人工心脏瓣膜置换术（共8篇）
人工心脏瓣膜置换术 篇1
心脏瓣膜病是临床上最常见的一种心脏疾病。该疾病是由于二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣和主动脉瓣受到风湿热、黏液变性、感染等影响而产生的病变, 导致血流状态发生异常, 从而对心脏功能造成损害[1]。以往多采用人工瓣膜置换术对重症心脏瓣膜病患者进行治疗, 机械瓣和生物瓣是临床上常使用的瓣膜替代物, 但是机械瓣有引发血栓的可能, 需要进行长期的抗凝治疗;生物瓣会对钙化结构或非钙化结构造成破坏。另外, 患者常并存有心房颤动, 所以治疗效果并不显著。因此, 需要在人工瓣膜置换术中加入房颤双极射频消融术对瓣膜替换物以及心脏的功能进行改善。为探究在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术治疗重症心脏瓣膜病的临床效果该院对2013年4月—2014年4月收治的80例重症心脏瓣膜病患者进行手术治疗, 做如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年4月—2014年4月在该院接受治疗的80例重症心脏瓣膜病患者作为研究对象, 并将其随机分为两组 (对照组和观察组) , 每组40例。对照组中19例男性, 21例女性;年龄为28~70岁, 平均年龄 (48.29±1.37) 岁。观察组中20例男性, 20例女性;年龄为27~70岁, 平均年龄 (48.19±1.28) 岁。在性别、年龄、病程、疾病类型等一般资料上, 两组患者差异无统计学意义, P>0.05, 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
对该组患者实施人工瓣膜置换术。首先, 于患者胸骨正中达剑突下约5 cm处做一个切口建立体外循环。然后, 用电刀将胸骨骨膜切开, 利用撑开器撑开胸骨, 使心脏显露出来, 对心脏主动脉、左右心室、左右心房等进行检查。根据患者的患病类型, 于左心房的房间沟后纵行切口或对主动脉作横切口, 确认需要进行置换的部位。用带支持垫双头针的尼龙线将瓣环和人工心瓣进行由上至下的褥式缝合。拉直所有缝合线, 把人工瓣送入瓣环, 在确认着床到位后将尼龙线打结。最后, 使用生理盐水对主动脉、左心室和人工瓣进行冲洗, 缝合切口。
1.2.2 观察组
在对照组的治疗基础上, 对该组患者同时施行房颤双极射频消融术。待确认窦房结功能正常后, 使用美国Atricure钳式双极射频消融系统从双肺静脉根部开始, 经韧带、左心耳、肺静脉消融连环线、左肺静脉、二尖瓣环、左心耳连线、右心房、下腔静脉、冠状窦口、三尖瓣后瓣行房颤双极射频消融术。每处进行4次左右的消融, 当消融仪器灯亮起时立即停止。
1.3 观察指标
对两组患者的术期表现 (术中心脏停搏时间、总输血量、术后引流量和即刻恢复窦性心律的情况) 和一年后的心脏彩超情况进行比较。
1.4 统计方法
对所得研究数据进行分析时采用SPSS 20.0统计学软件, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 对计数资料采用χ2进行检验, P<0.05为差异具有统计学意义[3]。
2 结果
2.1 两组患者的术期表现比较
两组患者的术中心脏停搏时间、总输血量、术后引流量相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。对照组有7例即刻恢复窦性心律, 恢复率为17.50%;观察组有36例, 恢复率为90.00%, 观察组的恢复率明显高于对照组, 且差异具有统计学意义 (P<0.05, χ2=42.28) 。
2.2 两组患者一年后的彩超情况比较
通过彩超检查发现, 对照组的左房内径为 (48.71±6.36) mm, 肺动脉收缩压为 (40.19±5.38) mm Hg, 左室射血分数为 (50.28±6.31) %;观察组的相应值分别为 (39.64±5.07) mm、 (33.17±4.97) mm Hg、 (5 7.09±5.87) % (t左房内径=2.75、t肺动脉收缩压=2.50、t左室射血分数=2.06, P<0.05) 。
3 讨论
重症心脏瓣膜病常与房颤联合发病, 若仅对患者进行人工瓣膜置换术, 不仅治疗效果不理想, 还会使心衰和栓塞的发生率增加。房颤双极射频消融术以迷宫路线为依据, 对二尖瓣环、左心耳连线、右心房等部位进行消融, 阻断了部分心脏电位的传导路线, 避免异位冲动和折返路线对窦性传导造成影响。消融术还对左心房交通和异位起搏起到抑制作用, 从而促进窦性心律的有效恢复[4]。在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术不仅可以对患者的心功能进行改善, 还能防止房颤复发, 且安全性较高。在手术过程中应注重对患者的止血, 防止引流过多, 减少并发症的发生率[5]。
有研究报道指出, 采用人工瓣膜置换术使患者恢复窦性心律的概率仅为8.50%, 不仅会增加患者发生心衰和栓塞的概率, 还会使三尖瓣的反流加重[6]。该研究在人工置换术的基础上实施房颤双极消融术, 取得了良好效果。结果显示, 对照组的即刻窦性心律恢复率为17.50%, 明显低于观察组的90.00%, 且差异具有统计学意义 (P<0.05) 。另外, 在术后一年的彩超检查中发现观察组的左房内径、肺动脉收缩压和左室射血分数均优于对照组。可见, 在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术可有效恢复重症心脏瓣膜病患者的窦性心律及改善其心功能, 值得临床推广应用。
