心脏评估（共7篇）
心脏评估 篇1
关键词：心脏评估,说课,教学设计
近几年, 随着我国高等医学教育招生规模的扩大, 中等卫生职业学校面临生源质量下降、毕业生就业困难的问题。为适应社会需要, 笔者认为临床教师在教学过程中应针对学生情况采取适宜的教学方法。直观感受教学法是效果较好的教学方法之一, 其便于学生接受和记忆知识, 同时在教学过程中应注意降低学生学习难度, 加强临床技能训练, 培养其动手能力。笔者针对学生状况在健康评估心脏评估部分授课时, 从教材、教学对象、教学方法、学生学法、教学程序5个方面进行设计。
1 教材
1.1 内容
全国中等卫生职业教育卫生部“十一五”规划教材《健康评估》中心脏评估章节。
本教材心脏评估部分内容偏多、偏深, 因此, 在讲授中部分相对不重要的内容提示学生自学或删减。
1.2 教材地位
心脏评估是《健康评估》的重点部分, 与《临床护理》的理论知识和运用密切相关, 起衔接和铺垫作用。
1.3 教材重点和难点
正常人心尖搏动位置及范围, 心脏听诊内容中的正常心率、心律、心音表现及期前收缩、心房颤动的听诊特点。舒张期奔马律概念是重点内容, 心脏杂音产生机理和分析要点是难点内容。
1.4 教学目标
1.4.1 知识目标
能知晓心脏各瓣膜听诊区位置、心脏听诊内容。说出正常人心尖搏动位置和范围, 正常人心率、心律、心音表现, 期前收缩、心房颤动的听诊特点, 舒张期奔马律的概念。能理解心杂音产生的机理和分析要点。
1.4.2 技能目标
能指出心脏各瓣膜听诊区部位。能确认正常人心尖搏动位置和范围, 确认正常心率、心律、心音。对期前收缩、心房颤动、舒张期奔马律、心脏杂音能初步识别。
1.4.3 态度目标
在学习中能以科学求实的态度进行心脏评估, 让学生认识到本次课程重在实践和掌握技能, 使学生能主动、反复练习正常人心脏的评估。
教学目标是根据学生学习实际和临床护理工作实际需要制定的。
2 教学对象
(1) 以初中毕业进校的学生为教学对象。
(2) 培养目标为三年制中等卫生职业教育护理人才。
(3) 学生的基础知识及学习态度普遍较差。
3 教学方法
3.1 教学学时及语言设计
2学时普通话教学。
3.2 课堂板书内容设计
(1) 教学内容标题写在黑板正中上方。
(2) 教学目标写在黑板左侧。
(3) 教学章节段落标题及重、难点内容写在黑板正中。
(4) 课后作业写在黑板右侧。
3.3 教法设计
(1) 讲解接受法。
(2) 直观感受法。
(3) 互动学习法。
(4) 比喻激励法。
通过以上教学方法, 使学生充分感知且逐步加深对心脏评估中重点内容的记忆, 从而达到概括新知、应用新知的目的, 同时采用比喻激励法激发学生学习兴趣, 并引导学生认识学习专业知识与职业责任感之间的关系。
4 学生学法
通过本次课程的学习使学生理解、掌握心脏评估知识, 学会观察思考、分析问题, 学会把医学基础知识与临床护理知识结合在一起解决问题, 增加对新知识的兴趣及渴求, 并能自觉在课后进行复习, 巩固课堂知识。
5 教学程序
5.1 复习及导入新课
采取互动学习法复习上次课程内容, 并以谈话法导入新课内容。
5.2
口述及板书本次课程的教学目标
5.3
讲授新课 (心脏评估)
5.3.1 视诊
(1) 简单讲述心前区外形。 (2) 展示正常人心脏在胸壁体表投影位置的挂图或多媒体课件, 用直观感受法让学生记忆正常人心尖搏动的位置和范围, 并请一位学生上讲台, 在摸拟人体模型的胸壁上指出正常人心尖搏动的位置和搏动范围, 以加深学生记忆。 (3) 集体背诵正常人心尖搏动的位置和范围, 用互动学习法加深学生对此内容的记忆。 (4) 提示学生自学心尖搏动位置改变。
5.3.2 触诊
(1) 正常人心尖搏动位置和范围教学方法同视诊, 再次强化、加深学生记忆。 (2) 简单讲述震颤和心包摩擦感。
5.3.3 叩诊
(1) 展示肺和心脏位置的胸部挂图或多媒体课件, 用直观感受法简单提示叩诊原理。 (2) 简单提示正常成人心脏相对浊音界范围及改变的临床意义。
5.3.4 听诊
(1) 展示心脏瓣膜听诊区挂图, 用直观教学法提示心脏各瓣膜听诊区部位和听诊顺序。 (2) 提示心脏听诊内容。 (3) 播放正常人心音的录音, 让学生注意区分第一心音和第二心音, 提示怎样确定心率、心律、心音及正常表现, 此后让学生集体回答这个问题, 采用直观感受法和互动学习法加深对重点内容的记忆。 (4) 播放期前收缩和心房颤动的录音让学生注意听与正常人的心率、心律、心音表现有何不同, 然后就此内容提问, 请一位学生回答。听录音是为了加深记忆, 回答问题有助于学生主动思考。 (5) 播放舒张期奔马律的录音, 让学生注意听, 提示怎样确定舒张期奔马律, 告知学生其有何临床意义, 如何解释这个概念。引入比喻:当临床护士听到舒张期奔马律的时候, 就像病人在呼唤:“快来救我!”, 用这样的比喻可加深学生记忆, 激发其学习兴趣。让学生领悟到现在的学习与将来临床护理工作中的职业技能、职业道德、职业责任密切相关。 (6) 提示学生自学心音改变及临床意义。 (7) 展示心脏杂音产生的挂图或多媒体课件, 从心脏杂音产生的基本条件引入其产生的机理和原因, 并指出与功能性杂音和器质性杂音的关系, 展示心肺听诊机器人模型, 播放典型二尖瓣狭窄和关闭不全的收缩期杂音和舒张期杂音, 让学生注意听, 并讲授心脏杂音分析要点, 便于学生加深对所学知识的理解与记忆。
