内侧小切口

2024-12-04

内侧小切口(精选7篇)

内侧小切口 篇1

肱骨髁上骨折儿童最多见, 占儿童肘部损伤的60%[1]。对于稳定的骨折, 采用闭合复位石膏固定, 能取得良好的效果, 但对于不稳定的骨折, 石膏固定后可发生再移位, 造成畸形愈合而影响关节功能 (如关节内翻等) 。自2000年4月至2006年10月我们采用内侧切口为主的开放复位, 经皮克氏针交叉内固定加石膏外固定, 治疗20 例, 平均随访12个月, 临床效果满意, 现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组20 例, 男性15 例, 女性5 例;年龄3~12 岁, 平均年龄8.5 岁。伸直型17 例 (桡偏型12 例, 尺偏型5 例) , 屈曲型3 例, 全部为闭合性骨折。根据骨折部位的肿胀情况决定手术治疗时间, 伤后至手术时间最短3 h, 最长7 d。按照Gartland肱骨髁上骨折分型法分型, Ⅰ型为无移位骨折, Ⅱ型为骨折有移位但后侧骨皮质相连, Ⅲ型为完全移位骨折。本组20 例全部为Gartland-Ⅲ型骨折。

1.2 治疗方法

患儿仰卧位, 患肢置于侧方操作台上, 年龄小者采用静脉复合全麻, 年龄大者采用臂丛麻醉。于肱骨内上髁向上作4~6 cm纵切口, 适当向两侧游离皮下组织, 于尺神经沟解剖游离出尺神经, 并用橡皮条保护, 由肱肌和肱三头肌内侧头之间进入。本组有4 例肘部肿胀较重, 内侧切口复位感到困难, 则另加外侧2~3 cm的纵切口作复位辅助。外侧切口由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入, 显露并清理骨折端间的积血、碎骨片、肌纤维等, 游离上、下骨折断端, 屈肘位纵向牵引, 从内 (或内、外侧) 切口直视下使骨折解剖复位, 用电钻从肱骨外上髁斜向内上方钻入1枚直径1.2~1.5 mm克氏针, 通过骨折线达近端骨折端并穿出内侧骨皮质少许, 目视及橡皮条保护免伤及尺神经。将另一枚克氏针在肱骨内上髁部经皮肤斜向上方钻入近折段, 进针方向与肱骨纵轴成40°~50°角, 同时穿出外侧骨皮质少许与前者交叉固定, C型臂X线机透视下检查骨折复位及内固定情况。彻底止血、清洗后逐层缝合伤口, 置引流皮片一根, 针尾折弯并剪短留于皮外, 无菌敷料包扎。屈肘90°, 前臂中立位, 石膏托外固定, 三角巾悬吊患肢于胸前。术后注射抗生素3~7 d, 10~14 d伤口拆线, 术后2~4周拆除石膏, 开始肘关节功能锻炼, 4~6周根据X线片情况拔除克氏针。

2 结 果

本组病例平均愈合时间为1个月, 肘关节功能恢复良好, 无Volkmam挛缩及肘内翻畸形等并发症。术后均获得随访, 随访时间6个月~2年, 平均1年。随访时摄肘关节正、侧位X线片, 检查肘关节屈伸、旋转功能及携带角恢复情况。参照Flum临床功能评定标准, 提携角和伸屈功能丧失在0°~5°为优, 5°~10°为良, 10°~15°为可, 大于15°为差。随访结果, 优14 例, 良5 例, 可1 例, 优良率95%。本组加用外侧切口的4 例中, 优2 例, 良1 例, 可1 例。结果略逊于单侧切口。

3 讨 论

肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤, 由于伤后可能出现Volkman挛缩、肘内翻畸形、复位不良导致骨畸形愈合影响肘关节功能等, 其治疗一直为临床骨科所关注。手法复位外固定被认为是首选治疗方法, 手法复位失败后则采用手术切开复位[2]。手术复位对肘部软组织损伤小, 避免了手法复位可能出现的血管神经继发损伤, 彻底地清除局部血肿, 对局部减压、减少重要组织受压, 最大限度地预防了由于复位后骨折远端移位而造成的肘内翻。另外, 较手法复位所需要的外固定的时间也大大缩短, 易于早期主动锻炼, 加快愈合。

手术入路有四个:肘后侧、前侧、外侧及内侧入路。肘后入路, 将肱三头肌腱切开, 直视下作固定, 可保护尺神经。清晰暴露术野, 能较好地使骨折断端解剖复位, 但损伤较大, 术后常使肘关节周围粘连僵硬, 留下严重的屈伸功能障碍[3]。肘前方入路显露不充分, 需避开肱动脉、静脉及正中神经, 很难达解剖复位。目前较为常用的是外、内双侧切口, 或仅外侧切口入路。Gosens主张为避免尺神经损伤, 行肘内侧纵行小切口, 以暴露并保护尺神经[4]。笔者选择从内侧切口入路, 只在某些内侧切口仍不能完全复位时, 再在外侧加一小切口, 以作辅助之用。术中尺神经不予前置处理, 注意直视下保护, 术后随访无一例出现尺神经损伤症状。

肘内侧切口交叉克氏针内固定手术治疗优点如下:切口小, 骨折端可充分暴露, 易直视下解剖复位, 尺神经已事先游离保护, 故克氏针穿针固定时不可能损伤尺神经;交叉克氏针属两条直线确定一个平面, 可克服断端上下的剪力及应力作用, 对骨折断端的稳定性更为牢固;另外, 由于切口在内侧, 较为隐蔽, 更为美观, 符合现代人的审美要求。

在治疗过程应该注意如下事项:若可能最好在软组织未发生水肿之前急诊手术, 可避免骨筋膜室综合征发生;进针要缓缓慢速, 争取一次性成功;解除外固定后应及早地进行患侧肘关节的功能锻炼, 应坚持主动活动为主、被动活动为辅及循序渐进的原则。

参考文献

[1]Green NE.Fractures of the distal humerus:skeletaltrauma in children[M].Vol3.Philadelphia:WBSaundersCo, 1994:216-220.

[2]王桂生.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 1991:220-223.

[3]刘忠堂, 温宏, 张宇, 等.儿童移位性伸直型肱骨髁上骨折治疗方法的选择[J].中国骨伤, 2002, 15 (10) :608-609.

[4]Gosens T, Bongers KJ.Neurovascular complicationsand functional outcome in displaced supracondylarfractures of the humerus in children[J].Injury, 2003, 34 (4) :267-273.

“小切口”促成“大构建” 篇2

可是,很多班级在运行了一个月之后,开始有或多或少的“事故”出现,或屡屡违纪,或学风散漫,或学无劲头……这是为什么呢?从心理学的角度分析,一套体制或者一种制度在建立之初,是没有人敢违背的,人也会自发地约束自己的行为。所以,在这种“斩立决”式班级氛围中,孩子们是不会冲撞班干部或者班规的。但是,时间稍长之后,这种重复式的班级行走方式,不能给人新鲜的气息,只是机械地遵守、服从,那么心理的疲惫和松懈自然会产生。这就是一些班主任所说的“一些学生,总是时间一长就露出了狐狸尾巴”。其实,这哪里是狐狸尾巴,而是管理在一定程度上违背了心理学的基本规律。

为此,笔者开始思考“小切口”的带班方式,并且在实践中取得了较好的效果。

所谓“小切口”,是相对于短时间内就构建完备的“横切面”式带班路径来说的,它基本的行走方式是以一点为经,以不断扩大的带班内容为纬,在不断拉长的过程中完成班级的构建。

“放任”之中的关注

所谓的“放任”,即非“横切面”式带班,全面都抓,而是只抓某一个点,其他的东西相对忽视。而“某一个点”就是我们关注的点。

可能很多老师会产生疑问,当只抓一个点的时候,班级会不会杂乱无章?会不会出现各种各样的问题?其实,这是不必担心的,因为从心理学的角度来说,任何人在一个新的起点和新的班级,都不会想让人知道自己的缺点和不足,这种“自我印象粉饰心理”以及“自我展示心理”都会使这个班级在无序的状态下运行一到两周。从管理学校的角度来说,一个管理者想抓的东西越多,往往失去的也会越多,而最佳的方式是抓一个是一个,由小到大,由少到多。所以,此时采取全方位管理和全方位放任的效果是差不多的。此时关键是在宏观带班架构的前提下,抓住“某一个点”,然后用这一个“点”将无序的班级贯穿起来。

诚然,抓这个“点”的前提是班主任要明白带班的宏观架构。我这学期的带班核心就一个“点”——让别人因我而幸福。那么,幸福、感人的细节就是我要抓的“点”。

于是,在开学第一天,我就开始用自己的眼睛盯着那些可以让人感动的细节。

记得发校园纪律手册的时候,不少孩子从我手里接过手册都会说声“谢谢”。于是,我发完手册后说——

我今天很感动,这份感动让我感到同学们的素质很高,因为很多同学从我的手中接过手册的时候不忘记说声“谢谢”。什么叫高素质?高素质不是高大上的存在,而是生活中的每个细节。一滴水可以折射整个太阳的光辉,你们表现出的细节告诉我,和你们在一起会很幸福。但愿我们的生活中多一些“谢谢”,多一些温馨的画面。

