经肝切除（共7篇）
经肝切除 篇1
经皮经肝胆囊穿刺引流术 (PTGD) 联合小切口胆囊切除术 (MC) 具有创伤小、痛苦少和恢复快等优势, 适用于高危、高龄的急性胆囊炎患者, 其临床效果成为关注的焦点[1]。本文回顾性分析我院收治的70例老年高危急性梗阻性胆囊炎手术患者病历资料, 发现PTGD联合MC治疗效果良好, 报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月至2013年3月于我院进行治疗的高危老年急性梗阻性胆囊炎患者共70例, 其中男40例, 女30例;年龄60~79岁, 平均 (67.5±5.7) 岁;均符合急性梗阻性胆囊炎诊断标准[2]。合并高血压20例 (28.6%) , 冠心病18例 (25.7%) , 糖尿病15例 (21.4%) , 肺部感染14例 (20.0%) , 急性胰腺炎2例 (2.9%) , 肾衰竭1例 (1.4%) 。按照手术方式不同分为对照组和观察组, 每组35例。两组患者在性别、年龄等一般资料方面大体一致。
1.2 手术方法
所有患者入院经症状、体征及B超、CT等检查确诊后, 均予常规禁食、抗感染、纠正水电解质失衡、营养支持等对症支持治疗。对照组患者行常规胆囊切除术, 观察组给予PTGD联合MC治疗。具体方法如下:
1.2.1 常规胆囊切除术
患者全身麻醉后, 一般选择腹部右侧直肌切口或右侧肋缘下斜切口进腹, 常规探查腹腔脏器, 分离胆囊及四周粘连组织, 提起胆囊, 在紧靠胆囊颈部位行胆囊管解剖, 对胆囊管近端带线虚扎一道, 将胆囊动脉由胆囊三角内紧贴胆囊处钝性分离出来, 切断胆囊动脉远端, 近端给予两道结扎。接着将胆囊从胆囊底部开始逆行, 直到由胆囊床上解剖出胆囊三角部位, 然后在离胆总管约0.5cm部位行两道胆囊管近端结扎, 常规剪断胆囊管, 移除胆囊, 必要时放置腹腔引流管。
1.2.2 P T G D
术前采用2%利多卡因局部麻醉, 应用B超显像功能确定穿针部位及进针深浅。以18G穿刺针沿穿刺点进针, 经肝穿入胆囊。胆囊穿刺成功后吸出胆汁, 轻轻抽出穿刺针, 置入导丝, 顺着导丝放进引流管, 待胆汁顺畅流出, 对引流管进行固定, 并连接引流袋。根据患者实际情况决定是否采用生理盐水冲洗胆囊。抽取少许引流出的胆汁, 行常规培养检查。
1.2.3 MC
选择在PTGD术后7~10d后开展, 给予患者全身麻醉, 从患者右侧肋弓角下1cm部位作一斜切口, 长度9~10cm。胆囊管与胆囊动脉均行传统结扎处理, 先用剪刀分离胆囊直到胆囊管, 托起胆囊袋, 切断胆囊管, 之后移除胆囊。对残留胆囊管给予结扎, 行胆囊床电凝止血。按一般临床手术处理方式于胆囊窝放置引流管。
1.3 观察指标
观察并记录两组患者术中出血量、手术时间、手术成功率、术后住院时长、住院总时长、切口长度及并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件, 计数数据行χ2检验, 计量数据行t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术观察指标比较
两组患者全部成功完成手术, 观察组切口长度、出血量、手术时间、术后住院时长均显著低于对照组, 差异有统计学意义。两组患者住院总时长接近, 差异无统计学意义。见表1。
2.2 两组并发症发生情况比较
观察组并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义。观察组胆囊穿刺术后出现1例 (2.9%) 胆囊穿刺出血, 保守治疗后好转, 无胆漏及腹膜炎发生。见表2。
3 讨论
