脾部分切除（精选7篇）
脾部分切除 篇1
人体内的重要脏器之一是脾脏, 并且有良好的抗感染和抗肿瘤等重要功能。而脾外伤是最常见腹部外伤, 通常采取脾切除术。因脾脏在免疫方面有着重要功效, 且保留术后残脾为正常脾脏的1/3即可满足机体自身的免疫功能的需要, 故在保证患者生命安全的前提下最大限度地保留脾脏组织, 即坚持在“救命第一, 保脾第二”的前提基础下[1]。成为近年来外科临床的重点研究对象。笔者所在医院自2000年1月-2009年12月对24例外伤性脾破裂患者采用了行脾部分切除手术, 经两年的术后随访调查, 证明此法疗效良好, 可行性高, 值得推广。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2000年1月-2009年12月治疗的2～4级脾外伤患者24例, 其中男20例, 女4例, 年龄8～75岁, 平均40.7岁。车祸损伤18例, 坠落损伤2例, 刺伤2例, 医源性损伤2例。脾破裂程度经B型超声检查, 按2000年全国脾脏外科学术研讨会脾损伤分级标准[2]均属于2～4级脾外伤。
1.2 方法
脾的上极切除7例, 脾的下极切除5例, 脾的上极及下极切除2例, 脾节段切除加修补8例, 脾上极切除加脾动脉干结扎2例。进腹后应先迅速清除腹内积血, 再用棉垫填塞在膈下部位, 使脾向内、向前以便显露, 判断出出血位置。判断出出血位置后, 术者应该将脾蒂及保留下来的脾块组织握在手中以便控制出血。把脾结肠韧带打开, 找出胰腺上缘距脾门5.0～6.0 cm处以便分离出脾动脉干, 暂时阻断脾的血运, 根据损伤的部位对相应脾外段血管分支进行结扎, 松开束带, 以便明确缺血界限后, 再次束紧脾动脉干, 用手术刀切开脾包膜, 用高频电刀切开脾的实质, 同时对断面血管均进行结扎或缝扎, 直到切除部分脾脏。残脾的断面处理要小心谨慎, 用7-0丝线缝合 (也可用粗肠线全层褥式U形交锁) 。将术后残脾部分放回原处, 观察15 min, 确定止血效果及无有血运障碍后, 在脾窝处放置双套管进行引流。对脾脏进行归位, 观察15 min后确定无明显渗血现象后使用大网膜将脾脏包裹。用生理盐水及0.2%甲硝唑溶液冲洗腹腔, 在脾脏周围放置引流管。
2 结果
24例患者术后均得到了治愈, 患者均在5～14 d内康复出院, 保留下来的脾脏血运各项性能良好, 并未出现术后并发症。术后进行随访8～24个月, 术后1、3、6个月分别行B超检查, 保留脾均未见明显增大, 血液学检查外周血IgG、IgM、IgA、C3、C4均在正常范围内。患者均恢复正常生活工作, 复查后并未见异常病例。
3 讨论
脾脏具有确切的叶、段[3]。脾动脉主干在距脾门1～4 cm处分为2～3支, 然后再各分两支分支经脾门进入脾实质, 进而将脾分为4段, 半数以上的个体存在脾上极和脾下极动脉。脾脏由于有以上的解剖结构和血管供应特点, 脾外伤后运用脾部分切除术予以保脾治疗是可性的。此外, 患者的年龄越小, 越应该保脾, 但不主张年龄偏大 (60岁以上) 的患者施行保脾手术。
随着人们对脾脏功能的进一步研究, 揭示了脾脏有着不同于其他器官的重要免疫功能, 尤其在抗感染及抗肿瘤等方面。脾实质的破裂或脾已部分离断的情况下, 可行脾部分切除手术, 而对于脾动静脉主干离断或严重碎裂的患者, 应进行全脾切除手术。当脾大出血为主的严重失血性休克, 应先采取安全迅速及有效的脾部分切除手术。而对于部分严重脾损伤, 危及生命安全的其他脏器损伤或大出血难以及时处理时, 应果断进行脾切除后再处理其他合并伤。部分脾切除后仍有出血的可能, 所以术后必须严密观察病情变化, 特别是腹腔引流情况和血压、脉率变化, 出血明显, 应立即手术, 如为脾脏出血, 应行脾切除术[4]。
保存脾脏的意义在于脾脏具有储血、造血、滤血、毁血及一定的内分泌调节的功能[5]。大量基础研究及临床实验表明, 脾外伤施行保留性脾手术不仅安全性及可行性高, 且较脾全切具有一定优势。脾脏供血量丰富, 除脾动脉可以供血以外, 脾周围的韧带内有较为丰富的供血来源, 可为脾蒂切除后的残脾提供血液, 维持残脾的功能, 较脾切除后单纯脾片移植要更加可靠。此外, 脾脏组织还具有一定的可缝合性, 其内含有纤维结缔组织, 尤其脾包膜具有一定韧性, 同时脾还具备易生长性。
脾部分切除术后有并发再出血的可能, 一般多发生于术后l～10 d内, 故术后72 h内应严密观察腹腔引流管内出血情况和生命体征及血流动力学变化。保脾成功后应冲洗腹腔, 吸净污染物及积液。对其他器官损伤做相应手术, 常规放置引流以防治感染, 适当应用抗生素。术中应尽可能靠近脾脏面断扎缺血、损伤脾相应的血管附近保持充分的血供, 以免保留脾坏死[6]。一般认为应保留脾脏在1/4～1/3以上才能维持脾的各项功能的正常运行。术后进行随访8～24个月, 术后1、3、6个月分别行B超检查, 保留脾均未见明显增大, 血液学检查外周血IgG、IgM、I gA、C3、C4检测均在正常范围内。患者均恢复正常生活工作, 复查后并未见异常病例。综上所述, 在保障患者生命前提下, 对脾外伤患者进行脾部分切除手术, 术后有良好的疗效, 可行性高, 且值得推广应用。
参考文献
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脾部分切除 篇2
关键词：观察,部分脾切除手术,外伤性脾破裂