5.4 提问回答
归纳复习, 巩固记忆本次课程重点内容。
5.5 板书课后作业
要求课后学生相互进行正常心脏的听诊, 为心脏评估临床实习奠定基础。
心脏评估 篇2
1 心血管风险的预测指标
1.1 临床指标
1.1.1心律失常心律失常可以反应心肌的病理变化,严重的心律失常可以导致心脏不良事件的发生。
1.1.2高血压中度的高血压不是心血管并发症的独立危险因素,如果不控制高血压会导致血流动力学改善,进而导致心血管事件的发生。
1.1.3心绞痛相关研究报道显示,不稳定的心绞痛患者很难接受大的择期手术,对于可能为冠脉病变的患者,其冠脉的狭窄程度和风险有密切的关系[3]。
1.1.4心力衰竭充血性心力衰竭主要表现为呼吸困难,一旦发生充血性心力衰竭可能会导致心脏不良事件的发生。
1.1.5 心脏瓣膜病一般来讲,主动脉瓣膜狭窄的患者手术危险性大,要根据患者的病情程度考虑是否行主动脉扩张或者置换术。相关研究报道显示,二尖瓣狭窄患者的心输出量相对固定,代偿能力差,因此在手术前要予以充分的评估。除此之外,对于体内有人工瓣膜的患者,在手术期要予以抗凝治疗和抗生素预防治疗。
1.1.6 年龄患者的年龄越高,应对心血管不良时间的能力越差,冠脉疾病的风险性越大。
1.1.7 糖尿病糖尿病患者易出现静息心肌缺血,心血管不良事件的发生率高于正常人。
1.2 手术前检查
1.2.1无创检查对于危险的患者要进行无创检查,全面的检查可以有效的评估围手术期的风险。
1.2.2无创检查的选择如果患者的心功能差则不能实施运动心电图检查,可以行应激超声心动图检查。
1.2.3 血运重建血运重建包括两种,分别为冠脉搭桥术和皮冠状动脉腔内成形术。相关研究报道显示,严重的冠脉疾病患者在手术前行冠脉搭桥术治疗可以有效的降低病死率,接受冠脉搭桥术的患者在此行非心脏手术,其死亡率相对较低。在评价术前是否可以接受血运重建的有效性方面,主要考虑三个问题[4]:(1)非心脏手术的危险性;(2)冠脉血运手术自身的危险性;(3)冠脉疾病的概率。对于非心脏并手术危险率高的患者,书签血管重建可以在死亡率较低水平完成,可以进行血管重建。如果非心脏手术的死亡率低,而血管重建的死亡率高,则要优先非心脏手术。
1.2.4 比较冠脉搭桥术和皮冠状动脉腔内成形术效果相关报道显示,与皮冠状动脉腔内成形术比较,应用冠脉搭桥术在长期和短期效果显示方面更为显著[5]。而皮冠状动脉腔内成形术可能存在降低非心脏手术风险的时间窗,其原因是冠脉修复可以降低痉挛,不产生再狭窄现象。
2 外科手术因素
2.1 手术种类
不同的外科手术造成心血管风险不同,对于胸腹部和血管外科手术的心脏不良事件发生率高于其他手术。
2.2 术者因素
对于特定手术医生比经验相对较少的医生更能降低手术的风险性。
2.3 手术风险程度
(1)高危手术:主要包括急诊手术、腹部手术、血管手术以及需要操作时间较长的手术和导致体液大量丢失的手术,高危手术的心血管疾病发生率超过5%。(2)中危手术:主要包括颈动脉内膜剥离术、整形手术、前列腺手术等,中危手术心血管疾病的发生率在1%-5%之间。(3)低危手术:主要包括眼外科手术、乳房手术、皮肤整形手术以及浅表的操作手术,低危手术的心血管疾病发生率低于1%。
3 麻醉和镇痛
3.1 全身麻醉
对于高血压、冠心病等心脑血管疾病患者行全身麻醉较为安全,可以充分给氧,保持血流动力学温度,消除患者的不良心理,但是剂量掌握较难,不同患者差异较大。
3.2 硬膜外麻醉
硬膜外麻醉降低了疼痛传入和交感神经活性,除此之外,少量的药物影响小,不易引发血压大幅度变化,但加重了心肌缺血现象。硬膜外麻醉可以扩张血管,减轻心脏的负荷,改善心脏功能和心肌血供。
3.3 硬膜外麻醉联合全身麻醉
联合应用硬膜外麻醉和全身麻醉可以减轻心脏应激,减少全身麻醉用药,术后患者清醒快且平稳。
3.4 镇痛
疼痛易增加心肌的消耗,因此,术后的整体至关重要。非留体抗炎药物被广泛的应用于心脏病患者行非心脏手术后中,具有镇痛和抗血小板的作用,镇痛效果良好。
4 小结
心脏病患者接受非心脏手术,要评估手术的时间,结合患者的心血管风险指标进行评估,对于轻度危险的无心功能低下的患者可以直接接受手术,对于中度危险的无心功能低下的患者可以接受外科手术,如果有皮冠状动脉腔内成形术适应证,可以考虑冠状血运重建。高度危险的患者要先进行全面的检查,根据患者的实际情况考虑如何合理安排手术,从而降低风险。总之,对于心脏病患者接受非心脏手术的患者评估和预测其心血管并发症的方法很多,要经过综合的考虑制定相关的政策,从而提高手术的安全性。
参考文献
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心脏评估 篇3
关键词：心脏生化指标,胸痛,应用