由于老年人身体机能下降, 急性胆囊炎患者发病初期可能没有明显的临床表现, 而该病病情发展较快, 如果得不到及时有效的治疗, 则会威胁老年患者的生命[3]。然而, 老年患者多存在冠心病、高血压、糖尿病等危险因素, 易出现胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等并发症, 严重影响临床疗效[4], 故在条件允许的情况下应尽快手术。而对手术方法的选择要符合安全、成功率较高的术式, 以尽量减少并发症和对心、脑等循环系统的损害[5]。
PTGD作为理想的治疗老年急性胆囊炎方法, 多数情况下可作为早期治疗手段, 后期可再进行MC或腹腔镜胆囊切除手术等。MC有微创、手术成功率高等特点, 相对于腹腔镜手术及传统大切口手术而言, 可以减少术后并发症, 最大限度缓解了老年患者的痛苦, 预后较好。PTGD联合MC治疗老年急性梗阻性胆囊炎在一定程度上降低了在术中各种高危因素可能导致的危险, 具有极大优势[6]。本文结果显示, 与常规胆囊切除术相比, PTGD联合MC创口小, 术中出血量少, 手术时间、术后住院时间短, 术后并发症发生率较低, 表明PTGD联合MC是治疗老年高危急性梗阻性胆囊炎的有效手段。另外, 对于暂时不适合进行手术的其他急性胆囊炎, 也可以给予PTGD联合MC治疗。
参考文献
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经肝切除 篇2
资料与方法
2010年1月-2014年4月收治肝恶性肿瘤患者50例, 男41例, 女9例, 年龄36~76岁。依据全国肝癌防治研究会制定的诊断标准, 所有患者均确诊为肝恶性肿瘤。原发性肝癌47例, AFP>400mg/L 25例, AFP阴性中9例经手术病理证实, 肝穿刺活检证实6例, 余10例结合影像学及临床经过证实。大体分型:单结节2例, 多结节8例, 巨块23例, 浸润型17例。肿瘤直径<5 cm 5例、>5 cm 28例、>15 cm 17例。合并门脉主干瘤栓10例, 黄疸5例, 腹水11例。肝转移癌7例, 来源于胃癌3例, 胰腺癌3例, 结肠癌5例, 肺癌2例。
方法:肝动脉造影后将导管置于靶动脉, 接上药泵作灌注。加温灌注, 灌注方案:药液的温度43~45℃, 流速20~50 m L/min, 总液量600~1 000 m L, 时间30~50 min, 化疗药物5-Fu 0.75~1.0 g、MMC 12~20 mg、DDP 60~80mg, 3种药物联合使用。重复治疗45~150 d后。灌注开始前先测心率、体温、呼吸, 灌注开始后每隔5 min测1次, 直至结束。随时询问术中患者的感觉, 如主诉心窝灼热及出汗、发热不适症状时, 可调节灌注速度。
观察指标:检查术后患者的肝功、肾功、血常规及AFP, 并复查CT, 随访观察者采用B超。通过比较治疗后3~6个月CT结果与治疗前CT结果来判断肿瘤缩小率。
结果
近期疗效:所有患者均进行了>2次治疗, 随访6~48个月。按照临床分期可包括Ⅰ期3例、Ⅱ期32例、Ⅲ期15例, 肿瘤消退2例 (B超随访肿块消失、血管造影无肿瘤血管及肿瘤染色) 。肿瘤缩小率>50% 23例, 有效率12%。3例胆管癌 患者经2次单纯加 温化疗后, 黄疸指数降低, 肝功能改善, 病理组织可观察到>90%的癌细胞已经坏死。
术中、后不良反应:加温化疗方案实施过程中引发的消化道反应、骨髓抑制以及栓塞后综合征的发生率与常温法基本相同, 无严重不良反应。本组50例, 单纯肝动脉加温化疗19次, 同时追加碘油栓塞135次。治疗开始后5~10min, 所有患者均发生不同程度的心窝部灼热感, 全身发热及出汗等, 与术前相比, 体温略微升高, 升高幅度≤0.5℃。灌注时患者的心率、呼吸并无明显变化。SGPT、SGOT及AKP在术后3~5 d轻中度升高, 通常情况下7~15 d恢复至术前水平。黄疸指数无明显变化。除了7例严重肝功能损害者之外, 患者的肌酐、尿素氮无明显改变。
讨论
