小切口胆囊切除（共10篇）
小切口胆囊切除 篇1
随着人们健康意识的逐渐加强, 对手术方法及治疗效果提出了更高的要求。传统胆囊切除术伤口大, 术后恢复时间长, 易影响患者美观, 医疗技术的发展促进了胆囊切除术的发展, 使小切口胆囊切除术逐渐成为胆囊切除的主要方法[1]。本文回顾我院2012年1月—2013年6月行小切口胆囊切除术75例患者临床资料, 分析治疗效果, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2012年1月—2013年6月行小切口胆囊切除术患者75例, 男45例, 女30例;年龄25岁~78岁, 平均年龄 (45.5±2.3) 岁;急性胆囊炎14例, 急性胆囊炎伴胆囊结石16例, 胆囊息肉12例, 慢性胆囊炎7例, 慢性结石性胆囊炎26例;患者均出现右上腹疼痛、上腹剑突下疼痛, 严重患者伴有恶心呕吐、黄疸等症状。
1.2 纳入标准
排除产妇及哺乳期妇女;无严重全身系统性疾病患者;无手术禁忌证患者。
1.3 方法
61例患者采取连续硬膜外麻醉, 14例肥胖、肝脏位置高操作难度大的采用全麻。取右肋缘下1 cm, 做平行于肋弓的斜切口长4 cm~5.5 cm, 逐渐暴露Calot三角, 探讨腹腔, 辨清胆囊管、胆总管及肝总管的关系, 依次将胆囊管和胆囊动脉进行分离, 在距离胆总管5 mm处将胆囊管结扎并缝扎, 切断胆囊动脉并进行结扎, 由胆囊底部向上逐渐将胆囊浆膜进行游离, 完整剥离胆囊。若患者Calot三角区解剖关系模糊, 可将胆囊进行逆行分离。必要时放置引流管, 逐层缝合切口。术后给予相应的抗生素, 预防感染。
2 结果
2.1 患者手术情况
75例患者经小切口胆囊切除术治疗, 无死亡病例。手术时间 (48.5±12.5) min, 术中出血量 (54.5±10.3) m L, 切口长度 (4.5±0.8) cm, 排气时间 (1.8±1.3) d, 住院时间 (4.0±1.2) d。患者术后5 h~25 h可以下床活动, 术后1 d内可食用流质食物。
2.2 患者术后不良反应情况
75例患者中有1例出现胆管损伤, 该患者胆囊三角水肿严重, 解剖不清, 分离时出血较甚给予缝扎止血损伤胆管, 有胆汁外溢, 胆囊切除后切开胆总管置入T管引流, 加文氏孔处放置腹腔引流, 14 d后经T管造影检查, 恢复良好, 拔除T管。患者术后未出现手术切口感染情况, 切口均Ⅰ期愈合, 术后切口恢复良好, 瘢痕小, 未影响美观。
3 讨论
小切口胆囊切除术属于微创手术, 手术要求低, 在基层医院可顺利实施。由于小切口胆囊切除术切口小, 这就要求术前患者必须要做好检查工作, 保证身体各项指标可耐受手术。术者必须要具备丰富的手术经验, 操作水平高, 能全面掌握腹腔组织的关系, 在发生意外情况时能够及时处理;同时要严格按照手术操作规范, 避免操作不规范引起大出血及胆管损伤事故。当患者胆囊积液有过高张力时, 首先要将胆囊进行穿刺, 降低胆囊积液张力, 然后切除胆囊[2]。为了避免迷走副胆管出现损伤造成胆瘘, 需要严格按照规范, 正确缝合胆囊床。为了减小手术切口, 充分暴露病变处, 减少手术时间, 可采用相应的拉钩、牵拉器等手术器械, 同时要保证术者可熟练掌握各种器械的使用。在本组研究中, 75例患者均采取小切口胆囊切除术, 其中1例患者出现胆管损伤, 经采取T管引流, 加文氏孔处放置腹腔引流, 14 d后将引流管顺利拔除, 经造影检查, 恢复良好。导致胆管损伤的原因主要是未选择适宜病例, 由于急性胆囊炎导致三角区水肿, 造成周围组织解剖结构不清晰, 使得患者在手术期间易发生渗血情况。在手术期间, 由于小切口限制, 术中需要对胆囊进行反复牵拉, 若力量大小控制不好, 在牵拉肝胆总管时, 易造成胆管损伤, 出现误扎现象。在本次研究中, 75例患者经小切口胆囊切除术治疗, 无死亡病例, 恢复良好;1例患者出现胆管损伤, 对症处理好转。患者术后未出现手术切口感染情况, 切口均Ⅰ期愈合。患者术后切口恢复良好, 瘢痕小, 未影响美观。可见采用小切口胆囊切除术疗效显著。
因此, 为了保证手术顺利实施, 避免出现术中术后并发症, 术者须严格掌握手术适应证, 严格按照手术操作步骤, 选择合适患者进行手术, 避免病例不符合要求, 在术中出现意外情况。当患者处于急性期, 肝内具有胆管结石, 重度肝硬化、肥胖、合并严重并发症患者, 尽量不要选择小切口胆囊切除术。同时要创建良好的手术环境。保证患者在手术期间肌肉松弛, 有充足照明条件;需做好麻醉工作, 尽量选择气管插管全身麻醉, 避免患者术中躁动对胆囊造成牵引, 而发生相应的并发症情况。另外, 术者应具备丰富的胆囊切除经验, 熟知胆囊与周围组织器官的关系, 不要对胆囊造成过度牵拉, 预防损伤胆管。手术过程中若发生大量出血首先要进行压迫止血, 分析出血原因, 然后采取相应措施进行止血, 避免给患者造成生命危险。
综上所述, 小切口胆囊切除术伤口小, 损伤小, 不会影响美观, 安全有效, 可作为切除胆囊的理想方法。同时要求术者必须具备丰富的手术知识, 严格按照手术操作规范, 熟知手术适应证, 保证手术顺利实施。
摘要：目的 总结小切口胆囊切除的临床应用体会。方法选取我院2012年1月—2013年6月行小切口胆囊切除术患者75例, 回顾患者临床资料, 探讨临床体会。结果 75例患者经小切口胆囊切除术治疗, 无死亡病例。术中出现1例胆管损伤, 经置入T管引流, 14 d后拔除T管, 恢复良好。术后未出现手术切口感染情况, 切口均Ⅰ期愈合, 切口恢复良好, 瘢痕小, 未影响美观。结论 小切口胆囊切除术伤口小, 损伤小, 不会影响美观, 安全有效, 可作为切除胆囊的理想方法。
关键词：胆囊切除术,小切口,疗效,并发症
参考文献
[1]宋进军.小切口胆囊切除术的临床应用[J].中国血液流变学杂志, 2009, 19 (4) :593-594.
[2]毛金武.小切口胆囊切除术82例临床分析[J].中国医学创新, 2010, 7 (35) :55-56.
