入路切除（精选10篇）
入路切除 篇1
鞍结节脑膜瘤于1899年由Stewart首次介绍,Cushing等于1929年将其称之为“鞍上脑膜瘤”[1]。起源于鞍结节,前床突及蝶骨平台区域的脑膜瘤,在临床上习惯统称为鞍结节脑膜瘤。鞍结节脑膜瘤约占全部脑膜瘤的5%~10%[2]。因其位置深,与周围许多重要结构毗邻,肿瘤从其附着点向四周生长,推挤、包绕周围重要解剖结构,手术难度大,手术疗效与手术入路的选择及显微技术关系密切。2004~2010年笔者经额外侧入路手术治疗鞍结节脑膜瘤34例,疗效满意,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男14例,女20例,年龄22~64岁;病程3个月~5.5年。本组中28例患者以视觉障碍为首发症状,6例以头痛为首发症状,并以不同程度进行性视力减退为主要临床表现,常自一侧开始,逐渐累及对侧。术前视力表检查显示单眼受累22例,双眼受累12例。伴视野缺损14例,眼底检查14例伴有不同程度视神经视乳头萎缩。此外伴头痛表现14例,记忆力减退5例,伴有内分泌功能障碍6例。所有病例均行CT检查和MRI检查,CT表现为鞍上等高密度占位,增强后病灶明显均匀一致性强化;MRI显示肿瘤位于鞍区,以鞍结节为中心向前、后、两侧生长,向前生长明显者可接近嗅沟的后缘,向后生长者可达鞍隔的上表面及垂体柄的前面,肿瘤明显均一强化,多有典型脑膜尾征。肿瘤最大径为0.6~4.4cm,肿瘤均未包裹颈内动脉及其主要分支。
1.2 手术方法
采用额颞部切口,皮瓣向前翻,骨窗前缘应尽可能低,达前颅窝底眶上孔上方,以保证术中不必要过分牵拉额叶底面,额窦开放时妥善封闭,以防止感染及鼻漏。额骨眶突后关键孔处钻孔,颞肌自颞上线分离约0.5cm,骨窗前缘至眶上,外侧缘至颞上线外侧0.5cm,内侧至眶上缘中点处,骨窗约4cm×4cm。抬起额叶,到达视交叉,显露肿瘤,离断肿瘤基底,分块瘤内切除,使之与视神经、视交叉分离,并向前牵拉,切除视交叉下和后下方的肿瘤,2例肿瘤侵入视神经管,磨开视神经管切除肿瘤,视神经减压。
2 结果
本组病例无死亡。按Simpson脑膜瘤切除分级:I级(肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨)17例,Ⅱ级(肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜)14例,Ⅲ级(肿瘤全切除,肿瘤附着的硬膜未进行任何处理)3例。术后出现尿崩、电解质紊乱6例,均于1个月内恢复,1个月复查垂体功能均基本正常。视力:术后1w复查视力视野,视力提高20例,视力无明显变化8例,视力下降6例。3个月后再次复查视力较术前提高26例,无明显变化6,视力下降2例。随访6个月~5年,2例复发再次行手术治疗,其余无肿瘤复发,疗效良好。
3 讨论
笔者认为应用额外侧入路切除肿瘤效果良好。本组34例患者Simpson切除:I级(肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨)17例,Ⅱ级(肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜)15例,Ⅲ级(肿瘤全切除,肿瘤附着的硬膜未进行任何处理)。额外侧入路与翼点入路相比颞肌从颞骨上的剥离范围减小,术后无颞肌萎缩;无需磨除蝶骨嵴,骨缺损减少,使其更加符合解剖和生理状况;操作简单,手术出血少。本组病例开颅出血均小于50ml,切皮至剪开硬脑膜时间20~44(平均28)min。额外侧入路与额下入路相比,开颅范围缩小,减少额窦开放几率,并减少手术区的污染,即使额窦开放,漏口也较小。本组病例额窦开放仅5例(14.7%),术后无脑脊液漏发生。但额外侧入路对嗅沟前部、外侧裂外侧的显露有限,鞍区后部的视野也存在死角,给手术造成一定难度,但本组鞍结节脑膜瘤,肿瘤最大直径4.4cm,未侵袭到以上区域,均获得良好手术视野和切除效果。
少数肿瘤术者发现有视神经管内侵袭,一般从视神经内侧或下发侵入视神经管,必要时开放局部视神经管,游离视神经,切除隐藏肿瘤。本组2例患者行视神经管磨开肿瘤切除,肿瘤全切,但对视力恢复影响大,术后视力均较术前下降,且无明显恢复。此外,术后视力及视野的恢复与术前视神经萎缩程度有关,如视神经仅有轻度萎缩或正常,则术后较快好转,或完全恢复,如术前视神经有显著萎缩,则术后仅稍有恢复,个别甚至恶化。
摘要：回顾性分析近7年来我院采用额外侧入路显微外科方法切除34例鞍结节脑膜瘤患者的临床资料。结果Simpson脑膜瘤切除I级17例,Ⅱ级14例,Ⅲ级3例。术后出现尿崩、电解质紊乱6例,均于1个月内恢复,1个月垂体功能均基本正常。术后1w视力提高20例,视力无明显变化8例,视力下降6例,3个月后视力较术前提高26例,无明显变化6例,视力下降2例。随访6个月5年,2例复发再次行手术治疗,其余无肿瘤复发,疗效良好。额外侧入路切除鞍结节脑膜瘤手术疗效良好,可减手术创伤,符合目前倡导的微侵袭理念。
关键词：鞍结节,脑膜瘤,额外侧入路,显微手术
参考文献
[1]陈立华,陈凌,张秋航,等.经额外侧人路显微手术切除鞍结节脑膜瘤[J].中华神经外科杂志,2009,25(12),1081-1083.
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[3]陈铎,关俊宏,潘蔚然,等.鞍结节脑膜瘤手术疗效分析[J].中华神经外科杂志,2008,24(2):130-132.
入路切除 篇2
【关键词】单鼻孔；垂体瘤；护理
【Abstract】Objective：Summarized30casesofsingle-nostriltranssphenoidal pituitarytumor resection ofperi--operative care，toexplore the problem and measures to care.Methods：30 caBes of this group of pituitary tumor single-nostril transsphenoidal surgical resec—tionofpatients with complete preoperative and postoperative carespecially with regard to postoperative complications more easily takethe appropriate care measures.Results：30 casesof single-nostril transsphenoidal pituitary tumor resection of patients，eerebrospinal fluidrhinorrhea complicated by three cases，two cesesof diabetes insipidus occur，the rest are a good recovery.Conclusion：Patients with goodpreoperative care。postoporative condition closely observe and listen carefitUy to care take effective measures to prevent eomplicatians，improve surgieal Btlocess rate，and promote an early recovery in patients With an important aspect.