加温器与输液泵HCC-3000Ⅰ类B型, 经过200多次临床应用实践证明该设备能够达到预期效果。但是机房环境温度会对设备中导管内药液温度产生影响, 因此, 在使用前应注意先测试不同环境温度下泵管流出液的液温, 或在使用过程中将机房温度恒定, 控制药液进入患者血管时的温度。
疗效分析:在20世纪90年代初, 日本的研究者发现, 采用导管动脉化疗, 即灌注44℃5%葡萄糖液500 m L加去甲肾上腺素治疗肝恶性肿瘤等腹腔实体瘤, 能够达到70.5%的近期有效率。本研究随访结果显示, 50例肝恶性肿瘤患者经肝动脉加温化疗后疗效满意, 近期有效率88.7%, 远期疗效12%。另外本研究还发现2例患者在随访过程中肿瘤消退, 均为<3 cm的结节灶。2例为手术后复发的多发小结节灶, 另1例为原发单结节灶, 据此可以推测该方法对小病灶的治疗效果更好, 而且对晚期无法手术者也有一定的疗效。另外, 通过对1例胆管癌切除标本观察发现, 通过热疗和化疗相结合的治疗方式使得肿瘤坏死率>90%, 疗效显著。国内有研究者就该方法的临床治疗有效性及热化疗的机制进行了阐述[2], 我们认为具有合理性。
不良反应:患者在接受治疗的过程中会发生心窝部灼热感、发热及出汗症状, 当时症状可以耐受, 并无患者中途终止治疗。与常温化疗方法相似, 该方法治疗 后也出现 了肝肾功 能的损害、消化道出血、骨髓抑制等不良反应, 与国外研究所报告的不良反应发生情况接近[3,4]。总之, 本法能够被大多数患者所接受。
灌药方案:国内有研究者采用肝血管隔离灌注时设定的液温39~42℃[5], 持续灌注时间1~4 h。但是, 日本学者在进行经导管加温化疗时使用的方法是先进行动脉化疗, 然后灌注44℃或47℃含有去甲肾上腺素葡萄糖液500 m L, 持续时间10 min。有实验研究证实, 同时进行加温和化疗, 其临床效果优于先加温后化疗或先化疗后加温, 因此, 本研究采用的是加温和化疗同时进行的方式。日本学者选用的灌注温度是44~47℃, 国内研究者杨继金等用5-Fu、碘油、卡铂混合物40 m L加温至60~62℃, 出口端温度50℃。我们在进行前期动物实验时药液的温度60~62℃, 保持流速30m L/min, 导管出口端温度43~45℃, 实验结果显示, 术后发生的肝组织损害是短暂可逆性的。在对患者进行临床治疗过程中, 我们恒定机房温度通过缩短泵管和导管长度等措施, 药液加温至50~52℃, 加温过高影响化疗药物的稳定性流速30 m L/min, 导管出口端温度维持在43~45℃。术后肝动脉造影显示肝动脉主干通畅, 证明灌注方案的设计是安全可行的。另外, 在动物实验研究中我们还发现, 当加温灌注20 min左右时, 动物的血管扩张, 血流加快;30 min后, 血管收缩, 血流减慢。有研究者认为肿瘤血管是加温灌注的靶点。考虑到化疗药物的有效浓度以及对心肺功能的影响, 灌注总量设定在600~1 000 mL较稳妥。当总量和时间决定后流速也随之确定, 本组设置为20~50 m L/min。如果患者的肿瘤部位血管分布较少或者是经过反复的治疗后血管变细, 应该适当减慢灌注速度, 而针对那些肿瘤部位血管丰富或者是首次接受治疗的患者, 灌注的速度可以适当加快, 原则是患者能够忍受。10%葡萄糖作为佐剂, 保证了较长时间的热保留, 造成细胞脱水, 增加内环境中乳酸含量, 血流速度减缓, 有利于提高肿瘤热敏感。根据国外的相关研究报告, 选择5-Fu、MMC及DDP有热增敏作用。
综上所述, 加温化疗方案的设计十分复杂, 设计不同疗效不同, 因此, 还需要进一步进行大量的动物实验和临床实践来探索这一治疗方式的最佳方案。