小切口胆囊切除术80例临床分析 篇2
【摘要】目的：探讨小切口胆囊切除术方法及优点。 方法：对2011年2月～2013年6月80例小切口胆囊切除术进行临床分析。 结果：所有患者均痊愈出院，切口长度4～6cm，手术时间40～60min，平均手术时间45min，平均术后住院5天，无术严重并发生症。结论：小切口胆囊切除术具有直观显露术野便于手术操作的优点，胆囊切除的首选术式之一。
【关键词】小切口胆囊切除术；胆囊炎；胆石症；胆囊息肉
胆囊切除术是肝胆胰外科最常见的手术，小切口胆囊切除术（MC） 具有创伤小、瘢痕小、痛苦轻、恢复快和住院时间短等优点[1]，选取2011年2月～2013年6月80例行小切口胆囊切除术患者临床分析如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组80例，男27例，女53例，年龄26～85岁，平均年龄46岁。病史1个月～10年。全部病例均依据病史、症状、体征及B超检查而确诊。其中胆囊结石65例，胆囊息肉15例。反复发作的右上腹痛或上腹剑突下疼痛。
1.2 方法 常用的连续硬膜外麻醉，小切口胆囊切除术多选用右上腹肋缘下斜切口，斜切口起自腹中线右侧1 cm，沿肋弓下2横指，切口长度视腹壁厚薄而定，一般为4～6 cm，体胖腹壁厚者6～7 cm。用1～2把血管钳夹住胆囊颈部，稍用力先向上拉挺胆囊颈部及胆囊管，同时稍向左外下牵拉，使Calot三角展开。用剪刀剪开胆囊颈和胆囊管前的腹膜，平行肝十二指肠韧带外缘切开腹膜，然后用血管钳夹住干纱布球（花生米）钝性剥离，推开肝总管、胆总管前和胆囊三角的软组织，可以显露肝总管、胆总管以及胆囊动脉。由于干花生米吸水，解剖关系看得更清楚。用剪刀剪开胆囊颈及胆囊管后的腹膜，用小直角钳在胆囊管和胆囊动脉之间的间隙分离，循胆囊管方向扩大间隙，若胆囊管内有结石，可用小直角钳夹住胆囊管，循胆囊管方向由下向上挤入胆囊内，同时也使胆囊管变长，以利随后的处理。当胆囊管与胆总管、总肝管三者关系明确后，用小直角钳在胆囊动脉和胆囊管之间的间隙穿过7号、4号丝线各一道，结扎，切断胆囊管。患者肥胖，术者的手不能伸入腹腔，可用深部打结器（像织毛衣的钩针）打结，也可用血管阻断钳和钛夹将胆囊管夹闭。在切断胆囊管之后，在胆囊管的后上方，Calot三角内分离，即可分出胆囊动脉。用处理胆囊管的方法处理胆囊动脉。在胆囊管和胆囊动脉切断之后，在Calot三角处靠近胆囊颈处分离胆囊与肝脏间的附着部分，即顺行性胆囊切除术[2]。待分出2 cm左右的距离后，改为逆行性胆囊切除术。移除胆囊之后，要仔细检查胆囊床，看有无出血和胆漏，必要时电凝止血或缝扎止血，胆漏处有黄染和轻度水肿，用小针细线缝扎。有时缝扎后还有小的出血，是肝脏的针眼出血，用干纱布压迫片刻即可控制出血，必要时用明胶海绵压迫止血。
2 结果
所有患者均痊愈出院，切口长度4～6cm，手术时间40～60min，平均手术时间45min，平均术后住院5天，无术严重并发生症。
3 讨论
胆囊切除术手术前，应对手术的难度和手术风险进行评估，其中病史、体征、常规化验和影像学检查是评估的重要依据。急性胆囊炎或慢性胆囊炎胆囊结石伴急性发作时，随着B超的广泛应用，对胆囊病变的程度和范围有更直观的了解。加之麻醉和手术技巧的提高，只要具备急诊手术指征，不管发病后几天，均可安全地施行胆囊切除术。
由于胆囊炎症有轻重的不同，胆石有大小的差异，解剖有多种变异，因此，在技术上应根据不同的情况做相应的变更。胆囊动脉可于胆囊壁的不同部位进入胆囊壁，如胆囊动脉起点在肝总管后侧，肝右动脉隐藏在胆囊动脉深面，按常规分离时有可能误伤肝右动脉，导致肝组织缺血。应特别注意胆囊动脉的变异。当病人肥胖时[3]，由于Calot三角内丰富的脂肪，给分离胆囊动脉带来困难，且肥胖病人组织脆，若局部有粘连或炎症时，不必勉强解剖胆囊动脉，解剖出胆囊动脉后亦以丝线先穿过结扎一道，不打死扣，不切断，直至将胆囊分离，判明清楚后再在靠近胆囊壁处切断，动脉的近切端应予双重结扎。有时胆囊动脉和胆囊管紧密并行，不易分离，可一并处理。对胆道解剖结构不清，或怀疑有胆总管结石，可行术中经胆囊管胆道造影。靠近胆囊之胆囊管穿过4号丝线，结扎一道，结扎线牵引，胆囊管切个小口，插入输液用塑料管，用20%胆影葡胺经胆囊管造影。有时胆管的解剖很难确定，需要切开假定的胆总管，然后插入胆道探子，确定各种管道的位置。逆行性胆囊切除术 在一些外科医生是作为常规的，尤其是在小切口的情况下，切除胆囊多从底部開始。胆囊大部切除术受到一些外科医生的推荐，在分离很困难的情况下，切开胆囊，清除内容物，沿肝脏剪除到胆囊颈部，将胆囊与肝脏附着的部分留在原处，然后结扎胆囊管。将胆囊残壁的黏膜刮除或行电灼或用碘酊涂布，放置潘氏引流。这种方法较胆囊造瘘术可节省1次手术。
总之，小切口胆囊切除术中血管阻断钳和钛夹将胆囊管和胆囊动脉夹闭，简化了手术操作。皮肤用薇荞可吸收缝线（4/0Vicryl）缝合，既美观，又不用拆线，缩短住院时间。绝大多数病人在术后3～6 d出院。但由于小切口的限制，不能进行全腹腔的探查，也不能完成很复杂的胆囊切除术是其缺点。当显露很困难，或手术需要做大时，要果断地延长切口，不要为小切口而小切口，这是提高手术质量，防止医源性损伤的重要措施[4]。近年来，有些医生开展切口小于3 cm的微创口胆囊切除术，但其安全性值得考虑。我们在临床的会诊中，已遇到因追求切口小而造成医源性损伤的严重病例，应引以为戒。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005.1272.
[2]蔡福珍，丁健民，皋岚雅，等.小切口胆囊切除术7213例报告[J].肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：7-8.
[3]郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防.肝胆外科杂志，2001，13（1）：3-4.