摘要：目的 探究在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术治疗重症心脏瓣膜病的临床效果。方法 随机选取2013年4月—2014年4月在该院接受治疗的80例重症心脏瓣膜病患者作为研究对象, 并随机分为对照组和观察组, 每组40例。给予对照组患者进行人工瓣膜置换术, 对观察组实施人工瓣膜置换术的同时行房颤双极射频消融术。比较分析两组患者的术期情况和一年后的心脏彩超情况。结果 对照组患者的即刻窦性心律恢复率为17.50%, 明显低于观察组的90.00%;在一年后的心脏彩超中, 观察组的左房内径为 (39.64±5.07) mm、肺动脉收缩压为 (35.17±4.97) mm Hg、左室射血分数为 (57.09±5.87) %, 对照组的相应值分别为 (48.71±6.36) mm、 (40.19±5.38) mm Hg、 (50.28±6.31) %, 两组相比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术治疗重症心脏瓣膜病效果显著, 值得临床推广应用。
关键词：人工瓣膜置换,治疗,重症心脏瓣膜病
参考文献
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人工心脏瓣膜置换术 篇2
【关键词】风湿性心脏病；联合瓣膜置换；术前护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0132-01
风湿性心脏病是常见的心脏病，瓣膜置换手术是其根本治疗方法[1]。此手术可解除异常的血流动力学，改善心脏功能。由于此类患者心肌损害较重，还继发多脏器功能损害，全身免疫系统低下及营养状况差，增加了手术的风险，影响手术疗效。所以术前改善心功能及营养状况，使患者机体调整到手术最佳状态，加强术前护理尤为重要。我科于2015年1月～11月为86例联合瓣膜置换手术患者进行系统的术前护理，取得较好的效果，报告如下。
1临床资料
本组患者86例，男34例，女52，年龄15～78岁，平均45.2岁，均为风湿性联合瓣膜病，病程2～26年。术前心功能II级7例，III级48例，IV级31例。有脑梗病史15例，心绞痛病史12例。入院时肝脏肿大19例，黄疸6例，双下肢浮肿18例，腹水12例，贫血、营养不良10例。超声彩色多普勒检查均有二尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全或（伴）狭窄，主动脉瓣叶增厚或钙化，32例有中度以上肺动脉高压；19例有左房血栓。
2护理
2.1入院教育
2.1.1 患者入院时，护士热情接待，病情允许时测量体重后由责任护士直接领入病房，主动自我介绍，拉近与患者的距离，介绍主管医生及病区护士长，介绍病区的环境及医院周边环境，站在患者的角度介绍医院的各项规章制度，消除患者陌生、恐惧感，增加亲切感。建立良好的护患关系，以增强患者对医护人员的信任及战胜疾病的信心。为便于患者记忆，我们采用卡片式教育，教育的内容除了讲解以外，还以卡片的形式发放给患者，以取得患者的配合。
2.1.2 患者熟悉环境后由责任护士介绍疾病相关知识以及怎样配合治疗，介绍可能的各项检查的作用、目的及注意事项，告知检查地点。介绍手术成功的病例，说明手术的必要性及手术方法，鼓励患者与同病种术后恢复期患者交流，保持良好的心态，积极配合治疗。
2.2 药物的观察及护理按医嘱用药，告知患者不能自行加减药。术前一般应加强心功能支持，给予系统强心、利尿及扩血管药物，必要时给予正性肌力药物及静脉补钾等，药物的作用、不良反应、毒副作用、注意事项要详细告知患者。多巴胺及含钾注射液对周围血管刺激性较大，护士应注意保护血管，勤巡视病房，避免渗漏。准确配制药物的浓度，注意滴速，必要时用微量输液泵。严格卧床休息、限制活动，以减轻心脏负担。
2.3 吸氧的护理 告知患者吸氧的作用及注意事项，不要随便调整氧流量。当发现心力衰竭时，缺氧症状明显，可采用鼻导管给氧，对长期慢性缺氧患者宜给予持续低流量吸氧，1～2L/min；严重缺氧而无明显二氧化碳潴留者，可给予间断高流量吸氧，4～6L/min。
2.4 休息和饮食的护理 根据患者病情指导患者适当活动。一般心功能较好者可适当活动，以减轻精神负担，增加机体抵抗力，有利于术后恢复。当出现心衰时应绝对卧床休息，但应帮助患者适当翻身，以防栓塞和坠积性肺炎等并发症的发生。重度心衰患者采取半卧位或坐位，以改善呼吸功能，待心衰缓解后逐渐增加活动量，以增强抵抗力。心功能不全者往往伴有不同程度的营养不良，应指导患者合理饮食，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，少食多餐，忌暴饮暴食。保持大便通畅，防止因便秘而加重心脏负担，必要时给予缓泻剂。但心力衰竭患者的饮食要清淡，宜软食或半流质，并限制钠盐摄入。严重心力衰竭患者，要严格控制液体的入量和准确记录液体的出入量，当出现水肿时，水的摄入量应控制在每日1500ml之内。
2.5 加强基础护理 保持室内空气清新，每日通风2～3次，床单元干净，整洁，保持口腔卫生，如有咽喉干燥或疼痛时，可用淡盐水漱口，2～3次/d。卧床患者加强晨晚间护理，使患者舒适。天气变化时，注意保暖，防止上呼吸道感染，应嘱患者戒烟、避免受凉、 保证足够睡眠。减少探视，避免交叉感染。
2.6 注意心理护理 联合瓣膜病变为慢性疾病，病程长且反复发作，他们长期受疾病折磨，渴望能够快点手术解除痛苦，同时又害怕手术失败，人财两空。他们希望早点手术以减少住院费用，又害怕增加心功能没达到最佳手术状态，而导致手术失败。尤其当出现严重心律失常及心力衰竭时，患者会产生一种恐惧感、濒死感，灰心丧气，情绪极不稳定，不能很好地配合治疗。所以，面对这类患者，更要耐心细致做好心理护理，护士应充分介绍手术的必要性及手术方法，介绍机械瓣膜的工作原理，质量的可靠性，使其对手术的目的、方法、预期结果及术后如何配合治疗和护理等有关问题有所了解，从而消除恐惧与不安，增强战胜疾病的信心。护士的一言一行都会对患者产生各种各样的效果。护士要聚精会神的倾听患者的陈诉，针对其各种思想动态，以亲切和蔼的态度、诚恳的语言真诚地对待患者，安慰、体贴、关心患者，及时转告有关病情好转的消息，鼓励其战胜疾病的信心。消除忧虑、恐惧的不良心理，以最佳状态接受手术。
