髋关节内侧切口（精选7篇）
髋关节内侧切口 篇1
我科自2005年9月至2011年10月采用单纯肘关节内侧切口治疗儿童肱骨髁上骨折63 例, 取得了很好的临床疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例63 例, 男27 例, 女36 例;年龄3.5~12.1 岁, 平均5.8 岁。其中伸直型55 例, 伸直Ⅲ型50 例, 伸直Ⅱ型5 例;伸直尺偏32 例, 伸直桡偏23 例。屈曲型8 例。伤后至手术时间2 h~3 d。
1.2 治疗方法
臂丛或全麻, 视情况用或不用止血带。行肘关节内侧切口, 以内上髁为中心, 沿髁上嵴做微弯形手术切口, 长约3~4 cm。切开皮肤及皮下, 电凝止血。先于肘后内侧尺神经沟处寻迹并保护尺神经, 视情况游离或不游离。对于伸直Ⅱ型患者通过手法牵引折顶法复位基本都能成功。伸直Ⅲ型患者手法牵引折顶法复位困难时往往提示骨折端有肌肉骨膜等软组织嵌顿, 此时可用手外科微型剥离子经肘关节前方紧贴骨质小心将软组织撬离骨折端后复位骨折。复位后由助手予以维持。先以1枚直径1.5~2.0 mm克氏针自肱骨内髁下缘经骨折线穿过骨折近端桡侧骨皮质固定, 另1枚克氏针经内侧切口骨折线近侧肱骨内侧骨皮质进针, 使其和第1枚克氏针于骨折线上方1~1.5 cm处约呈90°交叉后, 经骨折线至骨折远端肱骨外侧髁处[1]。力求穿针一次成功以减少克氏针松动和反复穿针所导致的骨损伤。直视下检查并结合X线正侧位透视复位满意, 检查固定可靠, 0/3可吸收线缝合撕裂骨膜, 皮肤采用皮内缝合以减少瘢痕, 以利美观。
1.3 术后处理
石膏后托外固定患肢于屈肘50°~60°位, 常规预防感染治疗3~5 d。软枕抬高患肢30°以利消肿, 酌情使用甘露醇等消肿类药物。术后早期主被动活动手指关节。术后3周经X线片检查有部分骨痂形成时去除石膏, 带针渐进性肘关节屈伸功能锻炼, 1~2周后经X线片检查有连续骨痂形成时拔除克氏针渐进性加强肘关节功能锻炼。
2 结 果
本组63 例中有57 例获得随访, 随访时间3个月~1年。按Flynn等[2]评定标准评定, 优52 例, 良3 例, 可2 例, 优良率为96.5%。未出现缺血性肌挛缩、骨化性肌炎等, 无骨不连发生。
3 讨 论
儿童肱骨髁上骨折其发病率约占肘部骨折的70%, 以7 岁左右儿童最为多见[1]。目前其治疗方法主要有两种:a) 手法复位石膏外固定, b) 骨折内固定结合外固定。目前认为手法复位石膏托外固定仅基本适用于伸展Ⅰ型, 其余各型无论是闭合还是开放骨折均需经皮钢针内固定加外固定[3]。而骨折内固定又有闭合复位经皮克氏针内固定和切开复位克氏针内固定。克氏针固定方式有多种:内外髁交叉克氏针, 外侧交叉克氏针, 外侧平行克氏针等。潘立勇等[4]通过儿童尸体上肢标本试验比较上述三种固定方法认为, 内外髁交叉克氏针在抗旋转、抗侧弯、抗侧向移位等方面具有明显优越性。而切开复位克氏针张力钢丝虽固定牢固, 但损伤大, 需二次手术去除。可吸收螺钉不需二次去除, 但螺钉螺纹损伤骨骺是其弊端。故切开复位内外交叉克氏针固定是目前较好的方法。对于切开复位内固定手术入路主要有:前路, 经肱三头肌腱后方入路, 肘后改良“S”形切口, 外侧入路, 内外侧联合入路, 单纯内侧入路等。前路手术主要适用于合并血管神经损伤患者, 能直接显露并处理血管神经。但若无血管神经损伤, 采用此入路可能因术者自身解剖不熟或患者骨折移位肿胀至自身解剖关系紊乱而产生医源性血管神经损伤。后路手术因破坏了肱三头肌腱等伸肘装置的稳定性, 杨建平等[5]认为有其严格的适应证。改良后侧“S”形切口存在切口较长, 剥离较广泛等不足。内外侧联合入路能获得较好的显露, 但损伤广泛, 两切口之间皮瓣过窄有可能至皮肤坏死, 外侧切口的存在影响美观。
采用单纯内侧切口治疗明确无血管神经损伤患者, 内侧直接显露尺神经并予以保护, 避免医源性尺神经损伤, 且据需要可行尺神经前置;内侧切口能直接显露肱骨远端内侧骨质损伤情况, 若存在内侧骨质压缩、劈裂等可直视下予以相应复位固定, 稳定内侧柱, 减少及避免肘内翻的发生;行肘关节内侧入路, 切口隐蔽, 采用皮内缝合法, 瘢痕小或无瘢痕, 符合现代人美学要求。
手术注意事项:术中显露并保护好尺神经并随时以生理盐水湿润, 以微型剥离器清理断端嵌顿软组织时操作轻柔, 复位及穿针固定尽可能一次成功, 术中使用C型臂透视以检查复位及内固定克氏针位置。
综上所述, 对无血管神经损伤儿童肱骨髁上骨折采用肘关节内侧切口切开复位交叉克氏针内固定复位固定可靠、能够早期功能锻炼、单一手术切口损伤小、手术时间短、切口隐蔽美观、临床疗效满意。对某些患者若存在暴露及复位困难, 加用外侧手术切口也属必要, 治疗应该遵循个体化原则。术中需行C型臂透视额外增加患者和医务人员的X线照射为其不足。
参考文献
[1]杨建平.儿童肱骨髁上骨折的现代处理[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (4) :302-303.