【key words 】single-nostril；pituitary tumor：.nursing
【中圖分类号】R472.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0457-01
垂体瘤是常见的颅内肿瘤之一，20年来随着显微外科的发展，经不断改进和完善，逐步形成了经口蝶、鼻蝶和筛蝶3类术式。近几年有人创造了经单鼻孔直接入蝶窦切除垂体瘤的方法，且具有对鼻部组织损伤小，不必分离鼻中隔和两侧粘膜，操作简单、并发症少、手术时间短等优点，对经蝶入路垂体瘤切除术式的深入发展起到促进作用。现根据我院对该术式患者的围手术期护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料30例中男21例，女9例；年龄16—67岁，病程2个月—4年，平均2年；临床表现：视力下降13例，视野缺损28例，头晕头痛10例，闭经溢乳9例，肢端肥大8例，性功能障碍8例；头颅MRI检查：肿瘤位于蝶鞍内，鞍上生长，部分鞍旁侵袭并包绕颈内动脉；内分泌检查：血泌乳素（PRL）明显升高15例，生长激素（GH）升高6例。
1.2 治疗及预后30例均采用显微镜下单鼻孔经蝶窦入路切除垂体瘤。本组患者术后症状均有不同程度改善。26例视野缺损患者中，25 例较前有所好转；15例视力下降患者中，5例恢复正常，10例视力好转12例头晕头痛患者均有不同程度好转；27例内分泌功能障碍患者均有好转：复查激素水平较术前明显下降；3个月后复查MRI，27例全部切除，5例大部分切除；3例脑脊液漏发生；2例术后并发尿崩症；4例高热；1例瘤腔出血，保守治疗后痊愈；2例垂体功能低下；无死亡病例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：术前有效的交流及良好的心理暗示能使患者主动配合手术，使手术顺利完成。垂体瘤患者一般病程较长，伴有头晕、头痛、视力减退且因内分泌功能改变影响容貌，如肢端肥大症、满月脸、向心性肥胖、女性闭经或不孕、男性性欲减退等。患者思想负担重，甚至感到自卑，再加之对头部手术的格外紧张、恐惧，对手术的相关情况缺乏正确的了解，容易产生顾虑和紧张的心理。我们通过积极向患者及家属讲述手术的目的，方法以及术后的注意事项，及我该手术的技术和经验等，对患者及家属的疑虑，耐心而有针对性的解释和疏导，尽量将手术成功的患者放置在同一病房内，让患者之间互相勉励，消除顾虑，增强自信心。因这些正性心理作用可增强机体的免疫功能.促进术后更快的恢复。
2.1.2 术前准备：（1）常规术前准备；（2）鼻腔准备：用氯霉素眼药水及麻黄素滴鼻，每日3～4次，每次2～3滴，预防术后伤口感染，观察有无口鼻腔疾病，如鼻腔炎症、鼻中隔偏曲等，剪清双侧鼻毛，在小剪刀上涂上凡士林，边剪边往外退，让鼻毛自动粘出，注意防止损伤鼻粘膜而致鼻腔感染，同时大腿外侧备皮；以备术中取脂肪用。（3）呼吸训练；术后鼻腔填塞膨胀海绵，需用口呼吸，术前预先训练使适应术后用口呼吸；（4）药物准备：术后3天口服强的松，补充激素，溴隐停易引起垂体瘤质地变硬，术中不易切除，术前尽量停用。
2术中配合
经蝶入路切除垂体瘤是颅内显微手术之一，手术顺利与否，与手术室护士的配合有密切关系。术前应根据手术方式和要求做好各种准备工作，尤其是特殊器械的消毒准备，术中台下巡回护士要协助麻醉医师仔细观察病情，保证生命体征的稳定，维持各种管道的通畅，发现异常，及时报告医生，采取相应措施。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理：（1）观察生命体征及瞳孔的大小是否正常。对反应是否恢复，术后极易出血，要密切观察患者神志，血压等生命体征的变化，本组有l例瘤腔出血，因及时发现病变复查头颅CT后立即给予对症治疗后痊愈。（2）正确的体位：去枕平卧，头向一侧偏，防止舌后坠，避免呕吐物误吸入气管，保持呼吸道通畅。抬高床头15°～30°。有利于减少颅内血液回流，从而减轻头部充血，尽量减少头部活动。（2）口腔护理全麻后可影响患者吞咽反射及胃肠蠕动，为防止食物呛人气管，术后需禁食1～3天，但每日至少静脉输入2 000 ml液体，以维持身体的热量及水、电解质平衡。经鼻蝶手术者应比经口蝶手术者提前进食，进食后，不易积存食物，使细菌繁殖，引起感染。（3）鼻腔护理：患者鼻腔用膨胀海绵填塞，观察有无渗血，渗液，嘱咐患者及家属避免随意擦拭，若渗血较多可考虑重新填塞。3天后即可拔除膨胀海绵。若有血性分泌物从后鼻道渗入咽后壁，患者及时张口吐出口腔中分泌物。
2.2.2 术后并发症的护理：（1）脑脊液漏常发生于术后3～7天，手术中蝶鞍损伤所致，可见患者鼻腔中有清澈的脑脊液流出，可用尿糖试纸检测，如果呈阳性则可确定有脑脊液鼻漏。应绝对卧床休息，去枕平卧，避免一切致颅内压增高的因素，如屏气、咳嗽、用力排便等，以避免加剧脑脊液漏；严重脑脊液鼻漏，可行腰椎穿刺置管持续引流，本组发生脑脊液漏3例，都经持续脑脊液引流5～7天后治愈。（2）尿崩症：垂体瘤术后尿崩发生率高，24～72小时尤其多见，术后常规监测出入量，24小时尿量，尿密度，若尿量>200ml/h，密度<1.005并伴有脱水征象，如皮肤黏膜干燥、弹性降低、自觉口渴等，可视为尿崩症。应立即通知医师并做相应处理，可给予双克、垂体后叶素、弥柠等控制尿量，同时加强饮水或输液，防止水电解质失衡。本组有2例术后发生尿崩。及时发现后给予对症支持处理后均恢复良好。（3）高热：常与手术刺激有关，术后应常规测体温至少4次/天.术中对下丘脑的刺激影响机体体温调节中枢而导致中枢性发热，应给予对症治疗和物理降温，可给予冰枕、冰帽降温，若持续高热不退，并有头痛、呕吐，颈项强直等，考虑颅内感染的发生，应加强抗炎治疗，必要时可进行脑脊液细菌培养和药敏试验来选择针对性的抗生素。本组4例术后发热。1例腰穿脑脊液检查示细胞数上千，考虑颅内感染，经过及时的对症治疗，均恢复正常。（4）垂体功能低下：较少见，多发生于术后3一5日。由于术中对正常垂体的干扰和损伤，患者出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状，应给予激素支持治疗。用药之前要查血电解质排除低钾血症。本组有2 例出现垂体功能低下，给予氢化考的松、强地松支持治疗后痊愈。
3 讨论
由于垂体瘤在颅内位置较深，手术风险大，现经鼻蝶入路手术切除垂体瘤，以创伤小、切除肿瘤范围大、术后预后好为特点，但患者由于缺乏相关知识，以及担心心理影响手术效果，经过有效的整体护理及心理干预，使手术顺利进行，缩短了住院日，从而使患者早期康复。
参考文献
[1]漆松涛.显微神经外科手术图解及评述[M].北京：人民卫生出版社。2003.1831.
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微骨窗入路显微手术切除颅内肿瘤 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例, 其中, 男23例, 女19例;年龄23～71岁, 平均48.3岁;脑膜瘤18例 (其中小脑幕脑膜瘤4例, 大脑镰旁窦旁脑膜瘤7例, 颅前窝底脑膜瘤3例, 右侧脑室脑膜瘤2例, 右颞部脑膜瘤2例) , 鞍区肿瘤9例 (垂体腺瘤6例, 脑膜瘤3例) 、桥脑小脑脚肿瘤11例 (其中听神经瘤5例, 脑膜瘤6例) , 小脑肿瘤4例 (转移瘤2例, 星形细胞瘤2例) ;肿瘤最大直径5.2cm;本组切除的肿瘤全部均经病理检查证实。
1.2 方法
1.2.1 经双侧眉弓或眉上切口入路切除前颅窝底、鞍区肿瘤
沿眉弓或额纹皮肤切口长4～5cm, 骨窗约2.0 cm×4.0 cm, 下方尽量平颅底水平, 于眶外上缘折角处钻孔, 铣刀铣骨瓣成形, 磨除骨窗下缘内板, 使之与颅前窝底平齐, 如颅前窝底有骨嵴影响视野, 则在硬膜外予以磨平, 基底位于颅底, 弧形打开硬膜并悬吊, 由右侧打开侧裂池及鞍上池释放脑脊液, 降低颅压, 显露占位后, 先由右侧行占位切除, 如向对侧突出明显, 切除部分对下丘脑及颈内动脉等周围组织的牵拉太重时, 则改由左侧术野处理, 双侧交替, 依次切除肿瘤。对脑膜瘤是在离颅底骨大约0.5cm的肿瘤处电凝切断肿瘤, 边电凝, 边分块切除肿瘤, 待肿瘤完全切除后, 再电凝切除残留的肿瘤基底部分, 以减少出血。对鞍区肿瘤切除与传统的经额下入路手术方法相同, 鞍内垂体瘤则用弯头刮匙刮除。本组切除颅前窝底脑膜瘤3例 (全切除) ;鞍区肿瘤9例:垂体腺瘤6例 (全切除5例、次全切除1例) , 脑膜瘤3例 (全切除2例、大部切除1例) ;肿瘤最大直径4.5cm。
1.2.2 经顶纵裂入路切除大脑镰旁脑膜瘤7例经中线弧形皮肤切口
4～6cm, 骨窗4.0cm×2.0cm, 牵开脑叶, 在手术显微镜下将肿瘤分块全部切除, 肿瘤最大直径5.2cm。
1.2.3 经颞叶入路切除侧脑室下角肿瘤2例
于肿瘤侧弧形皮肤切口4～6cm, 颅骨成3cm×3cm的骨窗, 电凝切开脑皮质, 在手术显微镜下分块全切除肿瘤。
1.2.4 经枕下弧形和旁正中切口切除小脑幕脑膜瘤和小脑肿瘤
4例小脑幕脑膜瘤根据肿瘤的部位不同采用经旁正中和经耳后弧形皮肤切口, 长5～7cm, 骨窗为3.0cm×3.0cm, 4例肿瘤全部切除。4例小脑肿瘤经枕下旁正中切口切除小脑肿瘤, 于肿瘤侧皮肤直切口, 长5～7cm, 骨窗为3.0cm×3.0cm, 在手术显微镜下分块切除肿瘤, 肿瘤直径3～4cm。2例转移瘤次全切除和大部切除各1例, 2例星形细胞瘤次全切除和大部切除各1例。
1.2.5 经乙状窦后入路切除桥脑小脑角区肿瘤弧形切口长5～7cm,
骨窗为3.0cm×3.0cm, 采用显微手术技术, 共切除肿瘤听神经瘤5例, 脑膜瘤6例。听神经瘤5例, 全切4例, 次全切除1例, 解剖保留面神经5例, 保留面神经功能4例, 保留听力1例。6例桥脑小脑角脑膜瘤, 全切除5例, 次全切除1例。
2 结果
本组46例手术, 全切肿瘤35例, 次全切除5例, 大部切除2例, 无一例死亡, 术后无严重的并发症。
3 讨论
微骨窗入路显微手术是微创神经外科学的标志之一, 它的优点是医源性损伤小, 开颅范围小, 减少对正常脑组织的暴露和干扰;利用颅内正常解剖间隙, 减少对脑的牵拉;手术损伤小, 减少了术后并发症 (癫痫、出血等) , 减少手术用血, 术后恢复快, 费用少;皮肤切口小, 保持了患者的容貌。术后反应轻, 手术效果好[1]。由于其切口小, 对一些出血凶猛的肿瘤和血管畸形、脑表面的较大病变不宜采用。
微骨窗入路显微手术一般头皮切口为直切口或弧形切口, 长5～7cm, 骨窗直径为3cm。它的内涵并不是单纯强调切口小, 关键是将手术创伤降至最低, 保障病灶处理最佳。本组患者, 我们采用了微骨窗入路显微手术, 以达到微创和最佳的手术效果为目的[2], 没有对所有病例采用皮肤直切口和骨窗圆形切口, 而是根据病变部位和其解剖特点采用不同的切口, 显微镜下微创操作, 多角度切除肿瘤边缘与周围黏连, 减少了对重要组织的牵拉, 全切除率得以提高, 且术后并发症减少。另外, 术后应积极对症处理各种并发症, 为病人平稳渡过围手术期创造条件。
本组病例在经双侧眉弓或眉上切口入路主要是考虑少影响患者的容貌, 内端不达中线, 可以减少矢状窦和额窦的损伤;其外端超过额骨颧突有利于撕开外侧裂池蛛网膜, 放出脑脊液和取得颞肌修补额窦。而在纵裂和颅后窝均采用弧形皮肤切口有利于愈合和抗感染。颅骨切口在颅后窝采用圆形或椭圆形骨窗符合该部位的解剖特点, 有利于显露部分乙状窦和横窦;经纵裂和经额的入路, 采用长方形骨窗, 笔者在术中体会到宽2cm的骨窗完全可达到抬起脑叶和显露病变的要求, 长3cm的骨窗较圆形切口更容易显露颅底病变和避开上引流静脉, 有利于手术器械的进出和照明。
笔者认为, 微骨窗入路显微手术具有损伤小、恢复快、并发症和死亡率低等优点, 随着手术照明的改善、导航和神经内镜的辅助, 其治疗颅内肿瘤的适应证会越来越广, 必将成为颅内深部病变的主要手术方法, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]赵继宗, 张茂植, 杨俊.微创手术在神经外科中应用价值研究[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2002, 1 (1) :10.