2.7 术前适应性训练 术前指导患者进行咳嗽训练，以改善肺通气功能，提高患者对手术的耐受性，有利于痰液的排出。术前3～5d指导患者练习床上大小便，如患者术后不习惯床上大小便，会导致排泄不畅，影响术后恢复。术前手语训练：教会患者使用几种必要的手语，可避免术后早期带气管插管过程中与护士的交流障碍，如伸出大拇指表示大便、小拇指表示小便等。
2.8 常规术前准备 手术前1d备皮、备血、灌肠，并向患者解释备皮、备血、灌肠的作用和必要性，指（趾）甲剪短，胡须剃干净，用温水擦洗身体，注意不要感冒。手术当天禁食水。
3 小结
联合瓣膜病变患者多数因经济原因或害怕手术而延误治疗的最佳时机，致使病情发展严重，累及多个瓣膜，影响全心功能，甚至累及多个器官。患者入院后病情重，心功能差，不能马上手术，需要经过一段时间的调整才能手术，所以术前护理对手术的成功尤为重要。我们护理组经过长期的护理实践，认为术前控制患者的病情、改善全身状况、稳定患者的情绪，经过系统的治疗及护理，可以为患者争取手术时间，提高联合瓣膜置换术患者的存活率。也要求护士要有较丰富的专业知识和边缘学科知识，对患者要有高度的责任心和同情心，不断学习，提高思想道德素质、科学文化素质和专业技术能力。
参考文献：
[1] 苏应衡，郭兰敏.实用胸部外科学 [M].济南.山东科学技术出版社，1996：165
心脏瓣膜置换术66例配合体会 篇3
1一般资料
本组患者66例, 男30例, 女36例;年龄18～68岁, 平均42.3岁。其中风湿性心瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全39例, 主动脉瓣中～重度关闭不全17例, 同时伴有二尖瓣关闭不全与主动脉瓣关闭不全7例, 再次换二尖瓣3例。心功能Ⅱ级39例, 心功能Ⅲ级19例, 心功能Ⅳ级8例。均在全麻体外循环下完成。
2护理配合
2.1 巡回护士配合
2.1.1 术前访视及心理护理。
手术前1d参加手术医师的术前讨论, 了解手术的术式、方案及配合要点, 熟悉手术步骤, 对要用的器械物品做到心中有数, 充分估计手术中可能出现的各种情况, 以及处理措施, 做好充分准备。到病房看望病人, 热情回答患者和家属的询问, 耐心解释手术的目的和配合要点, 消除患者心理顾虑, 使患者在最佳心理状态下接受手术治疗。
2.1.2 术前准备。
接患者入室时要严格执行核对制度, 包括患者情况及病房所带来用物是否齐全等, 以免影响手术进行。入室后常规建立1～2条静脉通道, 穿刺部位应预留桡动脉穿刺部位, 冠状动脉搭桥者静脉输液通路不宜选下肢, 严格控制液体量[1], 同时还应考虑有取乳内动脉的可能, 此时不可在同侧上肢进行静脉穿刺。
2.1.3 协助麻醉师按无菌技术要求进行各种麻醉操作和穿刺, 建立各项监测。
同时做好留置导尿, 为便于观察尿量, 可将尿液流出管道延长, 剪去引流袋, 引流管的末端直接固定于透明玻璃瓶内可以看到尿液的点滴, 作为准确记录转机前、中、后尿量的依据。
2.1.4 准确及时用药。
由于心脏手术所需使用的药物多, 护士应按药物使用先后顺序配好常规药物。 (1) 冷停跳液配制所需时间较长, 应提前准备。当手术医生插好动、静脉引流管时, 将配好的4℃冷停跳液与手术台上灌注管连接排气准备灌注。 (2) 必备的急救用药提前配制好, 写上药物名称、每毫升内所含的量, 以便用药能及时准确, 放于无菌治疗盘内备用。 (3) 严格按规范使用各种药物, 如硝普钠、氯化钾、多巴胺、肝素和鱼精蛋白等, 使用时认真配制。推注鱼精蛋白时应严密观察血压变化[2]。 (4) 协助做好术中血气、血K+连续监测及HCT监测。注意观察手术进程及各项生命体征变化, 作好各项记录:包括转机前、中、后的尿量、出血量、输液输血量及用药情况等。
2.2 器械护士的配合
将所用物品准备到无菌器械台后, 提前30min上台, 整理器械物品, 连接好各种管道, 有序放置, 以保证术中准确传递物品, 同时削好冰泥待用;与巡回护士清点术中所有用物, 并嘱详细记录。协助手术医生消毒铺单, 根据医生决定的手术方式, 按步骤主动、正确传递手术用物。本组有1例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术中使用了84枚缝针, 术中还不时添加各类的物品, 所用的物品种类及数目繁多。缝合二尖瓣时采用间断缝合法, 此时手术医生还要求洗手护士记住所用的缝针次序, 以便于调整针距, 同时还要紧记改变针持钳夹针的正反方向以适应医生的需要等。以上的种种因素要求洗手护士一定要有清醒的头脑、敏捷的动作以及熟练的心脏手术配合经验。
3体会
充分的的术前准备是保证手术顺利进行的关键, 护士应参与手术方案讨论, 掌握手术步骤, 准确传递所需各种器械, 有条不紊地进行配合, 以缩短手术时间。熟练掌握各种药物的浓度、剂量、稀释方法和使用方法, 做到准确、及时给药。手术人员各项操作均应严格遵守无菌操作原则, 避免术后感染, 疑有污染时应立即采取补救措施。尿量的监测对术中用药有很重要的指导作用, 为此, 必须保证导尿管道的通畅, 防扭曲、防折叠。心脏停止跳动转机前倾倒尿液, 并作记录, 转机中观察尿量、尿速, 为术中用药提供重要参考, 恢复心跳后, 持续记录24h 尿量[3]。
人造瓣膜小巧、精细、价格昂贵、易损坏, 拿取时应谨慎, 绝对防止被污染。在使用过程中应放在手术台固定区域, 传递中应谨慎小心, 避免滑脱或划伤。置换手术中, 除了人造瓣膜的瓣环缝合垫外, 其余均不能直接用手接触。缝合机械瓣时, 传递针线应注意蓝色与白色线交替使用, 因术中所用缝针较多, 需加强管理, 及时收回, 认真清点。
摘要：目的:探讨体外循环下心脏瓣膜置换术的护理配合。方法:对66例体外循环下心脏瓣膜置换术的护理配合进行回顾性分析。结果:全组66例患者手术过程顺利, 均治愈出院。结论:体外循环手术需要手术医生、麻醉师、机组人员、护士密切配合才能完成这一复杂、高难度的手术;扎实的理论知识、熟练的操作技术和细心的观察是护士顺利完成心脏瓣膜置换术的护理配合工作的基础。
关键词：心脏瓣膜,置换手术,护理配合
参考文献
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人工心脏瓣膜置换术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