我不能保证所有的孩子都会因为这样一段话就提高素质,但我相信,这样一段话会让多一些的孩子说声“谢谢”。

印证我猜想的是第二天的发书事件。因为一下子要发53本书,教室里乱七八糟的满地都是书。我知道,此时,如果一个班主任亲自做事就会失去锻炼学生的机会,如果一个班主任指定人来做事则不利于发展构建“幸福”需要的典型。于是,我说了一句:“我就不信我们九班36个同学不能把书发下去!”然后,我离开了教室。

我在门外看见几个女生主动上前按照一定的顺序开始给书分类,一个叫文的丫头悄悄地剪断了捆扎书的塑料绳,一个叫宇的孩子在逐一登记书的名字,一群姑娘怀抱着一摞摞的书走向每一个课桌……发书结束后,那个叫宇的孩子说:“现在我来读书的名字,大家对照看看自己是不是缺少哪本?”在他一个个唱名的过程中,我感到了这个孩子的细心。更让我感动的是,一个叫逸的同学没来报到,只剩下一套残缺的书给他,另一个叫萱的姑娘竟然主动说把自己的书给逸,而自己到图书馆重新领取。

书,就这么发完了。

当一个老师用发现的眼睛去寻找美好的时候,美好就会源源不断。而当一个老师只盯着班级毛病的时候,那么毛病就会不断。有教育家说:“当你一直说某个孩子是好孩子的时候,他最终能成为好孩子;当你一直说某个孩子是坏孩子的时候,他就会最终成为坏孩子。”教育的正能量会带来正能量,而负能量则会带来负面效果。陈宇老师曾说,“班主任所有的对手都是班主任自己培养的结果”,同样,一个让班主任棘手的班级往往也是班主任培养的结果。

在自主发书这件事情上,我不失时机地对好的现象进行表扬,更表扬了发完书后默默打扫垃圾、用手抱着垃圾(当时没有领取卫生工具)送到大垃圾场的两个同学。

“我当了15年老师,你们是我见过的最懂事,最有爱心,也最让我自豪的学生。”我的语调很激动,“有你们,我们还需要什么?我就想我能给你们什么?那就是幸福。孩子们,我会让你们因我而幸福,我也想把‘让别人因我而幸福’当作我们的班级文化核心,因为爱心饱满的你们,是可以让我们的班级幸福的。”

我问我的学生:“你们希望被人管吗?”

“不希望!”

“你们希望我们制定很多条班规呢,还是没有班规呢?”

“没有班规!”孩子们很兴奋。

“好,我们不用班规。我姑且相信你们,我倒想看看谁会是我们班第一个犯错的人,大家也替我睁大眼睛观察。还有,我不安排值日生,我看有没有人打扫卫生;门窗水电我不安排人关,我看有没有人做;各种操没人带,我看会不会跑得比别人好……”

从那以后,教室里每天都是干干净净的,每节课黑板也被擦得干干净净……甚至每节课的起立都是班上所有孩子一起喊的。

我始终觉得,教育学生最好的方式不是道理的述说,也不是故事的讲述,而是最鲜活的身边实例。

接下来的几天,另一件让我感动的事情出现了。那是个周五,不知道是谁的提议,让班级所有的孩子都来大扫除。走读生从家里带来了抹布、洗涤剂以及擦玻璃用的专业工具。周一的早晨,当我走进教室的时候,发现教室洁净无比,而且窗帘也被洗得干干净净。如果说原来的“感动”有“技术”的成分,这次的感动则没有任何杂质。

“同学们,老师不知道该说些什么,真的不知道。你们让我看到了什么是真正健康向上的灵魂。感谢你们,我因你们而感到幸福!”没有掌声,整个教室里静悄悄的。我知道,这种静悄悄的背后是每个学生内心的波澜起伏。

为了更好地和孩子们进行灵魂的碰撞,我和孩子们进行小本交流。我始终觉得,在和孩子们进行灵魂碰撞的过程中,小本交流是最为合适的一个方式。在和孩子们的交流中我的世界丰盈而幸福,孩子们的困惑被我化解,内心深处的奉献精神被我进一步地激发。

啸告诉我说:“在很多同学都在为班级尽心竭智的时候,总是有少数人每天坐享其成,对这些人一定要严格管理。”

我回答他说:“孩子,如果太阳照在了大树的身上,在大树沐浴阳光的时候会不会也有阴影出现呢?我们不可能要求每个人都纯净,但我们要相信当太阳转移的时候,影子也会转变方向。即使不能如此,也要相信冬天树叶稀少的时候,阳光的领地就会扩大。我曾经在自己的日记中写过‘如果你愿意欺骗,我就愿意相信’,其实就是坚信人性的美好,坚信未来的美好。做好我们自己,他们就一定会改变,请相信美好本身的力量。”

晓在小本里写道:“景今天早早地来到教室,在每个同学的桌子上放了一张醒神卡,只有我一个人看到了,她不让我说,我真的为她感动。”

我回复道:“我一直坚信,走得最远的不是能力,而是一个人的品德。有这样的人是我们班级的幸福,你能为她感动,我同样相信你也是这样的人,因为只有美好的灵魂才能发现灵魂的美好。”

美,就这么在无声中传递着。

自然,也有“丑”的蔓延。如果我们一直盯着班级的“黑暗”,那么就会“事故”不断。时下很多班主任在工作中往往眼睛看到的不是美好,而是盯住了“事故”,盯住了“扣分”,于是他就整天在烦恼中度过,班级也会因为他的烦恼而增加更多的烦恼。而盯住了美好,他就会用美好塑造美好。

为了让班级进一步美好,我宣布了班级的第一项政策:班级称呼的改革——同学们之间的相互称呼,不一定非要连名带姓地称呼,三个或三个字以上的名字,可只称呼名;两个字的名字可以姓名一起称呼。例如吴雅文,我们就称她雅文;而陈翀就可以直接叫陈翀。

称呼,一个简单的变化,足以拉近人与人之间的情感。一个相互亲近的家庭式的班级,不是用“我们要像一家人一样”的要求就可以做到的,它需要点滴细节的铺垫。

由“放任”到平衡构建

所谓构建,即是让班级继续升华的路径。如果一直采取“放任”的做法,即让孩子一直沐浴在幸福之中,班级管理依然是零散的碎片,平面的碎片。班级需要往上走,方法需要更丰富。

如果说前一阶段小本的引入和称呼改革算作构建的开端的话,那么真正的班级构建是从小组组建开始的;如果说前一阶段为班级奉献的并非每一个人,是一种奉献失衡的话,那么真正的奉献平衡构建和发展平衡构建是从小组组建开始的。

通常的班级管理往往是金字塔结构,班主任在塔尖,下面是班长、副班长,接着是小组长、班级成员,孩子们在这样的班级中因为“地位”不平等而造成心理不平等和发展机会不平等,这不是教育的理想做法。我理想中的班级,它是每个孩子都能最大化地发展自己的场,是每个孩子都在幸福和快乐中释放自己潜能的场。所以,这样的班级不应该有管理者,不应该有各种各样的班规。

前一阶段没有排座位,孩子们两个多星期来都是自由随意坐的,此刻,我们需要排座位了。前一阶段的“美好”运行,让班级中存在为他人着想的气氛,这种气氛不一定进入到孩子们灵魂,但可以使班级的良好风气持续一段时间,斤斤计较、自私自利的情况目前基本不存在,亦或是被收敛了。

1.小组构建的基点在于每个同学之间都是互补的,也就是小组人员要想让小组功能最大化,就要相互协作,共同进步,这样就把小组成员团结在了一起。

2.各个小组之间的成绩相对均衡,不打破小组之间的平衡,是确保小组内部团结的条件之一。因为一旦小组之间的平衡被打破,其他小组就会动力不足,或者没有出发就自认落后。

3.小组成员之间是完全平等的关系,小组长也只是小组活动的组织者,个别小组也采取了组长轮流“执政”的方式。

4.每个小组内部都有多个组内课代表,让每个同学都有明确的主要任务。

从前一阶段的“放任”,到此刻小组的构建,每个孩子从无序到达了为小组而工作的阶段。这是第一次班级整体层面的“收”。

“横切面”的带班方式,在班级运行了两三周之后,心理的疲惫状态或者心理的放松状态会潜滋暗长,而采取“小切口”的带班方式,则会让孩子们感觉到了一个心理的归宿——小组。

这个阶段带班的重点在于如何增强小组成员之间的团结。为此,我让每个小组为自己的组取名,设计组徽、组口号、组内的一句话、个人简介等。例如第二小组——

组名:砺锋

口号:宝剑锋从磨砺出,梅花香自苦寒来。

意义:我们每个人都像是一块没被打磨过的铁,要想成为宝剑就必须经过三年的磨砺,只为了三年后的那一剑——高考!

