人工假体置换术（共8篇）
人工假体置换术 篇1
摘要：目的 探讨人工髋关节置换术术中防治假体周围股骨劈裂的技巧和注意事项。方法 回顾分析2009—2013年四川省广安市人民医院骨科完成人工髋关节置换术581例 (其中股骨颈骨折171例, 股骨头坏死患者357例, 骨关节炎患者53例) , 其中全髋关节置换术421例 (金属臼杯全部采用生物型固定, 股骨柄假体生物型固定395例, 骨水泥型固定26例) , 股骨头置换术160例 (生物型固定83例, 骨水泥型固定77例) 。术中发生股骨劈裂11例, 发生率1.9%。结果 581例患者493例获得15年随访, 88例患者失访。Harris髋关节疗效系统评价优良率90.1%。发生股骨劈裂的11例 (12髋) 患者全部获得了15年随访, 股骨劈裂骨折36个月全部愈合, 未对患者造成不良影响。Harris髋关节疗效评分系统评价优良率90.9%。结论 术中发生股骨劈裂情况几乎都发生在身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小的患者, 而假体柄远端劈裂者 (MayoⅡ型) 多几乎都发生在漏斗型髓腔 (髓腔开口指数>4.7) 的患者和采用生物型固定锥形柄的患者。发生股骨劈裂与手术操作有关:扩髓时大转子部位去除骨质不够, 髓腔狭小者直扩髓器扩髓不够, 股骨柄假体型号大小及类型选择不合适, 安装股骨柄假体时过紧未重新扩髓而暴力击入等。
关键词：髋关节置换,防治,股骨,劈裂
人工髋关节置换术中发生假体周围股骨骨折是常见手术并发症之一, 有文献报道初次人工髋关节置换术中发生率大约1%, 非骨水泥型假体为5%, 骨水泥型假体则低于1%[1], 甚至有文献指出非骨水泥固定型假体术中假体周围骨折发生率为3%~20%[2]。2009—2013年四川省广安市人民医院骨科完成人工髋关节置换术581例, 全髋关节置换术421例, 股骨头置换术160例。术中发生股骨劈裂11例, 发生率1.9%。现报道于下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共581例, 男301例, 女280例;年龄34~96岁, 平均57岁, 病程1 d~15年, 平均2.3年。手术病因:股骨颈骨折171例, 股骨头坏死患者357例, 骨关节炎患者53例。手术方式:全髋关节置换术421例 (金属臼杯全部采用生物型固定, 股骨柄假体生物型固定395例, 骨水泥型固定26例) , 股骨头置换术160例 (生物型固定83例, 骨水泥型固定77例) 。术中发生股骨劈裂11例, 发生率1.9%, 劈裂部位:假体柄近端对应处劈裂 (MayoⅠ型) 6例, 假体柄体部对应处劈裂 (MayoⅡ型) 5例, 均为生物型固定锥形假体柄。
1.2 手术方法
全部病例均采用持续硬膜外阻滞麻醉。采用髋关节Moore入路逐层进入, 切断短外旋肌群, 显露髋关节后方关节囊, 顺股骨颈长轴作纵向切开并向上下方剥离显露股骨颈, 摆锯切断股骨颈或修整股骨颈残端, 取出股骨头。先显露、清理髋臼, 打磨髋臼, 外翻40°~45°, 前倾10°~25°安置髋臼杯, 装入内衬, 并检查稳固性。然后用开口器去掉股骨颈髓内部分松质骨, 用扩髓器适当扩髓, 髓腔锉反复磨锉髓腔, 前倾约15°植入股骨柄假体 (骨水泥型103例, 生物型478例) , 复位髋关节, 检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。放置血浆引流管1根。在转子间嵴上钻3~4个小骨孔, 将外旋短肌群缝合到转子间嵴上, 并牢固缝合臀大肌筋膜和髂径束, 用以加强关节后方软组织的“支撑力量”, 缝合切口, 术毕。
术中发生股骨劈裂11例, 2例发生于磨锉髓腔时, 9例发生于假体置入过程中, 处理方法:股骨近端劈裂6例, 其中4例仅仅局部裂开, 裂缝宽度小于1 mm、长度小于2 cm, 不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理;2例裂缝宽度大于1 mm、长度大于2 cm, 假体固定已有明显松动感的患者, 用钢丝环扎固定2~3道, 并告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走。股骨干 (假体柄体部对应处) 劈裂5例, 因仅有一侧皮质骨劈裂, 股骨干连续性尚存, 且假体固定的牢固性尚可, 未行特殊处理, 仅告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走。
1.3 术后处理
术后给予抗菌素预防感染2~3 d, 低分子肝素钠预防深静脉血栓形成7~10 d, 并配合双下肢血循环驱动仪及CPM康复训练。根据血浆引流量 (小于等于30m L) 于术后2~3 d拔除血浆引流管。术后保持术侧下肢外展、旋转中立位防止假体脱位。术后3~14 d逐步练习翻身、坐位、下床、站立和行走活动, 行走时健侧先行。但股骨近端劈裂用钢丝环扎固定2例和股骨干 (假体柄体部对应处) 劈裂5例患者术后2~3个月才负重站立及行走。出院后嘱咐患者尽可能不坐矮凳, 不跷二郎腿, 6周内屈髋不超过90°, 6周后屈髋不超过120°。术后3个月、6个月、1年及以后每年随访并摄X线片了解假体的情况。
2 结果
581例患者493例获得1~5年随访。88例患者失访。其中1例髋臼杯松动院外翻修, 1例假体柄松动我科翻修, 疗效满意, 1例术后23 d发现感染早期得以治愈。采用Harris髋关节疗效评分系统评价术后疗效, 分为疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面进行评定。本组得分66~100分, 平均89.3分, 其中优395例, 良49例, 中36例, 差13例, 优良率90.1%。
因为曾经发生股骨劈裂的11例 (12髋) 患者我们相对更加关注, 故这11例患者全部获得了1~5年随访。股骨劈裂骨折3~6个月全部愈合, 未对患者造成不良影响。1例双侧全髋置换术左侧股骨干隐匿劈裂未被发现, 因患者负重过早, 术后4个月X线片发现股骨假体柄下沉, 患者自述髋部没有不适, 但出现膝关节乏力 (见图1~4) 。11例患者Harris髋关节疗效评分66~100分, 平均89.3分, 其中优7例, 良3例, 中1例, 优良率90.9%。
典型病例为一34岁女性患者, 双侧髋臼发育不良伴股骨头坏死15年。手术方式:先行左侧全髋关节置换术, 8 d后再行右侧全髋关节置换术。左侧术后4 d X线片示股骨干隐匿劈裂未被发现, 右侧术后4 d X线片发现右侧股骨干明显劈裂, 左侧假体因负重已经有少许下沉, 但未被发现, 术后4个月随访X线片发现右侧股骨干劈裂已经愈合, 假体固定牢固无下沉, 左侧股骨干隐匿骨折显现且假体已经有明显下沉。
3 讨论
3.1 股骨劈裂发生原因分析及如何防治
