髋关节假体（共8篇）
髋关节假体 篇1
目前全髋关节置换和(或)半髋关节置换成为治疗老年股骨颈骨折及部分股骨粗隆间骨折的重要方法,已得到国内同行认可及支持并大量运用于临床。但治疗失败的案例随置换病例的增加而迅速增加,成为髋关节置换后期严重并发症之一。股骨假体柄松动下沉成为治疗失败的主要原因,本文主要分析假体松动下沉原因思考股骨假体柄的优化设计。
1 股骨假体柄的松动下沉原因分析
股骨假体柄的松动下沉原因:早期将假体松动归因于由应力遮挡引起骨质重新塑型,近年来由于生物学固定型假体的广泛应用,假体翻修术中病理和尸体病理的取得,对假体的松动原因认识着重于假体微动和磨屑诱导的骨溶解方面。后期研究表明假体微动原因与假体及周围骨溶解关系密切,无机假体对有机骨骼的反复挤压应力是骨溶解发生的关键诱因,这也就说明了在没有反复剧烈应力的肩关节假体及肱骨小头假体治疗失败率低的原因。而因为反复微动导致的摩擦碎屑颗粒和离解产生的微小颗粒物质所致的生物学反应是启动因素,这些物质可趋化并激活机体内单核—巨噬细胞,使其大量增值并分泌多种与骨吸收有关的细胞因子,直接或经激活破骨细胞间接诱发骨溶解,最终使固定良好的假体发生松动,这就是促使我们来解决假体植入机体后发生假体微动的问题。
2 解决假体植入机体发生微动的方法和设想
2.1 外科手术因素
有资料显示全髋关节置换手术10年内发生后假体松动的病例,非骨水泥组较骨水泥组明显高,而10年以上骨水泥组较非骨水泥组明显较高,提示松动原因与股骨柄假体涂层有明显关系。另外,假体柄松动可能与外科技术有一定关系,如手术操作及假体的选择、安装、假体植入方向、角度、时机等,这在一定程度上说明了关节置换技术比较娴熟的医生比技术欠佳的医生治疗后松动发生率较低的原因,因此解决方法主要是提高关节置换医师的外科技术水平,为更多的患者带来益处。
2.2 生物学方面的因素
生物学因素方面总体上很难纠正,因为本身植入假体是一金属无机假体,而相对于自身生物体来说,是个异物,机体对于异物的反应主要是排异作用,而反复长时间的挤压应力又加速了骨质脱钙疏松进程。另外,导致细胞生物学方面的主要因素是患者假体柄植入后发生松动,不断的微动及假体摩擦致使假体周围形成大小、形状及理化性质不同的微小颗粒,而这些微小颗粒导致的一系列免疫反应及机体自身对这些微小颗粒的反应是使其发生假体周围骨溶解、加剧松动,成为不可抗拒的因素,其中介导因子有以下常见几种:IL-1β、TNF-α、IL-6、PGE2等,而这些免疫细胞因子的分泌均为假体松动发生反复摩擦形成的碎屑颗粒引起的。目前比较热点的假体周围骨溶解研究主要考虑的还是假体异物引起的一种自身免疫反应,这在假体周围骨溶解方面病理学研究中得到证实:大量资料证实多种细胞因子参与骨溶解过程,这些主要考虑的是细胞免疫反应。解决方法主要是假体工程学方面需要进步,最接近于自身组织学的假体可能诱导能力最低,但这是技术较难的领域,细胞克隆技术在这个领域可能发挥巨大的作用。解决之途径就是如何来降低假体微动及松动,减少摩擦碎屑颗粒的释放,降低局部免疫反应。假体结构方面设计是否能够达到解决呢?
2.3 假体设计方面的思考及应用前景
2.3.1假体设计方面的思考,根据假体周围骨溶解及发生松动的原因是免疫性因素,而摩擦颗粒的产生是其诱因。除外骨科医生本身技术因素之外,假体的设计当是解决问题的关键点,本文主要从假体的固定及稳定性上思考。假体周围骨溶解目前的分类为:衬性骨溶解和扩张性骨溶解,根据X线显示:若假体或骨水泥与周围骨之间存在X线透亮且宽度>1mm,上下相对一致时成为衬性骨溶解;若假体或骨水泥周围存在扇贝状X线透亮区,从假体接触部位向外扩张,界限较明显时称为扩张性骨溶解,就其原因考虑衬性骨溶解可能与假体应力有关,应力来源主要是身体重量,而扩张性骨溶解应力来源可能由于技术因素,可能与局部应力增加有关,可能与外科技术及局部假体放置位置有关,使其局部应力增加明显。故我们需要注意的是假体植入髓腔后的稳定,单纯依靠骨水泥和生物表面涂层不是唯一途径,机械性改变稳定有可行之处,这就是我们所思考的交锁假体柄的设计原理,其来源与交锁髓内钉设计概念一样,主要是降低假体植入后发生微小松动和旋转的应力因素,减小假体柄对髓腔所有接触面的压力,而将主要应力引导到交锁钉所在骨皮质上,理论上可以有效改善接触挤压应力导致的骨溶解,又可以降低微小摩擦,减小骨水泥摩擦碎屑,对于非骨水泥柄可以减少局部摩擦挤压应力而产生生物稳定作用。
2.3.2交锁假体柄的设计图(图1)此种设计理论上将过去利用假体柄表面涂层和骨髓腔内侧面摩擦力而达到稳定修改为利用锁钉直接将应力传递到骨干皮质上,减少接触面压应力及接触面摩擦力,防止发生压应力导致的骨溶解,降低后期发生局部微动,达到更加稳定的设计。此种设计可应用于骨水泥柄、生物柄等多种股骨假体柄上,一定程度上可以缓解股骨假体柄的下沉及松动,缓解衬性骨质溶解,加强假体柄的稳定,理论上可以提高假体使用寿命。本实践因为科研条件有限,不能正规进行相关基础研究是我们最大的遗憾。
2.3.3应用前景交锁假体柄设计应用于临床还是需要一定的时间,相关基础研究尚未进行。但是,解决股骨柄假体的松动及下沉问题,可能后期会采用这种设计方案,交锁髓内钉上已经是典型的例子。这种优化设计不但允许应用于骨水泥柄,而且允许应用于生物柄假体,不与现有的关节置换技术相冲突,具有一定的研究及应用价值。
髋关节假体 篇2
【关键词】 骨关节炎，髋；全髋关节置换术；髋臼；假体定位
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.007
全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）
是目前治疗重度髋骨关节炎（osteoarthritis，OA）的有效方法，在解除疼痛、改善功能方面效果显著，但重度髋OA患者髋关节周围骨赘形成、软组织挛缩疤痕、髋臼骨质硬化、骨性标志被增生骨赘掩盖，致使髋臼假体定位及髋臼侧磨锉困难，影响髋臼假体安全放置。髋臼侧假体位置不当容易引起术后假体脱位、松动、关节活动受限、假体撞击及磨损增加等并发症[1]，本文结合重度髋OA的特点，探讨在行初次THA术时中髋臼侧定位的操作要点。
1 临床资料
选取2009年7月至2012年1月在本院初次行全髋关节置换术的严重髋OA患者31例37髋。男13例14髋，女18例23髋；年龄47～76岁，平均（53.0±4.6）岁。术前Harris评分32～61分，
