胆囊大部分切除论文（精选10篇）
胆囊大部分切除论文 篇1
摘要：目的探讨腹腔镜胆囊大部分切除降低中转腹率, 减少胆管损伤, 杜绝医源性胆管损伤。方法回顾性分析我院2004-2008年300例腹腔镜胆囊切除, 8例行胆囊大部分切除, 2例中转开腹。结果全部患者痊愈出院, 平均住院7天, 随访3-6个月, 均无后遗并发症发生。结论腹腔镜胆囊大部分切除是处理复杂性胆囊结石安全, 可靠, 省时方法, 有临床应用价值。
关键词：腹腔镜胆囊切除术,胆囊大部分切除
腹腔镜胆囊切除术因创伤小，恢复快，技术不断完善成熟，越来越受广大患者欢迎，急性胆囊炎已不再受到限制，如何降低中转腹率，同时杜绝医源性胆管损伤，减少并发症。现就影响腹腔镜胆囊切除可能的因素分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组300例，男57例，女243例，年龄18-82岁，平均年龄52岁，病例分型：慢性结石性胆囊炎192例，胆囊息肉25例，慢性胆囊炎21例，急性胆囊炎62例，其中，胆囊颈结石嵌顿15例，坏疽性5例，化脓性10例，萎缩性胆囊炎8例。
1.2 方法
麻醉方式均采取气管插管全身麻醉，采用常规"四孔法"行胆囊切除术，腹内CO2分压12-14mmhg, ，先全面探查，了解手术难度，再决定手术方式，292例顺利完成胆囊切除术，8例行胆囊大部分切除术，其中，2例慢性结石性胆囊炎因胆囊三角粘连严重，1例因Wirizzi综合征，5例急性胆囊炎，其中4例胆囊颈结石嵌顿因胆囊三角水肿，1例因出血行胆囊大部分切除，方法是先暴露胆囊，胆囊在急性炎症期，被网膜及周围组织包裹但无致密粘连，可用电凝棒紧贴胆囊壁钝性分离粘连，完整显露胆囊，如是慢性炎症形成的粘连，可沿胆囊浆膜用电钩锐性分离粘连至胆囊颈部，尽量显露Calot三角，对胆囊三角粘连，水肿严重者，估计难以处理好胆囊三角，不必强行分离，决定行胆囊大部分切除，先将胆囊体部切开小口减压，吸尽胆汁后将胆囊切口向底部延长扩大，取尽结石放置在安全套内，电刀切除胆囊底，体，壶腹部，游离胆囊前壁，在敞开的胆囊壶腹部寻找胆囊管，稍加分离，钛夹夹闭或缝扎残留部分胆囊，残余胆囊黏膜电凝烧灼破坏其分泌功能。温氏孔均放置胶管引流，术后发生胆漏2例，1例7天拔管，1例1个月拔管，伤口感染1例，轻度黄疸1例，均经适当处理痊愈出院，无发生胆管损伤。
2 讨论
腹腔镜胆囊切除术经广泛实践，技术水平不断提高，手术成功率不断上升，手术适应症逐渐扩大，急性胆囊炎已不再是相对禁忌证，现已成为胆囊良性疾病的"金标准"[1]，但是胆囊病变特殊情况下，如胆囊周围严重粘连，囊壁水肿增厚，胆囊萎缩纤维化，胆囊三角解剖变异等，给腹腔镜胆囊切除术带来较大风险，正确处理好胆囊三角是腹腔镜胆囊切除术的关键步骤，是预防发生严重并发症的关键部位，本组病例均因胆囊三角难以处理而采用胆囊大部分切除，其中2例因胆囊三角严重粘连，4例因严重炎症水肿，1例因解剖变异，1例因出血，在手术中均不能正确处理好胆囊管，胆总管，肝总管的解剖关系，不能充分显露辨认"三管一壶腹"，遵循"宁伤胆，勿伤管"的总原则，而采用胆囊大部分切除术，有效的提高腹腔镜成功率，不失为一种明智的选择[2]。腹腔镜胆囊大部分切除因远离胆囊三角，免去了过多的解剖操作引起大出血或胆管损伤等严重并发症，术中去除结石和胆囊前壁，既达到了一次性解除病灶的目的，同时又符合微创手术的要求。残留的胆囊黏膜遭到破坏，且胆囊失去了完整性，既可消除症状又避免结石复发，达到完整切除胆囊的目的[3]，术中避免了强行切除胆囊、解剖胆囊三角而易造成的胆管损伤及出血。此手术将困难的胆囊切除术变得简单、省时和较为安全，使以往认为难以在腹腔镜下完成的胆囊切除术变成现实，拓宽了LC的适应证，在临床工作中合理应用该方法可以降低LC中转开腹和并发症的发生率。但是，必须强调在处理复杂困难胆囊切除术时，应根据手术者的经验及腹腔镜操作熟练程度而决定手术方式，不应一味追求腹腔镜成功率，而应从患者安全角度果断地中转开腹手术，杜绝严重并发症发生。术中注意事项： (1) 分离胆囊与其周围粘连时应紧贴胆囊壁进行，必要时应从胆囊浆膜下分离以防止意外损伤。尤其是保护好十二指肠，避免发生严重的肠漏； (2) 一般不解剖胆囊动脉，但渗血较多必须电凝止血彻底，必要时明胶海绵压迫止血； (3) 取石时动作要轻柔，应直视下操作，避免遗漏结石及将结石挤入胆管； (4) 胆囊管开口的关闭必须可靠稳妥，防止术后胆漏； (5) 温氏孔应常规放置胶管引流，有利于术后观察并防止积液、感染和化脓的产生 (9)
参考文献
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[3]张启瑜.钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2006 655-660.