通过对本组病例中未发生和发生股骨劈裂患者的多方面对比和分析, 我们发现术中发生股骨两个部位劈裂情况几乎都发生在身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小的患者, 而假体柄远端劈裂者 (MayoⅡ型) 多几乎都发生在漏斗型髓腔 (髓腔开口指数>4.7) 的患者和采用生物型固定锥形柄的患者。同时, 发生股骨劈裂也与手术操作有关[3], 譬如扩髓时大转子部位去除骨质不够就易发生股骨近端劈裂, 髓腔狭小者直扩髓器扩髓不够就易发生股骨干劈裂, 股骨假体柄型号大小及类型选择不合适, 安装股骨柄假体过紧时就需要取出来重新扩髓, 暴力直接击入发生劈裂的可能性就大大增加。总结了上述经验教训后, 我们对身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小及漏斗型髓腔的患者高度警惕, 扩髓时充分去除大转子部位内侧骨质, 直扩髓器最小扩到拟采用假体柄直径大小或选用合适的股骨假体柄型号大小及类型, 假体柄置入不顺利时尽可能取出再次扩髓后置入, 禁忌暴力直接击入等。随后我们术中股骨劈裂情况很少再发生。
3.2 股骨劈裂发生后处理及是否对手术造成影响
术中一旦发生股骨劈裂也不要着急, 应尽量避免劈裂进一步加重, 分析发生原因和具体情况, 根据情况采取不同的办法处理。据我们的经验:a) 一般来说股骨近端劈裂如果仅限于局部裂开, 裂缝宽度小于1 mm、长度小于2 cm, 如果假体置入已经到位, 不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理, 该情况几乎可以等同正常情况, 对患者不会造成任何影响;如果假体置入还不到位, 为防止劈裂进一步增宽和向远端延伸, 则应取出假体钢丝环杂后再次扩髓和/或磨锉髓腔或更换小一号假体。b) 如果裂缝宽度大于1 mm、长度大于2 cm, 且假体固定已有明显松动感的患者, 需取出假体, 然后用钢丝环扎固定2~3道, 重新置入假体, 并告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走[4]。该情况除了造成患者晚2~3个月才能负重外, 一般来说对患者功能恢复也不会造成大的影响, 远期是否会导致假体下沉及缩短使用年限还有待进一步观察和研究。c) 如果股骨干 (假体柄体部对应处) 劈裂, 仅有部分皮质骨劈裂, 股骨干连续性尚存, 且假体固定的牢固性尚可, 无需特殊处理, 仅告知患者术后2~3个月方能负重站立及行走。该情况除了造成患者晚2~3个月才能负重外, 对患者功能恢复也不会造成影响[5]。d) 如果股骨干 (假体柄体部对应处和尖端以远) 已经折断, 即全部皮质骨已经失去连续性, 则需行骨折复位内固定 (根据情况采用环抱器、半侧皮质固定钢板或加钢丝等) , 同时换用加长型假体柄[6,7]。出现这种情况实为手术意外, 相当于已经当场行了翻修手术。
参考文献
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人工假体置换术 篇2
人工关节最初是从国外引进的。髋关节已有半个世纪的使用历史，膝关节也有三四十年的历史。随着工业发展和技术进步，人工关节置换术取得了极大成功。发达国家做这类手术最多。每年，全世界有150万~160万人换关节，60%左右都在欧美等发达国家。据统计，去年我国有将近20万个关节在临床上被应用。
手术指征有三条
年龄是首要手术指征
判断是否要做手术，首先看年龄。人工关节有寿命。一般国内接受关节置换术后，多能维持二三十年，国外也如此。但国内缺少大量的临床样本。因此，我们把手术年龄卡得特别紧，规定在65岁左右，此后若不发炎、不摔跤，基本这辈子够用了。
同时，人工关节可能出问题，包括感染，以及磨损引起松动。这也和患者手术年龄有关。一般身体健康者不易发生感染。我们担心的是那些有免疫系统疾病的，如强直性脊柱炎、类风湿、糖尿病等。这些人做完人工关节置换术，发生感染的几率大。类风湿病人长期用免疫抑制剂，就要特别注意。糖尿病患者若血糖控制不好，远期感染几率也会升高。
疼痛走不了500米，要手术
人对疼痛的耐受力特别低。若真疼得受不了，就要考虑手术。以膝关节为例，衡量实际疼痛，要看行走能力。如果走不了500米，说明他疼得比较重。这也意味着，这人出不了门，只能在家里呆着。
不管年轻、年老，如果整天在屋里呆着，就要出问题。首先脑子会出问题，整天坐着看电视，抬眼看天花板，低头看地板，也没人说话，头脑反应也会变慢。其次，长期在屋里呆着，体质会下降，也不知道外面发生了什么事情，对生理和心理都有影响。因此，我们把500米作为一个界限。如果能走500米，说明还有一定的行走能力，不建议马上做手术。
在这一基础上，再结合年龄，需要做就做，不需要做就不做，能晚做绝不早做。如果年龄不到65岁，但已经生活不能自理，也无法外出工作、学习，就会成为别人的负担，应考虑换关节。可是，有的年轻人换关节，是想休闲娱乐，要跳舞、旅游，那是不行的。人工关节毕竟是假的东西，一旦出问题就是大事。这一类人换关节要慎重。
20度以上的屈膝伸不直，得手术
能不能伸直是判断关节变形严重程度的指标。
以膝关节为例，正常人站立、走路，双腿都是直的。膝关节伸不直，走路时会连带腰也弯曲，非常不便。我在临床上发现，20度以上的屈膝伸不直，说明解剖结构已经发生改变，需要手术解决。尤其是一条腿能伸直但另一条不行，一定要给伸不直的腿做手术，避免牵连好腿。20度以内的屈膝伸不直，是中等偏重的骨性关节炎，可以通过训练、用药来缓解。一段时间后如能伸直，就不用立即手术。
术前全面检查
站立正面X光片必查
除了判断年龄、关节变形程度、行走能力，还要照一个X光片。要取站立位、正面照相，这样能看出关节在负重时，关节间隙如何，是不是骨头碰骨头了。
关节置换是比较大的手术，应该把手术可能涉及的问题都查一查。如检查心脏功能，血压高的，要控制到安全的血压水平，血糖也要在正常范围内，要考虑既往有没有慢性病。
是否手术，面诊来定
看片子确实重要，有些人会把片子发到我的邮箱。但光凭片子无法决定是否要手术，一定要看病人的实际情况，特别是年轻人。如先天性髋关节发育不良的人，有时看片子挺重，给10个大夫看，10个都说赶紧手术。可面诊病人时，却非如此。年轻人若生活能自理，或疼得不太重，尤其先天性髋关节发育不良者，手术指征要严格把握。
术前严控血糖
空腹血糖要控制在7毫摩尔/升左右，不能超过8毫摩尔/升。尿糖应该是阴性，才考虑手术。
此外，原则上，搭桥或心脏支架一年内，不建议做人工关节置换，必须一年以上再做。美国有一个人工关节置换指南就提到支架问题。若一直吃华法林抗凝的患者，要在相关科室医生指导下逐步停药。打速碧林的人，手术中可以持续用药，等做完手术后再逐步换药。这一过程中要查凝血功能，预防血栓。
假体选择及手术费用
以单侧膝关节为例，置换需一个小时左右。从麻醉到做完手术，一般不超过1.5小时。伤口约为20公分左右。
单个关节置换约3万