小切口胆囊切除 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我科2012年8月~2013年8月收治的62例胆结石患者随机分为A组 (32例) 和B组 (30例) , 其中, 男20例, 女42例, 年龄33~69 (41.5±8.3) 岁;病程1~7 (4.2±1.9) 年。所有患者均为胆囊结石、胆囊息肉样病变以及急性、慢性胆囊炎等, 排除患有恶性肿瘤、体型肥胖以及胆囊三角严重粘连患者。两组患者的年龄、性别及病情等资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 B组
B组患者给予小切口胆囊切除术治疗, 首先对患者进行连续硬膜外腔麻醉, 在患者的上腹经腹直肌或者右肋缘下进行切口, 切口约5cm;然后按照解剖层次对患者的腹壁各层进行切开, 进入腹腔, 运用顺切法、逆切法或者顺逆结合法对患者的病变胆囊进行切除。
1.2.2 A组
A组患者采用腹腔镜切除术治疗, 首先对患者进行全麻, 气管插管, 取头低足高仰卧位, 在脐孔下进行穿刺, 充入二氧化碳气体形成气腹, 将腹压控制在10~15mm Hg;然后运用四孔法进行操作, 使用电剪或者电钩对影响手术视野的粘连部位进行分离;如有脐部粘连, 则将腹腔镜移动到剑突下套管;在制造张力的作用下, 运用电钩或者电钳将胆囊分离, 在不影响切除术操作的环境下, 将胆囊暴露出来, 非操作区域的粘连按照常规切除胆囊进行切除。
1.3 观察指标
对两组患者的手术时间、术中出血量以及疗效进行对比。
1.4 疗效判定标准
痊愈:术中无发生大出血, 术后无严重并发症, 恢复效果较好;有效:术中无大出血, 术后并发症少, 临床症状基本消失;无效:转为常规切口开腹手术治疗。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据的统计与分析, 计量资料采用t检验, 组间比较采用χ2检验, P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的手术时间和术中出血量对比
B组患者的术中出血量为 (47.5±15.4) ml, 手术时间为 (63.9±10.2) min;A组患者的术中出血量为 (46.7±15.2) ml, 手术时间为 (56.8±18.5) min;两组患者的术中出血量对比无明显差异 (P>0.05) , A组患者的手术时间明显短于B组 (P<0.05) 。
2.2 两组患者的疗效对比
A组患者痊愈17例 (53.1%) , 有效13例 (40.6%) , 无效2例 (6.3%) , 总有效率为93.7%;B组患者痊愈13例 (43.3%) , 有效6例 (20%) , 无效11例 (36.7%) , 总有效率为63.3%。A组患者的治疗总有效率显著高于B组 (P<0.05) 。
3 讨论
随着我国经济水平和生活水平的不断提高, 人们生活方式、饮食习惯以及卫生条件的不断改善, 我国的胆石症逐渐由胆管胆色素结石转变为胆囊胆固醇结石。随着年龄的不断增长, 胆结石的发病率在不算升高, 且女性发病多于男性[2]。胆结石病因较为复杂, 受到不可逆因素和可逆因素的影响, 不可逆因素主要包括年龄、性别、种族、家族史以及种族等, 可逆因素主要包括妊娠、低纤维、肥胖、长时间禁食以及特殊疾病等。胆囊切除术主要包括大切口切除术、小切口切除术以及腹腔镜切除术等, 其中, 小切口切除术和腹腔镜切除术是微创手术, 近年来得到广泛运用。腹腔镜手术过程中对患者进行全麻, 与小切口胆囊切除术相比, 麻醉效果快, 且术中能够对患者的循环系统、呼吸功能进行有效控制, 视野较为清晰, 能够让医护人员快速找到病灶位置, 并进行处理, 减少术中出血量, 缩短手术时间;另外, 其在完全封闭环境中对腹腔进行操作, 能够有效降低术后并发症。在本组研究中, A组患者采用腹腔镜切除术治疗, B组患者采用小切口胆囊切除术治疗, 两组患者的术中出血量对比无明显差异 (P>0.05) , A组患者的手术时间明显短于B组 (P<0.05) ;A组患者的治疗总有效率显著高于B组 (P<0.05) 。
综上所述, 腹腔镜切除术的疗效较为明显, 安全性较高, 带来创伤小, 恢复速度快, 值得临床推广。
摘要：将我科2012年8月2013年8月收治的62例胆结石患者随机分为A组 (32例) 和B组 (30例) , A组患者采用腹腔镜切除术治疗, B组患者采用小切口胆囊切除术治疗。两组患者的术中出血量对比无明显差异 (P>0.05) , A组患者的手术时间明显短于B组 (P<0.05) ;A组患者的治疗总有效率显著高于B组 (P<0.05) 。腹腔镜切除术的疗效较为明显, 安全性较高, 带来创伤小, 恢复速度快, 值得临床推广。
关键词：胆结石,小切口胆囊切除,腹腔镜切除
参考文献
[1]城建, 徐晓民.小切口胆囊切除与腹腔镜切除胆囊治疗胆结石比较研究[J].中国实用医药, 2011, 6 (35) :131-132.
小切口胆囊切除 篇4
关键词 胆囊结石 胆囊切除术 传统开腹与小切口外科手术
资料与方法
一般资料：本组共40例，其中传统切口20例，男6例，女14例。年龄29~62岁，平均年龄42．4岁，小切口手术20例，男3例，女17例。年龄27~56岁，平均年龄39．05岁。两者中胆结石各占16例，胆囊炎患者各占4例。
诊断标准：患者需有典型的反复右上腹隐痛病史且B超证实有胆囊结石或胆囊炎征象，具体参照第六版外科学诊断标准。另外要求40例患者体型、体重基本一致。
术前准备：①常规术前行肝肾功、血糖、血常规、血型、输血前十项，心电图、胸片检查，必要时手术前再次复查B超排外胆总管结石。②术前使用抗生素1次并禁食禁饮8小时。③切口定位和选择：习惯取上腹正中白线旁开(右)2cm与肋弓缘下1cm交叉点为起点做右上腹直肌正中切口长4~5cm。