组徽:组徽中一共有七个手掌,其中六个是我们小组成员的掌印,另外一个,便是班主任的掌印。象征着和谐、合作、互帮互助。

成员:若珽小卖部部长,黄若珽;“高冷摄影师”,姚宇倩;社交必备,顾晓逸;热心小伙伴,蒋祎佳;朗诵达人,刘潇璟;第一帅哥,陈家伦。

小组口号:让别人因我而幸福,让小组因我而美丽。

营造小组文化的过程,其实就是让小组内部团结的过程。很多班主任苦恼班级凝聚力不强,苦恼小组凝聚力不强,主要原因是忽视了让班级或小组凝聚的纽带,总是苦口婆心对孩子们讲团结的重要性。殊不知,在活动面前,言语是苍白无力的存在。所以说,活动是教育最核心的因素。

其后,我们举办了小组文化展示活动。展示的过程不在于评选出好坏,而在于进一步增强小组的凝聚力。我们开展了两周一次的“感动小组人物评选”活动,班级文化设计招标活动,这些活动在很大程度上增强了小组的自豪感和凝聚力。

同时,为了增强小组的凝聚力,我们也会专门召开一些围绕此主题的班会课。例如“梦想长城”的班会课,我让小组成员围成一个圈,然后抽去支撑身体的凳子,靠相互支撑的力量看哪个小组支撑得更久,让孩子们在这个过程中感受相互支持的重要意义。

还有一起解读大雁精神的班会:

1.现象:当每只大雁扇动翅膀时,它为紧跟其后的大雁创造了一股向上的动力。按照“V”字形飞行,整个雁群比每只雁单独飞行至少增加71%的飞行距离。

启示:具有共同的方向和群体意识的人们会更快、更容易达到他们的目的地,因为他们是在相互推动下前进的。

2. 现象:每当一只大雁掉队时,它会立刻感到单独飞行的阻力,它会很快加入队形中,以利用前者所提供的动力。

启示:作为人,如果我们具有大雁一样的见识,我们就会留在队伍中,而那些跟我们行进方向相同的人也会这样做。

3.现象:当领队的大雁感到疲惫时,“V”字队形中的另一只大雁就会主动充当领队。

启示:它们觉得轮流干艰苦的工作是合算的。头雁的职责是高瞻远瞩,冲锋在前,掌握方向,调正路线和负责安全,而它自己并没有什么特殊待遇。

4.现象:在后面的大雁会不时发出鸣叫声,鼓励前面的大雁保持速度。

启示:作为人类,当团队协作时,我们应该说加油!一起努力!

5.现象:当一只大雁病了,或受了枪伤,掉下来时,另外两只大雁会离开队形,跟着下来,帮助和保护它。它们会守着这只大雁,直到它能重新飞行或死去,然后它们给自己力量再次出发或跟随另一队大雁追上自己的队伍。

启示:如果我们有大雁的见识,我们就会像大雁那样相互支持。

6.现象:如果头雁牺牲,后边的一只大雁会主动顶替,其他的大雁决不争权夺利,表现了无私的梯队精神。

启示:大雁不像人一样还要选举投票,考核审批;不会做出论资排辈、世袭罔替的行为。

这节班会课对孩子们的触动很大,也使小组达到空前的团结合作。他们会自发地制定小组合作计划、小组帮扶计划,还会创造性地开展一些能够凝聚小组的工作,例如有几个小组开始记录小组日记,让这份日记成为他们最温馨的回忆和珍贵的财富。

一次浩在小本里写道:今天的班会课,让我有温暖的家的感觉,几位同学的话让我热泪盈眶。从未这样完全融入一个班集体,从未这样的想去相互促进、扶持,也从未拥有这样长期以来的感动与幸福。

平衡中打造失衡

任何事物,如果一直处于平衡的状态,都不会获得最大化的发展,而“不平衡——平衡——不平衡——平衡”的发展轨迹,才能确保事物发展呈螺旋上升的态势。为此,在班级小组内部凝聚力急剧增强的前提下,如果想让整个班级生态良好地发展就必须打破这种暂时的平衡。

为此,我们制定了小组之间的评分标准——

1.早读最好的两个小组各加5分,但有同学迟到的小组不得参与评比(特殊情况除外)。

2.晚自修最安静的两组小组各加5分,但有同学没有交作业的小组不得参与评比(特殊情况除外)。

3.卫生打扫没有被大家“吐槽”的加3分。

4.每次测验总均分排名最靠前的两个组分别加10分和6分。

5.在班级活动中最有创意的小组加5分,主持最有创意的小组加5分。

6.有当选“感动班级人物”的小组加5分。

这个评分标准很简单,但是从早读、考勤、晚修纪律、卫生状况、学习成绩、班级公共事务等多个方面调动了小组之间的竞争。

只靠评分标准的竞争又会沦落到用纪律来约束成员的地步,这不是我带班所追求的。为此,我开始悄悄打造“杰出小组”,从而打破小组之间的相对平衡。

我找来了第五组同学,对他们说:“你们组是我看到的最好的小组之一,我希望你们能成为我们班上的小组样板,成为承载我教育理想的样板。”

然后我对该组进行指导,告诉他们如何预习、复习、梳理,如何分工、协作、制定计划,如何在最短的时间内超越别人。

果然,没过多久,五组成为我们班级令人艳羡的小组,一次数学测验在满分160的情况下,他们组的均分达到了142分,这是一个让人震惊的成绩,只有我知道他们之间是如何计划、学习、帮扶的。

在别人艳羡这个小组的同时,我又悄悄地找到了第六组同学面授机宜,向他们分析五组的劣势和六组的优势,揭秘五组同学的学习方法,并给六组同学“指点明路”。于是,六组同学又开始雄心勃勃地做超越五组的工作了。

在五组和六组的同学们自发学习的同时,其他小组也发现了他们“优秀”的秘密,纷纷来找我,要我给他们传授超赶他人的方法。我在给孩子们传授“秘笈”的过程中,看到了他们你追我赶的局面。又因为所有的评价都是针对小组的,所以在追赶的过程中又进一步凝聚了小组的力量。

什么是最好的班级生态?就是既能够凝聚团队内部力量,又能够在班级层面生机勃勃的生态。在这种不断地构建平衡又打破平衡的过程中,班级正走在良性发展的道路上。

正如这几个孩子的小本所呈现的——

为班级做橱柜,没什么好谢的。打个比方,帮家里做点事,家里人应该也不会很郑重地说“感谢”。要我拖地什么的,家里人绝对会说“这是你应该做的”,九班就是我们的家——茅陈璐

我不担心失去分数,因为分数不好可以有人帮我;但我担心失去九班,因为失去了就不会有这么好的集体了——朱奕璇

今天(周六)我们小组一起学习,心里满满的,有一种说不出的幸福滋味。周五晚上我们都完成了大部分作业,周六的时候我们俩都收到了母亲一起去看电影的提议,但我们都果断地拒绝了,因为我们要预习。今天,凤凰书城,因为这几个一起学习的身影,而显得别致——宁玙

之前,从未有过如此幸福地当班主任,而今我走在享受教育的道路上。

可能不少朋友会问:“梅老师,您的班级没有班干部、没有班规不会出事故吗?”当班主任一直盯着孩子们的优点,并且能够用丰富的手段让孩子们感受到班级幸福的时候,您觉得还能有多大的事儿呢?

对手,都是班主任培养出来的。

从小小的切口入手,到小组之间的“平衡——不平衡”螺旋式上升前进;从最初的“放任”式的发展到大家凝聚在一起你追我赶地享受班级的幸福,这是一个逐步收紧的过程,更是一个让孩子们的心理逐渐适应班级进而养成习惯的过程。

养成这样的习惯要多久?理论上需要3个月,我用了两个半月。您不妨也试试!

