程3~4 d, 平均 (3.5±1.5) d。骨折类型按E-vans分型Ⅲ型18例, Ⅳ型22例。40例采取加长柄人工股骨头置换术治疗纳入观察组, 男22例, 女18例, 年龄73~92岁, 平均 (82.5±9.5) 岁。病程2~5 d, 平均 (3.5±1.5) d。骨折类型按E-vans分型Ⅲ型21例, Ⅳ型19例。两组患者年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后均全面检查, 有无其他疾病并请相关科室协助诊治, 并积极做好相应处理。控制好患者血压在130~150/70~90 mm Hg (1mm Hg=0.133 k Pa) , 空腹血糖控制在10 mmol/L以下。

1.2.1 观察组

先将患者实施全麻, 行人工股骨头置换。柄长150~170 mm。患者侧卧位, 伤侧在上手术采取髋关节后外切口至股骨小粗隆之下并暴露股骨大粗隆、小粗隆及骨折端。将股骨大小粗隆恢复近解剖位, 并在大小粗隆上钻孔用钢丝困扎固定。尽可能保留股骨矩, 对于股骨距完整病例于小粗隆上1.5 cm截骨, 取出骨头、小碎骨片及骨颈。小粗隆骨粉粹性骨折则须骨水泥重建不须保留股骨矩, 如小粗隆保留完整则以其位置来决定前倾角度, 如小粗隆粉碎难以复位则以股骨髁通髁线前倾10°~15°来确定。用标准水泥技术填充骨水泥, 角度保持前倾15°, 将长柄股骨假体插入并与大粗隆顶点保持同一水平线, 在骨水泥固化前加强骨折复位及钢丝捆扎固定。缝合切口放置负压引流。

1.2.2 对照组

对照组患者实施DHS内固定术, 于大转子外侧切口, 将骨折端复位。在大转子下方3 cm处放置定位角仪。经定位器紧贴于骨距上方钻入1枚导针, 安置好C型臂的透视位置, 将选取好直径长度的螺纹钉沿导针拧入, 拔出导针将选好的套筒钢板套入并用加压器加压使钢板与骨皮质紧贴, 拧入螺钉将钢板固定。关闭切口并放置负压引流。

1.3 疗效评价标准

显效:患者无并发症, 体征恢复正常;有效:患者无并发症, 体征基本恢复;无效:患者出现并发症, 体征无恢复及功能性障碍。总疗效率= (显效例数+有效例数) /总例数×100%。不良反应率为两组患者临床不良反应发生的例数占总例数的百分比。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后临床并发症比较

两组患者在术后临床并发症肺部感染、泌尿系统感染、切口浅表感染、右下肢深静脉栓塞及股骨头下沉疼痛比较, 观察组显著少于对照组, 差异均有统计学意 (P<0.05) , 详见表1。

2.2 两组患者术中情况、术后负重时间及术后住院时间比较

两组患者手术时间、术中出血量、术中输血量、术前牵引时间、术后负重时间及术后住院时间比较, 观察组显著优于对照组, 差异均有统计学意 (P<0.05) , 详见表2。

例 (%)

2.3 两组患者2年后疗效比较

对两组患者随访2年后观察组总有效显著高于对照组, 差异均有统计学意 (P<0.05) , 详见表3。

例 (%)

3 讨论

股骨粗隆部不稳定骨折在髋部骨折中较多, 其比例达到31%~51%, 尤其发生于高龄群体, 大多高龄患者伴有不同程度的内科疾病及骨质疏松, 其治疗难度较大[1,2]。手术应本着减小创伤、缩短负重时间及减低并发症率为原则进行治疗, 提高患者生活质量[3]。目前临床普遍采取DHS内固定术, 但高龄患者均存在不同程度的骨质疏松, 降低了内固定物的把持力, 导致股骨颈内下方稳定性破坏, 有研究报道DHS内固定治疗高龄股骨粗隆部不稳定骨折失败率高达28%, 其主要因素是高龄患者存在骨质疏松[4,5]。近几年来, 加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆部不稳定骨折已在医学领域进行了不少的探索, 据研究显示加长柄人工股骨头置换术手术简单, 疗效也显著于内固定术[6,7,8]。