外伤性脾破裂为腹部闭合性损伤中较为常见的脏器损伤, 属于临床常见的急腹症, 传统的治疗方法采用全脾切除手术治疗, 创伤性较大, 且易导致部分患者出现免疫功能下降的问题, 进而引起凶险性感染等严重并发症的发生, 对患者的生命健康造成极大的威胁[1]。相关研究资料表明, 部分脾切除术属于保脾手术, 其主要目在于保留脾的免疫功能。本研究对本院收治的31例部分脾切除手术在外伤性脾破裂中的疗效进行观察, 现报告如下。
资料与方法
2013年8月-2014年8月收治外伤性脾破裂患者31例, 男15例, 女16例, 年龄18~60岁, 平均 (42.56±2.37) 岁;致伤原因:车祸致伤18例, 挤压致伤2例, 殴打致伤6例, 刀刺致伤5例;按照Scheele和Call分级, 2级9例, 3级12例, 4级5例, 其中6例合并其他部位损伤;腹腔出血量450~2 750 m L, 平均1 650 m L, 其中血压<90/60 mm Hg 8例, 轻度休克4例。
纳入与排除标准: (1) 纳入标准:病情符合临床相关诊断标准, 签署相关治疗同意书, 配合治疗方案[2]。 (2) 排除标准:不配合手术治疗方案、资料不完整、中途退出、妊娠期或哺乳期妇女。
方法:患者均行全麻, 于左肋缘下行弧形切口或者左上腹经腹直肌切口, 钝性分离脾脏韧带和外后的腹膜, 采取用纱布垫向右推移附近肠管的方式将患者脾脏推出切口, 以充分暴露脾脏。选取心耳钳钳夹脾蒂不完全阻断脾蒂血流, 并清除处理脾周围的血块, 对缺血失活的脾组织予以仔细检查后结扎切断, 以切断失活脾块血运, 等缺血区域和良好区域出现明显区域分界后向良好区域后退0.5 cm做切断平面, 采用切刀切除脾组织时需要保留脾周围韧带以及侧支血管。选用4号丝线对脾脏断面行U型缝合后松开心耳钳, 并缝扎脾脏断面的出血点, 待确认止血彻底后取带蒂大网膜对创面予覆盖, 清理腹腔, 于脾窝等处放置引流后结束手术。
观察指标:观察并分析患者手术时间、手术出血量、大出血、住院时间等治疗相关情况, 观察术后并发症发生率, 包括胰漏、脾蒂出血、脾热、凶险感染和肠粘连。
结果
患者手术治疗相关情况:所有患者手术过程较为顺利, 手术时间 (50.47±0.18) min、术中出血量 (137.31±9.63) m L, 术后发生脾组织大出血1例 (3.23%) , 对患者进行2次开腹行全脾切除术后痊愈, 余下的30例患者切口Ⅰ/甲愈合, 住院时间6.5~18.5 d, 平均12 d。
患者术后的并发症情况:随访观察3~12个月, 患者均未出现凶险感染和肠黏连等严重并发症, 出现胰漏1例 (3.23%) , 无脾蒂出血、脾热1例 (3.23%) , 并发症发生2例 (6.45%) , 且患者的脾脏功能恢复良好。
讨论
外伤性脾破裂由外界暴力冲击引起, 包括撞击、挤压、坠落、气浪冲击、锐器穿透等[3]。非完全性脾破裂, 表现为上腹疼痛且呼吸时加剧, 脾脏肿大、压痛, 腹肌紧张等, 完全性脾破裂则表现左季肋部腹痛, 出血多且散, 还可能引发弥漫性腹痛[4]。本研究回顾性分析本院收治的外伤性脾破裂患者31例, 所有患者均行部分切除手术, 并观察患者部分脾切除手术的临床治疗效果情况。
本研究得出手术相关治疗情况和术后并发症发生率两项结果, 其中分析手术相关治疗情况结果, 可得所有患者的手术过程较为顺利, 发生脾组织大出血1例 (3.23%) , 而余下的30例患者切口Ⅰ/甲愈合的住院时间6.5~18.5 d, 平均12 d, 这表明部分脾切除术治疗外伤性脾脏破裂的临床效果显著。这是因为脾脏作为人体内最大免疫器官, 含有大量的T、B淋巴细胞和巨噬细胞, 因而能够在细胞免疫和体液免疫中发挥重要的作用, 部分脾切除手术能够保留脾脏的免疫功能, 进而可有效保障脾脏造血、储血和滤血功能, 增加血小板[5]。进一步观察分析患者的术后并发症的发病率情况, 可得所有患者均未出现凶险感染和肠粘连等严重并发症, 并发症发病率2例 (6.45%) , 且患者的脾脏功能恢复良好, 原因在于传统的脾蒂断离手术通过粗线对脾蒂进行集束结扎, 增加了胰尾损伤率及粗线松脱率, 从而增加脾蒂出血并发症的发病率。传统脾蒂断离手术还会在一定程度上降低患者的免疫功能, 出现感染致发热, 引发脾热, 而部分脾切除手术保留了患者脾脏的部分功能[6]。部分脾切除术重视对患者的术前诊断、术中处理以及术后的严密监测, 通过保留患者脾脏正常的生理功能的方式, 可有效防止全脾切除后出现严重并发症的风险。
综上所述, 部分切除手术治疗外伤性脾破裂能够有效恢复患者的脾功能, 有效避免切脾后发生严重并发症的风险, 具有临床应用价值。
参考文献
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脾部分切除 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2005-2008年收治的肝硬化脾肿大患者共计56例,其中,男25例,女31例;年龄46-69岁,平均(51.28±5.59)岁。全部患者均符合病毒性肝炎学术会议于2000年修订的诊断标准[3]。依据Child-Pugh肝功能分级标准:A级33例,B级19例,C级4例。
1.2 方法
术前给予常规护肝、补充蛋白及利尿等治疗,行常规B超、CT、血常规等检查。全部患者均采取经腹脾切除术。自体脾移植操作:将肝素12 500 U及庆大霉素16万U充分溶于1 000 ml生理盐水中,使配制溶液保持于4℃;切除脾脏后即刻放于上述配制的溶液中。取不低于30%左右的脾脏组织,精细剥离脾包膜后裁剪为2.5 cm×1.5 cm×0.5 cm左右大小的脾脏组织片,总共取20片左右,总重量控制在50-60 g,同样浸于上述含有肝素与庆大霉素的配制溶液中进行漂洗以备用;将大网膜提出并展平,在前层剪孔,把备好的脾脏组织片逐一放入网膜囊之中并逐一固定;将已经移植了脾片的大网膜置于脾窝处。术后给予常规抗感染、促细胞生长素治疗,及时补充血浆、白蛋白及维生素等。