入路切除 篇4
方法：对我科45例垂体瘤患者，实施显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术，并运用规范护理措施进行全面的术前，术后护理。
结果：内分泌改善26例，视力改善19例。
结论：及早对垂体瘤患者实施护理干预，能减少术后并发症，促进患者康复，提高患者的生活质量。
关键词：显微镜经鼻蝶垂体瘤手术护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0236-02
垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。垂体瘤大部分为良性腺瘤，极少数为癌。垂体腺瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤，其发生率一般为1/10万[1]。
垂体瘤的治疗方法有手术治疗、放疗及药物治疗等方法。手术切除肿瘤是目前治疗垂体瘤的主要手段[2]。采用显微外科技术行经鼻蝶入路垂体瘤切除术，因其手术切口小，损伤小，恢复快，是治疗垂体腺瘤的首选方法。通过及早对垂体瘤患者实施全面规范的护理干预，是保证手术成功的重要保障。
1临床资料
本组病人45例，男22例，女23例。均行经鼻蝶垂体腺瘤切除术，术后视力改善26例，内分泌改善19例。
2术前护理
2.1心理护理。责任护士主动介绍疾病知识及治疗效果，讲解显微镜手术的优点，打消病人顾虑，以良好的心理状态积极配合手术。
2.2皮肤准备。术前1日剪鼻毛，动作轻稳，防止鼻粘膜损伤引发鼻腔感染。训练患者用口呼吸。
2.3防术后感染。术前3天遵医嘱常规使用抗生素。朵贝尔液漱口，用0.25%氯霉素眼药水及新麻液滴鼻，每日4次，每次2～3滴，滴药是采用仰头平卧位使药液充分进入鼻腔。
2.4做好术前检查，如血常规、出凝血时间测定，生长激素、皮质醇水平血糖、糖耐量、血泌乳素。
2.5术前2周戒烟酒，避免烟酒刺激呼吸道黏膜，引起上呼吸道感染，影响手术和麻醉。
2.6饮食。进食高蛋白、高热量、高营养、易消化的清淡饮食，提高机体抵抗力。
3术后护理
3.1生命体征的监测。给予全麻术后护理常规，回病房后严密观察生命体征、瞳孔、意识状态及肢体活动情况，如意识障碍加深，剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，瞳孔改变，应及时报告医生并处理。
3.2体位护理。患者返回病房未清醒时，取平卧位，头偏向一侧，及时吸出口腔分泌物防误吸。清醒后根据有无脑脊液鼻漏，取去枕平卧位7～15天或抬高床头15°～30°卧位。
3.3口腔护理。由于鼻腔填塞纱布敷料，病人只能张口呼吸，易造成口腔干燥，应用纱布盖于口唇外，保持口腔湿润，减轻不适。并用朵贝尔溶液漱口，每日4次，连续7天。若病人需吸氧将吸氧管放入口中，氧流量3L/min左右。
3.4伤口护理。观察鼻腔有无清水样液体流出（鉴别是否为脑脊液），如无脑脊液鼻漏者，术后3日拔除引流条，用0.25%氯霉素眼药水或新麻液滴鼻。
3.5饮食护理。手术日禁食，术后24h后进不热的流食，饮食多选用淡盐水或含钾丰富的果汁，如：桔汁等。糖尿病人禁食含糖量高的食物。
3.6尿量观察。术后尿崩症的发生率较高，术后记录每小时尿量及24h尿量，一般每小时尿量超过300ml，每日总尿量在4000ml以上，尿比重在1.005以下，应诊为尿崩症[3]。由于尿液大量排除，可造成低钾等水电解质紊乱。临床上每日进行血生化检查，监测电解质情况，及时补充液体、保持其平衡。
3.7保持水电解质平衡。病人多尿、尿崩，尿中排钠增多，同时钾丢失亦多，须经常监测血钾、血钠浓度，严密观察意识、情绪、皮肤弹性改变，严格按医嘱给予每日补液量，做到出入量平衡。
3.8术后保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等，避免出现颅内高压，防止脑脊液鼻漏；禁止从鼻腔吸痰、插胃管，防止逆行感染。脑脊液鼻漏患者应卧床2～3周，禁止用棉球、卫生纸填塞，以防逆行感染。
3.9视力及视野的观察。观察瞳孔大小变化，观察瞳孔对光反应，患者清醒后对视力视野进行观察，了解有无变化。
3.10术后第10天复查垂体功能，包括生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素等测定。
4讨论
垂体位于蝶鞍区，解剖部位深，手術操作困难，风险大，显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术具有创伤小、视野全景化、术后并发症少等优点，是目前绝大多数垂体瘤患者的首选方式，是治疗垂体瘤的一种安全、有效的方法。但是，垂体作为人体的内分泌腺体，对于人体内分泌功能起着重要作用，因此术后常发生并发症，故及早对垂体瘤患者实施护理干预，能减少术后并发症，提高手术成功率，促进患者康复。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M]湖北：武汉科学技术出版社，1998：489
[2]李杏妹.中华现代临床医学杂志.经蝶入路垂体瘤切除手术前后护理，2004年7月，第2卷，第7B期
入路切除 篇5
关键词：蝶窦,垂体腺瘤
随着手术技术的发展, 单鼻孔经蝶窦入路越来越多地适用于垂体腺瘤的治疗。结合我科2008年1月至2011年6月行单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤的20例患者, 对其进行临床分析, 报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病例均行单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤, 术后均经病理证实。其中男6例, 女14例, 年龄35～62岁, 平均42岁。病程0.5～4年。临床表现:头痛17例, 视力减退伴视野缺损14例, 闭经、泌乳12例, 肢端肥大4例。
1.2 影像学检查
所有患者均行垂体冠状CT扫描、MRI增强扫描检查, 微腺瘤 (<10 mm ) 6例, 大腺瘤 (10～30 mm ) 14例, 大腺瘤中2例肿瘤侵入单侧海绵窦。
1.3 内分泌检查
常规于术前行垂体激素、皮质醇激素及甲状腺功能学检查。术后72 h内复查激素水平。其中催乳素 (PRL) 升高12例, 生长激素 (GH) 升高4例。
1.4 手术方法
全部病例在全身麻醉插管下行单鼻孔经蝶窦入路垂体腺瘤切除术。患者仰卧位, 头后仰15°～30°, 碘伏纱条鼻道消毒, 于一侧鼻孔骨性鼻中隔前方切开鼻黏膜, 沿鼻中隔分离两侧黏膜, 解剖显露蝶窦开口, 打开蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜确定鞍底, 于鞍底中部打开鞍底 (骨窗直径约在1.0～1.2 cm, 电凝鞍底硬膜后, “十”字形剪开 ) , 探查肿瘤, 刮圈及吸引器反复刮除肿瘤注意对垂体、垂体柄及鞍隔蛛网膜的保护。确定基本全部切除肿瘤后, 电凝或明胶海绵压迫止血, 瘤腔内填塞明胶海绵, 用人工可吸收硬膜修补硬膜切口, 再用明胶海绵涂以生物胶修补鞍底, 两侧鼻腔填塞凡士林纱条, 术后6～72 h内拔除。
2结果
术中肿瘤全部切除13例, 大部切除7例, 术后病理学分类:PRL腺瘤10例, GH腺瘤4例, PRL和GH混合性腺瘤2例, 无功能腺瘤4例。术后1个月内头痛缓解者15例;视力改善14例。术后6例PRL恢复正常。4例PRL有不同程度下降, 4例GH腺瘤术后肢端肥大症状均有改善, 1例GH检测正常, 术后短暂性尿崩症4例, 使用垂体后叶素或弥凝片20 mg/d, 1～2周停止。
3讨论
经蝶垂体瘤切除术中, 单鼻孔经蝶窦入路已成为治疗的发展趋势和标准手术, 因时间短、创伤小、并发症少为广大神经外科大夫所推崇[1,2]。
