内侧柱支撑（共4篇）
内侧柱支撑 篇1
肱骨近端骨折对于肩关节功能影响较大,若不能实现精确骨折复位、固定及愈合,极易导致关节功能障碍,因而必须选择合理的内固定术式[1]。内侧柱支撑重建是锁定钢板固定治疗中的一项新技术,本次研究选择2013年3月~2015年3月期间收治的66例成人肱骨近端骨折患者作为受试对象,对锁定钢板治疗肱骨近端骨折中应用内侧柱支撑重建的临床效果进行了对比分析,旨在探索一种更为理想的锁定钢板内固定术式。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2013年3月~2015年3月收治的66例成人肱骨近端骨折患者。患者均因外伤入院,经X线等影像学检查确诊为肱骨近端骨折,均符合锁定钢板切开复位内固定手术指征。排除无法耐受手术者、术中死亡者、合并感染性疾病者、凝血功能障碍者、多器官功能衰竭者等。院伦理委员会批准。随机分为对照组和观察组各33例。观察组中男21例,女12例;年龄45.69±17.25岁;骨折至手术时间5.14±1.33h。对照组中男22例,女11例;年龄45.71±15.61岁;骨折至手术时间5.65±1.21h。两组患者在年龄、骨折至手术时间等一般资料比较无显著差异(P>0.05)。具有可比性。
1.2 方法
两组患者均采用臂丛神经阻滞麻醉。两组患者取仰卧位,切口胸大肌三角肌钝性分离、骨膜剥离方法、暴露骨折端、清理关节腔操作均一致。直视对骨折端进行复位,存在大、小结节骨折者,采用不可吸收缝线牵拉缝合复位,采用克氏针临时固定,确定复位是否合理。观察组患者在上述基础上,在肱骨近端锁定钢板上进行肱骨近端内侧骨皮质支撑重建,然后置入1枚骨皮质支撑螺钉和5~8锁定螺钉。若患者肱骨近端不能进行内侧骨皮质支撑,则改为肱骨头下方内侧柱支撑螺钉支撑重建,同样采用锁定螺钉固定锁定钢板近端和远端。对照组患者则采用常规无内侧柱支撑锁定钢板治疗。术后两组患者均常规接受引流、抗感染、早期康复锻炼等治疗[2]。
1.3 疗效判定标准
两组患者术后3个月来院复查,评估患者肩关节功能恢复情况、肱骨颈干角、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢失。肩关节功能评价采用Neer评分评价,分为解剖复位、疼痛、关节功能、活动受限共4个条目,总分0~100份,分值越高表明肩关节功能越好[3]。两组患者每月随访1次,随访时间6~9个月,观察患者骨折愈合时间、并发症及转归情况。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 20.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示,行t检验;计数资料采用例(百分率)表示,行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较
观察组患者肱骨颈干角、肩关节功能Neer评分均显著高于对照组,差异显著(P<0.05)。观察组肱骨头内翻角、肱骨头高度丢失、骨折愈合时间均显著少于对照组,差异显著(P<0.05)。见附表。
2.2 两组并发症及转归情况比较
观察组出现并发症2例(6.06%,2/33),均为切口感染,经治疗后痊愈,无二次手术者。对照组出现并发症6例(18.18%,6/33),钢板松动2例、切口感染1例、骨不连2例,肱骨头坏死1例,其中4例患者实施二次手术。观察组并发症率、二次手术率均显著低于对照组,差异显著(P<0.05)。
3 讨论