1.3 观察指标
术前及术后1年时分别检测患者的肝功能及血常规,于术后2年时统计谷丙转氨酶(ALT)复常情况并与术前情况进行对比。
1.4 统计学方法
使用SPSS 13.0软件进行统计学分析。肝功能与血常规对比采取样本的数据以均数±标准差表示,采用t检验,ALT复常情况采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肝功能及血常规结果
术后1年时56例患者肝功能及血常规均较术前显著改善(P<0.01)。具体数据见表1。
2.2 谷丙转氨酶复常情况
术后2年时56例患者均获回访。术后2年时患者复常情况显著优于术前(P<0.01)。具体数据见表2。
3 讨论
20世纪末便有学者指出乙型肝炎后肝硬化手术患者的预后生存质量主要应以肝的实质储备功能、病毒状态以及是否发生严重合并症作为决定性因素[4]。代偿期肝硬化患者的5年生存率为84%左右,然而失代偿期肝硬化患者的5年生存率却仅为14%左右。肝癌与肝功能衰竭成为致死的主要原因。肝癌患者中绝大多数均伴有严重的肝硬化,部分同时伴有脾功能亢进[5,6,7]。HBV复制已经被证实为肝硬化恶化以及致死的最主要因素,将其与病毒载量偏低的患者进行对比,病毒载量偏高的患者进展为肝内肿瘤转移或者中、重度肝损伤的可能性更大。
本组患者经脾切除加自体脾移植治疗,2年的生存率为100%,其中部分患者的肝脏形态已经恢复至正常大小范围。肝硬化发生时脾脏参与了肝细胞的炎症及肝硬化发展。非手术治疗肝硬化脾亢进的疗效较差[8,9,10]。脾切除术可有效减轻肝细胞的炎症反应。因此,采取脾切除术可有效减轻肝硬化病情。在肝萎缩的患者中有一部分患者的肝脏通过本次手术治疗其形态基本恢复至正常大小,这可能与脾切除术后肝脏的炎症减轻、血供改善、营养状况改善,为肝细胞的再生创造了良好的环境具有一定关系,也可能与贲门周围的血管离断及食管下段血管的阻断增加了门静脉血流量,使得门静脉血液中的胰高血糖素与胰岛素促进了肝细胞的再生有关。
由于单纯脾切除后可明显减低机体的免疫功能,所以本次治疗中我院结合了自体脾移植术,在脾切除术的基础上更好地遵循了保脾原则进行治疗,从而明显提高了本组患者术后2年时的远期疗效。脾切除加自体脾移植后2年内可有效减缓肝硬化病情的进展,有效改善患者的营养状况,促进血小板、血白细胞恢复正常,为进一步的抗病毒治疗以及抗纤维化治疗取得了宝贵的治疗时间。单纯脾切除术后患者易出疲劳、上呼吸道感染甚至严重的全身性感染等并发症。然而由于移植了自体脾片组织,有效地提高了机体免疫功能,使术后并发症的发生率显著降低,从而提高了患者预后生活质量,促进了肝功能的改善。
参考文献
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脾部分切除 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
年龄26～69岁, 平均41.6岁。特发性血小板减少性紫癜 (1TP) 2例, 肝炎后肝硬化继发脾亢l4例。临床表现有:牙龈出血 (16例) , 鼻衄 (12例) , 皮肤出血 (15例) , 月经量增多 (4例) , 食管静脉曲张 (3例) , 贫血 (9例) , 睥大 (轻度5例, 中度8例, 重度3例) 。术前化验:全组病例均有血小板减少, 为 (27～84) ×109/L, 平均 (36±12) ×109/L;白细胞减少l4例, 总数 (2.1～3.8) ×l09/L, 平均 (2.98±0.19) ×109/L;红细胞减少9例, 总数 (2.84～3.56) ×109/L, 平均 (3.25±0.17) ×109/L, 全组病例符合脾功能亢进诊断标准[5]。
1.2 方法
Seldinger技术经股动脉穿刺插管到脾动脉开口, DSA检查了解脾大小和血管分布情况, 再超选插管到脾中、下极动脉内, 用混合抗生素的造影剂作为载体, 单纯注入明胶海绵 (颗粒和条) 作动脉末梢和分支、主干栓塞者7例, 用明胶海绵加钢圈或丝线段栓塞者9例。根据脾大小、动脉分支栓塞数及血流速度来判断栓塞范围[6]。全组病例分为2组:第1组5例, 脾栓塞范围40%～59%;第2组ll例, 脾栓塞范围60%～80%, 分2～3次手术。随访1年观察外周血象变化, 症状改善程度, 并发症等。近、远期疗效分别观察PSE术后15d和1年外周血象变化。
1.3 统计学方法
采用χ2检验。
2 结果
2.1 PSE前后外周血象改变情况
PSE后第1、2组血小板计数均逐渐上升, 第2组上升幅度较第1组大, 15d达高峰, 以后逐步下降, 3个月后趋向稳定;白细胞近期急剧升高, 15d后逐步下降, 3个月后趋向稳定;红细胞上升缓慢, 第2组上升幅度较第1组大, 6个月趋向稳定。
2.2 栓塞范围与外周血象均值变化比较