手术方法：所有患者均采用全身麻醉。病人平卧位，按预定的切口开腹，先用手指探查肝、胆囊、胆总管及胃窦部。显露胆囊后分别用纱布将小网膜及十二指肠隔开，于内、外及下方各置1把中号带光拉钩、用卵圆钳或持物钳夹住胆囊Hartmann袋并轻提。充分显露后解剖胆囊三角，认准胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，根据术前患者的要求分别用钛夹或推线器深部结扎处理胆囊管和胆囊动脉，对解剖不清或粘连较重者先过线固定胆囊管，随后向右牵拉胆囊Hartmann袋，自距肝缘1．5cm处或胆囊底部开始切开胆囊浆肌层顺胆囊壁向颈部方向钝锐结合分离直到切下胆囊。双重结扎或钳夹胆囊管残端并用碘酒及酒精烧灼。胆囊床用电刀仔细止血后填压明胶海绵压迫，一般不缝合。清点所用物品及确认手术满意和胆总管无异常后常规丝线间断关腹、皮下采用易吸收DJ线缝合，一般不拆线。手术间时最短35分钟最长76分钟,平均60分钟,术后疼痛较轻，一般2O小时内自行下床活动，肠蠕动恢复时间最快5小时，平均术后通气时间为44．5小时。平均出院时间为术后第5．55天。
结果
我院按上级主管部门要求随机进行40例抽样调查分析如下：手术切口传统手术切口及小切口手术均取上腹正中白线旁开(右)2cm与肋弓下缘下1cm交叉点为起点，传统切口长度在12~15cm。而采用小切口术式则切口一般<5cm，平均4．5cm。
讨论
小切口胆囊切除49例临床分析 篇5
关键词：胆囊切除术,小切口,Calot, S三角
小切口胆囊切除术切口较小, 充分准备可获得良好的手术视野显露, 能保证手术顺利完成, 是目前临床常用胆囊切除的方法之一。笔者2006年12月至2010年12月采用小切口胆囊切除术49例, 取得较好疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者49例, 男26例, 女23例。年龄25~70岁。术前体检及B超检查, 诊断为慢性结石性胆囊炎19例, 急性结石性胆囊炎14例, 急性单纯性胆囊炎7例, 胆囊息肉9例, 所有患者无其它严重合并症。
1.2 手术方法
17例全麻, 32例连续硬膜外麻醉。多数患者选取斜切口, 以腹直肌外缘与右肋缘下交汇处为基本点平行于肋缘, 也可以此点为基本点采用平行切口或坚行切口, 长约5~6cm, 平均4.5cm。逐层仔细分离, 进腹探查肝、胆囊及胆总管情况, 分开粘连, 用组织钳钳住胆囊底部, 然后用1~2块大湿纱垫从胆囊背面隔开网膜及肠管, 推离胃肠网膜, 无张力提起胆囊颈部, 达到Calot, S三角充分暴露。仔细游离出胆囊管、胆总管及肝总管;将胆囊管及胆囊动脉用丝线一并结扎;游离胆囊床, 切断胆囊管, 取出胆囊标本, 胆囊床用电凝止血, 不缝合, 将大网膜置于切口下方, 残端常规处理;以生理盐水反复冲洗手术野, 确定无出血及胆漏后, 逐层关闭切口[1~2]。
2 结果
本组49例患者, 平均手术时间35min, 术后6~24h下床活动, 1~3d排气, 平均住院5d, 较常规胆囊切除术 (平均手术时间每例50min、平均住院日8d) 均明显缩短。本组1例术后切口红肿, 换药后逐渐消失;1例术后出现胆瘘, 放置引流管10d;其余病例术后恢复顺利, 未出现不良反应, 无围手术期死亡。
3 讨论
小切口胆囊切除是胆囊切除的一种微创术式, 多数基层具备开展此项手术条件。由于小切口胆囊切除术切口较小, 不能充分显露, 这就要求术前要对患者做好体检及辅助检查, 做好充分的手术器械及麻醉准备。术者与助手之间配合良好, 而且要熟悉胆囊解剖特点, 有很好的胆道手术基础及处理各种意外情况的能力。
笔者认为急性单纯性胆囊炎、慢性胆囊结石未合并胆总管病变者、胆囊息肉适应做小切口胆囊切除术。对于急性化脓性胆囊炎、胆囊恶性病变、肝内外胆管结石, 合并肝硬化门静脉高压者, 或术中大出血, Calot, S三角严重水肿粘连, 应禁忌采用小切口手术治疗[3]。
关于小切口胆囊切除术切口类型及长度, 目前国内外尚无统一标准, 笔者认为无论采取何种切口类型或切口长度如何, 目的是要获得良好的术野。切口类型应个体化, 多数采用右上腹肋缘下斜型切口, 也可采用竖形或横切口, 5~6cm即可。
虽然小切口胆囊切除术手术时间短, 并发症少, 但为防止手术过程中出现大出血, 减少并发症的发生, 要求术者术前掌握肝胆解剖结构特点, 熟悉肝外胆道的解剖变异情况, 如胆囊动脉走行、胆囊管开口位置等变异。手术过程中对胆囊三角要正确解剖, 无张力处理胆囊管。术中对未辨明的组织不能随意钳夹或切割。同时应注意手术目的是消除患者疾病的同时减小患者术后并发症的发生, 不可因盲目追求小切口而影响忽视手术目的造成严重后果[4]。
小切口胆囊切除术手术时间较常规胆囊切除手术缩短、患者手术创伤较轻, 本组患者术后6~24h即可下床活动, 1~3d排气, 表明采用小切口术式能使患者在较短时间内恢复;本组患者住院天数也较短, 平均住院5d, 患者住院天数少、并发症少, 这也符合现代微创手术的要求, 同时也节约了治疗费用, 减轻患者经济负担。
采用小切口胆囊切除术, 无需增加特殊设备, 手术技术培训也较简单, 可以在基层医院开展。此种小切口手术可使术者在直视下进行手术操作, 使得术者对整个手术过程的控制较为把握, 因而手术安全性高。但小切口易导致手术视野不能充分暴露, 手术过程中可能存在视野盲区, 因而要求术者手术过程中应牢记肝胆解剖学特点, 操作认真仔细, 不能盲目进行钳夹或切割。对动脉结扎一定要牢靠, 以防止结线滑脱引起出血。
总之, 小切口胆囊切除, 不受医疗器械、技术条件的影响[5], 能够缩短患者手术时间和住院天数, 减轻患者痛苦, 降低患者治疗费用, 适于基层医院开展。
参考文献
[1]金军.小切口胆囊切除术153例临床体会[J].现代医药卫生, 2009, 25 (2) :259～260.
[2]吾斯曼.阿布都外力, 阿力木江.麦苏木.小切口胆囊切除术50例疗效分析[J].中华现代外科学杂志, 2009, 6 (3) :150～151.
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[4]向建军.小切口胆囊切除术1005例临床总结[J].重庆医学, 2009, 38 (6) :757～758.