肱骨近端骨折治疗以锁定钢板切开复位术式为主,在此基础上固定技术和材料不断改进,使得内固定稳定性进一步提升,而内侧柱支撑重建是当前国际上较为推崇的锁定钢板固定术式,其疗效受到广泛重视[4]。为此,本次研究对内侧柱支撑重建在锁定钢板固定中的应用效果,研究结果显示,与对照组比较,采用内侧柱支撑重建治疗者肱骨颈干角更高、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢失,可知患者肱骨骨折复位较为理想。同时,本次研究还发现,内侧柱支撑重建者肩关节功能Neer评分、骨折愈合时间也优于无内侧柱支撑者,进一步表明内侧柱支撑锁定钢板固定治疗可促进骨折愈合、改善术后肩功能,提示该术式疗效可靠,临床疗效优于无内侧柱支撑的锁定钢板固定术式。
常规无内侧柱支撑锁定钢板内固定广泛应用于成人肱骨近端骨折治疗中,但是术后关节面损伤、肩袖损伤、钢板松动、关节内翻等复位不佳情况较多,存在10%~20%的失败率,需要二次手术修复[5]。本次研究也发现,无内侧柱支撑锁定钢板固定治疗后,患者钢板松动等并发症率较高,且二次手术率也相对较高,与上述文献研究一致,可知无内侧柱支撑治疗效果不理想。较多文献认为缺乏内侧柱支撑也是内固定不佳的危险因素[6]。为了解决固定不稳定问题,国内外文献报道提出了内侧柱支撑重建的概念,通过内侧柱支撑增加抗压刚度、最大扭矩、抗剪切例及轴向最大载荷[7]。本次研究结果也显示内侧柱支撑增加了复位后稳定性,患者未出现固定不佳者,提示内侧柱支撑锁定钢板内固定术式的固定效果较为可靠。
综上所述,成人肱骨近端骨折锁定钢板固定治疗中应用内侧柱支撑重建疗效可靠;未来应进一步研究该术式远期疗效情况,从而不断优化该术式。
摘要：选取2013年3月2015年3月期间收治的66例成人肱骨近端骨折患者,随机分为对照组和观察组各33例。观察组患者采用内侧柱支撑重建锁定钢板治疗,对照组患者采用无内侧柱支撑锁定钢板治疗,比较两组患者肩功能恢复情况、肱骨颈干角、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢失、并发症率、骨折愈合时间及转归情况。结果观察组患者肱骨颈干角、肩关节功能Neer评分均显著高于对照组,差异显著(P<0.05)。观察组肱骨头内翻角、肱骨头高度丢失、骨折愈合时间均显著少于对照组,差异显著(P<0.05)。观察组并发症率(6.06%)显著低于对照组(18.18%),差异显著(P<0.05)。观察组患者二次手术率(0)显著低于对照组(12.12%),差异显著(P<0.05)。成人肱骨近端骨折中锁定钢板固定治疗中应用内侧柱支撑重建可提高复位固定效果,有助于改善患者肩功能,控制术后并发症,进而改善患者预后。
关键词：肱骨近端骨折,内侧柱支撑,锁定钢板固定,内固定
参考文献
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内侧柱支撑 篇2
关键词：股骨远端骨折,复杂,双钢板,锁定钢板,内固定
股骨远端形状很不规则,髓腔较大,皮质较薄,髁部主要由松质骨构成,髁上为皮质骨与松质骨的移行部[1],此解剖特点导致该位置更容易骨折,股骨远端骨折约占股骨骨折的6%[2],而其中以C3型骨折最为复杂,多为高能量损伤造成,关节面损伤严重,术后并发症多,后遗关节活动障碍、致残率高,是较难治疗的关节内骨折之一,手术治疗是首选方法[3],关于股骨髁骨折的手术内固定方式较多,如:螺钉、95°角钢板(CP)、动力髁螺钉(DCS)、髁蝶形钢板(CBP)、中心型内固定首选股骨髁上逆行带琐碎内钉(GSH)等,以往的文献报道各有其优越性[3,4,5,6]。本科自2007年1月~2010年12月收治28例C3型股骨髁骨折患者,均按AO/OTA分型[7],采用内侧支撑外侧锁定钢板治疗,效果满意,现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共28例。男23例,女5例;平均年龄45.4岁(33~71岁);左膝18例,右膝14例,其中4例为双侧股骨髁骨折;车祸伤17例,高处坠落伤6例,摔伤3例,重物砸伤2例,均为闭合性损伤。按AO/OTA分型,28例均为C3型骨折。合并粉碎髌骨骨折1例,合并股骨近端骨折、髌骨粉碎骨折1例,半月板损伤3例。24患者在伤后24~72 h内行手术治疗,其中4例患者合并有内科疾病,在控制好内科情况符合麻醉及手术标准后行手术治疗。