内侧小切口 篇3

关键词:肱骨髁上骨折,内固定,外内侧,小切口入路

据有关资料显示, 肱骨髁上骨折的发病率占儿童肘部骨折的50%~60%[1], 其中儿童移位性肱骨髁上骨折占大多数。由于肱骨髁上的解剖特性, 儿童移位性肱骨髁上骨折常需积极手术治疗[2]。2005年7月—2012年11月, 笔者采用外内侧小切口入路交叉克氏针固定治疗儿童移位肱骨髁上骨折63例, 疗效满意, 现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组63例移位性肱骨髁上骨折患者, 男43例, 女20例;左侧25例, 右侧38例;年龄2岁~12岁, 平均年龄7.5岁;屈曲型4例, 伸直型59例。受伤机制:平地摔伤38例, 车祸伤4例, 滑板摔伤15例, 高处坠落伤6例;开放伤6例, 闭合伤57例;伴有血液循障碍1例, 伴有神经损伤4例;骨折至手术时间6 h~5 d, 平均3.5 d。

1.2手术方法患者仰卧于手术台上, 全麻或臂丛神经阻滞麻醉, 患肢置于侧台上, 常规消毒铺巾。取肘外侧及内侧切口各长约2 cm~4 cm, 外侧自肱三头肌与肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间隙进入, 内侧自肱三头肌与肱二头肌之间隙进入 (通常不必解剖暴露尺神经) 。暴露肱骨髁上骨折端, 将手指伸入探查骨折断端, 清除血肿及骨折端嵌插软组织, 牵拉或撬拨矫正前后及侧方移位, 恢复前倾角 (30°~45°) 及提携角 (10°~15°) 。骨折复位满意后用直径1.5 mm~2.0 mm的克氏针分别自肱骨内、外髁斜行 (针与肱骨干呈40°~50°并前倾20°~30°) 进针, 穿过对侧骨皮质交叉 (克氏针交叉点位于骨折线上方约0.5 cm处) 固定骨折[3], 克氏针尾剪断置于皮外, 屈伸活动肘关节见骨折无移位。C臂机透视证实前倾角、提携角恢复, 骨折固定良好、关节面光滑平整。冲洗伤口, 伤口内置1根橡皮引流条, 逐层缝合, 包扎, 辅助石膏托外固定肘关节于屈曲功能位。

1.3术后处理术后摄X线片备日后复查对比。术后辅助石膏托外固定肘关节于屈曲功能位3周~4周[4], 术后麻醉恢复后即可开始腕及手功能锻炼, 去除石膏托后行肘关节伸屈功能锻炼。术后抬高患肢, 应用抗生素24 h、止血药及脱水消肿药等, 并严密观察患肢血运及感觉, 以防骨筋膜室综合征等并发症出现。术后4周~5周复查X线, 见明显骨痂形成后拔除克氏针[3]。

1.4疗效判定标准根据Flynn临床功能评定标准, 以提携带角丢失及伸屈功能丢失程度评定肘关节功能[5]。 (1) 优:丢失0°~5°, 肘屈伸不受影响; (2) 良:肘内翻5°以内, 肘屈伸受限10°以内, 关节功能基本不受影响; (3) 可:肘内翻6°~15°, 肘屈伸受限10°~30°, 关节功能有一定影响; (4) 差:肘内翻15°以上, 肘屈伸受限30°以上, 关节有严重影响。

2结果

本组63例患者术后经肘关节正、侧位X线片显示骨折均达到解剖复位, 术后均获得1.5年~4.5年 (平均2.6年) 随访, 伤口均甲级愈合, 术后1, 3, 6个月摄X线片复查骨折愈合情况及评定肘关节功能, 术后1个月~2个月通常有骨痂形成。肘关节功能以Flynn临床功能评定标准进行评定, 优44例, 良16例, 可2例, 差1例, 优良率95.24%。神经损伤 (挫伤) 多在术后2 d~3 d开始恢复, 2个月内麻木等症状完全消失。

3讨论

3.1儿童移位性肱骨髁上骨折占肱骨髁上骨折大多数, 由于肱骨髁上的解剖特性, 非手术治疗容易发生肘内外翻畸形、关节僵硬、骨化性肌炎、Volkmann挛缩等并发症;且闭合手法复位时患儿和术者均会接受多次辐射暴露伤害, 因此, 儿童移位性肱骨髁上骨折常需积极手术治疗[2]。

3.2肱骨髁上骨折常见报道手术入路的优缺点肱骨髁上骨折的手术入路常见报道有外侧入路、后侧入路、外侧小切口闭合复位等, 但笔者发现, 上述手术入路均存在一定缺点。 (1) 后侧人路[3]具有暴露清楚、直视下解剖复位的优点, 但此入路需切断肱三头肌肌腱, 对肘后肌腱滑囊及肘后脂肪造成损伤, 愈合后骨折端、肌腱及关节囊广泛粘连, 导致伸肘功能障碍、关节内粘连及挛缩, 不利于肘关节屈伸活动恢复。 (2) 外侧小切口闭合复位[2]具有切口小的优点, 但探查不及传统切口清楚, 内侧髁经皮穿克氏针时有损伤尺神经可能, 患儿和术者均会接受多次辐射暴露伤害。 (3) 外侧入路若需暴露清楚, 切口可能较长、对组织损伤较重;切口过短可能暴露不清、不利于复位及组织保护。

3.3外内侧联合小切口入路治疗肱骨髁上骨折的优缺点外内侧联合小切口入路虽然会多增加肘内侧的一条小切口, 但此联合入路却具有更多的优点: (1) 暴露清楚, 操作简单、准确, 骨折复位固定满意。 (2) 对肘关节损伤小, 能有效避免神经血管等副损伤。 (3) 不破坏肱三头肌肌腱及肘关节囊, 能有效减少瘢痕、粘连、骨化性肌炎等并发症, 肘关节功能恢复好。 (4) 内侧髁穿克氏针时能避免损伤尺神经。 (5) 不用或很少术中透视, 设备依赖性小, 还可减少对患儿和术者的辐射暴露伤害。

3.4外内侧联合小切口入路治疗肱骨髁上骨折的注意事项 (1) 不建议术中使用止血带, 因为止血带会造成缺血再灌注损伤、加重组织损伤及肿胀。 (2) 伤后24 h内组织肿胀轻微是手术最佳时机, 超过24 h则建议于术后4 d左右、肿胀减轻后才手术。 (3) 术中操作需注意微创原则, 不可暴力损伤骺板、骨膜、神经血管等组织, 若外侧切口入路已能很好地复位固定骨折, 也可只采用外侧切口入路。 (4) 骨折部位不稳定时可在外髁加l枚克氏针 (与第1枚交叉或平行) , 全部克氏针尾剪断置于皮外 (便于将来拔除克氏针) , 术后4周~5周复查X线, 骨折处有明显骨痂形成时即可经皮外拔除克式针。 (5) 为减少肘内翻的发生率, 可在骨折近端外侧距骨折线约1 cm处用直径2.0 mm的钻头向前后方向钻孔, 穿入1号可吸收线以“8”字绕过外侧克氏针针尾, 收紧线打结, 使外侧加压[6]。 (6) 术后辅助石膏托外固定肘关节于屈曲功能位以3周~4周为宜, 石膏固定时间过短易致骨折移位, 石膏固定时间过长可导致肘关节僵硬。 (7) 术后抬高患肢、伤口敷料包扎不可过紧, 及时用止血药及脱水药, 并严密观察肢端血运感觉, 预防骨筋膜室综合征出现。 (8) 神经损伤多数是挫伤、牵拉、压迫等引起的暂时性功能损伤, 神经断裂者极少见, 一般伤后3个月内症状恢复, 若3个月后症状仍无恢复, 再行神经探查术。 (9) 肘内翻畸形多数是由于骨折端移位或骺板损伤造成[7], 伤后1年~2年畸形稳定, 当肘内翻超过20°可考虑行肱骨髁上楔形截骨矫正术[5]。 (10) 术后应尽早开始循序渐进式的功能锻炼[8], 早期以被动锻炼为主, 3周~4周后骨折端初步稳定、患肢无明显肿痛、石膏托取除, 可进行以主动锻炼为主的关节活动。

综上所述, 外内侧联合小切口入路是治疗肱骨髁上骨折的有效方法, 能促进肘关节功能恢复, 值得临床推广应用。

参考文献

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内侧小切口 篇4

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月-2015年1月本院收治MPFL重建的50例髌骨脱位患者,手术均由同一术者完成,其中急性脱位18例,复发性脱位32例;男29例,女21例;平均年龄24.1岁,髌骨脱位2~10次,最后一次髌骨脱位至手术时间为1~142个月,平均43.9个月。

1.2纳入和排除标准纳入标准:所有手术患者术前患膝关节均行核磁共振和X线片检查;单纯膝关节MPFL损伤;膝关节无关节内骨折及关节退行性变;膝关节无屈伸活动障碍;病例资料齐全按时随访患者。排除标准:非创伤性髌骨脱位;膝关节存在其他韧带严重损伤与关节内骨折;术后未康复治疗与随访患者。

1.3内固定材料髌骨骨隧道外侧缘用Endobutton固定。缝线绳圈的长度有1.5、2.0、2.5、3.0 cm等各种规格,根据半腱肌长度选择不同线圈长度的Endobutton,股骨端用强生挤压螺钉固定。