摘要：目的:探讨经肝动脉加温化疗肝恶性肿瘤的价值。方法:肝恶性肿瘤50例, 经肝动脉加温化疗150次。灌注温度4345℃, 流速2050 m L/min, 总量6001 000 m L, 时间3060 min。化疗药物 (5-Fu 0.751.0 g、MMC1220 mg、DDP 6080 mg) 3药联用。结果:经>2次治疗, 随访648个月, 资料完整50例。近期有效率88.7% (CR 4例, PR 41例, NC 5例) , 术中患者均有不同程度的心窝部灼热感、全身发热及出汗等, 术后不良反应与常温法相近。结论:通过导管将热疗与化疗相结合的方法治疗肝恶性肿瘤疗效肯定, 且没有严重不良反应。
关键词：肝肿瘤,热疗,化学疗法,临床分析
参考文献
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经肝切除 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院治疗的胆囊癌患者65例, 其中男41例, 女24例, 年龄在31～75岁之间。化疗前由B超、CT等影像学及化验检查诊断为原发性胆囊癌中晚期, 均因肿瘤体积过大或多发使直接手术切除难度较大而选择术前化疗。所有患者本次治疗前均未接受化疗、放疗及免疫治疗。根据患者自愿, 将其分为2组, 治疗组33例, 对照组32例。
1.2 主要试剂及方法
1.2.1 化疗方法
治疗组经导管动脉化疗栓塞, 以Seldinger方法穿刺股动脉插管, 导管放置腹腔动脉造影, 根据病变的范围将微导管超选择性插至肝右动脉行化疗灌注及栓塞治疗, 药物采用采用丝裂霉素20 mg, 表阿霉素40 mg及5-氟尿嘧啶2 g, 栓塞剂采用400 g/L碘化油10～20 mL及明胶海绵颗粒, 首先用泛影葡胺将碘化油与化疗药水溶液充分混合成乳悬液, 缓慢注入肝动脉, 然后将明胶海绵颗粒加入生理盐水注入, 5～10 rnin后于透视下观察肝脏及胆囊区, 可见病灶处碘化油沉积。
对照组采用应用5-氟尿嘧啶和人重组干扰素a22b (IFN2a22b) 进行化疗, 剂量为5-氟尿嘧啶0.75～1.25 g, 连用5 d, 同时在治疗的第1、3、5 d给予IFN2a 22b 30～50 mg, 每14 d为1个周期[1]。
1.2.2 原位末端标记法 (TUNEL) 检测胆囊癌组织中的细胞凋亡原位细胞凋亡检测试剂盒
(TUNEL) 购自北京中杉金桥生物技术有限公司。石蜡切片, 厚6～8μm, 收于APES包被的载玻片上, 60℃烤箱烘片2 h;常规脱蜡至水, 蒸馏水洗2遍;蛋白酶K20mg/mL, 溶于10 mMTris-Hcl中, pH值7.4～8.0, 室温湿化15 min, PBS冲洗3 min×2次;滴加20μL的TUNEL反应混合液, 在湿盒中37℃孵育60 min, PBS冲洗3 min×3次;加入30～40μL转化剂POD, 在湿盒中37℃孵育30 min, PBS冲洗3 min×3次;加入50μLDAB度物溶液, 显微镜下控制显色反应;PBS冲洗3 min×3次, 苏木素复染, 中性树胶封片。
1.3 结果判断标准
1.3.1 细胞凋亡结果判断标准
阳性:背景不显色, 细胞核内着棕黄色颗粒。参照文献资料[2], 观察5个高倍镜 (400×) 视野, 每个高倍视野随机计数1 000个细胞, 共计数5 000个细胞, 以TUNEL阳性细胞所占比值作为TUNEL检测的结果判定, 其计算方法为:细胞凋亡指数 (Apoptosis Index, AI) =凋亡阳性细胞数/5 000×100%。
1.3.2 化疗临床疗效评价
客观疗效按WHO标准分为:完全缓解 (CR) 、部分缓解 (PR) 、无变化 (NC) 、进展 (PD) , 有效率 (RR) 为CR+PR率。
1.4 统计方法
该研究所有数据均采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示, 采用t检验和spearman相关分析。计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 治疗组与对照组化疗临床疗效