1.2 手术方法
连续硬膜外或全身麻醉下取仰卧位,患肢大腿根部气压止血带止血,止血带每60 min放气1次,5~10 min重新加压止血,先行股骨远端外侧切口,在股外侧肌与外侧肌间隔之间钝性分离,将股外侧肌向前牵开,紧贴骨面向周围剥离。打开膝关节,以便能充分观察到外侧结构及中间结构。清理关节腔内积血及不能保留和固定的关节软骨,探查外侧半月板、交叉韧带损伤情况。另作股骨下端内侧切口,经股直肌与股内侧肌之间的间隙钝性分离进入,充分显露股骨内髁及内侧关节,探查内侧半月板。先行股骨髁复位,尽可能行解剖复位,特别是关节面要达到解剖复位,点式复位钳协助复位,克氏针临时固定,克氏针的位置以不影响钢板放置为准,将股骨髁骨折成为髁上骨折。从股骨髁自外向内以两枚斯氏针贯穿内外髁,通过牵引斯氏针直视下复位该骨块,使髁部与骨折近端达到解剖复位,恢复股骨正常长度及力线,选择皮质相对完整能够解剖复位的一侧,放置钢板用螺钉简单固定,C型臂下透视,复位满意。将其余骨折块复位,恢复另一侧骨皮质完整性,骨缺损时取自体髂骨块植骨,放置另一侧钢板,并行螺钉固定,钢板长度视骨折线长度而定,3例半月板损伤和1例髌骨粉碎骨折患者均在术中给予半月板修补和克氏针钢丝张力带固定。所有患者均放置负压引流管。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素3 d,3 d后视相关检查及换药情况决定是否继续应用抗生素,48~72 h拔除引流管。因内外侧钢板提供了坚强稳定的内固定,均早期功能锻炼,术后第1天即行股四头肌主动舒缩锻炼,术后3 d即在康复医师指导下进行连续被动功能康复训练,术后定期拍片复查,视骨折愈合情况决定何时负重行走。
2 结果
复杂性股骨远端骨折(C3型)合并髌骨粉碎骨折患者(见图1~5),内侧解剖型钢板外侧锁定解剖钢板内固定术后,内固定位置可,骨折断端对位对线佳,术后复查X线片,均提示对位对线佳(见图6~9)。出院后定期(1、3、6、12个月)门诊复查X线片,并指导膝关节康复锻炼。所有患者均获得随访,平均随访28.5个月(12~50个月)。骨折均获愈合,平均骨折愈合时间18.7周(16~40周)。28例患者切口无感染、无骨折不愈合和延迟愈合。随访期间肢体无短缩,膝关节无内外翻畸形,未见内固定物松动、折断等现象。
膝关节功能按Merchan评分标准[8],优:伸15°~屈130°,无疼痛,无行走障碍;良:伸30°~屈120°,偶有疼痛,轻度行走障碍;可:伸40°~屈90°~119°,活动时疼痛,中度行走障碍;差:伸40°~屈<90°,经常疼痛,严重行走障碍。本组28例均为C3型骨折,优良率为82.1%。
3 讨论
股骨远端骨折通常是指股骨下端15 cm范围以内的骨折,文献报道该类骨折约占所有骨折的<1%,占整个股骨骨折的3%~6%[9]。其主要特点是高能量暴力造成骨折,伤情复杂,骨折粉碎,并发症多,致残率高。临床资料报道该类骨折不愈合发生率9.8%,延迟愈合发生率12.2%[10]。按AO/OTA分类法可分为股骨髁上骨折(A型)、髁部骨折(B型)、股骨髁间合并髁上骨折(C型)。以往的保守治疗主要是闭合复位、骨牵引和石膏外固定。英国BUTT[11]报道该类骨折患者手术治疗满意度为53%,非手术治疗满意度仅为31%,且非手术治疗的患者并发症较高。美国伊利诺伊州医学中心STOVER[12]认为股骨远端骨折内固定治疗方法繁多,但各有优缺点。目前锁定板和髓内钉已成为治疗股骨远端骨折的主流。周方教授认为锁定板是近10年来出现的新内固定方式,特殊的手术操作明显减少手术创伤。相对于传统钢板和髓内钉来说,锁定板优势在关节内粉碎性骨折、股骨髁上粉碎骨折、远端骨折段较短、骨质疏松骨折和假体周围骨折。
