假体松动（共3篇）
假体松动 篇1
如今,关节置换是全球治疗老年股骨颈骨折、骨关节炎等疾病的主要方法之一,能达到解除患者疼痛、提高生活质量的目的。但是随着患者长时间行走,使用人工关节可以产生假体松动等重要并发症,这也是导致假体置换手术失败和再手术翻修的主要原因之一[1],这给患者带来极大的心理生理痛苦,而松动的假体晚期患者治疗方法是必须行关节翻修手术,其手术风险大、难度高、费用多。假体置换手术术后在假体周围可以存在大量的磨损颗粒和巨噬细胞等炎性介质,这些炎性介质可以趋化破骨细胞骨吸收增强,同时影响成骨细胞,导致骨形成受抑制。而这些磨损颗粒可以影响体外培养的巨噬细胞产生炎症反应,所以磨损颗粒是假体松动的重要因素之一。现将假体周围粒子与关节假体松动关节周围骨溶解的发生机制作如下综述:
1 磨损颗粒的产生和种类
关节置换后随着假体的使用,可以在假体周围形成多种磨损离子,主要有聚乙烯颗粒(UHMPE)、骨水泥颗粒(PM MA)、钛合金微粒等。随着假体的相互摩擦和腐蚀可以在关节周围形成大小不一、形态各异、数量不等的磨损颗粒[2]。不同的假体材料所产生的磨损颗粒的量也是不同的,林凤飞等[3]通过研究发现,陶瓷对陶瓷的假体头与臼之间年磨损明显小于金属头对高分子聚乙烯臼的年磨损;而磨损颗粒与骨溶解是密切相关的,Yan[4]等研究发现,只有直径小于10μm的颗粒才可以被巨噬细胞吞噬;而大于10μm的颗粒由多核巨噬细胞所包裹,所以前者产生的炎性介质明显多于后者。磨损颗粒的直径在0.3~10.0μm之间的生物活性是最高的。从髋关节翻修手术中提取的磨损颗粒大小也均在1μm左右。研究发现假体周围界膜组织中磨损颗粒数量大于1×1010/g骨溶解才会发生,所以由磨损颗粒是关节假体周围骨溶解产生的重要原因之一。
2 磨损颗粒引起无菌性松动的机制
2.1 磨损颗粒引起的炎症反应
早在70年代末期,有学者发现在髋关节假体周围能形成大量巨噬细胞的界膜组织,人们才开始关注假体周围的炎性反应。而后人们通过研究先后提出了“骨水泥病”和“微粒病”的看法,而后钴铬合金、钛合金、骨水泥颗粒、高分子聚乙烯颗粒相继被证实能够引起“微粒病”,从而导致人工假体无菌性松动的产生。通过从髋关节翻修手术中取下的假体周围界膜组织研究发现主要为异物肉芽肿,其中包括吞噬了磨损颗粒的巨噬细胞、滑膜细胞、大量成纤维细胞异物巨噬细胞、淋巴细胞[5]。这些细胞其中以巨噬细胞对于磨损颗粒的刺激反应最为强烈,能产生大量的炎症因子,如前列腺素E2(PGE2)、白细胞介素1、6(IL-1β、IL-6β)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、NO、超氧化物等促使破骨细胞活化从而引起骨溶解导致假体无菌性松动的活化因子[6]。这些炎性因子促使外周血中单核细胞趋向与假体周围组织,再在IL-1β、TNF-α的作用下使单核细胞表达成巨噬细胞,再进而形成活化的破骨细胞,促进骨吸收。炎症因子还可直接作用于成骨细胞,使成骨细胞活性减弱,减少胶原合成,致使成骨细胞的成骨能力下降;也可促使前体细胞向破骨细胞分化,抑制破骨细胞凋亡,促进破骨细胞的活性,所以假体周围的骨吸收并不是假体松动的唯一原因,而假体周围的骨成骨能力下降,骨吸收能力升高等共同作用,破坏了骨吸收与骨生成的动态平衡,进而引起假体周围骨溶解,导致关节假体的无菌性松动。
2.2 磨损颗粒对成骨细胞的影响