平均（39.6±7.17）分。31例患者均有髋部疼痛、髋关节活动度受限。红细胞沉降率16～22 mm·h-1，
平均17 mm·h-1，类风湿因子、C-反应蛋白、抗链球菌溶血素“O”、抗核抗体均为阴性。X线及CT可见关节间隙明显变窄，髋臼外上缘骨赘形成，关节软骨下骨质硬化、囊变，部分患者股骨头外上缘骨质增生，内前上部囊性改变，关节间隙内游离骨块形成，2例髋关节向外上方半脱位。
2 手术方法
24例采用连续硬膜外麻醉，7例采用全身麻醉，所有患者均采用髋关节后外侧入路。术中保留髋臼横韧带，暴露前后柱后，利用2枚克氏针固定于髋关节前后柱，将臼底骨赘凿除显露卵圆窝，髋臼锉定位后直接利用骨刀凿除周缘增生骨赘，以髋臼横韧带为标志，同时参考Sotereanos骨性标志定位
法[2]定位前倾角及外展角，先用最小号髋臼锉对准旋转中心垂直加深，直至卵圆窝底部，稳操髋臼锉操作 杆，牢固把握前倾角及外展角，逐渐换用大号髋臼锉打磨髋臼至软骨下骨，以软骨下骨呈点状均匀出血为宜，安装比髋臼锉大2 mm的生物型假体以获得满意压配，股骨常规扩髓并安装假体。
术后常规应用抗生素2～3 d预防感染，术后12 h内应用低分子肝素预防深静脉血栓形成，术后第1天指导患者行踝关节屈伸及股四头肌收缩练习，术后1周下床扶拐行走。
3 结 果
手术时间60～90 min，平均（70±5） min，术中出血350～700 mL，平均（400±30） mL；19髋术中未用螺钉固定，单纯依靠压配固定；3例患者术后出现小腿肌间静脉血栓，对症治疗后血栓症状消失，彩超未见明显异常；所有患者术后1周术后1周测量髋臼假体外展角为42.52°±4.00°，前倾角为15.34°±3.29°。随访6～39个月，平均（22.0±1.7）个月，未发现髋臼杯及股骨假体松动现象；末次随访Harris评分平均（89.0±5.5）分。近期内无关节脱位、假体周围感染及松动发生。
4 讨 论
随着全球老龄化及肥胖的加剧，OA将成为全球健康系统的主要问题之一，2010年髋OA全球年龄标准化患病率为0.85%[3]。髋OA往往表现为髋关节慢性疼痛、活动后加重，最终引起关节功能受限或丧失，本病的治疗目的是减轻疼痛并改善关节功能，但是包括改善生活方式、减轻体重、物理疗法及服用非甾体类抗炎药或保护关节软骨药物等在内的保守治疗方法，治疗严重髋OA效果并不明显，THA能够明显缓解疼痛、改善功能活动，是治疗严重髋OA的首选方法[4-6]。
目前尚无界定严重髋OA的统一标准，2007年
中国OA诊断标准中将髋OA诊断标准界定如下：①近1个月反复髋关节疼痛；②红细胞沉降率≤20 mm·h-1；③X线示骨赘形成，髋臼缘骨赘增生；④X线示髋关节间隙变窄。其中符合①+②+③条或①+③+④条即可诊断为髋OA。赵铁军等[7]依据OA严重指数（ISOA）[8]及Kellgren-Lawrence（K-L）[9]放射线分级标准将髋OA患者分为轻、中、重度。轻度，ISOA≤4分，K-L分级Ⅰ～Ⅱ级；中度，5分≤ISOA≤7分，K-L分级III级；重度，ISOA≥8分，K-L分级Ⅳ级。重度髋OA患者存在关节间隙狭窄或消失、软骨下骨骨质严重硬化、关节边缘骨赘形成、头臼囊性改变、关节腔内游离体存在、关节囊纤维化及瘢痕挛缩等问题[10]，如果术中不将髋臼周缘增生骨赘清除并对关节周围挛缩的软组织进行松解，则术后关节活动范围将受到影响[11]，而如果松解过度，则会增加脱位风险。
尽管在THA中，OA患者与发育性髋关节发育不良的患者相比，不存在旋转中心上移以及骨缺损的问题，但是部分重度OA患者因髋臼软骨下骨骨质增生硬化严重而使髋臼旋转中心向外下方移动，且髋臼周缘骨赘形成造成部分骨性标志丢失导致定位难度加大。此类患者术中需在真臼位置找到旋转中心进行髋臼重建，综合运用多种方法准确定位前倾角及外展角，才能增加THA后的初期稳定性。有学者指出髋臼重建的原则是：①早期使假体得到良好的骨性支撑，以保证其初始稳定性；
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②满足正常的解剖力学结构，避免远期发生松动；③保持合适的髋臼杯角度，防止发生近期脱位或松动[12]。准确定位髋关节旋转中心有利于假体与骨界面之间以及髋关节周围软组织内的应力分布[13]，而旋转中心安放不当则易引起假体松动、增加假体磨损，因此恢复髋关节旋转中心对增加关节稳定性、改善术后功能意义重大[14-16]。笔者在术中先找出髋臼切迹及卵圆窝，以髋臼切迹连线的平分线与卵圆窝近端接近原月状软骨面相交处作为髋臼旋转中心进行定位，术中部分患者由于骨赘形成，髋臼切迹及卵圆窝解剖形态有所改变，但是通过仔细观察在髋臼缘及髋臼横韧带的协助下并不难辨认。定位髋臼旋转中心后，凿除髋臼缘增生骨赘，再次辨认髋臼切迹及横韧带，同时参考部分未发生骨赘增生的髋臼缘走行，定位前倾角及外展角方向后稳持操作杆从小至大依次扩锉加深髋臼，由于髋OA患者前壁增生严重，部分甚至存在前倾角消失现象，术中施力方向应偏向前方，认真磨锉前壁但需防止将其磨穿。Lewinnek等[17]指出人工髋关节安放角度的“安全范围”为外展角40°±10°，前倾角15°±10°，近来部分学者推崇的外展角度为40°±5°[18-19]。解剖标记参照法是当前临床最为常用的确定外展角及前倾角的定位方法，多数学者认为，可靠的髋臼骨性标志可提高髋臼杯植入精确性[20]，髋臼横韧带也能为髋臼假体定位提供可靠参考[21]。Merle等[22]认为，严重髋OA患者以本身髋臼缘做为定位标志可获得理想的髋臼假体安放角度。张福江等[21]认为，髋臼横韧带是髋臼缘的部分结构，其走行与髋臼缘一致，不受骨盆体位变化、髋臼缘退变增生等因素干扰，可以作为假体前倾定位的参考。Merle等[22]以髋臼横韧带为参考标记确定髋臼假体高度、深度获得了0.6%的低脱位率，但Epstein等[23]提出仅有47%的初次全髋关节置换患者在术中能够明确辨认出髋臼横韧带，单纯以此作为参照并不能提高髋臼假体植入的精确性。Sotereanos等[24]以髋臼坐骨结节间沟的最低点、耻骨上支外侧骼耻隆起与耻骨支的交汇处及髋臼缘的最高点构成的平面，作为确定髋臼假体的方向与位置的标志，指出这些解剖标记易于显露，位置恒定，不受增生骨赘影响，可作为理想的参考标记，然而术后所获得的外展角范围较大（24°～58°）；Grammatopoulos等[25]报道，如果假体安装的外展角在40°±10°，前倾角在20°±10°范围以外，则发生纤维骨性假瘤的风险将增加4倍。李军伟