[2]Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL, Blind pinning ofdisplaced supracondylar fractures of the humerus inchildren.Sixteen years, experience with long-termfollow[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1974, 56 (2) :263-272.
[3]顾玉东.重视肱骨髁上骨折治疗防止发生前臂缺血性肌挛缩[J].中华创伤骨科杂志, 2008, 10 (11) :1001.
[4]潘立勇, 张锡庆, 王晓东, 等.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究[J].中华小儿外科杂志, 2002, 23 (3) :237.
[5]杨建平, 刘宝琨, 张志彬, 等.闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中华骨科杂志, 1999, 19 (11) :659.
髋关节内侧切口 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2010年3月~2012年3月收治的30例全膝关节置换患者作为研究对象, 所有患者经X片检查, 对下肢力线进行测量。其中男20例, 女10例。在这30例全膝关节置换患者中, 年龄50~85 (63.4±1.1) 岁, 患者平均体重指数为25.7kg/m2, 平均HSS评分为45.2分。排除膝关节骨严重缺损、活动性感染、骨质疏松等的患者。将30例患者随机平均分成A组以及B组, 两组一般资料无显著差异, 能应用于临床对比。
1.2 治疗方法[2]
A组患者全膝关节置换术应用小切口髌骨内侧旁入路。B组患者则通过小切口经股内侧肌入路, 具体方法为:术前行连续硬膜外麻醉。切口取膝关节前正方, 从髌骨结节到髌上极总长10cm左右。部分关节囊沿着髌骨内侧将其切开, 并延伸至近端, 将股内侧肌分开2.5cm左右, 并外推髌骨, 促进膝关节伸直。将髌下脂肪垫切除, 并对髌骨厚度进行测量。切割髌骨, 厚度保留13cm, 扩大膝关节暴露空间。首先安装相应的胫骨切割定位器和髓外定位杆, 进行近端胫骨切割。然后将膝关节屈曲, 从后交叉韧带止点1cm的远端股骨中切开, 股骨干中插入微型髓内杆, 并选择适当外翻角连接微型股骨板, 对其进行固定。测量微型髁板, 并外旋3°钻空, 分别对股骨前外、后外、前髁及后髁进行切割, 后续进行后稳定型, 并行股骨髁间凹成形。对吻合情况和下肢力线进行检查。用大小合适的胫骨假体对平台垫进行安置, 并对关节活动情况进行检查, 后续做胫骨髓内成形术。如有必要, 需要松解髌骨外侧支持韧带, 并对膝关节进行彻底冲洗。骨水泥分次进行搅拌, 先行胫骨假体安装, 再行髌骨假体及股骨假体安装, 在引流管置入之后, 将皮下皮肤及关节囊缝合。
1.3 统计学方法
本次研究所有患者的临床资料均采用S PSS 15.0统计学软件分析, 计量资料采用均数加减标准差表示, 计数资料采用t检验, 组间对比采用χ2检验, P<0.05为差异有显著性, 有统计学意义。
2 结果
经过治疗后两组患者临床指数对比, B组更具有优异性, 两者对比有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
3 讨论
MIS经股内侧肌入路由于切口短、创伤小[3], 不切开股四头肌腱, 保持了股四头肌腱的完整性, 维持了股四头肌的肌力, 术后可以更早地进行功能锻炼, 因而明显缩短了患者的直腿抬高及康复时间。有研究表明[4], 与传统手术相比, MIS经股内侧肌入路手术切口更小, 切口平均长度10.5cm, 临床和假体力线对位结果均良好。微创手术患者术后疼痛轻、住院时间短, 可获得较高的ROM。
在本研究中, 对MIS经股内侧肌入路效果进行观察, 表明了采用小切口经股内侧肌入路具有切口小、创伤轻、出血少、疼痛轻、缩短手术时间等优点, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]刘军, 孙振辉, 田峥巍, 等.股内侧肌下入路全膝关节置换术初步观察研究[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (9) :649-651.
[2]Lombard iAV, Viacava A J.Rapid recovery protocols and min-imally invasive surgery help achieve high knee flexion[J].ClinOrthop Relat Res, 2006, (452) :121-122.
[3]宋兵华, 孙俊英, 石岩, 等.小切口股内侧与髌旁内侧入路行全膝置换术的比较研究[J].中国矫形外科杂志, 2007, 16 (7) :488-491.