2～3个疗程化疗后, 根据患者情况, 2组均行胆囊癌切除术。并进行临床疗效评价。结果2组均无CR患者, 治疗组、对照组有效率分别为54.55% (18/33) 、28.13% (9/32) , 组间比较差异有统计学意义 (χ2=4.670, P=0.031, P<0.05) 。见表1。
2.2 治疗组与对照组瘤组织凋亡情况
对患者切除胆囊癌组织细胞凋亡情况进行检测, 发现治疗组、对照组癌组织中AI分别为 (21.05±3.60) %、 (15.30±1.45) %, 对照组明显低于治疗组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.001) 。见表2。
3 讨论
胆囊癌是一种恶性程度较高的消化道肿瘤, 其具有发展快、转移早、预后差的特点。临床特点表现为早期无特异性症状, 患者就诊时多属晚期, 对放化疗敏感性差, 根治机会小, 预后极差。对于TNM分期为I期的胆囊癌, 目前主张仅作单纯胆囊切除术就足够了, 对Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌的手术治疗多取根治性切除术, 但根治术是否能够延长晚期胆囊瘸患者的生存期, 主要取决于淋巴结转移的情况, 且有并发症发生和死亡率上升的危险[3]。
到目前为止, 尚未有针对胆囊癌治疗的标准化疗方案。目前国内外对胆囊癌的药物治疗与其它消化道肿瘤的药物治疗相似, 都以氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂、丝裂霉素为主, 但其临床缓解率均较低, 不能很好的缓解患者病情或延长病人的生存期, 疗效较差。
目前, 有学者对有或怀疑有肝转移或术中有肿瘤残留的患者行灌注化疗, 资料显示其有效率高于全身化疗。Cantore等[4]引用顺铂、表柔比星和5-FU对30例不能切除的胆囊癌和胆管癌患者行肝动脉灌注化疗。结果1例CR, 11例PR, 12例稳定, 6例进展, 有效率为40%, 1年生存率为54%, 2年生存率为20%。Bode等[5]对35例胆囊癌进行超选择性动脉灌注丝裂霉素C, 总有效率60%, 有反应者平均生存时间60个月, 无反应者平均生存时间8.5个月。该研究结果显示, 对胆囊癌患者行经肝动脉插管栓塞化疗后, 临床总有效率为54.55%, 与对照组相比, 差异有统计学意义, 且原位细胞凋亡检测结果也提示治疗组肿瘤细胞凋亡指数高于对照组, 提示经肝动脉插管栓塞化疗可有效缓解胆囊癌患者病情, 可能是动脉灌注能在靶器官区域达到化疗药物的高浓度, 同时动脉栓塞减少了肿瘤组织血供, 促使肿瘤细胞凋亡发生, 有效的抑制肿瘤生长, 从而达到缓解病情。
胆囊癌化疗的效果一般不理想, 该研究尝试经肝动脉插管进行灌注化疗, 取得了较好疗效, 但该法的远期疗效及对患者生存质量的影响等有待于进一步探讨总结。
摘要：目的 探讨检测经肝动脉插管栓塞化疗与全身化疗对胆囊癌组织细胞凋亡的影响, 评价经肝动脉插管栓塞化疗治疗胆囊癌的临床疗效。方法 将65例中晚期胆囊癌患者分为治疗组与对照组, 对照组采用全身化疗, 治疗组采用经肝动脉插管栓塞化疗。2～3个周期后行胆囊癌切除术, TUNEL法检测胆囊癌组织细胞凋亡情况, 评价化疗近期疗效。结果 治疗组、对照组AI分别为 (21.05±3.60) %、 (15.30±1.45) %, 临床有效率分别为54.55% (18/33) 、28.13% (9/32) , 组间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 经肝动脉插管栓塞化疗可以增强胆囊癌化疗效果, 增强癌组织细胞凋亡可能是其作用机制之一。
关键词：胆囊癌,栓塞化疗,凋亡