对于粉碎的股骨髁关节内骨折,通过内外侧切口直视下复位能最大程度地恢复关节面的解剖结构,减少术后创伤性关节炎的发生,同时直视下可以有效地观察各个方向的骨缺损情况,并能充分植骨,可以较好地恢复股骨髁的解剖形态,充分植骨更有利于骨折愈合。双钢板固定解决了单钢板偏心性固定不能提供坚强、稳定固定的弊端,特别是粉碎骨折,内外侧结构均不稳定,内外侧钢板可以有效地防止单纯外侧钢板应力集中出现的钢板螺钉折断并发症发生,外侧锁定钢板提供了整体的稳定结构,特别对于粉碎、老年骨质疏松骨折固定优势明显,另因锁定钢板起内固定支架作用,减少应力遮挡、再骨折的发生,利于骨折愈合。内侧解剖钢板固定可以有效加压,以减少内外侧髁的分离移位,但加压不应过度,改变内外髁解剖结构,术后影响膝关节屈伸功能,严重时出现内外翻畸形。
双钢板固定也有其缺点:(1)内外侧切口手术创伤增大,失血量增多。(2)膝内侧切口时易损伤内收肌管内结构,手术时需多加注意。(3)内外侧切口会使骨折端血运破坏增加,影响骨折愈合。
综上所述,内侧支撑外侧锁定钢板治疗复杂股骨髁骨折,可以提供稳定、坚强内固定,使患者早期行功能恢复性锻炼,减少术后并发症发生,使患者拥有较好的膝关节功能。
参考文献
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内侧柱支撑 篇3
1资料与方法
1. 1一般资料本组10例,男9例,女1例; 年龄23 ~ 52岁,平均32岁。致伤原因: 交通事故伤6例,摔伤4例。询问受伤史: 患者均自述受伤时患肢存在屈膝体位。所有患者于入院后均行膝关节正侧位X线片检查及CT扫描并三维重建检查。根据X线片检查及CT检查结果,本组患者后柱骨折类型分为: 后内侧骨折7例,后外侧骨折1例,后内、后外侧同时累及2例; 单纯后柱骨折2例,后柱并外侧柱骨折3例,后柱并外侧柱、内侧柱骨折4例,后柱并内侧柱骨折1例。按照Schatzker分型,Ⅰ型1例,Ⅱ型2例,Ⅳ型1例,Ⅴ型3例,Ⅵ型1例,2例单纯后柱骨折无法行Schatzker分型。所有患者均为闭合性损伤且均为单侧肢体。
入院后患者均立即行患侧跟骨牵引或将患肢抬高,给予脱水消肿、预防静脉血栓等治疗,待伤后7 ~ 16 d患肢肿胀明显减轻出现皮纹后行手术治疗。手术前1日拔出牵引行患侧膝关节MRI检查以了解是否存在半月板及韧带损伤,但术前向患者交待半月板及交叉韧带的损伤于二期行关节镜手术修复,一期手术仅修复骨折。
1. 2手术方法患者全身麻醉成功后,取健侧卧漂浮体位或俯卧位,取健侧卧漂浮体位便于术中前后翻身,大腿根部上止血带,先将患者向前翻身置于近似俯卧位,选择后内侧倒“L”形切口入路,切口的横行部分位于膝后皮肤皱褶附近,然后沿腓肠肌内侧头弯向远侧,切口长约15 ~ 20 cm,于切口内注意保护小隐静脉、腓肠内侧皮神经及腓总神经,隐神经及大隐静脉,切口筋膜下分离后显露腓肠肌内侧头,于腓肠肌内侧头的内侧缘分离后向外侧牵开以保护膝后侧的神经血管束,显露后内侧关节囊、腘肌及比目鱼肌的起点,将腘肌止点处小心切开并切开部分比目鱼肌起点,于骨膜下向外侧剥离钝性分离,用拉钩及骨撬向外侧拉掀起肌肉,显露后侧关节囊,切开关节囊小心剥离,即可显露胫骨平台后内侧及后外侧。直视下查看胫骨平台后侧骨折情况,解剖复位胫骨平台后侧骨折塌陷的关节面及劈裂的后侧骨皮质,直径1. 5mm的克氏针临时固定,透视位置满意,安置3. 5 mm系统的锁定钢板或桡骨远端掌侧锁定钢板固定。若存在胫骨平台其他柱骨折则翻身后呈仰卧位后再行前外侧、内侧等手术入路复位骨折固定。常规于后内侧切口旁留置引流管。切断腓肠肌内侧头者术后于屈膝约30°位石膏托固定3周。