等[20]认为，卵圆窝中轴线与髋臼骨性缘及卵圆窝顶的交点位置恒定，与影像学中的髋臼顶部软骨下骨外缘和内缘相对应，卵圆窝顶点与40°±5°外展角的髋臼杯中轴线关系密切，能够较精确地获得理想的外展角及前倾角角度，且不需要广泛剥离，适合解剖结构改变不大的初次关节置换选用。笔者术中选用髋臼前后切迹、髋臼缘标志与髋臼横韧带相结合的方法取得满意效果，尽管有学者认为应用这些解剖标志时存在定位困难、需广泛暴露的
缺点[18，23]，但是在没有找到更好的定位方法之前，为取得一个满意的髋臼杯安放角度，这也是较为合理的选择之一。
严重髋OA患者髋臼侧的解剖学改变决定了髋臼假体定位时的特殊性，髋臼杯安放的准确性受术者经验、手术入路、术中体位、解剖学改变等多种因素的影响[1]，术者需在术前准确测量评估，术中选择合适的解剖标志作为定位参考才能最终取得满意的安放角度。
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收稿日期：2015-05-01；修回日期：2015-06-30
髋关节假体 篇3
1 临床资料
本组患者7例, 男性5例、女性2例, 年龄47~91岁、平均年龄74.3岁。骨折距离人工关节置换术后6个月~20年, 平均为7.2年。7例假体周围骨折病因均为摔伤, 其中6例患者患有骨质疏松症, 3例合并高血压病史, 1例合并糖尿病病史, 1例合并髋关节假体松动, 1例合并老年性痴呆。根据Vancouver分型[2], 7例全髋关节置换术后假体周围骨折中, 1例为A型, 5例为B型, 1例为C型。
2 治疗方法
本组7例患者均采用手术治疗, 4例患者采用气管插管全麻, 3例采用连续硬膜外麻醉方式。根据骨折分型, 5例手术方式为股骨假体周围骨折钢板螺钉内固定术, 2例手术方式为股骨干骨折切开复位钢丝内固定术+股骨柄取出术+人工股骨头置换术。
3 结果
术后5例患者在疼痛消失后均可完全负重行走, 生活基本自理;2例患者可使用助行器行走, 生活部分自理。7例患者出院后均按时回院复查X线片, X线片示骨折均愈合, 假体位置良好。7例髋关节术后假体周围骨折患者术前、术后2周、术后1月、术后3月髋关节Harris评分平均为26分、55分、73分、82分。
4 护理
不良情绪会影响患者的脏腑功能, 直接影响患者术后治疗效果, 本研究对所有假体周围骨折术后患者采用了以下心理护理方法, 包括语言疏导疗法、静心宁志法和转移法等, 患者由于骨折后引起的身体不适以及对疾病的认识程度有限, 导致术前产生焦虑、恐惧等不良情绪, 这些负面情绪会直接影响术后效果, 增加术后并发症, 影响预后及康复[3]。护理人员必须会评估焦虑的因素, 了解患者在家庭中的角色、文化程度、年龄、全身情况及性格等, 术前护士应该多陪伴患者, 多与患者沟通, 了解其内心的想法, 护士在语言上给予恰当的疏导, 消除患者内心的不安, 增强其对术后康复的信心, 使其积极配合治疗。本组患者中术后出现了肢体肿胀、腹胀、便秘、睡眠形态紊乱等症状, 对出现上述症状患者运用中医特色疗法治疗与护理后, 症状均有所缓解。对7例肢体肿胀患者均予抬高患肢, 略高于心脏水平, 以促进静脉血液回流;其中4例患者术后肢体肿胀较严重, 按医嘱予消肿止痛膏外敷肿胀部位, 1次/d, 4~6h/次, 直至症状减轻或消失。对腹胀、便秘患者, 指导患者或家属顺时针按摩腹部, 每日晨起及晚睡前各1次, 每次10~15min;按医嘱予吴茱萸加粗盐或四子散炒热, 装入布袋中, 以顺时针方向熨腹, 30min/次, 1-2次/d, 通过局部手法刺激穴位, 达到疏通经络, 促进肠蠕动, 帮助排便。本组6例患者出现睡眠形态紊乱, 予中医特色疗法护理后, 睡眠改善。指导患者睡前听催眠曲、按摩双足底涌泉穴或开天门以促进睡眠;予耳穴压贴, 使用王不留行子直接刺激耳廓上的穴位, 按压1次/4h, 以提高疗效, 睡前1h不宜按压, 否则会影响睡眠, 一般耳穴压贴留3~5d, 天气热时可缩短时间。由骨科专科护士在病人手术当天麻醉过后, 到床边指导其行早期的功能锻炼, 如踝泵运动、足趾活动等;术后第1d指导病人行股四头肌的舒缩锻炼、直腿抬高练习及贴床屈膝屈髋练习;术后第3d根据病人具体情况指导病人正确使用助行器下地行走。本组病例中有1例术后1周仍不能下地行走练习, 需继续卧床休息。骨科专科护士在引导病人行主动功能训练的同时, 也帮助病人被动训练患肢小腿的腓肠肌及患膝的伸屈训练。同时让家属积极参与并共同监督病人行功能锻炼, 提高患者的依从性及功能训练的效能。另外, 专科护士根据各例患者的情况, 制定个性化的功能训练计划单派发给患者, 为患者设定训练目标, 3d后评估患者训练是否达标。
5 讨论
人工髋关节术后假体周围骨折应重在预防并发症, 同时注意围手术期及出院后骨质疏松的治疗与健康教育, 本组7例病人均患有不同程度的骨质疏松症, 患者均在医生指导下使用抗骨质疏松药物进行治疗, 并已接受出院后每天晒太阳1-2h, 适当补充含钙磷丰富的食物等指导。同时注意预防外伤, Beals等[4]研究显示:1组病例中绝大部分病人骨折的直接原因是室内摔倒, 占66%, 室外活动时摔倒占18%, 少数为自发性骨折, 占8%和较大外伤占8%。回顾性分析本组7例病人发生假体周围骨折均为摔倒外伤所致, 属于低能量损伤。因此, 要重视家居环境的评估, 重视病人衣着穿用的评估, 外出要注意路况的评估, 其可有效降低摔倒的发生率, 也可有效预防此类骨折的发生。高龄、肥胖是假体周围骨折发生的一大危险因素[5], 特别是肥胖合并骨质疏松的患者应考虑到骨折发生的可能性。术后应重视负重时的步态训练及协调性训练。术后予软枕抬高患肢, 略高于心脏水平, 可促进血液回流。早期指导患者行患肢主动功能锻炼, 并指导患者家属协助由远端至近端按摩下肢肌肉群。严密观察患肢有无疼痛、肿胀及压痛等不适症状, 以预防下肢深静脉血栓形成, 本组未发生深静脉血栓。对该类患者, 预防并发症亦非常重要, 其中包括预防感染、预防褥疮等, 注意保持术口敷料清洁, 严密观察患者体温变化及术口疼痛情况, 伤口换药时严格执行无菌制度, 可有效预防伤口感染。术后5~7d更换一次以预防骶尾部压疮的发生;术后定期为病人翻身护理, 可有效预防压疮的发生;年纪较大或者瘦弱的病人可考虑加气垫床或使用水垫保护。