胆囊大部分切除论文 篇2
关键词：腹腔镜； 胆囊切除术； 胆结石；
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0063-01
随着人们生活节奏的加快、饮食不规律等导致胆结石的发病率呈逐年上升趋势，是消化系统的多发疾病。有细菌通过肠道以及血液循环进入患者的胆囊内，进而导致出现胆囊炎症，并且继发胆汁的浓缩以及胆汁化学成分的改变，最终形成胆结石，其主要涉及细菌感染和炎性物质的坏死沉积[1]。其临床治疗主要包括传统的开腹胆囊切除治疗和腹腔镜下切除治疗。近年来，随着腔镜技术的不断进步和发展，创伤小、恢复快也成为其临床应用具有重要的探讨价值。本研究对一段时间内在我院治疗的胆结石患者进行腹腔镜下胆囊切除治疗效果的探究，取得了满意效果，现对此做相关报道。
1 资料与方法
·一般资料 本研究对一段时间内在我院治疗的胆结石患者42例，按照随机分组原则将其分为常规开腹胆囊切除治疗对照组和腹腔镜下胆囊切除治疗组分别21例，其中对照组中男性患者14例，女性患者7例，其年龄在26～73岁，平均年龄51.9岁，治疗组中男性患者13例，女性患者8例，其年龄在26～73岁，平均年龄51.9岁，两组患者的男女比例、年龄以及病情严重程度均无显著差异，本研究内容具有可比性。
·方法 对照组患者采取常规的开腹胆囊切除治疗，治疗组患者则采用腹腔镜进行胆囊切除治疗。首先采用腹腔镜对患者的腹腔进行勘察，然后将胆囊周围的粘连分离，在对腹部进行穿刺后进行镜下加压，同时对患者的胆总管、胆囊管以及肝总管的位置进行明确，并且使用钛夹将其胆囊管和胆囊动脉进行关闭，然后对胆囊进行游离出后剥离[2]，最后采用标本取出器将切除组织从腹腔内取出。比较两组患者的手术以及住院治疗的相关指标。涉及患者治疗的手术时长、术中出血量以及患者术后的首次肛门排气时间、住院时长以及并发症发生情况[3]。
·统计学处理方法 数据采用SPSS16.0软件进行分析处理，计量资料采用平均值表示的同时进行t检验，计数资料采用卡方检验，P?0.05作为其差异显著的判断标准。
2 结果
治疗组患者进行胆囊切除手术治疗的手术时长、术中出血量以及患者术后的首次肛门排气时间、住院时长以及并发症发生情况均显著低于对照组，其差异显著具有统计学意义（P?0.05），其详细数据见表1。
3 讨论
胆囊结石是一种病情较为迁延的疾病，其在成年人群众多发，并且有显著的呈年龄上升而增加的趋势，其发病率在50～60岁人群中最高。微创技术是一种秉承小创伤、快恢复和少并发疾病的临床治疗理念，其在各类外科手术治疗中均得到广泛运用。近年来，在胆结石的治疗中腹腔镜胆囊切除治疗已经有了显著的临床应用趋势。腔镜手术对机体的创伤小，并且对免疫抑制的程度也较轻，对手术后的相关病理生理影响也较小，能够一定程度上避免一些并发症的发生，进而改善患者的临床治疗相关指征[4]。在腹腔镜的手术治疗中小创伤切口能够减少感染的发生率，在游离切除中采用双极电凝进行离断切割能够很大程度减少手术过程中的出血量，并且能够减少患者术后出现黄疸的并发率，对于高龄的胆结石患者很多不能够耐受开腹手术切除治疗，选用腹腔镜治疗则非常具有应用价值[5]。随着临床医师的经验不断积累，很多以前胆囊切除治疗的禁忌症，在腹腔镜的结合治疗下也得到相应改善，比如说急性结石性胆囊炎的治疗也可结合腹腔镜进行胆囊切除治疗，扩大胆囊切除治疗的手术适应症，改善患者的治疗预后。
本研究中，治疗组患者进行胆囊切除手术治疗的手术时长、术中出血量以及患者术后的首次肛门排气时间、住院时长以及并发症发生情况均显著低于对照组，其差异显著具有统计学意义（P?0.05）。因此，在胆结石需要进行胆囊切除治疗中进行腹腔镜胆囊切除能够显著改善患者手术相关指正，并且加快患者术后病情恢复，值得在临床上推广应用。
参考文献
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胆囊大部分切除术32例临床报告 篇3
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组32例中, 男2例, 女30例, 年龄36岁~71岁, 平均年龄47岁, 发病时间2个月~12年。常诊手术7例, 急诊手术3例, 因胆囊炎急性发作而急诊入院, 经保守治疗好转后手术22例。
1.2 手术情况
手术探查见胆囊坏疽8例, 胆囊穿孔1例, 胆囊明显化脓6例, 胆囊壁厚炎症较重且严重粘连17例, 胆囊管与胆总管关系不清11例, 结石位于胆囊颈部8例。
1.3 适应证
胆囊与肝床严重粘连, 胆囊水肿、化脓, 胆囊三角解剖不清以及胆囊坏疽甚至穿孔等情况下, 不能施行常规胆囊切除时选择该术式[1]。
1.4 手术方法
于胆囊底部打开胆囊, 吸尽胆汁, 去除结石。用电刀在距胆床0.5 cm处将胆囊前壁小心切下, 到胆囊颈处要特别小心, 顺胆囊颈或胆囊管黏膜一点一点向前分离, 至胆囊管与胆总管交界处, 仔细辨认胆总管与胆囊管之关系, 确认无误后离断胆囊管, 双重结扎残端。用电刀烧灼肝床上剩余的胆囊黏膜, 置引流管另口引出。部分患者胆囊三角处粘连严重, 解剖不清, 盲目勉强分离容易损伤胆总管, 此时应在能辨认清楚的地方将大部分胆囊切下, 胆囊管残端不结扎, 于残端置引流管另口引出, 并在小网膜孔再置引流管引出腹腔。
2 结果
本组患者全部治愈。随访6个月~11年, 1例患者术后2年出现小胆囊并有结石复发, 但9年来临床症状很轻微, 故算作治愈。其余患者均无特殊不适。11例胆囊三角解剖关系不清未结扎胆囊管患者中, 有8例患者术后出现胆瘘, 于2 d~18 d胆汁自行停止流出。3例引流管中无胆汁流出, 说明胆囊管已完全粘连。
3 讨论
慢性胆囊炎胆囊结石症是外科临床多发病, 胆囊切除手术是治疗该病的有效方法。从上世纪80年代后期B超在基层医院普及应用以来, 胆囊切除术也在基层医院普及应用, 近年来甚至腹腔镜手术也迅速向基层医院普及发展。但是由于农村山区经济文化落后, 胆囊结石患者大多都是炎症急性发作时才急诊住院, 本组32例患者中有25例为急诊入院。以往对急性胆囊炎急诊手术时大多采取胆囊造瘘的方法, 需二次手术才能切除胆囊。还有不少患者病程很长, 炎症反复发作, 粘连相当严重, 局部解剖很不清楚, 手术非常困难, 很难实施正规的胆囊切除术。笔者从1996年始采取胆囊大部分切除的方法处理以上情况, 收到较好的效果。
3.1 关于手术适应证
在保证手术安全的情况下还是尽量采取正常的胆囊切除术。如果手术探查时发现胆囊严重水肿、化脓、坏疽、穿孔或严重粘连无法施行正常的胆囊切除时, 可试行胆囊大部分切除术。若术者认为行胆囊大部分切除仍有危险时, 应放弃该手术而行胆囊造瘘。笔者在1996年以后未施行过胆囊造瘘术。
3.2 关于手术注意事项