髋关节内侧切口 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年1月笔者所在医院收治的50例胫骨平台后内侧骨折患者, 男29例, 女21例, 年龄20~45岁, 平均 (32.3±1.5) 岁。MooreⅠ型骨折17例, MooreⅡ型骨折33例;骨折部位为左侧者28例, 右侧者22例。病例采集标准如下:患者有外伤史, 临床症状、体征及X线提示符合胫骨平台后内侧骨折表现。全部患者均为非开放性骨折, 排除合并重要血管及神经的损伤, 无合并其他部位骨折。将患者按照手术入路分为两组, 27例采用经内侧入路单切口术式为试验组, 23例采用后侧入路术式为对照组。两组患者年龄、性别等一般资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1试验组
术前检查提示患者无相关手术或麻醉禁忌证, 完善术前用药或其他准备。送进手术室麻醉成功后摆好手术体位, 一般患者取仰卧位, 患肢屈膝约20°, 选择内侧入路单切口, 作大小合适的切口便于术野的暴露, 注意避免伤及相关肌腱、神经和大血管, 充分暴露好骨折处后将断端对位、对线复位, 并采取合适的固定装置固定好, 若有韧带或者半月板损伤应及时缝合修复, 然后彻底冲洗患处, 避免血液或其他物质滞留引起关节炎症而影响其功能。依据病情需要使用抗生素抗感染和促进骨愈合的药物, 加置引流管应适时拔除, 按时进行关节功能锻炼, 定期行骨折部X线检查, 观察骨折修复情况。避免肌体过早负重而影响骨折愈合。观察并记录患者手术所需时间、住院时间, 注意跟踪患者骨折愈合所需时间和并发症出现情况。
1.2.2对照组
完善相关术前准备, 行外科手术治疗, 术中选用后侧入路术式, 充分暴露好术野后骨折复位并选用合适装置进行固定, 如果有韧带或者半月板损伤应缝合修复, 彻底冲洗干净。术后相关处理同试验组, 跟踪记录各项指标与试验组相同。
1.3 观察指标及评价标准
(1) 手术时间:手术开始到手术结束所需时间; (2) 住院时间:患者入院到出院的时间; (3) 骨折愈合所需时间:骨折断端复位固定成功到患部复合骨折愈合标准的时间; (4) 出现并发症例数及并发症的发生率[5]。
骨折愈合标准为:骨折局部压痛、纵向叩击痛消失;骨折局部无异常活动;骨折处X线可见连续性骨痂, 骨折线模糊[6]。常见并发症为:深部感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合、骨折畸形愈合、关节功能异常等。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 12.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组住院时间、手术时间及骨折愈合时间较对照组短, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。试验组有1例 (3.7%) 出现并发症, 对照组有4例 (17.4%) 出现并发症, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
3 讨论
胫骨平台后内侧骨折是由于外力作用使股骨髁撞击平台后内侧而引起, 一般为垂直方向或内翻、外翻的应力所致, 这些高能量的损害, 容易引起周围软组织肿胀而导致创伤性关节炎[7,8], 骨折发生时膝关节一般处于屈曲位或半屈曲位[9]。患处正位X线片一般不易发现其位于骨部冠状面的骨折线, 侧位片或CT有助于诊断。胫骨平台后内侧骨折线偏后, 偶尔合并外侧平台骨折有塌陷, 传统胫骨骨折选用的的前侧入路切口比较局限, 不易于暴露平台后内侧骨折处, 手术过程中不易操作, 也不易将骨折断端行有效的复位和固定, 因此近几年多选用后侧入路, 此术式有助于暴露骨折处, 利于断端的复位[10]。但目前缺乏完善的后位固定装置, 术后固定处容易出现松动而骨折的愈合甚至引起已初期形成的骨痂断裂, 引起骨折部位发生异常活动、骨折不愈合、骨折畸形愈合、关节功能异常等并发症, 术后总体治疗效果欠佳。选用内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术方案既能使术野暴露满意, 便于骨折断端的准确对线、对位和手术过程中的止血等操作, 同时有利于骨折断端的完善固定, 可修复内侧半月板损伤及副韧带损伤, 防止移位和再骨折的出现[11,12]。
本研究经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折, 手术时间 (120.5±14.9) min, 骨折愈合时间 (14.3±1.4) 周, 住院时间 (23.6±3.5) d, 后侧入路术式手术时间 (146.7±17.7) min, 骨折愈合时间 (16.9±2.3) 周, 住院时间 (30.3±4.6) d。数据显示, 内侧入路单切口术式的手术时间较后侧入路术式短, 主要原因是此入路术野暴露较好, 便于手术操作而节省时间。手术时间较短可减少医疗耗费和降低麻醉药物用量, 增加手术的安全性。内侧入路切口治疗胫骨平台后内侧骨折能保障骨折断端能完善地复位和固定, 使患者恢复较快, 同时也降低了并发症的发生率, 预后较好。
综上所述, 各项观察指标结果均可证明经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术疗效较好, 安全性较高, 值得在胫骨平台后内侧骨折临床治疗中推广使用。