关节假体松动是假体周围成骨和破骨动态失衡的结果,可能是成骨细胞的骨形成减少,破骨细胞的骨吸收增加导致的。磨损颗粒可直接作用成骨细胞使成骨细胞增殖受阻,抑制分化,减少胶原合成,还可以降低成骨细胞碱性磷酸酶的活性,引起成骨细胞合成的蛋白质、DNA、RNA减少。还可以间接作用于成骨细胞,磨损颗粒通过刺激单核-巨噬细胞体系可以分泌各种炎症因子,其中的TNF-α可以刺激成骨细胞产生巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、IL-6等骨吸收因子,引导破骨细胞分化,增强破骨细胞的骨吸收能力。研究证实了在体外成骨细胞通过和经磨损颗粒刺激的巨噬细胞产生的TNF共同培育后可以产生GM-CSF、IL-6等骨吸收因子,导致假体周围骨吸收进而使关节假体松动。磨损颗粒还可以抑制成骨细胞前胶原α1基因的表达,使Ⅰ型胶原的合成减少,导致骨形成减少,这种磨损颗粒对成骨细胞的骨胶原生成的影响在成纤维细胞中是观察不到的。磨损颗粒可以影响成骨细胞生长、分化、代谢,抑制成骨细胞的功能使假体周围骨的动态平衡破坏导致假体松动,骨溶解发生。
2.3 磨损颗粒对破骨细胞的影响
破骨细胞来源于单核-巨噬细胞体系,磨损颗粒可以刺激巨噬细胞分化成破骨前体细胞(osteoclastprecurosor,OCP),进而分化成破骨细胞,使破骨细胞数量增加,而破骨细胞引起的骨溶解是关节假体松动的最主要原因。磨损颗粒对于破骨细胞的影响也可以分为两方面来阐述,首先磨损颗粒直接作用于破骨细胞可以抑制干扰素-γ(interferon-ganma,IFN-γ),INF-γ是抗破骨细胞形成因子,同时磨损颗粒(骨水泥颗粒和金属颗粒)还可以抑制IL-6的信号传导,而INF-γ和IK-6都可以抑制OPC向破骨细胞分化[7]。磨损颗粒对破骨细胞的直接作用已经在小鼠骨溶解模型身上得到相关验证,研究表明,产生骨溶解的关键因子是TNF-α和IL-6,即使去掉磨损颗粒的存在,使TNF-α过度表达后小鼠仍可以产生骨溶解。其次因为破骨细胞的分化可以受到多种细胞的产物如TNF-α、GM-CSF、IL-6等的调节,所以在磨损颗粒刺激巨噬细胞,T淋巴细胞等后产生的诸多细胞因子的间接刺激下OCP可以大量的分化成破骨细胞,破坏成骨细胞和破骨细胞的骨吸收平衡。TNF-α可以通过TNFR1途径激活活化丝裂原蛋白(MAPK)的三个亚型,促细胞分裂活化蛋白激酶(P38MAP)、细胞外调节激酶(ERK)、氨基段激酶(JNK),分三条途径通过M-CSF分化活化破骨细胞。在体外实验中,阻断MAPK信号传导可以延缓磨损颗粒导致的OCP活化。这可以作为一种有效的定向治疗的方法,但是这种传导途径扔有待进一步深入研究。
2.4 磨损颗粒对RANKL/RANK/OPG的作用
近些年发现,RANKL/RANK/OPG系统是向破骨细胞分化的一个重要信号通路。核因子κB受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factorκB ligand,RANKL),主要存在于成骨细胞,成纤维细胞,巨噬细胞中以活化的T细胞的形式存在[8]。RANKL对于调节破骨细胞分化及凋亡起到至关重要的作用。核因子κB受体活化因子(receptor activator of nuclear factorκB,RANK)是树突细胞,破骨细胞所表达的以一种三聚体形式存在的跨膜蛋白,主要存在于活化的巨噬细胞和破骨细胞前体中,RANKL能和相对应的RANK结合,可以诱导前体细胞相破骨细胞分化激活,抑制破骨细胞的凋亡,还能促使破骨细胞的生长骨保护素(osteoprotegerin,OPG),是TNFR家族成员,多在成骨细胞及骨髓基质细胞中表达。OPG作为RANKL的溶解性受体,可与RANKL结合阻止RANKL/RANK通路,抑制破骨细胞的分化,减少骨溶解,增强骨密度和骨强度[9]。在关节假体置换后的关节周围组织和关节液中,RANKL/OPG比例的大小与骨溶解密切相关。