胆囊管与胆总管解剖清楚时手术比较好做。难处理的是胆囊管与胆总管关系不清, 粘连严重或炎症水肿, 分离时容易造成副损伤。笔者的经验是, 如遇胆囊三角关系不清时应顺着打开的胆囊管慢慢解剖, 如果术者确实没有把握确定胆总管的位置就停止分离, 在胆囊管肯定确认处离断, 胆囊管残端不结扎, 管腔内置引流管, 附近再置引流管1根, 分别戳孔引出, 本组如此处理11例, 术后恢复顺利。有3例术后无胆汁流出, 说明胆囊管已闭锁。笔者认为, 在炎症较重、周围关系不清的胆囊管残端置引流管, 可以看作胆囊管造瘘, 既将产生结石的胆囊去掉, 又规避了手术风险, 同时给术后胆管造影、处理残余结石留下了通道。
3.3 关于术后并发症
本组32例患者术后出现的并发症主要是胆瘘, 共8例, 其实也可以不看作是并发症, 因为胆囊管造瘘后胆汁流出是应该的, 本组有1例患者术后48 h后胆汁停止流出, 有2例于6 d~8 d停止流胆汁, 其余5例患者于术后14 d闭管, 15 d行胆管造影, 均未发现残余结石, 次日拔管。胆囊管残端不结扎的患者无论有无胆汁流出, 引流管都应留到2周以上。本组有1例患者术后2年多发现小胆囊出现并有结石再生, 由于其只有偶尔轻微不适, 且已80多岁, 故未再手术。
回顾本组32例胆囊大部切除的患者, 笔者体会到, 对于一些炎症粘连较重甚至胆囊坏死或胆囊三角解剖不清的患者, 采用胆囊大部分切除术的方法比较安全, 效果确实, 对于基层医院尤为实用。
参考文献
胆囊切除术治疗胆囊结石疗效探析 篇4
关键词：胆囊切除术；胆囊切除手术方法；疗效对比；探析
【中图分类号】R364.2+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0086-01
为了探讨在胆囊结石患者临床治疗当中，不同胆囊切除手术的应用效果差异性，本文选取2我院收治的胆囊结石患者120例进行相关研究和相关分析：
1資料与方法
1.1一般资料 本研究相关信息来源于2013年11月至2014年12月我院收治的胆囊结石患者120例，随机分成观察组和对照组两组，观察组患者60例，患者年龄在28-73岁之间，平均年龄为（44.6±5.9）岁，主要包括慢性胆囊结石疾病患者以及急性胆囊结石患者，对应的患者例数分别是40例和20例；对照组患者60例，患者年龄在27-74岁之间，平均年龄为（44.8±6.1）岁，主要包括慢性胆囊结石疾病患者以及急性胆囊结石患者，对应的患者例数分别是41例和19例。
1.2 治疗方法 两组患者实施不同的胆囊切除手术，其中观察组通过实施小切口胆囊切除手术进行临床治疗，在手术开始实施之前，要提前为患者进行硬膜外有效麻醉，等到患者麻醉作用产生之后，要在患者的具体部位上进行切口制作，这个部位主要在右上腹肋部位，主要通过逐层切手段完成切口制作工作。有效入腹之后，要使得患者胆囊安全分离，在胆囊分离之后，要为患者进行系统化的解剖操作，主要在患者纳囊三角相关位置进行有效解剖，通过解剖可以使得病人胆囊动脉和病人的胆囊管安全分离，接着要通过临床电凝手段，对患者进行止血治疗，避免患者止血过多。要严格根据病人的实际情况变化和胆囊情况变化落实引流管放置工作，要通过逐层手术操作，使得病人腹腔安全关闭，在结束临床手术治疗之后，要给予患者适量的抗生素进行临床治疗，防止病人出现切口感染问题。对照组病人主要通过实施常规开腹手术进行临床治疗，在实施常规开腹手术之前，要给予病人全身麻醉措施，主要在病人的右侧腹部进行麻醉操作，并在该部位进行手术切口制作，要保证手术切口在10-14厘米之间，有效入腹之后，要严格观察病人胆囊实际情况和组织变化情况，在对患者进行病情探查之后，通过直视探查，实现患者胆囊管安全游离，然后要进行有效结扎，通过顺行切除，完成胆囊切除手术，还要给予患者血管结扎有效措施，避免患者出血过多，最终要完成引流管安全放置工作。
1.3 观察项目和指标 （1）患者手术治疗有效率（%）；（2）患者手术相关指标：患者术中平均出血量，患者后期平均排气时间，患者后期平均住院时间；（3）患者后期并发症发生率（%）[1]。
1.4 统计学方法 本研究主要选择SPSS37.0软件进行统计学分析，计量资料主要选择t进行检验，计数资料主要选择χ2进行检验，差异存在统计学意义（P<0.05）。
2结果
2.1 两组在患者手术治疗有效率上的比较 经过两组手术治疗，在治疗有效率上，观察组明显高于对照组。结果见表1。
2.2 两组在患者手术相关指标上的比较 经过观察比较，在患者手术出血情况上，观察组明显优于对照组，在患者排气时间上，观察组明显短于对照组，且在患者后期住院时间上，观察组也明显短于对照组。 结果见表2。
2.3 两组在后期并发症发生率上的比较 经过术后随访观察，在后期并发症发生率上，观察组明显低于对照组。结果见表3。
3讨论
综上所述，随着我国胆囊结石患者发病率的不断增高，必须加大对胆囊结石疾病临床治疗方法的创新和研究，胆囊结石属于一种泌尿外科疾病，该疾病相对来说也是比较常见的[2]。通过本文研究结果可以看出，导致患者患上胆囊结石疾病的因素是比较多的，当人过于肥胖，或经常高脂肪饮食，以及在妊娠过程中，都可能会患上胆囊结石疾病[3]。因此当患者患上胆囊结石疾病之后，必须及时实施胆囊切除手术，以往在临床上都是实施常规开腹切除手术，但手术实施安全性比较低，风险比较大，实施效果也不太好，而随着小切口胆囊切除手术的应用，不仅使得手术创伤性相关问题得到有效解决，而且还加快了患者后期病情恢复速度，提升了患者切口美观度[4]。
总之，在胆囊结石患者临床治疗当中，应当根据患者的实际病情和基本情况选择相应有效的胆囊切除手术，但相比较来说，小切口胆囊切除手术应用效果更加好[5]。但需要注意的是，在为胆囊患者实施胆囊切除手术治疗的同时也要做好相关护理工作，避免患者出现切口感染问题，阻碍患者后期病情快速痊愈，降低胆囊结石患者后期并发症发生率，要在提升胆囊结石生活质量的基础上提升患者临床治疗有效率[6]。
参考文献
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胆囊大部分切除论文 篇5
1.1 临床资料
40例急性胆囊炎患者中, 男性18例, 女性22例, 年龄60~84岁, 平均年龄68.6岁。发病后24h内入院24例, 48h以上入院10例, 72h以上入院6例。90%既往有慢性胆囊反复发作史, 病史2h~30年。初次发病诊断急性胆囊炎10例 (占25%) 。并存有高血压23例、糖尿病15例、心肌供血不良16例、腹部有手术史6例。全部病例均行B超检查:萎缩性胆囊炎、胆囊多发结石35例, 胆颈部结石嵌顿, 化脓性胆囊炎5例。术中发现:胆囊与周围广泛粘连成团块状14例, 胆囊肿大积液7例, 萎缩的胆囊包裹着结石14例, 胆囊坏疽穿孔3例, 胆囊壁浆膜片状坏死2例。
1.2 手术方式