27例患者中,男11例,女16例;年龄43~64岁,平均48岁;病程最短7年,最长22年。27例患者均因风湿性心脏病伴二尖瓣、主动脉瓣病变采取瓣膜置换术治疗,同时还有10例患者伴有三尖瓣病变,1例合并有冠心病。术前心功能分级:27例患者中心功能Ⅱ级有4例、心功能Ⅲ级有16例、心功能Ⅵ级有7例。重症心脏瓣膜病的诊断参照以下条件,符合两项者即确诊为重症心脏瓣膜病,包括:心功能Ⅳ级;心胸比率I>0.7;左心室扩大舒张末期内径≥70mm、收缩末期内径≥55mm、肺动脉平均压≥60mmHg;射血分数<0.5、短轴短缩率<0.3者;合并有脑栓塞病史;心内膜炎;心源性恶液质;多脏器功能障碍;多处瓣膜被损害或合并冠状动脉病变[2]。
1.2 营养支持方法
我们采用术后前3天实现胃肠外营养和胃肠内营养摄入两种形式来为患者补充急需的营养,将氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白等通过静脉输入,混合奶通过鼻胃管均匀输入。开始营养支持的时间为拔除气管插管后6小时,营养支持的方案为术后前3天为胃肠外营养和胃肠内营养同时进行,3天后过度到单独的胃肠内营养通道支持。营养支持的具体成分,我们依输入通道的不同分为两类。胃肠外营养支持主要是非蛋白类能量,主要包含糖、脂肪和胰岛素,将这些按比例组成的营养物质从静脉通道缓慢输入。胃肠内营养支持采用鼻胃管方式,将米、奶、蛋、胡萝卜、糖、盐等人体所需的必要天然新鲜食物混合成均匀的稀浆输入到胃中,视患者恢复情况,逐步将食物从匀浆过度到半流食和普通食物[3,4]。
1.3 监测指标
监测手术前1天、手术后第1、第3和第7天血液蛋白中HB、TP、TF、ALB、PA的指标。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件。监测数据采用均数±标准差(±s)表示。数据比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术前后患者的血浆蛋白变化情况见表1。从表中我们可以看出,通过持续合理的营养支持方案,患者在术后1周左右的时间身体的生化指标即开始恢复正常,证明营养支持方案是成功的。
3 讨论
心脏瓣膜疾病由于血液循环功能障碍,导致心功能受损,甚至引起脏器梗死性病变[5]。重症心脏瓣膜病患者,心肌损害严重,心功能差,引起全身生理功能紊乱,患者免疫力降低,术后并发症多,常合并腹水、肝肾功能不全、肺瘀血、凝血机制异常、低蛋白血症等并发症,营养物质的吸收也存在一定的问题。本案例患者在进行手术前,已经存在免疫低下、营养不良的现象,更加造成体内营养素的不足,患者手术前后禁食,手术过程中的损伤失血、禁食等以及术中失血、利尿、脱水等原因,手术后可使患者体重降低5~10公斤,及时有效的营养支持对患者的术后恢复相当重要[6]。从检测指标的结果来看,术后开始几天各项指标仍处于下降趋势,需7天以上的持续营养支持才能扭转。术后营养支持能提供患者恢复急需的能量和多种身体必需的营养物质,对维持与改善机体器官的正常功能、保持呼吸肌肌力、提高呼吸能力力有积极的作用,呼吸能力的改善不但提高了机体的免疫力,还为心脏提供了充足的氧气供应,缩短了机械辅助通气的时间。
*与术后第7天相比,P<0.05
在为重症心脏瓣膜置换手术的患者专门制定的营养支持方案中,我们将总热量设定在10兆焦以上,足够满足患者的身体需求,且处于患者的吸收能力范围内。由于术后体内的超高代谢,患者一般会出现负氮平衡。我保证患者足够的蛋白质摄入,促进伤口的生长恢复,我们在营养支持方案中从胃肠内通道补充的匀浆的蛋白质含量设为每天118g,半流食时,蛋白质改为116g左右,从术后的生化检测检验结果来看,患者的总蛋白在短短的1周内即恢复到正常的水平,说明了蛋白质的供给充足[7]。为应对术后抑制胰岛素分泌的现象,我们同时为患者的营养支持方案中,加入了一定的胰岛素,以弥补患者体内胰岛素分泌的不足。重症瓣膜患者术前因长期服用强心利尿药,极易发生电解质紊乱,血液动力学的稳定是手术成功的重要环节,注意电解质的变化,尤以低血钾为主,定时监测血钾水平,,补充钾、镁等微量元素,尤其是钾的补充[8],遵循见尿补钾的原则,待患者进食后,即可停止高浓度补钾,改用极化液,维持血清钾浓度(4.5~5.3)mmol/L,同时注意镁的补充,以维持电解质的平衡。并根据血气分析结果,调整好酸碱平衡,维护内环境的稳定。保持肝、肾等主要脏器功能处于良好状态,糖尿病患者需严格监测、控制血糖[9]。
我们还在营养支持方案中充分考虑到患者术后新陈代谢的特点,采用含维生素B较多的肉蛋类食物和含维生素C较多的新鲜蔬菜类食物,改善患者血液循环和心功能,保证患者新陈代谢的顺利进行。在营养输入的方法上,我们充分考虑到手术刚结束后患者的身体特点,主要采用胃肠外通道,将人体必需的氨基酸、各种蛋白以及脂肪乳等通过静脉通道直接输入患者血液循环系统,促进快速吸收,保障患者的需求。只要患者身体情况允许,我们即采用胃肠内的方法,输入液体状或流食状的营养物质,以帮助患者胃肠道激素的分泌和功能恢复。另外,手术后尽可能避免瓣膜发生感染对手术后患者的恢复亦非常重要[10]。
总之,对重症心脏瓣膜置换患者的术后实行及时的营养支持,提供充足的能量、蛋白质、碳水化合物和其它所需营养物质,使患者因手术引起的代谢紊乱能够及时地纠正恢复,恢复机体的大部分正常生理功能,为疾病的康复提供最好的机体代谢状态。通过科学合理的搭配各种营养成分,采取适当的营养输入方法,保持患者较好的食欲,更有利于患者的康复。
参考文献