1.4手术方法

1.4.1关节镜下膝关节探查采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉,患者取仰卧位,大腿根部上气囊止血带,压力55~60 k Pa,贴无菌手术膜,膝关节屈曲90°,取膝前内、外侧关节镜常规入路探查。外伤致MPFL损伤时常合并膝关节前后交叉韧带、内外侧副韧带、半月板及软骨的损伤,膝关节这些复合损伤在术前通过核磁共振有时难以明确诊断,关节镜探查才是明确膝关节内损伤的金标准,所以内侧髌股重建前膝关节镜探查很重要,一定要按顺序对膝关节内的结构进行探查,才能不遗漏,先从外侧膝眼置镜从髌上囊开始探查,逐渐向下移至髌骨关节与髁间窝,髌骨关节如有滑膜嵌入予以清除,影响视野滑膜亦应清除,黏膜韧带尽量保留,然后观察膝关节内外侧间室,明确膝关节前后交叉韧带有无损伤与损伤位置,髁间窝有无狭窄,狭窄则行扩大成形术,内外侧半月板与关节软骨有无损伤,根据损伤情况给予相应处理。24例合并半月板损伤,15例内侧半月板损伤(内侧半月板后脚损伤6例,体部损伤4例,复合损伤5例),9例外侧半月板损伤,均进行相应的处理。3例髁间窝明显狭窄行扩大成形术。

1.4.2移植韧带膝关节镜探查完毕后取同侧膝关节半腱肌,取腱时将膝关节屈曲90°,在胫骨结节内侧鹅足上缘切长约3 cm斜形切口,逐层钝性分离找到半腱肌,充分游离从鹅足处剪断,取腱器沿着半腱肌肌腱的走行方向取腱。当取腱器明显感到阻力减小有抽出肌腱的感觉即取腱器以切断肌腱与肌腹交接处,随之将半腱肌完整取出。将取出半腱肌上附着的肌肉去除,应用骨科2号线在半腱肌两端编织,将编织好的半腱肌自中间折为两部分套在微型钢板线圈上。根据移植肌腱长度选择合适型号的微型带袢钢板缝线绳圈。

1.4.3骨道建立与固定以股骨内侧髁的最高点和内收肌结节的中点作为股骨止点,于股骨内髁收肌结节处向外钻骨道,于髌骨内侧缘中点自内向外钻骨道,将编织好的移植肌腱用导引针经髌骨骨隧道把移植肌腱由外向内牵拉,髌骨外侧骨道应用Endobutton固定,继续应用引导针由外向内穿过股骨骨道,在内侧髌股韧带股骨止点应用直径0.7 cm钻头钻取3 cm长骨性隧道,临时固定股骨止点,适当调整移植肌腱张力,在关节镜下观察髌股关节对合关系及髌骨运动轨迹恢复正常后,在股骨止点应用以直径7×23 mm的可吸收挤压螺钉进行固定。见图1~6。

1.5术后处理与康复

1.5.1肌肉力量训练踝泵练习、股四头肌收缩、腘绳肌收缩,于术后麻醉消退后立即开始持续训练8周。踝泵练习:用力向上勾脚尖5 s后再向下踩5 s,800次/d;股四头肌收缩:用力收缩大股四头肌肌肉5 s后放松2 s,500次/d;腘绳肌腱收缩:膝关节伸直后用力下压脚下所垫枕头,持续5 s,放松2 s,500次/d,术后1~3 d内患膝制动不做屈伸练习,可左右推髌骨,以防粘连,术后4~7 d膝关节屈膝达到60°~80°。直腿抬高练习:术后2周内完成,膝关节伸直抬离床面30°,300次/d。

1.5.2关节角度膝关节角度指大腿的延长线与小腿之间的夹角。屈膝练习具体进度:术后4~7 d膝关节屈膝达到60°~80°;术后1~2周达到90°;术后3~4周达到100°;术后4~5周达到120°;术后5~8周达到135°;术后9~10周达到150°;术后10~11周被动屈膝正常;术后11~12周主动屈膝正常;术后3~6个月正常;7个月以后恢复正常运动。

1.6观察指标内侧髌骨韧带重建术后6周、3、6、9、12个月及末次随访门诊复查,行患膝关节正侧位轴位X线片检查,并与术后即刻X线片对比观察髌骨有无脱位、患膝行核磁共振检查观察移植半腱肌有无松弛,髌骨骨隧道是否有雨刷效应;沿着重建的内侧髌骨韧带检查是否有疼痛、术后患者每次复查时询问患者患者膝关节有无疼痛及行走爬坡时加重并作详细记录,疼痛的部位及疼痛的性质。行髌骨研磨试验、推髌试验及恐惧试验;测量Q角、关节活动度。按照Lysholm膝关节功能综合评分与Kujalal髌股关节综合评分进行评定,并详细记录数据。

1.7统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用(±s)表示,比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后临床疗效评估所有手术患者切口均为Ⅰ类/甲级愈合,所有患者术后均获得随访,随访12~20个月,平均15.5个月,最后一次随访髌骨恐惧试验阴性,术后随访中未再次发生髌骨脱位。

2.2手术前后膝关节评分比较最后一次随访复查时患膝屈曲60°轴位X线片测量外侧髌股角与髌骨外移度,手术前后Lysholm评分和Kujala评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。手术前后外侧髌股角和髌骨外移度比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

3讨论

髌骨关节由髌骨和股骨滑车关节面组成,髌骨运动轨迹稳定性主要由髌骨关节的骨性结构及纵向的股四头肌腱、侧方的股内外斜肌、内外侧支持带、髌腱等,以上结构损伤与缺陷均可导致髌骨脱位。髌骨脱位病因大致可以分为以下几类:(1)髌骨外侧支持带挛缩;(2)髌骨内侧支持带松弛;(3)构成髌骨关节的骨性结构异常;(4)膝外翻畸形;(5)高位髌骨;(6)髌腱止点偏外。髌骨内侧支持带的主要功能是阻止髌骨外移与控制髌骨运动轨迹,可提供53%~60%的限制力[9]。髌骨脱位时内侧髌股韧带(MPFL)几乎均有损伤或撕裂,对髌骨脱位患者手术探查时发现94%患者均伴有内侧髌骨韧带的损伤或撕裂[10]。内侧髌骨韧带损伤或撕裂后拮抗髌骨向内侧的力减少,造成平衡髌骨失调,导致髌骨运动时向外脱位,而解剖重建MPFL后能使其髌骨恢复向内的拮抗力,恢复髌骨正常运动轨迹,故目前解剖重建MPFL治疗髌骨复发性脱位越来越多地应用于临床。

髌骨脱位大多发生在膝关节屈曲时,故髌骨内侧韧带重建时不仅要恢复其解剖结构,更要恢复髌骨的动力稳定结构,国外学者解剖研究发现80%标本中MPFL纤维部分附着于股骨内侧斜肌VMO深面,VMO对髌股韧带稳定髌骨起到了加强作用[11],内侧髌骨韧带与VMO纤维交织点到MPFL股骨起点间平均距离为33 mm,两纤维交织形成的网状结构长度为20.3 mm[12],网状结构作用:膝关节早期屈曲时使VMO收缩,引起MPFL紧张,从而拮抗髌骨外侧拉力,使髌骨沿着股骨滑车运动,故在解剖重建MPFL时应恢复网状结构,MPFL行解剖重建时应将移植韧带缝合于股内侧斜肌止点的髌骨内侧上缘,以恢复网状结构的作用。国外学者研究发现MPFL在髌骨内侧呈扇形分布于髌骨中上部,MPFL与股内侧斜肌腱、髌上股四头肌肌腱交织形成联合的腱性结构,共同维持髌股关节的正常运动轨迹[13]。Panagiotopoulos等[14]研究证实MPFL与股内侧斜肌形成动静力共同维护髌股关节运动的稳定,在膝关节屈曲(0~90°)时股内侧斜肌收缩牵拉髌骨,使髌骨、股骨滑车骨性结构与MPFL维护髌股关节正常运动轨迹起到辅助作用。在膝关节屈曲(0~90°)过程中MPFL股骨附着点上缘与髌骨附着点下缘间变化仅为1.1 mm,这被认为是MPFL等长性的最好选点。Ellera[15]认为重建髌股内侧韧带在膝关节屈伸过程中的长度变化应<5 mm,此时即所谓的“等长点”。当MPFL重建后,膝关节屈曲在0~90°时,MPFL始终保持等长,当膝关节屈曲在大于90°时,重建MPFL出现轻度松弛,而此时髌骨已进入股骨滑车内,其稳定性主要由骨性结构维持。