该入路手术路径短, 鼻腔内伤口小, 术毕无需缝合, 减少了感染机会;它不必剥离梨状孔下缘和切除前鼻嵴, 避免了上牙槽神经损伤所致的上唇部麻木, 术后不出现鼻中隔穿孔;同时鼻中隔的主体不切除, 术后无鼻外形的改变;术中出血少, 不需要输血。显微镜下手术由显微镜提供术野的照明, 放大和一定景深范围的立体观, 术区三维深度感强, 由鼻道扩张器提供的“开放通道”加之熟悉的显微镜使术者工作舒适, 符合常规手术习惯, 在处理一些出血较多情况时较方便。
为确保手术的安全性, 应重点强调以下几点:①术前常规行冠状CT扫描, 明确肿瘤大小、质地、生长方向和蝶窦气化、分隔, 结合临床综合判断, 设计治疗方案, 严格把握手术适应证;②正确寻找蝶窦开口, 正常情况下蝶窦开口位于中鼻道底部的蝶筛隐窝内, 顺鼻中隔和上、中鼻甲去寻找, 如未能找到蝶窦开口, 应确定鼻扩位置是否正确, 可以通过收缩黏膜、部分切除中鼻甲后部以扩大视野;③鞍底位置的确定, 防止损伤邻近结构, 海绵间窦出血可电凝或压迫止血后继续手术;④肿瘤刮除应轻柔, 注意侧方生长肿瘤;⑤应注意颅底重建, 多层重建, 硬膜修补尤为重要, 术后出现脑脊液漏可尽早行腰大池引流。提高肿瘤切除程度需要注意:①鞍底骨质和硬膜切除的范围应足够大, 外侧达海绵窦内侧壁, 前到鞍结节, 后方到上斜坡; ②肿瘤切除顺序:从下方开始, 沿两侧下角、侧方、两侧上角、鞍隔前隐窝, 最后切除肿瘤中央部分;③肿瘤切除后使用弯头吸引器伸入鞍内用温盐水冲洗术腔, 可进一步切除附壁肿瘤;④防止鞍隔过早进入鞍内, 尤其在合并卒中的患者, 一旦过早降入鞍内, 可使用棉片将鞍隔顶起, 再进一步切除肿瘤。
根据本组病例的初步治疗经验, 作者认为:显微镜下单鼻孔经蝶窦垂体腺瘤切除手术是目前利用微创技术治疗垂体瘤的理想手段。
参考文献
[1]张宏伟, 于春江, 闫长祥, 等.垂体微腺瘤的诊断和治疗 (附56例报告) .中华神经外科杂志, 2006, 22:340-342.
入路切除 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003—01～2009—12选择因子宫肌瘤或子宫肌腺瘤等良性子宫疾病行子宫切除术244例, TVH、LAVH为孕6～12周大小, TAH为孕6～28周大小, 分别行不同入路术式:术前准备腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术 (laparoscopic assistant vaginal hysterectomy, LAVH) 组69例, 阴式子宫切除术 (through vaginal hysterectomy, TVH) 组75例。TAH 100例。所有患者均为已婚生育妇女, 无生育要求, 术前经妇科检及查阴道超声, 宫颈巴氏涂片或TCT检查, 诊断性刮宫等均为子宫良性疾病, 符合子宫切除指征。TVH组有3例阑尾炎手术史, 4例剖宫产手术史;腹腔镜组有4例阑尾炎手术史, 6例剖宫产手术史, 3例分别有附件切除史或卵巢囊肿剥除史。TVH组均行子宫切除术, 有3例同时行一侧附件切除术或囊肿剥出术, LAVH组有9例同时行一侧或双侧附件切除术。TAH有12例伴有卵巢肿瘤行剥出术, 最大肌瘤类似孕28周, 重量4500g, 核出肌瘤最多31枚。+各组患者孕次、产次、术前血红蛋白水平、年龄、术前子宫大小见表1。
注:孕次、产次、年龄、术前血红蛋白水平, 差异均无显著性。LAVH组腹部手术史人数多于TVH组。TAH的子宫肌瘤大小、重量明显大于TVH、LAVH。
1.2 方法
1.2.1 术前准备:
术前3d冲洗阴道, 肠道准备。术前由至少两位高年主治医师以上医师进行详细的妇科检查, 分别对患者的子宫大小、活动度、及阴道弹性、容量以及宫颈情况进行评估, 结合阴道超声结果, 决定手术方式。
1.2.2 麻醉方法及体位:
TVH采用硬膜外麻醉或加骶管麻醉, LAVH采用气管插管静脉复合麻醉;体位为膀胱截石位。TAH采用连续硬膜外麻醉, 体位为平卧, 头低30°。
1.2.3 手术步骤:
(1) 腹腔镜辅助全子宫切除术 (LAVH) , 在腹腔镜下完成保留或切除附件操作, 打开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折, 下推膀胱, 然后转阴道完成离断子宫骶骨韧带和主韧带, 切开阴道前后穹窿, 切断缝合子宫血管, 缝合盆腔腹膜及阴道黏膜。 (2) 阴式子宫切除术 (TVH) :①环行切开宫颈阴道部并剥离膀胱;②剪断、缝扎子宫主、骶韧带;③开放子宫直肠窝腹膜及膀胱子宫反折腹膜, 剪断、缝扎子宫动静脉;④切开宫体, 向下牵引并逐步锐性切开, 缩小子宫体积, 下拉子宫, 暴露卵巢固有韧带及输卵管峡部, 并钳夹、切断、缝扎两侧附件蒂部, 取下子宫;⑤可吸收线缝合盆腔腹膜及阴道前后壁, 阴道留置纱布24h后取出。
腹部小切口子宫切除术 (TAH) :取耻骨联合上3cm, 横切皮肤皮下组织4～6cm, 逐层打开腹腔, 对肌瘤较大的首先将肌瘤剔出, 使子宫缩小恢复正常的解剖关系后再行子宫切除术。
1.3 统计学处理
应用SPSS软件进行统计处理, 组间比较采用t检验或χ2检验。
2 结果
腹腔镜组及阴式手术组均按计划完成, 无一例中转开腹, 术中、术后均无严重并发症发生。
2.1 各组患者子宫切除术中情况
见表2。
TAH手术时间最短, LAVH手术时间最长, 各组比较P值<0.01;TAH手术出血量最少, LAVH手术出血量最多, 各组比较P值<0.01;TAH切除子宫肌瘤大小明显大于TVH、LAVH, P值<0.01。
2.2 术后情况
见表3。
各组体温无显著差异;术后病率TAH为0, TVH、LAVH无明显差异;手术费用TAH、TVH明显低于LAVH。P<0.01。
3 讨论
3.1 微创及微创化手术
随着生活水平提高[3], 人们不但十分重视治病效果, 而且对手术创伤和痛苦大小及伤口瘢痕对美观的影响也非常关注, 因此以最小的创伤达到最大的治疗目的, 最大程度减少手术后对机体的影响, 是我们现代妇产科医生一直追求和努力的方向, 目前妇产科领域中以宫腹腔镜为代表的微创手术。那么微创化手术[4]是介于腹腔镜手术和传统手术之间的一种开腹小切口TAH手术可称微创化手术, 其手术指征是腹腔镜有困难和病人经济情况受限, 微创和微创化手术是现代妇产科一直追求和目标。全子宫切除术是妇科最常见的手术, 主要有经腹子宫切除术 (TAH) 、经阴道子宫切除术 (TVH) 和腹腔镜子宫切除术 (LAVH) 。目前约70%～80%为TAH, 而后二者属妇科微创手术的范畴, 近20年来, 由于腹腔镜技术的普及, LAVH得到了很大的发展, 有的已作为有条件医院的首选方式;而TVH这一最微创的术式, 不仅对患者术后生活质量影响很小, 卫生经济学方面也具有与LAVH相似的优势[5]。虽然TVH术野较小, 技术要求较高, 但对有丰富阴道手术经验的妇科专家来讲, 80%以上的患者均可采用TVH[6], 目前正越来越受到人们的关注。
3.2 关于微创及微创化子宫切除术式的选择
通过比较, TVH有很大的优势:手术时间短、术中出血少、手术费用低、腹部无手术瘢痕、术后恢复快、住院时间短等, 但TVH并不能完全替代LAVH。腹腔镜手术具有放大手术视野的作用, 解剖清晰, 与阴式手术相比操作空间大, 分离盆腔脏器的黏连和止血比较容易, 尤其对于附件病变、盆腔内膜异位症、子宫阔韧带肌瘤更适合用LAVH。腹腔镜手术是不能取代开腹手术, 随着复杂和高难度手术的开展, 其并发症明显增加, 2001年Chapmn等对法国29, 966例诊断性治疗性妇科腹腔镜多中心研究显示总结并发症为4.46%, 死亡率十万分之3.33, 而术中开放手术并发症仅为3.2%, 死亡率几乎为零。当然手术的复杂程度和医生的技能有关, 刻意的追求腹腔镜来完成疑难复杂手术将给病人造成不必要的并发症和生命危险, 而对较大肿瘤腹腔镜手术操作困难而还是选择开腹手术。
