股骨假体（共8篇）
股骨假体 篇1
高龄股骨颈骨折有其自身的临床特点, 大部分患者为骨质疏松症的脆性骨折, 且高龄患者年老体弱, 脏器生理功能与代偿功能差, 应激能力低下, 术后具有较高并发症发生率和病死率, 病死率为10%~20%。根据文献调研, 针对高龄股骨颈骨折的临床手术方式主要为关节置换术, 关节置换术创伤小, 术后可以尽早恢复肢体活动功能, 避免长时间卧床引发各类并发症的发生, 对降低骨折不愈合及股骨头坏死也有益处, 从而明显提高了高龄患者的生活质量。但对如何选择关节置换术假体成为临床争论的主要焦点。骨水泥型假体和羟基磷灰石假体是临床常用的两种假体, 骨水泥型假体具有较好的固定效果, 允许早期负重, 降低因长时间卧床所致的并发症, 但骨水泥注射过程中容易产生各种并发症, 如急性低血压、心律失常、心跳骤停等, 限制其临床的广泛应用。羟基磷灰石体是迄今为止最为成功的假体之一, 具有较好的骨诱导性, 可使类骨样基质直接沉积在HA涂层表面, 涂层与宿主骨结合更加紧密, 形成化学性和生物性结合, 从而使假体在骨内获得稳定而可靠的固定。本文回顾性分析采用不同的人工股骨头假体治疗股骨颈骨折的临床疗效, 探讨两种假体各自的优势, 现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾分析2011年1月-2013年6月在本院骨科采用人工股骨头置换 (FHR) 治疗的82例高龄单侧股骨颈骨折 (FNF) 患者的临床病例资料, 入组病例符合以下标准: (1) 年龄>70岁; (2) 骨质疏松所致的股骨颈骨折者; (3) X线摄片显示髋臼情况良好者; (4) 伤前能独立行走或扶拐行走; (5) 随访资料至少12个月; (6) 排除病理性股骨颈骨折; (7) 存在影响疗效评定的合并症除外, 如合并偏瘫、精神神经异常等。按照假体类型不同分为两组:骨水泥组45例, 其中男17例 (37.78%) , 女28例 (62.22%) , 年龄 (78.4±3.2) 岁, GardcnⅡ28例 (62.22%) , Ⅲ型10例 (22.22%) , Ⅳ型7例 (15.56%) ;羟基磷灰石组37例, 其中男12例, 女25例, 年龄 (80.2±3.0) 岁, GardcnⅡ23例 (62.16%) , Ⅲ型8例 (21.62%) , Ⅳ型6例 (16.22%) 。两组患者一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
术前完善各项检查, 全方位评估患者身体状况, 进行手术风险评估, 符合手术要求的方可手术, 栓塞高危人群先给予抗凝治疗。所有患者均采用硬膜外麻醉。手术采用大腿近端外侧入路, 在大转子前侧臀中肌止点切断臀中肌前份, 显露切开关节囊, 完成假体植入操作。骨水泥组采用抛光骨水泥假体, 羟基磷灰石假体组采用强生公司的CO-RAIL假体 (羟基磷灰石喷涂) 。术后指导患者进行正确的康复锻炼, 术后第1天可在病床上进行适量的踝膝关节屈伸运动, 第2~3天在借助助行器的情况下, 尝试下床活动, 部分负重, 2例患者术中出现假体周围裂纹骨折, 行钢丝捆扎, 延长部分负重时间至6周, 患者术后3~8周脱拐行走。
1.3 观察指标
记录术后并发症发生情况, 术后不同时期 (术后2个月、12个月) 进行Harris髋关节评分及放射学评估, Harris髋关节评分总分为100分, 评分为90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, <70分为差。
1.4 统计学分析
采用SPSS16.0统计软件进行数据处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用成组设计的t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
所有患者均安全度过围手术期, 术后随访4~30个月, 平均随访 (18.5±6.6) 个月, 无死亡及翻修病例。
2.2术后并发症比较
两组病例术中均未出现严重血流动力学变化如休克、心律失常等, 羟基磷灰石组出现2例股骨小转子裂纹骨折, 经钢丝捆扎后再打入假体, 检查假体初始稳定性好, 术后未发现假体感染;还发现2例假体周围出现透亮影, 随访至15个月, 1例患者假体发现下沉, 患者症状轻, 未翻修。骨水泥组未发现假体松动下沉。
2.3 随访期间Harris髋关节评分比较
骨水泥组术后2个月的Harris髋关节评分为 (86.23±7.86) 分, 优4例, 良29例, 可9例, 差3例, 优良率为73.33%;羟基磷灰石组术后2个月的Harris髋关节评分为 (76.12±2.43) 分, 优2例, 良21例, 可10例, 差4例, 优良率为62.16%, 两组Harris髋关节评分差异具有统计学意义 (t=3.675, P<0.05) , 两组髋关节功能优良率差异无统计学意义 (χ2=1.375, P>0.05) 。骨水泥组术后12个月的Harris髋关节评分为 (91.07±7.02) 分, 优4例, 良32例, 可7例, 差2例, 优良率为80.00%;羟基磷灰石组术后12个月的Harris髋关节评分为 (89.31±5.72) 分, 优3例, 良25例, 可6例, 差3例, 优良率为75.68%, 两组Harris髋关节评分差异具有统计学意义 (t=0.824, P<0.05) , 两组髋关节功能优良率差异无统计学意义 (χ2=0.504, P>0.05) 。
2.4 随访期间假体影像学表现比较
羟基磷灰石组中有1例患者出现假体松动下沉现象, 骨水泥组均无假体松动表现, 即就近期进展来看, 骨水泥组优于羟基磷灰石组的表现, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
理想的股骨柄假体必须符合以下条件[1]: (1) 牢固的初期稳定性, 即生物力学固定要牢固; (2) 最佳的晚期稳定性, 即能获得牢固的生物固定; (3) 接近正常的应力传导; (4) 最小的骨溶解; (5) 最长的假体在位率。其中, 骨水泥是一种自固型人工骨材料, 具有良好的生物相容性和骨传导性、生物安全性, 骨水泥充填技术发展至今已经经历了4个阶段, 经过技术改进, 有效增强了骨水泥与骨的结合能力, 不仅能更好地中置安放, 同时使其在初期固定时具备较强的牢固性, 第四代骨水泥技术能够有效解决老年患者股骨颈骨折假体置换中所遇到的软组织平衡困难和假体固定困难等问题, 在严重髋关节疾患的应用中可及早恢复关节功能及减轻疼痛, 尤其是伴有骨质疏松患者时, 可改善患者Harris髋关节功能评分, 减小并发症, 提供令人满意的即时固定效果。在本组病例中患者早期即可负重下地, 髋关节功能恢复快, 但骨水泥在填充过程可能引发骨水泥反应, 主要表现为全身系统紊乱, 心血管病意外的风险增加, 如血压急速下降、心律失常甚至死亡等, 因此在骨水泥填充过程中应严格监测患者生命体征, 出现异常及时处理, 避免意外发生。这也是部分医生对于老年患者不喜欢使用骨水泥假体的原因。近年来随着骨水泥技术的提高和麻醉技术的深入发展, 发生严重骨水泥反应的概率明显降低[2]。在本组病例中, 术前充分评估, 降低血栓风险, 高风险患者给予抗凝治疗。术中置入水泥前有充足的时间冲洗, 将髓腔内的碎屑及血凝块尽量冲洗干净, 置入骨水泥时轻柔操作, 尽量降低髓腔内压;同时搅拌水泥时告知麻醉师, 在置入水泥前将患者血压提高30~40mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 在本组病例中未发生严重血流动力学变化导致休克。