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人工心脏瓣膜置换术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次临床研究中, 主要以我院在2010年1月~2012年1月收治的27例老年心脏瓣膜病患者为研究对象, 其中, 男性12例, 女性15例, 年龄范围61~82岁, 平均年龄为67岁。对所有患者进行心功能分级, 其中有8例患者为心功能Ⅱ级, 12例患者为心功能Ⅲ级, 有7例患者为心功能Ⅳ级。其中11例患者为风湿性病变, 7例患者为感染性内膜炎, 8例患者为退行性以及其他病变, 1例患者为主动脉窦瘤破裂并发感染性心内膜炎。其中11例患者为二尖瓣病变, 9例患者为主动脉瓣病变, 7例患者为联合瓣膜病变。其中8例患者合并有三尖瓣关闭不全, 7例患者合并有冠心病。4例患者符合CABG手术的指征, 其中1例患者为单支血管病变, 3例患者为2支以上血管病变。其中12例患者存在高血压, 10例患者存在糖尿病, 1例患者存在脑梗死, 20例患者存在心房纤颤, 11例患者存在肺动脉高压, 3例患者存在肾功能不全, 2例患者存在高尿酸血症, 3例患者存在高脂血症, 1例患者存在肺气肿, 2例患者存在肺炎, 5例患者存在左房血栓。其中3例存在换瓣术史。所有患者经过超声检查, 结果显示左心室舒张末直径范围为41~77mm, 平均为60mm, 左心室射血分数范围为0.27~0.77, 平均为0.58。
1.2 手术方法
所有患者均进行全身麻醉处理, 并在中低温和体外循环下进行手术, 手术方法采用间断缝合人工瓣。其中10例患者进行二尖瓣置换手术, 8例患者进行主动脉置换手术, 4例患者进行二尖瓣和主动脉瓣置换术, 2例患者进行二尖瓣、主动脉瓣以及三尖瓣置换手术, 1例患者进行二尖瓣置换术合并冠脉搭桥术, 1例患者进行主动脉瓣置换术合并冠脉搭桥术, 1例患者进行主动脉窦瘤破裂修补术合并主动脉瓣置换术。同期7例患者进行左房血栓清除术, 6例患者进行三尖瓣成形术, 2例患者进行左房折叠术。一共置换25个瓣膜, 其中5例为进口机械瓣, 8例为国产机械瓣, 4例为牛心包生物瓣, 8例为猪心包生物瓣。体外循环转流时间范围为57~281分钟, 平均为81分钟, 主动脉阻断时间为36~141分钟, 平均为59分钟。
2 结果
所有患者经过治疗后, 术后进行7~170小时的辅助呼吸, 平均为22小时。ICU入住时间为1~8天, 平均为3天。术后住院时间为9~61天, 平均为18天。术后1例患者因出现呼吸功能衰竭致死。2例患者术后出现低心排血量综合征, 5例患者出现呼吸功能不全, 4例患者出现心律失常, 3例患者出现急性肾功能不全, 2例患者出现精神症状, 1例患者出现脑血管意外, 1例患者术后开胸止血, 1例患者切口愈合不良, 1例患者出现消化道出血。所有出现并发症的患者经过相应的治疗后, 均痊愈出院。
3 讨论
3.1 老年心脏瓣膜病的临床特点
老年心脏瓣膜病主要包括了慢性风湿性心脏瓣膜病、黏液样病以及老年退行性病等, 其中主要以慢性风湿性心脏瓣膜病为主。在临床上, 老年心脏瓣膜病的患者年龄较大, 病程较长且疾病症状较重[2]。患者由于血流动力学长时间处于异常状态, 因此心肌功能也开始有所减退, 从而导致呼吸功能、肾功能、肝功能以及营养状态有所下降, 其中有一部分患者存在糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死以及慢性肺疾病等, 因此也导致手术治疗过程中的风险性以及术后并发症发生率相对较高[3]。
3.2 老年心脏瓣膜置换术的注意事项
3.2.1 体外循环时间以及主动脉阻断时间是导致患者死亡的预测因素, 因此在临床上需要减少主动脉阻断时间以及体外循环时间。同时利用膜肺提高转流的安全性, 利用血液超滤防止血液稀释过度, 从而促进术后患者心肺功能的恢复。手术过程中还需要对患者落实心肌保护, 防止患者心脏膨胀[4]。
3.2.2 老年患者骨质相对脆弱, 在手术过程中需要保证操作的轻柔。此次临床研究中, 均对患者胸骨进行8字缝合, 没有出现胸骨哆开情况。对于存在二尖瓣瓣环钙化的患者, 需要采取有效措施, 防止心室破裂[5]。
3.2.3 在此次临床研究中, 在人工瓣膜固定方法上, 均采用间断缝合的方法, 老年患者本身的瓣环情况较差, 间断缝合具有更高的安全性和可靠性[6]。
3.2.4 在对二尖瓣进行置换的过程中, 需要对瓣下结构进行保留, 从而保护左心室的收缩功能, 有利于左室功能的改善, 有效减少低心排等并发症的出现, 减少了患者的死亡率。主动脉瓣在置换过程中, 需要选择面积偏大的瓣膜, 从而保证跨瓣压差足够低[7]。
3.2.5 对于存在中度以上三尖瓣关闭不全的患者, 在临床上需要采用三尖瓣成形术或者三尖瓣置换术进行治疗。从而有利于患者术后心功能的恢复, 防止术后右心衰的出现。对于存在巨大左心房的患者, 需要采取左房折叠术进行治疗, 从而减少压迫, 促进患者术后心肺功能的恢复[8]。
3.2.6 对于存在冠状病变的患者, 在手术过程中需要对主动脉阻断时间进行减少, 实现冠状动脉的再血管化[9]。
在此次临床研究中, 我院对收治的27例老年心脏瓣膜病患者进行临床治疗, 所有患者均进行老年心脏瓣膜置换术, 效果较为理想。可见, 对于老年心脏瓣膜病患者, 医师需要加强对患者的临床分析和诊断, 并对相关的手术指征进行认识和了解, 提高患者的生存率[10]。
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人工心脏瓣膜置换术 篇6
1 临床资料
87例重症风湿性心脏病病人中, 男31例, 女56例;年龄25岁～63岁, 平均47.9岁;病史3年～28年, 平均19年;心功能Ⅲ级62例, Ⅳ级25例;均在全身麻醉体外循环下施行手术, 换单瓣59例, 双瓣28例, 单瓣中3例为生物瓣膜, 其余均为机械瓣膜, 术中安放起搏器1例。经精心的护理术后并发低心排血量综合征4例, 术后出血1例, 严重心律失常6例, 早期死亡1例。
2 术后护理
2.1 循环系统的支持
2.1.1 监测血流动力学的变化
应用多功能监护仪监测血流动力学的变化, 并保持监测的连续性和有效性, 避免监测的中断。桡动脉插管的传感器及时调零, 安装了起搏器的要确认起搏线连接好, 防止病人翻身时脱出。
2.1.2 血管活性药物的应用
术后为调节心脏的前后负荷, 增加心肌收缩力, 常规使用血管活性药物。本组均使用多巴胺3 μg/ (kg·min) ～12 μg/ (kg·min) , 25例加用肾上腺素0.01 μg/ (kg·min) ～0.08 μg/ (kg·min) , 58例使用硝普钠0.2 μg/ (kg·min) ～5.0 μg/ (kg·min) 。应用血管活性药物时, 均用微量注射泵给药。