我们用的假体都是北京市医保招标后的产品，质量符合国家规定，价格上下不等。人工关节置换的费用，在各个医生、各个医院都不一样。这和手术者的思维有关。一般控制在一个假体2.5万元，最高在3万左右。
我自己在假体上选择的的原则是，根据病人的家庭状况、职业来选择假体。若患者是农村医保自费，我一般控制在一个假体2.5万元左右，稍高一些的在3万多。若是北京市医保或医疗报销比例大的患者，家庭经济条件好一些，就选择高屈膝的假体，3万多。两者的手术效果是一样的。
假体能负重100公斤内体重
假体负重100公斤以内的体重，是没有问题的。体重超过100公斤，就是超重，关节承受压力大。但大部分人都不会压坏假体。多数假体是磨坏的，而不是压坏的。
根据年龄、经济条件，选择假体
对于人工关节置换医生而言，工作的性质有点像“装配工”，而要做好手术，关键是以下几点。
首先是操作次数。整天干这个，技术自然熟练。
其次，如今生产人工关节的公司就像汽车制造商一样，数不胜数，也有奔驰、宝马、蓝鸟等不同品牌。不同公司的操作系统不同，体现在关节置换中，该切多少骨头、该插入多少，都不一样。我基本上只选两个公司的假体，对其特别熟悉，哪一道工序该干什么，了然于心。而且这两种假体基本上能满足大部分病人的需求。
再次，医生要选择一个适合病人的假体。最贵的不见得最好，适合自己的才是最好的。拿膝关节来讲，现在有旋转半月板和固定半月板。年轻一点的患者，我就做旋转半月板，骨头切得少，耐磨程度高，假体的寿命可以长点。若是年轻一点的患者换髋关节，我就建议用好一点的假体，起码是陶瓷头的，耐磨。但老年人就没必要非选贵的，他本身活动少，安装后价值体现不明显。
警惕术后的不良反应
手术不适要半年消失
若要手术反应完全消失，要三四个月到半年时间。老话说，伤筋动骨100天，一点也不假。拉开伤口、再长上，要两个星期，随后是瘢痕化。一有瘢痕，皮肤就会收缩，这期间会有不适反应。一般6周要求患者复查，此时患者的活动量增加。有的人反映疼、肿，是因为其循环不好，本身肌力不好，腿就容易肿、胀，夜里感觉不舒服，像紧箍咒一样发紧，到下半夜或天亮，症状会逐渐消失。第二天起床，肿消了，又开始活动，到下午又开始肿。这种反复要持续一个半月到两个月，是正常的。
在这一过程中，我们会给病人做一些治疗，如用消炎止疼药，鼓励其锻炼勾脚抬腿，通过肌肉收缩，加速血液循环。晚上睡觉时，要他们在腿下面放个枕头，也是促进血液回流。还有的人术后一段时间内，关节发热，有点肿，也是正常的。这种发热缘于手术中要切掉一部分滑膜，组织重建、修复后，易出现肿胀。等微循环建立后，就慢慢消失了。
如果肿得厉害，有积液，说明有慢性感染，要尽快就医。
术后规律复查积极康复
遵循复查频率
我们要求6周、3个月、6个月，分别复查一次。个别外地病人在6周时不能来医院,我就会叫病人给我打电话，报告恢复情况。6周时主要看功能训练如何，腿能否伸直，我会教他怎么练习，必要时还要住院。这是针对膝关节的。髋关节复查，就是要求其不夹枕头，能做正常的肌肉训练。
6周复查时不用拍片子，就看功能训练是否到位。拍片要到3个月。这次复查很重要，根据情况判断是否扔拐。若复查发现走路不错，就没问题。有人走路不好，要接着扶拐。如走路多了有酸胀感，要考虑腰椎问题。
伸直度和屈膝度能指导康复
术后判断关节功能，要做一些评估，如伸直度和屈膝度。术前多少度，现在能恢复到多少度，术前伸不直，术后能伸直，就说明手术效果不错。关于膝关节的屈曲度，有一个标准：被动屈膝能达到90度的人才能出院。屈膝90度，就可以坐椅子，自己穿鞋袜，也能上楼。这样，患者的术后生活基本能达到满意。若能弯到120度最好，可以骑车、蹲起。
6周复查时就应达标，3个月内要恢复到90度。超过3个月就不好弄了。6周功能恢复不好，可以尽早采取措施。如内部有粘连，麻醉后推拿一下，可以松开。如果超过3个月，推拿容易骨折，结果可能还要手术。
严防4种感染源
人工假体置换术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年9月~2013年9月在本院接受人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折治疗的患者32例为研究对象, 其中男19例, 女13例, 年龄在28~80岁之间平均年龄62.1岁, 其中A1型患者3例、A2患者型5例、B1型患者8例、B2型患者8例、B3型患者4例、C型患者4例。1.2方法对A1型患者实施钢丝捆扎或者大转子接骨板钢缆系统固定, 对2例髋臼和股骨假体松动患者进行髋关节翻修术治疗;对8例B1型患者采用切开复位锁定接骨板内固定治疗;对8例B2型患者采用翻修术治疗, 对骨皮质有缺损的患者辅助使用异体骨板钢缆固定;对4例B3型患者使用生物固定加长柄翻修;对2例C型患者采用切开复位锁定接骨板固定治疗。
1.3 评定标准
对患者手术后骨折愈合时间以及Harris评分等基本情况进行详细的统计和记录, 以供分析。
2 结果
在本次试验研究中共有32例患者, 在患者手术后随访2~6年, 所有患者的骨折均获得了骨性愈合, 愈合时间最长为10个月, 骨折愈合时间最短的为5个月, 骨折愈合的平均时间为6.5个月, 随访时有较好的髋关节功能, Harris评分最高的为92分, 最低的为76分, 平均为87分。
3 讨论
人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折的治疗过程是非常复杂的, 在治疗的过程中给医生造成了一定的困扰, 应该对治疗的方法进行探讨和研究[2]。在对人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折进行治疗的过程中, 影响医疗决策的主要有骨折的位置、假体的稳定程度以及患者骨质的情况, 维持假体的稳定使患者早期活动恢复到骨折前的功能就显得尤为重要[3]。
人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折的种类大体可分为A1、A2、B1、B2、B3以及C型, 每一种类型都会有不同的表现, 应该采用不同的方法进行治疗[4]。在对这一疾病的患者进行治疗的过程中要关注到假体的阻挡、骨质流失以及骨质疏松等多方面的因素, 通过合理治疗方式的选择来降低治疗的难度, 根据患者骨折的类型以及骨质的特性对骨折治疗的材料进行合理的运用, 使假体更加的稳定, 提高治疗的效果[5]。
在本次实验研究中, 所有患者的骨折均获得了骨性愈合, 骨折愈合的平均时间为6.5个月, 随访时有较好的髋关节功能。综上所述, 在对人工髋关节置换术后假体柄周围股骨骨折患者进行治疗的过程中选择合适的治疗方法, 实施术前计划可以取得满意的治疗效果, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折的治疗方法。方法 选取2011年9月2013年9月在本院接受人工髋骨关节置换术后假体柄周围股骨骨折治疗的患者32例为研究对象, 根据患者的情况对其实施骨折内固定以及人工髋关节翻修手术。结果 在患者手术后随访26年, 所有患者的骨折均获得了骨性愈合, 骨折愈合的平均时间为6.5个月, 随访时有较好的髋关节功能。结论 在对人工髋关节置换术后假体柄周围股骨骨折患者进行治疗的过程中选择合适的治疗方法 , 实施术前计划可以取得满意的治疗效果。