盆腔手术史不是TVH的绝对禁忌证, 但应慎重, 而TVH更适用全身情况较差、不能耐受LAVH时腹腔CO2加压和过度肥胖者。两种“微创”的选择取决于患者的条件和术者的技能两个方面, 就患者而言, 必要条件是子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量, 子宫体积增大不应成为TVH的禁忌证。有报道最大的TVH, 子宫重量达1420g, 而≤700g的子宫 (子宫约如孕16W) 90%以上可行TVH[7]。同样, 需作附件切除术也不是TVH的绝对禁忌证。根据我们的经验, 子宫的活动度相对重要。如果病变局限于子宫内, 活动度良好, 盆腔无明显黏连, 基本上都能行TVH, 但对于有经验的妇科医生而言, 子宫前方或后方只要有一侧不粘连, 如果子宫不是很大或阴道宽畅, 还是能够完成TVH。但当有盆腔子宫内膜异位证、盆腔手术史、子宫阔韧带肌瘤、附件有较大的肿块或黏连等引起子宫活动度欠佳时, 应选择LAVH, 以免进行TVH引起不必要的手术并发症。就医生而言, 术者的技术水平, 尤其是阴道操作技巧是保证完成TVH的关键, 包括阴道内高位钳夹、切割、缝合、结扎技术, 以及熟练的子宫分割技术。而缺乏此类技术, 盲目选择TVH只能增加并发症[8]。TAH术者在直视下进行, 手术技巧容易掌握, 不需要特殊设备, 特别对较大的肌瘤, 如:阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤防止输尿管损伤, 可采取肌瘤挖出分割的方式, 缩小子宫。手术时间短、出血少、胃肠功能恢复快, 术后病率低、费用低, 一般的医院能开展, 病人乐于接受。
3.3 术中情况比较
阴式子宫切除术由于仅在阴道内直接操作完成, 需要有一定技能, 适用于阴道比较松弛的病人, 而腹腔镜辅助子宫切除术需在腹腔镜完成部分操作, 然后医生得转为阴式手术, 故LAVH的时间较长, 约133min。在术中出血量上, 阴式组少于腹腔镜组。由于腹腔镜手术需要有特殊的腹腔镜设备, 而且麻醉费用较高, 所以手术费用腹腔镜组明显高于阴式组。要求医生不但有腹腔镜的技术还要有阴式手术的技能。TAH术者在直视下进行, 手术技巧容易掌握, 不需要特殊设备, 一般的医院能开展。
3.4 关于微创和微创化手术选择哪种入路
由于几组入路均属“微创”范畴, 术后体温、术后病率均无显著性差异, 但TVH腹部无伤口、术后疼痛较轻, 故术后住院天数短于LAVH。综上所述, 无论哪种入路要求根据病人的情况和适应证及医生的技能来选择, 不要刻意的选择哪种手术的热点, 最终的目的是微创不是重创。
摘要：目的:探讨非脱垂子宫 (TVH) 经阴道切除、腹腔镜辅助阴式全子宫切除术 (LAVH) 和经腹小切口 (TAH) 几种微创手术的临床效果和术式的选择。方法:总结2003—012009—12在上海市江湾医院、上海市第一人民医院、长宁区妇幼保健院诊治的无子宫脱垂75例、子宫体积不超过12孕周的良性子宫疾病患者行阴式子宫切除术和同期行LAVH的69例患者临床资料, 经腹TAH子宫切除100例分别就术中及术后情况进行比较。结果:TVH组平均手术时间为83.64min, LAVH为133.70min, TAH手术平均时间为35min;术中失血量TVH为116.40mL, LAVH为186.09mL, TAH手术平均为60mL;术后最高体温TVH组为37.94℃, LAVH为37.82℃, TAH为37.1℃;术后Hb变化TAH为1.17g/L, LAVH为1.29g/L, TAH手术无变化;术后病率TAH为0例, TVH为3例, LAVH为6例。结论:TVH与LAVH相比, 具有手术时间短、失血少、费用低廉等优点, TAH与TVH和LAVH比较, 手术时间短, 出血少、适合较大的子宫肌瘤、医生容易掌握。
关键词：子宫切除术,腹腔镜,阴道式,腹部小切口
参考文献
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[5]冷金花, 郎景和, 李华军, 等.三种不同全子宫切除术式对患者围手术期生活质量的影响和卫生经济学研究[J].中华妇产科杂志, 2004, 39:315-318
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入路切除 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
男21例, 女24例;年龄18～89岁, 平均46岁。病情2天～8年。大腺瘤27例, 巨大腺瘤18例, 其中5例为复发性。头痛19例;视野缺损、视力下降25例;失明1例;闭经、不育7例;泌乳4例;肢端肥大5例;外展神经麻痹3例;动眼神经麻痹2例;脑脊液外漏2例;无症状6例。功能性腺瘤26例, 其中混合性腺瘤12例.;无功能腺瘤19例。
1.2 影像学检查
均行头颅正侧位片、脑垂体MRI及鞍区薄层扫描+矢冠状头颅CT重建, 肿瘤直径1.0～5.8cm, 其中1.0～2.9cm 27例, 3.0～5.8cm 18例。有侵袭表现的31例, 亚玲型12例。蝶窦气化良好41例, 气化不良4例, 其中甲介型1例。
1.3 手术方法
全麻 (气管内麻) 下进行。先于大腿外上侧取肌肉约3-4g备用 (36例) 。使用德国蔡司显微镜。经上唇-鼻中隔-蝶窦入路18例, 经右鼻孔-蝶窦入路27例。病人仰卧头稍后仰位, 使上门齿与外耳道连线基本与地面垂直。暴露双侧蝶窦前壁, 用咬骨钳或磨钻打开双侧蝶窦前壁并扩大至约1.8×1.5cm2。烧灼蝶窦粘膜暴露鞍底, 用磨钻或骨凿打开鞍底并扩大到约1.2×1.0cm2。用细针穿刺确定非血液或脑脊液后, 烧灼并“+”字切开鞍底硬膜, 用不同型号的刮匙对肿物搔扒, 使用“立体定向爆破法”, 逐层刮掉肿瘤组织, 止血。鞍底用明胶海绵+自体肌肉浆+链霉素粉混合物修补 (36例) , 止血纱+明胶海绵+链霉素粉混合物修补 (9例) 。用油纱及碘仿纱填塞鼻腔5g (单鼻孔入路只填塞右鼻腔) 。
2 结果
术后随仿3个月～5年, 平均25个月。根据术后3个月的脑垂体MRI结果, 大腺瘤27例:全切除19例, 大部份切除8例;巨大腺瘤18例:全切除7例, 大部份切除11例。复发病例中5例需再次手术, 13例辅予r-刀治疗。术后除1例 (失明) 视力, 5例肢端肥大体征无明显改善外, 其余症状、体征均有消失或改善。6例出现一过性尿崩, 其中2例比较顽固伴有明显的胃肠功能及电解质混乱 (2例均用止血纱+明胶海绵+链霉素粉混合物修补鞍底) , 经药物治疗好转, 1例于手术后2周出现脑脊液外漏, 经卧床2周治愈。0死亡率, 0输血率, 平均住院时间12d。
3 讨论
3.1 垂体腺瘤起源于蝶鞍内脑垂体细胞, 约占颅内肿瘤12%[2]。
随着影像学及显微外科技术的发展, 垂体腺瘤的诊断和治疗取得了很大的进步, 其中经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术的方法已趋成熟[3,4], 因其具有创伤少, 并发症及后遗症少, 死亡率低, 住院时间短而费用低的优点, 逐渐取代传统的开颅手术。但要求医生要有良好的显微技术及先进的显微镜, 经蝶显微器械及C-臂X光机。
3.2 操作技巧及经验
严格消毒:因口鼻腔间隙多, 微生物多, 尤其是患有慢性副鼻窦炎的病人, 所以必须严格消毒。术前预防性应用抗生素1d及“氯霉素眼水”滴鼻3d, 术中可用碘伏及双氧水交替消毒3-4次鼻腔及鼻咽部粘膜, 打开蝶窦后再用双氧水冲洗2次, 这是预防术后感染的关键。本组没有围手术期感染的病例, 可能与此有关。定位与方向:病人仰卧头稍后仰位, 使上门齿与外耳道连线基本与地面垂直, 在行单鼻孔入路时, 可于后鼻孔上1cm处向上切开粘膜, 直至蝶窦开口上0.5cm。蝶窦前壁应扩大至1.8×1.5cm2左右, 太小会阻碍以后的显微操作;如遇蝶窦分隔多而复杂时, 此时容易搞错方向, 最好应用C-臂X光帮助对位。鞍底暴露与肿物切刮:鞍底骨窗最好为1.2×1.0cm2, 太小难操作, 肿物易残留;太大易损伤海绵窦及颈内动脉, 引起大出血;宜偏后, 否侧易致后组筛窦损伤及脑脊液外漏。刮除肿物宜轻巧, 分层分次进行, 方向由后向前, 这样不易损伤垂体及蛛网膜。当见到正常垂体、鞍隔及下陷的蛛网膜时, 肿物基本被切除。对侵入海绵窦及颈内动脉间隙的肿物, 不必强