本研究选取笔者所在医院高龄股骨粗隆部不稳定骨折患者80例。其中40例采取加长柄人工股骨头置换术分析, 其临床并发症手术时间、术中出血量、术中输血量、术前牵引时间、术后负重时间、术后住院时间及两年后总有效率均显著优于DHS内固定术。加长柄人工股骨头置换术减少了手术时间及患者住院时间, 使患者能尽快下地负重且降低, 更降低了临床并发症率10.0%, 总有效率高达97.5%。

综上所述, 加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆部不稳定骨折, 并发症少是临床最具安全疗效最好的手术方案, 值得临床广泛推广及应用。

摘要：目的:研究分析加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆部不稳定骨折效果。方法:选取笔者所在医院2010年8月-2012年8月收治的高龄股骨粗隆部不稳定骨折患者80例, 其中40例患者采取DHS内固定术治疗纳入对照组。40例患者采取加长柄人工股骨头置换术治疗纳入观察组, 比较两组高龄患者临床并发症如并发肺部感染、泌尿系统感染、切口浅表感染、右下肢深静脉栓塞及股骨头下沉疼痛。比较两组患者手术时间、术中出血量、术中输血量、术前牵引时间、术后负重时间及术后住院时间。再对所有高龄患者进行2年随访并比较其显效率、有效率及无效率。结果:采取加长柄人工股骨头置换术治疗的观察组在临床并发症显著少于采取DHS内固定术治疗的对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。手术时间、术中出血量、术中输血量、术前牵引时间、术后负重时间及住院时间比较观察组显著低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。在随访2年后观察组患者有效率显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对高龄股骨粗隆部不稳定骨折患者采取加长柄人工股骨头置换术治疗其疗效显著, 是最具安全最疗效的治疗方案, 值得临床广泛推广及应用。

关键词：加长柄人工股骨头置换术,股骨粗隆部不稳定骨折,DHS内固定术,高龄

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股骨粗隆部不稳定骨折 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18 例, 男10 例, 女8 例;年龄30~90 岁, 平均68 岁。其中左侧12 例, 右侧6 例。12 例为走路时不慎摔伤, 4 例为高处坠落伤, 2 例为车祸伤。骨折类型根据改良的Evans分类[1], 18 例中有12 例为Ⅱ型、6 例为Ⅲ型。经手术前检查无绝对手术禁忌证, 于伤后1周内实施手术。

1.2 手术方法

持续硬膜外麻醉, 取股外侧切口入路, 切口起于大粗隆顶, 长10~15 cm, 切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌, 显露股骨上段骨折部及股骨大粗隆, 清除骨折间血凝块及软组织, 先将较大骨折块复位, 用螺钉或钢丝固定于骨折近端或远端的主干上, 然后再将两断端之主干复位, 再用螺钉或钢丝作内固定。将解剖型锁定钢板置于显露的股骨大粗隆部及股骨上段, 上端于大粗隆顶部之下1.5 cm稍偏前侧, 于C型臂X线机下向股骨颈及股骨头方向穿入适当长度的锁定型松质骨螺钉3枚, 再于股骨远骨折段用3~4枚锁定型皮质骨螺钉固定, 或2枚锁定型皮质骨螺钉加2枚普通皮质骨螺钉固定。活动髋关节无障碍、骨折部位无异常活动后, 冲洗创口, 逐层关闭切口, 放置负压引流管1根。

1.3 术后处理

术后透视显示股骨大粗隆部内固定松质骨螺钉在股骨头颈内。患者足部穿防旋鞋控制于中立位。术后给予抗感染、止血、消肿、镇定、止痛治疗, 负压引流管于手术后24~48 h内拔除。手术后4~6 d, 待手术疼痛反应过后, 尽早开始股四头肌等长功能锻炼。3周后行屈髋屈膝功能锻炼。3个月后可扶双拐下地活动。分别于手术后1周, 3个月, 6个月, 9个月, 12个月摄X线片, 以了解骨折内固定情况及骨折愈合情况。