经研究发现,在体外实验中,把从已产生无菌性松动的人工关节周围分离出的巨噬细胞用RANKL和OPG共同培养发现,OPG可以竞争抑制RANKL,RANKL可以增加破骨细胞分化形成,OPG则抑制破骨细胞分化形成。其中Crotti等[10]发现在关节置换周围假膜中有RANKL、RANK、OPG的表达,并且RANKL阳性的细胞中都有磨损颗粒。体外将磨损颗粒和外周单核细胞共同培养可以刺激细胞产生高表达的RANKL/RANK。磨损颗粒可以刺激成纤维细胞,巨噬细胞表达RAN-KL,同时磨损颗粒还可以刺激假体周围细胞表达RANKL的前体细胞因子。这些细胞因子再刺激成纤维细胞表达RAN-KL,使RANKL高表达,破坏RANKL/OPG的比例。同时刺激巨噬细胞分泌炎症因子IL-1及TNF-α等。而炎症因子又刺激OCP分化形成更多的破骨细胞,如此恶性循环,导致骨溶解恶化[11,12,13]。Sherbroooke等[14]认为炎症因子是通过RANKL/RANK/OPG产生作用的。破骨细胞的调节受到RANKL和OPG的精密调节,RANKL/OPG的平衡是维持骨代谢正常的关键。假体周围磨损颗粒可以刺激假体周围细胞产生RANKL高表达并且抑制OPG的表达,导致RANKL/OPG比值增加,促使破骨细胞分化,使破骨细胞数量增加,导致骨溶解,假体无菌性松动。
2.5 磨损颗粒与细胞凋亡
细胞凋亡又称为细胞程序性死亡,在受到凋亡因素作用下,激活凋亡基因导致细胞凋亡。细胞凋亡并不引起炎性反应,所以不产生继发性损伤。有研究表明,人工关节假体无菌性松动周围的界膜组织中有细胞凋亡存在,通过研究发现通过末端转移酶标记技术(TUNEL)从髋关节翻修手术中取出的界膜组织中有细胞凋亡,并且和磨损颗粒的种类有关,其中金属颗粒凋亡率最高(24%),其次是超高分子聚乙烯。大于不含磨损颗粒的界膜组织(6%)。调控关节假体周围界膜组织中细胞凋亡的基因主要有半胱氨酸-天冬氨酸蛋白酶(caspase)-3、caspase-8、p53等。Landgraeber等[15]证实了界膜组织中的巨噬细胞,T淋巴细胞的凋亡由凋亡基因caspase-3、caspase-8、p53等调节。磨损颗粒不仅抑制成骨细胞,还可使成骨细胞凋亡。一般来讲,成骨细胞越不成熟,凋亡率越高,在体外通过成骨细胞和磨损颗粒共同培养发现,成骨细胞吞噬磨损颗粒后产生凋亡,并且释放细胞因子和有毒产物,破坏周围成骨细胞,严重影响成骨细胞功能,高浓度的磨损颗粒和细胞凋亡可间接引起骨溶解,从而引发人工关节松动。磨损颗粒仍能影响到骨髓基质干细胞,使其凋亡,当高浓
CHINA MEDICAL HERALD中国医药导报11
度的骨水泥微粒和因微动产生的金属颗粒聚集在骨髓腔的时候可能阻断细胞信号传导,使得骨髓基质干细胞的数量和质量均下降,分化成成骨细胞的功能减弱,严重影响骨修复能力[16,17],导致骨溶解及关节假体松动。细胞程序性死亡也是一种保护性的措施,随着研究的深入,也会为治疗关节假体松动带来新的治疗思路和方法。
3 治疗进展
目前,虽然对于骨溶解引起的人工关节置换术后假体无菌性松动的研究较多,但是在临床上还没有确定的治疗方法,综合文献中提到的药物对于关节假体松动和骨溶解的影响,大致可以把治疗分为两种,一是二磷酸盐类药物和降钙素可以抑制磨损颗粒造成的骨溶解,主要通过抑制磨损颗粒对巨噬细胞和T淋巴细胞的作用,从而减少炎性介质和细胞因子的产生,进而抑制破骨细胞的功能和分化,还可以在体内可以与羟基磷灰石相结合,抑制破骨细胞的功能,起到有效防治假体周围骨溶解的作用。Astrand等[18]的研究证实了阿仑磷酸钠对于破骨细胞的抑制作用。二是TNF拮抗剂,如己酮可可碱和依那普利,己酮可可碱可以抑制单核细胞对于TNF的释放,依那普利对于体内的有关TNF-α介导的炎症反应有强烈的抑制作用,Lin等[19]和陈志荣等[20]分别证实了己酮可可碱和依那普利在抑制骨溶解中的作用,为人工关节假体置换术后骨溶解的治疗提供了研究方向。