进入腹腔后首先辨认确定萎缩的胆囊壁与周围粘连的关系, 分离胆囊及肝门粘连, 以纱布做分隔保护胃、十二指肠及横结肠, 充分显露胆囊及十二指肠韧带, 探查明确诊断后, 考虑常规切除困难时, 采用本方法。试行分开显露胆囊底部, 用电刀切开胆囊底, 吸出胆囊内脓性胆汁或积脓, 取净结石, 手指伸入胆囊内引导切开胆囊体前壁直至胆囊颈, 同时分离胆囊周围的粘连组织, 显露胆总管, 结扎胆囊管, 而后切除胆囊体前壁大部, 对深在不易显露的胆囊后壁黏膜搔刮, 遇可疑病变, 取组织做冰冻切片检查, 用1%石碳酸、75%乙醇、盐水依次处理, 检查有无胆漏及出血, 如有出血, 可电灼止血。烧灼后的胆囊腔隙及残存的胆囊后壁浆膜组织无需缝合, 冲洗后放胶管引流。
2 结果
全部完整切除胆囊, 全部置腹腔引流管, 40例术后治愈出院, 治愈率100%。住院时间6~54d, 平均14.6d。术后并发症7例, 其中切口感染2例, 肺部感染5例, 无其他严重并发症发生。7例发生并发症患者中6例合并其他疾病。全组术后无胆瘘或隔下感染。发病72h以内行手术者30例, 72h以上行手术者10例, 术后发生并发症者分别为8例 (26.7%) 和5例 (50%) , 后者并发症发生率明显要高于前者。全组术后均获随访, 随访时间1~5年, 无胆囊切除术后综合症。术后6个月~12个月复查彩超40例, CT扫描12例, 未发现“小胆囊”和胆总管结石。
3 讨论
3.1 老年人急性胆囊炎的特点
患者处于应急状态, 对手术的耐受性较低[1]。胆囊在急性期, 炎症致局部水肿、粘连, 解剖不清, 甚至胆囊坏疽穿孔[2], 老年人免疫功能低下, 对炎性反应的应激反应差。在胆囊结石并胆囊炎时病情进展快炎性反应消退慢, 同时伴有全身动脉硬化及局部炎性反应, 胆囊动脉管径变窄甚至闭塞。一旦疾病急性发作, 则病情进展迅速恶化, 胆囊化脓、穿孔或脓性胆管炎, 出现中毒性休克。老年急性胆囊炎不行手术, 胆囊穿孔的危险性高达40%~70%, 且病死率高[3]。患者各年龄组均可发病, 尤其老年患者, 多系统并发症不容忽视[4]。老年人常伴有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等多系统疾病, 增加了手术的难度和手术的风险。本组有34例合并有其他疾病。老年人免疫功能低下, 神经冲动传导功能减退, 对痛觉感应和应激反应迟钝, 且由于腹部肌肉松弛或肥胖, 患病后临床表现不典型, 症状隐匿, 而病理改变严重, 故易致漏诊、误诊。
3.2 手术时机的选择
对于老年人急性胆囊炎是否应采用手术治疗以及手术治疗时机的选择看法仍未统一, Norrby[5]与AddisonL[6]认为, 老年人急性胆囊炎一旦确诊, 应早期手术治疗。老年人急性胆囊炎多是在慢性炎症基础上发病, 临床表现往往与疾病的病理变化不一致, 甚至一些患者胆囊穿孔时仅有轻微的腹痛和上腹部压痛。所以, 一些患者就诊较晚, 本组有6例发病至就诊时间超过72h, 导致失去早期手术治疗的机会。一般认为, 发病72h以上、胆囊三角充血水肿、粘连严重, 手术操作困难, 倾向于急性炎症期过后手术, 但72h不应该是绝对界限。Madan等[7]主张在发病48h内手术。本组有20例发病72h以后手术治疗, 均治愈, 但并发症的发生率高于72h内手术者。由于老年人各器官功能减退, 术前常并存多种疾病增加了手术风险, 所以术前应全面检查, 以了解各脏器的功能状态, 对有糖尿病、低蛋白血症、心律失常、慢性肺病、电解质紊乱等合并症要积极纠正, 改善患者手术耐受能力, 选择合适的手术时机与方式。研究表明, 年龄并不是胆管手术的禁忌证, 只要术前做好充分准备, 加强术中、术后监护, 加强抗炎, 提高手术技巧, 对于胆囊切除术, 一般老年人是可以耐受的。
3.3 围手术期的处理
术前详细掌握病史, 全面体格检查, 正确评价脏器功能。评估患者对麻醉、手术的耐受性及手术难度, 纠正内环境紊乱, 禁食, 全身支持疗法, 选用抗生素。必要时请相关科室会诊, 协助治疗。术后除常规心电监护、吸氧外, 需及时发现和处理心、肺、肾等器官的并发症, 维护重要脏器的功能。
3.4 术中术后及并发症防治
因感染反复发作, 胆囊壁纤维组织增生, 炎性粘连水肿, 造成胆囊三角解剖不清。行胆囊大部切除, 可以取石, 去除炎性坏死的病灶。胆囊大部切除因失去残留的胆囊黏膜与胆管系统的连续, 因而可避免结石复发, 不仅避免了因强行胆囊切除可能造成的胆管损伤或出血, 又可免去因只完成单纯胆囊造瘘, 术后不得不面临困难的Ⅱ期手术。对切除困难的胆囊不失为一种有效而实用的方法;胆囊大部切除不过分强调解剖胆囊三角, 对粘连严重者, 可避免手术副损伤。有操作简单、省时、缩短手术时间、安全、效果确切、出血少的优点, 有利于高龄患者的恢复;残存的胆囊后壁黏膜经搔刮, 石碳酸, 乙醇, 盐水处理后, 已无分泌功能。彻底治疗后, 残存的部分胆囊浆膜无需缝合。本组证实, 此术式术后无胆瘘, 无膈下感染, 无残余脓肿形成。术中注意保护伤口, 由于此类患者炎症重、粘连多, 胆囊大部切除存在腹腔污染及局部渗血、渗液或漏胆, 故应术中常规腹腔冲洗及放置引流管。这不仅可引出炎性渗液, 更重要的是术后易观察到有无出血和胆漏, 以便及早发现及处理。本组患者均无胆漏、出血发生。术后部分感染可能与老年人免疫力低下有关。
老年急性胆囊炎应积极早期手术治疗, 同时重视治疗合并症, 加强围手术期处理, 选择合理的手术方式, 而不宜过分提倡先保守治疗后转为择期手术治疗。
摘要：目的探讨老年急性胆囊炎胆囊大部切除术时机的选择、围手术期处理和并发症的防治。方法回顾性分析40例行胆囊大部切除术老年急性胆囊炎 (急性结石性胆囊炎35例、非结石性胆囊炎5例) 的临床资料。结果全组40例均无死亡, 无胆管副损伤。切口感染2例、肺部感染5例;术后恢复均顺利。经随访效果满意。结论老年急性胆囊炎无手术禁忌时应及早行手术治疗, 重视围手术期处理和术中操作, 术后观察、充分引流是预防和减少并发症的有效措施。
关键词：急性胆囊炎,胆囊大部切除术,老年人
参考文献
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腹腔镜胆囊大部切除术的临床分析 篇6
关键词：腹腔镜,胆囊大部切除术
医疗技术的进步使得腹腔镜在临床上的运用更加普遍, 因腹腔镜胆囊切除术 (LC) 具备多方面的优势, 如创伤小、痛苦轻、恢复快等, 开始不断代替了开腹胆囊切除术, 成为了胆囊切除的最佳方式[1]。目前, LC在医疗中不断普遍, LC治疗范围不断扩大, 但随之造成的并发症也显著增多, 为防止病发症状的出现, 现对2007年1月至2011年1月在惠州市第一人民医院行腹腔镜胆囊大部切除术的患者35例取得的满意效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共计35例, 均为2007年1月至2011年1月在惠州市第一人民医院行腹腔镜胆囊大部切除术的患者, 男22例, 女性13例, 年龄29～79岁, 平均 (57.8±3.7) 岁。其中萎缩性胆囊炎6例, 慢性胆囊炎急性发作26例, 急性胆囊炎3例。术前检查无胆道梗阻或胆管炎表现。病程2个月～13年。