16例血小板减少, 第1组近期获完全缓解 (CR) 3例 (60%) , 部分缓解 (PR) 1例 (20%) , 无效 (NC) 1例 (20%) , 总有效率80%;第2组近期获CR9例 (81.8%) , PR1例 (90.1%) , NE1例 (9.1%) , 总有效率90.9%, 近期疗效比较有显著性差异 (P<0.05) 。远期第1组获CR2例 (40.0%) , PR1例 (20.0%) , 总有效率 (60%) , 1例复发 (20%) ;第2组获CR8例 (72.8%) , PR1例 (9.1%) 。总有效率81.9%, 1例复发 (9.1%) 。远期疗效比较有显著性差异 (P<0.05) 。白细胞计数PSE术后2组近期疗效均为100%, 差异无显著性 (P>0.05) ;远期2组有效率分别为66.7% (6/9) , 77.8% (7/9) , 复发率分别为25% (1/4) , 22.2% (2/9) , 疗效比较有显著性差异 (P<0.05) 。红细胞计数2组上升缓慢, 近期疗效无显著性差异 (P>0.05) , 远期2组有效率分别为66.7% (2/3) , 83.3% (5/6) , 复发率分别为33.3% (1/3) , 16.7% (1/6) 。疗效有显著性差异 (P<0.05) 。
2.3 临床症状改善情况
l6例牙龈出血l4例消失, 1例好转;l2例鼻衄11例消失;l5例皮肤出血l4例消失;4例月经量多者3例恢复正常, 1例明显减少;3例食道静脉曲张明显减轻 (PSE前后食道钡餐比较) ;9例贫血7例得到纠正。
2.4 术后反应
PSE术后l5例左上腹疼痛, 一般持续1周左右, 其中1例持续21d, 大多数需止痛药缓解。l4例有轻至中度发热, 其中2例超过39℃, 持续时间多数为3～10d, 1例持续24d。1例左侧胸腔中量积液, 经抽液后好转、消散。所有病例均无脾脓肿发生。
3 讨论
临床基础研究证明, 脾亢时全身50%～90%的血小板和38%的红细胞被滞留在脾脏, 导致周围血象下降。因此, 脾亢的治疗[7], 除积极治疗原发病外, 关键是消除过度增生活跃而大量吞噬破坏血细胞的脾脏红髓区, 尤以红髓区的脾索脾窦为甚。这就为脾实质栓塞治疗奠定了基础[8]。
3.1 脾栓塞范围与疗效比较
结果表明, 第2组脾栓塞范围为60%～80%者, 其血小板上升幅度明显大于第l组, 有效率明显高于第1组, 复发率明显低于第1组, 疗效有显著性差异 (P<0.05) 。第1、2组白细胞计数近期疗效均为100%, 无显著性差异 (P>0.05) , 可能与脾栓塞后梗死反应性炎症白细胞急剧升高有关, 但远期第2组有效率明显高于第1组, 复发率明显低于第1组, 疗效有显著性差异 (P<0.05) 。红细胞计数第l、2组上升缓慢, 近期疗效无显著性差异 (P>0.05) , 但第2组上升幅度较第1组大。远期第2组有效率明显高于第1组, 其外周血象上升幅度大, 疗效明显, 复发率低于第l组, 疗效有显著性差异 (P<0.05) 。PSE术的脾栓塞面积是纠正脾亢和降低门静脉压力的关键。如果脾栓塞范围过少, 因残留组织多而影响疗效。一般认为栓塞面积<30%则难以达到改善外周血象的理想疗效或中远期易复发脾亢, 栓塞面积<50%则难以明显降低门脉压力。但栓塞面积过大, 则难以保留脾脏的免疫功能及其他内分泌功能等, 术后反应加重, 并发症明显增加, 且易出现脾脓肿、败血症、肝肾功能衰竭等严重并发症。过分追求增加栓塞范围, 不仅不能提高疗效, 反可使带有肠道细菌的门脉血逆流人脾, 增加并发脾脓肿的危险性[9]。应该根据病人的情况选择适宜的栓塞面积。多数学者认为脾栓塞面积以30%～80%为佳, 对于脾脏较大, 栓塞面积需超过60%的患者, 可分次栓塞, 以避免1次栓塞面积过大带来的严重并发症[9]。
3.2 脾栓塞方法及栓塞剂的选用
梅雀林等[10]报道的方法仅用于脾下极动脉栓塞, 此法脾栓塞范围仅达30%～40%, 临床观察疗效较差, 复发率高。大多学者仅采用明胶海绵做栓塞剂, 因明胶海绵14～90d就被组织吸收, 血管再通影响疗效。笔者作法是尽量超选择插管至脾中、下极动脉先用明胶海绵颗粒 (1mm×1mm×1mm) 行末梢血管栓塞, 后用明胶海绵条及钢圈行其主干永久栓塞。然而脾亢患者往往脾动脉扩张迂曲严重, 超选插管较困难, 对这种情况可先采用明胶海绵颗粒行血管末梢栓塞, 再用 (3F) 微导管分别超选插管至脾中、下极动脉注入丝线段栓塞分支及主干。脾中、下极动脉栓塞后范围一般能达60%以上, 尽量保留脾上极组织以减少术后并发症的发生。本组16例血小板减少者PSE术后有效14例 (2例无效) , 其中6例仅用明胶海绵栓塞, 8例用明胶海绵加钢圈或丝线段栓塞, 1年复发率分别为16.7% (1/6) , 12.5% (1/8) 。由此可见, 中长效栓塞剂联合应用, 复发率明显低于单纯用中效栓塞剂者。
3.3 脾栓塞并发症及处理
(1) PSE术后发热、腹痛和呕吐是机体正常的免疫应答, 发热由梗死区的炎性细胞释放致热物质引起, 除发热较高 (>39℃) 需辅以物理或药物降温外, 一般不需处理。腹痛与脾栓塞后因急性水肿刺激脾包膜有关, 术后有效止痛是必要的, 可防止疼痛引起膈运动减弱, 造成肺炎和反射性肠麻痹。本组1例并发左侧胸腔中量积液经抽液后好转、消散。
(2) 脾脓肿:是PSE术后较严重的并发症, 多为厌氧菌感染, 系PSE后脾静脉压力降低, 带肠道细菌的门脉血逆流到脾脏所致。为减少此并发症的发生, 术前3d口服抗生素作肠道准备, 术后用广谱抗生素预防感染是必要的。同时对栓塞面积需超过60%的患者, 分次栓塞, 可减少一次栓塞面积过大带来严重并发症的发生率。本组均按此处理未见脾脓肿发生。总之, PSE既能保留脾正常免疫功能, 又能迅速有效地控制脾亢症状。PSE具有微创, 手术简便, 易于耐受, 疗效好, 适应证广, 并发症少等特点, 可作为脾切除的替代手术[11]。根据患者的实际情况选择不同的栓塞范围, 联合运用中、长效栓塞剂, 可使血管再通率进一步降低, 减少脾亢复发率。