小切口胆囊切除手术125例分析 篇6
1 对象与方法
本组125例, 男75例, 女50例, 年龄29~71岁, 平均47.2岁。均为结石性胆囊炎, 其中2例为急性发病3 d、4 d行胆囊切除术。手术切口:采用右侧肋缘下斜切口102例, 右侧上腹部、腹直肌外缘切口2 3例。术中大出血4例, 分离时导致大出血3例, 动脉回缩大出血1例。1例十二指肠与胆囊及肝门外粘连致密, 游离时致十二指肠分破约1.5cm, 予以缝合修补, 术后恢复良好。术后并发胆瘘1例, 估计系术后电灼焦痂脱落导致, 经引流治愈。
2 结果
125例小切口胆囊切除术, 共发生手术并发症6例, 其中术中出血4例, 胆囊和十二指肠损伤各1例, 经术中及术后及时处理, 恢复顺利。
3 讨论
M C由于切口小、视野差、操作困难, 稍有不慎, 更容易带来一些手术并发症, 因此, 积极防治M C并发症显得尤为重要。
3.1 术中大出血
3.1.1 胆囊床出血
常见原因: (1) 胆囊从胆囊床撕脱。多见于胆囊位置较高, 或者肝脏右叶萎缩、肝脏右叶肥大, 肝脏向右侧转位时, 加上麻醉欠佳、肌肉松弛不够, 牵拉胆囊用力过猛所致。 (2) 胆囊于胆囊床粘连致密, 分离时导致大出血。
预防:操作要轻柔, 注意避免粗暴操作, 遇到比较致密粘连的地方, 更要耐心细致操作;一旦发生术中胆囊床出血, 可先用纱布压迫胆囊床, 然后在胆囊床局部用Z T胶喷涂, 或对胆囊床出血创面缝合止血。
3.1.2 胆囊动脉出血
常见原因: (1) 胆囊动脉的解剖变异范围很广[1], 误伤后造成大出血; (2) 用力牵引胆囊管, 拉断胆囊动脉; (3) 胆囊动脉结扎不牢靠, 线结滑脱;或动作粗暴, 撕裂胆囊动脉, 动脉回缩造成大出血。
预防:注意解剖变异、轻柔操作, 熟练打好深部结的基本功, 结扎胆囊动脉一定要牢靠。
3.1.3 胆总管旁静脉出血常见原因有:门静脉高压时, 胆总管旁静脉曲张, 操作不慎。
预防:合并门静脉高压的病人, 一般不主张应用M C, 不得已时, 操作要慎之又慎。
3.1.4 门静脉出血常见原因:胆囊颈部有巨大结石嵌顿、Mrizzi综合征等情况下, 由于切口小、显露差, 分离时易造成门静脉损伤出血。
预防:遇到此类病人, 选择常规手术切口切除胆囊为宜。
3.2 术中器官损伤
3.2.1 胆管损伤
本组未发生胆道损伤。常见原因及预防: (1) 在思想上牢固树立防范意识, 术中不过度牵拉胆囊管, 术中万一发生大出血不盲目钳夹止血, 避免电凝电切的热力损伤胆管等; (2) 注意可能存在的胆道解剖变异, 我们常规游离胆囊管后先结扎一道作为标志线, 然后由胆囊底部逆行分离胆囊, 直到胆囊管标志线处, 再次确认胆囊管无误后才予以切断结扎; (3) 在胆囊与周围组织严重粘连、解剖失常的情况下, 可以行胆囊大部切除术, 即切开胆囊底部, 以左手食指伸入胆囊内做指示, 小心细致地分离至胆囊管, 明确胆囊管、肝总管、胆总管三管关系后, 再切断结扎胆囊管; (4) M C手术视野狭小, 遇到胆囊积液而使胆囊明显胀大时, 可先穿刺减压, 以免过大的胆囊阻碍手术视野, 影响操作, 造成胆管损伤。
一旦发生了胆管损伤, 依发现时间的早晚, 按术中胆道损伤、术后早期胆道损伤、术后晚期胆道损伤, 采取不同的手术方式进行相应处理[2]。
3.2.2 十二指肠损伤
本组发生是的十二指肠损伤主要原因是胆囊炎症较重, 与十二指肠粘连紧密, 操作时不够细心, 过于自信, 应当引为教训。
3.3 术中漏诊
胆囊结石病人有不少同时合并有胆道结石, 所以术前应仔细行B超检查, 有怀疑时甚至行C T检查是必要的;术中注意胆总管直径, 如有不明原因增粗, 直径大于1.0 c m, 以及术中手指触诊可疑胆管内有结石时, 一定要深究, 可于术中造影或胆道镜检查, 必要时延长手术切口进一步探查, 一般不致造成漏诊。
3.4 引流管的使用
常规切口胆囊切除术中是否放置引流就有争议, M C是否放置引流管亦无规范。我们主张参照常规切口时放置引流管的指征进行, 但宜放宽指征, 因为小切口手术有可能不如常规切口在处理止血、避免副损伤等方面做得那样完美, 引流管可以起到减少渗出液吸收, 减轻局部和全身并发症, 及早发现胆汁外瘘, 从而发挥引流管在其诊治方面的重要作用。
我们认为, 只要严格掌握适应证, 不断提高手术技巧, 不断增强责任心和防范意识, M C的手术并发症达到同传统开腹胆囊切除差异没有显著性是完全可能的[3]。
参考文献
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小切口胆囊切除 篇7
1 对象和方法
1.1 观察对象选取2012年3月-2014年10月本院进行诊治的100例胆囊结石患者作为观察对象, 全部患者均满足《胆道外科学 》中关于胆囊结石的诊断标准[3], 同时均通过CT以及B超检查确诊。本文已排除合并腹腔感染、急性胆囊炎、肝硬化门静脉高压、胆囊癌、精神疾病、系统严重疾病以及存在手术禁忌证患者。随机把100例患者分为小切口组与腹腔镜组, 各50例。腹腔镜组中, 男23例, 女27例, 平均年龄 (54.6±5.4) 岁, 其中有单发结石26例, 多发结石24例;小切口组中男22例, 女28例, 平均年龄 (55.1±4.9) 岁, 单发结石28例, 多发结石22例。通过统计学处理分析, 两组患者在结石类型、性别构成以及平均年龄等方面比较不具有统计学意义, 即P>0.05, 故有很好的可比性。
1.2 方法 (1) 小切口组:采取小切口胆囊切除术, 全部患者均采取连续硬膜外全麻, 在右上腹经腹直肌或者右肋缘下大约2cm做切口, 切口长度为5cm, 按照要求将腹壁各层切开, 并进入腹腔, 充分暴露胆总管和胆囊三角, 而后游离, 结扎胆囊动脉以及胆囊管, 根据常规方法将胆囊切除。 (2) 腹腔镜组:于腹腔下实施胆囊切除术, 全部患者均用气管插管进行全麻, 嘱咐患者取平卧位, 自脐部切口放置套管, 并构建气腹, 其中腹腔压力保持在1.8kPa左右, 结束气腹以后, 置入腹腔镜对病变情况进行探查, 接着采取三孔法或者四孔法。而后基于张力下利用电凝钩对血管和胆囊管进行分离, 使胆囊三角得以充分暴露, 游离胆囊动脉和胆囊管, 完成上述操作后按照常规要求切除胆囊, 对腹腔进行冲洗, 并进行负压引流。
1.3 观察指标观察和记录两组患者手术时间、术后下床时间、肠功能恢复时间、住院费用以及并发症的发生, 并进行比较分析。
1.4统计学方法全部数据均录入SPSS20.0统计学软件包中进行处理分析, 其中计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 应用t比较检验;计数资料用百分比表示, 应用卡方比较检验, 若结果显示P<0.05, 则表示差异具有统计学意义。
2 结果
小切口组并发症发生率为22.0% (11/50) , 腹腔镜组并发症发生率为4.0% (2/50) , 通过统计学分析, χ2=7.16, 差异明显具有统计学意义, 即P<0.05。腹腔镜组患者手术时间、术后下床时间以及肠功能恢复时间明显比对照组短, 住院费用明显高于对照组, 组间数据对比差异显著具有统计学意义, 即P<0.05。见表1。
3 讨论
胆囊结石和多种因素相关, 任何影响胆汁酸浓度和胆固醇比例改变以及导致胆汁淤滞的因素均可引起胆囊结石, 同时个别地区与种族的居民、高脂血症、肝硬化、妊娠、长期肠外营养、女性激素、高脂肪饮食、溶血性贫血以及肥胖等因素均可引发胆囊结石[4,5]。在胆囊结石的临床诊断中, 一般根据绞痛病史和影像学检查能确诊, 在检查中首选方法为B超, 在B超检查可见胆囊内存在强回声团, 同时随着体位的变化而发生相应的变化。