摘要：目的:探讨胫骨平台后内侧骨折使用经内侧入路单切口手术治疗的疗效。方法:选取2012年1月-2013年1月笔者所在医院收治的50例胫骨平台后内侧骨折外科治疗患者, 按照手术入路分为两组, 其中27例采用经内侧入路单切口术式为试验组, 23例采用后侧入路术式为对照组。回顾性分析所有病例治疗过程及病情变化, 采集并分析相关观察数据得出结果。结果:试验组的住院时间、手术时间及骨折愈合时间较对照组明显缩短, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 且试验组和对照组的并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术疗效较好, 安全性较高, 值得在临床治疗中推广使用。
髋关节内侧切口 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者45例, 其中男27例, 女18例, 年龄18~65岁, 平均年龄42.5岁。其中肱骨中段21例, 中上段15例, 中下段9例, 皆为新鲜闭合骨折, 摔伤21例, 砸伤15例, 车祸伤9例, 粉碎性骨折18例, 合并桡神经损伤3例。
1.2 手术方法
所有患者均于伤后4 h~7 d进行手术治疗。采用仰卧位, 臂丛神经阻滞麻醉, 该手术入路可以上切口起自三角肌前沿, 向远端延伸至肘窝前缘中点处, 行走在肱二头肌外侧缘偏内侧弧形切开, 依据骨折情况选取长度和位置, 切开深筋膜, 将皮瓣牵向两侧, 可以清楚地解剖出肱二头肌的外侧缘, 紧贴肱二头肌的外侧缘向深层解剖, 将肱二头肌牵向内侧, 先显露肱骨的前缘, 后沿骨膜下显露肱骨骨折两断端。肱骨中上段骨折可在三角肌与胸大肌间隙进入, 注意保护头静脉, 肱骨中段骨折可直接向前内侧分离, 不需显露桡神经, 肱骨中下段骨折, 可先在切口下端肱二头肌、肱肌与肱桡肌之间的间隙内找出小段桡神经作标记, 再沿肱二头肌外侧缘向深层解剖, 更为安全。将上臂外旋, 肱二头肌牵向内侧, 则很容易暴露肱骨前内侧缘, 复位后将钢板置于肱骨前内侧, 因肱骨的前内侧面无肌肉附着, 且无桡神经通过, 故钢板很容易放置。持股器临时固定, 逐一钻孔, 攻丝, 螺丝固定。
1.3 术后处理
术后常规抗炎、消肿等对症治疗。3 d后伤口疼痛减轻后即可开始功能锻炼。前臂吊带固定1个月, 避免上肢早期负重, 定期拍片复查, 确定有骨痂生长后适当应力下锻炼, 待骨折完全愈合后, 原切口取出内固定, 因桡神经一般不在钢板附近, 只要手术规范操作, 不会损伤到桡神经。
2 结果
本组45例患者全部获得3~18个月的随访, 42例均一期获骨性愈合, 2例骨质疏松, 活动不当螺钉松动, 经小夹板外固定2个月后获骨性愈合, 1例因再次遭收外力钢板断裂, 改用去除钢板植骨外固定支架治疗获愈合。所有患者全部获得骨性愈合, 愈合时间为3~15个月, 平均愈合时间9.2个月。愈合后肩关节活动度, 前屈120~135°, 平均前屈130°, 后伸35~40°, 外展75~90°。3例术前伴有桡神经损伤患者均于术后逐渐恢复, 所有患者无医源性桡神经损伤发生。肩关节功能按NEER评分, 优34例, 良9例, 可2例, 优良率达95.6%。
3 讨论
3.1 上臂前内侧切口的解剖学基础
作者依据上臂骨科手术术中观察结合骨科实验骨骼标本以及骨科解剖学图谱, 归纳总结发现肱骨干自中段向下横断面逐渐变为三角形至前后扁铲状, 前内侧面相对比较平坦光滑, 无肌肉起止点附着, 而外侧有三角肌粗隆, 内、外侧有较多神经、血管, 形状亦不规则, 钢板的安放不紧密, 贴服不牢靠, 往往需要塑形。而肱骨前内侧安放钢板方便, 牢靠, 几乎贯穿全长[2]。
切口在近端从三角肌和胸大肌间隙进入, 只需保护好头静脉, 此入路在肱骨近端骨折手术中经常使用, 向下沿肱二头肌外侧缘内侧弧形切开, 向远端至肘窝中点, 行走在肌肉间隙, 即可显露肱骨骨折断端, 在肱骨中段可以不显露桡神经, 向下在肱肌和肱桡肌间隙也只做标记, 不需游离, 避免对桡神经过多的干扰, 也避免了钢板对桡神经接触而产生的慢性刺激出现桡神经炎。同时在取出钢板时也减少了对桡神经的损伤。
3.2 该手术方法的生物力学原理
力学实验表明, 在压应力状态下, 肱骨的后侧和前外侧是张力侧, 按AO派理论钢板应放在张力侧, 而实际上, 肱骨在悬吊状态下承受的张应力很小, 上臂往往承受的是拉伸应力, 在骨折愈合期, 前内侧钢板起到张力带固定作用, 符合内固定的生物力学原理。实践证明, 前内侧钢板固定的肱骨干骨折患者愈合能力和功能恢复都较其他方法优越[3]。
3.3 该手术方法的优点
作者将手术切口选择在前内侧, 经过大量临床验证具有如下优点: (1) 操作简单, 组织解剖清晰, 手术时间短。该手术入路只在上臂肌间隙中进行不需切断肌肉, 显露清楚。软组织损伤轻, 骨膜血运破坏少。 (2) 钢板安放方便, 固定牢靠。由于肱骨前内侧面相对光滑平直, 钢板不需再塑形可直接安放, 固定方便, 骨折端对位准确, 避免了外侧安放不紧密, 固定、塑形困难, 固定后对位欠佳等缺陷。 (3) 术中不必刻意显露桡神经, 避免了桡神经的牵拉、卡压, 同时由于钢板与桡神经之间有软组织相隔, 减少了对桡神经的刺激、干扰, 避免了医源性桡神经损伤。 (4) 骨折愈合后, 取出内固定时, 只要操作规范, 原手术入路进入, 不需担心桡神经损伤。 (5) 骨折愈合快, 上肢功能恢复理想。
综上所述, 上臂前内侧切口钢板内固定治疗肱骨干骨折手术操作简单, 软组织损伤轻, 固定牢靠, 减少了医源性桡神经损伤, 骨折愈合快, 上肢功能恢复满意, 是值得推广应用的一种手术入路。
参考文献
[1]Court-Brown CM, Caesar B.Epidemiology of adult fractures:a review.Injury, 2006, 37 (8) :691-697.