摘要：目的:探讨人工髋关节置换术后假体周围骨折的护理方法。方法:对7例患者进行术前及术后心理护理, 正确辩证施治, 术后严密观察病情, 积极预防各种并发症, 由骨科专科护士实施引导式功能训练, 做好预防再次发生骨折的健康宣教。结果:7例患者骨折已愈合, 均按时回院复诊, 其中5例患者生活基本自理, 2例患者日常生活需家人照顾。结论:合理做好围手术期护理, 实施由专科护士指导的引导式功能训练, 能预防术后各种并发症的发生及提高生活质量。
关键词：全髋关节置换,假体周围骨折,护理
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髋关节假体 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7 例中, 男性5 例, 女性2 例;年龄63~74 岁, 平均68.6 岁。2 例为股骨头置换术后股骨假体周围骨折, 5 例为人工全髋置换术后股骨假体周围骨折。患者骨折发生在人工关节手术后2个月~15年之间。其中未包含术中假体周围骨折。其中行走时跌伤4 例, 车祸致伤3 例。按Vancouver分类[1], B1型4 例, B2型2 例, C型1 例。
1.2 治疗方法
组2 例股骨骨折行环抱器固定, 2 例行人工全髋关节翻修术, 另外加用锁定钢板内固定, 3 例单纯应用锁定钢板内固定, 视术中情况加用钢丝或捆绑带固定, 所有病例均行自体植骨。
1.3 术后处理
术后常规处理, 预防感染, 抗凝及股四头肌训练等, 因此类病例创伤大, 手术时间长, 可适当延长抗生素时间。何时下床视骨折愈合情况决定。
2 结 果
7 例病例均得到随访, 随访时间为6个月~4年, 骨折愈合时间2~6个月, 平均3.5个月。本组无感染、假体松动及深静脉栓塞形成。患者术前均能进行一般的日常生活, 髋关节功能良好, 依照Harris评分, 平均为84分。术后部分患者感觉功能不如术前, 髋关节功能受到一定影响, 术后Harris评分平均为78分。典型病例影像学资料见图1~6。
3 讨 论
据报道, 人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的发生率在0.1%~2.5%之间[2], 现已成为继松动后的第二大并发症。对于这类骨折的治疗目的, 要求骨折愈合, 解剖学对线, 恢复髋关节功能, 同时能早期活动, 骨折愈合后假体稳定, 并且能获得正常的存活率[3]。
3.1 股骨假体周围骨折发生的原因
导致人工髋关节术后股骨假体周围骨折的危险因素很多, 包括骨质疏松、骨溶解、应力增加及松动等, 在外力的作用下很容易发生骨折。本组7 例中1 例长期类风湿, 骨质疏松明显, 扭伤后跌倒致骨折, 3 例车祸伤暴力较大, 还有3 例行走时滑倒致伤。所以髋关节置换术后防止跌倒极为关键, 同时应积极预防骨质疏松, 防止长期卧床。
3.2 股骨假体周围骨折的分类
近年来, 随着髋关节置换术的增加及患者年龄的增高, 股骨假体周围骨折的发生率在不断上升, 对此类骨折进行合理的分型, 将有助于治疗方法的选择[4]。股骨假体周围骨折的分类方法很多, 但目前Vancouver分型已得到临床医师的广泛接受。该分型对临床指导意义较大, 它不仅反映了骨折部位, 而且对骨骼自身和假体的稳定性均做出了评估。其A型为大小转子的撕脱骨折;B型主要是股骨假体周围的骨折, 或恰位于假体柄顶端远侧的骨折;C型骨折是假体顶端以远的骨折。其中根据假体的稳定性和股骨的骨质量, B型骨折又分为3个亚型。B1型股骨假体稳定, B2型骨折处假体松动, 但骨骼质量尚可, B3型骨折处假体松动, 同时伴有明显的骨量丢失。本组根据该分型, B1型4 例, B2型2 例, C型1 例。
3.3 股骨假体周围骨折的治疗原则
股骨假体周围骨折治疗的目的为骨折愈合, 解剖学对线, 恢复髋关节功能, 早期活动, 骨折愈合后假体获得稳定, 假体获得正常的存活率[5]。基于此原则, 有学者提出了股骨假体周围骨折处理应遵循的原则[2]。A型骨折可采用保守治疗, 如果大小结节撕脱移位明显, 可采用钢丝捆扎。B1型骨折由于假体周围牢固, 建议切开复位内固定, 可辅助异体皮质骨行结构性植骨。B2型由于假体松动, 常规行加长柄翻修植骨。B3型不仅假体松动, 而且有明显的骨量丢失, 建议长柄翻修, 同时行结构性植骨重建。C型由于骨折离开假体, 常规切开复位内固定。
本组无A型病例, 4 例B1型骨折, 1 例术后2个月跌伤, 1 例术后3个月跌伤, 1 例术后半年跌伤, 1 例术后2年跌伤。从影像学分析, 并根据临床症状等判断假体稳定, 但我们在手术前还是准备了翻修的器械, 一旦术中发现假体松动即为B2型, 应进行翻修。该4 例患者均为斜形骨折, 而且骨折线较影像学提示要长的多, 几乎到了小转子下方。我们对1 例复位后钢丝固定, 再用环抱器固定植骨, 其余均锁定钢板结合钢丝或捆绑带固定, 再行植骨。2 例B2型骨折, 其中1 例内侧骨折块包括到小转子, 术前判断假体松动。术中发现假体确实松动, 这2 例我们行加长的人工全髋关节翻修术, 同时锁定钢板固定, 近端钢板单皮质固定。应正然等[6]报道用环抱器治疗B1型股骨假体周围骨折效果满意。我们的体会是C型骨折环抱器使用相对方便, 而一旦骨折线靠近近端, 环抱器不仅使用困难, 而且固定欠牢固。同时使用多大型号的环抱器术中很难判断。锁定钢板用来治疗股骨假体周围骨折是一种比较先进的方法, 它设计合理, 在应用时大转子处可以使用3枚左右的全长螺钉, 假体处只需要固定单侧皮质骨便能起到很好的固定作用, 远端可以进行正常的锁定螺钉固定。如果股骨假体周围再辅以钢丝或捆绑带, 将起到更好的固定作用。
3.4 小结
髋关节置换术后股骨假体周围骨折治疗应根据患者的年龄、骨折类型、骨质的疏松情况以及患者的经济条件等进行全面的评估。临床上由于假体周围骨折治疗复杂, 手术创伤大, 费用高昂, 手术并发症多, 所以积极预防假体周围骨折才是最主要的手段。
参考文献
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髋关节假体 篇5
1 磨损颗粒的产生和种类