行切除, 否则会引起致命的大出血。鞍底修补:鞍底修补的种类繁多, 本组均应用明胶海绵+自体肌肉浆+链霉素粉混合物作修补[5]或止血纱+明胶海绵+链霉素粉混合物修补。本组病人术后脑脊液外漏极低及无感染病例, 可能与此有关。但在9例应用止血纱+明胶海绵+链霉素粉混合物作鞍底修补的病例中, 有2例出现比较顽固的尿崩症伴有明显的胃肠功能及电解质混乱, 复查头颅CT示肿瘤残腔积液, 混有密度不均的固态物质 (估计为止血纱和血液的混合物) , 使垂体受压, 垂体柄上抬致尿崩症, 在残腔积液和混有密度不均的固态物质吸收后 (大约3周) , 尿崩症症状才得以缓解。然而, 在36例鞍底用明胶海绵+自体肌肉浆+链霉素粉混合物修补的病例中, 却没有类似的情况出现, 这可能与自体肌肉浆的特性有关, 因为它具有一定的通透性, 而没有止血纱的吸附膨胀特性, 尝试用止血纱代替自体肌肉浆作鞍底修补的效果有待进一步观察。
3.3 经鼻-蝶入路技术的优缺点
与传统的开颅手术比较, 经鼻-蝶入路手术具有创伤少, 并发症和后遗症少, 死亡率低, 住院时间短及费用低等优点, 但也有它的局限性和缺点, 比如肿物较大, 尤其是鞍上为主的;质地坚韧的肿物, 不易达到全切除或大部份切除。此外, 蝶窦气化不良也增加手术难度。对手术操作者的显微技术要求较高及器械较昂贵。
参考文献
[1]陈革, 张秋航, 郭宏川, 等.经双鼻孔入路内镜下垂体腺瘤切除术[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2010, 15 (7) :289-291.
[2]严琪, 王嘉沪, 余化霖, 等.单鼻孔经蝶入路切除垂体腺瘤并发症的预防与治疗[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 2008, 21 (3) :162-164.
[3]张亚卓, 王忠诚, 刘业剑, 等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2007, 12 (2) :51-54.
[4]裴傲, 张亚卓, 宗绪毅, 等.内镜经鼻蝶入路手术治疗大型垂体腺瘤[J].中国神经肿瘤杂志, 2009, 7 (1) :22-24.
入路切除 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组323例,男130例,女193例。年龄13～71岁,平均41.5岁。主要临床表现:头痛135例,头痛表现为双颞胀痛,程度较轻;视力下降155例,视野缺损132例,月经和泌乳改变133例,性功能下降82例,肢端肥大症41例,库兴综合征11例,动眼神经麻痹8例,复视14例,多饮多尿31例。内分泌检查:催乳激素增高187例,生长激素增高49例。全部患者均行CT或(及)MRI检查,腺瘤直径<1cm者21例,直径1～4cm者283例,>4cm者19例。垂体卒中急诊入院者5例。
1.2 手术方法
1.2.1 经口鼻碟入路
唇下黏膜切口,剥离双侧鼻中隔黏膜和鼻底黏膜。将鼻中隔软骨推向左侧,放入扩张器,到达蝶窦前壁,找到蝶窦开口。其它同经单鼻孔蝶窦入路。
1.2.2 经单鼻孔碟入路
术侧鼻孔内滴入麻黄素溶液1～2m,使用扩张器,先缓慢撑大鼻孔外口,之后再将扩张器插入鼻孔深处直抵蝶窦前壁,连同鼻中隔其表面黏膜同时推向对侧。在手术显微镜下找到双侧蝶窦开口,找到蝶骨嵴将其作为中线,以双侧蝶窦开口作为上界凿开蝶窦前壁并适当扩大至10～15mm。进入蝶窦,清理窦内黏膜,再凿开鞍底,切开硬膜进入蝶鞍内可见肿瘤。先切除肿瘤后部,再切除两侧,最后切除肿瘤的前上部分。手术结束时,用明胶海绵填塞创腔封闭鞍底,双侧鼻腔填塞儿士林纱条。
2 结果
经口鼻蝶手术35例,主要是在开展手术初期的患者。其余病例均行单鼻孔入路。手术时间约15～60分钟。本组病例死亡2例,其中1例因为术中定位不准,造成脑干损伤;另2例因为脑脊液漏致颅内感染无法控制死亡。术后视力及视野好转率达94%,内分泌症状改善达82.5%。术后均行CT及MRI检查,术后随访3～6个月,肿瘤全切率76.8%,次全切除15.9%,大部切除7.3%。
3 讨论
3.1 经蝶窦入路的手术适应症及优点
经蝶窦显微手术是大多数垂体肿瘤的首选治疗方法[1]。其相对禁忌证仅限于肿瘤广泛向侧方生长侵犯中颅窝,急性蝶窦炎,蝶窦气化不良,则需谨慎考虑经蝶手术。经碟手术入路暴露直接,不开颅,如果不造成鞍隔蛛网膜的损伤,实际是一个颅外手术,不易造成颅内感染及损伤,且可以大大缩短手术时间及术后恢复时间,借助显微镜及照明优势,使术野显露清晰。有经验的手术医师能探查肿瘤的大小及边界,彻底地切除病灶,保存正常垂体组织。我院应用显微技术经蝶手术垂体腺瘤的治疗均有很好的效果,全切率可达76.8%,术后一般7天出院,并发症少,充分体现其明显的特点和优势。
3.2 完善的术前检查及应注意事项
经碟入路切除垂体瘤术前应常规行内分泌学检查,可以为肿瘤进行激素分型,用来评价手术效果,指导术后治疗。同时可以进行完整的内分泌功能评估,防止垂体功能低下及危象的发生。术前的CT、MRI的评估极为重要,可以了解肿瘤的形态和大小,向鞍上生长的情况,对海绵窦和颈内动脉侵犯的程度,以及肿瘤的质地。我们认为,肿瘤的大小以及向鞍上及海绵窦侵犯的程度都不是手术难易的关键因素,只要质地柔软,鞍上部分的肿瘤就有可能全部切除。如果肿瘤质地硬韧,切除的难度和术后并发症就会大大增加。肿瘤的质地在MRI上的表现为:长T1长T2说明肿瘤含水量高,质地较软,等T1等T2说明含水量较少,质地较硬[2],因此术前要充分预知肿瘤切除的难易程度。
3.3 手术技巧及术中注意事项
经蝶窦入路切除垂体腺瘤要求术者对局部的解剖结构非常熟悉,蝶窦及鞍底的定位及打开应严格中线操作,凿开蝶窦腹侧壁时必须要以蝶窦开口为标记,蝶窦开口是蝶窦的上界,在双侧蝶窦开口的下方及内侧凿开蝶窦是安全的。因为蝶窦中隔往往偏于一侧,蝶窦中隔不能作为鞍底凿开的中线结构,而要以鼻中隔后缘上部作为确定垂体窝中部的解剖学标记[3]。鞍底为凸向鞍内的球形隆起,并且不会有随脑脊液的波动,如果有波动,说明位置不对,凿开前应前一定要注意周围的结构,寻找鞍结节隐窝,为鞍底开窗的上极,外侧为颈动脉隆突的内缘,如果不能确定鞍底,应行X线术中定位。一旦迷路盲目凿开往往会造成严重后果,误伤颈动脉及海绵间窦会造成大出血,甚至造成脑干损伤,脑脊液漏,危及生命。本组病例在早期有1例因误伤脑干、蛛网膜下腔出血造成死亡,随着经验的积累,这种致命的并发症未再发生。大部分肿瘤质地较软,切开鞍底硬膜通过各种角度的刮匙轻柔反复的刮除肿瘤并不困难,但对于向鞍上或者海绵窦扩展的大的肿瘤,应注意避免损伤颈内动脉及海绵窦,这时术者的经验和手感就非常重要。切除肿瘤时的顺序非常重要,要由浅到深,先后方,再两侧,最后前方,避免鞍隔过早塌陷,影响肿瘤的切除以及鞍隔损伤造成脑脊液漏。手术时应注意正常垂体的保护,特别是微腺瘤,以免术后出现永久性尿崩症和垂体功能低下。正常垂体在显微镜下呈淡黄色,稍韧,不易被吸除。Sumida等报道,56%的正常垂体位于肿瘤的后方,28%包绕肿瘤,8%在肿瘤后上方[4]。我们术中发现,大部分病例的正常垂体位于后方或者后上方,因此切除肿瘤时不可过多向后方搔刮并要轻柔,避免损伤正常垂体。