[2]田小武.肱骨干骨折钢板内固定并发桡神经损伤11例报告.骨与关节损伤杂志, 1993, 8 (2) :102.
髋关节内侧切口 篇5
1资料与方法
1. 1一般资料本组36例,均为闭合性损伤。男31例,女5例; 年龄22 ~54岁,平均38岁; 左侧17例,右侧19例。致伤原因: 踢足球10例,打篮球9例,打羽毛球7例,跑步5例,蹦跳3例,走楼梯2例。伤后就诊时间0. 5 ~36 h,查体患侧足跖屈无力,跟腱连续性中断,触之有凹陷,Thompson试验阳性, MRI检查明确诊断及断裂部位。近止点断裂8例,体部断裂28例。本组病例受伤2 ~ 6 d( 平均4 d) 采取手术治疗。
1. 2手术方法患者取俯卧位,手术在腰 - 硬联合阻滞麻醉及大腿根部气囊止血带压力70 k Pa下进行,整个术中不使用电刀。跖屈踝关节,使跟腱后方皮肤褶皱充分形成并标记,恢复踝关节功能位,在皮肤褶皱较多区域的内前方,距跟腱后缘约2 ~ 3 cm处做一开口向后的弧形切口,由此避开皮肤褶皱较多区域,再根据跟腱断裂的部位向远近端延长切口,远端者可延续弧形切口至跟腱止点以远,近端则至后正中线逐渐变为纵向切口( 见图1) 。依次切开皮肤、皮下及筋膜,注意保护腱周组织,清除血肿,暴露跟腱远近断端,跖屈踝关节,将两断端理顺对齐,保留每一束腱组织,不轻易去除,对于马尾状撕裂先以3 - 0丝线行简单的腱束间缝合,使断裂的跟腱成一整体且外观平顺,以X519缝合线行Kessler法缝合,线结打在近断端健康腱组织内,再以细丝线间断修整缝合,保持平滑。对于止点撕脱者,分别以拉出钢丝法或带线锚钉将跟腱断端复回原位固定。最后将腱周组织覆盖包裹跟腱后缝合,逐层关闭切口。
1. 3术后处置术后患肢置于屈膝30°位、踝关节术后自然体位的长腿石膏内固定,6周后改为短腿石膏再固定2周,石膏固定期间行患肢肌肉舒缩功能练习。完全去除石膏后穿高跟鞋练习踝关节伸屈功能,并逐渐降低后跟,逐渐负重,术后半年内不做剧烈运动。
1. 4术后观察及随访评价术后着重观察切口愈合情况, 有无切口延迟愈合及切口皮肤坏死发生。出院后随访采取Arner-Lindholm评分标准[1]随访评价,优: 自觉无不适,行走正常,提踵有力,肌力无明显异常,小腿围度减少小于1 cm, 背伸或跖屈角度减少小于等于5°; 良: 行走时稍感不适,提踵稍无力,肌力较健侧减弱,小腿围度减少小于3 cm,背伸角度减少在5° ~ 10°之间,跖屈角度减少在5° ~ 15°之间; 差: 有明显不适,跛行,不能提踵,肌力明显减弱,小腿围度减少大于3 cm,背伸角度减少小于10°,跖屈角度减少大于15°。
2结果
本组病例手术持续时间30 ~ 70 min,平均50 min,出血量约20 ~ 70 m L( 平均40 m L) 。所有病例切口均甲级愈合,2周拆线( 见图2 ~ 3) ,无一例切口皮肤坏死及感染发生。术后随访6 ~ 35个月,平均23个月,根据Arner-Lindholm评分标准评定,优27例,良9例,优良率达100% 。截至末次随访无跟腱再断裂发生。
3讨论
手术是治疗跟腱断裂的重要方法,是多数学者公认的最佳选择[1]。近些年,有许多以微创为主要理念的新技术应用于跟腱断裂的治疗中,如小切口吻合技术、跟腱吻合器的应用等,据报道这些技术取得了良好的临床疗效。然而由于 “小切口”仍然只是相对的,小切口、微创不可能解决所有跟腱断裂问题,有些尚需要特殊器材,费用昂贵[1,4],并且小切口或微创下的手术操作复杂于传统手术等原因,使得此类技术的推广受到了一定程度的限制。有的研究还表明跟腱断裂经皮手术除了外观好于传统切口的手术外,在临床与功能恢复方面结果是类似的[7]。当前,特别是在许多基层医院, 在传统的跟腱后正中偏内侧纵向切口下进行跟腱断裂吻合术,因其可直视下操作、缝合强度确切、操作简单等优点,仍然是广为流行的术式。虽具有这些优点,但是传统的切口术后常并存许多并发症,如皮肤坏死、感染,进而可发生窦道形成、皮肤缺损、跟腱外露、深部感染等严重的并发症,使手术失败,常需要采用皮瓣进行修复。
跟腱断裂传统常规切口术后易发生皮肤坏死,主要与切口皮肤张力过大,血运供应障碍有关。跟腱不论采取哪种术式进行修复,由于跟腱重叠缝合,术后均难以避免地出现弓弦状畸形,如此则导致该部位小腿的周径增粗。传统的皮肤纵形切口在关闭时必将出现较大的张力,勉强缝合后势必使切口皮肤与跟腱相互挤压,出现血运障碍,最终极易导致皮肤坏死的发生[8,9]。