急性胸痛是患者到医院就医最常见的病因之一,其中急性冠状动脉综合征(ACS)是短期即可致命的病症之一,约2%的心肌梗死患者由于各种原因导致漏诊,其急性期病死率是确诊患者的2倍。目前还没有一项标志物单独具有足够的灵敏度和特异性可作为检测血栓松动及心肌缺血的依据,因此,多种标志物联合检测是有必要的。心脏生化标志物合理的联合应用有助于心脏病患者早期诊断、早期治疗,有助于监测病情的预后情况。笔者采用定性的方法检测87例急性胸痛患者cTnI、MYO、CRP,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2007年6月～2008年6月急诊胸痛患者87例,其中,男59例,女28例;年龄41～80岁,平均(60.05±10.17)岁。所有病例排除外伤及肝肾功能不全史,有高血压病者34例,冠心病史21例,糖尿病史18例,心力衰竭3例,急性心肌炎2例。就诊时常规心电图检查:ST段抬高15例,ST段压低36例,频发室早3例,心电图正常33例。
1.2 方法
cTnI、MYO诊断试剂(维坊市康华生物技术有限公司提供),hs-CRP测定(应用德国BNP全自动特定蛋白分析仪)。抽取急诊胸痛患者静脉血10 ml,离心后得血清,用胶体金法定性检测,在20 min内观测结果,3个项目对照线及检测线位置出现红色线为阳性反应。4 h后第2次复查。本检测卡的检测阈值分别为:cTnI 1 ng/ml,MYO 80 ng/ml,CRP3.0 mg/L。
1.3 统计学处理
应用SPSS 10.0软件包进行统计学分析。数据以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用秩和检验,变量间的相关性用直线相关与回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 定性检测结果
87例患者,最后确诊为心绞痛者38例,其中,稳定型心绞痛(UA)6例,不稳定型心绞痛32例;心肌梗死(AMI)24例,心力衰竭3例,重症心肌炎2例,其他原因胸痛20例。2、4 h后各采血1次。结果:TnI阳性41例,第1次0例,第2次阳性41例。MYO阳性46例,第1次6例,第2次40例。CRP 45例,第1次8例,第2次37例。其中,AMI患者2、4 h后心肌损伤标志物灵敏度、特异性比较,有显著性差异(P<0.01)。各组间阳性率比较结果见表1。
2.2 AMI组与UA组比较
各组间阳性率比较结果见表2。从表2可知,AMI组与UA组比较,有显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
理想地反映急性心肌损伤生化标志物均应具备下列主要特点:高度的心肌特异性、高度的灵敏性,即在心肌损伤后很快释放到血液循环并可检测到,同时在血液中持续时间即窗口期足够长,以利于临床诊断应用,血中的心肌损伤标志物浓度与损伤程度有一定关系,检测方法应简便、快速。cTnI基本具备了上述大部分特点,cTnI具有较低的初始灵敏度和较高的特异性,AMI发病3～6 h cTnI即升高,14～20 h达到峰值,5～7 d恢复正常,其诊断价值已经在临床证实[1],其诊断AMI的灵敏度为6%～44%,特异性为93%～99%,UA患者血清cTnI也可升高,提示心肌有小范围梗死。cTnI是临床用于评价和判断患者心肌损伤的确定标志物。2000年与2006年AMI全球联合工作组两次对AMI进行了重新定义,即心肌损伤标志物cTnI增高,同时伴有以下几种情况之一:临床缺血性胸痛症状,心电图出现病理性Q波或有缺血改变(ST段抬高或压低),冠状动脉造影发现异常等,就可考虑AMI[2,3],充分肯定了cTnI在AMI诊断中的应用价值。
肌红蛋白(MYO)是存在于心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红素蛋白。MYO分子量小,心肌损伤后即可从受损的细胞中释放,所以,MYO在AMI发病后30 min～2 h就可检测到在血中增高,5～12 h达峰值,18～30 h恢复正常,具有高度敏感性,早期筛查AMI标志物明显优于cTnI。本组AMI从表中可知,发病后2 h敏感性及特异性明显高于cTnI,对于因胸痛入院需除外AMI的患者,MYO是一种非常好的标志物[4],如果胸痛发作后8 h肌红蛋白仍在正常范围则可排除AMI。此外,由于肌红蛋白在血液中消失早(起病24 h内),如果此时MYO持续增高或反复波动,提示AMI持续存在或再次梗死或梗死扩大。
CRP是反映冠心病炎症病变的主要标志物,具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用。UA患者CRP水平与并发症和猝死率相关,AMI患者血清CRP升高程度与梗死面积大小相关,CRP是动脉粥样硬化血栓形成疾病的介导和标志物。有研究表明,CRP水平是评估心血管疾病危险的重要指标之一,并独立与一些传统危险预测因素如年龄、吸烟、胆固醇、血压、糖尿病等有关。健康人体内的CRP水平通常<3 mg/L,因此,筛查要使用高敏感方法检测高敏CRP(hs-CRP),hsCRP<1.0 mg/L属低度危险,1.0～3.0 mg/L为中度危险,>3.0 mg/L为高度危险,对于急诊ACS病例是高度有效的。