1.2 手术方法
所有患者都采用气管插管全麻, 根据标准的四孔法布置腹壁戳孔。在人工气腹结束之后, 使用镜对腹腔内状况检查。实施解剖胆囊三角, 若此位置的粘连紧密, 依旧进行解剖则会引起肝外胆道或门静脉损伤, 这时要变成从胆囊底江胆囊壁切开, 吸净胆囊内胆汁, 在切口扩大后将结石拿出。沿胆囊床边缘将胆囊前壁切除, 下方切缘要与胆囊管起始处相互接近。对电灼止血严格观察, 烧灼残留胆囊壁的黏膜组织。对胆囊管开口处是否存在胆汁流出现象严格判断, 若持续10min未出现胆汁流出, 则在胆囊窝处放置腹腔引流管后终止手术。若明确判断存在胆汁通过胆囊管开口流出现象, 则利用此开口插入一条硬膜外麻醉导管行术中胆道造影, 保证胆总管下端顺利之后, 利用胆囊前壁切除处插入带侧孔的引流管, 最好深入进胆囊管, 一端从右上腹壁戳孔引出, 外接负压引流盒。并且在Winslow孔处分布另外一条腹腔引流管, 停止人工气腹中断手术。
2 结果
35例患者全部成功接受腹腔镜胆囊大部切除术, 未出现死亡、出血等问题, 也没有发生肝外胆道损伤, 手术持续时间在20～60min, 平均时间在35min, 无中转开腹, 肝下间隙引流管需在术后24～72h判断未发生明显的流体才能拔出, 患者术后1d则能进食活动, 对患者进行回访调查, 持续时间在6～12个月, 结果显示未出现肠粘连及梗阻, 整体治疗效果满意。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊大部切除术的适应症
腹腔镜胆囊大部切除术在临床上的运用不断普遍, 目前多数运用的病症包括亚急性、萎缩性、化脓坏疽性胆囊炎等。使用此种手术方式时, 为了降低副损伤状况, 防止出现严重的并发症, 最好选择腔镜胆囊大部切除术。需要注意的是, 遇到Mirizzi综合征后将会给医师的手术操作带来很大的难度, 这时需要从胆囊底部入手, 将大部胆囊切除后清理压迫梗阻[2]。这种方式能够防止分离过程中出现盲目地解剖, 保证了手术操作的科学性, 确保了患者的生命安全。但对于病情严重的患者, 依旧主张实施开腹手术。
3.2 腹腔镜胆囊大部切除术需要注意的内容
(1) 暴露胆囊及胆囊三角。因患者身体局部存在显著的炎症, 如水肿充血、粘连严重、瘢痕纤维化等, 手术环节分离的渗血量大, 这就造成手术视野不清, 常造成血管、胆管、肠管受到不同程度的损伤[3]。因而, 在分离过程中要在胆囊底部开始, 结合电凝钩紧贴胆囊持续操作, 尽可能控制出血量。且所钩组织要薄, 以能透过组织见到钩体为合格, 这是为了防止组织电凝达不到要求, 造成出血或热传导损伤肠管。 (2) 处理胆囊管及胆囊血管。胆囊血管分离需在Cacot三角内紧贴胆囊颈处分离, 分离时要避免骨骼化, 分离后放置钛夹, 且在远端利用胆囊壶腹电凝切除。胆囊管分离需借助壶腹处分离出0.5cm后装置钛夹, 接着逆行游离胆囊到Calot三角, 沿已分离出的胆囊管充分暴露出三管之后, 按照胆囊管长度布置钛夹后横断[4]。这一环节需把握的重点为分离胆囊管过程中, 尤其是Calot三角内需选择弯头分离钳, 最好不要使用电钩, 这样可防止胆管缺血坏死、胆漏。 (3) 处理胆囊床。由于LC胆囊大部切除术患者大多伴随着胆囊炎、炎症水肿、组织松脆、胆囊萎缩粘连等, 若强制性将胆囊切除后, 则会对肝床造成不同的损伤而引起出血, 对这些患者需实施胆囊大部切除, 对存留在肝床的胆囊粘膜, 则结合低功率电凝进行处理即可。
3.3 腹腔镜胆囊大部切除术的评价
腹腔镜胆囊大部切除术是对完整切除胆囊有困难或者风险太大而采用的一种简便术式, 该术式虽未能彻底切除胆囊、残留较长胆囊管甚至部分壶腹, 但仍达到了清楚结石、消除症状并且疗效与胆囊全切除相同, 同时更避免了传统的胆囊造瘘术后二次手术给患者带来的痛苦, 尤其对年老体弱患者有益。
参考文献
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胆囊大部分切除论文 篇7
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年5月-2015年5月我科收治的腹腔镜胆囊部分切除术患者50例, 男32例, 女18例, 年龄21~77岁, 平均年龄 (47.9±8.2) 岁。胆囊结石同时伴有肝硬化患者3例, 手术开展前均应用CT、超声检查证实, 且检测肝功能有异常化;萎缩性胆囊炎患者10例, 到院就诊时表现为右上腹疼痛, 呈反复发作显示, 但不存在急性发作情况, 采用超声对胆囊检查, 均有缩小表现, 胆囊壁增厚> 3mm;急性胆囊炎37例, 入院时右上腹痛均较明显, 超声检查胆囊呈肿大显示, 谷草转氨酶及肝功谷丙转氨酶升高;合并慢性阻塞性肺疾病3例, 高血压7例, 糖尿病5例, 心律失常3例。入院即行对症、抗感染等支持治疗, 控制糖尿病、高血压等伴发疾病。排除心、肝、肾等其他系统严重疾患者。
1.2方法行建立气腹操作, 先对胆囊周围粘连予以钝性分离, 用电钩切开致密粘连, 各项操作均与紧靠胆囊实施, 防范对结肠及十二指肠造成损伤, 若胆囊张力高, 明显充血水肿, 需行减压处理。在操作时将胆囊三角充分显露, 与胆囊壶腹部尽量靠近, 将上下缘浆膜细致、轻柔切开, 适当用力钝性对脂肪组织推挤, 如在推挤过程中有渗血情况出现, 可用纱布稍行压迫处理, 将胆囊动脉及胆囊管认真、细致游离, 用生物可吸收夹在游离后完成夹闭操作, 纵行完整将胆囊前壁切开, 尽量将结石取出, 后环形将胆囊颈部切断, 自颈部向底部, 在与肝面距离约0.5cm处, 胆囊前壁需全层切除, 胆囊后壁需做好保留工作。若胆囊三角存在广泛粘连的情况, 或有纤维化出现, 无法将胆囊管解剖、分离出, 可行逆行切除操作, 于胆囊底部将胆囊切开, 先将结石取出, 后沿胆囊床向胆囊壶腹部全层对胆囊壁切开, 将胆囊内腔充分显露, 并完成对胆囊管内口的正确辨认, 掌握是否存在无结石残留及结石是否发生嵌顿的情况后, 与距患者胆囊管内口0.5cm左右, 将胆囊组织完整切除, 对胆囊管内口行缝合封闭操作。胆囊取出后, 腹腔取生理盐水反复进行冲洗至观察呈清亮状, 胆囊后壁黏膜经电凝彻底行烧灼破坏处理, 检查无出血、胆漏后, 于Winslow孔取1根引流管予以放置。
2结果
本次选取病例在腹腔镜下, 部分胆囊切除术均顺利完成, 手术成功率为100%, 手术操作时间 (88.6±20.6) min, 进食恢复时间 (29.5±3.81) h, 术后1~3d将引流管拔出, 平均住院时间 (4.7±0.9) d。因出血中转开腹1例。全组无腹腔脓肿、胆囊动脉再出血、黄疸等严重并发症, 无胆囊管结石残留。