参考文献
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经肝切除 篇4
1 经肝动脉化疗栓塞简介
1.1 传统经肝动脉化疗栓塞
传统TACE是目前使用最广泛的治疗方法,主要通过导管将具有细胞毒性的抗癌药物同碘油混合制成混合液在供血动脉中有选择性地注入肿瘤内,再使用栓塞剂对肿瘤的动脉进行阻塞[4]。随着导丝及微导管技术的迅速发展,微导管能够更加深入肝动脉,接近肝脏肿瘤,从而提高治疗的安全性。传统TACE治疗过程中使用的抗肿瘤药物主要包括顺铂、多柔比星、丝裂霉素、表柔比星等,目前尚无发现哪种药物较优[5]。碘油在TACE治疗过程中的主要作用包括:X线下显示可见,通过动静脉的交通进入肝脏门静脉形成双栓塞,增强疗效,方便药物的运输,能够对肝脏肿瘤有高选择性,超过80%可进入肿瘤组织。TACE技术中常用栓塞剂包括聚乙烯醇、明胶海绵等,其中明胶海绵具有廉价、可吸收、安全等优点,使用广泛[6]。
1.2 球囊阻塞经肝动脉化疗栓塞
在传统TACE的灌注中,动脉的血流可能会出现变慢甚至暂停,肝窦及肝脏门静脉的血可能会反流到肝脏肿瘤内,从而使后面的碘油及抗肿瘤药物不能充分进入到肝脏肿瘤内,甚至进入周围肝实质的动脉内,损害正常肝脏组织[7,8]。球囊阻塞TACE则是通过球囊导管来阻塞肝动脉和肝静脉,改变肝脏血流的动力学,增加灌注的压力,减少动脉的血流,从而使抗肿瘤药物及碘油更加完全集中地进入肿瘤内,减少反流,提高治疗效果[9]。但是灌注时如果压力过高也可能形成侧支循环。球囊阻塞TACE技术值得临床进一步研究。
1.3 药物洗脱微球经肝动脉化疗栓塞
药物洗脱微球TACE在理论上可以达到缓慢释放抗癌药物、增加肿瘤组织缺血的强度及时间、延长患者的生存时间的作用[10]。目前研究表明,与传统TACE对比,药物洗脱微球TACE在客观反应率、完全反应率、安全性、肝脏功能、疾病控制、恶心、发热、疼痛等不良反应发生发面具有较大优势,但在癌症进展时间及生存期方面,两种方法比较无明显差异[11,12]。从目前现有研究来看,虽然药物洗脱微球TACE技术与传统TACE技术在患者总生存期、病情进展等方面无明显改善,但是药物洗脱微球TACE的治疗次数少于传统TACE[13],具体的临床疗效对比还需要更进一步研究,目前这种方法在我国还未广泛应用,主要与医疗保险、价格等因素有关,是否应该在中国推广使用需要更进一步的临床研究。
2 经肝动脉化疗栓塞的优势、适应证
TACE治疗肝细胞癌患者具有较大优势,在患者肝脏肿瘤的供血细胞内注入抗肿瘤的药物,能够将肝癌细胞暴露于较高浓度的药物环境中,同时又能减少药物带来的全身性的毒副作用,栓塞剂可以栓塞肿瘤的微血管,减少因为血流冲刷从而带走抗肿瘤药物降低浓度,减少药物从肿瘤组织中流失,延长药物的治疗作用[14]。栓塞肿瘤组织的供血动脉能够引起肿瘤组织缺血,肿瘤组织内高浓度的药物同缺血共同作用最终导致肿瘤组织的坏死。目前已有研究证明碘油注入肿瘤组织后能够大大增强肿瘤的坏死[15]。
TACE的主要适应证:(1)巨型肝癌患者行手术切除前,先通过TACE治疗可以缩小肿瘤的大小,提高二次手术的成功率。(2)原发性或转移性肝细胞癌及不愿意接受手术治疗的小肝癌。(3)肝脏肾脏功能无严重的损害并且无严重腹水及黄疸的患者。(4)肝细胞癌手术切除不彻底,复发或者其他疗法治疗失败的患者。(5)肝细胞癌患者行根治性切除术后40 d左右需行TACE治疗,清除掉残留于肝脏组织内的癌细胞,降低复发率。(6)随着TACE技术的进步,之前认为的TACE治疗禁忌证已不再是绝对禁忌证,如胆道阻塞,可先对胆道进行引流降低患者胆内的压力及胆红素的水平,改善患者肝功能后再行TACE,在TACE治疗时辅以抗生素治疗;患有肝脏门静脉或肝动脉或肝静脉的动静脉瘘患者,可根据瘘口闭塞状况,若闭塞较好可行TACE,闭塞状况不佳则不能行TACE;对于伴有肝脏门静脉左支或者门静脉2级分支癌栓患者,如肝脏功能在Child B级以上可以考虑进行TACE治疗;对于伴有门静脉右支或主干癌栓,但未发生完全阻塞或者已经建立了有效的侧支循环,如肝功能Child B级以上且无严重肝硬化的患者可采取TACE治疗,治疗时应进行超选择插管,并适量减少抗癌药物和栓塞剂的使用[16]。