大部分垂体腺瘤质地较软,但有5%～13.5%的纤维性腺瘤质地较韧,不易切除[5]。Hirofumi NAGANUMA[6]等认为,质地较韧的腺瘤如果胶原纤维超过5%就可以定义为纤维腺瘤,纤维腺瘤大部分为非功能腺瘤。从影像学上看,CT不能区分纤维腺瘤和质地柔软的肿瘤,70%的纤维腺瘤在磁共振T2像表现为和周围脑组织相同的等信号,另外30%为质地较软的腺瘤。本组病例有27例术者认为肿瘤质地较韧,手术切除困难,其中非功能腺瘤24例,肿瘤直径大于2cm者24例。对于纤维性垂体腺瘤,应在直视下分块切除,先切除鞍内部分,然后根据肿瘤的质地血供以及与周围结构的粘连程度仔细解剖,当鞍内部分切除后,部分患者鞍上部分肿瘤会随着脑脊液的波动下降到鞍内,尽可能切除肿瘤,但不可过分牵拉分离,否则容易造成鞍上动脉出血,垂体损伤以及严重的脑脊液漏,造成严重后果,因此手术应适可而止,必要时可二期手术切除。本组27例纤维性垂体腺瘤中,只有6例全切。
经蝶手术打开了鞍底和硬脑膜,鞍隔塌陷,不管有无脑脊液漏,都应该常规重建鞍底。我们早期取腿部肌肉和腹部的脂肪组织混合医用胶填塞鞍内,但增加了病人的痛苦。后来我们应用明胶海绵人工硬脑膜混合医用胶填塞鞍内防止脑脊液漏以及压迫止血效果也很好。如果术中发现脑脊液漏比较严重或者因为脑脊液漏行二期手术封闭漏口,还是应该取脂肪或者肌肉组织更稳妥。
摘要：目的:探讨经蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤的方法和效果。方法:回顾性分析了1997年1月～2008年底经蝶窦切除垂体腺瘤323例的临床资料,对手术入路、手术切除技巧、术后视力和内分泌的变化等进行总结和分析。结果:术后视力及视野好转率达94%,内分泌症状改善达82.5%。肿瘤全切率76.8%,次全切除15.9%,大部切除7.3%。结论:经蝶入路显微手术切除垂体腺瘤疗效满意,具有损伤小、手术时间短、肿瘤全切率高,并发症少、术后康复时间短、手术死亡率低等优点,可作为垂体腺瘤患者的首选治疗方法。
关键词：垂体腺瘤,经蝶窦入路,显微外科
参考文献
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[5] Iuchi T,Saeki N,Tanaka M,et al.MRI prediction of fibrous pituitary adenomas. Acta Neurochir(Wien),1998;140:779-786
入路切除 篇9
垂体瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，瘤体的切除为治疗主要手段。近年来单鼻孔经蝶窦入路行垂体瘤切除已成为一种比较现代的治疗手段。它具有刨伤小、并发症少、成功率高、住院时间短、住院费用较低等优势，已被广大病人所接受［1］。而术后并发症的观察及护理是提高治愈率的关键环节之一，所以做好术后并发症的观察及护理有重要的意义。
1临床资料
2010年——2011年我科开展单侧鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除共41例，其中男29例，女12例；年龄25岁～65岁，平均45岁；术后出现并发症29例，其中出现尿崩症13例，脑脊液鼻漏2例,视力减退1例。垂体功能低下4例，鼻腔出血1例，合并低血压2例，尿路感染5例，消化道出血1例，未发生颅内感染及外展神经麻痹；病程1年～9年；临床表现为闭经、溢乳、肢端肥大症、视力减退和障碍、头痛、巨人症、鼻出血、鼻漏等。
2术后并发症观察及护理
2．1 尿崩症:尿崩症是常见的术后并发症，常发生在术后24 h～72 h，多为一过性的。因此，病人回病房时即开始严格记录每小时尿量，尿量每小时>200 mL或<50 mI。都应该引起重视。严密观察尿色、尿量、尿比重及尿渗透压。如24 h尿量>400 mL或每小时尿量>250 mL，尿比重1．005，尿渗透压<200 mmol／L表示已出现了尿崩，应及时通知医生，急查血电解质、尿比重及尿渗透压，并根据化验结果及时补充水、电解质及抗利尿药物。如去氨加压素，严格遵医嘱定时定量给予。同时严密观察病人的意识，观察病人有无烦渴、乏力、眼眶凹陷、烦躁等高渗性脱水症状；有无肌无力、恶心、呕吐、腹胀、心电图T波异常等低钠、低钾表现，严密观察生命体征、选用精密集尿器准确记录尿量。保持尿管通畅。避免尿管扭曲、受压、堵塞。观察病人有无面色苍白、心率增快、血压下降等低血压症状。鼓励病人多食高热量、高蛋白、高维生素、偏成、易消化的食物。及时送检血尿标本，并将化验结果及时反馈医生，为病人提供及时有效的治疗方案。
2．2脑脊液鼻漏:脑脊液鼻漏易出现在术后的1周内，故术后1周内应严密观察鼻腔内有无渗液。如发现鼻腔内有清亮液体流出，应及时送检，即给病人抬高床头40°～60°。观察鼻腔流出液体的性质、量，严禁用棉球、纱条、卫生纸不清物堵塞、填塞鼻腔。严禁经鼻置胃管及冲洗鼻腔，嘱病人不要挖鼻腔、用力擤鼻涕，以免细菌进入颅内造成逆行颅内感染。可用消毒的干棉球置于鼻孔处将流出的脑脊液轻轻吸净，同时给予合理的饮食，保持大小便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻荆协助排便，注意保暖。预防感冒。忌用力咳嗽、咳痰、打喷嚏、大笑等，以防加重脑脊液鼻腔漏。积极治疗颅内高压，以防延缓创口的愈合，必要时行腰池引流，并严密观察引流液的色、量7 d～14 d，同时做好病人的心理护理及健康知识宣教，做好修补的术前准备。
2．3垂体功能低下:术后严密观察病人有无精神萎靡、表情淡漠、食欲下降、记忆力减退等垂体功能低下的I临床表现，及时检查垂体功能，并掌握术前垂体功能检查的数据，与术后相对比，及时通知医师，调整激素的用量。
2．4视力减退:视力障碍主要为术后鞍内堵塞或鞍内血肿所致，视力减退和障碍即在术后病人清醒即能主观感觉出来。术后认真观察病人的视力，视野。可在不同的距离及方向让病人辨认手指数，并与术前的视力进行对比，如有异常及时报告医师，及时复查CT，必要时做好清除鞍内血肿及堵塞的术前准备，挽救残存的视力。
2．5 展神经麻痹:展神经麻痹少见，为术中损伤展神经或瘤体本身的粘连或牵拉所致，一般情况不需要特殊的处理，术后可逐渐恢复。
2．6颅内感染:术后严格观察病人的生命体征及意识状态，观察有无发热、头痛、颈向强直、意识障碍，检验脑脊液的细胞数。各项操作应严格无菌，并遵医嘱给予抗生素。
2．7鼻腔出血:术后严密观察病人的鼻腔内纱条渗血渗液情况及渗出液的性质、量，同时观察病人的生命体征及意识情况。如果是纱条填塞不紧而致鼻腔出皿，应在无菌操作下重新填塞后继续观察出血情况。
2．8低血压:本组有2例病人术后出现尿崩后，液体入量不够，抗利尿药物又未按时服用而致病人出现低血压症状，因发现及时得以纠正。故术后监测病人的生命体征极为重要，在巡视病房时，应根据病人的血压、尿量及时调整液体的入量、输液的速度、电解质的补充和抗利尿药物的使用。
2．9消化道出血:垂体功能低下，术后予以补充调整替代激素，易致消化道的应激性溃疡出血，故术后应严密观察病人有无黑便、呕血、腹痛、腹胀，并给予合理饮食及保护胃黏膜的药物。
2．10泌尿系感染:病人术后因留置尿管，易造成尿道黏膜的损伤，引起尿路感染。应保持尿管的通畅，保持會阴部的清洁、干燥，每日用0．05％苯扎溴铵液或碘伏清洁会阴部及尿管2次，严密观察小便的色。量、性质，定时更换尿管及集尿器，嘱病人多饮水，必要时用生理盐水200 mI。加庆大霉素8×104 U行膀胱冲洗，每天2次，并保留冲洗液于膀胱内15 min～20 min。
3小结
垂体瘤是一种良性肿瘤．我科于2010年至今行单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除，共开展手术41例，由于术前认真做好病人的心理护理及疾病的健康教育。术后严密观察病情及早发现并发症，治疗并发症，提高了护理质量，促进了病人早日康复。
参考文献
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1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年3月—2009年5月我院共收治垂体瘤病人70例。术后并发尿崩症10例, 脑脊液鼻漏4例, 高热4例, 颅内出血2例, 电解质紊乱3例, 经系统有效的对症护理后治愈60例, 好转9例, 1例因医治效果不佳自动出院。