本组病例中采用的Corail假体为羟基磷灰石喷涂的假体, 植入人体后, 依靠骨组织反应生长能力能够使假体表面与骨形成紧密的生物固定, 具有良好的生物相容性和骨传导能力, 直接长入自身骨组织, 避免后期二次翻修手术可能产生的假体取出麻烦、骨质破坏过多的问题, 同时羟基磷灰石喷涂的假体能够明显降低骨水泥带来的手术风险, 假体置入中减少骨水泥准备时间, 在手术时间上有一定优势。但是, 生物型假体在置入时为保证达到足够的初始稳定性, 往往需要充分而恰到好处的打压, 过分打入将导致假体周围骨折, 国内统计生物型假体初次置换发生假体周围骨折的概率为4.5%[3], 而对于老年患者, 由于骨质疏松, 发生骨折的概率将更高。本组病例中就出现了2例股骨骨折, 经钢丝捆扎处理, 再置入假体, 也达到较满意的初始稳定, 但对于这2例患者, 术后下地完全负重的时间被延迟至术后6周以保证骨折愈合, 假体不会下沉。因此, 在术后短期的髋关节评分可看到骨水泥组的评分要优于羟基磷灰石组, 说明骨水泥假体短期内即可达到稳定, 患者可早期下地, 恢复功能。
目前对于生物型假体的使用条件要求髓腔指数符合要求, 当髓腔指数>1.9时, 符合此类指数的患者较适合非骨水泥假体。简单来说, 就是烟囱型的股骨髓腔不合适非骨水泥假体。而高龄患者的股骨近段骨折均为骨质疏松导致的脆性骨折, 大多数为烟囱型的髓腔[4], 因此, 生物型假体用于高龄患者有一定风险, 但羟基磷灰石涂层的假体在置入早期即可促进骨长入, 使假体获得更好的早期稳定性及生物学稳定性。Vidalain等[5]对数千例羟基磷灰石CORAIL股骨假体的老年患者回顾研究中, 假体10年生存率达到97.7%, 中远期疗效满意。从本组病例也可看到, 虽然有1例患者影像学表现中出现了下沉的表现, 但患者无明显症状, 考虑假体可能达到二次稳定, 但需进一步随访。在本组病例中, 骨水泥组和羟基磷灰石组术后2个月的Harris髋关节评分为 (86.23±7.86) 分和 (76.12±2.43) 分, 存在明显差异, Harris髋关节优良率为73.33%和62.16%, 差异不明显;骨水泥组和羟基磷灰石组术后12个月的Harris髋关节评分为 (91.07±7.02) 分和 (89.31±5.72) 分, Harris髋关节优良率为80.00%和75.67%, 表明随着时间的延长, 两组假体的治疗效果基本一致。
综上所述, 骨水泥型假体治疗高龄股骨颈骨折的近期疗效要优于羟基磷灰石喷涂型假体, 避免了骨水泥反应带来的不利影响, 有利患者早期恢复功能。羟基磷灰石喷涂的假体在手术操作中存在一定风险, 可导致假体周围骨折, 需要更有经验的医师操作, 也能达到满意的疗效。
摘要：目的:比较骨水泥与羟基磷灰石喷涂假体股骨头置换治疗高龄股骨颈骨的临床疗效差异。方法:回顾分析2011年1月-2013年6月在本院骨科采用人工股骨头置换 (FHR) 治疗的82例高龄单侧股骨颈骨折 (FNF) 患者的临床病例资料, 按照假体类型不同分为骨水泥组45例, 全部采用抛光骨水泥假体;羟基磷灰石组37例, 采用强生公司的CORAIL假体。记录术后并发症发生情况, 术后进行Harris髋关节评分及放射学评估。结果:骨水泥组术后2个月、12个月的Harris髋关节评分均优于羟基磷灰石组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;两组术后2个月、12个月的治疗优良率差异均无统计学意义 (P>0.05) 。1例羟基磷灰石组病例在随访X光片中有假体松动、下沉的现象。结论:骨水泥型假体FHR治疗高龄FNF短期疗效要优于羟基磷灰石喷涂型假体。
关键词：股骨颈骨折,骨质疏松症,骨水泥,羟基磷灰石,半髋关节置换
参考文献
[1]周勇刚, 王岩, 陈继营, 等.解剖型非骨水泥固定股骨假体在股骨头坏死治疗中的应用〔J〕.中国矫形外科杂志, 2003, 11 (23) :12-24.
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隆鼻假体，孰好孰坏？ 篇2
硅胶
硅胶隆鼻材料为高分子硅化物，也就是我们俗称的“硅胶”，但是不同于我们生活中所用到的硅胶材料，而是专用于医疗性的硅橡胶制品。医疗性的硅胶具有耐高低温，化学稳定性、耐腐蚀性、组织相容性均好，无毒，不致癌、不致畸，不会和人体组织长在一起，是目前隆鼻手术中应用最多、效果较好的一种材料。
优点：
假体雕刻及手术操作相对简单，初学的医生更容易掌握相关技术。对隆鼻效果不满意者硅胶也可以轻松地完整取出。
常见并发症：
硅胶最主要的问题是不能与机体建立起血液循环，形成组织连接，仅为纤维组织包绕，故可在组织薄弱处穿出皮肤，由于纤维包膜的挛缩，可能造成硅胶假体的体表投影，而影响外观效果。
缺点：
1. 形丑。具体表现：鼻梁过高，鼻梁过窄，额鼻角缺乏弧度，鼻体曲线不够显得生硬。
2. 歪斜。具体表现：术后假体不稳表现为植入的假体轮廓隐约可见，用手触及鼻部时，感到植入的硅橡胶鼻梁假体在皮下晃动。鼻歪斜是因为受术者鼻梁轴线不正，鼻中隔歪曲，鼻小柱歪斜等。
3. 透光。具体表现：假体透光是由于隆鼻术后鼻部反光增强，使人能感觉到皮下假体存在。
4.排异。具体表现：鼻部水肿长期不消失，且从切口内有黄色液体流出，皮肤发红。若出现此类现象，应立即取出假体。
5. 皮肤变薄。由于组织相容性差，硅胶假体放置时若过于追求鼻部高度或立体感，常常会因为局部张力过高造成皮肤变薄，容易出现在鼻背皮肤或者鼻尖皮肤。特别是气温冷热变化时更加明显。若皮肤变薄现象明显加重，应考虑手术取出或更换其他假体。
膨体
膨体材料也叫聚四氟乙烯：聚四氟乙烯耐高低温，化学稳定性、耐腐蚀性、组织相容性均好，无毒，不致癌、不致畸。膨体隆鼻整形术材料由膨体聚四氟乙烯的柱状结构构成，连接着各个方向排列的PTFE纤维，这使膨体隆鼻材料的各个方向的力量平衡。结间纤维的平均长度（如：孔的大小）是20～25μm，膨体隆鼻整形术独特的微孔超微结构使膨体隆鼻整形术材料具有生物材料的特点——易弯曲，柔软，不易磨损。另外这种超微结构也允许细胞浸润和组织长入。
优点：
1、膨体是一种可以长期放置在体内的高分子材料，不但可以做面部填充假体，还可以用来做人工心脏瓣膜或者大血管，因此不存在定期更换的问题。
2、由于组织相容性良好，组织可以逐渐向膨体的超微结构能长入，使得膨体可以牢靠的固定在预设区域内，不会轻易晃动或者滑动，这一点对于维持鼻梁的立体轮廓和形态极其重要。
3、由于膨体块的材料量充足，可以在更多的立体维度进行雕刻和塑造（比如可以更加精细的塑造鼻额转折和眉心三角形态），而且膨体材料的质地更接近自体的骨组织，因此善于雕刻和驾驭膨体的医生，可以用膨体雕刻出轮廓感分明、骨感而又挺托的鼻梁形态。
缺点、误区和对策：
1、膨体表面的微孔结构是膨体材料植入后感染率相对较高的主要原因，也是膨体材料遭到质疑的主要论点。其实个人体会是，膨体的这种特殊结构给医生提出了更高的要求，必须在手术中和手术后早期换药和拆线的各个流程和操作中养成严格的无菌操作习惯，不应在这些操作中人为的带入细菌。
2、膨体的商业成品一般都是条块状，不像硅胶用那么多的形态和型号的选择，这就对医生的雕刻技巧和三维感知能力提出了更高要求。初学的医生往往很难雕刻出多维度的立体形态，只能修剪成扁片状或者鸭舌状的简陋形态，植入后常常形态差强人意，便归咎为膨体本身的支撑力差，不如硅胶立体等等。其实，膨体材料本身没有问题，只是需要有经验的医生才能驾驭。
3、膨体植入术后1个月以上，只要植入层次正确，一般都会良好的固定在预想区域，这本身是膨体材料的优点。但是任何事物都有两面性，膨体假体固定后，如果形态不满意或者存在感染迹象需要取出时会比硅胶麻烦很多，很多医生在跟病人交代膨体的预后和取出可能的时候往往会有些危言耸听，告诉患者膨体取出会带出很多的“肉”，会给组织带来极大的损伤。这也是在临床工作中，患者经常提及的顾虑和担忧。