3讨论
LC近年在临床广泛应用, 适应证不断扩大, 但对解剖不清、严重水肿、Calot三角粘连致密的患者, 在制定手术方案进行处理时, 为防范损伤患者胆道及分布在周围的肠管, 不可参照临床标准的LC术式开展勉强操作, 需在手术中行中转开腹, 可在较大程度上促手术风险降低, 但易明显增加手术创伤几率[3,4]。若胆囊部分切除术在腹腔镜下实施, 除可将胆囊病灶细致彻底清除、对手术并发症进行防范外, 又降低手术引发的周围肠管及胆道创伤, 达到与胆囊切除类似的效果[5]。
但对于复杂胆囊手术行腹腔镜胆囊部分切除术时应对术前患者进行充分的准备, 了解患者病变部位的解剖情况, 避免术中严重并发症的发生, 同时也要重点注意肠管损伤[6]。患者病程处理急性炎症期时, 当对胆囊周围粘连进行钝性分离操作, 局部组织有严重的充血水肿, 操作用力过大, 易引发肠管穿孔。若病变存在致密粘连, 应用电钩实施分离时, 需与胆囊浆膜紧贴, 或各项操作均在浆膜下分离, 避免粘连的肠管损伤, 另外, 需均匀用力, 以防电钩反弹引发空腔脏器穿孔。
Calot三角解剖经观察显示模糊不清时, 不可强行实施分离操作。部分病例因有出血现象, 需在手术过程中中转开腹, 应逆行将部分胆囊进行切除, 虽胆囊动脉有出血状况, 也可安全处理。术中对粘连组织实施钝性分离时, 需取吸引器配合, 边吸引边行分离动作, 可确保术区清晰显露。若疑似有恶变者, 在手术过程中应快速实施冰冻切片处理。胆囊部分切除术是将胆囊颈部、底部等前壁切除, 而留下部分胆囊后壁, 除需损坏剩余黏膜, 还需结扎胆囊管, 此种操作, 可获得与全切胆囊相同的效果, 但术后有程度不等的胆道问题, 在行部分切除术中, 若因充血水肿, 胆囊壁增厚, 胆囊显示不佳, 应认准平面, 行钝性分离操作。
结合本文结果示, 腹腔镜胆囊部分切除术均成功实施, 且手术操作时间短, 创伤少并发症发生率低。综上, 腹腔镜胆囊部分切除术具降低中转开腹率、缩短手术时间、简化手术操作步骤等优点, 在针对临床收治的复杂胆囊手术病例进行治疗时, 可作标准LC替代术式, 需掌握手术适应证, 若手术难度大, 为防范并发症, 应及时中转开腹, 以最大限度促预后改善。
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胆囊大部分切除论文 篇8
1资料与方法
1.1一般资料选取我院于2011年2月~2012年3月所收治的慢性胆囊炎患者共104例,按照随机分配的方法,分为对照组52例,试验组52例。对照组男30例,女22例。年龄29~66(48.3±3.2)岁。病程在3个月~4年,平均(2.6±0.9)年。对照组男32例,女20例。年龄27~67(49.4±5.1)岁。病程在5个月~4年,平均(2.6±1.2)年。纳入标准:急性胆囊炎出现反复性发作的患者;胆囊出现穿孔或坏疽,以及弥漫性腹膜炎的患者;具有手术耐受能力,无手术禁忌征的患者;选择保守治疗,而病情继续恶化的患者。排除标准:合并有严重肝、肾、心脏疾病的患者;具有精神系统疾病的患者;无参与试验意愿的患者[2]。试验经医院伦理委员会审核批准,两组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05),具有可比性。试验开始前,由患者或患者家属签署知情同意书。
1.2方法对照组采用连续硬膜外麻醉,患者取仰卧位,于右侧经腹直肌切口,观察胆囊颜色、位置、穿孔与粘连情况,遇到胆汁性渗出液,吸出后探查。同时对患者肝脏、十二指肠以及胰腺进行探查。将胆囊管充分显露,遇到胆囊肿大,且对手术产生影响的情况,需先在胆囊周围使用纱布垫好,随后以荷包缝合的方式缝合胆囊底部,在中央位置做出切口,将胆囊汁吸净后打结缝合线。钳夹并移动胆囊,将肝门显露。对胆总管和胆囊管之间关系进行辨认,对胆囊管进行结扎。选择胆囊床边0.5cm处位置,将胆囊浆膜用电刀切除。由胆囊管位置,自下而上对胆囊进行剥离。将胆囊与肝脏相连接的交通血管进行结扎,电凝止血。以生理盐水对患者腹腔内部进行冲洗,选择右侧腹部戳孔,置入引流管,对切口逐层缝合。
试验组麻醉、体位。切口选择与对照组相同。术中对患者胆囊三角区粘连与水肿情况进行观察,若水肿、粘连严重,则不可采用组织解剖的方法。钳夹胆囊使手术视野充分暴露,将胆囊附近组织仔细分离,以止血钳止血,并将之向胆囊底部进行刺入,将刺入孔扩大并将孔内内容物吸除干净。遇到结石将其清除。在胆囊底部做孔,使之能够直达胆囊颈部。对胆囊腔,胆囊三角区以及肝门区充分探查,对其解剖情况进行具体确认。以大部分切除的方法对胆囊前壁、后壁与胆囊颈部等位置进行切除,电凝止血,逐层缝合。
1.3观察指标对比两组患者术中出血量、手术时间以及肠胃功能恢复时间。同时对比两组患者的并发症发生情况。
1.4统计学方法通过SPSS 17.0软件对本次临床观察的所有试验数据进行统计学处理,数据进行卡方检验分析,计数资料以(±s)表示,使用t检验分析计量数据,计数资料以率(%)为单位,比较采用χ2检验,P<0.05,说明试验数据对比具有明显的统计学差异。
2结果
2.1试验组患者治疗结果对比在术中出血量、手术时间以及胃肠功能恢复时间等方面均优于对照组,上述各项差异对比具有统计学意义(P<0.05)。见附表。
注:与对照组相比,*:P<0.05
2.2试验组与对照组手术情况对比试验组出现胆漏1例,总管损伤2例,并发症发生率为5.76%;对照组出现胆漏1例,创口感染1例,总管损伤2例,发生率为7.69%。两组差异不具有统计学意义(P>0.05)。
3讨论
慢性胆囊炎大都为急性炎症的反复发作所导致,也有慢性起病的情况。在临床诊断中,通常不具有特殊症状。病因多为患者胆固醇代谢失常或细菌感染。其中胆固醇代谢出现紊乱,则会导致胆囊内壁上出现大量的胆固醇沉积从而产生炎症,而胆囊内存在结石,则会造成胆囊管的阻塞,从而使胆色素以及胆汁潴留被吸收,改变了胆汁的成分,对胆囊产生刺激,进而引发炎症。
患者会出现中上腹部或右上腹部位置的反复性疼痛,痛感呈辐射状向右肩胛下位置扩散。通常,腹痛会出现于患者饭后,然而经研究表明,胆囊炎所造成的痛感与饮食时间之间关联不大[3]。痛感发生时,还常常伴有黄疸、发热以及恶心等症状。一旦进食过于油腻的食物后,会出现消化不良、嗳气以及反酸现象。临床上采用B超对胆囊壁厚度、胆囊大小以及结石情况进探查,对胆囊收缩功能采用口服胆囊造影的方式检查,同时检查胆囊内是否存在结石。80%左右的胆囊癌患者,存在慢性胆囊炎症状[4],因此对其采取早期手术治疗,能够有效的对胆囊癌起到预防的作用。