1. 3术后处理术后常规复查X线片以了解骨折复位、下肢力线、胫骨平台后倾角等情况。未行腓肠肌内侧头切断者术后3 d疼痛减轻后即开始逐渐行膝关节自主屈伸练习,行腓肠肌内侧头切断石膏固定者术后3周拆除石膏开始逐渐练习膝关节屈伸功能。手术后在复查X线片显示骨折出现愈合征兆前严禁患者行患肢负重练习。
患者分别于术后1、3、6、10、18个月复查,摄X线片观察骨折复位固定及愈合情况。
2结果
术后仅1例患者出现切口处皮缘坏死,经局部换药后患者切口愈合,其余9例患者切口全部一期愈合,术后2例出现小腿内侧麻木感觉减退,经给予服用甲钴胺等营养神经治疗后感觉恢复。术后所有患者均得到10 ~ 18个月随访,10例已完全临床愈合,临床愈合时间6 ~ 10个月。术后3个月患侧膝关节自主屈曲100° ~ 125°,自主伸0° ~ 5°。10例临床愈合者,术后10个月行美国特种外科医院( Hospital for special surgery,HSS) 膝关节评分为78 ~ 95分( 平均84. 2分) 。10例术后患者即刻X线片示: 胫骨平台内翻角86. 2° ~ 87. 8°,胫骨平台后倾角10. 5° ~11. 8°。10例术后10个月X线片示: 胫骨平台内翻角86. 4° ~87. 5°,胫骨平台后倾角10. 3° ~11. 6°。典型病例影像学资料见图1 ~8。
3讨论
胫骨平台骨折约占全身骨折1% ,多数患肢系受到高能量损伤所致。胫骨平台后侧( 柱) 骨折系患肢膝关节于屈曲位时受到轴向压应力所致,其在X线片上往往显示不清故而在已往的治疗中被忽略。以前应用广泛的传统Schatzker分型方法是依据X线片结果所作,但对后侧( 柱) 骨折未给予明确归类。对于胫骨平台后侧( 柱) 骨折在手术中仅靠前侧间接复位未行有效直接固定者,于后期在膝关节功能锻炼及下地负重过程中可逐渐出现膝关节向后侧半脱位,甚至引起骨折块的移位、内固定的丢失。Barei等[1]学者认为必须正确诊断和定位胫骨平台后侧骨折才能制定出最合理的治疗方案。上海罗从风等[2]依据胫骨平台骨折CT平扫及三维重建结果所提出的胫骨平台骨折三柱分型理论,首次简单而明确的将胫骨平台后侧( 柱) 骨折进行了归类分析,同时该分型对胫骨平台的手术治疗具有很实用的指导意义。
胫骨平台后柱骨折根据其受伤原理,其骨折块存在向胫骨后侧及胫骨远侧方向的外力,因此该处骨折复位及固定均应对抗此两种方向的外力,因此应用后侧支撑钢板则是一种非常恰当的固定方法。先前学者们提出应用的LC - DCP钢板,其钢板与胫骨后侧面的贴服作用很好的对抗了向后侧移位应力,但其对骨折块压缩应力的对抗则来自于螺钉带动钢板挤压后侧皮质骨折块后的向上涌挤效应。此外当螺钉尖端被拧入胫骨前侧完整的骨皮质后,胫骨前侧完整的骨皮质与支撑钢板钉孔缘共同将螺钉“托住”,此时螺钉也可产生一定的阻抗压应力作用,但如果前侧胫骨近端骨皮质骨折呢?则阻抗骨折块所受的压应力的作用会显著降低。在该部位骨折选用2. 7 mm或3. 5 mm“T”形锁定加压钢板或直锁定加压钢板。选用该种钢板即可行钢板与胫骨间前后向贴服加压对抗骨折块的向后侧移位应力,近端螺钉与钢板间的锁定结构可更好地对抗后柱骨折块所受的向胫骨远侧方向的应力,类似胫骨平台内外侧钢板近端螺钉的排筏效应,无论胫骨近端前侧骨折块是否存在骨折且螺钉是否已拧入前侧骨皮质中均能对关节面骨折块所受到的压缩应力起到更好地支撑效应。
对胫骨平台后柱骨折行手术治疗,手术切口的选择及骨折的显露是手术的关键所在。既往对胫骨平台后柱骨折的显露有后正中入路、后内侧入路、后外侧入路等多种手术切口入路,但每种手术入路都存在其优势及操作的局限性。我科10例胫骨平台后柱骨折者选用罗从风教授所提出的后内侧倒“L”形切口入路,行该入路有可广泛显露胫骨平台后侧且可避让腘动静脉胫神经等重要血管神经等优点。