关键词：人工髋关节置换术,假体柄,股骨骨折
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人工假体置换术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年3月—2011年3月我院共收治38例膝关节周围恶性骨肿瘤患者, 男22例, 女16例, 年龄11岁~37岁, 平均年龄 (24.2±2.3) 岁。股骨远端骨肿瘤24例, 胫骨近端骨肿瘤14例。病理诊断:骨巨细胞瘤7例, 骨肉瘤27例, 恶性纤维组织细胞瘤4例。Enneking外科分期:ⅠA期7例, ⅠB期11例, ⅡA期12例, ⅡB期8例, 无Ⅲ期病例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
所有患者术前均行穿刺活检以确诊, 并完善各项辅助检查, 如MRI、胸部X线或者CT、多脏器超声以及全身骨扫描等, 评判骨肿瘤的损伤范围及其转移病灶。骨肿瘤以及恶性纤维组织细胞瘤患者采取的新型辅助化疗为多柔比星、甲氨蝶呤、顺铂以及异环磷酰胺联合用药。手术前依据MRI结果确定瘤段的截除平面, 参照正常侧肢体骨X线检查结果, 设计及定制假肢。38例全部使用国产含胫骨近段或股骨远段人工全膝关节, 其中旋转铰链式29例, 铰链式9例;30例为定制式, 8例为组配式。
1.2.2 手术方法
依据肿瘤部位选择在膝关节前外侧、前内侧或者前正中切口, 切除穿刺活检通道。依据手术需求适当延长切口, 如有需要, 可以做后侧切口保护腘窝内的血管以及神经。在肿瘤附近正常组织内广泛分离切除肿瘤, 若肿瘤附近有重要血管神经, 则边缘分离切除肿瘤。在分离切除肿瘤时, 要避免穿破瘤体, 导致瘤组织污染创面[1]。依据术前的MRI检查结果, 于远离髓腔异常信号区域3 cm~5 cm位置, 确立瘤段截骨平面。切断膝关节内外侧副韧带、髌韧带以及前后交叉韧带, 若肿瘤侵犯腓骨小头则切除腓骨小头。在进行切除时, 不止切除肿瘤侵犯组织, 还要将附近正常组织一并切除。于胫骨或者股骨适量截骨, 尝试装置人工膝关节, 检测膝关节活动度、肢体长度以及人工假体的旋转定位功能。若尝试安装的结果满意, 可以将骨水泥注入髓腔后安装人工假体, 髌骨不做人工假体置换, 胫骨近端假体安装完毕, 使髌韧带翻转折叠后固定[2]。分离腓肠肌内侧头肌瓣, 覆盖胫骨装置的人工假体, 加强固定髌韧带, 重建伸膝装置。
1.2.3 术后处理
留置负压引流管进行引流, 抬高患肢, 使引流管通畅。术后2 d做趾、踝关节以及股四头肌训练, 术后3 d做膝关节持续被动活动。鼓励患者自主运动。术后28 d在支具支撑之下下地行走。装置股骨型假体之后的训练可比安装胫骨型假体的训练[3]。
1.2.4 评分标准
参照Enneking肢体肌肉骨骼肿瘤外科治疗重建术后功能评分系统[4], 下肢功能评分包含活动功能、肢体疼痛、步态改变、支具使用、自我感受以及行走能力。总分30分, 评分为24~30分记为优, 评分为18~23分记为良, 评分为12~17分记为可, 评分为12分以下记为差。
2 结果
38例患者术后切口均Ⅰ期愈合, 随访4个月~2年, 其中27例患者无局部复发或远处转移, 11例复发或转移。参照Enneking评分标准评定疗效, 优23例, 良9例, 可6例, 总优良率为84.2%。在11例复发或者转移患者中, 骨巨细胞瘤4例, 骨肉瘤7例。4例骨肉瘤软组织内肿瘤复发, 2例行截肢手术后生存, 1例未做任何治疗带瘤生存, 1例行复发肿瘤切除后生存。术后浅表软组织感染及皮肤局部坏死各1例 (2.6%) , 随访期间所有患者均未发生假体松动、假体断裂及假体周围骨折等并发症。
3 讨论
膝关节周围为恶性骨肿瘤的好发部位, 曾经只能使用截肢的方式来进行治疗, 预后差, 严重影响患者的生活质量。膝关节周围恶性肿瘤保肢手术主要包含切除肿瘤, 骨与软组织缺损重建, 肢体功能重建, 在行保肢手术时, 要注意其适应证与禁忌证, 联合药物治疗以及康复治疗, 提高患者的生活质量, 影响保肢手术预后的主要因素为肿瘤的性质以及肿瘤侵及的范围。膝关节周围骨肿瘤切除后骨缺损的重建方法主要有同种异体半关节移植、人工假体置换以及人工关节-异体骨复合移植。异体半关节移植的优点主要为不破坏对端关节面以及骨骺移植骨关节, 解剖形态匹配性好, 与宿主骨有永久生物性愈合的可能;然而其并发症发生率较高, 常见的并发症主要为感染、骨端愈合不良以及异体骨骨折, 故难以在临床上广泛应用。人工关节-异体骨复合移植在骨肿瘤切除术后重建功能较好, 但可能导致骨端愈合不良[5]。人工假体置换术的优点主要为关节功能恢复快、早期即可进行负重活动且其并发症少, 可明显提高患者的生活质量。
膝关节假体依据制作方式可以分为组配式与定制式, 依据活动类型可分为旋转铰链型与铰链型。股骨远端肿瘤切除后的假体重建, 因假体周围肌肉组织丰富且伸膝装置未被破坏, 术后恢复快, 预后好。胫骨近端肿瘤切除后的假体重建, 因小腿前内侧软组织少、髌韧带止点切断[6], 故术后恢复较股骨假体重建差。
本次研究结果示:疗效优23例, 良9例, 可6例, 总优良率84.2%。随访期间有27例患者无局部复发或远处转移, 11例复发或转移。术后患者切口均Ⅰ期愈合, 仅1例浅表软组织感染, 1例皮肤局部坏死, 无严重并发症发生。说明人工假体置换治疗骨肿瘤的临床疗效确切, 并发症少, 值得临床广泛应用。
摘要：目的 探讨人工假体置换治疗骨肿瘤的临床疗效。方法 回顾性分析2010年3月—2011年3月我院收治的38例膝关节周围恶性骨肿瘤患者的临床资料, 所有患者均经瘤段广泛切除后, 使用人工膝关节假体置换重建。结果 38例患者术后根据Enneking评分标准评定疗效优23例, 良9例, 可6例, 总优良率84.2%。随访4个月2年, 其中27例患者无局部复发或远处转移, 11例复发或转移。术后患者切口均Ⅰ期愈合, 浅表软组织感染1例, 皮肤局部坏死1例。患者随访期间无假体松动、断裂、感染及假体周围骨折等并发症发生。结论 人工假体置换治疗骨肿瘤的临床疗效确切, 并发症少, 值得临床上广泛应用。
关键词：骨肿瘤,人工假体置换,疗效,并发症
参考文献
[1]韩天宇, 项良碧, 刘贵堂, 等.人工假体置换在膝周恶性骨肿瘤中的临床应用[J].临床军医杂志, 2010, 38 (6) :966-968.
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[5]陈飚, 王全, 赵春和, 等.定制人工假体置换治疗股骨近端骨肿瘤[J].临床骨科杂志, 2011, 14 (6) :648-650.