Smirk等[16]对MPFL的解剖学研究发现:MPFL股骨止点为股骨内侧髁后上方10 mm,内收肌结节远端10 mm,其位置相对固定而局限,而髌骨侧止点呈扇形分布于髌骨内侧的中上极。MPFL髌骨侧止点的宽度为22.8 mm(18.0~28.0 mm),并将MPFL分为上斜束和下直束。上斜束附着于髌骨上极为髌骨的动力稳定结构,下直束附着于髌骨内侧缘中点为静力结构。根据MPFL分为上下两束有学者提出双束解剖重建MPFL理论,以便更能接近解剖学特征[17]。国外学者研究认为单束移植肌腱重建MPFL,虽然保证了MPFL止点间的等长性,但髌股关节仍不能恢复正常运动轨迹;双束重建MPFL高度模仿MPFL的扇形结构尽最大可能恢复原有MPFL功能使髌股关节的运动轨迹尽可能接近正常[18,19],高鹏等[20]认为单双束解剖重建MPFL,就是应用移植的肌腱替代损伤断裂的MPFL原有的功能,使髌股关节的运动恢复正常,而髌股关节的正常运动并不是靠单双束重建就能完全恢复其运动轨迹。有国内外学者报道应用内收大肌肌腱重建MPFL,股骨端保留内收大肌肌腱止点,髌骨端应用骨隧道带线锚钉固定,而髌股关节的运动轨迹也不能完全恢复正常[21,22]。随着对MPFL研究的不断深入,临床医生越来越多的采用双束重建MPFL,随之移植韧带的固定也就成了研究热点,目前髌骨端的固定主要由锚钉缝合固定、髌骨半骨隧道骨桥固定、髌骨骨隧道微型钢板固定等,国内学者研究发现髌骨半骨隧道骨桥固定不仅减少髌骨因骨隧道导致骨折概率,还能增加移植肌腱与骨隧道接触面积促进腱骨愈合,更有利于患者术后功能锻炼[23]。

髌骨韧带重建术后腱骨愈合才能发挥重建韧带作用,腱骨愈合不良可致手术失败。腱骨愈合根据生物力学不同分为间接止点、直接止点两类型。间接止点:移植肌腱与骨隧道之间以Sharpey胶原纤维为主要特征,多见于动物实验模型及长骨干附近腱骨附着部[24,25];直接止点:移植肌腱与骨隧道以纤维软骨相连,之间有韧带组织、纤维软骨组织、钙化软骨组织、骨组织四层结构。髌骨骨隧道与移植肌腱充分接触,移植肌腱在骨道内呈椭圆形,腱骨接触面积较其它固定更大,更利于腱骨愈合,Mountney等[26]通过研究证实髌骨韧带重建时应用髌骨骨隧道重建后的内侧髌骨韧带最接近原有韧带强度。武永刚等[27]通过比较小切口重建MPFL与传统开放手术重建MPFL对比,发现术后两组Q角比较差异无统计学意义(P>0.05),而Lysholm评分比较差异有统计学意义(P<0.05),说明关节镜辅助下内侧小切口重建MPFL治疗复发性髌骨脱位疗效确切、创伤小、术后恢复快。国内外学者报道应用自体腘绳肌腱重建MPFL、术后患膝症状消失、无脱位复发[28,29]。Russ等[30]通过尸体研究缝合锚钉在髌骨端固定移植肌腱和挤压螺钉固定移植肌腱的生物力学,结果显示挤压螺钉固定移植肌腱优于缝合锚钉。

本研究结果显示,手术前后Lysholm评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。说明本手术方式较为理想,手术切口小创伤小、术后膝关节功能恢复快。关节镜直视下可明确髌骨有无脱位和髌股关节的对合情况,在固定重建移植韧带时可在膝关节镜直视下及时调整重建韧带的松紧度,使髌骨和股骨滑车恢复正常对合关系,使髌股关节恢复正常解剖关系,带袢钢板其钢板为钛质材料与组织好免除二次手术,减轻患者痛苦,减少医疗费用。

摘要:目的:探讨关节镜辅助下应用自体腘绳肌腱小切口重建内侧髌股韧带治疗创伤性复发髌骨脱位的临床疗效。方法:收集2012年1月-2015年1月本院收治的采用关节镜辅助下小切口应用自体半腱肌重建内侧髌股韧带的方式治疗的50例髌骨脱位患者的资料,其中急性脱位18例,复发性脱位32例;男29例,女21例;平均年龄为24.1岁,髌骨脱位2~10次,末次髌骨脱位至手术时间为1~142个月,平均43.9个月。手术方法:关节镜探查清除嵌顿于髌股关节中的滑膜观察髌股关节运动轨迹、髌股关节软骨损伤程度,在关节镜直视下调整移植肌腱的张力使髌股关节运动轨迹恢复正常。重建术后按计划进行康复功能锻炼。结果:术后所有重建患者均随访,随访时间12~20个月,平均15.5个月。重建患者切口术后均无感染、内固定物排斥反应和重建韧带再次断裂。患者术后膝关节功能均得到了有效的恢复,术后髌骨关节对合好未再出现髌骨脱位及半脱位。膝关节伸直位和屈曲30°位髌骨外推试验和恐惧试验均为阴性。术后1年患者膝关节屈伸活动度均恢复正常,能够完全下蹲。重建术后进行12~20个月的随访,Lysholm、Kujala功能评分均显著性优于术前(P<0.05)。结论:应用自体半腱肌在膝关节镜辅助下小切口重建内侧髌股韧带是治疗髌骨脱位的有效方法,术后膝关节功能恢复。

内侧小切口 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2013年1月笔者所在医院收治的50例胫骨平台后内侧骨折患者, 男29例, 女21例, 年龄20~45岁, 平均 (32.3±1.5) 岁。MooreⅠ型骨折17例, MooreⅡ型骨折33例;骨折部位为左侧者28例, 右侧者22例。病例采集标准如下:患者有外伤史, 临床症状、体征及X线提示符合胫骨平台后内侧骨折表现。全部患者均为非开放性骨折, 排除合并重要血管及神经的损伤, 无合并其他部位骨折。将患者按照手术入路分为两组, 27例采用经内侧入路单切口术式为试验组, 23例采用后侧入路术式为对照组。两组患者年龄、性别等一般资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1试验组

术前检查提示患者无相关手术或麻醉禁忌证, 完善术前用药或其他准备。送进手术室麻醉成功后摆好手术体位, 一般患者取仰卧位, 患肢屈膝约20°, 选择内侧入路单切口, 作大小合适的切口便于术野的暴露, 注意避免伤及相关肌腱、神经和大血管, 充分暴露好骨折处后将断端对位、对线复位, 并采取合适的固定装置固定好, 若有韧带或者半月板损伤应及时缝合修复, 然后彻底冲洗患处, 避免血液或其他物质滞留引起关节炎症而影响其功能。依据病情需要使用抗生素抗感染和促进骨愈合的药物, 加置引流管应适时拔除, 按时进行关节功能锻炼, 定期行骨折部X线检查, 观察骨折修复情况。避免肌体过早负重而影响骨折愈合。观察并记录患者手术所需时间、住院时间, 注意跟踪患者骨折愈合所需时间和并发症出现情况。

1.2.2对照组

完善相关术前准备, 行外科手术治疗, 术中选用后侧入路术式, 充分暴露好术野后骨折复位并选用合适装置进行固定, 如果有韧带或者半月板损伤应缝合修复, 彻底冲洗干净。术后相关处理同试验组, 跟踪记录各项指标与试验组相同。

1.3 观察指标及评价标准

(1) 手术时间:手术开始到手术结束所需时间; (2) 住院时间:患者入院到出院的时间; (3) 骨折愈合所需时间:骨折断端复位固定成功到患部复合骨折愈合标准的时间; (4) 出现并发症例数及并发症的发生率[5]。

骨折愈合标准为:骨折局部压痛、纵向叩击痛消失;骨折局部无异常活动;骨折处X线可见连续性骨痂, 骨折线模糊[6]。常见并发症为:深部感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合、骨折畸形愈合、关节功能异常等。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 12.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组住院时间、手术时间及骨折愈合时间较对照组短, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。试验组有1例 (3.7%) 出现并发症, 对照组有4例 (17.4%) 出现并发症, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。

3 讨论

胫骨平台后内侧骨折是由于外力作用使股骨髁撞击平台后内侧而引起, 一般为垂直方向或内翻、外翻的应力所致, 这些高能量的损害, 容易引起周围软组织肿胀而导致创伤性关节炎[7,8], 骨折发生时膝关节一般处于屈曲位或半屈曲位[9]。患处正位X线片一般不易发现其位于骨部冠状面的骨折线, 侧位片或CT有助于诊断。胫骨平台后内侧骨折线偏后, 偶尔合并外侧平台骨折有塌陷, 传统胫骨骨折选用的的前侧入路切口比较局限, 不易于暴露平台后内侧骨折处, 手术过程中不易操作, 也不易将骨折断端行有效的复位和固定, 因此近几年多选用后侧入路, 此术式有助于暴露骨折处, 利于断端的复位[10]。但目前缺乏完善的后位固定装置, 术后固定处容易出现松动而骨折的愈合甚至引起已初期形成的骨痂断裂, 引起骨折部位发生异常活动、骨折不愈合、骨折畸形愈合、关节功能异常等并发症, 术后总体治疗效果欠佳。选用内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术方案既能使术野暴露满意, 便于骨折断端的准确对线、对位和手术过程中的止血等操作, 同时有利于骨折断端的完善固定, 可修复内侧半月板损伤及副韧带损伤, 防止移位和再骨折的出现[11,12]。