从理论和实验角度讲,对于磨损颗粒引起的关节松动骨溶解的各个环节治疗的研究均有一定的效果,但是人工假体松动是个复杂的相互作用的过程,不能单独依靠抑制某个步骤而达到治疗关节松动和骨溶解的目的,所以仍需要进行进一步的研究。
4 展望
假体周围骨溶解的产生是一个复杂而又相互作用的结果,而关节假体周围骨的微环境的变化及磨损颗粒的产生所带来的一系列影响是关节假体使用寿命的关键因素[21],随着进一步研究,可以更深入地认识到假体周围骨溶解的发生发展机制,从而能更好地预防和治疗人工假体松动。另外随着工业技术的发展,假体材料也会日新月异,寻求更好材质的人工假体,采用更合理的手术和治疗方法才能彻底避免翻修手术对于患者带来的痛苦。
假体松动 篇2
1 股骨假体柄的松动下沉原因分析
股骨假体柄的松动下沉原因:早期将假体松动归因于由应力遮挡引起骨质重新塑型,近年来由于生物学固定型假体的广泛应用,假体翻修术中病理和尸体病理的取得,对假体的松动原因认识着重于假体微动和磨屑诱导的骨溶解方面。后期研究表明假体微动原因与假体及周围骨溶解关系密切,无机假体对有机骨骼的反复挤压应力是骨溶解发生的关键诱因,这也就说明了在没有反复剧烈应力的肩关节假体及肱骨小头假体治疗失败率低的原因。而因为反复微动导致的摩擦碎屑颗粒和离解产生的微小颗粒物质所致的生物学反应是启动因素,这些物质可趋化并激活机体内单核—巨噬细胞,使其大量增值并分泌多种与骨吸收有关的细胞因子,直接或经激活破骨细胞间接诱发骨溶解,最终使固定良好的假体发生松动,这就是促使我们来解决假体植入机体后发生假体微动的问题。
2 解决假体植入机体发生微动的方法和设想
2.1 外科手术因素
有资料显示全髋关节置换手术10年内发生后假体松动的病例,非骨水泥组较骨水泥组明显高,而10年以上骨水泥组较非骨水泥组明显较高,提示松动原因与股骨柄假体涂层有明显关系。另外,假体柄松动可能与外科技术有一定关系,如手术操作及假体的选择、安装、假体植入方向、角度、时机等,这在一定程度上说明了关节置换技术比较娴熟的医生比技术欠佳的医生治疗后松动发生率较低的原因,因此解决方法主要是提高关节置换医师的外科技术水平,为更多的患者带来益处。
2.2 生物学方面的因素
生物学因素方面总体上很难纠正,因为本身植入假体是一金属无机假体,而相对于自身生物体来说,是个异物,机体对于异物的反应主要是排异作用,而反复长时间的挤压应力又加速了骨质脱钙疏松进程。另外,导致细胞生物学方面的主要因素是患者假体柄植入后发生松动,不断的微动及假体摩擦致使假体周围形成大小、形状及理化性质不同的微小颗粒,而这些微小颗粒导致的一系列免疫反应及机体自身对这些微小颗粒的反应是使其发生假体周围骨溶解、加剧松动,成为不可抗拒的因素,其中介导因子有以下常见几种:IL-1β、TNF-α、IL-6、PGE2等,而这些免疫细胞因子的分泌均为假体松动发生反复摩擦形成的碎屑颗粒引起的。目前比较热点的假体周围骨溶解研究主要考虑的还是假体异物引起的一种自身免疫反应,这在假体周围骨溶解方面病理学研究中得到证实:大量资料证实多种细胞因子参与骨溶解过程,这些主要考虑的是细胞免疫反应。解决方法主要是假体工程学方面需要进步,最接近于自身组织学的假体可能诱导能力最低,但这是技术较难的领域,细胞克隆技术在这个领域可能发挥巨大的作用。解决之途径就是如何来降低假体微动及松动,减少摩擦碎屑颗粒的释放,降低局部免疫反应。假体结构方面设计是否能够达到解决呢?