2 结 果

本组18 例患者于术后3个月摄片复查, 骨折部有骨痂生长, 可扶双拐下地活动。半年后骨折均达到骨性愈合。经过9~18个月随访, 平均1年, 患者髋部无疼痛, 无畸形, 无跛行, 髋关节及膝关节功能不受限制。因对功能无影响, 又无不适症, 对年老体虚患者, 内固定物未取出。对年轻患者, 于1年后取出内固定钢板。按Harris髋关节功能评分标准[2], 由疼痛程度得分、生活能力得分、行走能力得分和关节畸形与活动度进行评分, 本组优10 例, 较好5 例, 良3 例。18 例治疗效果均达到优良标准。

3 讨 论

3.1 股骨粗隆部骨折手术内固定物的选择

股骨粗隆部骨折手术治疗的方法有许多种, 如外固定支架固定、Ender钉内固定、股骨颈中空螺钉内固定、95°L型髁钢板、135°角钢板、动力髋螺钉内固定、动力髁螺钉内固定以及股骨近端解剖型接骨板内固定等。选用何种内固定方式合适, 要根据骨折的具体情况而定, 但各有不足之处。如用外固定支架固定, 固定针位于皮肤外, 针道易感染, 且生活不便。用中空螺钉内固定, 适用于Ⅰ型骨折, 要求大粗隆部骨质完整, 否则过早活动易致颈干角变小。用95°L型髁钢板内固定, 骨折近端可能只有1枚螺钉固定, 固定不牢固。用135°角钢板内固定, 可能只有角翼插入股骨颈及股骨头内, 近骨折端无1枚螺钉内固定, 固定不牢。用动力髋螺钉内固定, 动力髋螺钉的进入点可能就位于骨折部, 近骨折端只有动力髋螺钉固定, 而无第2或第3枚螺钉内固定, 因此对骨折近端固定不牢。动力髋螺钉作为内固定物, 对股骨大转子外侧皮质的相对完整性有较高要求, 若大转子外侧皮质的进针点粉碎, 则不宜应用角钢板和动力髋螺钉[3]。因股骨粗隆下骨折的部位正是角钢板和动力髋螺钉进针的部位。另外动力髋螺钉固定, 在股骨头受力时, 如有内侧皮质骨不完整, 负荷传导将过多通过股骨颈和股骨转子外侧骨皮质, 对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出的分力, 降低了固定效果。在骨折尚未愈合前负重, 易造成拉力螺钉向下外滑移或从股骨头切出, 骨折部向外成角, 颈干角变小, 内固定失效[4]。用动力髁螺钉作内固定, 可以避免上述三者的不足之处, 动力髁螺钉固定后不易松动, 不向尾部滑移, 因螺钉内固定的方向与身体的重力方向垂直, 在股骨头受力时, 作用在螺钉上的绝大部分是向下的压应力, 而向外的横向作用力则很小[5], 有着固定较牢固, 骨折部成角畸形发生率少, 颈干角不变小的优点。动力髁螺钉对股骨粗隆下骨折的内固定效果较好[6], 如骨折位于粗隆间, 有时近骨折段仅有1枚螺钉固定, 固定的牢固性仍显不够。对于上述几种内固定方法, 特别是在进动力钉或钢板角翼部有骨折时, 则存在明显的弱点。而采用股骨近端解剖钢板治疗股骨粗隆粉碎性骨折, 不仅有上述几种内固定方法的优点, 还克服了它们明显的弱点。在近骨折段内有多枚螺钉固定, 因此固定牢固, 内固定螺钉不松动, 且对骨质损伤少, 但如活动过早可导致颈干角不变小。股骨近端解剖型锁定接骨板内固定方法是近期开展的新方法, 我们通过临床实践, 认为该方法具有固定牢固、不退钉、手术后股骨颈干角不变小以及手术创伤相对较小的特点。术后髋关节功能恢复良好。该方法是目前治疗股骨粗隆部骨折较为理想的方法。