慢性胆囊炎通常采用胆囊切除术治疗,然而该手术容易对患者胆管造成误伤,术后并发症发生情况较多。术后存在0.5%~3%的病死率[5]。其中病死率最高的群体是采取保守治疗无效,病情继续恶化后转为手术治疗的患者。胆囊切除术的效果主要取决于患者年龄以及手术距发病时间的长短[6]。患者年龄越小,手术时间越提前,术后效果越明显。随着医疗技术水平的不断提高,胆囊炎手术的安全性也逐渐提升。相比于传统的胆囊切除术,本次试验采取对患者进行部分胆囊的切除方法,结果表明,在手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复等方面,该方法临床表现优于胆囊切除术,且差异明显(P<0.05)。两组并发症发生情况对比,差异不具有统计学意义(P>0.05)。说明部分切除的方式,不存在较大的手术风险。因此,笔者建议,在医疗水平允许的情况下,对该种方法推广应用。下述开放性胆囊大部分切除手术术中相关注意事项。
慢性胆囊炎患者,极容易发生肠管与胆囊网膜粘连的情况,所以手术过程中很难保持清晰的手术视野。再者,本次试验过程中,试验组术中出血(75.93±16.33)ml,在大量的出血情况下,为了防止对胆管和血管造成损伤,所以应该由外向内,自右肝外缘开始,沿胆囊壁对粘连部分进行仔细分离,分离的过程中做好止血工作,防止术野不清。另外,与后壁粘连的位置,与胆囊颈相近,所以术中一旦胆囊底显露出来,则需向胆囊管方向,沿着胆囊壁轻度分离。为防止门静脉与右肝动脉出现损伤,因此,钳夹与牵拉过程,均不可过度,以免出现大出血情况。患者胆囊管如果出现严重水肿,则需要置管进行引流,如果水肿情况较轻,则采取缝扎。笔者建议术中不缝合胆囊床而以网膜填塞。如果患者合并有肝硬化,或者门脉高压,则常规的胆囊切除术容易造成胆总管的损伤,故而建议采用开放性胆囊大部分切除术进行治疗。本次试验中,试验组3例合并该症状患者,术后均痊愈。
综上所述,性胆囊炎患者采用开放性胆囊大部分切除术后,能够显著的提升术后恢复水平与恢复速度,且并发症发生率较低,手术对患者伤害较小,适宜于临床上推广使用。
参考文献
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胆囊大部分切除论文 篇9
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0102-02
作者简介:王济海,男,临床医学硕士,主治医师。研究方向:肝胆外科。
[摘要]目的:探讨胆囊造瘘术的临床应用价值及其术后择期胆囊切除的合理手术方式。方法:对1990年1月至2008年12月86例胆囊造瘘术后胆囊切除的临床资料进行回顾性分析。结果:所有病例均行手术治疗,无手术死亡和严重并发症,全部病例均治愈。结论:胆囊造瘘术在急性化脓性胆囊炎时应用有一定的临床意义,胆囊造瘘术后择期胆囊切除与急症胆囊切除相比可明显降低并发症和手术死亡率,治疗应根据患者的具体情况和临床医生的经验选择术式,胆囊次全切除术是最后选择。
[关键词]胆囊造瘘术;胆囊切除术;胆囊次全切除术
胆囊造瘘术的患者除因身体状况不能耐受胆囊切除手术外,均最好于造瘘3月后择期行胆囊切除以除去病灶,防止胆囊再生结石、炎症复发或恶变。作者自1990年1月至2008年12月共收治胆囊造瘘术后接受胆囊切除患者86例,现将有关情况综合探讨分析如下:
1临床资料
1.1一般资料:本组患者男性26例,女性60例;年龄最小26岁,最大80岁,平均年龄62岁;病程3月至2年,平均6月。入院时仍带有造瘘管者18例,合并胆道感染者9例。
1.2影像学检查:86例患者术前均经常规B超和多数CT检查,带造瘘管者均行造影检查,结果发现胆囊内有结石12例,胆总管结石并扩张者6例。
1.3治疗方法:所有病例经术前充分准备后行胆囊切除术,70例采用顺行加逆行方法切除,11例采用逆行切除方法,5例采用顺行法切除;胆囊完全切除者78例,其中行胆囊底部开窗引导胆囊切除26例,胆囊次全切除加粘膜剔除术8例;同时行胆总管切开取石T管引流术6例。术中均经胆囊管或T管造影,肝内外胆管显影良好、无结石负影,下端通畅。全部病例胆囊周围及胆囊三角都有程度不一的粘连、解剖不清晰,其中严重粘连分离困难者9例。
1.4结果:全组病例均完成胆囊切除术,术后恢复顺利,无胆漏、胆管损伤等并发症,切口感染4例,均经抗炎及局部换药治愈,平均住院15天。术后常规标本病理检查,结果均为胆囊慢性炎症。
2讨论
2.1胆囊造瘘术的临床应用价值:对急性胆囊炎的治疗,目前对大多数病人可行一期胆囊切除术,既减轻了病人二次手术的痛苦,又为病人节约经济,但有时要冒一定的风险;患者有急性胆囊炎不进行急诊手术治疗,一般病例胆囊穿孔的危险性是3%~18%,老年人的危险性则高达40%~70%,而老年人急性胆囊炎急症手术死亡率高达14%~19%,与之相反,而选择择期手术死亡率却低至0.7%~2%[1]。Hannan等[2]1999年對美国纽约州开腹胆囊切除的总结报告死亡率高达1.9%。虽然临床上胆囊造瘘术已很少应用,但在设备和条件不具备胆囊切除或老年体弱全身情况不良、病情危重不能耐受胆囊切除,估计手术时间长,切除困难,局部炎症水肿粘连严重,组织脆性大,解剖关系不清以及胆囊化脓坏疽穿孔时,强行切除可能造成胆管损伤和胆瘘等严重并发症。黄志强教授指出[3]预防胆管损伤是肝胆外科永久性话题,并且认为92%的胆管损伤发生在胆囊切除术中。此时应果断行胆囊造瘘术,不失为挽救病人生命的一种措施,为病人择期胆囊切除创造条件。
2.2胆囊造瘘术后胆囊切除术中应注意的要点:胆囊造瘘术后患者因病变胆囊未能发去除,容易引起胆囊再发炎症或结石,甚至癌变,因此除患者全身情况不能耐受手术以及拒绝手术外,均应于3月后行择期胆囊切除,此时胆囊急性炎症消退,全身情况改善,便于施行手术。由于胆囊急性炎症严重甚至坏疽等,行引流后急性炎症渐转变为慢性炎症,胆囊萎缩及其周围组织纤维化、粘连造成胆囊三角正常解剖关系改变等均给择期胆囊切除带来不同程度的困难。因此造瘘术后的胆囊无疑均属于困难胆囊,其手术难度大,并发症发生率较一般胆囊切除高。黄志强[4]将困难胆囊分为四型:I型为胆囊壁各层及胆囊床之间是紧密愈着,此型胆囊多萎缩纤维化,壁常明显增厚;II型为胆囊与周围组织器官呈广泛的纤维性粘连;III型为胆囊三角区解剖关系不清或肝门及小网膜右缘呈紧密的炎性粘连;IV型为胆囊与胆(肝)总管或与其他脏器形成内瘘,此型少见。本组86例,I型61例,II型9例,III型6例,I型例+II型6例,I型例+III型2例,II型例+III型2例。术中在解剖胆囊三角时避免使用电刀,以免误伤门静脉、肝总管等,严禁集束结扎或切割,精细解剖渐次解剖出胆总管、肝总管和胆总管,在离断胆总管时必须明确辨清三管关系,在结扎和缝扎胆囊管前应常规造影,或经胆囊管探查胆总管,以期发现有无胆道其他病变并相应处理,术中造影发现胆总管内结石例,行胆总管切开取石T管引流术。结扎胆囊管时避免胆总管牵拉呈角造成损伤,同时防止胆囊管残端留置过长或过短,导致并发症发生。在剥除胆囊时,应沿浆膜下进行分离或于浆膜下注入生理盐水便于分离,遇有束状组织应结扎,以防迷走胆管或胆囊肝管未扎引起胆瘘。对于囊壁粘连紧密不易分离者,应切开胆囊底部开窗去除内容物后术者食指伸入腔内引导切除胆囊;此法仍不能完成者应行胆囊次全切除即将胆囊床外部分切除再将残留胆囊粘膜剔除或刮除,也可行电灼、石碳酸或碘酒烧灼破坏粘膜。对于胆囊床出血尤其近肝右叶下方缝扎时不可过深以免损伤门静脉右支或右肝管造成出血或右肝管狭窄甚至胆瘘。