临床中可以看到,传统的后正中偏内侧纵向切口恰好经过跟腱后方皮肤褶皱较多区域,跟腱吻合后,踝关节处于跖屈位,使得该区域的皮肤褶皱更多、更深。同时,此处皮肤紧邻跟腱后方,其较为坚韧,松弛性与弹性差,无太多游离度, 勉强缝合后,该部位皮肤被呈弓弦状紧张的跟腱压迫,其血运将受到极大地影响,临床上观察到传统切口发生皮缘坏死最常见的部位即位于跟腱后方皮肤褶皱最多最深处。
在本组病例中,我们采取改良设计的跟腱内侧弧形切口,即在皮肤褶皱较多区域的内前方,距跟腱后缘约2 ~ 3 cm处做一开口向后的弧形切口,再根据跟腱断裂的部位向远近端延长切口。如此可避开跟腱吻合后皮肤褶皱最多且最深的区域,避免在坚硬、游离度差的皮肤上做切口缝合,不仅减少了手术中勉强缝合时的操作难度,也减少了切口张力过大而影响血运的可能。我们选择在皮肤褶皱较多区域的内前方做切口,这样在缝合切口时避免在皮肤褶皱中操作,既减少了缝针的数量,也减少了操作的难度; 再者此处皮肤较为松弛、柔韧、弹性大、延展性好,缝合时张力不大,易于缝合, 且缝针数量少,这样对局部血运的影响也大大减少了。此外,该切口行经路线较为安全,沿途无重要血管神经,与前方踝管结构也相距甚远。
本组病例中,无一例出现皮肤坏死及延迟愈合,切口均一期愈合,如期拆线,说明该切口在保护血运、利于愈合方面具有一定的优越性。至于跟腱的愈合及功能恢复方面,经随访评价,取得了100% 的优良率,说明在该改良切口下进行跟腱断裂修复术的疗效是确切的。在此有几点事项需注意: a术中尽可能不使用电刀; b) 避免皮下组织的钝性剥离; c) 注意保护和修补腱周组织以减少黏连; d) 术后石膏固定时间充足,功能锻炼循序渐进,不能过早过急。
改良跟腱内侧弧形切口在治疗新鲜闭合性跟腱断裂中的初步应用取得了一定的积极效果,但本研究尚存在一些不足之处。首先本组病例数较少,随访时间参差不齐,也不够长,缺乏大宗病例的中长期观察,其次不是一个随机对照研究,缺乏严格的科研设计。有必要在将来设计前瞻性的随机对照临床试验,以进一步科学地研究观察。
摘要：目的 探讨在跟腱断裂手术治疗中应用改良跟腱内侧切口避免皮肤坏死的临床意义。方法 自2011年1月至2014年1月,大连大学附属中山医院骨科对36例新鲜闭合性跟腱断裂患者采取手术治疗,术中采取改良的跟腱内侧切口。患者中男31例,女5例;年龄22~54岁,平均38岁;左侧17例,右侧19例。术后观察切口皮肤情况,出院后根据Arner-Lindholm评分标准随访评价。结果 术后随访6~35个月,平均23个月。术后无一例切口皮肤坏死及深部感染发生,无跟腱再断裂发生,根据Arner-Lindholm评分标准评定,优27例,良9例,优良率100%。结论 跟腱断裂手术采取改良跟腱内侧切口可有效防止切口皮肤坏死发生,疗效满意。
关键词：跟腱,断裂,切口,皮肤,坏死
参考文献
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髋关节内侧切口 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2006年10月至2010年11月期间, 根据患者的临床症状共有87 例患者被诊断为膝关节内侧滑膜皱襞综合征, 主要症状为髌股关节内侧缘或股骨内侧髁在屈膝或上下楼梯时出现疼痛, 体检有时可扪及髌股关节内侧缘有索带滑动。我们对每一例患者均行膝关节MRI检查, 影像学诊断进一步支持临床诊断。对单纯的滑膜皱襞综合征的患者首选保守治疗, 包括休息、理疗、非甾体消炎镇痛药物和弹力绷带膝上固定等方法, 治疗6周无效并且愿意接受手术者行关节镜手术。46 例接受手术行关节镜下滑膜皱襞切除术, 其中合并有半月板损伤共9 例。手术均由同一医生完成。其中男性24 例, 女性22 例;年龄23～72 岁, 平均年龄为41 岁。
1.2 手术方法