4、经常有医生说，做膨体隆鼻的感染率更高，这也是很多求美者的担忧。个人体会是，膨体假体植入层次越深越好，用来做鼻根的垫高非常安全，用来做鼻尖就会冒很大的风险。原因在于，鼻尖区域的黏膜面组织非常薄弱，又生长有大量的鼻毛，外界的细菌更容易侵入，膨体的微孔结构很适宜细菌的隐藏和繁殖，因此细菌侵入后，发生感染甚至需要取出的可能性就会很高。
综上所述，由于膨体相较于硅胶具有更好的组织相融性，术后表现更加自然、逼真。因此目前膨体在国内外应用日趋普遍，在鼻整形领域更有取代硅胶之势。
薛志强，中日友好医院整形外科主治医师，整形外科博士，中国整形美容协会微创与皮肤美容整形分会委员，中国医师协会鼻整形分会委员。擅长微整形、眼部整形、鼻部综合整形、面部轮廓塑形。
股骨假体 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例, 男8例, 女13例;年龄73~85岁, 平均77.6岁。致伤原因均为行走时跌伤。Tronzo-Evans标准分类, Ⅲ型13例, Ⅳ型8例。所有病例均合并有内科系统疾病, 包括脑梗塞、脑血栓、高血压或高血压性心脏病、冠心病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及糖尿病。单一合并症者6例, 合并2种疾病者9例, 两种以上合并症者6例;受伤到手术时间为2~7 d。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉, 患者仰卧位, 患侧髋部垫高, 取髋部外侧切口。先于大转子外侧骨皮质钻孔, 穿入钢丝, 绕过小转子, 复位固定粗隆部。然后股骨颈截骨, 取出股骨头, 余下颈距成“U”型骨块。髓腔扩髓, 髓腔内采用现代骨水泥技术, 按预先设计好位置插入假体柄, “U”型骨块内涂上骨水泥, 卡入假体颈领下, 钢丝收紧捆扎固定。安装双动股骨头并复位。
1.3 围手术期处理
患者入院后立即进行全面系统的检查, 综合详细评估, 请相关科室治疗合并症。术后继续与相关科室合作。术后第1天被动功能锻炼, 第3天主动功能锻炼, 术后第10~14天开始扶双拐或助行器下床活动。
2 结果
本组21例, 平均手术时间110 min (90~150 min) , 术中平均失血460 m L (230~1 000 m L) , 无一例死亡。术后随访6~70个月, 平均16个月。1例并发肺部感染, 经内科治疗后缓解;1例术后出现下肢深静脉血栓形成, 经治疗痊愈。未发现心力衰竭及应急性溃疡。1例术后约50个月发生对侧股骨粗隆间骨折未治, 骨折均愈合, 无关节脱位, 无假体松动、下沉, 无下肢不等长大于2 cm病例。术后步行情况:15例恢复到骨折前行走状况, 6例生活能部分自理。髋关节功能按Harris标准评分, 平均分为81.6分, 优6例, 良12例, 可3例, 优良率为85.7%。
3 讨论
股骨粗隆间骨折患者高龄较多, 治疗多选择手术内固定, 缩短卧床时间, 减少并发症。但高龄患者常合并有明显的骨质疏松, 骨折多为粉碎性不稳定性骨折, 常累及大粗隆及其内后侧结构、大部分股骨距, 给内固定选择造成困惑。各种固定很难达到早期负重行走的要求, 术后难免发生髋内翻畸形、患肢短缩及内固定松动, 影响功能恢复[1]。解决此问题最终仍需二期人工关节置换术。但是, 高龄患者二次手术明显增加了难度及风险。
国内外均有学者报道采用人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆部骨折, 能早期下地负重行走, 较快地恢复患肢功能, 有利于改善肺功能, 提高生活质量, 避免内固定所发生的并发症。本组选用普通骨水泥型股骨假体置换治疗, 适用于Tronzo-EvansⅢ、Ⅳ型, 而Tronzo-EvansⅤ型需用加长柄股骨假体。临床上也有报道应用非骨水泥型假体, 但对于骨质疏松的老年患者选择骨水泥型假体更合适。保留大小转子, 复位固定, 对肢体功能的恢复有重要的意义。大转子是髋周动力装置的大部分肌肉止点, 尤其是髋外展肌, 股骨近侧干骺端骨块缺如引起大转子与股骨近端缺口, 导致大转子不愈合, 影响下肢外展肌力减弱;小转子是股骨颈部的力矩, 保留它可以避免下肢短缩及远期假体下沉[2]。因此, 应用标准的骨水泥型双动头股骨假体治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折, 与带有股骨颈距的特制长柄假体相比较, 具有一定的优势:近端股骨的复位, 增进转子的愈合, 重建肢体长度和功能, 并且减轻了患者经济负担。由于粗隆部骨折, 安装假体失去了正常的骨性参照, 容易发生前倾角及患肢长度的异常。因此, 骨水泥固定前, 先将假体柄插入髓腔, 大小转子及骨块复位, 调整前倾角, 对假体位置进行标记, 按标记正式安装假体, 避免发生前倾角及患肢长度的异常。此报告的目的是探讨应用常规股骨头置换的经验及近端股骨的复位技术。
普通股骨假体置换治疗不稳定型股骨粗隆间骨折, 在病例选择及手术指证标准上应严格掌握:a) 年龄并不作为主要因素, 原则上应在75岁以上;b) 主要对患者的全身情况进行综合评估, 无绝对手术禁忌证, 伤前最低功能需扶拐行走;c) 分析骨质疏松情况, 估计内固定螺钉不牢固, 即使稳定性骨折, 也应考虑人工关节置换。我们的经验是插入假体柄试件后, 进行骨折复位, 尤其是小转子的复位, 不必强求解剖复位, 注意保存大转子臀肌和股外侧肌附着以利于稳定。
许多学者对选用全髋置换或半髋置换存在争议。我们选择的病例是高龄, 假体使用寿命及髋臼负重磨损相对小, 由于全髋置换脱位率高, 除非髋臼软骨严重退变, 应当选用半髋置换术[3,4]。
总之, 普通股骨假体置换治疗高龄患者不稳定型股骨粗隆间骨折, 患者卧床时间短, 可早期下床活动, 并发症少, 髋关节功能恢复良好。尽管其临床效果好, 但很难普遍开展, 因为股骨粗隆部的复位、重建以及假体的安装, 其技术性比股骨颈骨折的难度大。本组病例较少, 其技术和临床效果等问题有待进一步探讨。
摘要：目的 观察普通股骨假体置换在治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折方面的临床疗效。方法 自2006年4月至2011年6月, 采用普通双动人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折21例, 男8例, 女13例;年龄73～85岁, 平均77.6岁。Tronzo-Evans分类, Ⅲ型13例, Ⅳ型8例。结果 随访6～70个月, 平均16个月。无一例死亡, 1例术后出现下肢深静脉血栓形成, 经治疗痊愈。术后X线片显示假体位置良好, 骨折复位满意, 无切口感染、关节脱位、假体松动、下沉及骨折不愈合。髋关节Harris评分, 平均81.6分, 优6例, 良12例, 可3例, 优良率85.7%。结论 对于严重骨质疏松的高龄股骨粗隆间不稳定骨折, 采用普通双动人工股骨头置换术治疗, 可以早期下床负重, 减少并发症, 尽早恢复肢体功能, 是可选择的方法。
关键词：假体置换,治疗,高龄,不稳定,股骨粗隆间骨折
参考文献
[1]杨宝军, 何平, 屈建平.保留粗隆部的普通股骨假体置换在老年粗隆部不稳定骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (20) :1549.[1]杨宝军, 何平, 屈建平.保留粗隆部的普通股骨假体置换在老年粗隆部不稳定骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (20) :1549.