2.1.3 预防低钾、低镁
重症心脏瓣膜置换术后最常见的电解质紊乱是低钾、低镁。低钾对心律、心率的影响极大, 术后要保持血钾在4.5 mmol/L ～5.0 mmol/L[1], 临床上采用0.3%～3.0%浓度补钾, 高浓度钾应从深静脉用微量注射泵持续给药。高浓度补钾后要及时复查血钾, 以指导下一步的治疗, 补钾的同时要注意补镁[2]。本组有6例因低钾引起的顽固性室性期前收缩二联律, 经积极补钾, 静脉推注利多卡因、胺碘酮后转为窦性心律。
2.1.4 观察尿量
尿量是循环血量、循环功能和肾功能的综合反映。要准确记录出入量, 保持尿量在1 mL/ (kg·h) 。术后当天由于体外循环后的渗透性利尿, 一般不需要大剂量利尿, 随着血管内外液的逐渐平衡, 尿量逐渐减少至稳定。如尿量较少时, 可遵医嘱予呋塞米5 mg～20 mg静脉注射。
2.1.5 补充及调整血容量
补充及调整血容量的目的在于根据检测指标及时补充有效循环血量。术中因失血、体外循环使血液稀释, 术后尿量多、胸液多等原因使病人血容量不足。血容量不足的首先表现是心率增快, 而不是血压下降, 应积极补充胶体, 如血浆、浓缩红细胞、白蛋白等, 使病人的中心静脉压 (CVP) 在10 cmH2O～15 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa) , 心率100/min以下, 平均动脉血压 (MAP) 在75 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 左右, 末梢暖, 尿量充足, 表明血容量已补足。但要注意单位时间内的液体入量, 不能过多过快地补充液体, 以防加重心功能不全。术后24 h出入量应基本呈负平衡。
2.1.6 观察心律、心率的变化
常见的心律失常有室性期前收缩、心房颤动、室上性心动过速等。护士一定要加强监测, 熟悉上述心律失常的心电图波形, 以便及时发现异常并报告医生处理。并定时监听瓣膜音质, 若发生急性卡瓣、异常的心杂音及时报告医生。
2.2 呼吸系统的管理
2.2.1 呼吸机辅助呼吸
重症心脏瓣膜置换术后病人均为全身麻醉未清醒、带气管插管送入监护室。根据病人体重、身高、年龄等调节合适的呼吸机参数, 妥善固定气管插管, 并记录气管插管的深度。严密观察气管插管有无扭曲、脱出、堵塞或插入右主支气管内等情况。观察胸廓的起伏幅度、节律, 听诊双侧肺部呼吸音的变化。
2.2.2 按需吸痰
根据听诊双肺呼吸音的情况, 合理选择吸痰的时间和次数。吸痰管外径 (ID) 与气管插管内径 (OD) 之比应小于0.5, 吸痰管插入深度不应超过气管插管终端0.5 cm以外[3]。吸痰时严格无菌操作, 要做到快而有效, 吸痰前、中、后都要用简易呼吸囊膨肺给氧。吸痰时注意观察病人的心律、心率、血压及口唇颜色, 如出现血压下降, 血氧饱和度<95%、心率快、心律不齐, 应立即停止吸痰。每次吸痰在15 s内完成, 前后给纯氧3 min, 以补偿吸痰期的缺氧。
2.2.3 血气分析
血气分析能直观地反映肺的换气功能。病人回监护室接呼吸机辅助呼吸30 min后, 常规行动脉血气分析, 根据结果调整呼吸机的通气模式、潮气量、吸入氧浓度等, 保证呼吸机的通气效果, 脱离呼吸机前后也要复查血气。
2.3 引流管的护理
妥善固定引流管, 避免受压、扭曲或脱出。严密观察有无活动性出血, 术中转机对血液成分的破坏, 肝素反跳使凝血功能受影响, 出血是重症瓣膜置换术后的另一严重并发症。15 min～30 min挤捏心包及纵隔引流管1次, 保证管道内有足够的负压以利于引流, 防止心包填塞或胸腔积液。注意引流液的量、颜色、速度、温度、性质, 如果术后引流液连续3 h超过150 mL/h或突然1 h内出血超过400 mL, 应立即通知医生开胸止血[4]。本组发生术后出血1例, 病人经再次开胸彻底止血后平稳出院。
2.4 营养支持
术后机体出现应激反应, 呈负氮平衡状态。手术前后禁食、失血、利尿、脱水以及高代谢反应均可使成人体重减轻5 kg～10 kg[5]。营养支持对重症心脏瓣膜置换术后病人的恢复非常重要。可适当予以氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白等静脉输注, 拔除气管插管6 h后鼓励病人进食, 带管时间超过48 h～72 h的病人, 遵医嘱插胃管, 给予鼻饲流食, 以纠正低蛋白血症, 改善全身状况。
3 小结
重症心脏瓣膜置换术后并发症发生率高。严密观察病情, 保持监测的连续性, 维持循环稳定, 改善肺顺应性, 加强营养支持, 早期发现常见并发症, 准确判断, 及时处理, 是保证手术成功、病人康复的关键。
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心脏瓣膜置换术患者围术期的护理 篇7
1临床资料
本组52例, 男30例, 年龄45～60岁, 平均52.5岁。女22例, 年龄38～64岁, 平均51岁。病程8～20年, 本组病例术前均有不同程度的心衰, 呼吸困难, 活动受限。个别病例伴有心前区不适, 手术均在全麻低温体外循环下进行, 其中有5例行二尖瓣及主动脉瓣置换术, 4例行二尖瓣置换术及冠脉搭桥术, 其余43例行二尖瓣置换术。术后有3例死亡, 49例痊愈出院。
2护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
患者入院时责任护士要热情接待患者, 向患者介绍病区环境, 主治医生, 使患者尽快熟悉医院病区环境。向患者发放自行设计的疾病健康手册, 让患者了解疾病的病因过程, 瓣膜病变的类型, 程度。简单介绍此类疾病的手术治疗过程, 说明手术的必要性, 给予患者支持和鼓励。对于担心经济问题者, 在心理暗示作用明显的患者面前尽量避免提及经济问题, 与此同时向患者介绍ICU环境, 让患者知道术后进ICU病房不需要家属陪患, 有护士24 h监护, 并教会患者使用肢体语言, 以便患者带气管插管时与医务人员沟通。减少患者的恐惧心理, 增加对手术成功的信心, 使患者以最佳的心理状态迎接手术。