CK-MB活性检测已逐渐被CK-MB蛋白浓度(CK-MB mass)检测所取代,它是采用测量检测蛋白浓度的方法,而并非检测其催化活性,所以假阳性比CK-MB活性低[5]。在确诊心肌梗死方面,cTnI比CK-MB更好,因其在判断心肌损伤上与CK-MB同样敏感但更特异。评估可疑心肌梗死时,cTnI应当作为更可取的检测指标,缺点是早期敏感性稍差,MYO尽管特异性不如cTnI,但出现早,极早发现心肌梗死,若将cTnI与MYO联用则可提高敏感性[6,7]。因此,建议将cTnI与MYO的联合检测作为实验室诊断急性心肌梗死的常用指标。
心脏标志物正确联用有助于明确诊断,避免漏诊、误诊或某些患者盲目住院;有助于早期有效治疗并减少并发症;有助于避免其他更昂贵的检查,以减少医疗资源的浪费,节省相关费用。
参考文献
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心脏评估 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于2009年1月-2013年12月我院收治的60例先心病患儿的临床资料和彩超探查结果,其中,男性患儿37例,女性患儿23例;胎龄分布:胎龄≤37周10例,占16.7%,37周<胎龄≤42周42例,占70.0%,胎龄>42周8例,占13.3%;就诊时间:<1周35例,占58.3%,≥1周25例,占41.7%;本组60例患儿均经X线检查证实存在心血管畸形,且经手术治疗确诊为先心病。
1.2 临床表现
新生儿先心病的临床表现比较复杂,易合并多种并发症。本组60例患儿中,持续性紫绀17例,占28.3%,心脏扩大28例,占46.7%,心脏杂音43例,占71.7%,心力衰竭13例,占21.7%,呼吸衰竭5例,占8.3%,肺炎26例,占43.3%,21-三体综合征5例,占8.3%。
1.3 治疗方法
对本组60例患儿行常规抗感染治疗和洋地黄抗心衰治疗,对呼吸困难严重患儿及时行呼吸机辅助通气治疗。
1.4 仪器及方法
采用飞利浦HD11彩色多普勒超声检查仪进行彩超探查,探头频率在3.5-5MHz之间。指导患儿取侧卧位或在睡眠状况下进行,不需使用镇静药物,在心尖四腔心、五腔心及胸骨长轴切面进行探查,观察患儿各心室、血管的位置和形态以及各组织之间的相互关系。
1.5 统计学方法
采用统计学软件SPSS18.0对本次研究数据进行统计学分析;计数资料用χ2检验;P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 先心病患儿临床分型
本组60例患儿经X线检查和彩超检查,最终确定患儿的临床分型:(1)非复杂型41例,占68.3%。其中,室间隔缺损13例,房间隔缺损12例,动脉导管未闭12例,冠状静脉窦扩张4例;(2)复合型19例,占31.7%。其中,房间隔缺损合并动脉导管未闭14例,室间隔缺损合并血管转位2例,肺动脉狭窄合并房间隔缺损1例,肺动脉狭窄合并室间隔缺损1例,肺动脉狭窄合并右心发育不良1例。结果见表1。
2.2 非复杂型彩超探查结果
从上述临床分型中可以看出,41例非复杂型先心病患儿中,室间隔缺损发病率最高,其次依次为动脉导管未闭、房间隔缺损、冠状静窦脉扩张。非复杂型心脏病的分布情况:动脉导管未闭合并肺炎16例、动脉导管未闭合并湿肺11例、动脉导管未闭合并缺血性脑病5例、重症肺动脉狭窄4例、三尖瓣下移3例、弹力纤维增生2例。
2.3 复合型彩超探查结果
19例复合型先心病患儿均合并两个以上畸形。(1)完全性大动脉转位9例,占47.4%,男女比例为2:1.1,完全性大动脉畸形合并房间隔缺损2例、动脉导管未闭1例、单纯室间隔缺损1例、肺动脉瓣狭窄1例、完全性房室共道1例、右位心1例、肺动脉闭锁1例、无脾综合征1例,对其中5例进行手术治疗,结果与彩超检查一致;(2)肺动脉闭锁5例,占26.3%,男女比例为1.2:1,肺动脉闭锁合并单纯室间隔缺损3例、动脉导管未闭1例、房间隔缺损1例,对其中3例进行手术治疗,结果与彩超检查一致;(3)危重型法洛四联症3例,占15.8%,男女比例为1.2:1,动脉导管未闭1例、右室流出道狭窄1例(右室流出道内径2.5-5mm)、左右肺动脉发育不良1例(左肺动脉平均内径2.5mm、右肺动脉平均内径3mm),对3例进行手术治疗,结果与彩超检查一致;(4)完全性肺静脉异位引流2例,占10.5%,男女比例为1.1:1,完全性肺静脉异位引流合并单纯室间隔缺损1例、动脉导管未闭1例,对2例进行手术治疗,结果与彩超检查一致。
3 讨论
3.1 新生儿先心病的病因和临床诊治
临床研究表明,新生儿先心病的诱因主要是环境影响和遗传因素,妊娠早期用药不当会导致胎儿畸形,大部分药物被母体吸收后都可以经胎盘进入胎儿体内,影响胎儿的正常生长发育[4]。叶酸可有效防止胎儿神经血管畸形,孕妇应当摄入适当叶酸提高新生儿质量。此外,具有先心病家族遗传病史的孕妇或高龄产妇都会导致新生儿患有先心病,为此,可以通过羊水培养、超声心动图等产前检查项目及早发现胎儿先心病[5]。新生儿先心病是导致新生儿死亡的主要原因之一,如能对该病作出及时的诊断,则有利于降低病死率。新生儿先心病的诊断需要结合其临床体征、彩超检查、X线检查等进行综合诊断分析。对于新入院的新生儿,如在检查中发现其口唇发绀、喂养困难、呼吸困难等症状,除了考虑感染性疾病和窒息之外,还需考虑先心病的可能性,部分新生儿会伴随不同程度的心脏杂音,因此,应当及时进行彩超检查和X线检查等辅助检查项目[6]。