我科在采用后内侧倒“L”形切口入路 + 支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折手术中及术后总结有如下注意事项: a) 手术麻醉方式选用全麻,因全麻时可应用肌松药物,肌肉松弛效果好,便于腓肠肌、腘肌及比目鱼肌向外侧的牵拉显露。俯卧位或漂浮体位时将膝关节轻度屈曲也有助于松弛腓肠肌等肌肉。b) 切口时尽量不做皮下组织向两侧游离,直接到筋膜层,切口拐角处呈自然圆钝,切口纵形部分位于胫骨后内侧缘后侧约一横指处。此即可便于显露腓肠肌内侧缘,又便于协助复位可能存在的内侧柱骨折,同时在内侧柱骨折LISS钢板固定做切口时留有一定的富余皮肤,降低内侧皮肤坏死概率。在切口拐角处及切口纵形部分向内侧牵开时以及做内侧切口剥离显露胫骨平台内侧柱时动作注意仔细、轻柔以免损伤小腿内侧隐神经以免出现小腿内侧感觉障碍,本组10例患者中2例患者术后出现小腿内侧麻木感觉减退,经给予服用甲钴胺等营养神经治疗后感觉恢复,经术后分析考虑术中隐神经被牵拉所致。c) 有时在显露后外侧胫骨平台时腓肠肌内侧头张力高,可沿腓肠肌内侧头内侧远近端充分游离松解后,仍然牵不开阻碍显露可将内侧头处作标记后切断,即可轻松向外牵开肌肉显露。术中分离肌肉要动作轻柔,解剖层次清晰,切勿动作粗暴,对肌肉组织损伤越小则术后发生黏连等的程度越轻,越利于术后患肢功能等恢复。d) 胫骨平台后柱骨折与其他柱骨折并存时,应遵循从后到前,从中央到两边的顺序原则进行整复[3]。其一般复位顺序可为复位后柱骨折→复位内侧柱骨折→复位外侧柱。e) 胫骨平台后柱骨折并非单一胫骨后侧骨皮质的劈裂,其往往合并后侧关节面的塌陷,术中注意将胫骨后侧劈裂的皮质骨片牵开。将塌陷的后侧关节面参照周围未移位塌陷的关节抬起并略高于周围的正常关节面,于其下植入松质骨颗粒夯实后起支撑作用。其被垫高的关节面在手术后的关节屈伸锻炼时经股骨髁的磨造而逐渐“塌陷”至正常位置[4]。f) 后柱骨折固定所使用的支撑钢板在放置前应适当折弯塑形,塑形时为不影响近端锁扣的使用故折弯板时应事先将导向器拧入锁扣中。g) 俞光荣等[5]曾于12例患者术中测量胫前血管分叉在腓骨头最高点下方约4 cm处由腘动脉发出穿骨间膜到小腿前区,故后柱中后外侧部分骨折固定时为放置纵形支持钢板而过度沿后柱中的后外侧部分向远侧剥离极可能伤及腘动脉分叉处,因而在剥离显露时只显露出后外侧骨折块即可,不必过度向远侧剥离,此时选用较大斜度的“T”形锁定加压钢板,钢板横行部分位于后柱中的后外侧骨折部分,钢板纵形部分斜向远端内侧,从而尽量避开了腘动脉分叉处。h) 术后患者常规行弹力绷带包扎,即可减轻水肿又可避免产生死腔积血。i) 术后早期活动是关节功能恢复的重要环节,术后早期帮助患者适当活动,能改善关节局部血液循环和关节液循环,对防止关节僵硬、黏连、促进关节面恢复平滑都具有积极的作用[6]。但术后过早开始功能锻炼,患者需忍受较剧烈的疼痛且往往不配合。我科10例患者均系术后5 ~ 7 d术处疼痛明显缓解后开始行膝关节功能锻炼,均达到了满意的活动度。j) 术后患者功能锻炼时既要注意练习屈膝,更要注意加强练习伸膝功能及直腿抬高股四头肌力量练习,此两者将影响患者下地后行走功能。
胫骨平台骨折中后柱骨折越来越多的引起人们的重视,治疗方法上也存在多种方式。采用后内侧倒“L”形切口入路+ 支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折经临床应用是一种较好的治疗方法。