3 经肝动脉化疗栓塞的联合治疗
3.1 经肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗
RFA治疗是临床上目前最常用的物理消融方式,主要原理是由电子发生器发射射频电流,通过电极针对肿瘤周围组织产生热凝固性的变性坏死;主要适用于肝脏肿瘤直径<3 cm,全部由肝脏实质包围,不在肝门区,位于患者的肝包膜下面2 cm甚至更深,远离肝脏的大血管和胆管[17]。TACE和RFA联合治疗肝细胞癌,TACE可以阻断肝脏肿瘤的血流供应,在RFA治疗时射频电流的热能不容易随着血流流失,一定程度上消除热沉降效应,提高了肿瘤的局部温度,从而提高治疗效果。已有研究报道TACE联合RFA治疗肝细胞癌效果在患者生存期和生存率方面明显高于单纯TACE治疗[18]。
3.2 经肝动脉化疗栓塞联合抗肿瘤血管生成药
肝细胞癌是血管较为丰富的肿瘤,多数肝细胞癌患者均可见血管出现异常增生,癌细胞中发现促血管生长因子的过度表达,新生血管能够给肿瘤组织提供充足的氧气和营养物质,使肿瘤能够迅速生长[19]。减少肿瘤组织的血流供应,就能够在一定程度上抑制肿瘤的生长,研究发现,缺乏新生血管供血的情况下,肝脏肿瘤将处于2~3 mm大小的状态[19]。TACE治疗肝细胞癌容易发生转移和复发,主要是侧支循环的建立。而抗肿瘤血管生成药物主要抑制新生血管,不对现存血管产生作用,主要的药物包括血管抑素、反应停、TNP2470、内皮抑素、基质金属蛋白酶抑制剂等[20]。TACE联合抗肿瘤血管生成药物使用能够产生较好的临床疗效,已有研究发现,两者联合治疗肝细胞癌的1年生存率和甲胎蛋白下降程度明显高于单纯的TACE治疗[20]。目前TACE联合抗肿瘤血管生成药技术还未成熟,需要更进一步研究。
3.3 经肝动脉化疗栓塞联合经皮无水乙醇注射治疗
PEI治疗主要通过向肿瘤组织内注入无水乙醇,使肿瘤细胞发生脱水、蛋白质发生变性坏死,具有简单、费用低、安全等优点,主要针对肿瘤直径≤3 cm的小肝癌。主要缺点包括:大多需要进行多次注射治疗,肝功能容易受到损伤;在治疗过程中难以控制无水乙醇的流向,较易损伤正常的肝脏组织;对于较大的肝脏肿瘤,无水乙醇不易渗透,肿瘤细胞灭活效果不佳[21,22]。TACE联合PEI治疗肝癌可以形成互补,TACE治疗能够阻断肝癌组织的血流供应,使肿瘤组织缺血坏死,肿瘤组织内的纤维隔出现崩解,促进无水乙醇的扩散,扩大治疗范围;TACE能够使肿瘤组织内的血流运行不畅,无水乙醇不容易被带走,增强了无水乙醇对肿瘤组织的杀伤力,并且可以减少对正常肝脏组织的损伤。有研究发现,TACE联合PEI治疗肝癌1年生存率为96.9%,2年生存率为71.9%,3年生存率为37.5%,明显高于单纯采用TACE治疗[23]。
3.4 经肝动脉化疗栓塞联合基因治疗
随着现代医学分子生物学技术的发展,基因治疗已经逐渐引起人们的重视,具有较好的发展前景。根据目前研究发现,把重组人的P53腺病毒基因通过介入方式导入进肿瘤内,具有较好的临床疗效,并发现用重组人的P53腺病毒基因联合TACE来治疗肝细胞癌具有较好的安全性[24]。此方法目前仍处于动物研究的阶段,需要更进一步的研究。
3.5 经肝动脉化疗栓塞联合放疗