关节置换后随着假体的使用,可以在假体周围形成多种磨损离子,主要有聚乙烯颗粒(UHMPE)、骨水泥颗粒(PM MA)、钛合金微粒等。随着假体的相互摩擦和腐蚀可以在关节周围形成大小不一、形态各异、数量不等的磨损颗粒[2]。不同的假体材料所产生的磨损颗粒的量也是不同的,林凤飞等[3]通过研究发现,陶瓷对陶瓷的假体头与臼之间年磨损明显小于金属头对高分子聚乙烯臼的年磨损;而磨损颗粒与骨溶解是密切相关的,Yan[4]等研究发现,只有直径小于10μm的颗粒才可以被巨噬细胞吞噬;而大于10μm的颗粒由多核巨噬细胞所包裹,所以前者产生的炎性介质明显多于后者。磨损颗粒的直径在0.3~10.0μm之间的生物活性是最高的。从髋关节翻修手术中提取的磨损颗粒大小也均在1μm左右。研究发现假体周围界膜组织中磨损颗粒数量大于1×1010/g骨溶解才会发生,所以由磨损颗粒是关节假体周围骨溶解产生的重要原因之一。
2 磨损颗粒引起无菌性松动的机制
2.1 磨损颗粒引起的炎症反应
早在70年代末期,有学者发现在髋关节假体周围能形成大量巨噬细胞的界膜组织,人们才开始关注假体周围的炎性反应。而后人们通过研究先后提出了“骨水泥病”和“微粒病”的看法,而后钴铬合金、钛合金、骨水泥颗粒、高分子聚乙烯颗粒相继被证实能够引起“微粒病”,从而导致人工假体无菌性松动的产生。通过从髋关节翻修手术中取下的假体周围界膜组织研究发现主要为异物肉芽肿,其中包括吞噬了磨损颗粒的巨噬细胞、滑膜细胞、大量成纤维细胞异物巨噬细胞、淋巴细胞[5]。这些细胞其中以巨噬细胞对于磨损颗粒的刺激反应最为强烈,能产生大量的炎症因子,如前列腺素E2(PGE2)、白细胞介素1、6(IL-1β、IL-6β)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、NO、超氧化物等促使破骨细胞活化从而引起骨溶解导致假体无菌性松动的活化因子[6]。这些炎性因子促使外周血中单核细胞趋向与假体周围组织,再在IL-1β、TNF-α的作用下使单核细胞表达成巨噬细胞,再进而形成活化的破骨细胞,促进骨吸收。炎症因子还可直接作用于成骨细胞,使成骨细胞活性减弱,减少胶原合成,致使成骨细胞的成骨能力下降;也可促使前体细胞向破骨细胞分化,抑制破骨细胞凋亡,促进破骨细胞的活性,所以假体周围的骨吸收并不是假体松动的唯一原因,而假体周围的骨成骨能力下降,骨吸收能力升高等共同作用,破坏了骨吸收与骨生成的动态平衡,进而引起假体周围骨溶解,导致关节假体的无菌性松动。
2.2 磨损颗粒对成骨细胞的影响
关节假体松动是假体周围成骨和破骨动态失衡的结果,可能是成骨细胞的骨形成减少,破骨细胞的骨吸收增加导致的。磨损颗粒可直接作用成骨细胞使成骨细胞增殖受阻,抑制分化,减少胶原合成,还可以降低成骨细胞碱性磷酸酶的活性,引起成骨细胞合成的蛋白质、DNA、RNA减少。还可以间接作用于成骨细胞,磨损颗粒通过刺激单核-巨噬细胞体系可以分泌各种炎症因子,其中的TNF-α可以刺激成骨细胞产生巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、IL-6等骨吸收因子,引导破骨细胞分化,增强破骨细胞的骨吸收能力。研究证实了在体外成骨细胞通过和经磨损颗粒刺激的巨噬细胞产生的TNF共同培育后可以产生GM-CSF、IL-6等骨吸收因子,导致假体周围骨吸收进而使关节假体松动。磨损颗粒还可以抑制成骨细胞前胶原α1基因的表达,使Ⅰ型胶原的合成减少,导致骨形成减少,这种磨损颗粒对成骨细胞的骨胶原生成的影响在成纤维细胞中是观察不到的。磨损颗粒可以影响成骨细胞生长、分化、代谢,抑制成骨细胞的功能使假体周围骨的动态平衡破坏导致假体松动,骨溶解发生。
2.3 磨损颗粒对破骨细胞的影响
破骨细胞来源于单核-巨噬细胞体系,磨损颗粒可以刺激巨噬细胞分化成破骨前体细胞(osteoclastprecurosor,OCP),进而分化成破骨细胞,使破骨细胞数量增加,而破骨细胞引起的骨溶解是关节假体松动的最主要原因。磨损颗粒对于破骨细胞的影响也可以分为两方面来阐述,首先磨损颗粒直接作用于破骨细胞可以抑制干扰素-γ(interferon-ganma,IFN-γ),INF-γ是抗破骨细胞形成因子,同时磨损颗粒(骨水泥颗粒和金属颗粒)还可以抑制IL-6的信号传导,而INF-γ和IK-6都可以抑制OPC向破骨细胞分化[7]。磨损颗粒对破骨细胞的直接作用已经在小鼠骨溶解模型身上得到相关验证,研究表明,产生骨溶解的关键因子是TNF-α和IL-6,即使去掉磨损颗粒的存在,使TNF-α过度表达后小鼠仍可以产生骨溶解。其次因为破骨细胞的分化可以受到多种细胞的产物如TNF-α、GM-CSF、IL-6等的调节,所以在磨损颗粒刺激巨噬细胞,T淋巴细胞等后产生的诸多细胞因子的间接刺激下OCP可以大量的分化成破骨细胞,破坏成骨细胞和破骨细胞的骨吸收平衡。TNF-α可以通过TNFR1途径激活活化丝裂原蛋白(MAPK)的三个亚型,促细胞分裂活化蛋白激酶(P38MAP)、细胞外调节激酶(ERK)、氨基段激酶(JNK),分三条途径通过M-CSF分化活化破骨细胞。在体外实验中,阻断MAPK信号传导可以延缓磨损颗粒导致的OCP活化。这可以作为一种有效的定向治疗的方法,但是这种传导途径扔有待进一步深入研究。
2.4 磨损颗粒对RANKL/RANK/OPG的作用
近些年发现,RANKL/RANK/OPG系统是向破骨细胞分化的一个重要信号通路。核因子κB受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factorκB ligand,RANKL),主要存在于成骨细胞,成纤维细胞,巨噬细胞中以活化的T细胞的形式存在[8]。RANKL对于调节破骨细胞分化及凋亡起到至关重要的作用。核因子κB受体活化因子(receptor activator of nuclear factorκB,RANK)是树突细胞,破骨细胞所表达的以一种三聚体形式存在的跨膜蛋白,主要存在于活化的巨噬细胞和破骨细胞前体中,RANKL能和相对应的RANK结合,可以诱导前体细胞相破骨细胞分化激活,抑制破骨细胞的凋亡,还能促使破骨细胞的生长骨保护素(osteoprotegerin,OPG),是TNFR家族成员,多在成骨细胞及骨髓基质细胞中表达。OPG作为RANKL的溶解性受体,可与RANKL结合阻止RANKL/RANK通路,抑制破骨细胞的分化,减少骨溶解,增强骨密度和骨强度[9]。在关节假体置换后的关节周围组织和关节液中,RANKL/OPG比例的大小与骨溶解密切相关。经研究发现,在体外实验中,把从已产生无菌性松动的人工关节周围分离出的巨噬细胞用RANKL和OPG共同培养发现,OPG可以竞争抑制RANKL,RANKL可以增加破骨细胞分化形成,OPG则抑制破骨细胞分化形成。其中Crotti等[10]发现在关节置换周围假膜中有RANKL、RANK、OPG的表达,并且RANKL阳性的细胞中都有磨损颗粒。