3.2 彩超探查筛查新生儿先心病的临床价值
新生儿大血管解剖结构的变化、心脏大小和位置变化等为新生儿的彩超诊断提供了检查基础[7]。对本次研究所选取的60例先心病新生儿行彩超检查,发现41例为非复杂型先心病、19例为复合型先心病,非复杂型以室间隔缺损发病率最高、复杂性为危重病型,以完全性大动脉转位为主,其余依次为肺动脉闭锁、完全性肺静脉异位引流,检查结果与手术治疗结果一致,说明彩超检查在新生儿先心病方面的诊断正确率较高,具有较高的诊断价值,值得临床推广。
参考文献
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心脏评估 篇5
1营养评估工具
1.1评估工具简介目前国内学者常用的评估工具有3个,分别为Z评分、营养状况综合评估方法(SNA)、Waterlow标准[4]。Z评分:以2006年4月世界卫生组织颁布的新标准值作为参考,计算Z评分,Z值=(测量数据—参考中位数)/参考标准差。可分为年龄/身高Z评分(HAZ)和年龄/体重Z评分(WAZ),综合评价患儿营养状况。SNA:生化测定包括血清转铁蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞总数、血胆固醇等;人体测量指标包括身高、体重、头围、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围等。Waterlow标准:对儿童急、慢性营养不良的发病状况进行判定。儿童年龄身高小于等于同年龄、同性别正常儿童中位数95%的为慢性营养不良;身高、体重小于等于同年龄、同性别正常儿童中位数90%的为急性营养不良。
1.2评估工具可操作性比较就便捷性而言,Z评分最为简便,仅用身高和体重即可初步评价患儿营养状况,SNA、Waterlow标准需采集一定临床实验数据,较为繁琐。就数据多样性而言,SNA采集了丰富的临床数据,能够从头围、上臂围、血清总蛋白等多种指标去比较手术前后的变化;Waterlow标准则注重急慢性营养不良的判定。就应用范围而言,Z评分因其简便性而应用较为广泛,国内王海燕等[2,5,6,7]多位学者在研究中使用。SNA、Waterlow标准均应用较少,国内只有余艳等[3,8]学者分别在研究中应用。
结合以上内容,认为就目前先心病患儿术前准备而言,应用Z评分简单评价营养状况即可。因为不论患儿术前是否营养不良,手术消耗都会使其术后体重、上臂围等较术前有所减少,故术后所有患儿都需要高优质蛋白的营养支持。而术前营养评估的目的在于筛选出严重营养不良的患儿,以便于先纠正其营养状态,再考虑外科手术。
1.3营养风险测评近年来,营养风险筛查成为国内外的研究热点[9]。国际上成熟的筛查工具有简易儿科营养风险指数(SPNRS)、儿科营养不良评估筛查工具(STAMP)、营养状况和生长风险筛查工具(STRONG)。但是国内尚缺乏先心病围术期营养风险筛查和支持的标准。国内戚继荣等[5]学者采用了STRONG工具对780例先心病患儿进行了营养风险筛查,发现不同年龄段住院患儿营养风险存在巨大差异,为围术期进行针对性营养支持提供了依据。随着护理的不断发展,营养风险评估将在先心病患儿术前评估中扮演不可或缺的角色,也将是护理研究的一个新方向。
2术后营养支持
在临床工作中多采用肠内营养与肠外营养联合治疗。多数患儿合理应用肠内营养即可,严重营养不良的患儿可用肠外营养纠正。
2.1肠内营养支持
2.1.1肠内营养支持的时机国内外学者均认为,早期肠内营养是术后营养的关键,肠道喂养可促进消化道激素的分泌和肠道黏膜的恢复,促进肠功能恢复及营养吸收,促进合成代谢和机体恢复,维持和改善肠道及机体免疫功能[10,11,12,13]。
2.1.1.1早期拔管患儿先心病患儿由于经历了全身麻醉和体外循环,术后呼吸、循环状态尚不能恢复,需要使用呼吸机进行治疗。根据我科的经验,约70%的患儿可在术后8h内拔除气管插管,其中复杂先心病患儿占45%~50%。对能够早期拔管的患儿,国内多位学者研究显示,患儿在拔管后4h~6h即可开始肠内营养。脱呼吸机4h后即可试饮水,无呛咳、呕吐现象,6h后可以进流质饮食[7,14,15,16,17]。
目前多家医院都遵循此规则,但是国内外学者仍在探讨是否可以按需进行喂养(早喂养),以提高患儿的舒适度。国外一项研究表明,患儿经过全身麻醉术后按需进食,术后喂养时间中位数为108min,发生呕吐的比率更低,舒适度更高[18]。国内章庆华等[19,20]对患儿术后进食时间进行研究,结果显示试验组进食时间(术后1.5h~2.5h)明显早于对照组(术后4h),均未发生误吸或呕吐,并且术后舒适度提高,不良反应(口渴、饥饿感或哭闹、腹胀等)明显减少。以上研究均针对非心脏手术患儿。对先心病患儿而言,全身麻醉和体外循环双重打击之下,能否进行按需喂养(早喂养)仍然是一个值得探讨的护理问题。