2.1.2 积极控制风湿活动和心衰
对有风湿活动者需用阿斯匹林, 抗生素, 激素等药物控制, 使症状消失。对伴有心衰的患者, 应用洋地黄, 利尿剂等控制心衰。本组患者术前常规应用极化夜1～2周维持水电解质平衡, 达到营养心肌维持心功能, 控制和减少术后心功能不全发生的目的。
2.1.3 改善呼吸功能
如术前间断给予吸氧, 积极控制肺部感染, 支气管痉挛者可用雾化水加气管扩张剂雾化吸入1～2次/d, 改善肺泡弥散功能。有浮肿的患者应强心利尿, 改善呼吸。术前教会患者如何深呼吸与有效咳嗽, 使术后能更好与护士配合。
2.1.4 改善患者营养状况
应给患者进高蛋白维生素及矿物质丰富的饮食, 对个别血浆蛋白太低者, 可适量输白蛋白, 血浆等, 对贫血患者应适当输血, 以补充营养, 改善机体状况, 维持正氮平衡, 增加机体抵抗力, 以耐受手术治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 心理护理
在患者麻醉清醒后, 我们即告知患者手术结束, 现已回ICU病房, 对于带气管插管人工气道辅助呼吸的患者, 我们在监测中更注意耐心, 细致, 准确把握患者通过肢体语言传达的信息, 准确理解患者的各种生理和心理需求, 在各项治疗护理前做好解释工作, 注意语言温和, 态度和蔼, 定时为患者湿润口唇和握手沟通, 使患者感到医护人员就在身边, 以增加患者的安全感。
2.2.2 观察并纠正低血容量, 电解质紊乱和心律失常
由于术中渗血.利尿剂的应用, 静脉血管床的扩张, 又没有及时补液.输血, 易造成低血容量。如能及时输血扩容, 患者血压.中心静脉压均可上升, 尿量增加, 病情趋于平稳, 使低血容量得以纠正。术后应及时查血离子并及时纠正, 当出现室早达6次/min以上立即给予利多卡因50～100 mg静脉注射, 无效者维持量持续静脉点滴24 h, 有效预防心律失常的发生。心动过缓者要有临时起搏器, 当心率低于60次/min就应开起搏器。多数患者易出现房颤, 应在补钾的基础上给予胺碘酮泵入, 术后应用多功能监测仪监测直至病情稳定。
2.2.3 呼吸系统的护理
患者返回ICU病房后, 妥善固定好气管插管, 采用机械通气辅助呼吸, 使用呼吸机期间重点观察潮气量, 吸入氧浓度。经常复查血气, 根据结果调整呼吸机, 使pO2保持在80～100 mm Hg, pcO2保持在35～45 mm Hg, PH7.35～7.45为宜。当患者心功能稳定后可逐渐停用呼吸机, 改为面罩吸氧, 但仍需做胸部体疗, 让患者深呼吸.咳嗽排痰, 防止肺部并发症。
2.2.4 抗感染
术后针对性联合使用抗生素, 定时.定量, 保证有效的血药浓度, 密切观察体温的变化, 出现高热及时处理, 各项操作严格遵守无菌操作规程, 用药期间密切观察口腔黏膜情况防止二重感染。
2.2.5 术后健康宣教
心脏瓣膜置换术后良好的自我保健是保证手术效果.延长术后生存期和提高生存质量的重要环节。患者要保持良好的心态, 合理营养, 安排合理的作息时间, 换瓣患者术后需终身服用抗凝药物, 告诉患者定期到医院检测凝血酶原时间及活动度, 教会患者观察因抗凝过量而导致的皮肤黏膜出血情况以及因抗凝不足而引起的周围动脉栓塞症状, 自测体温脉搏, 一旦出现感染症状, 如上呼吸道感染, 发热等, 及时就诊和治疗。
3护理体会
对于风湿性心脏病的患者, 我们建议经常规的内科治疗症状缓解后, 就应尽早采取积极的手术治疗, 否则, 病情加重后再决定手术, 既增加了手术的复杂性与术后监护的艰巨性, 又增加了手术死亡率与病残率, 而围术期的监护是保证手术成功的重要环节。术前需充分了解患者心脏瓣膜病变的情况.心功能和全身状况, 做好心理护理和护理配合, 术后给予心理支持, 重视重要脏器功能的监护, 做好感染监控及健康宣教, 这样就可以降低这类患者手术死亡率和并发症的发生率。
人工心脏瓣膜置换术 篇8
关键词：体外循环,心脏瓣膜置换术,管理体会
2013年6月~2014年6月期间, 本科于全身麻醉体外循环下行心脏瓣膜置换术58例, 现将术中体外循环管理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
58例患者中, 男19例, 女39例, 年龄41~65岁, 体重35~81 kg。所有患者术前行心电图、胸片和心脏超声检查, 对疑有冠心病或年龄>50岁者, 必要时行冠状动脉造影检查。心功能均在Ⅲ~Ⅳ级 (NYHA) , 其中Ⅲ级患者34例 (58.6%) , Ⅳ级患者24例 (41.4%) , 心胸比例0.64~0.83, 心脏射血分数29%~56%, 左心室舒张末期内径43~78 mm, 合并基础病:慢性阻塞性肺疾病6例 (10.3%) , 糖尿病12例 (20.7%) , 高血压16例 (27.6%) , 肝、肾功能无明显异常。
1.2 手术方法
二尖瓣置换术46例, 其中二尖瓣置换术合并冠状动脉搭桥术1例, 主动脉瓣置换术12例, 其中主动脉瓣置换术合并人工血管置换术2例, 二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术5例。
1.3 体外循环方法
应用德国尤斯特拉体外循环机, 西安岱岱膜式氧合器, 东莞科威体外循环管道、超滤。预充液中胶体:羟乙基淀粉液130 500 ml, 白蛋白20 g;晶体:乳酸钠林格液1000 ml, 25%硫酸镁0.25 g, 甲强龙200~300 mg, 20%甘露醇50~100 ml, 肝素1 mg/kg等, 转前根据血气结果适当预充5%碳酸氢钠液。体外循环过程中采用浅、中低温, 鼻咽温最低温度维持在26~29℃;中度血液稀释, 血液稀释后血细胞比容 (HCT) 维持在20%~25%, 术中根据温度调整灌注流量, 维持灌注流量在2.0~3.0 L/ (m2·min) , 平均动脉压 (MAP) 50~80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) ;中心静脉压为负值或零;静脉血氧饱和度>65%;使用4:1 (血:晶体) 冷高钾 (25 mmol/L) 含血停跳液作为心肌保护液, 经主动脉根部灌注心肌, 若灌注效果不佳或合并主动脉瓣关闭不全者, 则切开主动脉根部经左、右冠状动脉直接灌注, 合并冠状动脉病变, 则采用冠状静脉逆行灌注。首次剂量为20 ml/kg, 心肌肥厚、心脏大者多灌注300 ml左右, 每隔25 min重复灌注心肌保护液, 计量及钾离子浓度减半。转中根据需要应用血液制品或超滤。