人工假体置换术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选择该科2010 年3 月—2015 年5 月行人工髋关节置换术后初次翻修患者59 例, 其中男21 髋, 女38髋, 左髋30 例, 右髋29 例, 年龄26~75 岁, 平均 (58.4±6.3) 岁。 按病因可分股骨颈骨折29 例, 骨性关节炎21 例, 股骨头坏死9 例, 根据AAOS分型[3], 髋臼侧骨松动: Ⅰ型15 例, Ⅱ型25 例, ⅢA型11 例, ⅢB型8 例; 无Ⅳ型和Ⅴ型松动, 股骨侧骨松动: Ⅰ型19 例, Ⅱ型20 例, ⅢA型12 例, ⅢB型7 例, Ⅳ型1 例。 初次翻修时间距离手术时间为9 个月~10 年不等, 平均 (4.1±1.7) 年。 59例患者行人工全髋关节置换术后翻修的原因:无菌性松动35 例 (59.3%) , 假体脱位14 例 (23.7%) , 感染后松动7 例 (11.9%) , 髋臼磨损3 例 (5.1%) 。 首次使用假体的时间为8 个月~13 年, 平均 (62.2±4.1) 个月。 无菌性松动患者接受人工髋关节置换术后出现髋部疼痛和不能负重, 髋关节活动受阻和进行性加重, X线显示假体周围出现透亮带或硬化带, 假体发生线性移位或下沉, 髋关节周围的骨质吸收, 股骨骨质出现溶解。 8 例感染患者均给予清创冲洗引流术和抗生素治疗, 术后3~4 个月复发, 表现为髋部疼痛和不能负重。 无菌性松动, 假体脱位, 髋臼磨损患者采用骨水泥固定型假体19 例, 生物固定型假体14 例, 感染的患者均给予一期骨水泥固定型髋关节置换治疗。
1.2 手术方法
所有患者均选择后外侧入路, 将假体周围的增生纤维组织切除并取出假体, 并清除骨水泥碎屑, 暴露正常的骨质, 根据缺损情况不同选择不同的手术方法, 轻度缺损患者可调整假体进行处理, 中度和重度缺损的患者可进行植骨, 也可采取髋臼加强环处理, 采用异体骨板结构植骨或股骨髓腔打压植骨, 髋臼侧骨松动患者翻修可选择骨水泥固定型假体货生物固定型假体, 股臼侧骨松动患者翻修可选择骨水泥固定型广泛涂层假体。 对于感染的患者, 术前抽取脓液或关节液进行细菌培养和药敏实验, 术前2 周进行静脉点滴敏感抗生素, 术中采用敏感的抗生素盐水、双氧水等反复冲洗感染的组织, 行一期翻修术, 并将术中切除的肉芽组织送检做药敏实验, 以便术后选择合适的敏感抗生素, 术后给予敏感抗生素6~8 周, 术后24~48 h拔出引流管, 并给予低分子肝素钙抗凝治疗7 d, 骨水泥固定的假体翻修术后3 d, 生物学固定的假体翻修术后7 d可拄拐下床行走。
1.3 评价标准
采用Paprosky分型评估骨缺损情况, 采用Harris评分评价手术疗效[4]。
2 结果
对59 例患者随访6~96 个月, 平均 (47.6±6.5) 个月, 59 例患者术后关节功能恢复良好, 2 例患者因翻修术后发生感染, 但给予抗生素治疗后得到有效控制, 未出现下肢深静脉血栓等症状, 1 例患者出现X线透亮带, 但无临床不稳症状, 满意率为93.2% (55/59) 。39 例患者行人工全髋关节置换术后翻修的原因:无菌性松动35例 (59.3%) , 假体脱位14 例 (23.7%) , 感染后松动7 例 (11.9%) , 髋臼磨损3 例 (5.1%) 。 无菌性松动, 假体脱位, 髋臼磨损患者采用骨水泥固定型假体29 例, 生物固定型假体19 例, 感染的患者均给予一期骨水泥固定型髋关节置换治疗。 该组患者Harris评分由术前的 (35.6±3.2) 分上升到术后的 (89.8±4.7) 分。
3 讨论
人工髋关节置换术可以有效减少关节疼痛和髋关节的功能重建, 解除了很多晚期髋关节病变患者的痛苦[5]。 随着人工髋关节置换手术的增多, 术后翻修病例也逐渐增多, 约占同期置换手术的10%~20%, 但术后翻修难度大, 翻修效果不如初次髋关节置换术, 成为关节外科的重要难题[6], 总结术后翻修原因, 选择合适的假体可能为减少人工髋关节置换术后翻修的重要策略。研究发现无菌性假体松动是人工髋关节置换术后翻修的主要原因[7], 本研究结果显示无菌性松动35 例 (59.3%) , 假体脱位14 例 (23.7%) , 感染后松动7 例 (11.9%) , 髋臼磨损3 例 (5.1%) 。 无菌性松动占了较大的比例, 国内相关研究也证实了无菌性假体松动是人工髋关节置换术后翻修最常见的原因[8], 与本研究观察结果相符合。
人工髋关节置换术后感染最常见的并发症之一, 也是导致翻修的重要原因[9]。 细菌培养实验发现以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为代表的革兰氏阳性菌是引起感染的主要细菌。 当术后给予髋关节引流和抗生素治疗效果未达到预期时可行一期翻修术。 假体周围骨折伴假体松动也是引起人工髋关节置换术后翻修的原因之一, 研究发现股骨周围骨折发生率达到0.1%~2.1%, 非骨水泥型股骨假体植入的患者术后发生股骨周围骨折的概率更大[10]。
对于生物固定型假体, 如过大或过小, 导致假体与骨床的匹配性较差, 使假体与骨质间存在较大缝隙, 可引起假体负担不均匀, 骨水泥过厚或过薄, 也会出现锚固不良, 引起无菌性假体松动[11]。 对于髋臼假体的选择, 应用非水泥固定翻修率较骨水泥固定髋臼假体的翻修率低, 但生物学固定髋臼假体选择应取决于骨缺损的量和部位, 但对于活动要求不高, 骨质差的老年患者可选择性使用骨水泥假体, 可获得即刻的临床稳定。 对于股骨假体的选择, 随着第三代骨水泥的临床应用, 骨水泥假体行股骨翻修的临床疗效不断得到提高, 对于股骨峡部不完整、 骨质疏松和髓腔扩大的患者可选择长柄的假体, 长柄的假体可以穿过股骨薄弱的地方, 增加柄的远端与正常股骨干的稳定性[12]。 该组无菌性松动, 假体脱位, 髋臼磨损患者采用骨水泥固定型假体29例, 生物固定型假体19 例, 感染的患者均给予一期骨水泥固定型髋关节置换治疗。 随访研究发现临床效果稳定, 无严重的不良反应。 过去有学者研究发现, 随着骨水泥的不断发展, 无论对于首次进行全髋关节置换术患者, 还是翻修的患者, 骨水泥固定型髋关节置换治疗的临床效果均得到显著提高[13]。 相比骨水泥固定型的假体, 生物学固定型假体的随访时间和应用实践都较短, 尽管生物学固定柄假体早期的近端微孔表面可通过股骨近端的填充和匹配达到稳定, 但临床上大多数病例很难达到这一要求, 大大降低了其临床效果, 但如果选择生物型广泛涂层表面翻修假体则可提高假体与骨之间持久的稳定, 取得较好的临床效果[14]。
人工假体置换术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究中所有资料均来源于我院最近一段时间收治的行人工髋关节置换术临床患者病例96例, 其中包括有男32例, 女64例, 年龄54～78岁, 平均 (63.7±14.3) 岁。原发疾病为股骨头缺血坏死者74例, 强直性脊柱炎者12, 陈旧性股骨颈骨折者10例。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