3.2 股骨近端解剖型锁定钢板内固定的手术要点

a) 股骨大粗隆要完全显露, 便于解剖钢板放置位置正确。b) 解剖钢板放置在股骨大粗隆部的位置应偏前部, 上端位于大粗隆顶端以下1.5 cm。因股骨颈前方有骨质, 而后方凹陷无骨质, 用松质骨螺钉固定时, 将通过股骨颈的中央, 不会从股骨颈的前、后、上方穿出。c) 于股骨粗隆部拧入适当长度的锁定型松质骨螺钉前, 先用钻仅钻穿外侧骨皮质, 然后在C型臂X线机下向股骨颈及股骨头方向穿入3枚适当长度的锁定型松质骨螺钉, 螺钉前端距关节面下2 cm[6]。这样松质骨螺钉不会穿出股骨颈, 且固定牢固。d) 如骨折块较大, 应先将骨折块复位, 用钢丝捆扎固定, 便于放置钢板时能维持骨折的复位, 方便固定钢板。

3.3 股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗股骨粗隆部骨折的优点

股骨近端解剖型锁定钢板进入股骨粗隆、颈及头部的3枚锁定钉与接骨板间成一定的角度, 尾部有螺纹相互锁定, 手术后可以维持股骨的颈干角, 不会退钉。a) 股骨粗隆部骨折 (见图1) , 其近端可供螺钉内固定的部位少, 采取其它内固定物固定, 对近骨折端固定不牢。用解剖型锁定钢板作内固定 (见图2) , 锁定型松质骨螺钉通过正常骨质固定到股骨颈及头内, 尾部有螺纹相互锁定, 固定较牢固。b) 骨折近端解剖型锁定钢板下有正常的骨皮质, 在骨折尚未愈合期间提前负重, 有较强的抵挡作用, 不会导致骨折部向外成角畸形及颈干角变小。c) 骨折近段用多枚松质骨螺钉固定仅需钻穿大粗隆部外侧骨皮质, 对骨质损伤小。

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股骨粗隆部不稳定骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月-2011年5月期间本院收治的股骨粗隆部粉碎性骨折患者67例。其中男性55例, 女性12例;年龄在33～86岁之间, 平均年龄为68.7岁;受伤原因以摔伤居多, 有43例, 占64.17%, 另外交通事故伤12例 (17.91%) , 高空坠落伤7例 (10.44%) , 重物砸伤4例 (5.97%) , 其他原因所致的伤1例 (1.49%) 。均为闭合性损伤, 粗隆部粉碎性骨折, 按Evans的分类标准[5]:一类Ⅱ型12例, ⅢA型18例, ⅢB型15例, Ⅳ型11例;二类11例;均为不稳定型骨折。合并症有:高血压18例, 冠心病9例, 糖尿病11例。在内科保守治疗、患者病情稳定后, 67例患者均采用股骨近端解剖型锁定钢板内固定手术治疗。

1.2 治疗方法

患者入院后骨折移位不明显、可近期手术者给予皮套牵引;骨折移位明显、近期内不能耐受手术者暂时给予患肢胫骨结节牵引, 病情稳定后行手术治疗。手术方法:硬膜外麻或气管插管全麻, 给予平卧位患侧臀部垫高20°, 取患侧股骨上段粗隆外侧切口, 依次切开皮肤、皮下组织和阔筋膜, 切开部分股外侧肌, 将其钝性剥离至股骨粗隆表面并暴露股骨大粗隆、股骨干上段等手术区域;大部分病例无需显露骨折线, 在C臂透视下, 先给予牵引、撬拨复位, 再在大粗隆顶部的远端约0.5～1 cm处放置的锁定加压钢板, 注意选取长度要合适, 用导向器在接骨板的近端将1～2枚克氏针钻入股骨颈内, 用C型臂X线透视检查克氏针的位置是否合适, 确认无误后旋入带锁螺丝钉2个, 取下克氏针, 再旋入第3枚带锁螺钉, 螺钉长度以进入股骨颈距关节面0.5～1.0 cm为宜;根据骨折的情况, 选用带锁螺钉或皮质骨螺钉加强固定接骨板, 如遇小粗隆或大粗隆游离骨折块复位不理想, 用拉力螺钉或不锈钢扎丝复位固定;最后给予切口冲洗, 放置引流管后切口缝合;术后约24～48 h拔引流管, 麻醉清醒后进行股四头肌舒缩功能锻炼, 术后48 h开始床上被动训练并逐渐增加锻炼强度, 伤后6～8周后根据骨折愈合的程度逐渐扶拐下床行走。