2.3 假体设计方面的思考及应用前景
2.3.1假体设计方面的思考,根据假体周围骨溶解及发生松动的原因是免疫性因素,而摩擦颗粒的产生是其诱因。除外骨科医生本身技术因素之外,假体的设计当是解决问题的关键点,本文主要从假体的固定及稳定性上思考。假体周围骨溶解目前的分类为:衬性骨溶解和扩张性骨溶解,根据X线显示:若假体或骨水泥与周围骨之间存在X线透亮且宽度>1mm,上下相对一致时成为衬性骨溶解;若假体或骨水泥周围存在扇贝状X线透亮区,从假体接触部位向外扩张,界限较明显时称为扩张性骨溶解,就其原因考虑衬性骨溶解可能与假体应力有关,应力来源主要是身体重量,而扩张性骨溶解应力来源可能由于技术因素,可能与局部应力增加有关,可能与外科技术及局部假体放置位置有关,使其局部应力增加明显。故我们需要注意的是假体植入髓腔后的稳定,单纯依靠骨水泥和生物表面涂层不是唯一途径,机械性改变稳定有可行之处,这就是我们所思考的交锁假体柄的设计原理,其来源与交锁髓内钉设计概念一样,主要是降低假体植入后发生微小松动和旋转的应力因素,减小假体柄对髓腔所有接触面的压力,而将主要应力引导到交锁钉所在骨皮质上,理论上可以有效改善接触挤压应力导致的骨溶解,又可以降低微小摩擦,减小骨水泥摩擦碎屑,对于非骨水泥柄可以减少局部摩擦挤压应力而产生生物稳定作用。
2.3.2交锁假体柄的设计图(图1)此种设计理论上将过去利用假体柄表面涂层和骨髓腔内侧面摩擦力而达到稳定修改为利用锁钉直接将应力传递到骨干皮质上,减少接触面压应力及接触面摩擦力,防止发生压应力导致的骨溶解,降低后期发生局部微动,达到更加稳定的设计。此种设计可应用于骨水泥柄、生物柄等多种股骨假体柄上,一定程度上可以缓解股骨假体柄的下沉及松动,缓解衬性骨质溶解,加强假体柄的稳定,理论上可以提高假体使用寿命。本实践因为科研条件有限,不能正规进行相关基础研究是我们最大的遗憾。
假体松动 篇3
人工髋关节置换术是近20年矫形外科发展进步非常快的领域之一,它具有解除疼痛、纠正畸形、恢复功能的效果。使患者重获髋关节生理功能,达到稳定无痛、腰体等长的疗效,提高患者生命质量,术后疗效肯定,得到患者好评。目前临床进行髋关节置换的病例比较普遍,分为人工股骨头置换术和全髋置换术,但也有一部分患者出院后一定时间内引起假体松动,主要原因与年龄、手术操作、人工关节的选择及患者术后活动有关,现报道如下。
1 临床资料
收集笔者所在科自2009年1月～2010年10月总共16例病例,男7例、女9例;人工股骨头置换松动5例,人工全髋置换松动11例;年龄42～78岁,平均64.7岁,患者平均住院天数19 d。
2 原因分析
2.1 年龄与体重
连续观察老年人的股骨中段X光片,提示股骨中段内径每5年增宽0.02～0.3 mm,股骨粗隆下骨皮质的厚度,也随着年龄增大而变薄。假体周围难免发生骨溶解、导致假体分离、下沉而松动。身体过重者全髋置换术后容易引起界面微动、假体磨损、液压作用及应力遮挡等,发生松动较正常体重者高。
2.2 人工关节的选择
术前根据X光片和术中髋臼的骨质与外形及股骨髓腔的大小,选择一个匹配合适、固定稳固的人工关节,防止或延缓发生松动非常重要。高龄患者应选用双极骨水泥型人工股骨头,而肥胖超重者不能作单纯人工股骨头置换。非骨水泥型全髋置换,适于体质较好的患者;骨水泥型全髋置换,注意头臼匹配、头颈长度及直径比例大小合适;选择进口人工关节,不适合亚洲人髋臼扁而浅的特点,常需要加深髋臼,虽扩大了承重界面,但减少了髋臼的皮质骨量,松质骨裸露,术后易发生骨溶解,髋臼不稳而松动,又不利于翻修。