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股骨假体 篇4
关键词：髋关节置换,防治,股骨,劈裂
人工髋关节置换术中发生假体周围股骨骨折是常见手术并发症之一, 有文献报道初次人工髋关节置换术中发生率大约1%, 非骨水泥型假体为5%, 骨水泥型假体则低于1%[1], 甚至有文献指出非骨水泥固定型假体术中假体周围骨折发生率为3%~20%[2]。2009—2013年四川省广安市人民医院骨科完成人工髋关节置换术581例, 全髋关节置换术421例, 股骨头置换术160例。术中发生股骨劈裂11例, 发生率1.9%。现报道于下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共581例, 男301例, 女280例;年龄34~96岁, 平均57岁, 病程1 d~15年, 平均2.3年。手术病因:股骨颈骨折171例, 股骨头坏死患者357例, 骨关节炎患者53例。手术方式:全髋关节置换术421例 (金属臼杯全部采用生物型固定, 股骨柄假体生物型固定395例, 骨水泥型固定26例) , 股骨头置换术160例 (生物型固定83例, 骨水泥型固定77例) 。术中发生股骨劈裂11例, 发生率1.9%, 劈裂部位:假体柄近端对应处劈裂 (MayoⅠ型) 6例, 假体柄体部对应处劈裂 (MayoⅡ型) 5例, 均为生物型固定锥形假体柄。
1.2 手术方法
全部病例均采用持续硬膜外阻滞麻醉。采用髋关节Moore入路逐层进入, 切断短外旋肌群, 显露髋关节后方关节囊, 顺股骨颈长轴作纵向切开并向上下方剥离显露股骨颈, 摆锯切断股骨颈或修整股骨颈残端, 取出股骨头。先显露、清理髋臼, 打磨髋臼, 外翻40°~45°, 前倾10°~25°安置髋臼杯, 装入内衬, 并检查稳固性。然后用开口器去掉股骨颈髓内部分松质骨, 用扩髓器适当扩髓, 髓腔锉反复磨锉髓腔, 前倾约15°植入股骨柄假体 (骨水泥型103例, 生物型478例) , 复位髋关节, 检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。放置血浆引流管1根。在转子间嵴上钻3~4个小骨孔, 将外旋短肌群缝合到转子间嵴上, 并牢固缝合臀大肌筋膜和髂径束, 用以加强关节后方软组织的“支撑力量”, 缝合切口, 术毕。
术中发生股骨劈裂11例, 2例发生于磨锉髓腔时, 9例发生于假体置入过程中, 处理方法:股骨近端劈裂6例, 其中4例仅仅局部裂开, 裂缝宽度小于1 mm、长度小于2 cm, 不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理;2例裂缝宽度大于1 mm、长度大于2 cm, 假体固定已有明显松动感的患者, 用钢丝环扎固定2~3道, 并告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走。股骨干 (假体柄体部对应处) 劈裂5例, 因仅有一侧皮质骨劈裂, 股骨干连续性尚存, 且假体固定的牢固性尚可, 未行特殊处理, 仅告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走。
1.3 术后处理
术后给予抗菌素预防感染2~3 d, 低分子肝素钠预防深静脉血栓形成7~10 d, 并配合双下肢血循环驱动仪及CPM康复训练。根据血浆引流量 (小于等于30m L) 于术后2~3 d拔除血浆引流管。术后保持术侧下肢外展、旋转中立位防止假体脱位。术后3~14 d逐步练习翻身、坐位、下床、站立和行走活动, 行走时健侧先行。但股骨近端劈裂用钢丝环扎固定2例和股骨干 (假体柄体部对应处) 劈裂5例患者术后2~3个月才负重站立及行走。出院后嘱咐患者尽可能不坐矮凳, 不跷二郎腿, 6周内屈髋不超过90°, 6周后屈髋不超过120°。术后3个月、6个月、1年及以后每年随访并摄X线片了解假体的情况。
2 结果
581例患者493例获得1~5年随访。88例患者失访。其中1例髋臼杯松动院外翻修, 1例假体柄松动我科翻修, 疗效满意, 1例术后23 d发现感染早期得以治愈。采用Harris髋关节疗效评分系统评价术后疗效, 分为疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面进行评定。本组得分66~100分, 平均89.3分, 其中优395例, 良49例, 中36例, 差13例, 优良率90.1%。
因为曾经发生股骨劈裂的11例 (12髋) 患者我们相对更加关注, 故这11例患者全部获得了1~5年随访。股骨劈裂骨折3~6个月全部愈合, 未对患者造成不良影响。1例双侧全髋置换术左侧股骨干隐匿劈裂未被发现, 因患者负重过早, 术后4个月X线片发现股骨假体柄下沉, 患者自述髋部没有不适, 但出现膝关节乏力 (见图1~4) 。11例患者Harris髋关节疗效评分66~100分, 平均89.3分, 其中优7例, 良3例, 中1例, 优良率90.9%。
典型病例为一34岁女性患者, 双侧髋臼发育不良伴股骨头坏死15年。手术方式:先行左侧全髋关节置换术, 8 d后再行右侧全髋关节置换术。左侧术后4 d X线片示股骨干隐匿劈裂未被发现, 右侧术后4 d X线片发现右侧股骨干明显劈裂, 左侧假体因负重已经有少许下沉, 但未被发现, 术后4个月随访X线片发现右侧股骨干劈裂已经愈合, 假体固定牢固无下沉, 左侧股骨干隐匿骨折显现且假体已经有明显下沉。
3 讨论
3.1 股骨劈裂发生原因分析及如何防治
通过对本组病例中未发生和发生股骨劈裂患者的多方面对比和分析, 我们发现术中发生股骨两个部位劈裂情况几乎都发生在身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小的患者, 而假体柄远端劈裂者 (MayoⅡ型) 多几乎都发生在漏斗型髓腔 (髓腔开口指数>4.7) 的患者和采用生物型固定锥形柄的患者。同时, 发生股骨劈裂也与手术操作有关[3], 譬如扩髓时大转子部位去除骨质不够就易发生股骨近端劈裂, 髓腔狭小者直扩髓器扩髓不够就易发生股骨干劈裂, 股骨假体柄型号大小及类型选择不合适, 安装股骨柄假体过紧时就需要取出来重新扩髓, 暴力直接击入发生劈裂的可能性就大大增加。总结了上述经验教训后, 我们对身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小及漏斗型髓腔的患者高度警惕, 扩髓时充分去除大转子部位内侧骨质, 直扩髓器最小扩到拟采用假体柄直径大小或选用合适的股骨假体柄型号大小及类型, 假体柄置入不顺利时尽可能取出再次扩髓后置入, 禁忌暴力直接击入等。随后我们术中股骨劈裂情况很少再发生。
3.2 股骨劈裂发生后处理及是否对手术造成影响
术中一旦发生股骨劈裂也不要着急, 应尽量避免劈裂进一步加重, 分析发生原因和具体情况, 根据情况采取不同的办法处理。据我们的经验:a) 一般来说股骨近端劈裂如果仅限于局部裂开, 裂缝宽度小于1 mm、长度小于2 cm, 如果假体置入已经到位, 不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理, 该情况几乎可以等同正常情况, 对患者不会造成任何影响;如果假体置入还不到位, 为防止劈裂进一步增宽和向远端延伸, 则应取出假体钢丝环杂后再次扩髓和/或磨锉髓腔或更换小一号假体。b) 如果裂缝宽度大于1 mm、长度大于2 cm, 且假体固定已有明显松动感的患者, 需取出假体, 然后用钢丝环扎固定2~3道, 重新置入假体, 并告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走[4]。该情况除了造成患者晚2~3个月才能负重外, 一般来说对患者功能恢复也不会造成大的影响, 远期是否会导致假体下沉及缩短使用年限还有待进一步观察和研究。c) 如果股骨干 (假体柄体部对应处) 劈裂, 仅有部分皮质骨劈裂, 股骨干连续性尚存, 且假体固定的牢固性尚可, 无需特殊处理, 仅告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走。该情况除了造成患者晚2~3个月才能负重外, 对患者功能恢复也不会造成影响[5]。d) 如果股骨干 (假体柄体部对应处和尖端以远) 已经折断, 即全部皮质骨已经失去连续性, 则需行骨折复位内固定 (根据情况采用环抱器、半侧皮质固定钢板或加钢丝等) , 同时换用加长型假体柄[6,7]。出现这种情况实为手术意外, 相当于已经当场行了翻修手术。