摘要：目的探讨部分性脾栓塞 (PSE) 治疗脾功能亢进的临床应用价值及脾栓塞范围与疗效关系。方法l6例脾功能亢进患者分为2组:第1组5例, 脾栓塞范围40%～59%;第2组11例, 脾栓塞范围60%～80%, 并随访1年。结果血小板计数2组近期缓解 (CR+PR) 有效率分别为81.3%, 93.8%;远期缓解有效率分别为62 5%, 87.5%;1年复发率分别为23.1%, 67%。白细胞计数2组远期缓解有效率分别为71.4%, 82.2%;1年复发率分别为28.6%, 17.8%。红细胞计数2组远期缓解有效率分别为70%, 83.3%, 1年复发率分别为22.2%, 11.8%。结论PSE治疗脾功能亢进疗效好, 脾亢复发率低。
关键词：脾功能亢进,脾栓塞,部分性
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脾部分切除 篇5
1 资料和方法
1. 1 一般资料
经血清学病毒、血常规及增强CT确诊肝硬化脾功能亢进50 例患者中男39 例,女11 例; 平均年龄52岁( 23 ~ 71 岁) 。选用PVA( 300 ~ 500 μ) 栓塞8 例,选用明胶海绵颗粒( 约1 mm3) 栓塞35 例,真丝线段( 约2 mm) 栓塞2 例,带毛钢圈( 圈径8 mm以上) 栓塞5 例。
1. 2 方法
所有入院患者均详细询问病史,完善临床检查、常规化验、生化检查,腹部彩色多普勒扫描门脉血流及腹部CT增强扫描。然后通过测量脾脏的长度、宽度和脾脏高度( 以cm为单位来表示) 计算脾指数。ChildPugh分级评估所有患者。对所有患者做造影剂过敏检查,并签署知情同意书。部分病例给予必要的支持治疗,利尿、静脉输注人血白蛋白,转氨酶升高患者给予保肝治疗,存在HBV病毒复制的患者应用抗HBV核苷类药物给予治疗,治疗后要求HBV病毒拷贝<500。
严格无菌条件下,2% 利多卡因右侧腹股沟股动脉搏动点上方局部麻醉,采用seldinger技术经皮穿刺股动脉,当看到针尾喷射搏动性鲜红血液,插入导丝,透视观察导丝位置后交换置入5F导管鞘并固定,插入5FRS导管或RH导管至脾动脉主干,造影明确脾动脉血供及血管分支情况,插入微导管,将微导管头端置入选定好的靶血管内,将相应的栓塞材料混合注入,观察血流变化,反复多次造影以确定栓塞范围,当达到预期目标后停止注入栓塞剂。一般控制脾动脉栓塞范围在50% 以下。术后患者给予止痛、退热对症处理。对反应较重的患者术后激素酌情使用1 ~ 3 d。术后1 周、3周、1 个月分别查血象观察变化情况; 术后2 周查脾脏彩超,了解脾脏体积以及脾脏内部血流变化。术后1个月上腹部CT增强扫描,对比脾脏栓塞情况及体积改变,观察食管胃底静脉曲张有无缓解。
2 结果
行脾脏红髓小动脉栓塞26 例,脾中极脾段动脉栓塞8 例,脾下极脾段动脉栓塞11 例,应外科要求脾动脉主干( 脾门部) 栓塞5 例( 术后1 周行全脾切除术) 。
2. 1 治疗前后外周血细胞变化
术后3 周外周血白细胞及血小板计数均明显增加,差异有显著性意义( P < 0. 01) ,绝大多数患者白细胞4 周后降至正常或略低于正常( 但高于术前) ,有胸腹水感染和脾脓肿形成患者的白细胞持续增高。血小板一般于7 ~ 10 d后开始升高,3 周内持续升高,后逐渐下降至正常范围或略低于正常。红细胞变化较慢,呈缓慢上升趋势,差异无统计学意义( 表1) 。
与栓塞前比较,a P<0.01
2. 2 不良反应及并发症
术后发生发热44 例,腹痛39 例,发生胸腹水9例,发生脾脓肿2 例,无一例死亡。PSAE术后发热和腹痛一般持续2 ~ 14 d,予以消炎痛栓100 mg肛门塞入多可止痛退热。脾脓肿2 例于术后2 周发热顽固不退,经增强CT证实脾脏内坏死液化,给予穿刺置管引流,每日庆大霉素8 万单位溶于100 ml生理盐水反复冲洗,人血白蛋白支持治疗,1 周后发热完全消退,2 周后CT证实液化区已吸收而拔管,随访3 个月无发热。
2. 3 PSAE术后不同栓塞面积并发症比较
患者术后1 周行多普勒超声检查见脾脏内低回声梗死区,内部无血流信号,脾脏体积较术前缩小; 部分术前门静脉血流多普勒超声扫查为逆流的患者术后血流更改为顺流。PSAE术后1 个月,CT扫描显示脾的边缘区域存在低密度区,代表脾实质的梗死( 图1) 。50 例行PSAE患者中,脾栓塞面积占脾体积> 70% 者2 例,栓塞60% ~ 70% 体积2 例,栓塞40% ~ 59% 体积20 例,栓塞体积20% ~ 39% 26 例,PSAE术后不同栓塞面积并发症比较见表2。脾脏栓塞面积大小与并发症密切相关,面积> 60% 并发症发生率明显提高。术后1、3 个月复查CT可见梗死部分无明显改变。长期随访CT提示部分患者食管静脉曲张程度有所缓解,程度不一。
3 讨论
Maddison[4]在1973 年首次报道脾脏栓塞术,此后Spigos等[5]在1979年又将其改进为部分脾栓塞术。PSAE可达到与脾切除类似的治疗效果,能有效地纠正脾功能亢进。与传统外科脾切除术相比较,PSAE具有创伤较小、易操作、手术过程更安全、费用较低廉等优点,对于肝功能、心肺功能及凝血功能要求更低,适应证范围更广。由于门静脉的血流60%~70%来源于脾脏,部分脾组织缺血梗死,流入脾脏的血液减少,必然使门静脉血流随之减少,从而降低门静脉压力和减少曲张静脉破裂出血的风险。有研究证实脾功能亢进患者栓塞60%~70%脾脏可显著改善脾功能亢进,而残余30%~40%的脾组织完全可以承担机体的免疫保护功能,这样既治疗了脾亢又保留了脾的免疫功能,因此部分脾栓塞术已成为临床上常用的“保脾”术式,并被认为是目前治疗脾功能亢进所采用的最有临床应用价值的治疗方法,有取代外科脾脏切除的趋势[6,7]。