本研究经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折, 手术时间 (120.5±14.9) min, 骨折愈合时间 (14.3±1.4) 周, 住院时间 (23.6±3.5) d, 后侧入路术式手术时间 (146.7±17.7) min, 骨折愈合时间 (16.9±2.3) 周, 住院时间 (30.3±4.6) d。数据显示, 内侧入路单切口术式的手术时间较后侧入路术式短, 主要原因是此入路术野暴露较好, 便于手术操作而节省时间。手术时间较短可减少医疗耗费和降低麻醉药物用量, 增加手术的安全性。内侧入路切口治疗胫骨平台后内侧骨折能保障骨折断端能完善地复位和固定, 使患者恢复较快, 同时也降低了并发症的发生率, 预后较好。

综上所述, 各项观察指标结果均可证明经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术疗效较好, 安全性较高, 值得在胫骨平台后内侧骨折临床治疗中推广使用。

摘要:目的:探讨胫骨平台后内侧骨折使用经内侧入路单切口手术治疗的疗效。方法:选取2012年1月-2013年1月笔者所在医院收治的50例胫骨平台后内侧骨折外科治疗患者, 按照手术入路分为两组, 其中27例采用经内侧入路单切口术式为试验组, 23例采用后侧入路术式为对照组。回顾性分析所有病例治疗过程及病情变化, 采集并分析相关观察数据得出结果。结果:试验组的住院时间、手术时间及骨折愈合时间较对照组明显缩短, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 且试验组和对照组的并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:经内侧入路单切口治疗胫骨平台后内侧骨折的手术疗效较好, 安全性较高, 值得在临床治疗中推广使用。

内侧小切口 篇6

1资料与方法

1. 1一般资料本组36例,均为闭合性损伤。男31例,女5例; 年龄22 ~54岁,平均38岁; 左侧17例,右侧19例。致伤原因: 踢足球10例,打篮球9例,打羽毛球7例,跑步5例,蹦跳3例,走楼梯2例。伤后就诊时间0. 5 ~36 h,查体患侧足跖屈无力,跟腱连续性中断,触之有凹陷,Thompson试验阳性, MRI检查明确诊断及断裂部位。近止点断裂8例,体部断裂28例。本组病例受伤2 ~ 6 d( 平均4 d) 采取手术治疗。

1. 2手术方法患者取俯卧位,手术在腰 - 硬联合阻滞麻醉及大腿根部气囊止血带压力70 k Pa下进行,整个术中不使用电刀。跖屈踝关节,使跟腱后方皮肤褶皱充分形成并标记,恢复踝关节功能位,在皮肤褶皱较多区域的内前方,距跟腱后缘约2 ~ 3 cm处做一开口向后的弧形切口,由此避开皮肤褶皱较多区域,再根据跟腱断裂的部位向远近端延长切口,远端者可延续弧形切口至跟腱止点以远,近端则至后正中线逐渐变为纵向切口( 见图1) 。依次切开皮肤、皮下及筋膜,注意保护腱周组织,清除血肿,暴露跟腱远近断端,跖屈踝关节,将两断端理顺对齐,保留每一束腱组织,不轻易去除,对于马尾状撕裂先以3 - 0丝线行简单的腱束间缝合,使断裂的跟腱成一整体且外观平顺,以X519缝合线行Kessler法缝合,线结打在近断端健康腱组织内,再以细丝线间断修整缝合,保持平滑。对于止点撕脱者,分别以拉出钢丝法或带线锚钉将跟腱断端复回原位固定。最后将腱周组织覆盖包裹跟腱后缝合,逐层关闭切口。

1. 3术后处置术后患肢置于屈膝30°位、踝关节术后自然体位的长腿石膏内固定,6周后改为短腿石膏再固定2周,石膏固定期间行患肢肌肉舒缩功能练习。完全去除石膏后穿高跟鞋练习踝关节伸屈功能,并逐渐降低后跟,逐渐负重,术后半年内不做剧烈运动。

1. 4术后观察及随访评价术后着重观察切口愈合情况, 有无切口延迟愈合及切口皮肤坏死发生。出院后随访采取Arner-Lindholm评分标准[1]随访评价,优: 自觉无不适,行走正常,提踵有力,肌力无明显异常,小腿围度减少小于1 cm, 背伸或跖屈角度减少小于等于5°; 良: 行走时稍感不适,提踵稍无力,肌力较健侧减弱,小腿围度减少小于3 cm,背伸角度减少在5° ~ 10°之间,跖屈角度减少在5° ~ 15°之间; 差: 有明显不适,跛行,不能提踵,肌力明显减弱,小腿围度减少大于3 cm,背伸角度减少小于10°,跖屈角度减少大于15°。

2结果

本组病例手术持续时间30 ~ 70 min,平均50 min,出血量约20 ~ 70 m L( 平均40 m L) 。所有病例切口均甲级愈合,2周拆线( 见图2 ~ 3) ,无一例切口皮肤坏死及感染发生。术后随访6 ~ 35个月,平均23个月,根据Arner-Lindholm评分标准评定,优27例,良9例,优良率达100% 。截至末次随访无跟腱再断裂发生。

3讨论

手术是治疗跟腱断裂的重要方法,是多数学者公认的最佳选择[1]。近些年,有许多以微创为主要理念的新技术应用于跟腱断裂的治疗中,如小切口吻合技术、跟腱吻合器的应用等,据报道这些技术取得了良好的临床疗效。然而由于 “小切口”仍然只是相对的,小切口、微创不可能解决所有跟腱断裂问题,有些尚需要特殊器材,费用昂贵[1,4],并且小切口或微创下的手术操作复杂于传统手术等原因,使得此类技术的推广受到了一定程度的限制。有的研究还表明跟腱断裂经皮手术除了外观好于传统切口的手术外,在临床与功能恢复方面结果是类似的[7]。当前,特别是在许多基层医院, 在传统的跟腱后正中偏内侧纵向切口下进行跟腱断裂吻合术,因其可直视下操作、缝合强度确切、操作简单等优点,仍然是广为流行的术式。虽具有这些优点,但是传统的切口术后常并存许多并发症,如皮肤坏死、感染,进而可发生窦道形成、皮肤缺损、跟腱外露、深部感染等严重的并发症,使手术失败,常需要采用皮瓣进行修复。

跟腱断裂传统常规切口术后易发生皮肤坏死,主要与切口皮肤张力过大,血运供应障碍有关。跟腱不论采取哪种术式进行修复,由于跟腱重叠缝合,术后均难以避免地出现弓弦状畸形,如此则导致该部位小腿的周径增粗。传统的皮肤纵形切口在关闭时必将出现较大的张力,勉强缝合后势必使切口皮肤与跟腱相互挤压,出现血运障碍,最终极易导致皮肤坏死的发生[8,9]。

临床中可以看到,传统的后正中偏内侧纵向切口恰好经过跟腱后方皮肤褶皱较多区域,跟腱吻合后,踝关节处于跖屈位,使得该区域的皮肤褶皱更多、更深。同时,此处皮肤紧邻跟腱后方,其较为坚韧,松弛性与弹性差,无太多游离度, 勉强缝合后,该部位皮肤被呈弓弦状紧张的跟腱压迫,其血运将受到极大地影响,临床上观察到传统切口发生皮缘坏死最常见的部位即位于跟腱后方皮肤褶皱最多最深处。

在本组病例中,我们采取改良设计的跟腱内侧弧形切口,即在皮肤褶皱较多区域的内前方,距跟腱后缘约2 ~ 3 cm处做一开口向后的弧形切口,再根据跟腱断裂的部位向远近端延长切口。如此可避开跟腱吻合后皮肤褶皱最多且最深的区域,避免在坚硬、游离度差的皮肤上做切口缝合,不仅减少了手术中勉强缝合时的操作难度,也减少了切口张力过大而影响血运的可能。我们选择在皮肤褶皱较多区域的内前方做切口,这样在缝合切口时避免在皮肤褶皱中操作,既减少了缝针的数量,也减少了操作的难度; 再者此处皮肤较为松弛、柔韧、弹性大、延展性好,缝合时张力不大,易于缝合, 且缝针数量少,这样对局部血运的影响也大大减少了。此外,该切口行经路线较为安全,沿途无重要血管神经,与前方踝管结构也相距甚远。

本组病例中,无一例出现皮肤坏死及延迟愈合,切口均一期愈合,如期拆线,说明该切口在保护血运、利于愈合方面具有一定的优越性。至于跟腱的愈合及功能恢复方面,经随访评价,取得了100% 的优良率,说明在该改良切口下进行跟腱断裂修复术的疗效是确切的。在此有几点事项需注意: a术中尽可能不使用电刀; b) 避免皮下组织的钝性剥离; c) 注意保护和修补腱周组织以减少黏连; d) 术后石膏固定时间充足,功能锻炼循序渐进,不能过早过急。