2 结果
全组转机时间49~230 min;主动脉阻断时间25~118 min;开升主后自动复跳39例, 除颤后复跳19例, 自动复跳率67.2%;56例病例顺利脱机, 2例低心排综合征在IABP辅助下脱机, 其中1例术后痊愈出院, 1例术后死于多器官功能衰竭, 死亡率1.7%。
3 讨论
心脏瓣膜病患者病程长, 由于其病理生理特点, 导致不同程度心肌损害和血流动力学改变, 手术难度大, 瓣膜置换手术时间较长, 心肌阻断时间长, 部分患者还同时合并不同程度的冠状动脉病变, 因此提高体外循环管理技术, 对降低术后并发症及病死率, 提高手术成功率及术后生存率至关重要。
3.1 充分的组织灌注
体外循环初始阶段, 由于血液稀释、平流灌注、低温、过敏等多种因素影响, 易出现短暂低血压过程, 转流开始应静脉缓慢引流, 平稳过渡到全流量灌注, 维持出入量平衡, 短暂的血压下降不应急于给予缩血管药物, 首先应加大灌注流量, 在转流初期可使流量达到3.0 L/ (m2·min) , 若低血压时间>5 min, 应适当给予去氧肾上腺素或去甲肾上腺素等升压药物提高灌注压, 保证重要器官血流灌注。随着温度的降低, 逐渐减低流量, 调整流量在2.0~2.8 L/ (m2·min) , 维持MAP在50~80 mm Hg。在体外循环中后期, 由于麻醉变浅、体内儿茶酚胺分泌增多等原因, 常使血压升高, MAP>90 mm Hg, 应适当加深麻醉或使用血管扩张药物, 保证良好的组织灌注, 而不应一味的减流量。良好的组织灌注使体外循环期间尿量应>1 ml/ (kg·h) , 静脉血氧饱和度>65%[1]。
3.2 良好的心肌保护
瓣膜置换手术时间较长, 心肌阻断时间长。患者术前心肌损害严重, 心功能差, 缺氧耐受力差, 部分患者可能合并不同程度的冠状动脉病变, 因此, 术中心肌保护至关重要, 直接关系到心脏复苏与手术成败。心脏瓣膜置换术的患者心肌保护的关键是维持心肌供氧和耗氧之间的平衡, 维持MAP>60 mm Hg可以保证冠状动脉的充分血供。做好充分的左心引流, 防止心脏过胀, 减少心肌氧耗, 避免心肌的损伤, 开放后应及时做好左心减压, 使心脏在低负荷下容易自动复跳[2]。阻断升主动脉后用4:1 (血:晶体) 冷高钾 (25 mmol/L) 含血停跳液作为心肌保护液于主动脉根部顺行灌注, 主动脉瓣关闭不全者可行左右冠状动脉分支直视下灌注, 冠状动脉阻塞严重者可行冠状静脉窦逆行灌注, 首次停跳液灌注量为20 ml/kg, 心脏过大或冠状动脉阻塞严重可适当加大灌注压力及停跳液用量, 使远端心肌冠脉床可以得到充分灌注, 如阻断时间长, 适时追加半钾停跳液, 考虑此类患者心肌对缺氧耐受性差, 为减少心肌缺血缺氧时间, 灌注时间间隔由常规的每30分钟缩短至每25分钟重复灌注1次, 心肌表面覆盖冰泥保护心肌。如开放后出现心脏复苏困难, 可再次阻断升主动脉后温血半钾停跳液灌注300~500 ml使心肌电活动静止即可, 待3~5 min后再次开放升主动脉, 二次温血灌注停跳液可为已发生潜在缺血性损害的心肌提供充足的氧和能量, 用来重建钠-钾泵和钙泵功能, 并将大量酸性代谢产物冲出心肌, 减轻再灌注损伤, 多数患者均能自动复跳[3]。
3.3 液体管理
适当控制预充量, 根据患者术前状态添加人工胶体、白蛋白等, 本组病例采用中度血液稀释, 体外循环过程中HCT维持在20%~25%。术中反复灌注停跳液、台上用水 (冰) 的回收使得血液稀释逐渐加重。转中根据储血室内血量、患者红细胞压积等情况选择超滤及酌情添加红细胞悬液, 停机前使患者HCT达到28%~35%。瓣膜患者术前均存在低心排, 体外循环高流量灌注提高了肾血流, 转中尿量较多, 此类患者多数对速尿敏感, 术中应用速尿会使患者发生容量治疗问题和电解质失衡, 故对利尿剂的应用相对谨慎[4]。
3.4 低心排综合征 (LCOS) 是心脏手术最常见的并发症, 也是影响手术死亡率的重要因素, 其发生率为2%~6%。
有效地防治LOCS是提高手术成功率的重要环节。重症低心排综合征往往是体外循环瓣膜置换术后早期死亡的主要原因, 适时有效地应用IABP可以促进心功能恢复, 降低患者死亡率。IABP是一种通过机械辅助对心脏进行支持的方法。其工作原理是通过主动脉内球囊与心动周期同步地充放气, 提高心肌氧供, 减少心肌氧耗:舒张期球囊充气, 增加冠脉灌注, 进而增加氧的释放;收缩期球囊放气, 减少了心脏的后负荷, 心脏做功减少, 从而减少了心肌对氧的需求。适时有效地应用IABP, 能减轻心脏负荷, 降低术后心脏的功耗及氧耗, 为手术后早期心脏功能的恢复创造了有利条件[5]。本组2例患者术中出现LOCS, 及时应用IABP, 均顺利脱机, 1例恢复良好痊愈出院, 1例在术后数天发生多器官功能衰竭死亡。
综上所述, 维持良好的组织灌注、做到良好的心肌保护及液体管理是心脏瓣膜置换术体外循环管理的关键。同时, 对危重患者术中出现LCOS者, 可积极应用IABP使患者度过围手术期。
参考文献
[1]龙村.体外循环手册.第2版.北京:人民军医出版社, 2005:378.
[2]程实, 修宗谊, 谷天祥, 等.217例重症心脏瓣膜置换术体外循环体会.中国医科大学学报, 2009, 38 (2) :158-159.
[3]孙卫红, 张曙东, 许日昊, 等.老年心脏瓣膜病患者心脏手术过程中的体外循环管理.中国老年学杂志, 2013, 33 (3) :552-554.
[4]王彦隆, 房瑞芹.心脏瓣膜置换手术的体外循环管理分析探讨.当代医学, 2011 (17) :98-99.