2.3 手术操作不当
术中强行复位,术后关节张力大、假体界面微动、磨损、引起术后关节痛而假体松动;人工关节安装复位后,麻醉下牵拉患肢,其关节的松紧度在3～5 mm以内,外展不超过20°。否则,应松解关节囊或将内收肌切断;在使用髋臼锉扩大髋臼时,锉掉髋臼的外上缘皮质骨,当髋臼安装位置不当,旋转中心发生外移,使髋臼失去外上支撑点,是髋臼易发生松动的主要原因。故在髋臼安装、骨水泥固化时,压力大小适当,不能有移动。骨组织或假体面最大面积的嵌合,股骨矩处需要用骨水泥加强固定,使该处与股骨柄有增加强度和面积、减少作用于股骨矩处界面的应力;避免发生医源性松动因素。
2.4 患者术后活动
患者未按医生吩咐术后活动过早,出院后患者在不平的路面行走、上下楼梯、乘车等健腿先上,患肢没保持外展中立位、跷二郎腿、做矮凳,引起松动。
3 护理
3.1 术前护理
(1)评估病情:全面评估患者的全身、局部情况,由于患者大部分年龄较大,体质衰弱,各脏器机能衰退,应变能力下降,故术前进行健康综合评定,做好术前各项常规检查,了解重要脏器如心、肺、肝的功能及手术的耐受力。(2)心理准备:由于翻修手术为二次手术,较初次置换手术难度更大,而结果亦不如初次置换理想,故患者心中存在较多顾虑,担心手术效果、经济费用等,易产生悲观、沮丧、焦虑的情绪。针对患者的心理状态,主动与患者家属交流沟通,尊重老年人,听其陈述并用安慰性的语言进行疏导,让其了解再次手术的必要性,鼓励患者正确面对。(3)让患者了解深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性(坠积性肺炎),教会其深呼吸及咳嗽、咳痰的方法。术前要指导患者进行床上大小便锻炼,防止因术后不习惯排便而形成便秘或尿潴留。(4)术前纠正营养不良,多吃高蛋白、高纤维素饮食,增强患者体质,提高组织修复和抗感染能力。(5)指导患者术前清洁皮肤,术前一天备皮并使用抗生素。
3.2 术后观察
(1)严密观察病情:由于患者年龄普遍偏大,翻修手术创伤大,术中出血多,应备好氧气等急救物品。术后应密切观察生命体征变化,尤其是脉搏、血压和意识变化。严格计划和控制输液量和速度,防止心衰。(2)体位:麻醉清醒前,去枕平卧,保持患肢外展中立位,足穿丁字鞋,可在两腿之间放一软枕以保持两腿分开。麻醉清醒后可枕枕头,翻身时禁止患侧卧位。各种操作均应将髋部整个水平托起,不可牵引。(3)引流:保持引流管通畅,不可扭曲、折叠、受压,变换体位时不可拖拽。并注意观察引流液的颜色、性质和量。如果术后10～12 h内引流量超过300 ml,应立即报告大夫,取消负压或暂时关闭引流管。(4)观察伤口渗血,患肢末梢血循、感觉活动情况及有无局部肢体肿胀等深静脉血栓形成的早期症状,发现异常及时处理。(5)疼痛:术后24 h疼痛较剧,作好心理护理,应用镇痛泵或其他药物镇痛,注意观察用药后效果。(6)夜间护士应加强巡视,观察患者体位和睡眠情况,注意防止熟睡后因体位改变造成关节脱位,同时注意患者的一般情况,及时发现病情变化,及时处理。
3.3 并发症的预防
老年患者具有身体素质差、环境适应能力差、机体抵抗力差的特点,加之翻修术创伤大,术后易出现各种并发症。
3.3.1 假体脱出
保持患肢外展中立位,足穿丁字鞋,两腿之间放置软枕,观察双下肢是否等长,是否疼痛,指导患者正确抬臀、使用便器。
3.3.2 下肢深静脉血栓