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股骨假体 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7 例中, 男性5 例, 女性2 例;年龄63~74 岁, 平均68.6 岁。2 例为股骨头置换术后股骨假体周围骨折, 5 例为人工全髋置换术后股骨假体周围骨折。患者骨折发生在人工关节手术后2个月~15年之间。其中未包含术中假体周围骨折。其中行走时跌伤4 例, 车祸致伤3 例。按Vancouver分类[1], B1型4 例, B2型2 例, C型1 例。
1.2 治疗方法
组2 例股骨骨折行环抱器固定, 2 例行人工全髋关节翻修术, 另外加用锁定钢板内固定, 3 例单纯应用锁定钢板内固定, 视术中情况加用钢丝或捆绑带固定, 所有病例均行自体植骨。
1.3 术后处理
术后常规处理, 预防感染, 抗凝及股四头肌训练等, 因此类病例创伤大, 手术时间长, 可适当延长抗生素时间。何时下床视骨折愈合情况决定。
2 结 果
7 例病例均得到随访, 随访时间为6个月~4年, 骨折愈合时间2~6个月, 平均3.5个月。本组无感染、假体松动及深静脉栓塞形成。患者术前均能进行一般的日常生活, 髋关节功能良好, 依照Harris评分, 平均为84分。术后部分患者感觉功能不如术前, 髋关节功能受到一定影响, 术后Harris评分平均为78分。典型病例影像学资料见图1~6。
3 讨 论
据报道, 人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的发生率在0.1%~2.5%之间[2], 现已成为继松动后的第二大并发症。对于这类骨折的治疗目的, 要求骨折愈合, 解剖学对线, 恢复髋关节功能, 同时能早期活动, 骨折愈合后假体稳定, 并且能获得正常的存活率[3]。
3.1 股骨假体周围骨折发生的原因
导致人工髋关节术后股骨假体周围骨折的危险因素很多, 包括骨质疏松、骨溶解、应力增加及松动等, 在外力的作用下很容易发生骨折。本组7 例中1 例长期类风湿, 骨质疏松明显, 扭伤后跌倒致骨折, 3 例车祸伤暴力较大, 还有3 例行走时滑倒致伤。所以髋关节置换术后防止跌倒极为关键, 同时应积极预防骨质疏松, 防止长期卧床。
3.2 股骨假体周围骨折的分类
近年来, 随着髋关节置换术的增加及患者年龄的增高, 股骨假体周围骨折的发生率在不断上升, 对此类骨折进行合理的分型, 将有助于治疗方法的选择[4]。股骨假体周围骨折的分类方法很多, 但目前Vancouver分型已得到临床医师的广泛接受。该分型对临床指导意义较大, 它不仅反映了骨折部位, 而且对骨骼自身和假体的稳定性均做出了评估。其A型为大小转子的撕脱骨折;B型主要是股骨假体周围的骨折, 或恰位于假体柄顶端远侧的骨折;C型骨折是假体顶端以远的骨折。其中根据假体的稳定性和股骨的骨质量, B型骨折又分为3个亚型。B1型股骨假体稳定, B2型骨折处假体松动, 但骨骼质量尚可, B3型骨折处假体松动, 同时伴有明显的骨量丢失。本组根据该分型, B1型4 例, B2型2 例, C型1 例。
3.3 股骨假体周围骨折的治疗原则
股骨假体周围骨折治疗的目的为骨折愈合, 解剖学对线, 恢复髋关节功能, 早期活动, 骨折愈合后假体获得稳定, 假体获得正常的存活率[5]。基于此原则, 有学者提出了股骨假体周围骨折处理应遵循的原则[2]。A型骨折可采用保守治疗, 如果大小结节撕脱移位明显, 可采用钢丝捆扎。B1型骨折由于假体周围牢固, 建议切开复位内固定, 可辅助异体皮质骨行结构性植骨。B2型由于假体松动, 常规行加长柄翻修植骨。B3型不仅假体松动, 而且有明显的骨量丢失, 建议长柄翻修, 同时行结构性植骨重建。C型由于骨折离开假体, 常规切开复位内固定。
本组无A型病例, 4 例B1型骨折, 1 例术后2个月跌伤, 1 例术后3个月跌伤, 1 例术后半年跌伤, 1 例术后2年跌伤。从影像学分析, 并根据临床症状等判断假体稳定, 但我们在手术前还是准备了翻修的器械, 一旦术中发现假体松动即为B2型, 应进行翻修。该4 例患者均为斜形骨折, 而且骨折线较影像学提示要长的多, 几乎到了小转子下方。我们对1 例复位后钢丝固定, 再用环抱器固定植骨, 其余均锁定钢板结合钢丝或捆绑带固定, 再行植骨。2 例B2型骨折, 其中1 例内侧骨折块包括到小转子, 术前判断假体松动。术中发现假体确实松动, 这2 例我们行加长的人工全髋关节翻修术, 同时锁定钢板固定, 近端钢板单皮质固定。应正然等[6]报道用环抱器治疗B1型股骨假体周围骨折效果满意。我们的体会是C型骨折环抱器使用相对方便, 而一旦骨折线靠近近端, 环抱器不仅使用困难, 而且固定欠牢固。同时使用多大型号的环抱器术中很难判断。锁定钢板用来治疗股骨假体周围骨折是一种比较先进的方法, 它设计合理, 在应用时大转子处可以使用3枚左右的全长螺钉, 假体处只需要固定单侧皮质骨便能起到很好的固定作用, 远端可以进行正常的锁定螺钉固定。如果股骨假体周围再辅以钢丝或捆绑带, 将起到更好的固定作用。
3.4 小结
髋关节置换术后股骨假体周围骨折治疗应根据患者的年龄、骨折类型、骨质的疏松情况以及患者的经济条件等进行全面的评估。临床上由于假体周围骨折治疗复杂, 手术创伤大, 费用高昂, 手术并发症多, 所以积极预防假体周围骨折才是最主要的手段。
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股骨假体 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者21例中, 男9例, 女12例;年龄73~94岁, 平均85岁;受伤原因均为自行摔伤;按Jensen-Evans分型:Ⅲ型5例, Ⅳ型9例, Ⅴ型7例, 均为不稳定骨折;采用Singh分级[6]评定骨质量:Ⅱ级8例, Ⅲ级13例, 均为严重骨质疏松;美国麻醉医师协会评分 (ASA) :2~3分。21例患者均合并有高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病。骨折至手术时间2~10 d, 平均4.8 d。选择Wagner SL股骨柄假体 (美国Zimmer公司) 进行半髋置换术。
1.2 术前准备
患者入院后即行患肢皮牵引及对症止痛治疗, 进行全面检查了解身体情况, 请相关科室协助治疗合并症, 经过严格的置换前准备, 糖尿病患者在术前应用胰岛素皮下注射控制血糖, 空腹血糖稳定在10.0 mmol/L以下, 高血压病患者血压控制在140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 以下[7], 对于贫血及低蛋白血症的患者, 治疗相关疾病的同时, 通过输血、补充血浆或白蛋白, 纠正电解质紊乱, 对骨质疏松患者应用鲑鱼降钙素及补充钙剂治疗, ASA评分≤3分, 术前评估确认无手术禁忌证, 术前常规备血, 尽快安排手术。