将以上统计的研究对象的临床资料进行整理, 针对发生假体周围骨折的发生率、骨折类型、治疗方法以及治疗效果等展开回顾性分析。
1.2.2 骨折治疗方法
将本组患者按照Vancouver分型分成:A型骨折、B型骨折、C型骨折。针对A型骨折对其采取1捆绑带环扎联合异体骨植骨术进行治疗, 针对B型骨折者采取记忆合金环抱器联合异体人工骨移植术进行治疗, 环抱器截面内径较所固定的股骨外径略小。针对C型骨折者采取微创内固定系统 (LISS) 钢板联合异体骨植骨术进行治疗[2]。
2 结果
2.1 骨折发生率和类型
经统计得知, 96例人工髋关节置换术临床患者在术中发生假体周围骨折者12例, 发生率为12.5%。经Vancouver分型后发现, A型骨折者5例, 占41.67%;B型骨折者1例, 占8.33%;C型骨折者6例, 占50.00%。见表1。
2.2 治疗随访结果
经统计得知, 本组12例假体周围骨折患者经过相应的治疗后, 获得12～24个月的随访, 经X线复查发现, 所有患者均获得良好复位愈合, 未有1例发生感染、假体没有发生移位以及松动、下沉等并发症, Harris评分为 (91±4) 分。由此可知骨折治疗效果理想。
3 讨论
据相关文献分析显示, 在人工髋关节置换术后发生假体周围骨折的原因以外伤引起居多, 大都在术后数月甚至是数年间发生, 主要原因包括有以下几点: (1) 行关节置换者以老年人居多, 因手术以及卧床等诸多原因致使髋部肌肉力量发生下降或者是一些脑血管意外病史者引起肢体偏瘫, 自行摔倒的概率较大, 并且老年人骨质疏松症状严重, 更加容易导致骨折的发生[3]。 (2) 术后磨损微粒的影响、假体松动或者是假体柄应力遮挡所引起的假体周围骨溶解;假体柄安放位置不佳或者是骨水泥填塞不是十分的均匀而引起股骨干局部应力比较集中, 均会引起在轻微外力的作用下发生股骨假体周围骨折现象。 (3) 假体同骨之间有一定的模量差。因在进行置换后股骨近端应力存在最高区域且位于假体末端区域, 又由于假体同骨之间存在比较明显的模量差, 所以在临床上约有70%～90%的患者在术后发生骨折的位置在股骨假体末端水平[4]。
临床一般会采取Vancouver法对假体周围骨折进行分型, 并将骨折部位分成三种类型, 包括有:A型, 患者的骨折发生在假体近端, 存在于转子区;B型, 患者的骨折发生在假体周围或者是离假体柄尖端较近的远端;C型, 患者的骨折发生在离假体相对较远的远端。依照假体的稳定性以及骨的质量, B型骨折又可进一步分成Bl型, 即假体柄稳定型;B2型, 即假体柄松动型;B3型, 即假体柄松动、骨质量下降或者是粉碎性骨折型。采用Vancouver分型不但对骨折的部位进行了参考, 同时还参考了原假体的稳定性以及股骨的质量, 这对于术中以及术后治疗方案的选择以及制定等均存在比较明显的全面指导效果, 为目前应用十分最广并且比较容易接受的一种分型方法[5]。
术中骨折的预防措施主要为: (1) 针对骨质疏松者, 在术前与术后对其采取抗骨质疏松药物进行治疗, 术中打入髓腔锉时动作应尽量轻柔, 切忌暴力打入等操作。患者在术前应拍摄双髋关节正侧位片, 其中包括有股骨上段, 经测量后对与之相匹配的假体进行准确选择。 (2) 针对重度骨质疏松者或者是骨皮质较薄者应对其采取钢丝环扎术对骨折进行预防, 股骨周围的软组织应实现完全松解, 并暴露清楚从而保证随时发现是否存在骨折。 (3) 在手术过程中, 扩髓时应尽量沿其轴线, 对偏斜进行避免。扩髓过程中若是遇阻力增大或者是打入幅度增大时, 应C臂透视并对患者实施预防性钢丝捆扎术。针对翻修术, 在术中应仔细对骨水泥予以分离清理, 切忌强力打出假体[6]。
骨折的治疗措施:以Vancouver分析为依据, 在对患者的骨折进行分型后, 采取相应的治疗措施。对于A型骨折而言其属于稳定型骨折, 多数情况下对假体稳定性的影响较小。然而笔者认为, 患者以中老年人且体质相对较差患者居多, 长期卧床保守治疗很容易引起深静脉血栓, 褥疮以及感染等一系列严重并发症的发生, 所以依照患者的具体情况对其实施相应的捆绑带或者是钢丝环扎联合异体骨移植进行治疗, 争取让患者早日下床活动, 从而降低术后并发症发生。针对B型骨折患者可采取记忆合金环抱器联合异体人工骨进行治疗, 所选用的环抱器截面内径应较所固定的股骨外径略小些, 其内径相对股骨直径小10%～20%左右。针对C型骨折而言, 其属于假体远端骨折, 不会对假体稳定产生影响, 一般选择微创内固定系统 (LISS) 钢板联合异体骨植骨进行治疗。在本次研究中对12例假体周围骨折患者实施了相应的治疗措施后, 均获得良好的临床疗效, 值得关注。
摘要：目的 对人工髋关节置换术中发生假体周围骨折的原因以及相关的防治措施进行分析探讨。方法 随机抽取在2009年1月至2011年1月间我院收治的行人工髋关节置换术临床患者病例96例, 对其临床资料进行回顾性分析。结果 统计得知, 96例患者中发生假体周围骨折者12例, 发生率为12.5%, 其中包括A型骨折者5例, B型骨折者1例, C型骨折者6例, 依照患者的骨折类型针捆绑带环扎术、记忆合金环抱器以及异体皮质骨植骨术、解剖钢板内固定术进行治疗, 所有患者骨折均愈合。结论 导致人工髋关节置换术中发生假体周围骨折的原因较多, 在术中应给予高度注意, 在发生骨折后应采取合理的治疗措施, 从而提高愈合率。
关键词：人工髋关节置换术,假体周围骨折,预防,治疗
参考文献
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人工假体置换术 篇7
人工髋关节置换术是近20年矫形外科发展进步非常快的领域之一,它具有解除疼痛、纠正畸形、恢复功能的效果。使患者重获髋关节生理功能,达到稳定无痛、腰体等长的疗效,提高患者生命质量,术后疗效肯定,得到患者好评。目前临床进行髋关节置换的病例比较普遍,分为人工股骨头置换术和全髋置换术,但也有一部分患者出院后一定时间内引起假体松动,主要原因与年龄、手术操作、人工关节的选择及患者术后活动有关,现报道如下。
1 临床资料
收集笔者所在科自2009年1月～2010年10月总共16例病例,男7例、女9例;人工股骨头置换松动5例,人工全髋置换松动11例;年龄42～78岁,平均64.7岁,患者平均住院天数19 d。
2 原因分析
2.1 年龄与体重
连续观察老年人的股骨中段X光片,提示股骨中段内径每5年增宽0.02～0.3 mm,股骨粗隆下骨皮质的厚度,也随着年龄增大而变薄。假体周围难免发生骨溶解、导致假体分离、下沉而松动。身体过重者全髋置换术后容易引起界面微动、假体磨损、液压作用及应力遮挡等,发生松动较正常体重者高。
2.2 人工关节的选择
术前根据X光片和术中髋臼的骨质与外形及股骨髓腔的大小,选择一个匹配合适、固定稳固的人工关节,防止或延缓发生松动非常重要。高龄患者应选用双极骨水泥型人工股骨头,而肥胖超重者不能作单纯人工股骨头置换。非骨水泥型全髋置换,适于体质较好的患者;骨水泥型全髋置换,注意头臼匹配、头颈长度及直径比例大小合适;选择进口人工关节,不适合亚洲人髋臼扁而浅的特点,常需要加深髋臼,虽扩大了承重界面,但减少了髋臼的皮质骨量,松质骨裸露,术后易发生骨溶解,髋臼不稳而松动,又不利于翻修。