在胆囊结石的临床治疗中多采用胆囊切除术, 如果患者出现比较典型的症状, 比如嗳气、胆绞痛、上腹饱胀、右上腹痛或者消化不良等, 均需采用手术进行治疗[6,7]。近年来, 随着显微外科的快速发展, 医疗技术水平的提高, 采用传统开腹手术进行治疗的人数逐渐减少, 越来越多的人开始选择腹腔镜胆囊切除术治疗。本文结果表明, 腹腔镜组患者手术时间、术后下床时间以及肠功能恢复时间明显比小切口组短, 住院费用明显比对照组高, 且并发症发生率明显少于小切口组, 二者所存差异明显, 具有统计学意义, 即P<0.05。由此可见, 在胆囊结石的临床治疗中, 腹腔镜下实施胆囊切除术, 手术创伤小, 手术时间短, 并发症少且术后恢复快, 但是在住院费用上却相对比较高。鉴于此, 在临床中应结合患者自身实际情况和需求选择合理的手术方式, 若患者经济条件允许, 可优先选择腹腔镜下胆囊切除术治疗, 以获得更为理想且显著的效果。
摘要：目的:比较胆囊结石采用小切口胆囊切除和腹腔镜下胆囊切除治疗的效果。方法:随机选取我院2012年3月-2014年10月收治的100例胆结石患者, 将其分为小切口组与腹腔镜组, 每组50例, 小切口组患者采取小切口胆囊切除术治疗, 腹腔镜组患者于腹腔镜下实施胆囊切除术, 观察对比两组治疗效果。结果:和小切口组相比较, 腹腔镜组手术时间、术后下床时间、术后肠功能恢复时间短, 住院费用高, 并发症发生率低, 差异明显有统计学意义 (P<0.05) 。结论:在胆囊结石的手术治疗中, 和小切口胆囊切除相比, 尽管腹腔镜下胆囊切除术住院费用高, 但是其创伤小、恢复快且手术时间短, 若条件允许可优先选择该手术, 以获得更为满意的效果。
关键词：胆囊切除,胆囊结石,腹腔镜,小切口
参考文献
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小切口胆囊切除 篇8
1资料与方法
1.1一般资料:选取我院2013年3月至2014年7月收治的58例胆结石患者为研究对象, 随机分成观察组和对照组, 各29例。观察组患者中男20例, 女9例, 年龄在25~70岁, 平均年龄为45.2岁;其中, 急性胆囊炎患者15例, 患胆囊息肉患者10例, 4例为胆囊结石。对照组患者中男18例, 男11例, 年龄在26~72岁, 平均年龄为46.0岁;其中, 13例急性胆囊炎, 11例患胆囊息肉, 5例胆囊结石。两组患者的性别、年龄、疾病类型等一般资料对比差异不明显, P>0.05, 具有可比性。
1.2手术方法:观察组患者行腹腔镜胆囊切除术, 具体操作方法为:在脐部做10 mm长的切口, 用布巾钳在脐部左右两侧提取腹壁, 经过切口穿入10 mm套针, 连接气腹管制备人工气腹, 将腹腔内的压力维持在10~15 mm Hg, 然后放入腹腔镜探查, 接着在右锁骨中线肋缘下做一个10 mm的切口, 在腋前线肋缘下做5 mm的切口, 通过腹腔镜直视下经切口穿入5 mm套针, 然后在剑下2~4 cm处做一个10 mm长切口, 通过切口穿入10 mm套针, 并经剑下套管放入电钩, 经锁骨中线切口放入抓钳。经腋前线切口放入冲吸器。显露出胆囊后, 先用冲吸器将网膜、十二指肠与胆囊分裂开来, 然后抓取胆囊, 使其与周围组织分离, 并显露出胆总管、胆囊管, 将其放入施夹器, 用生物夹夹闭胆囊管的近端, 而远端则用钛夹夹闭, 接着切断胆囊管, 在胆囊三角位置分离胆囊动脉并予以夹闭切断, 然后切除胆囊, 清理好胆囊床, 并通过剑突下切口取出胆囊, 释放气腹, 并进行切口的缝合。
对照组患者行小切口胆囊切除术, 其具体操作步骤为:在右上肋缘下行4 cm左右的切口, 暴露出Calot三角区, 迅速分离胆囊与胆囊动脉并结扎切断, 接着切除胆囊, 将胆囊取出, 并缝合切口。
1.3观察指标:观察两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、住院费用、进食时间以及并发症。
1.4统计学方法:收集整理临床研究获取的数据资料, 运用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理, 计数资料用率显示, 组间对比采用卡方检验;计量资料用均数±标准差显示, 组间对比采用t检验, 以P<0.05表示具有统计学意义。
2结果
2.1治疗效果对比:表1所示为两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量几项指标的对比, 观察组均优于对照组, 差异明显, P<0.05, 具有统计学意义。在住院费用和进食时间上, 对照组明显少于观察组, 差异显著。
2.2并发症对比:对照组出现3例切口感染、1例胆漏, 并发症发生率为13.79%;观察组出现1例腹腔感染、2例肺部感染、2例肠梗阻, 发生率为17.24%, 组间对比, P>0.05, 差异不具有统计学意义。
3讨论
腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术是目前胆囊结石行胆囊切除术的两种主要微创手术方法, 将二者进行对比研究有助于临床医师采取正确的手术方法进行治疗, 对于减轻患者的病痛具有重要意义。
本研究对29例行腹腔镜胆囊切除术患者和29例行小切口胆囊切除术患者的术后恢复情况进行对比分析, 结果发现:在切口长度和术中出血量上, 腹腔镜切除术优势明显, 其切口长度多在3 cm左右, 而小切口胆囊切除术的切口则在4~5 cm。所以说, 腹腔镜胆囊切除术对患者的创伤更小。而且, 腹腔镜切除术的切口相对较为分散, 有4个切口, 腹部的切口小, 更容易恢复, 这也是行腹腔镜胆囊切除术患者住院时间较短的重要原因之一。因为腹腔镜胆囊切除术的术中视野非常广阔且清晰, 将手术视野放大便于医师操作, 这对于减少术中出血量有帮助。但是, 小切口手术的进食时间更短, 且并发症的发生率更低。另外, 在住院费用上, 小切口胆囊切除术的费用更低, 且其手术操作较腹腔镜胆囊切除术更为简单。所以说, 这两种微创手术方法是各有优缺点, 在临床应用时应结合患者的实际情况合理选择。
综合以上研究以及对近年来临床案例的回顾性分析, 笔者认为在单纯的胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎以及慢性结石性胆囊炎治疗上, 运用腹腔镜胆囊切除术能取得更好的治疗效果, 该术式的切口较小, 且不需要对胆囊三角区域进行解剖, 这样就有效降低了胆道损伤概率, 而且手术过程中视野清晰, 更加利于解剖、切割和止血等操作。所以说, 腹腔镜胆囊切除术的手术时间较短、术中出血量少, 利于患者术后恢复。而腹腔镜胆囊切除术最大的优点是:由于手术过程中能放大手术视野, 甚至达到显微镜手术的标准, 故而胆囊缝合的质量非常高, 很少会出现术后胆漏并发症。
腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术均优于传统手术方法, 腹腔镜胆囊切除术在切口长度、术中出血量、伤口愈合上有明显优势, 而小切口胆囊切除术的适用范围更广, 也无需建立二氧化碳气腹, 在老年患者以及合并有心肺疾病患者上, 运用小切口胆囊切除术能取得更好的治疗效果。
总之, 临床治疗中应结合患者的实际情况合理选择手术方法, 达到既去除病灶、又减轻患者病痛、有利于患者术后恢复的手术方法, 为患者带来优质服务。
摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术在治疗胆囊结石上的疗效。方法 选取我院2013年3月至2014年7月收治的58例胆囊结石患者为研究对象, 随机分成观察组和对照组, 各29例, 对照组患者行小切口胆囊切除术, 观察组患者行腹腔镜胆囊切除术, 观察两组患者的临床疗效、并发症。结果 观察组患者在手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量指标上均优于对照组, P<0.05, 差异具有统计学意义。而对照组的住院费用和进食时间则明显低于观察组, 差异明显。在并发症发生率上, 组间对比差异不具有统计学意义。结论 腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术各有优缺点, 有不同的适用范围, 临床治疗中需结合患者的实际情况选择最为合适的手术方法, 促进患者恢复。