摘要：目的 探讨后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折的临床疗效。方法2012年2月至2014年9月采用后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折10例,男9例,女1例;年龄23~52岁,平均32岁。按照Schatzker分型,Ⅰ型1例,Ⅱ型2例,Ⅳ型1例,Ⅴ型3例,Ⅵ型1例,2例单纯后柱骨折无法行Schatzker分型。回顾性分析了并发症、骨折愈合情况及肢体功能评分。结果 术后所有患者均得到10~18个月随访,其中10例已完全临床愈合。临床愈合时间6~10个月。术后3个月患侧膝关节自主屈曲100°125°,自主伸0°5°。所有患者术后10个月行美国特种外科医院膝关节评分为78~95分(平均84.2分)。结论采用后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折累及后柱骨折经临床应用是一种较好的治疗方法。
关键词：倒“L”形切口,胫骨平台骨折,后柱,骨折
参考文献
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内侧柱支撑 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入该研究者为:①肱骨近端骨折Neer分型三部分及四部分骨折;②年龄60周岁以上;③采用锁定接骨板内固定。排除标准:①病理性骨折;②严重多发伤患者。该研究方便选取随访人数为28例, 受伤原因为摔伤19例, 低能量交通伤9例。根据术后X片, 将骨折内侧壁复位良好或尚好的、肱骨头内侧有2枚锁定螺钉支撑的病例定义为稳定组, 内侧壁复位欠佳且内侧无支撑螺钉的归为不稳定组。稳定组15例, 男4例, 女11例, 年龄61~86岁, 平均70.7岁, Neer分型:三部分骨折10例, 四部分骨折5例。不稳定组13例, 男2例, 女11例, 年龄62~90岁, 平均74.1岁, Neer分型:三部分骨折9例, 四部分骨折4例。两组年龄、性别、Neer分型差异无统计学意义 (P>0.05) 。该研究获得医院医学研究伦理委员会批准, 手术前签署同意书。
1.2 临床治疗方法及观察指标
所有患者均在术前完成CT三维重建, 确诊为Neer三部分或四部分骨折。采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻, 胸大肌三角肌间隙入路显露骨折断端。在肱骨头上钻入1枚斯氏针旋转恢复颈干角, 再以肌间沟作为解剖对位标志复位大小结节骨折块, 克氏针临时固定, C臂机透视满意后, 在肌间沟外侧10 mm、大结节顶点下方5 mm放置锁定接骨板固定。张力缝合肩袖于接骨板侧边孔上, 关闭切口。术后3 d摄X片, 1个月内缓慢被动活动肩关节, 1个月后逐渐主动活动, 3个月后加强肌力训练。定期随访以该研究末次随访或取出内固定为随访终末时间。回顾术后X片, 随访两组的骨性愈合时间、末次随访时的肱骨头高度、内翻角、肩关节Constant评分以及并发症。具体方法为, 将正位X片上沿肱骨干纵轴方向肱骨头最高点与接骨板顶点的垂直距离定义为肱骨头高度, 肱骨头高度的丢失值=术后高度-末次随访高度。内翻角=术后颈干角-末次随访时颈干角。肩关节Constant评分以>80分为功能优, 70~80分为良, <70分者为差。
1.3 统计方法
应用SPSS 22.0统计学软件分析所有数据, 正态分布的计量资料以 (±s) 表示, 两组间比较采用均数t检验;非正态分布的计量资料采用中位数±四分位数间距表示, 用秩和检验比较。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