1.3 手术方法
患者取健侧卧位, 在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下, 经髋关节后外侧入路切开, 沿臀大肌纤维走行方向钝性分离臀大肌, 保留臀中肌在股骨大转子顶部的附着点, 切开短外旋肌, T形切开关节囊, 小转子上1 cm处截骨, 取出股骨头和碎骨块, 清理髋臼内的软组织, 尽量不切断并保护好大转子骨折块与股骨近端之间相连的筋膜纤维和骨膜组织, 不必强求骨折的解剖复位。对大、小转子骨折严重或移位较大者, 扩髓置入髓腔锉后将有利于骨折复位, 扩髓过程应由小到大依次进行。选择合适的假体试模应根据术中测量的股骨头直径及最终的髓腔锉规格, 通过假体试模调整前倾角 (15°) 和假体高度, 以假体股骨头的中心与大转子顶点在同一水平线上确定假体深度, 复位后进行关节活动度及稳定性的测试。选择合适的Wagner SL股骨柄假体 (美国Zimmer公司) (图1) , 复位股骨转子间骨折, 用捆绑带 (美国Zimmer公司) 在导引器紧贴骨皮质引导下, 环绕股骨近端固定, 以避免损伤坐骨神经及臀中肌。安装人工双极股骨头, 复位髋关节, 放置引流管, 分层缝合关闭伤口。
1.4 术后处理
术后进入监护病房, 监测生命体征, 广谱抗生素预防感染, 术后当天即开始使用下肢静脉泵, 2次/d;手术10 h后使用抗凝剂预防深静脉血栓:低分子肝素钠皮下注射, 4000 AⅩa IU/次, 1次/d, 至少持续7 d。术后48~72 h拔除引流管 (引流量<50 ml/24 h) , 术后2~3 d拍摄髋关节正侧位片, 患者术后即在理疗师指导下开始进行肌肉收缩练习, 术后第3~5天扶助步器部分负重下地锻炼。
1.5 疗效评价
术后患者进行定期门诊随访, 每次随访均拍摄患侧髋关节正侧位X线片, 根据最后1次随访影像资料作为评价依据。术后评价根据患者术后功能改善及术后影像学检查两方面进行评估。临床分析以疼痛和髋关节活动功能 (Harris评分) 作为评价指标。Harris评分90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 低于70分为差。X线检查结果分析主要采用Wixson等[8]的方法观察:假体周围有无骨吸收及透亮带, 骨与假体结合部有无新骨形成, 假体有无下沉, 并观察骨痂形成、骨折线消失等情况。
2 结果
21例患者采用Wagner SL股骨柄假体进行半髋置换术。假体长度为225 mm, 手术时间为50~70 min, 平均55.7 min。术中失血量为200~600 ml, 平均316 ml。术后输血2~8 U悬浮红细胞, 平均4 U。术后第1天可坐起, 在康复师的指导下平均部分负重时间为术后第3~5天。随访时间为10~15个月, 平均12个月, 无失访病例。21例患者伤口均为一期愈合, 术后及随访X线片示:21例患者假体位置好, 无明显内外翻及松动, 假体周围没有透亮带, 没有下沉, 假体与骨结合部处有新骨形成18例, 其余3例新骨形成表现不明显。术后3个月时骨折线模糊或消失, 捆绑带无明显移位, 均无明显疼痛, 无髋关节脱位, 无下肢深静脉血栓等, 肠道菌群失调3例, 服用调节肠道菌群药物后好转。双下肢不等长6例, 均在1 cm之内。术后6个月Harris评分优14例, 良5例, 可2例, 优良率达90.5%。
图2~4为1例78岁男性股骨转子间骨折患者Wagner SL股骨柄假体术前、术毕及术后12个月正侧位X线片结果。
3 讨论
股骨转子间骨折患者, 因患者年龄大、体质较差且并发症多, 如卧床时间过长, 容易出现泌尿系感染、肺炎、压疮及深静脉血栓等疾病, 严重者危及生命。因此, 在能耐受手术的条件下积极手术治疗, 尽早使患者离床活动, 恢复肢体功能, 减少相关并发症, 已成为广大骨科医师的共识。
3.1 高龄股骨转子间骨折治疗的现状及问题
目前, 治疗股骨转子间骨折的方法较多, 如动力髋螺钉 (DHS) 、髁钢板 (DCS) 、股骨近端髓内钉 (PFN) 、Gamma钉等, 临床疗效肯定。但对于少数骨折粉碎严重、年龄较大、不稳定及严重骨质疏松患者, 术后因小转子分离或骨折内侧皮质对位不良, 肢体负重时压力侧失去支撑, 致使髋内翻或加压钉切割股骨头的现象时有发生, 其发生率甚至高达16%~21%。在高龄骨质疏松患者, 实验研究证明螺钉的把持力与骨矿密度呈线性关系[9], 同时骨骼的承载支撑力下降, 易发生局部塌陷、螺钉退出、股骨头切割等并发症。所以, 内固定术后仍需长时间卧床, 使这类患者失去早日下床活动的机会, 增加了术后并发症的发生。因此, 这类骨折治疗的重点在于如何尽快恢复患者的负重功能, 早期离床活动, 防治围术期并发症。
3.2 髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的优势及问题
为了确保上述高龄患者能早期离床活动, 有研究采用了双动人工股骨头置换替代传统的内固定治疗股骨转子间骨折, 并取得了理想疗效。Grimsrud[10]报道采用骨水泥型全髋和双极股骨头置换术治疗不稳定性股骨转子间骨折, 可获得78%满意疗效。对不稳定股骨转子间骨折、骨质疏松严重的高龄患者, 行骨水泥型半髋置换是一种较为理想的选择, 但此种手术也存在一定问题。在骨水泥应用过程中, 逐渐发现一些严重的并发症, 包括急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停、心肺功能障碍, 甚至死亡等, 已经引起医生们的高度关注[11]。
3.3 Wagner SL股骨柄治疗高龄股骨转子间骨折的优势及操作要点
因股骨近端粉碎性骨折, 常用的假体固定强度不够, 长柄假体可有效增加假体柄与髓腔的接触面积和界面长度, 减少了假体柄松动下沉的发生率, 可增加置换关节的稳定性, 所以应该选用长柄假体进行关节置换。有学者对髋关节置换术后近端股骨负荷的力学研究, 进一步发现正常近端股骨能够承受较大的轴向负荷, 而不能承受较大的环状负荷, 股骨距碎裂失去了其坚强的支撑作用, 压缩载体不能有效传递到小转子下股骨内侧皮质, 其承载能力下降, 压缩载体将集中于股骨上段, 易发生假体松动或下沉。对于此类患者的治疗就需要一种新型假体:其稳定性不依赖于股骨近端的完整性;假体柄较长增加与股骨压配面积提高其稳定性。Wagner SL股骨柄假体具有的特点可以满足此类型骨折的需要。
Wagner SL股骨柄是远段固定为主的长柄假体, 1987年由Wagner报道, 这种假体是专门为髋关节翻修所设计, 经过了长期的临床实践并进行了许多改进, 其锚定的设计理念和骨整合能力的理论也得到了验证。股骨柄为锥形几何形态设计、8条纵向锐利侧棱嵴及圆形的截面, 整个假体柄锥度呈2°, 假体的材料是钛铝铌合金, 假体表面为金刚砂粗糙面支持骨整合, 假体侧棱嵴间的沟槽也为髓腔内血管再生提供了空间, 假体长度为190~385 mm, 有效地增加了假体柄与髓腔的接触面积和界面长度[12]。此种假体早期稳定性来源于股骨柄假体和髓腔的压配, 后期稳定性是依靠骨整合长入, 其早期稳定性并不依赖于股骨距的完整, 而是依靠股骨柄中远段与髓腔的压配。该假体可借助远段的锥形设计获得与远段股骨髓腔的锥形固定, 并通过载荷后的轴向嵌插产生轴向稳定;8条纵向锐利侧棱嵴嵌入股骨髓腔内, 达到很高的旋转稳定性, 能承受较大的环状负荷。假体有效地增加了假体柄与髓腔的接触面积和界面长度[12]。通过这些设计上的特点增加了假体的稳定性并明显降低假体松动、下沉的发生率, 为患者术后早期下地负重活动提供了理论基础。