2.3 手术操作不当
术中强行复位,术后关节张力大、假体界面微动、磨损、引起术后关节痛而假体松动;人工关节安装复位后,麻醉下牵拉患肢,其关节的松紧度在3～5 mm以内,外展不超过20°。否则,应松解关节囊或将内收肌切断;在使用髋臼锉扩大髋臼时,锉掉髋臼的外上缘皮质骨,当髋臼安装位置不当,旋转中心发生外移,使髋臼失去外上支撑点,是髋臼易发生松动的主要原因。故在髋臼安装、骨水泥固化时,压力大小适当,不能有移动。骨组织或假体面最大面积的嵌合,股骨矩处需要用骨水泥加强固定,使该处与股骨柄有增加强度和面积、减少作用于股骨矩处界面的应力;避免发生医源性松动因素。
2.4 患者术后活动
患者未按医生吩咐术后活动过早,出院后患者在不平的路面行走、上下楼梯、乘车等健腿先上,患肢没保持外展中立位、跷二郎腿、做矮凳,引起松动。
3 护理
3.1 术前护理
(1)评估病情:全面评估患者的全身、局部情况,由于患者大部分年龄较大,体质衰弱,各脏器机能衰退,应变能力下降,故术前进行健康综合评定,做好术前各项常规检查,了解重要脏器如心、肺、肝的功能及手术的耐受力。(2)心理准备:由于翻修手术为二次手术,较初次置换手术难度更大,而结果亦不如初次置换理想,故患者心中存在较多顾虑,担心手术效果、经济费用等,易产生悲观、沮丧、焦虑的情绪。针对患者的心理状态,主动与患者家属交流沟通,尊重老年人,听其陈述并用安慰性的语言进行疏导,让其了解再次手术的必要性,鼓励患者正确面对。(3)让患者了解深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性(坠积性肺炎),教会其深呼吸及咳嗽、咳痰的方法。术前要指导患者进行床上大小便锻炼,防止因术后不习惯排便而形成便秘或尿潴留。(4)术前纠正营养不良,多吃高蛋白、高纤维素饮食,增强患者体质,提高组织修复和抗感染能力。(5)指导患者术前清洁皮肤,术前一天备皮并使用抗生素。
3.2 术后观察
(1)严密观察病情:由于患者年龄普遍偏大,翻修手术创伤大,术中出血多,应备好氧气等急救物品。术后应密切观察生命体征变化,尤其是脉搏、血压和意识变化。严格计划和控制输液量和速度,防止心衰。(2)体位:麻醉清醒前,去枕平卧,保持患肢外展中立位,足穿丁字鞋,可在两腿之间放一软枕以保持两腿分开。麻醉清醒后可枕枕头,翻身时禁止患侧卧位。各种操作均应将髋部整个水平托起,不可牵引。(3)引流:保持引流管通畅,不可扭曲、折叠、受压,变换体位时不可拖拽。并注意观察引流液的颜色、性质和量。如果术后10～12 h内引流量超过300 ml,应立即报告大夫,取消负压或暂时关闭引流管。(4)观察伤口渗血,患肢末梢血循、感觉活动情况及有无局部肢体肿胀等深静脉血栓形成的早期症状,发现异常及时处理。(5)疼痛:术后24 h疼痛较剧,作好心理护理,应用镇痛泵或其他药物镇痛,注意观察用药后效果。(6)夜间护士应加强巡视,观察患者体位和睡眠情况,注意防止熟睡后因体位改变造成关节脱位,同时注意患者的一般情况,及时发现病情变化,及时处理。
3.3 并发症的预防
老年患者具有身体素质差、环境适应能力差、机体抵抗力差的特点,加之翻修术创伤大,术后易出现各种并发症。
3.3.1 假体脱出
保持患肢外展中立位,足穿丁字鞋,两腿之间放置软枕,观察双下肢是否等长,是否疼痛,指导患者正确抬臀、使用便器。
3.3.2 下肢深静脉血栓
下肢深静脉血栓是全髋关节置换术引起的最常见的严重并发症,是术后3个月内最常见的致死原因。深静脉血栓的临床表现为:下肢肿胀,皮肤颜色变为紫色,皮温升高,甚至出现胸闷、口唇发绀、呼吸困难等肺栓塞症状[1]。术后患者因为疼痛、麻醉反应、焦虑等因素活动减少或不活动,而全髋置换术后DVT的高发期是术后1～4 d。而术后早期适度的运动可促进血液循环,减少静脉血栓形成,其成功率可达70%左右[2]。故术后护士应观察患肢的皮肤温度、颜色、末梢血运,有无突发的肿胀,剧痛及胸闷或呼吸困难,遵医嘱使用抗凝药物。术后予患肢下垫一软枕,6 h即可嘱患者进行股四头肌的静力收缩运动、足背伸屈活动以及健肢的活动。
3.3.3 感染
除术前及时诊治所有感染病灶外,术后保持病室清洁,定时通风换气,防止交叉感染,定时翻身拍背,鼓励咳嗽、咳痰,做到有痰必排。嘱患者多饮水,同时加强会阴护理。同时注意观察创口及引流管情况,保持术区敷料干燥。更换引流管时严格执行无菌操作,防止细菌进入引流管。遵医嘱合理使用抗生素。
3.3.4 褥疮
患者为老年人,皮肤弹性差,卧床期间骨隆突处容易发生褥疮。给予患者使用气垫床,建立翻身卡,保持皮肤与床单的清洁干燥,一切护理操作应动作轻柔,避免拖、拉、硬拽等动作。
3.4 功能锻炼
进行功能锻炼时掌握循序渐进的原则,避免过度和不适当的髋关节活动。活动量由小到大,范围逐渐加大,术后1～2 d进行床上锻炼活动,可以开始深呼吸、股四头肌等长收缩和踝关节跖屈背伸训练,每次5～10 min;2～3次/d。同时从足踝到大腿做环形肌肉按摩,促进血液循环和淋巴回流,可以明显降低深静脉血栓发生率。术后3～5 d护士协助患者进行外展直腿抬高和外展肌训练,2次/d,10～15 min/次。术后1周开始行髋、膝关节屈伸功能锻炼,逐渐增加强度,但髋关节屈伸小于90°。将一软枕放在两腿之间限制内收和内旋。由于久坐会引起不适及促进屈曲挛缩,坐起时间的增加要限制在30 min内[3,4]。
3.5 出院指导
由于是髋关节再次翻修手术,患肢恢复时间长,所以嘱患者坚持正确的功能锻炼,循序渐进地增加活动量、活动时间和活动范围,出院时的一些注意事项须向患者及家属交代清楚,以确保翻修术的疗效,最大程度延长人工关节使用的年限。具体指导:(1)避免重体力活动及剧烈运动,以防止发生关节脱位和再次假体松动;(2)6个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于90°的动作。要保持正确的坐姿。平时应坐高凳,不宜坐低凳,不要作下蹲拾物动作,不要作盘腿动作。坐位时,两腿不要交叉,可以用枕头垫着坐,以保持两膝在髋水平以下。不要侧卧于患侧,如卧健侧,两膝间应放一软枕。(3)必须使用拐杖至无痛及跛行时方可弃拐。(4)合理调配饮食,做到饮食有节,注意控制体重。(5)定期拍片复查,如有不适,及时到医院检查。
4 结论
目前人工髋关节置换术已成为一种常见的骨科治疗方法。保证关节的活动度及周围的肌肉无萎缩,才能使假体不易发生松动和脱位。可见,康复训练是保证手术成功的关键,必须持之以恒、循序渐进地进行。由于患者平均年龄偏大,因此,在进行康复训练时应根据患者的文化程度、理解能力,采用讲解、图片、书面等多种方式深入浅出进行指导。康复训练方法应从简单到复杂,从被动到主动,以鼓励为主。通过做好心理护理、体位指导等,特别是加强术后康复指导训练,使患者能按计划配合系统的康复训练,对恢复正常自理能力起到了积极的作用,也使手术效果得到了充分的体现。
参考文献
[1]伍开翠.人工全髋关节置换术后翻修术患者的围手术期护理.临床护理杂志,2006,(4):42—43.