均采用硬脊膜麻醉, 安装大腿架后使用充气止血带, 采用常规的关节镜前外侧进入关节镜和前内侧入路进入操作器械, 对膝关节按照髌上囊—髌股关节—内侧间隙—髁间窝—外侧间隙顺序进行检查并进行记录。按照Sakakibara分型[2]对髌内侧滑膜皱襞的形态进行分类, A型:位于膝关节腔滑膜壁上, 呈条索状, 共27 例;B型:形如搁板, 未覆盖股骨内侧髁关节面前部, 共15 例 (见图1～3) ;C型:形如搁板, 覆盖于股骨内侧髁关节面前部, 共3 例 (见图4～6) ;D型:形如棚架, 覆盖于股骨内侧髁关节面前部, 皱襞中央有缺损, 共1 例。检查完毕后开始对病灶进行处理, 常规采用刨刀刨削器或篮钳咬除内侧滑膜皱襞而不是单纯的切断, 有时可增加髌骨外上入路进行器械操作, 如条件许可采用射频气化仪去除滑膜皱襞变得更为简单。
1.3 结果评定
记录术前诊断和术中诊断的相符性, 术后膝关节功能采用Lysholm评分[3]进行判断, 90分以上者为优, 80～89分以上者为良, 70～79分以上者为可, 小于70分为差。
1.4 统计学分析
采用SPSS11.0进行统计学处理, 采用配对t检验进行术前、术后的功能比较, P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结 果
术前诊断和术中诊断符合率100%, 内侧滑膜皱襞、股骨内侧髁内缘或髌骨内侧缘均可见撞击征象 (见图1～6) 。术后第1天即可下地活动, 同时鼓励进行股四头肌功能锻炼。平均住院天数为1.3 d (1～3 d) ;43 例获得随访, 平均随访时间为25个月 (6～42个月) ;无复发病例, 无感染等并发症。膝关节功能根据Lysholm评分从术前平均57.3分提高到术后平均87.8分, 具有统计学意义 (P<0.05) 。39 例治疗结果为优良, 3 例治疗结果为可, 1 例为差, 优良率达到90.7%。
3 讨 论
本研究结果显示, 膝关节内侧滑膜皱襞综合征可以根据临床症状以及MRI检查进行确诊, 通过进行关节镜下检查也证实了我们术前的诊断。一些医生由于对临床体格检查的不重视以及检查方法的不正确, 往往会导致诊断和治疗的失误。内侧滑膜皱襞综合征患者的疼痛部位位于髌骨内侧偏下髌股关节处, 屈曲膝关节时可以诱发疼痛, 同时可扪及内侧髌股关节面处有条索感或软组织卡压弹响感, 屈膝大于60°时, 疼痛可以减弱或消失。而内侧半月板破裂疼痛部位往往位于膝关节内侧间隙, 后角的破裂膝关节往往不敢屈曲大于90°。当然我们也不能光凭核磁共振影像就盲目给予滑膜内侧皱襞综合征的诊断, 而武断地采取关节镜手术治疗。
正常的滑膜皱襞是有弹性的乳头状或网状的组织, 可以允许在其他组织之间自由的滑动。只有当滑膜皱襞增厚或纤维化使皱襞弹性发生变化时, 才会引起滑膜皱襞与股骨髁之间的撞击反应引发疼痛[4]。膝关节内任何可引起关节功能紊乱的变化, 如游离体、剥脱性骨软骨炎等均可引起滑膜皱襞的纤维化变厚, 形成如同弓弦样的条索组织在股骨内髁上滑动导致撞击综合征或软骨损伤, 从而引发临床症状[5,6]。当然所有这些的变化与滑膜皱襞本身的形态还是存在关联, 如Ⅲ、Ⅳ型较易引起卡压症状。此外滑膜皱襞的外伤同样可导致其发生纤维化从而引发症状。
膝关节内侧滑膜皱襞综合征可以采用保守治疗的方法, 但其治愈率低于20%[1], 主要适用于有过局部外伤史的年轻患者。治疗的方法包括制动休息、非甾体消炎镇痛药物的应用、股四头肌的锻炼和关节腔内注射皮质醇类激素等。
本组病例显示, 通过关节镜治疗膝关节内侧滑膜皱襞综合征的疗效是肯定的, 优良率达到90%以上。本组病例有3 例治疗结果为可的患者是由于年龄均大于65 岁, 术前已存在骨关节炎。1 例治疗效果差者是由于髌骨外上方器械操作入路局部发生瘢痕挛缩产生行走疼痛, 在局麻下行手术松解后症状消失。因此, 对于老年性膝关节疼痛的术前诊断非常重要, 应弄清主要问题后再决定治疗措施。
膝关节镜下治疗内侧滑膜皱襞综合征具有传统手术无法比拟的优点。关节镜下可以直接观察到滑膜的病理变化, 同时可以在术中活动膝关节了解内侧髌股关节的卡压情况。而传统的膝关节切开手术破坏了滑膜皱襞的完整性, 不能直观的了解滑膜卡压的病理变化, 导致术中诊断困难, 更无助于治疗。
参考文献
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髋关节内侧切口 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例MCL损伤患者,其中男12例,女7例。年龄18~62岁,平均27岁。右膝关节12例,左膝关节7例。临床表现为膝关节肿胀、疼痛、关节不稳、外翻试验阳性等。病史1d~7个月,平均2.4个月。