a.脾脏中极部分染色缺失;b-c.术后1周CT示脾实质内见多发片状低密度影,为栓塞区,边界欠清;d.PSAE术后脾脏CTA三维重建图像
例
PSAE术后血小板计数明显上升,主要是由以下两种机制改变: ( 1) 脾体积减少,从而减少了脾脏对血小板的诱捕和破坏; ( 2) 脾脏大小减少,相关的血小板免疫球蛋白G( Ig G) 水平的降低,导致免疫诱导的血小板减少症得到缓解。PSAE术后白细胞的增加可以归因于身体防御机制的激活,可能与坏死脾组织吸收所致的无菌性炎症及脾内潴留白细胞迅速释放到外周有关; 红细胞计数术前、术后比较差异不大,可能与脾对红细胞潴留、吞噬和破坏作用较弱有关。血红蛋白也是缓慢持续地增加直到总量有了明显变化。
PSAE并发症的发生多与非靶器官栓塞及脾梗死范围密切相关。非靶器官栓塞是最危险的并发症。脾动脉在胰上缘走行中发出多条较细小的胰支至胰体和胰尾; 在脾门附近,发出3 ~ 5 条胃短动脉,经胃脾韧带至胃底,若栓塞时栓塞剂不慎进入上述分支血管内会造成严重后果,甚至危及生命。Sindel和他的同事通过测量脾门和最远的胰腺分支之间的平均距离,得出结论: 导管远端要位于距脾门3. 07 cm远的脾动脉内才能保证栓塞剂不会进入胰腺血管内,避免胰腺炎的风险。
脾脏栓塞体积过少,残留组织多则表现为疗效轻微或无效; 若栓塞体积过大,则栓塞综合征持续时间延长、症状加重,主要表现为发热、脾区疼痛,且并发症明显增加,易出现脾脓肿等并发症。当然栓塞的程度似乎和疗效的有效期成正比,小于50% 的栓塞体积脾功能亢进复发几率较高,而大于50% 栓塞复发几乎没有。如何平衡栓塞体积大小和栓塞后疗效是令人纠结的问题。本组栓塞体积> 70% 有2 例,其发热、疼痛持续时间长,出现脾脓肿,少量胸水,大量腹水,CT扫描示大面积脾脏囊性坏死,给予经皮穿刺置管引流,抗生素冲洗,治疗3 周后方好转。PSAE术后脾脏被栓塞体积是纠正脾亢和降低门静脉压力的关键,故应根据患者个体情况选择适宜的栓塞体积。
本组患者绝大多数为肝硬化继发脾肿大脾亢,脾脏体积经常增大为正常人的2 ~ 3 倍,甚至更大,完全套用前人经验行PSAE往往栓塞体积过大,造成严重后果。2 例脾脓肿发生患者足以说明问题。以往的文献总结要求栓塞到脾脏总体积的70% ,对于原发性脾亢患者,70% 脾脏总体积基本不会超过500 ml,但是在肝硬化继发脾亢的患者,70% 脾的体积可能会有3 000 ml甚至更多,如此巨大体积脾脏组织梗死后的生理病理改变远远超出想象,且梗死脾组织对于细菌则是良好的培养基,出现严重并发症( 尤其是脾脓肿) 的几率上升到极高甚至必然的水平。另外,肝硬化继发脾肿大脾亢的患者,脾脏增大常常表现为脾脏厚度增加,前后径增加,在DSA透视下观察往往不能体现前后径增大的改变,沿用传统的估算脾栓体积的方法往往估值过低,也就是实际栓塞体积往往比预计的要大很多,造成严重后果。在总结了部分病例为求治疗效果而加大栓塞范围所造成的严重后果以后,我们尝试改为少量栓塞,脾肿大为正常人3 倍( 长径) 以内患者每次PSAE栓塞不超过20% ,2 周后再次PSAE,栓塞仍不超过20% ,反复4 ~ 5 次,相当于栓塞总脾脏体积的70% 以上,治疗结果疗效显著,不良反应轻微,取得了良好的效果。而且多次部分脾栓塞后CT复查发现,梗死的脾区形成类似盔甲样的质硬包壳环绕在脾脏周围,推测可能有限制脾脏继续肿大的作用,通过少量、多次、连续PSAE治疗,造成全脾外周梗死,最后使得余脾被硬壳限制,无法增大,从根本上解决继发脾亢,该现象还须长期观察才能予以肯定。唯一不利的因素是患者的治疗费用相对增加,但是考虑到一次性栓塞可能造成的严重后果的后续治疗费用,相比较而言,我们认为少量、多次、连续PSAE在治疗效果和经济上是值得推荐的。对于脾肿大4 倍( 长径) 或更大患者( 脾下缘到脐水平甚至更低) ,建议直接外科切除。总之,PSAE对于不能外科手术的患者是一个福音,通过PSAE达到等同或超越外科手术的效果,部分脾栓塞术操作方法安全、近期疗效显著。通过改良手术方法步骤,严格控制栓塞节段和范围的前提下,可将不良反应发生率控制最低,有效改善外周血象、降低门静脉高压、缓解上消化道出血症状,是治疗肝硬化脾功能亢进安全、有效的方法。
摘要：目的:探讨部分脾动脉栓塞(PSAE)治疗肝硬化继发脾功能亢进的临床疗效及其安全性。方法:对肝硬化继发脾功能亢进50例患者,超选择插管至脾动脉二级以下分支内并注入栓塞材料,术后1 d、1周、3周及1个月定期复查血常规以评价近期疗效和并发症。结果:PSAE术后1个月内各随访点外周血小板、白细胞和治疗前相比较差异有统计学意义(P<0.01),血红蛋白在1个月时才升高。术后出现一过性发热44例,腹痛39例,胸腹水9例。其中脾脓肿2例,经引流处理后完全恢复。结论:部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化继发脾功能亢进近期可显著升高白细胞和血小板,且严重并发症发生率低。
关键词：肝硬化,脾功能亢进,部分脾动脉栓塞术
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16例部分脾动脉栓塞的护理 篇6
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组病人男性11例, 女性5例, 年龄28～78岁, 平均年龄48岁。肝功能Child-Pugh分级:A级4例, B级10例, C级2例。其中14例有轻～中等量腹水。均有不同程度的全血细胞减少, 脾肿大。