虽然Wagner SL翻修型股骨假体的稳定性不依赖于股骨近端的完整性, 但为了增加骨与假体的接触面积, 有利于骨长入, 以及重建肌肉止点, 行股骨转子部骨质重建是非常重要的。大小转子是臀部主要肌肉的附着点, 大小转子的重建恢复了髋关节周围的力学平衡, 有利于关节的稳定;同时小转子的重建对于确定假体的前倾角和下肢长度是很重要的。研究表明, 在行走过程中的支撑相时, 髋外展肌群负荷可达体重的2.6~2.8倍, 其无力是造成脱位的主要原因[13]。为了增加假体的稳定性、减少脱位的发生率, 减少因为骨折部位微动产生的疼痛和影响骨折愈合;股骨转子间骨折后大小转子因骨折而移位, 使股骨头置换过程中失去重要的骨性标志, 因此术中如何确定假体前倾角及恢复肢体长度成为手术成功的关键。因大小转子发生骨折移位, 失去了置换时重要的骨性标志。术中应保留股骨距, 要尽可能保留小转子, 因为从解剖角度来说小转子是髂腰肌的附着点, 保留小转子有利于保证术后髋关节周围肌肉和软组织肌力平衡, 从而保证了关节置换术后关节的稳定性。同时也是假体置换术中正确放置假体的解剖标志, 可保证假体合适的前倾角和颈长, 防止关节置换术后关节脱位。注意保护大转子与股骨上端之间相连的筋膜纤维, 以便将大转子解剖复位, 并作为测量肢体长度和安装假体的一个重要标志。在内旋股骨时, 可用骨钩拉住大转子同股骨干一起旋转, 而不要切断大转子与股骨上端之间相连的筋膜纤维, 以免其分开。以大转子顶端为标志, 使人工股骨头中心与大转子顶端在同一水平线上, 来确定假体柄植入髓腔的长短。人工股骨柄前倾角的确定可采用在髋、膝、踝关节均屈曲90°时, 将插入的人工股骨柄在股骨髁平面向前倾15°~20°即为合适的前倾角[14]。利用捆绑带将股骨大转子骨折块与股骨近端固定, 重建髋外展肌群的附着点, 更好的恢复患者的行走功能。进行捆绑带固定时, 注意紧贴骨面操作, 避免损伤坐骨神经和保护臀中肌。Wagner SL股骨柄假体为生物型固定, 避免了术中应用骨水泥对患者的副作用, 也避免了骨水泥对骨折愈合的影响。因其稳定性的特点允许患者术后早期下地负重。
3.4 Wagner SL股骨柄治疗高龄股骨转子间骨折的适应证
此手术也应掌握一定的适应证, 有报道指出年龄>75岁, 严重骨质疏松或不稳定性骨折, 内固定困难, 骨折不愈合或畸形愈合, 髋关节存在骨关节炎者[15];骆剑敏等[16]认为置换指征是:年龄70岁以上, 有明显骨质疏松, 属于不稳定型 (骨折类型按Evans分类为Ⅲ型和Ⅳ型) 股骨转子间粉碎性骨折。笔者根据经验总结认为手术的适应证为:高龄患者, 年龄≥70岁;不稳定骨折, Jensen-Evans分型在Ⅲ型以上者;伴有严重骨质疏松症, 内固定治疗较困难者;伤前髋膝关节无明显活动受限, 可以独立行走;伴有其他不宜长期卧床的疾病;全身情况可以耐受手术。
Wagner SL股骨柄假体进行半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折, 具有显著的优点:手术操作时间短;能在最短的时间内恢复一个无痛的髋关节, 迅速恢复患髋功能基本达到伤前水平;利用捆绑带将股骨大转子骨折块与股骨近端固定, 重建了髋外展肌群的附着点, 更好地恢复患者的行走功能;术后早期完全负重活动、降低并发症发生率和死亡率;功能恢复满意, 提高患者的生活质量;无需二次手术取出内固定物。因此对高龄股骨转子间骨折尤其是合并有严重骨质疏松的患者是一种理想的选择, 但仍需临床进一步长期随访观察。
Wagner SL股骨柄假体也有一些缺点:因假体为非组配式, 在术中术者需对下肢长度、假体角度、软组织张力、假体与骨接触面的稳定性等有综合的控制, 操作比较困难, 对术者的经验要求较高。目前, 出现了一些根据Wagner SL假体的原理而改进的一些翻修型假体柄, 如Link MP翻修型假体柄, 将假体改为组配式, 可根据股骨近端骨缺损的情况及髓腔的直径进行不同的组配, 使假体更适合, 并且降低了手术的难度[17]。对于治疗高龄股骨转子间骨折需临床进一步随访观察。
摘要：目的:探讨Wagner SL股骨柄治疗高龄股骨转子间骨折的方法。方法:2008年8月2009年8月, 采用Wag-ner SL股骨柄假体进行半髋置换术治疗股骨转子间骨折患者21例, 男9例, 女12例;按Jensen-Evans分型均为不稳定骨折。采用Singh分级评定骨质量均为骨质疏松。选择Wagner SL股骨柄假体进行半髋置换术。结果:平均部分负重时间为术后第35天, 随访时间1015个月, 平均12个月, 无失访病例。21例患者伤口均为一期愈合, 术后及随访X线片假体位置好, 均无明显疼痛, 无髋关节脱位和假体松动, 无下肢深静脉血栓等, 双下肢不等长6例, 均在1 cm以内。术后最后1次随访Harris评分优14例, 良5例, 可2例, 优良率达90.5%。结论:Wagner SL股骨柄治疗股骨转子间骨折具有允许术后早期完全负重活动、降低并发症和功能恢复满意等优点, 是治疗老年股骨转子间骨折合并骨质疏松较理想的手术方法。
股骨假体 篇7
1 分型
根据髋关节置换术后股骨假体周围骨折的假体稳定性、骨质量、解剖位置等, 股骨假体周围骨折类型可分为粉碎骨折、斜行、横断、螺旋形等类型, 且分型方法多样, 包括AAOS分型、Mayo分型、Mallory分型、Vancouver分型等。其中, Vancouver分型是目前常用分型方法, 其全面考虑股骨周围假体骨折的骨质量、发生部位, 为骨折治疗提供科学的治疗方案, 指导临床治疗。根据Vancouver分型, PFF分为A型、B型、C型。Kyle RF[3]等人的研究报告指出, 在PFF中, A型占4%左右、B型87%左右、C型9%左右, B型是PFF的最常见类型。同时, A型:包括大转子骨折 (AG) 和小转子骨折 (AL) , 骨折在假体近端;B型:包括B1型、B2型、B3型三种, 骨折处位于的股骨柄尖部或周围, 且B1型固定牢固, 骨量丢失并不明显, 假体稳定。B2型骨量丢失也不明显, 但假体松动。B3型端骨量丢失严重, 假体柄松动, 骨折发生在股骨柄周围。C型:股骨干骨折, 远离假体柄远端。对于PFF治疗而言, Vancouver分型具有良好的指导作用, 为解剖学对线、骨折愈合、骨折愈合后假体正常使用、髋关节功能恢复等意义重大[4]。
2 传统治疗
在目前PFF治疗中, 还没有形成统一治疗方法, 但治疗需遵守一定的治疗原则。根据Vancouver分型的PFF治疗, A型、B型、C型均有各自的治疗原则。A型骨折的若只是单一的AG或AL撕脱骨折, 则需进行保守治疗, 但若是骨溶解引起的骨折, 则需要实施翻修手术。同时, 切开复合内固定手术治疗B1型骨折患者, 翻修手术治疗B2型骨折患者, 翻修术结合结构植骨术治疗B3型骨折患者[5]。对于C型骨折患者而言, 多采用切开复合内固定手术。同时, 在不同骨折类型治疗中, 还应对股骨柄是否稳定进行准确判断, 如B1型骨折股骨柄稳定则行的切开复合内固定, 若松动则行翻修术。对于多数假体松动患者, Lindahl H[6]等人提出可使用非骨水泥型全涂层长柄假体, 利用环扎钢缆, 治疗效果优于近端固定长柄假体及长柄骨水泥假体。在B1型骨折治疗中, 传统钢板螺钉治疗失败率为50%左右, 甚至高达75%。
3 新近治疗
3.1 锁定加压钢板