下肢深静脉血栓是全髋关节置换术引起的最常见的严重并发症,是术后3个月内最常见的致死原因。深静脉血栓的临床表现为:下肢肿胀,皮肤颜色变为紫色,皮温升高,甚至出现胸闷、口唇发绀、呼吸困难等肺栓塞症状[1]。术后患者因为疼痛、麻醉反应、焦虑等因素活动减少或不活动,而全髋置换术后DVT的高发期是术后1～4 d。而术后早期适度的运动可促进血液循环,减少静脉血栓形成,其成功率可达70%左右[2]。故术后护士应观察患肢的皮肤温度、颜色、末梢血运,有无突发的肿胀,剧痛及胸闷或呼吸困难,遵医嘱使用抗凝药物。术后予患肢下垫一软枕,6 h即可嘱患者进行股四头肌的静力收缩运动、足背伸屈活动以及健肢的活动。
3.3.3 感染
除术前及时诊治所有感染病灶外,术后保持病室清洁,定时通风换气,防止交叉感染,定时翻身拍背,鼓励咳嗽、咳痰,做到有痰必排。嘱患者多饮水,同时加强会阴护理。同时注意观察创口及引流管情况,保持术区敷料干燥。更换引流管时严格执行无菌操作,防止细菌进入引流管。遵医嘱合理使用抗生素。
3.3.4 褥疮
患者为老年人,皮肤弹性差,卧床期间骨隆突处容易发生褥疮。给予患者使用气垫床,建立翻身卡,保持皮肤与床单的清洁干燥,一切护理操作应动作轻柔,避免拖、拉、硬拽等动作。
3.4 功能锻炼
进行功能锻炼时掌握循序渐进的原则,避免过度和不适当的髋关节活动。活动量由小到大,范围逐渐加大,术后1～2 d进行床上锻炼活动,可以开始深呼吸、股四头肌等长收缩和踝关节跖屈背伸训练,每次5～10 min;2～3次/d。同时从足踝到大腿做环形肌肉按摩,促进血液循环和淋巴回流,可以明显降低深静脉血栓发生率。术后3～5 d护士协助患者进行外展直腿抬高和外展肌训练,2次/d,10～15 min/次。术后1周开始行髋、膝关节屈伸功能锻炼,逐渐增加强度,但髋关节屈伸小于90°。将一软枕放在两腿之间限制内收和内旋。由于久坐会引起不适及促进屈曲挛缩,坐起时间的增加要限制在30 min内[3,4]。
3.5 出院指导
由于是髋关节再次翻修手术,患肢恢复时间长,所以嘱患者坚持正确的功能锻炼,循序渐进地增加活动量、活动时间和活动范围,出院时的一些注意事项须向患者及家属交代清楚,以确保翻修术的疗效,最大程度延长人工关节使用的年限。具体指导:(1)避免重体力活动及剧烈运动,以防止发生关节脱位和再次假体松动;(2)6个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于90°的动作。要保持正确的坐姿。平时应坐高凳,不宜坐低凳,不要作下蹲拾物动作,不要作盘腿动作。坐位时,两腿不要交叉,可以用枕头垫着坐,以保持两膝在髋水平以下。不要侧卧于患侧,如卧健侧,两膝间应放一软枕。(3)必须使用拐杖至无痛及跛行时方可弃拐。(4)合理调配饮食,做到饮食有节,注意控制体重。(5)定期拍片复查,如有不适,及时到医院检查。
4 结论
目前人工髋关节置换术已成为一种常见的骨科治疗方法。保证关节的活动度及周围的肌肉无萎缩,才能使假体不易发生松动和脱位。可见,康复训练是保证手术成功的关键,必须持之以恒、循序渐进地进行。由于患者平均年龄偏大,因此,在进行康复训练时应根据患者的文化程度、理解能力,采用讲解、图片、书面等多种方式深入浅出进行指导。康复训练方法应从简单到复杂,从被动到主动,以鼓励为主。通过做好心理护理、体位指导等,特别是加强术后康复指导训练,使患者能按计划配合系统的康复训练,对恢复正常自理能力起到了积极的作用,也使手术效果得到了充分的体现。
参考文献
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