2.3术中放置引流:因困难胆囊切除手术操作复杂以及手术时间较长,术后常有胆囊手术区渗出,甚至有胆瘘发生,所有病例均主张术中常规于右肝下放置乳胶管引流。
胆囊大部分切除论文 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组共98例，男45例，女53例，年龄39～81（平均57）岁，全组均为胆囊结石伴急性胆囊炎发作患者，病程1～7天不等，合并I型糖尿病者11例，高血压病者8例，慢性支气管炎者5例，冠心病3例。术前诊断胆囊颈部结石嵌顿者68例，全组均有局限性腹部炎体症，右上腹包块者77例，术中诊断急性化脓性胆囊患者71例，胆囊坏疽22例，胆囊穿孔者4例，Mirizzi综合征（I级）2例。全组病例均在入院后1～3天内完成手术。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗
全组病例入院后立即完善相关检查，对有合并症者作相关检查，多学科会诊，积极采取专科治疗和围手术期准备，有效控制合并症和相关指标，使糖尿病患者空腹血糖争取控制在8mmoL/L以下，高血压患者血压控制在140/90mmHg以下，慢性支气管炎、冠心病患者心肺功能得到明显改善。
1.2.2 手术方法
选择全麻或硬膜外麻醉，采用肋缘下斜切口（68例）或经腹直肌切口（30例），开腹后钝锐结合分离粘连，充分显露胆囊全貌。用压创纱保护好术野，先用粗针头穿刺减压，再切开胆囊底部，吸净胆汁、浓液，取出结石及坏死脱落的粘膜。如有胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，可暂不取出，一方面可作为解剖、切开胆囊颈或胆囊管的标志，另一方面防止胆汁外溢干扰术野。用电刀自胆囊底部劈开前壁至胆囊颈部，然后在直视下将胆囊壁从胆囊床上剥离，尽可能完整剔除，如有困难，可保留胆囊床后壁，切除两侧多余部分，对胆囊动脉及其分支妥善缝合结扎，至胆囊颈与胆囊管交界处，取出嵌顿结石，在直视或胆道探子引导下分离胆囊管并妥善处理，如胆囊颈或胆囊管无法完全分离，可在直视下荷包或贯穿缝扎关闭胆囊管开口，将胆囊床上或颈部残留的粘膜层予以电凝烧灼破坏，创面彻底止血，肝下间隙放置引流。
2 结果
全组患者均治愈。术后发生胆汁漏者2例，经引流后，1例7天后停止，1例12天后停止。切口感染5例，经引流，换药后延期愈合，全组无术中胆道损伤。随访90例，最长达6年，最短3个月，均行B超检查，无残余胆囊形成病例，间断上腹部不适者12例，无术后黄疸发生病例。
3 讨论
胆囊部分切除术是胆囊底部、体部及颈部前壁予以切除，而将紧贴在肝脏胆囊窝内部分后壁或胆囊颈、胆囊管难以解剖、剥离的部分予以保留[2]，用电凝烧灼残余组织，彻底破坏粘膜层分泌功能，将胆囊管关闭或将胆囊残壁予以缝合引流，达到胆囊切除之目的。在胆囊切除术中，分离、解剖、辩认和处理好胆囊三角区的结构是至关重要的步骤，也是手术有效和安全的关键[3]。在急性胆囊炎重症病例中，由于calot三角区解剖关系不清，如强行或盲目分离组织，容易发生大出血或胆道损伤。部分胆囊壁的切除方法，一方面清楚的显示了残余部分胆囊，有利于剥离，另一方面，对胆囊颈、胆囊管开口处充分显露，在直视下处理胆囊管，从而有效避免了术中胆道损伤的危险。本组采用胆囊大部切除技术，处理各类难以规范手术的急症胆囊炎重症病例，术中只将胆囊颈部及其与胆囊管交界处难以剥离的组织予以保留，其他部分均予以剥除，除2例术后发生少量胆汁漏外，其余病例均顺利治愈，有效的预防了严重并发症的发生。
胆囊大部切除术是在胆囊全切除术困难情况下所采取的一种不得已而为之的办法，虽然可获得与胆囊切除术相似的疗效，但术后仍有某种程度的并发症发生。本组2例发生胆汁漏，与胆囊管关闭不严有关，5例发生切口感染，可能与切口污染相关。胆囊切除术后综合征12例。因此，严格掌握其适应症，不宜随意行此手术。本组认为术中如有下列情况可考虑行胆囊大部切除术： (1) 急性胆囊炎，胆囊颈部水肿，粘连严重，calot三角区结构不清； (2) 胆囊坏疽，穿孔； (3) 胆囊颈或胆囊管结石嵌顿不能推动，胆囊积液，体积明显增大； (4) 胆囊壁出血严重，或凝血障碍者； (5) 危重或高龄患者，手术耐受性差，需尽快结束手术者； (6) 胆囊肠道瘘者； (7) Mirizzi综合征[4]。
胆囊大部切除术中应注意以下几点： (1) 术中注意保护切口及周围组织，防止胆汁污染； (2) 严格控制出血。在切开胆囊壁时，应采用边切开边止血的原则，对胆囊动脉及其分支予以妥善结扎防止术后出血。对胆囊床创面的出血采用压迫、电凝、结扎三结合，做到安全、放心为止； (3) 严密关闭胆囊管，防止胆汁漏。胆囊管解剖困难时，切忌强行分离。我们的办法是切开胆囊颈与胆囊管交界处，辩认清楚胆囊管，予以粘膜下贯穿缝扎，或直接缝合关闭交界处开口，再用胆囊颈残余部分缝合包埋，胆囊管的处理坚持切除“宁少勿多”、残留“宁长勿短”的原则； (4) 认真处理胆囊床，胆囊大部切除后，往往残留较大创面的胆囊床，如处理不好，一是术后容易发生创面渗血，二是创面与周围组织粘连，术后诱发胆囊切除术后综合征，本组病例中57例选择胆囊床两侧边缘内翻缝合，41例胆囊床末做缝合，前者术后引流量相对较少（平均2天，总量100ml），胆囊切除术后综合征发生率低（3/57），后者术后引流量相对较多（平均3.5天，总量250ml）胆囊切除术后综合征相对较高（9/41）。 (5) 术后常规放置引流管2～3天，如有胆汁漏者，放置时间延长并保持引流通畅，如后期明显减少，可每日或隔日拔出引流管少许，至引流停止2～3天后拔管，对经久不愈者，须行相关检查，明确原因，以便做进一步处理。
总之，胆囊大部切除术是在严重胆囊疾病中胆囊切除困难时不得已而求其次的一种手术方式，如能严格把握适应证，合理应用操作技术，正确处理术中术后各种问题，同样可获得良好的效果。
摘要：目的 探讨胆囊大部切除术在急性胆囊炎重症病例中的临床应用及其效果。方法 回顾性分析98例各种急性胆囊炎重症病例行胆囊大部切除术的临床资料。结果 全组病例均治愈, 无医源性胆道损伤、大出血和残余胆囊遗留。结论 胆囊大部切除术是急性胆囊炎重症患者行胆囊切除困难时可选择的一种安全、有效的手术方式, 可有效预防医源性胆道损伤的发生。
关键词：急性胆囊炎,胆囊切除术,胆囊大部切除术
参考文献
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