相比于普通钢板, 锁定加压钢板 (LCP) 的抗弯能力强, 但其抗轴向力、抗扭转能力稍有不足。因此, 在锁定加压钢板治疗PFF患者中, 用普通钉代替远端锁钉, 可将钢板末端的应力集中减弱, 进而确保患者骨折率降低。分析杨昌宇[7]的文献报告, 该报告提出分别各对27例髋关节置换术后PFF患者行锁定钢板内固定治疗和合金记忆形状环抱器内固定治疗, 结果锁定钢板内固定疗效显著, 患者髋关节功能恢复更好。而叶玉强[8]等人的文献报告, 其对13例髋关节置换术后PFF患者实施锁定钢板内固定治疗, 13例患者骨折类型均为Vanconver C型, 治疗15个月后, 患者股骨柄假体无松动, 骨折愈合良好。在Vanconver C型PFF患者治疗中, 锁定加压钢板方法有效, 且可使并发症发生率降低, 确保患者健康。此外, 锁定加压钢板多与其方法联合使用, 如线缆系统, 从而提高固定稳定度。
3.2 翻修手术
假体翻修术的实施需要在原有骨水泥、假体完整取出的情况下进行。在骨水泥、假体取出过程中, 医生操作需格外谨慎, 避免因操作扩大骨折范围, 造成骨量丢失。在骨水泥、假体取出后, 全面品评估骨的丢失量, 以此判断是否植骨重建[9]。翻修手术适用于假体松动的AL型骨折、B2、B3型骨折。在翻修手术实施中, 非骨水泥应用较多, 在假体松动情况下, 使用非骨水泥型长柄假体翻修, 疗效显著。而股骨柄翻修术是松动柄周围骨折的常用手术, 长柄假体具有固定骨折、稳定假体作用。对于骨水泥型假体, 在翻修时可部分取出骨水泥, 并在用骨水泥前确保骨折达到解剖复位, 为骨折愈合提供良好环境。此外, 相比于骨水泥型翻修, 生物型假体翻修具有较少并发症, 其长柄假体中存在广泛微孔表面、近端微孔[10]。对于骨缺损患者而言, 需要进行远端固定、近端置换等。Springer等[11]研究广泛微孔假体、近端微孔假体疗效, 结果, 广泛微孔假体治疗中, 77%患者骨折愈合、假体稳定, 而近端微孔假体治疗有效率为36%。
3.3 异体皮质骨板固定
作为一种生物型钢板, 异体皮质骨板可用于多种形状的股骨固定, 还可与其他固定方法联用进行近端股骨结构性植骨[12]。在异体皮质骨板固定治疗方法中, 该方法具有的增加骨量、促进骨折愈合等作用, 其弹性模量与骨接近, 避免应力集中, 且含有促进骨折愈合的生长因子, 具有较少免疫力, 帮助患者康复。同时, 异体皮质骨板存在来源受限、血源性感染缺点, 但并不影响骨折愈合。贾金鹏等[13]对22例PFF患者进行研究, 均对其进行异体皮质骨板固定治疗, 并对22例患者进行为期8~45个月的随访, 结果17例患者骨性愈合, 1例患者术后17周发生移植骨板骨折, 所有患者的Harris评分为89分。
3.4 微创内固定系统
微创内固定系统 (LISS) 具有良好的力学特性、生物学特性, 使疏松性骨质固定稳定度增加, 降低并发症发生率[14]。在PFF治疗中, LISS固定系统具有操作简单、局部血运破坏小、手术时间短、固定可靠等优点。但在Vancouver B3型骨折治疗中, 在周围骨量缺失情况下, LISS强度需要进一步研究验证。管东辉[15]对9例假体稳定型全髋关节置换术后PFF患者进行研究, 实施LISS治疗, 患者均骨折愈合, 假体稳定, 髋关节功能恢复良好。
4 结论与展望
综上所述, 在髋关节置换术后股骨假体周围骨折治疗中, 需要全面分析骨折类型, 根据患者具体情况, 进而采用有效的治疗措施, 提高治疗效果。同时, 在以后股骨假体周围骨折治疗中, 不仅需要合理采用新型治疗方法, 还需制定个体化预防方案, 有效预防PFFF发生, 以后研究也应加强对预防方法的研究。
摘要：近几年, 随着我国人口的老龄化及老年人平均寿命的增加, 髋关节置换病人越来越多。在此背景下, 在髋关节置换术后, 受病人活动量、生存期等因素影响, 术后股骨假体周围骨折发生率在增加, 为临床治疗带来挑战。目前, 髋关节置换术后股骨假体周围骨折手术治疗失败率较高, 治疗难度大, 严重影响患者的生命健康。因此, 在股骨假体周围骨折治疗中, 需要医生全面分析骨折类型, 正确掌握治疗原则, 从而选择科学、适合的翻修、内固定方法, 提高治疗效率。该文通过研究分析国内外学者研究, 分析髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗进展, 并对其进行综述。
股骨假体 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年9月~2013年9月在本院接受人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折治疗的患者32例为研究对象, 其中男19例, 女13例, 年龄在28~80岁之间平均年龄62.1岁, 其中A1型患者3例、A2患者型5例、B1型患者8例、B2型患者8例、B3型患者4例、C型患者4例。1.2方法对A1型患者实施钢丝捆扎或者大转子接骨板钢缆系统固定, 对2例髋臼和股骨假体松动患者进行髋关节翻修术治疗;对8例B1型患者采用切开复位锁定接骨板内固定治疗;对8例B2型患者采用翻修术治疗, 对骨皮质有缺损的患者辅助使用异体骨板钢缆固定;对4例B3型患者使用生物固定加长柄翻修;对2例C型患者采用切开复位锁定接骨板固定治疗。
1.3 评定标准
对患者手术后骨折愈合时间以及Harris评分等基本情况进行详细的统计和记录, 以供分析。
2 结果
在本次试验研究中共有32例患者, 在患者手术后随访2~6年, 所有患者的骨折均获得了骨性愈合, 愈合时间最长为10个月, 骨折愈合时间最短的为5个月, 骨折愈合的平均时间为6.5个月, 随访时有较好的髋关节功能, Harris评分最高的为92分, 最低的为76分, 平均为87分。
3 讨论
人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折的治疗过程是非常复杂的, 在治疗的过程中给医生造成了一定的困扰, 应该对治疗的方法进行探讨和研究[2]。在对人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折进行治疗的过程中, 影响医疗决策的主要有骨折的位置、假体的稳定程度以及患者骨质的情况, 维持假体的稳定使患者早期活动恢复到骨折前的功能就显得尤为重要[3]。
人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折的种类大体可分为A1、A2、B1、B2、B3以及C型, 每一种类型都会有不同的表现, 应该采用不同的方法进行治疗[4]。在对这一疾病的患者进行治疗的过程中要关注到假体的阻挡、骨质流失以及骨质疏松等多方面的因素, 通过合理治疗方式的选择来降低治疗的难度, 根据患者骨折的类型以及骨质的特性对骨折治疗的材料进行合理的运用, 使假体更加的稳定, 提高治疗的效果[5]。
在本次实验研究中, 所有患者的骨折均获得了骨性愈合, 骨折愈合的平均时间为6.5个月, 随访时有较好的髋关节功能。综上所述, 在对人工髋关节置换术后假体柄周围股骨骨折患者进行治疗的过程中选择合适的治疗方法, 实施术前计划可以取得满意的治疗效果, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折的治疗方法。方法 选取2011年9月2013年9月在本院接受人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折治疗的患者32例为研究对象, 根据患者的情况对其实施骨折内固定以及人工髋关节翻修手术。结果 在患者手术后随访26年, 所有患者的骨折均获得了骨性愈合, 骨折愈合的平均时间为6.5个月, 随访时有较好的髋关节功能。结论 在对人工髋关节置换术后假体柄周围股骨骨折患者进行治疗的过程中选择合适的治疗方法 , 实施术前计划可以取得满意的治疗效果。
关键词：人工髋关节置换术,假体柄,股骨骨折
参考文献
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