体外将磨损颗粒和外周单核细胞共同培养可以刺激细胞产生高表达的RANKL/RANK。磨损颗粒可以刺激成纤维细胞,巨噬细胞表达RAN-KL,同时磨损颗粒还可以刺激假体周围细胞表达RANKL的前体细胞因子。这些细胞因子再刺激成纤维细胞表达RAN-KL,使RANKL高表达,破坏RANKL/OPG的比例。同时刺激巨噬细胞分泌炎症因子IL-1及TNF-α等。而炎症因子又刺激OCP分化形成更多的破骨细胞,如此恶性循环,导致骨溶解恶化[11,12,13]。Sherbroooke等[14]认为炎症因子是通过RANKL/RANK/OPG产生作用的。破骨细胞的调节受到RANKL和OPG的精密调节,RANKL/OPG的平衡是维持骨代谢正常的关键。假体周围磨损颗粒可以刺激假体周围细胞产生RANKL高表达并且抑制OPG的表达,导致RANKL/OPG比值增加,促使破骨细胞分化,使破骨细胞数量增加,导致骨溶解,假体无菌性松动。
2.5 磨损颗粒与细胞凋亡
细胞凋亡又称为细胞程序性死亡,在受到凋亡因素作用下,激活凋亡基因导致细胞凋亡。细胞凋亡并不引起炎性反应,所以不产生继发性损伤。有研究表明,人工关节假体无菌性松动周围的界膜组织中有细胞凋亡存在,通过研究发现通过末端转移酶标记技术(TUNEL)从髋关节翻修手术中取出的界膜组织中有细胞凋亡,并且和磨损颗粒的种类有关,其中金属颗粒凋亡率最高(24%),其次是超高分子聚乙烯。大于不含磨损颗粒的界膜组织(6%)。调控关节假体周围界膜组织中细胞凋亡的基因主要有半胱氨酸-天冬氨酸蛋白酶(caspase)-3、caspase-8、p53等。Landgraeber等[15]证实了界膜组织中的巨噬细胞,T淋巴细胞的凋亡由凋亡基因caspase-3、caspase-8、p53等调节。磨损颗粒不仅抑制成骨细胞,还可使成骨细胞凋亡。一般来讲,成骨细胞越不成熟,凋亡率越高,在体外通过成骨细胞和磨损颗粒共同培养发现,成骨细胞吞噬磨损颗粒后产生凋亡,并且释放细胞因子和有毒产物,破坏周围成骨细胞,严重影响成骨细胞功能,高浓度的磨损颗粒和细胞凋亡可间接引起骨溶解,从而引发人工关节松动。磨损颗粒仍能影响到骨髓基质干细胞,使其凋亡,当高浓
CHINA MEDICAL HERALD中国医药导报11
度的骨水泥微粒和因微动产生的金属颗粒聚集在骨髓腔的时候可能阻断细胞信号传导,使得骨髓基质干细胞的数量和质量均下降,分化成成骨细胞的功能减弱,严重影响骨修复能力[16,17],导致骨溶解及关节假体松动。细胞程序性死亡也是一种保护性的措施,随着研究的深入,也会为治疗关节假体松动带来新的治疗思路和方法。
3 治疗进展
目前,虽然对于骨溶解引起的人工关节置换术后假体无菌性松动的研究较多,但是在临床上还没有确定的治疗方法,综合文献中提到的药物对于关节假体松动和骨溶解的影响,大致可以把治疗分为两种,一是二磷酸盐类药物和降钙素可以抑制磨损颗粒造成的骨溶解,主要通过抑制磨损颗粒对巨噬细胞和T淋巴细胞的作用,从而减少炎性介质和细胞因子的产生,进而抑制破骨细胞的功能和分化,还可以在体内可以与羟基磷灰石相结合,抑制破骨细胞的功能,起到有效防治假体周围骨溶解的作用。Astrand等[18]的研究证实了阿仑磷酸钠对于破骨细胞的抑制作用。二是TNF拮抗剂,如己酮可可碱和依那普利,己酮可可碱可以抑制单核细胞对于TNF的释放,依那普利对于体内的有关TNF-α介导的炎症反应有强烈的抑制作用,Lin等[19]和陈志荣等[20]分别证实了己酮可可碱和依那普利在抑制骨溶解中的作用,为人工关节假体置换术后骨溶解的治疗提供了研究方向。
从理论和实验角度讲,对于磨损颗粒引起的关节松动骨溶解的各个环节治疗的研究均有一定的效果,但是人工假体松动是个复杂的相互作用的过程,不能单独依靠抑制某个步骤而达到治疗关节松动和骨溶解的目的,所以仍需要进行进一步的研究。
4 展望
髋关节假体 篇6
1 对象与方法
1.1 研究对象
苏北人民医院关节外科2012年3月-2013年12月,收治的应用骨水泥型髋关节假体行初次髋关节置换患者57例为研究对象。排除双侧髋关节置换、翻修、感染、肿瘤、活动性结核、有明显基础疾病不能耐受手术的患者。林克骨科(中国)公司研究设计的人工骨水泥型髋关节系统包括股骨柄及附件、金属头、双动头、髋臼杯。观察组29例选用林克骨科(中国)基于国人解剖特点所研发的国产骨水泥型髋关节假体,其中男性12例,女性17例,平均年龄(68.79±9.11)岁;对照组28例选用德国Link骨水泥型髋关节假体,其中男性10例,女性18例,平均年龄(72.33±8.1)岁。两组患者在性别、年龄、体重、半髋和全髋手术患者比例、手术时间、出血量等比较差异无统计学意义(P>0.05),两组之间具有可比性。
1.2 方法
入院后完善相关检查,进行健康宣教。评估患者病情,纠正基础疾病和水电解质平衡紊乱,并行术前指导。患者采用硬膜外或全身麻醉,行常规后外侧髋关节手术入路,依据术前设计、患者状况及术前骨密度检查等综合情况,行骨水泥型全髋或半髋关节置换术。术后按常规预防感染、镇痛和抗凝等治疗。术后康复在医师指导下进行早期下床康复锻炼,防止卧床并发症,出院后须定期复查。
1.3 评价指标
术后定期复查评估髋关节外观及切口愈合情况;术后1周复查肝功能、肾功能等指标评估假体的不良反应发生情况;于术前、术后1周、4个月、12个月行患侧髋关节正侧位X线检查评估假体的存在情况;采用Harris髋关节功能评分标准评价患髋功能恢复情况。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 16.0进行统计学分析,计量资料的描述以±s表示,两组间的比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血液相关指标比较
观察组及对照组术后患者髋关节切口愈合均良好,无红肿热痛、感染等表现。术后1周检查肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶指标与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术前、术后两组之间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。实验室检查指标部分未显示不良事件发生。
2.2 两组复查髋关节正侧位X线片情况