2.1.1.2长期应用呼吸机的患儿有研究认为术后24h~48h内、血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证情况下进行喂养[14,17],也有学者认为气管插管后12h即可试喂养[17]。根据我科经验重症先心病患儿术后均留置胃管,术后12h即可试喂养。
2.1.2肠内营养的途径已拔除气管插管的患儿通过口服实施肠内营养,对于未脱呼吸机及难以经口进食的患儿,应留置胃管进行肠内营养。每次喂养前回抽胃液,评估有无胃潴留、咖啡色胃液等,如有胃潴留,可适当减少喂养量或停喂1次;如有咖啡色胃液,应遵医嘱进行治疗,并行胃肠减压护理。
2.1.3首次肠内营养的注意事项首次喂养可选温开水或5%葡萄糖溶液,但是国内各研究对喂养量没有做统一规定,均按照以往护理经验进行喂养(10 mL~50mL)[14,15,17]。我科经验为首次喂养量(mL)不超过患儿体重(kg)×3。若无呛咳,2h后依据患儿术前进食习惯可给予母乳、奶粉或牛奶(患儿家属自备),以免造成饮食不适应。
2.1.4每日肠内营养次数及内容先心病患儿术后因需严格控制出入量,宜少食多餐,每日进食6次左右[14],以免一次入量过多造成心脏负担。肠内营养内容可保留患儿术前的进食习惯,由水向流质、半流质过渡。辅食添加可选择鸡蛋羹、水果泥等,半流质饮食如面片汤、蔬菜粥等,利于患儿消化吸收,保证患儿获取足够的营养。3岁以上患儿可逐渐过渡至常规饮食,选择高蛋白食物如虾、牛奶、鸡蛋等,同时摄入足够的蔬菜和水果,保证大便通畅。如患儿术后出现便秘及腹胀可给予开塞露通便,必要时肛管排气[17]。
由于先心病患儿术后摄入食物的所含水分需要严格控制,故若医院条件支持,可由营养师和护士共同为患儿制订饮食方案,但是目前国内多数医院尚无此条件,一般由患儿家属负责患儿饮食。这时就需要责任护士做好宣教工作,病房张贴宣传画或者发放饮食卡,为家属提供健康知识。
2.2肠外营养支持当患儿胃肠功能欠佳无法进行肠内营养时可应用肠外营养[5,19,20],主要营养物质包括中长链脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、维生素及矿物质。但是在严明霞等[21]的研究中有5例患儿出现高血糖,遵医嘱泵入胰岛素后恢复正常。长期使用肠外营养的患儿可监测血糖。
3个体化营养支持
在积极开展早期肠内营养的前提下,国内学者已开展个体化营养支持、个体化健康教育模式的研究。患儿在重症监护室(ICU)期间由责任护士进行营养支持,转回病房之后,家属的责任尤其重要。研究显示,根据患儿的营养状况、疾病状况、家属文化程度和生活环境等,制订出患儿个体化营养支持方案,突出了营养健康教育这一重点,让家属积极参与患儿的营养支持[5,22]。在此方案下患儿住院期间呼吸机辅助时间[5]、并发症明显减少,体重、身高均较入院时增加,差异均具有统计学意义。但是由于国内护士人力不足、临床营养师缺乏、家属文化程度有限等原因限制,个体化营养支持未能全面开展。
4小结
心脏评估 篇6
1 材料和方法
1.1 对象
2009年1月～2009年3月在我院择期行非心脏手术患者196例,男104例,女92例,年龄60～84岁(72±7.67)岁。手术类型:胸部手术16例,腹部手术78例,骨科矫形手术102例。麻醉类型:局麻13例,全麻85例,腰硬联合麻醉98例。
1.2 MCG检查
所有患者于术前进行美国CMI-2409九通道36位点非屏蔽心磁图仪检查。检查时,被检者去除身上所有磁性物质,平卧位,安放心电图电极,激光定位标志放于胸骨上窝,测量探头距前胸3cm,9通道探头呈3×3排列,探头间距4cm,同步记录肢体导联心电图,依次测量4个部位,每个部位90秒。共记录36个探测点。源信号输入计算机经滤过、叠加后进行分析。测量参数中磁偶标准积分(DML)正常值<1,磁偶角度变化(Ad)正常值>-110或<20。
1.3 心脏风险分级
参照非心脏手术围手术期心血管危险性ACC/AHA评估指南[1]来划分。
1.4 心脏事件判定
心脏事件包括术中及术后出现不稳定心绞痛、心肌梗死、严重心律失常、急性左心衰和心源性猝死。不稳定心绞痛是指无心绞痛史术后发生心绞痛及有心绞痛史术后心绞痛或心肌缺血加重;心肌梗死是指术后心电图出现梗死性Q波或CK-MB显著增高且符合心肌梗死的连续变化;严重心律失常是指心电图证实为室性心动过速或快速心房颤动及高度房室传导阻滞。急性左心衰是指发生典型症状和体征或X线胸片检查示典型肺水肿表现。
1.5 统计学处理
计量资料以“均数±标准差”表示,计数资料以例数表示,计数资料采用McNemarχ2检验,所有数据均用SAS10.0软件包进行统计分析,P<0.05为有统计学意义。
2 结果
196例患者中有38例术中或术后发生心脏事件,其中不稳定心绞痛11例,心肌梗死4例,严重心律失常7例,急性左心衰21例,心源性猝死1例。
2.1 MCG预测法与心脏事件发生关系(见表1)