1.2 仪器和方法
使用东大阿尔派NAS-1000型彩色多普勒超声诊断仪及日本岛津SDU-350XL型超声诊断仪,选择线阵高频探头,探头频率7.0~10MHz。超声检查中采用双侧膝关节对比扫查方法,病人取仰卧位,下肢伸直,探头置于膝关节内侧,沿内侧副韧带走行方向纵断扫查,检查过程中同时与健侧比较,并观察韧带的厚度、纤维连续性、韧带周围软组织有无肿胀、关节腔有无积液、其他膝关节结构有无并发损伤等。
2 结果
本组19例MCL损伤患者中:4例完全撕裂,7例部分撕裂,完全撕裂声像图特征为:韧带回声不连续、中断,断端回缩,断口间可见低回声区域充填,部分撕裂声像图特征为:韧带肿胀、增厚,内部纤维大部分连续性尚好,部分回声连续性中断;8例韧带挫伤声像图特征为:韧带肿胀、增厚,韧带纤维连续性尚好,回声不均匀减低,韧带与附着骨之间间隙增宽。
3 讨论
3.1 膝关节MCL的正常解剖及正常超声表现
MCL包括深、浅2层,浅层即通常所称的内侧副韧带,主要由平行的或斜行的纤维组成,起自股骨内侧收肌结节之下,止于胫骨的内侧,相当于胫骨粗隆水平;深层为浅层下方的关节囊增厚所致。正常声像图显示为扁平带状束样结构,纵切呈层状排列回声较强的致密结构杂有少许低回声(类似肌腱),横切呈多数点状强回声间杂有少许点状低回声,正常内侧副韧带厚度有个体差异,3~5mm不等。
3.2 MCL损伤的临床及超声表现
MCL损伤多发生在膝关节轻度屈曲位时,小腿骤然外展而造成。急性损伤时膝关节有明显的肿胀、疼痛等表现,检查被动外翻试验为阳性,膝关节表现为侧方不稳,临床诊断不太困难,一般MCL损伤大致分为挫伤、部分撕裂伤、完全撕裂伤,对MCL损伤的程度作出准确的判断直接影响到治疗方案的选择。比如MCL完全撕裂伤后,如果在松弛的状态下愈合,膝关节周围肌群失去韧带紧张时产生的神经反射刺激而不收缩,将影响到关节的稳定,此时需对完全撕裂伤予以修复[2];而MCL仅仅是挫伤时,通过保守治疗多数能达到满意的恢复效果。
从本次研究结果看,借助超声检查能够对MCL的损伤作出较准确的判断。急性MCL撕裂伤的直接声像图特征是韧带纤维不连续或部分不连续及存在局部血肿,当出现完全撕裂伤时可见韧带断口间距较大,断口内血肿呈团状低回声,间接声像图特征包括损伤韧带及周围软组织肿胀,回声不均匀减低,韧带及附着骨之间间隙增宽等;MCL挫伤声像图上仍可显示完整的韧带纤维,以韧带及周围软组织的肿胀、增厚为主要异常表现,韧带呈不均匀信号减低,需要指出的是,对于部分轻度挫伤的患者尤其需要注意两侧膝关节MCL厚度的对比观察,当损伤一侧MCL厚度增加,粗于健侧约2mm或以上即可提示挫伤的诊断。
3.3 MCL损伤的比较影像学
膝关节MCL损伤的影像学检查方法主要有MRI以及超声。MRI具有任意方向成像、高软组织分辨率、多参数成像等特点对于膝关节损伤病例具有很高的诊断价值,其术前诊断、韧带损伤分型与手术对比具有较高的符合率[3],同时MRI常常能够显示合并的其他结构损伤,如骨挫伤、前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤、半月板损伤等。但是MRI设备昂贵、检查费用较高限制了其在临床的广泛应用,而且MRI对于金属物比较敏感,使得部分具有金属固定支架的患者不宜接受MRI检查,因此多数基层医院(也往往是急诊创伤患者的首诊医院)还是以超声作为膝关节韧带损伤的首选影像学检查方法。超声具有无创、快速、便捷、短期内可重复检查等特点,对于膝关节MCL损伤具有较高的诊断价值;同时可以与健侧肢体韧带进行对比观察,特别是对于韧带挫伤的患者,双侧对比观察能够提高诊断的准确率;超声的优势还在于它的价格相对低廉,因此可以作为监测韧带损伤患者治疗效果的理想检查手段;尽管超声对于MCL损伤的合并伤(如外侧副韧带损伤、关节积液、皮下软组织挫裂伤等)也能够作出相应的诊断,但是其他一些常见的合并伤,如骨挫伤、前后交叉韧带损伤、半月板损伤的诊断效果不太理想[4]。
总之,超声作为一种无创性的影像检查方法能够对膝关节MCL损伤及其损伤程度作出准确的判断,具有较高的临床应用价值。
参考文献
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