观察组及对照组在术后1周、术后4个月、术后12个月复查髋关节正侧位X线片,均可见假体在位、位置良好,未发生假体脱位、松动、假体移位、骨水泥断裂、股骨假体断裂、股骨或骨盆骨折及磨损等事件。
2.3 两组术前、术后Harris评分比较
观察组和对照组术前Harris评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),显示两组具有可比性。两组术后4个月、12个月髋关节功能得到良好改善,Harris评分与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后两组间Harris评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
3 讨论
髋关节置换术包括全髋关节置换和半髋关节置换术,是目前治疗严重髋关节疾病的重要治疗手段。目前人工髋关节置换固定方式分为骨水泥和非骨水泥固定两种方式。对于髋部疾病的治疗目前广泛采用非骨水泥型关节假体固定,获得了较好的临床效果[5,6]。但是对于一些高龄、骨质疏松明显、骨质条件差、预计非骨水泥关节假体长入困难的患者,以及对活动量需求较少的高龄患者,骨水泥型关节假体不失为一种较好的选择[7]。虽然存在着较高的肺栓塞、死亡等情况发生[8],但是随着目前骨水泥技术的发展,以及手术、麻醉、护理水平的提高,这种并发症的发生率大大降低,骨水泥型关节假体的应用也逐渐增多[9,10]。
临床上使用骨水泥型髋关节假体时,应该使关节周围均匀覆盖骨水泥,使骨水泥对假体有相当的承载力,而假体不会切割骨水泥,这样才能使关节假体和髋关节粘合固定。由于股骨近端变化较大,符合髋关节解剖的骨水泥型髋关节假体可以减少应力集中,延长假体的使用寿命。国外进口髋关节假体价格昂贵,给患者造成了很大的经济负担;而且进口髋关节假体主要依据国外人群的解剖特点设计,与国人的解剖结构存在差异。因此,我们选择这款结合国人髋关节解剖特点、价格相对低廉的髋关节骨水泥型假体,验证其临床效果及不良反应,以期为广大患者提供更廉价、安全有效的髋关节骨水泥型假体。
本研究手术前根据患者症状体征和影像学检查等结果确定手术方案,并根据不同患者病症和部位,选择适宜型号、规格的骨水泥型髋关节假体,同时手术是在有经验的主诊医师指导下进行。随访结果显示观察组髋关节切口愈合良好,无红肿热痛、感染等表现,同时相关实验室检查指标未显示不良反应发生;术后髋关节假体位置良好,未见假体脱位、松动、移位、骨水泥断裂等情况发生;同时发现观察组术后髋关节功能得到良好改善,与进口骨水泥型髋关节假体比较,差异无统计学意义。以上结果提示基于国人解剖特点设计的骨水泥型髋关节假体在改善患者髋关节功能方面有着良好的临床疗效。
本研究结果显示,基于国人髋关节解剖特点设计的骨水泥型髋关节假体与进口假体,都可有效减轻患者痛苦,改善髋关节功能,获得良好的短期临床效果。但是本研究周期较短,仅为12个月,而且临床病例较少,后期应采用更多的临床病例和更长的随访时间来确定此骨水泥型关节假体的临床效果,以及可能出现的不良事件。
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髋关节假体 篇7
1资料与方法
1.1 临床资料
股骨假体柄周围骨折患者13例,其中男8例,女5例;年龄48～80(66±14)岁;有糖尿病史3例。术前经X射线检查患者的假体未发生松动。据Vancouver分型规则可将患者的骨折类型分为以下几种:A型骨折2例,B1型骨折5例,B2型骨折4例,C型骨折2例[3]。受伤原因:经髋关节置换术后轻微外伤暴力所致。
1.2 方法
为防止手术过程中伤口感染,手术前5h患者予广谱抗生素静脉滴注,随后医护人员嘱咐A型骨折患者采取卧床、制动治疗,并保持假体的稳定,时间3个月;B1型骨折患者采取钢丝环轧治疗;B2型骨折患者采取长柄翻修术加钢丝环轧治疗;C型骨折患者采用钢板内固定治疗。手术过程中最好采取微创治疗方法,可保护骨折断端的软组织。随时观察患者切口的色泽及伤口的愈合状况是否良好[4]。早期,医护人员还需嘱托患者行适当的功能锻炼,避免出现负重现象,并伴有循序渐进的康复训练。治疗后仍需施行X线检查,通过影像观察骨折切口的愈合情况。
2结果
13例治疗后骨性愈合11例,愈合率为84.6%。愈合时间为7～17个月,平均14个月,未愈合2例。所有患者术后均未出现并发症。
3讨论
3.1 髋关节置换术后易发骨折的原因
髋关节置换作为治疗髋关节骨性关节炎、股骨颈骨折的有效手段,可减少患者术后疼痛感,促进切口的愈合,并发症也较少。但髋关节在置换后股骨假体周围骨折的发生率会有所提高,发生原因可能是:髋关节假体发生松动现象,骨水泥填塞不均匀致使股骨干的局部应力集中,还有股骨的弹性模量和金属假体的弹性模量存在一定程度的差异等。
3.2 术后康复训练
术后康复训练是保证治疗效果的有效措施,患者接受再治疗的第2天可行膝部按摩,患侧踝关节主动屈伸活动和抗阻活动。术后3～5d行患侧股四头肌等长收缩训练,并行患侧髋、膝关节被动活动。术后第2周鼓励患者在无痛范围内行主动患髋膝屈伸能力训练,加强患侧股四头肌渐进性抗阻训练,不断提高患侧下肢的肌力。术后第3周做四点支撑半桥运动,即在双肘及双下肢屈曲位支撑下抬臀并在空中保持10s,重复进行10～20次,每个动作要求缓慢进行。
3.3 病例中值得借鉴的经验
随访过程中笔者发现,患者在术后4周～3个月应逐渐改善患髋的活动范围,增加患髋的负重能力,使人工置换的髋关节功能逐渐接近正常水平,达到全面康复的目的。同时要注意在3个月内持拐步行,过障碍时患者腿仅为触地式部分负重,上下楼梯活动,要求健腿先上,患腿先下,以减少髋关节的弯曲和负重。还可在运动平板上进一步改善步态、步速和步行的距离,提高患者实地步行的能力,最后过渡到弃杖步行。
笔者体会:髋关节置换后股骨假体柄周围骨折时,医护人员需查出骨折的具体部位,根据骨折的类型进行分类,同时采取相应的治疗措施,观察治疗效果并对其进行分析,可达到预期的疗效。
参考文献
[1]Zuurmond RG,Van-Wijhe W,Van-Raay JJ,et al.High incidence of complications and poor clinical outcome in the operative treatment of periprosthetic femoral fracture:An analysis of71cases[J].Injury,2010,41(6):629-633.