关键词：腹腔镜胆囊切除术,小切口胆囊切除术,胆囊结石
参考文献
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微小切口胆囊切除术的临床应用 篇9
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.004
微小切口胆囊切除术研究现状
1982年Dubois等报告采用微小的开腹术(minilaparotomy)施行胆囊切除术1500例以来［1］，近20年国内外使用最多的是MC(minicholecystectomy)，即微小切口胆囊切除术［2］。MC已列为新版外科学教材胆囊切除术方法之一［3］。笔者致力于MC的研究20余年，完成21000例微小切口胆囊切除、胆总管探查术临床实践，结合文献资料，介绍MC的相关问题。
MC切口长度及类型
MC切口长度及类型国内外无统一标准，O’Dwyer将MC切口定义长度应＜5cm［4］，永川宅和用一英寸(2～3cm)微小口开腹胆囊切除术［5］，多数文献报告为4～6cm［6～10］。笔者认为，MC切口长度应定为在体表操作，而不是伸四指进腹。切口长1cm或短1cm对显露有较大影响，2～3cm仅适合少量绝对适应证者，多数5～6cm可获良好术野，过小的切口术中用力拉钩显露致腹壁的机械性损伤不符合微创。切口类型及定位多采用右上腹肋缘下斜形或直形切口，少数用横切口。Kopelman［11］提倡切口做在B超定位的胆囊底部与颈部连线之腹壁上，并将床头及右胸背部略抬高15°～30°。笔者根据右上腹“直角三角形”［12］标记和肋角宽窄选择切口，即肋角窄适合直切口，肋角宽适合横切口，介于中间适合斜切口，但男性患者横切口多较困难，而宜用斜切口。Cheslyn-Curtis［13］认为沿皮纹横切口愈合后瘢痕最细小，美容效果最佳。
MC关键技术
深部打结技术：笔者采用自制深部打结器将线结送到深部直接打结，打结器的构造是一根长35cm、直径3mm的钢针，一端为手柄，另一端有钩槽且圆顿的头端。打结要领是将缝合或圈套好需要结扎的组织后先在腹腔外挽好第一个结，左右手拇食指各捏一线，左手拇食指捏的一线在手腕略往下用力便绕在左手中指和无名指小指之间，另一线从右手移到左手拇食指捏紧，使两线交叉成30°左右，右手用打结器的前端叉在拇食指捏紧的线上距线结1cm左右，此线不宜提得太紧，保持此支点轻轻把结推向深部，直到超过需结扎的组织，中指和无名指小指之间绕住的线反向牵拉，两线同时绷紧打好第一个结。右手放下打结器，双手在腹腔外挽好第二个结，重复上述过程完成第二个结。打结过程在直视下完成，熟练后便能掌握［14］。吴伟敏［15］自制的深部打结器是用克氏针弯成2个直径不同的圈，垂直焊接于11cm长的克氏针一端，两圈相距约3cm，用来套于右食指末节及第二指关节处，另一端将克氏针弯成反钩状用以推线紧结，起到延长食指的作用，与手指打结有效果并无两样，完全适应肥胖患者的深部打结。路夷平［16］采用“双人打结法”，即在切口外将结做好后，由助手提紧结线一端，术者提紧另一端，再用血管钳将结线送至打结处钳夹结线术者端将结打紧。
缝扎胆囊三角系膜技术：笔者的方法是胆囊三角显露后用钳提起胆囊颈，首先显露胆囊管，用组织剪剪开胆囊颈处腹膜，用“花生米”轻推腹膜及脂肪组织，明视确定胆囊管、肝总管及胆总管三管“T”字结构后切断胆囊管，近端双重结扎，远端大弯钳夹住后往上外方提，胆囊三角系膜因牵拉作用而略有张力即暴露无疑，此时用细针线靠胆囊侧缝合结扎，然后贴胆囊黏膜剪开，边缝扎边剪开，一般缝扎3～4针胆囊颈管游离可达2～3cm长胆囊三角系膜即可处理完毕，胆囊动脉及其分支被缝扎在胆囊三角系膜中，非常可靠而且不易出血［17］。从胆囊底逆行剥离胆囊时，助手用一把大弯夹住胆囊底稍做牵拉，下方拉钩放在胆囊表面并往下方稍压，而不是把胆囊往切口提影响视野，使剥离处有张力，紧贴胆囊黏膜边分离并剪开直到切除胆囊，间断缝合胆囊床。李荫山［18］在术野深窄，胆囊动脉及胆囊管不能用手结扎者用钛夾处理。耿万德［19］在浆膜下注射05%普鲁卡因40～60ml(含肾上腺素4～5滴)逆行切除胆囊获明晰手术操作视野。侯健［20］用氩气电刀处理胆囊床使困难的操作变得简捷和安全。
MC适应证、禁忌证、并发症
绝对适应证：单纯胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊良性息肉样病变。相对适应证：急性胆囊炎、胆囊萎缩、继发性胆总管结石、合并原发性单纯胆总管结石。绝对禁忌证：嵌入肝内胆囊、合并肝硬化门静脉高压、Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型、胆囊癌变、合并原发性肝内胆管结石、合并肝内外胆管狭窄、需要进行腹部其他探查者。相对禁忌证：肥胖患者、有上腹部手术史、Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型。适应证与禁忌证总是和操作者的技术及条件等紧密相联的，选择的度取决于成熟的施术者。一些高危因素患者，如高龄、心血管疾病、严重炎症等选择MC尤其安全。
本院21年间开展微小切口胆囊切除、胆总管探查术21000例，胆道损伤共计24例(011%)，其中手术种类包括小切口胆囊切除术17979例(856%)，胆总管探查术2099例(100%)例，小切口保胆取石术572例(27%)，腹腔镜中转小切口胆囊切除、胆总管探查术314例(15%)，Billroth Ⅱ式术后小切口胆管十二指肠残端吻合36例(017)［21］。笔者统计了20年间142家国内医院公开发表的161篇MC论文，共进行MC手术87234例，严重并发症胆管损伤209例(024%)，胆漏79例(009%)，残留胆总管结石87例(010%)，死亡9例(001%)。MC损伤胆管原因主要是病例选择不当、麻醉效果不佳以及术者因素。笔者为了把MC的胆管损伤降到最低，主要强调MC术中遵守安全第一原则，尤其不为“小”字所困惑，在操作困难时应毫不犹豫地延长切口，是预防胆管损伤最有效的措施。
MC应用价值
腹腔镜胆囊切除术(LC)是当今微创外科(MIS)技术的主流并已成为胆囊切除术金标准。然而由于MC具有MIS的特点，如手术切口小、创伤小、手术时间短、术中出血少、术后患者痛苦小、恢复快、费用低等优越性越来越受医患双方欢迎。如永川宅和［5］所在的医院同时开展了MC和LC，对前来接受胆囊切除术者，将两种术式的优缺点向患者详细说明，选择何种术式均依患者的意愿而定，结果80%以上的患者接受了MC。Russell［22］和O’Dwyer［4］认为MC是安全可行的，指出其优点并不亚于LC，且随照明及器械改进，胆囊切除术可通过更小的切口施行。邱振明［23］在LC有困难需中转开腹时改为MC认为同样达到了微创要求。谭毓铨［24］认为手术切口大小并不影响患者预后的说法是不全面的，MC的小创伤引起人们关注并积累了较多病例经验是积极和可喜的现象，而传统胆囊切除术(CC)、LC、MC这三种胆囊切除方法应视为是互补的，不存在孰优孰劣问题。另外，MC不需要昂贵设备条件，施术者不需专门培训，只要有CC经验就可开展MC，此种低投入和低消耗的术式适合社区医院开展。MC手术是直视下操作，施术者的技能是CC为基础，容易把握和处理术中问题及意外情况，并可及时延长切口操作，故MC的并发症仍然较低。但MC也有其自身的缺点，如不能良好的显露和完全的探查，同时也增加了手术中误伤的危险性。要以较小的切口完成过去同等质量的手术对施术者提出了更高的要求，即手术者应具备有CC丰富的手术经验和较熟练的技术，才能把MC的并发症降到最低。
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23邱振明,朱正练.腹腔镜辅助小切口胆囊切除、胆总管切开取石术［Ｊ］.中国内镜杂志,2001,7(2):77-78.