MCG磁偶标准积分(DML)>1且磁偶角度变化(Ad)<-110或>20组与磁偶标准积分(DML)<1且磁偶角度变化(Ad)>-110或<20组比较差异显著,MCG磁偶标准积分(DML)>1或磁偶角度变化(Ad)<-110或>20组预测心脏事件敏感性100.00%,特异性98.73%,阳性预测值95.00%,阴性预测值100%,假阳性率1.02%,假阴性率0.00%。
MCG DML>1且Ad<-110或>20组与DML<1或Ad>-110或<20组相比较,P<0.01
2.2 ACC/AHA指南风险分级与心脏事件发生关系(见表2)
ACC/AHA指南中高危级组与非中高危级组比较差异显著,ACC/AHA指南中高危级组预测心脏事件敏感性94.73%,特异性91.13%,阳性预测值72.00%,阴性预测值98.63%,假阳性率7.14%,假阴性率1.02%。
ACC/AHA指南风险分级中高危级组与非中高危级组相比较,P<0.05
2.3 MCG预测法、ACC/AHA指南风险分级与心脏事件发生关系(见表3)
两种预测方法与实际心血管事件发生不符合的例数之间的差别有统计学意义(P<0.01),MCG预测法优于ACC/AHA指南风险分级预测法。
ACC/AHA指南风险分级中高危级组与非中高危级组相比较,P<0.01
3 讨论
老年人群中心脏病的发病率高,接受非心脏手术的手术危险性增高,心脏事件发生率大。非心脏手术术中术后心脏事件的发生不仅增加患者的住院天数和医疗费用,而且严重影响患者的生存质量和预后,甚至危及生命[2]。目前尚未有简单、快速、无创、费用低廉而且有效的评估心脏风险的方法,并且一些心脏检查手段如放射性核素心肌灌注扫描、冠状动脉造影等操作复杂、有创且费用较高。
MCG是利用超导量子干涉器作为探测器件,通过探测心脏磁场信号并加以分析,从而检查和诊断心脏病变的一种高灵敏检查设备。CMI-2409检查技术具有较大的优越性,其检查无需插管、不需注射药物、无需与患者接触、没有辐射、检查时间短、操作简便,十分钟内即可获得、处理数据并做出医学诊断。测量参数包括:(1)磁偶标准积分(DML);(2)磁偶定量积分(DQIS);(3)源磁偶标准积分(PDML);(4)磁偶角度范围(Ae);(5)磁偶角度变化(Ad);(6)磁偶距离度变化(Dd);(7)正负极值变化比值(Rd)。临床主要应用于:(1)心肌缺血的检测、预后的评估;(2)经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄的评价;(3)心室肥厚的判断;(4)心律失常的定位及危险分层等。本研究结果表明,术前MCG磁偶标准积分(DML)>1且磁偶角度变化(Ad)<-110或>20与心脏事件发生有关,所有发生心脏事件的患者术前MCG检查均有磁偶标准积分(DML)>1且磁偶角度变化(Ad)<-110或>20。MCG DML>1且Ad<-110或>20预测心脏事件敏感性100.00%,特异性98.73%,阳性预测值95.00%,阴性预测值100%,假阳性率1.02%,假阴性率0.00%。
2002年,美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)制定了围手术期心血管危险性(心肌梗死、心力衰竭或死亡)评估指南,把一些临床危险因素从高风险到低风险加以归类划分手术的风险级别,分为低危、中危和高危。低危患者心脏风险较小,可接受手术,而中、高危患者危险度较大[1,2]。本研究结果表明ACC/AHA指南中高危级评估预测心脏事件敏感性94.73%,特异性91.13%,阳性预测值72.00%,阴性预测值98.63%,假阳性率7.14%,假阴性率1.02%。
在本研究中,对于心脏事件的发生,MCG DML>1且Ad<-110或>20与ACC/AHA指南中高危级评估相比,MCG预测法的敏感性高(100.00%比94.73%),特异性高(98.73%比91.13%),阳性预测价值大(95.00%比72.00%),阴性预测价值大(100.00%比98.63%),而假阳性率低(1.02%比7.14%),假阴性率低(0.00%比1.02%);两种方法与实际手术心血管事件发生情况不符合的病例数之间的差别有统计学意义(P<0.01)。这些说明,对于心脏事件的发生,MCG磁偶标准积分(DML)>1且磁偶角度变化(Ad)<-110或>20比ACA/AHA指南中高危级评估对老年非心脏手术心血管事件有更好的预测评估价值。临床医生可根据MCG检查结果有针对性地予以检测治疗,以防范非心脏手术术中术后心脏事件的发生。
参考文献
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心脏评估 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院于2012年7月-至2014年7月期间收治的25例法洛四联症患者, 将其作为本次的研究对象, 对患者的临床资料进行回顾性析, 其中男17例, 女8例, 患者中年龄最大的20岁, 年龄最小的6岁, 其平均年龄 (13.21±1.07) 岁, 体质量在20~60 kg之间, 平均体质量 (41.87±5.87) kg, 患者在入院时伴有不同程度发绀, 随后在我院接受了一期根治手术, 经过治疗后, 患者均恢复良好。
1.2 方法