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髋关节假体 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
该文以该院收治的124例行髂关节置换术患者为研究对象, 其中男性68例, 女性56例, 年龄56~88岁, 平均年龄 (71.2±7.3) 岁;疾病种类:股骨颈骨折患者有99例, 股骨头坏死患者有18例, 髂关节股性关节炎患者有7例。根据患者术后所受护理方式的不同, 将本组患者随机分成对照组和实验组, 每组各62例, 两组患者的性别、年龄、疾病种类等一般资料经统计学分析, 两组之间差异无统计学意义 (P>0.05) , 则具有可比性。
1.2 护理方法
对照组使用常规护理, 即告知患者假体的注意事项, 在患者住院期间监测患者情况, 一旦发生脱位给予及时处理。实验组在常规的护理基础之上, 给予体位管理的护理方式, 具体如下。
1.2.1术前护理
术前护理的主要目的是安抚患者情绪病进行健康教育。髂关节功能受损患者的行动明显受限, 且疼痛明显, 给患者带来了严重的生理和心理压力, 使患者严重信心不足, 伴有焦虑、不安、恐惧等负面情绪, 还会出现易怒、暴躁等性格改变, 这些不良的心理因素将导致患者对临床治疗产生抗拒心理, 不愿意配合相关的治疗。因此, 护理人员应根据患者病情情况, 给予一定的心理疏导。护理人员应用和蔼、温柔的态度跟患者交流, 多站在患者的角度考虑问题, 多为患者的切身利益着想。首先应向患者详细讲解患者自身疾病的临床特点以及转归预后情况, 使患者对此病的认识增加。同时耐心回答患者的问题, 告知患者使用假体的意义和优点, 从根本上消除患者的不安、恐惧等不良情绪, 帮助患者建立自信心, 使得患者能够正视此病, 并积极主动配合医生的治疗。同时指导家属如何照顾患者的身体和心理, 让患者能够获得更多的关怀和理解, 并且能够减少患者对治疗的抵触。有条件的情况下, 可以请那些已经成功使用假体的患者回院亲自说教, 使患者树立信心, 消除不良心理, 积极配合治疗。同时进行健康指导, 向患者演示假体的使用方法, 告知其注意问题等。
1.2.2 术后护理
(1) 搬运指导:患者手术结束后, 过床时必须有医生托住患者的患肢和髋骨, 保持患者患肢的外展中立位, 动作要轻、要稳, 不要牵拉, 搬动时需要将髋关节和患肢整个托起, 因为术后的麻醉效果依然存在, 患者有感觉迟钝和肌肉松弛的症状, 极易引发假体脱位。检查尽量在床边进行, 如果必须进行外出检查时, 要有医护人员协助患者转运。 (2) 体位管理:将患者术侧下肢用垫子抬高, 高度约20 cm, 同时在两腿间放外展梯形枕, 并使用“U”型防垂足垫, 使脚放置在“U”型防垂足垫的凹陷内, 让足部和足趾保持背伸位, 使用弹性的约束带分别把患肢的踝部、小腿、大腿与外展梯形枕共同做约束固定, 保持患者患肢的外展中立位。应该特别注意的是患者夜间熟睡后发生的情况, 由于肌肉松弛和一些不良习惯因素, 引起患者患肢体位不良, 从而导致假体脱位。 (3) 康复训练:在术后的麻醉效果消失后, 让患者进行双下肢关节和肌肉的练习, 训练强度应在患者承受范围之内, 不引起患者疼痛为主, 3次/d, 20 min/次。并根据患者病情情况和恢复速度, 适当增加训练强度和时间, 以加强髋关节的周围肌肉力量, 稳定髋关节。在家属或护理人员的陪同、协助下进行行走训练。首先托住患肢, 协助患者起床, 坐在床边, 双腿下垂至地面, 当坐起后没有不适感, 这可以在医护人员的陪同下使用助行器下床站立, 若无不适感则可以开始行走, 首次行走的时间不宜太长, 可以缩短时间增加次数。 (4) 出院指导:让患者和家属保护好手术关节, 避免不良的体位, 睡觉时不要交叉双腿, 侧睡时将枕头置于患者两腿之间, 离床时保持患者患肢外展位, 提供适当护理用具。
1.2.3 强化护理人员管理
给予相关的护理人员定期安排培训课程, 训练其帮助髂关节置换术后患者的转移搬运和体位护理的能力, 规范其处理患者的流程, 并完善护理人员考核制度, 定期考察, 随时抽查, 不断强化护理人员的护理能力以及其预防患指发生假体脱位的意识和应急能力, 并加强其责任心。
1.3 观察项目及评价指标
手术结束后, 对患者随访一个月, 观察其假体脱位的发生情况, 若患者髂关节功能恢复优异, 没有脱位发生, 则为显效;若患者髂关节功能恢复良好, 有轻微脱位发生, 则为有效;若患者髂关节功能恢复情况较差, 假体脱位情况严重, 则为无效。同时采用调查问卷的形式评价两组患者对预防假体脱位知识的掌握情况, 若患者的得分≥90分, 则为优秀;若患者得分为60~89分, 则为良好;若患者得分≤59, 则为差。在调查问卷最后一栏调查患者对所受护理的满意情况。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0软件处理实验数据, 计量资料使用 (±s) 表示, 计数资料使用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
分析比较两组患者的临床护理有效率, 结果显示:对照组患者的护理有效率为83.87%, 实验组患者的护理有效率为100%。由此可知, 实验组患者护理有效率明显高于对照组, 并且有显著性差异 (P<0.05) 。结果见表1。
评价两组患者对预防假体脱位相关知识的掌握情况, 结果显示:对照组患者预防假体脱位知识掌握优良率为75.81%, 实验组患者的优良率为91.93%。由此可知, 实验组患者对预防假体脱位知识的掌握情况明显由于对照组, 并且有显著性差异 (P<0.05) 。结果见表2。
评估两组患者岁所受护理的满意度, 结果显示:对照组患者满意度为77.42%, 实验组患者满意度为94.94%。由此可知, 实验组患者对所受护理的满意度明显高于对照组, 且差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结果见表3。
3 讨论
对于髂关节置换患者, 其术后1个月内最容易发生假体脱位[8,9,10], 分析其发生原因主要包括手术入路选择错误、假体安装不当、搬运不当、体位不当以及预防知识匮乏等[11,12,13], 该文给予患者体位管理的护理方式, 从术前干预着手, 能够直接影响患者术后假体脱位的发生率, 做到了较好的事前预防工作, 将其扼杀在萌芽时期, 并且给予患者健康指导, 提高其对于预防假体脱位的认识, 增强其自我保护意识。在手术结束后, 正确搬运患者, 指导家属正确照顾患者翻身活动, 给予其正确的肢体体位, 同时指导患者在承受范围内适当进行功能锻炼, 在患者出院时给予出院指导, 告知患者预防假体脱位的必要性, 以及相关注意事项。在工作指导中, 建立完善的工作流程计划, 从而给予患者更加明确有效地护理。
该文的研究结果显示, 体位管理组患者的护理有效率达100%, 对预防假体脱位知识掌握优良率达91.93%, 患者满意度达94.94%, 均明显高于常规护理组 (P<0.05) 。该文的研究结果与钟润冰, 关渐明等人的研究结果[14]类似, 但是该组患者对相关健康知识的掌握程度更好, 可能是由于该院对于健康知识指导方面较为重视。因此, 对于髂关节置换术患者给予其体位管理的护理方式效果较高, 能够显著预防患者发生假体脱位的情况, 同时强化患者对预防假体脱位知识的掌握情况, 提高患者满意度, 缓和医患、护患关系, 值得临床推广使用。
近年来, 临床对于髂关节置换术后患者发生假体脱位的研究越来越多, 林凤英, 李佩霞等人[15]采用了临床护理路径的护理方式, 其效果也较为显著。
现代对于髂关节置换术后防假体脱位的研究不断发展, 但其形式不容乐观, 仍需要我们不断努力, 更深入分析其发病原因, 协助临床护理患者, 提高患者预后情况。
摘要：目的 探究分析对于髂关节置换术患者给予其体位管理防止假体脱位的临床效果, 从而指导临床工作。方法 采用回顾性分析的方法, 分析了该院在2012年1月—2014年1月期间收治的124例行髂关节置换术患者的临床资料, 根据患者术后所受护理方式的不同, 将该组患者随机分成对照组和实验组, 每组62例, 对照组患者给予常规护理, 实验组患者在常规护理的基础上给予体位管理。分析比较两组患者的护理效果, 患者对防脱位知识的掌握情况, 遵循医嘱的情况以及患者满意度。结果 对照组患者的护理有效率为83.87%, 实验组患者的护理有效率为100%, 实验组患者护理有效率明显高于对照组 (P<0.05) ;对照组患者预防假体脱位知识掌握优良率为75.81%, 实验组患者的优良率为91.93%, 实验组患者对预防假体脱位知识的掌握情况明显由于对照组 (P<0.05) ;对照组患者满意度为77.42%, 实验组患者满意度为94.94%, 实验组患者对所受护理的满意度明显高于对照组 (P<0.05) 。结论 对于髂关节置换术患者给予其体位管理的护理方式效果较高, 能够显著预防患者发生假体脱位的情况, 同时强化患者对预防假体脱位知识的掌握情况, 提高患者满意度, 缓和医患、护患关系, 值得临床推广使用。