[2]路丽芬,刘雪芬,王倩.人工髋关节置换翻修术的护理干预.中华护理学杂志,2008,10(5):19.
[3]赵艳梅.老年股骨颈骨折髋关节置换术后的护理.新乡医学院学报,2010,27(1):84.
人工假体置换术 篇8
关键词：记忆合金环抱器,人工髋关节置换术后,股骨假体周围骨折
随着人工髋关节技术的日渐成熟, 人工髋关节置换已成为治疗股骨颈骨折及髋关节病变的常见术式, 但术后的并发症也越来越常见, 其中股骨假体周围骨折 (periprosthetic femoral fractures, PFF) 是术后严重的并发症。记忆合金环抱器具有锯齿臂和优良的形状记忆功能, 是理想的人体生物材料, 近年来, 作为一种内固定材料广泛应用于骨科领域。2004年1月至2009年10月我科共收治10例人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者, 均采用切开复位、记忆合金环抱器内固定治疗, 效果满意。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2004年1月至2009年10月我科共收治人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折10例, 男2例, 女8例, 年龄65～83岁, 平均76.7岁。左侧4例, 右侧6例。其髋关节置换术的原发病3例为股骨头缺血坏死, 7例为头下型股骨颈骨折;施行全髋关节置换术9例, 股骨头置换术1例。股骨柄假体均采用骨水泥固定。骨折类型均为斜形、螺旋形。损伤原因均为跌伤或扭伤, 无高能量创伤患者。术中自体髂骨混合植骨2例, 未植骨8例。骨折按Vancouver分型:B1型6例, B2型1例, C型3例, 均为完全骨折并有移位。
1.2 材料
采用新乡万康记忆合金环抱器与兰州西脉记忆合金环抱器, 有8Z26-150、8Z28-150、8Z30-150三种型号供选择。
1.3 手术方法
在硬膜外麻醉或全麻下, 患者仰卧位, 采用股骨骨折端外侧纵切口进入, 皮肤切口略大于环抱器长度, 以便充分显示固定段。在不影响股骨柄假体稳定的前提下, 尽可能清除假体尖端外露的骨水泥。将骨折复位, 术中软组织的剥离以允许进行骨折整复为度, 无需广泛剥离骨膜。陈旧性骨折可行自体植骨填充于骨折端及周围。骨折整复后置入记忆合金环抱器, 所选用的记忆合金环抱器截面内径应略小于所固定的股骨外径 (小于骨干直径约10 %～20 %) 。记忆合金环抱器置入前先浸泡于消毒的冰盐水中5 min以上, 充分降温后用撑开钳将环抱器臂均匀撑开, 使每对环抱器臂之间距离略大于股骨干直径, 从冰盐水取出后迅速置入骨折端, 环抱器体部置于张力侧, 臂长头放于上段, 尽量使骨折部位于环抱器中部, 远近段各四爪环抱固定, 抱拢时锯齿臂至少应环抱股骨干周径的3/4, 检查证实位置良好后用40 ℃左右热盐水湿敷5 min, 使环抱器臂部收拢, 牢固固定骨折, 再次检查确定稳定后留置引流管、关闭切口, 外用长腿石膏托或防旋鞋制动。
1.4 术后处理
术后积极预防坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染及深静脉血栓形成等并发症。术后常规患髋屈髋、外展功能锻炼。2周后伤口拆线。连续随访X线片见骨折有愈合征象后患者扶拐部分负重, X线片见骨折愈合后逐渐完全负重。
2 结果
术后效果以X线片示骨折能顺利愈合、无并发症、髋关节屈曲大于100°、Harris评分为优或良为术后效果好。10例患者均得到随访, 随访时间4～12个月, 平均6.5个月。所有切口均一期愈合。检查髋关节活动度、屈曲位均大于100°。按Harris标准:优5例, 良5例。经X线示骨折断端及组织植骨处均骨性愈合, 无感染、骨折不愈合、环抱器松动、弯曲断裂、股骨头假体松动、下沉等并发症发生。见图1。
左图:术前;右图:术后4个月
3 讨论
PFF是人工髋关节置换术后较常见的并发症, 绝大部分发生于术后1年之内[1]。国外文献报道其发病率为0.1 %～2.5 %[2]。我国刘玉杰等[3]报道:骨水泥固定股骨柄假体周围骨折发生率为0.1 %～3.2 %, 生物柄型为3 %～28 %, 翻修手术为4 %～20 %。
PFF目前比较公认的危险因素[4]主要有: (1) 高龄。患者年龄偏大, 本身骨骼质量下降, 骨中含钙减少, 脆性增加, 关节置换术后因股骨上段髓腔内有金属假体, 易在假体远端形成较强的应力, 引起骨折。 (2) 肥胖。人工髋关节置换术后的老年人, 如体重较重就易增加假体柄远端应力。 (3) 创伤。绝大多数是低能量, 人工关节置换术后老年人反应能力差, 易摔伤或扭伤。 (4) 生物型假体。人工关节固定方式不同, PFF发病率也有差别, 生物型固定者需紧密压配, 这增加了发生PFF的风险, 故比骨水泥型发病率要高。 (5) 假体无菌性松动。假体无菌性松动常伴骨质吸收, 松动的假体末端撞击外侧骨皮质, 使局部应力增加, 在轻微外力下即可造成骨折。 (6) 全髋关节翻修。常有骨量不足, 导致假体固定困难、皮质损伤、降低股骨强度。 (7) 假体周围骨溶解。术后磨损微粒作用、假体松动或假体柄应力遮挡导致骨溶解后假体的稳定性破坏, 局部微动加剧。 (8) 术前疾病。如类风湿性关节炎、髋部骨折、骨髓炎等均可降低骨的强度。 (9) 骨质疏松。骨质疏松降低了骨的机械力量, 易导致低能量骨折。 (10) 手术技术。任何降低股骨假体强度的操作, 如:假体尺寸或类型选择不当、置放假体时方向错误、扩髓时导致皮质穿孔、缺损等。 (11) 假体与骨之间存在显著的模量差。
术后PFF常用的分型是按Vancouver分型, 包括:A型骨折为转子区的骨折, 包括大转子 (AG) 和小转子 (AL) 骨折;B型是围绕假体尖部的骨折, 其中假体稳定为B1型, 假体松动、局部骨量完好为B2型, 假体松动、局部骨丢失、骨量减少为B3型;C型为假体尖以远部分的骨折。