2 结果

67例锁定钢板内固定治疗粗隆部粉碎骨折的患者的平均手术时间为1.257 h, 术中平均出血量为175.82 mL, 术后平均下床活动时间为22.7d, 骨折愈合时间为4.8个月, 均为骨性愈合, 术后未发生伤口感染、肢体短缩、髋内翻、钢板断裂、松动等并发症, 术后6个月进行髋关节功能Harris评分优 (≥90分) 60例, 良 (80～89分) 6例, 可 (≥60分) 1例, 优良率为98.50%。见表1、图1、2、3。

3 讨论

股骨粗隆部骨折手术治疗成功与否取决于骨折类型、骨骼质量、复位情况、内固定方式及其置入位置是否恰当, 其中首要的影响因素是内固定方式[6]。股骨上端具有承重及拉伸、剪切、扭转等生理作用, 如此部位发生骨折, 其拉伸作用会导致骨折端分离, 剪切作用会导致骨折端发生侧向移位, 扭转作用会导致骨折断端发生旋转移位[7]。内固定材料选择目前报道常用的主要有DHS、Gamma钉、PFN这3种固定方式。但是DHS易并发螺钉松动、钉尖切割、内固定物移位、骨折端不能有效防止其旋转甚或肢体短缩而影响效果。Gamma钉的股骨髓腔内主钉的直径较大, 能增大骨折端移位, 置入时易使进钉点股骨粗隆间再次发生骨折, 如果操作不规范, 可出现股骨干骨折[8]。PFN防旋滑螺钉传递部分载荷易造成防旋螺钉对股骨头的切割、加压螺钉的退出, 后期易并发股骨头坏死等。Gamma钉和PFN均属于髓内固定, 肥胖及粉碎骨折移位较远者打入Gamma钉和PFN钉时一般较为困难。

解剖型锁定钢板是比较符合生物力学原理的内固定方法, 其在骨折断端的对位比较稳定, 对骨膜的剥离少, 术后骨折及切口软组织愈合较快, 不易发生髋内翻等并发症;锁定钢板的内固定方法不依赖钢板与骨界面间的摩擦力, 而是螺钉与钢板成为一体, 可对骨折端形成有效支撑, 尤其适用于骨质疏松及粉碎性骨折等把持力较差的骨折;螺钉在股骨头颈内呈发散分布, 为复位后的骨折提供把持力和抗旋转作用, 可避免螺钉的松动及断钉;锁定钢板与骨面接触少, 可保留骨折端的血供, 术后功能恢复较好, 创面感染发生率低;其操作技术简单, 易于掌握。因此解剖型锁定钢板是治疗股骨粗隆部骨折的有效方法, 适合各类型的粗隆部骨折, 尤其适用于Evans一类ⅢB型、Ⅳ型、二类粉碎性粗隆下骨折的内固定治疗。

摘要：目的 探讨解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆部粉碎骨折的临床疗效。方法 回顾2008年1月-2011年5月期间我院收治的67例股骨粗隆部粉碎骨折患者为研究对象, 给予锁定钢板方法进行内固定治疗, 住院观察并随访6个月2.5年, 观察患者的手术时间、术中出血量、术后下床锻炼时间、并发症发生率、髋关节功能Harris评分, 评价治疗效果。结果 67例患者的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及骨折愈合时间均较理想, 术后未发生并发症, 髋关节功能Harris评分优良率为98.50%。结论 解剖型锁定钢板内固定治疗粗隆部粉碎骨折髋关节功能恢复较好, 其操作简单、创伤少、固定牢靠、并发症少, 是治疗股骨粗隆部粉碎骨折的有效方法, 值得临床推广。

关键词：股骨粗隆粉碎骨折,锁定钢板,内固定,疗效分析

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