24谭毓铨.关于施行小切口胆囊切除术［Ｊ］.中华肝胆外科杂志,1998,4(6):383-384.
卫生部公布《2011年我国卫生事业发展情况简报》
关于基层医疗机构的服务量，《简报》统计结果显示，基层医疗卫生机构门诊量所占比重略有下降，从上年的61.8%下降至2011年的60.9%。最值得关注的是，最近两年乡镇卫生院门诊量和住院服务量均呈负增长。
对此，有关专家分析指出，随着新农合制度的完善，农村患者逐渐向村卫生室和上级医疗机构分流（县级医院住院量比2010年增长10.4%）；部分地区基层医疗卫生机构的人事分配、考核机制等尚未完全落实，可能导致部分乡镇卫生院医疗服务量出现下滑，这些都是导致服务量出现负增长的原因。
统计显示，公立医院病床使用率为93.5%，其中三级医院105.2%，二级医院91.1%，均比上年有所增长。在农村三级医疗卫生服务网中，县医院病床使用率为87.1%，比上年提高4.2个百分点，乡镇卫生院病床使用率为578%，比上年下降1.2个百分点；社区卫生服务中心病床使用率为54.3%，比上年下降1.8个百分點。
专家指出，县医院病床使用情况正处于理想水平；乡镇卫生院及社区卫生服务中心病床还有很大利用空间，应考虑开展老龄护理和康复服务。同时，不同级别的医疗卫生机构病床使用率差别悬殊，这也说明双向转诊制度在一些地区落实效果并不明显。
小切口胆囊切除术的效果评价 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年5月至2010年1月在本院行MC的胆囊疾病患者186例,男116例、女70例,年龄22~66岁,平均年龄(39.2±9.1)岁。其中慢性结石性胆囊炎110例,急性结石性胆囊炎41例,胆囊结石合并胆总管结石35例。
1.2 方法
术前进行硬膜外持续阻滞麻醉,通过B超定位胆囊底部与胆囊颈部连续位置及肝下缘,在右上腹肋缘下体表做“直角三角形”标记[1],根据个体肋角宽窄度选择直、斜、横切口长2.0~7.0cm。按标记切开皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、切开后鞘及腹膜,然后用手指探查肝、胆囊、胆总管及胃窦部。置无菌纱布垫于切口内侧和下方,在切口位置的上、下、内侧各放置1把直角拉钩。显露出胆囊(Calot)三角,明确胆总管、胆囊管和肝总管的解剖关系[2],自距离肝缘1.5cm处或胆囊底部开始切开胆囊浆肌层,顺胆囊壁向颈部方向钝锐结合分离直到切下胆囊,将胆囊管残端双重结扎并用碘酒及酒精烧灼,胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可不缝合,电凝止血,对有污染的切口常规用甲硝唑洗液冲洗后逐层关腹,进行皮肤消毒,再敷以无菌敷料,进行腹带保护。患者均未放置腹腔引流。
2 结果
全部患者共186例,其中单纯胆囊切除术152例,胆囊切除加胆总管探查术34例。手术时间最短30min,最长70min,平均55min;术中出血30~60m L,平均47m L;切口长度2.0~7.0cm,平均4.3cm;术后30例(16.13%),患者需要使用止痛剂150例(80.65%)患者当天可以下床活动。术后患者住院时间最短为3d,最长为8d,平均为4d。术中术后有2例患者有并发症,其中术中大出血1例,切口感染1例,经过紧急处理后无后遗症产生。随访6个月~1年无并发症。
3 讨论
胆囊切除手术是目前治疗胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉等胆囊疾病的最终方法。随着科学技术的不断发展,如何更好的减轻患者创伤、减少手术并发症的发生,是当前手术医务人员的发展方向。MC作为近年来微创手术在胆囊切除术的主要应用方法之一[3],被不少医生认为是当前最安全的胆囊切除术式之一[4]。
在本组患者治疗过程中,MC切口长度仅2.0~7.0cm,患者手术时间最短30min,最长70min,平均55min;术中出血30~60m L,平均47m L;这都说明MC能够较大程度降低腹壁肌肉的损伤,从而明显减少患者的精神负担,有利于患者术后的早期活动和快速恢复。由于手术创伤小,患者在住院时间方面最短为3d,最长为8d,平均为4d,且患者进食早,恢复快,补液量和抗生素的使用量均明显少于经典性胆囊手术,从而减轻患者住院时间和住院费用。MC主要用于治疗胆囊疾病中的良性胆囊病变,而对体形肥胖病人、粘连重、合并胆总管结石、癌变等复杂情况则不宜采用。MC具有创伤小、恢复快等优点,较传统开放法胆囊切除术具有并发症少,可直视下操作等特点,但是如果因操作不熟练、炎症水肿及粘连明显导致局部解剖结构分辨不清等,都可能引发胆囊切除术中胆道损伤[5~6]。因此临床上只有严格掌握手术适应证及手术时机,才能有效的减轻患者的负担和并发症的发生。
此外,在本组患者治疗过程中除术中术后有2例患者有并发症,其中术中大出血1例,切口感染1例,但经过紧急处理后均无后遗症产生。这些结果都说明了MC具有良好的安全性,建议临床进一步推广。
参考文献
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