1.2 方法
患者取平卧位, 在常规消毒局麻下, 行Seldinger技术经右股动脉插管, 用5FRS或RH超滑导管在超滑导管丝带动下, 于腹腔干和或脾动脉主干处行数字减压血管造影 (IADSA) 并部分脾动脉栓塞, 栓塞范围约50%～80%。栓塞前后, 行脾动脉造影, 观察栓塞血管及栓塞范围。其中有2例在脾脏上极发现动脉瘤, 直径约3～5mm, 故放弃了栓塞治疗。术毕穿刺点压迫止血15～30min, 纱布加压绷带包扎。1.3 统计学处理 所得数据用均数±标准差
2 结果
2.1 PES后外周血象变化
16例患者白细胞在PES后1～3d均有显著升高并超过正常值, 7d后均降至正常。血小板1～3d后开始升高, 7d后达正常。血红蛋白无明显变化, 见表1。
2.2 术后对门脉系统的影响
16例患者在术后2周内B超检查脾脏大小无明显变化, 脾脏厚度还增厚, 脾静脉内径和门静脉内径稍微缩小。在随访3～6个月后B超检查脾脏大小明显缩小, 脾静脉内径和门静脉内径明显缩小, 见表2。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理:
患者及家属对PES治疗不了解, 会表现出不同程度的紧张和恐惧心理。护理人员须耐心与患者沟通, 讲解PES治疗的目的和优点以及PES治疗的方法、术中配合、术后注意事项及可能出现的并发症, 介绍医生的娴熟技能及成功病例或请成功病例现身说法, 消除患者的恐惧心理, 增强治疗信心, 积极主动地配合治疗。
3.1.2 患者准备:
做好肝肾功能、血常规、出血时间及凝血时间测定;做X线和脾脏B超检查;做碘过敏试验;会阴部和腹股沟部备皮;床上训练大小便;术前禁食、禁水6h, 建立静脉通道。
3.2 术后护理
3.2.1 穿刺部位肢体的护理:
术后患者须绝对平卧休息, 穿刺侧肢体制动24h, 穿刺部位加压包扎后用1kg沙袋压迫穿刺处6h, 严格观察穿刺部位渗血情况及下肢足背动脉搏动、皮肤温度, 发现异常及时处理。咳嗽 、移动身体须用手压迫穿刺部位。
3.2.2 生命体征的监测:
每小时测1次Bp、P、R, 至平稳。14例患者在术后1～3d出现发热, 最高达38.9℃, 38.5℃以下一般不做特殊处理, 38.5℃以上先给予物理降温, 物理降温无效时给予化学降温。注意观察有无脾脓肿形成, 鼓励患者多饮水, 及时补充应用液体及电解质, 7d后12例患者体温恢复正常, 有2例患者在3周内恢复了正常。
3.2.3 疼痛护理:
左上腹痛可能为梗死区脾脏刺激左膈所致。应加强巡视病房, 多与患者交流沟通, 向其讲解有关疾病的知识, 缓解患者的心理压力, 一般不需特殊处理。严密观察患者腹痛的性质、程度, 酌情给予药物止痛。有14例患者在术后出现左上腹痛, 3～7d缓解。
3.2.4 饮食护理:
术日当天嘱患者多饮水, 以促进造影剂排泄。指导患者进食高维生素、高糖、高热量、易消化的食物, 多吃新鲜水果、蔬菜、禁食生、冷、硬、刺激性食物, 保持大便通畅。
3.2.5 并发症的观察和护理:
(1) 胸腔积液:多见于左侧, 是脾栓塞术后最常见并发症, 与患者左上腹疼痛限制左侧呼吸运动及胸膜反应有关[3]。有1例患者出现左侧胸腔积液, 给予抗生素, 24h后鼓励患者适当运动, 1周后自行吸收。 (2) 感染:脾动脉栓塞是一项侵袭性操作, 有因肝硬化患者免疫功能低下, 机体抵抗力差, 故易发生感染。脾脓肿是较为严重的并发症, 可导致败血症。原因有:①栓塞材料消毒不严格或穿刺过程中导管等器械有污染。②脾动脉血流被阻, 门静脉血流携有胃肠道细菌返流入脾动脉感染脾实质。术中严格执行无菌操作及术前、术后常规使用抗生素是预防感染的关键[4]。本组无1例患者出现脾脓肿及败血症。 (3) 肾功能损害:与使用造影剂及脾动脉栓塞术后动脉血流重新分布、肾血流灌注不足有关。有2例患者出现尿量减少, 实验室检查提示血尿素氮、血肌酐均升高1～2倍, 为功能性肾损害, 使用护肾药物, 嘱患者多饮水, 每天2 000ml左右, 以利于造影剂排除, 并准确记录24h尿量, 2周后肾功能恢复正常。 (4) 腹水加重:可能与脾梗死后炎症、水肿渗出刺激腹膜、术前肝功能差及胃纳差有关[5]。有3例患者出现腹水加重, 给予定期检测体重、腹围、准确记录24h尿量, 遵医嘱补充白蛋白、血浆及护肝、利尿等处理, 1周后腹水逐步减少, 2周后腹水消失。 (5) 肝功能损害:多为一过性, 是术后肝储备功能下降、肝功能失代偿所致[6]。有2例患者转氨酶升高、黄疸加深, 经采取护肝、退黄、卧床休息等措施, 1月后复查恢复正常。
3.3 出院指导
注意休息, 避免劳累, 避免情绪激动, 保证充足的睡眠, 保持心情舒畅;进食高维生素、高热量、优质蛋白、低脂易消化的食物, 避免辛辣、刺激性食物;少量多餐, 细嚼慢咽。术后2～4周复查肝肾功能、血常规、腹部B超或CT检查, 了解症状、体征改善情况;出现不适随时复诊。
4 小结
PES治疗脾功能亢进克服了传统保守治疗率低及外科治疗创伤大、并发症多的不足, 为治疗脾功能亢进开辟了一条全新的途径。PES术后并发症的观察和护理非常重要, 注意穿刺肢体护理, 有效控制疼痛、感染, 严密观察患者生命体征, 合理使用抗生素及护肝、护肾药物。16例患者经过精心的护理, 脾功能亢进症状得到了缓解, 未出现严重并发症。