1.2 手术方法
病人行全身麻醉气管插管, 5 000 mg/L碘伏溶液消毒皮肤、鼻腔, 行单鼻孔经蝶窦入路内镜下手术, 内镜下找到蝶窦开口, 切开黏膜, 扩大蝶窦开口约为1.5 cm, 进入蝶窦腔, 打开鞍底, “+”字切开鞍底硬脑膜, 内镜下刮出肿瘤, 鞍底骨窗填塞, 修复鞍底。蝶窦内填塞碘仿纱条, 双鼻腔填塞膨胀海绵各一条。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
由于受传统观念的影响, 病人对头部手术表现为紧张、恐惧, 又由于病人家属对神经微创手术的治疗效果缺乏了解, 担心手术不成功, 往往产生顾虑和紧张心理。对此, 我们通过与病人及家属交流, 并针对其担心的问题进行耐心的解释和疏导, 介绍手术的设备治疗优点及手术基本方法, 以及术中可能出现的问题及如何配合手术等。并让其他同病种术后病人现身说教自己恢复的体会, 以消除病人及家属的顾虑和紧张的心理, 增强治疗的信心。
2.1.2 饮食休息护理
嘱病人进食高蛋白、高维生素、易消化的食物, 忌烟酒, 勿进辛辣等刺激性食物。多食新鲜的蔬菜、水果, 保持大便通畅, 注意休息, 减少探视, 特别是术前保证充足睡眠, 防止感冒、受凉, 对于慢性鼻炎的病人, 术前1周进行相应的治疗。
2.1.3 鼻腔准备
因经鼻蝶入路, 鼻腔的清洁程度直接影响手术的成功与否, 术前3 d予0.25%氯霉素眼药水滴鼻, 每天4次～6次, 并注意口腔清洁卫生, 术前1 d剪除鼻毛, 剪鼻毛时, 切勿损伤鼻黏膜, 以免引起鼻腔感染。之后用棉签蘸温开水擦净鼻前庭。
2.2 术后护理
2.2.1 体位
全身麻醉术去枕平卧, 呕吐时头偏向一侧, 以防呕吐物误吸。清醒后, 血压允许时, 可适当抬高头部15°～30°, 以利静脉回流, 减轻脑水肿, 术后3 d应绝对卧床休息。
2.2.2 严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化
术后回病房应每隔30 min测1次生命体征、意识、瞳孔, 平稳后改2 h 1次, 因垂体手术靠近丘脑下部体温调节中枢, 伤口感染亦可使体温升高, 伤口感染可波及颅内感染。因此, 应每日测体温4次～6次, 如发现异常, 及时报告医生予以处理。
2.2.3 加强口腔护理
由于术后鼻腔填塞, 病人用鼻呼吸改为用口呼吸, 导致口腔黏膜干燥、口唇干裂, 每天口腔护理2次, 可用一湿纱布覆盖于口唇上, 口唇干燥者予温开水湿润, 干裂者予液状石蜡涂双唇。
2.3 并发症护理
2.3.1 尿崩症
因肿瘤累及或手术损伤下丘脑视上核、室旁核、视上垂体束、垂体柄或垂体后叶均可产生尿崩症。临床主要表现为烦渴、多饮、多尿。本组中并发尿崩症10例中, 尿量>4 000 mL/d有7例, 尿量>10 000 mL/d有3例。护理:①严密观察并记录每小时尿量并测定尿比重, 如发现尿量>250 mL/h, 持续2 h及24 h尿量>4 000 mL以上者, 应早期作出判断及时处理。遵医嘱予抗利尿激素:如垂体后叶素、加压素等药物, 以控制尿量, 每日或隔日查电解质, 及时纠正水电解质紊乱。②严密观察用药效果及用药的反应, 垂体后叶素有抗利尿激素和升高血压的作用, 应缓慢输入, 最好使用输液泵, 以保证用药效果及病人的安全。③严格记录24 h出入量, 量出而入, 满足病人对水的需求, 及时发现并纠正病人的脱水状态, 可通过对病人皮肤的颜色、质地、潮湿度来评价。注意保持水及电解质平衡, 严格按医嘱输液。经上述处理8例尿崩症得到控制。
2.3.2 脑脊液漏
发生脑脊液漏的常见原因多与手术操作或肿瘤对鞍上池蛛网膜的损伤有关。根据病史、临床症状及鼻腔流出物行实验室检查即可作出诊断, 手术后血性脑脊液自鼻腔流出, 其血性渗出物在治疗巾上滴落、晕染, 其痕迹中心呈现红色而周边清澈, 干燥后不结痂, 应考虑脑脊液漏。护理:①严密观察脑脊液漏出液的量、色、性质, 用无菌棉球擦去漏液, 记录24 h漏出量, 禁止抠鼻, 防止逆行感染。②嘱病人绝对卧床, 枕下垫无菌治疗巾, 随时更换, 头偏向健侧, 床头抬高15°～30°。③若脑脊液漏出液较多, 则可经腰椎穿刺置椎管内硅胶管持续引流, 数日后漏口可以治愈。④保持大便通畅, 防止便秘引起腹压增高, 加重鼻漏。
2.3.3 保持水电解质及酸碱平衡
本组有3例出现电解质紊乱, 术后1 d或2 d为多尿高峰期, 可出现高钠血症, 需经常监测血钾、血钠浓度, 恢复期易出现低钠血症, 应针对病因补钠。应以经口补液为主, 补钠要适量并观察病人意识变化, 倾听病人主诉, 轻者可口服补钾药物, 重者静脉补充, 以防止发生电解质紊乱及酸碱失衡。
2.3.4 高热
本组有7例病人出现高热, 体温高达39.4 ℃者3例, 高达39.7 ℃～41.0 ℃者2例, 高达39.5 ℃～42.0 ℃者1例。术后早期应每隔4 h测体温1次, 如病人体温超过38 ℃, 应采取积极有效的降温措施。降温过程中要防止冻伤、低温寒战和血管痉挛。高热病人机体代谢增高, 以致机体消耗多, 体质虚弱, 要增加高热量饮食, 注意入量补足。由于长期高热, 口腔唾液分泌减少, 口腔内细菌易于繁殖, 易并发口腔炎和口腔溃疡。护士应协助病人做好口腔护理, 如用氯己定漱口液或生理盐水漱口, 并嘱病人多饮水, 口唇干裂者涂保护油。慎用冬眠药物, 以防引起意识障碍。
2.3.5 颅内继发性血肿
为颅内肿瘤术后最严重的并发症, 术后48 h为临床出血的高峰期, 此期应严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化。若出现血压升高, 脉压增大, 脉搏变慢, 呼吸深慢且节律不规则, 应警惕血肿的发生或脑水肿。一旦出现上述表现应立即报告医生做相应处理, 脱水利尿, 必要时做钻孔引流。
2.3.6 视力障碍
视力障碍是鞍区肿瘤压迫视交叉或术中牵拉所致。术后一定要定时观察病人视力情况。一方面对病人做好心理安慰, 解释原因, 告知用药后一般可以恢复, 避免病人恐惧;另一方面做好生活护理, 将物品放置在病人视力较好的一侧, 以便拿取。加强巡视, 注意病人安全, 防坠床、防摔伤。
2.4 出院指导
①嘱病人应定期复查, 包括复查时间和复查内容。对于肿瘤位于鞍上与鞍隔粘连者, 肿瘤极有残留可能, 术后1个月后复查。②嘱病人不要用力擦鼻, 咳嗽, 如有清亮脑脊液流出, 不要惊慌, 应及时就诊。③血糖不正常者随时检测尿糖、血糖及尿量变化, 并坚持药物及饮食疗法。④要告知病人此类肿瘤为良性, 以消除紧张、恐惧、悲观等不良情绪, 使其保持心情舒畅, 提高生活质量。
3 小结
术前给予针对性护理, 术后并发症早期果断处理及有效的出院指导对病人早日康复极为重要。术后并发症护理是护理重点, 要求护理人员不仅掌握常规护理, 更要了解术后并发症的发病机制及临床表现, 才能早期、及时、准确地判断病情, 提高护理质量。作为神经外科的护理人员应不断更新知识, 熟悉新业务、新技术的特点。
摘要：[目的]探讨经单鼻孔蝶窦入路切除垂体肿瘤的护理。[方法]2005年3月—2009年5月经单鼻孔蝶窦入路切除垂体肿瘤病人70例, 围术期给予精心护理, 加强并发症的观察及护理。[结果]70例经单鼻孔蝶窦入路切除垂体肿瘤术后病人中, 经系统有效的对症护理后治愈69例, 好转9例, 1例因医治效果不佳自动出院。术后发生尿崩症10例, 脑脊液鼻漏4例, 高热7例, 颅内出血2例, 电解质紊乱3例。[结论]术前有针对性护理, 术后并发症早期果断处理及有效的出院指导对早日康复极为重要。
关键词：垂体肿瘤切除术,蝶窦,护理
参考文献
[1]孙建新.经单鼻孔窥镜下垂体瘤切除术[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8 (2) :83.