该研究28例患者随访7~44个月 (平均25.3个月) , 至末次随访时均骨性愈合, 稳定组骨性愈合时间3~5个月, 平均3.3个月, 不稳定组骨性愈合时间3~6个月, 平均3.9个月, 两组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。稳定组肱骨头高度丢失 (1.6±0.7) mm (0.5~3.0 mm) , 内翻角 (1.8±2.0) ° (0°~6.5°) , Constant评分 (76.7±6.2) 分 (65~90分) , 优3例, 良11例, 差1例, 优良率92.9%。不稳定组肱骨头高度丢失 (3.8±1.4) mm (1.0~6.0 mm) , 内翻角 (5.8±3.6) ° (0°~15°) , Constant评分 (70.0±5.8) 分 (65~85分) , 优1例, 良8例, 差4例, 优良率69.2%。肱骨头高度丢失、内翻角、Constant评分组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
并发症方面, 不稳定组有1例出现螺钉穿出肱骨头关节面, 发生在术后6周, 采取保守治疗, 待骨性愈合后取出内固定。稳定组出现1例肱骨头坏死, 发现于术后6个月, 后取出内固定, 改用人工肩关节置换治疗。
3 讨论
肱骨近端骨折属于临床常见骨折, 因为骨松质多, 普通接骨板的螺钉把持力不够, 内固定失效率较高, 而锁定接骨板由于有角稳定的优势, 内固定失效率明显降低[1]。该研究各病例均获得骨性愈合, 未出现螺钉拔出, 应该与其角稳定有关。尽管如此, 临床发现老年患者粉碎性肱骨近端骨折术后, 仍会出现肱骨头高度丢失、内翻畸形, 导致肩关节功能欠佳[2]。这可能是因为肱骨张力侧在外侧, 虽有接骨板维持张力, 却不能有效维持压应力, 在骨质疏松又是粉碎性骨折的情况下, 螺钉把持力下降、术中复位困难等客观原因造成骨折的内侧柱缺乏有效支撑, 不能维持复位[3]。曾浪清等[4]研究130例肱骨近端骨折患者发现内侧骨皮质解剖复位组、多枚螺钉置入组、无支撑重建组的Constant评分平均分别为81.2、75.5、67.5分, 内翻角为0.8°、1.4°、4.4°。向成浩等[5]发现内侧支撑组的平均肱骨头高度丢失 (1.4 mm) 明显低于无内侧支撑组 (4.3 mm) 。虽然该研究的对象因骨质疏松和粉碎程度而更易发生移位, 但手术要点和随访结果与文献[6,7,8]类似, 内侧获得良好复位和支撑的稳定组肱骨头高度丢失 (平均1.6 mm) 、内翻角 (平均1.8°) 均低于不稳定组 (平均3.8 mm、5.8°) , 而稳定组的肩关节功能评分 (平均76.7分) 高于不稳定组 (平均70.0分) , 优良率 (92.9%) 也高于不稳定组 (69.2%) , 说明在老年粉碎性肱骨近端骨折行锁定接骨板内固定术中重建内侧柱的稳定性对疗效起着重要的作用。
该研究的经验是:①在肱骨头上钻入1枚斯氏针旋转恢复颈干角, 通过在二头肌键内侧触及断端来确认内侧皮质已良好复位。②若内侧皮质粉碎, 以大、小结节骨折块皮质良好对位作为参照恢复内侧高度, 必要时可以在内侧植骨, 避免内翻畸形。③接骨板放置于大结节顶点下方5 mm, 其高度不致肩峰撞击, 且能以2枚螺钉自支撑螺钉孔钻入肱骨头内下方以支撑肱骨头。④钻螺钉时宜慢转速钻入, 当钻头感较大阻力时即可, 此时钻头达软骨下骨, 避免穿透关节面损伤关节软骨。
该研究的不足之处:①样本量偏小, 个体差异如骨密度、功能锻炼依从性可能会使结果产生偏移。②为回顾性研究, 需要进一步的大样本、随机对照研究。
总的来说, 该研究认为, 锁定接骨板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折时, 重建内侧柱稳定性可有效减少肱骨头高度丢失、避免严重内翻, 进而提高肩关节功能, 提高术后疗效, 对临床工作具有重要意义。
参考文献
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