改良跟腱内侧弧形切口在治疗新鲜闭合性跟腱断裂中的初步应用取得了一定的积极效果,但本研究尚存在一些不足之处。首先本组病例数较少,随访时间参差不齐,也不够长,缺乏大宗病例的中长期观察,其次不是一个随机对照研究,缺乏严格的科研设计。有必要在将来设计前瞻性的随机对照临床试验,以进一步科学地研究观察。

摘要:目的 探讨在跟腱断裂手术治疗中应用改良跟腱内侧切口避免皮肤坏死的临床意义。方法 自2011年1月至2014年1月,大连大学附属中山医院骨科对36例新鲜闭合性跟腱断裂患者采取手术治疗,术中采取改良的跟腱内侧切口。患者中男31例,女5例;年龄22~54岁,平均38岁;左侧17例,右侧19例。术后观察切口皮肤情况,出院后根据Arner-Lindholm评分标准随访评价。结果 术后随访6~35个月,平均23个月。术后无一例切口皮肤坏死及深部感染发生,无跟腱再断裂发生,根据Arner-Lindholm评分标准评定,优27例,良9例,优良率100%。结论 跟腱断裂手术采取改良跟腱内侧切口可有效防止切口皮肤坏死发生,疗效满意。

关键词:跟腱,断裂,切口,皮肤,坏死

参考文献

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[2]傅重洋,曲巍,程超,等.小切口内双津下缝合法修复急性跟腱断裂疗效分析[J].中华创伤杂志,2012,28(10):913-916.

[3]Bhattacharyya M,Gerber B.Mini-invasive surgical repair of the Achilles tendon-does it reduce post-operative morbidity[J].Int Orthop,2009,33(1):151-156.

[4]杨永明,史晓林,王克华,等.小切口卵圆钳辅助穿针技术与Krackow缝合法修复急性跟腱断裂的疗效比较[J].中国医药导报,2014,11(7):49-52.

[5]张丙磊,赵东升,余枫,等.小切口与常规切口端端吻合治疗新鲜跟腱断裂的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(10):943-946.

[6]Movin T,Ryberg A,Mc Bride DJ,et al.Acute rupture of the Achilles tendon[J].Foot Ankle Clin,2005,10(2):331-356.

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[8]郑钦洪,刘克,郭天明,等.Z型皮瓣转移在跟腱闭合性断裂手术治疗中的应用[J].广东医学,2002,23(3):289-290.

内侧小切口 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例63 例, 男27 例, 女36 例;年龄3.5~12.1 岁, 平均5.8 岁。其中伸直型55 例, 伸直Ⅲ型50 例, 伸直Ⅱ型5 例;伸直尺偏32 例, 伸直桡偏23 例。屈曲型8 例。伤后至手术时间2 h~3 d。

1.2 治疗方法

臂丛或全麻, 视情况用或不用止血带。行肘关节内侧切口, 以内上髁为中心, 沿髁上嵴做微弯形手术切口, 长约3~4 cm。切开皮肤及皮下, 电凝止血。先于肘后内侧尺神经沟处寻迹并保护尺神经, 视情况游离或不游离。对于伸直Ⅱ型患者通过手法牵引折顶法复位基本都能成功。伸直Ⅲ型患者手法牵引折顶法复位困难时往往提示骨折端有肌肉骨膜等软组织嵌顿, 此时可用手外科微型剥离子经肘关节前方紧贴骨质小心将软组织撬离骨折端后复位骨折。复位后由助手予以维持。先以1枚直径1.5~2.0 mm克氏针自肱骨内髁下缘经骨折线穿过骨折近端桡侧骨皮质固定, 另1枚克氏针经内侧切口骨折线近侧肱骨内侧骨皮质进针, 使其和第1枚克氏针于骨折线上方1~1.5 cm处约呈90°交叉后, 经骨折线至骨折远端肱骨外侧髁处[1]。力求穿针一次成功以减少克氏针松动和反复穿针所导致的骨损伤。直视下检查并结合X线正侧位透视复位满意, 检查固定可靠, 0/3可吸收线缝合撕裂骨膜, 皮肤采用皮内缝合以减少瘢痕, 以利美观。

1.3 术后处理

石膏后托外固定患肢于屈肘50°~60°位, 常规预防感染治疗3~5 d。软枕抬高患肢30°以利消肿, 酌情使用甘露醇等消肿类药物。术后早期主被动活动手指关节。术后3周经X线片检查有部分骨痂形成时去除石膏, 带针渐进性肘关节屈伸功能锻炼, 1~2周后经X线片检查有连续骨痂形成时拔除克氏针渐进性加强肘关节功能锻炼。

2 结 果

本组63 例中有57 例获得随访, 随访时间3个月~1年。按Flynn等[2]评定标准评定, 优52 例, 良3 例, 可2 例, 优良率为96.5%。未出现缺血性肌挛缩、骨化性肌炎等, 无骨不连发生。

3 讨 论

儿童肱骨髁上骨折其发病率约占肘部骨折的70%, 以7 岁左右儿童最为多见[1]。目前其治疗方法主要有两种:a) 手法复位石膏外固定, b) 骨折内固定结合外固定。目前认为手法复位石膏托外固定仅基本适用于伸展Ⅰ型, 其余各型无论是闭合还是开放骨折均需经皮钢针内固定加外固定[3]。而骨折内固定又有闭合复位经皮克氏针内固定和切开复位克氏针内固定。克氏针固定方式有多种:内外髁交叉克氏针, 外侧交叉克氏针, 外侧平行克氏针等。潘立勇等[4]通过儿童尸体上肢标本试验比较上述三种固定方法认为, 内外髁交叉克氏针在抗旋转、抗侧弯、抗侧向移位等方面具有明显优越性。而切开复位克氏针张力钢丝虽固定牢固, 但损伤大, 需二次手术去除。可吸收螺钉不需二次去除, 但螺钉螺纹损伤骨骺是其弊端。故切开复位内外交叉克氏针固定是目前较好的方法。对于切开复位内固定手术入路主要有:前路, 经肱三头肌腱后方入路, 肘后改良“S”形切口, 外侧入路, 内外侧联合入路, 单纯内侧入路等。前路手术主要适用于合并血管神经损伤患者, 能直接显露并处理血管神经。但若无血管神经损伤, 采用此入路可能因术者自身解剖不熟或患者骨折移位肿胀至自身解剖关系紊乱而产生医源性血管神经损伤。后路手术因破坏了肱三头肌腱等伸肘装置的稳定性, 杨建平等[5]认为有其严格的适应证。改良后侧“S”形切口存在切口较长, 剥离较广泛等不足。内外侧联合入路能获得较好的显露, 但损伤广泛, 两切口之间皮瓣过窄有可能至皮肤坏死, 外侧切口的存在影响美观。

采用单纯内侧切口治疗明确无血管神经损伤患者, 内侧直接显露尺神经并予以保护, 避免医源性尺神经损伤, 且据需要可行尺神经前置;内侧切口能直接显露肱骨远端内侧骨质损伤情况, 若存在内侧骨质压缩、劈裂等可直视下予以相应复位固定, 稳定内侧柱, 减少及避免肘内翻的发生;行肘关节内侧入路, 切口隐蔽, 采用皮内缝合法, 瘢痕小或无瘢痕, 符合现代人美学要求。

手术注意事项:术中显露并保护好尺神经并随时以生理盐水湿润, 以微型剥离器清理断端嵌顿软组织时操作轻柔, 复位及穿针固定尽可能一次成功, 术中使用C型臂透视以检查复位及内固定克氏针位置。

综上所述, 对无血管神经损伤儿童肱骨髁上骨折采用肘关节内侧切口切开复位交叉克氏针内固定复位固定可靠、能够早期功能锻炼、单一手术切口损伤小、手术时间短、切口隐蔽美观、临床疗效满意。对某些患者若存在暴露及复位困难, 加用外侧手术切口也属必要, 治疗应该遵循个体化原则。术中需行C型臂透视额外增加患者和医务人员的X线照射为其不足。

参考文献

[1]杨建平.儿童肱骨髁上骨折的现代处理[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (4) :302-303.

[2]Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL, Blind pinning ofdisplaced supracondylar fractures of the humerus inchildren.Sixteen years, experience with long-termfollow[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1974, 56 (2) :263-272.

[3]顾玉东.重视肱骨髁上骨折治疗防止发生前臂缺血性肌挛缩[J].中华创伤骨科杂志, 2008, 10 (11) :1001.

[4]潘立勇, 张锡庆, 王晓东, 等.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究[J].中华小儿外科杂志, 2002, 23 (3) :237.

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