摘要：目的:探讨脾动脉介入栓塞治疗肝硬化脾功能亢进的护理方法。方法:对16例肝硬化所致脾功能亢进患者采用Seldinger技术行选择性脾动脉拴塞, 术前、术后给予精心护理。结果:术后白细胞、血小板计数逐渐提升到正常水平, 脾静脉内径和门静脉内径、脾脏有意义的缩小, 症状得到缓解。未发生严重并发症。结论:部分脾动脉拴塞治疗肝硬化脾功能亢进疗效理想, 方法安全, 术前做好充分准备, 术后重视病情观察和护理可减少并发症的发生。
关键词：肝硬化,脾功能亢进,脾动脉拴塞,护理
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脾部分切除 篇7
关键词：脾切除,护理,并发症
外伤性脾破裂是临床中常见的比较严重的疾病[1], 如果病情十分严重, 临床上多会选择行脾脏切除术, 术后较多并发症。在此过程中护理工作有着不可忽视的作用, 因此, 脾切除术后针对可能的并发症进行针对性护理工作是确保手术成功与否的重要措施。结合疗效护研究脾切除术后的理措施十分有意义。
1 病例资料
外伤性脾破裂行脾切除术的29例患者资料来自普外科2009年2月至2011年12月收治患者中的。男性20例, 女性9例, 在20~55岁, 平均 (33.2±5.3) 岁。其中, 高空坠落伤18例, 车祸伤7例, 挤压伤4例。确诊后, 给于全身麻醉, 在腹腔镜检测下根据病情行脾脏切除术。
2 术后护理措施
2.1 基础护理
做好生命体征监测。如体温、血压、脉搏、心率、血气分析等生命体征监测, 每隔1小时记录一次生命体征[2]。记录患者基本情况。记录患者脸色, 精神状态, 头面, 躯干, 四肢的基本状况, 密切记录术后引流液色、性、质、量。做好术后特殊体位护理。脾破裂行脾切除手术后患者在12h内应取平卧位, 之后病情稳定的患者取采用半卧位, 防止褥疮;为预防脾切除术后膈下脓肿的发生, 下肢骨折患者应取保持膈下位置抬高的高半坐卧位;为减少瘀血, 应给予血栓栓塞患者抬高患肢处理。
2.2 围导管护理
应妥善固定各种导管并留置一定剩余导管。管道护理中要注意一下几点:第一要确保通道畅通, 为预防感染消毒操作时换药应遵守无菌操作;第二点, 在静脉插管处, 用碘伏溶液消毒2次/d, 并更换无菌贴膜以预防毒血症;第三点, 用碘伏棉球擦洗尿道口2次/d, 术后留置导尿管3d;第四应注意负压引流管内有无凝血块形成, 确保畅通。同时管道都有增加感染的机会, 应在病情允许时及早拔掉。
2.3 对症护理
在对症护理方面。护理人员应每日检查有无感染;预防压骶尾部疮对于下肢骨折患者也是护理的一部分。若患者生命体征不稳定, 应及时通知医生, 并遵医嘱处理, 并做好配合二次外科手术准备。
2.4 预防并发症
(1) 内出血。内出血病情危急, 处理不及时可并发休克而危及生命, 脾破裂行脾切除术后24h内, 出血发生率为1%~3%[3]。处理方法:快速建立一条通道遵医嘱输注止血药物, 并且建立第二条条通道给予输血扩容, 补充血容量。对于血压仍持续下降的患者, 应及时通知相关医疗人员做好二次止血手术的准备。 (2) 胰漏。胰漏确诊方法靠负压引流瓶内白色引流液做淀粉酶检查来确诊, 术后胰漏发生率为1%~4%[4]。处理方法:必须要禁食以胃肠减压, 维生素, 蛋白质等营养支持和水电解质平衡的维持。同时预防感染也是必须的。 (3) 静脉血栓。脾破裂切除术后血液粘稠度明显升高, 血小板在2周后达到高峰, 高血液粘稠度症是导致深静脉栓塞 (下肢深静脉血栓形成的重要因素[5]。护理人员应记录患者下肢皮温、皮色等其他情况, 临床抗凝治疗多给予阿司匹林肠溶片;必要时给予溶栓治疗。同时下床活动对于有血栓形成先兆者是十分重要的预防, 护理人员应重视 (4) 感染。感染主要发生在有腹部切口、隔下等, 护理人员应严遵医嘱给予抗感染治疗, 同时注意对感染并发症的对症护理。。
2.5 心理护理与饮食护理
肠外营养是术后三天内患者营养补充的最好方法, 肠外营养静脉输入高热量高蛋白营养物, 之后逐步应用肠内营养, 应给与胃肠功能恢复较好的患者低糖低脂流质清淡饮食, 暴饮暴食增加胃肠压力, 应避免。期间, 大量的饮水可以不同程度的减轻血粘度。对患者进行健康教育与心理护理是必不可少的, 这样能减轻患者对病情的疑虑。出院后, 医护人员嘱咐患者一方面要注意学会情绪调节;另一方面必须合理饮食, 加强营养, 适度进行锻炼。
3 观察结果
本观察组中术后发生并发症者10例, 死亡3例。7例并发症患者中, 胰漏3例, 感染1例。术后活动性出血3例。感染患者和胰漏患者经对症处理后均得到控制。2例出血患者经药物止血成功止血, 1例经手术止血成功。3例死亡患者系合并多处严重骨折病例。29例患者平均住院日 (19.5±2.4) d。
4 讨论
质地脆弱, 血运丰富, 受到强烈的外源性冲击后极易破裂是脾脏自身特点。因此脾切除术后后存在的胰漏、内出血、静脉血栓、感染等严重并发症, 这些并发症中以静脉血栓和内出血最为严重, 脾切除术后的预见性护理至关重要。外伤性脾破裂行脾切除手术的疗效尚佳, 但是术后患者病情与生命体征的密切监护, 随时抢救的预备, 各种并发症的准确诊断, 严格遵医嘱用药等等是手术后疗效的黄金保障。
参考文献
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[2]郑玉香, 郗蓉蓉.创伤性脾破裂脾切除的术后护理[J].中国医疗前沿, 2010, 5 (24) :35-36.
[3]熊秀, 史政荣, 金家贵.78例创伤后脾切除围手术期护理[J].西南军医, 2011, 10 (6) :194-195.
[4]陈姝妮.86例全腹腔镜脾切除术的护理体会[J].局解手术学杂志, 2010, 19 (4) :319-320.