1.2.1 实时三维心脏超声 (RT-3DE) 检查
采用彩色超声仪, 患者仰卧位, 保持良好呼吸, 并记录心电图的变化情况, 在三维模式下, 将容积探头置于患者心尖部, 在心尖四腔切面基础上, 以患者右心室为中心, 启动全容积模式, 使声束完全包含要研究的心室, 获得双平面图像, 调整至满意显示心外膜和心内膜轮廓[2]。在检查过程中, 嘱咐患者先屏住呼吸, 在采集连续4个心动周期的窄角立体图像后, 再重建宽角“金字塔形”三维数据库, 将所得到的图像进行存储, 之后由两个以上的专业医师进行分析[3]。
1.2.2 c-MRI检查
采用核磁共振仪, 设置好相关参数, 患者取仰卧位, 对其前胸壁表面放置心电图炭电极片, 然后再进行心电向量门控触扫描, 行常规三平面定位像扫描和校正扫描。扫描完毕后, 再在标准横轴位图像上经过心尖平行于室间隔划线扫描, 确定单斜左室长轴位;经过心尖和二尖瓣连线的中点划线扫描, 确定患者右心室、右心房, 在四腔心层面, 垂直于心尖至二尖瓣中点的连线成一组层面, 覆盖整个右心室[4]。患者在检查过程中, 先屏住呼吸, 然后一次扫描一组层面, 多次扫描分别得到多层多时相右室短轴位电影图像。为了减少电影图像的成像时间和虚假图影的产生, 在扫描时加用平行采集技术, 通过软件得出患者右心室舒张末期容积 (RVEDV) 、右心室收缩末期容积 (RVESV) 、右心室射血分数 (RVEF) 等相关指标参数。
1.3 观察指标
经检查后, 分别记录患者右心室舒张末期容积 (RVEDV) 、右心室收缩末期容积 (RVESV) 、右心室射血分数 (RVEF) 等指标, 并进行比较。
1.4 统计学方法
对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理, 采取统计学软件SPSS 19.0对上述汇总数据进行分析和处理, 计量资料采取±s表示, 组间率对比采取t检验, 对比用P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
如图1~4, 经三维心脏超声 (RT-3DE) 检查, 患者右心室舒张末期容积为 (47.83±24.98) ml, 右心室收缩末期容积为 (20.81±13.09) ml, 右心室射血分数为 (54.98±9.75) %;经c-MRI检查, 患者右心室舒张末期容积为 (66.03±37.17) ml, 右心室收缩末期容积为 (31.24±21.86) ml, 右心室射血分数为 (55.01±9.86) %, 比较两组在右心室射血分数差异无 (P>0.05) , 在右心室舒张末期容积与右心室收缩末期容积方面差异明显 (P<0.05) , 具有统计学意义, 详情见表1。
注:P<0.05具有统计学意义。
3 讨论
法洛四联症是临床常见的发绀型先天性心脏病, 患者术后, 需要对心脏各个指标进行检查, 以促进患者更好地恢复以及后续治疗[5]。通常情况下, 法洛四联症患者右心室功能是评价患者预后的重要指标, 但是, 患者的右心室和右心房一般是不规则的, 流入道和流出道也不在同一平面, 所以, 很难得出确切的指标, 常不能对患者的预后进行准确判断。传统的检查, 主要为二维心脏超声检查仪, 在检查时, 医师只能根据患者的心电图进行判断, 心脏的各项指标不能得出准确的答案, 极大阻碍着患者的治疗。c-MRI的出现, 在很大程度上弥补了二维心脏超声检查仪的不足, 在不受心腔形状、大小的影响的情况下, 通过扫描检查, 可以有效得出患者心室容积, 因此, 能够有效检测法洛四联症患者术后的临床指标。但是, 随着临床上的广泛运用, c-MRI的缺点逐渐暴露, 其检查时间过长, 患者一般需要20~30 min检查。对于年龄较小的患者来说, 不能准确完成吸气、呼气等动作, 受患者呼吸的影响, 通常不能得到较为准确的图像, 影响医师对患者病情的判断。实时三维心脏超声 (RT-3DE) 是近年来逐渐发展起来的一项新的检查技术, 和c-MRI具有一定的相似, X-matrix矩阵探头、XRES算法、X-Stream三维图像处理流程等的应用, 使得实时三维心脏超声技术日渐成熟, 该技术在不依赖于任何假设几何模型的条件下, 可以对患者心脏进行准确检查。但是, 实时三维心脏超声也有一定的不足, 其探头体积较大, 不适合年龄较小的患者, 其视野较小, 很容易出现遗漏。同时, 还需要患者的高度配合, 若患者在检查过程中出现身体移动时, 则会对影像造成一定的影响。在本次研究过程中, 两组患者通过实时三维心脏超声 (RT-3DE) 与c-MRI检查后, 其右心室射血分数结果差异较大,
综上所述, 从本次的研究结果来看, 在评估法洛四联症 (TOF) 术后临床指标方面, 实时三维心脏超声 (RT-3DE) 与c-MRI均能较好地对右心室射血分数进行评估, 但在右心室舒张末期容积与右心室收缩末期容积方面二者的结果存在一定的差异, 需要做进一步研究以确定对法洛四联症 (TOF) 术后部分临床指标的评价。
参考文献
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