随着放疗技术和设备的进步,放疗在肝脏的治疗中显示出重要的作用。三维立体的适形放疗是应用广泛的放疗技术,在尽可能保护肝脏正常组织的情况下,杀死肝脏肿瘤细胞。三维立体的适形放疗联合TACE治疗肝细胞癌具有较大的优势,主要体现在:(1)首先进行TACE治疗,可以一定程度上减轻放疗的肿瘤负荷,提高肿瘤组织放射的治疗剂量;(2)放疗可以治疗TACE难以到达的肿瘤周边的癌组织、门静脉的癌栓等;(3)TACE治疗结束后碘油会高选择性地潴留在肿瘤组织内,使放疗时对肿瘤组织的定位更加精准,从而减少放疗对正常组织的损伤;(4)TACE治疗过程中使用的抗癌药物对放疗具有增敏的作用,能够提高肿瘤组织对放疗的敏感性[25]。
4 经肝动脉化疗栓塞治疗效果的影像学评估
4.1 计算机断层扫描CT
CT平扫加增强是评估肝细胞癌TACE治疗效果的最普遍的方法,能够简单直观地显示碘油分布状况和抗癌药物沉积情况。但是碘油的沉积状况不是判断肝癌治疗效果的唯一标准,碘油沉积良好的区域肿瘤组织不一定全部坏死,碘油缺失的区域肿瘤不一定残留或者复发。CT灌注成像能够通过测定肝脏组织内的灌注量反映肝脏的血流动力学的变化,既能显示肝脏的形态学方面的变化也能反映其生理功能的变化[26]。CT灌注成像主要通过对特定层面进行动态的扫描来获得该层面的时间-密度曲线,基于该曲线,利用相应的数学模型可以计算出灌注的参数,主要包括肝血容量、平均通过时间、肝血流量等。CT灌注成像不仅能够精确地评价肿瘤的大小,还能定量地评估肿瘤血流动力学情况。TACE治疗肝细胞癌后灌注参数的变化与肝癌的治疗效果具有重要相关性,因此应用CT灌注成像可以判断TACE治疗后肝脏癌组织的活性,对于判定治疗效果具有重要意义。
4.2 超声
彩色多普勒超声可以直接测量肝脏、肿瘤组织及周边组织的血流动力学的变化,并且碘油沉积不会影响其观测结果,但是对于小肿瘤,尤其是低流速肿瘤血管存在一定局限性。超声造影是今年来发展起来的一种评价组织灌注和微循环的新兴技术,通过病灶局部的血流供应特点来反映病变情况,可以对TACE治疗肝细胞癌效果进行评估并且为后续的治疗提供参考依据。但是超声也存在一些目前尚未能解决的问题,例如超声探头的扫查平面较为局限,不能够全面掌握病灶周围以及相邻病灶的情况;当病灶部位血流较少时,容易出现漏诊;超声检查结果的准确性与操作者的能力及经验密切相关等。这些问题的存在让超声在肝癌TACE治疗评估的价值受到一定影响。
4.3 核磁共振成像
核磁共振成像(MRI)近年来成像方法、采集速度、扫描序列及图像质量等方面均有较大发展,使MRI在肝脏肿瘤的诊断及疗效评估中具有极其重要的作用,能够在某些方面弥补CT检查的不足,更加全面有效地评估肝细胞癌治疗的效果,特别是对碘油出现不均匀沉积的患者。大面积残存的肿瘤组织,MRI检查在增强的早期出现明显的强化,呈现出高信号,而出血、凝固性坏死及纤维化的组织则不会出现明显强化。MRI主要包括:(1)动态增强扫描:对于TACE治疗肝细胞癌后,能够发现早期的残余病灶,对于预测患者的残余肿瘤具有较高的敏感性。(2)弥散加权成像:通过表观弥散系数即ADC反映组织的细微结构,可以为TACE治疗后的肝癌患者的治疗及随访提供重要信息。(3)磁共振波谱:是一种检测器官和组织代谢物成分的无创检查,对于TACE治疗肝细胞癌后早期疗效具有较好的预测作用[27,28]。
4.4 正电子发射计算机断层显像CT
正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography,PET)是反映患者病变分子、基因及代谢状态的设备。PET-CT是将PET和CT两者整合到一个仪器上,患者通过检查可以同时得到PET的人体代谢的图像和CT的解剖的图像,能够在反映生物相关代谢信息的同时准确定位解剖位置,有助于更加准确地判断疾病。PET-CT对肝癌患者具有早发现、早预防、早诊断的重要价值,能够让肝癌患者更早地治疗疾病,提高疗效。TACE治疗肝癌的患者预后主要与患者病灶中碘油的沉淀过程相关,PET-CT能够在分子水平通过癌症细胞葡萄糖代谢的增加情况来评估其代谢活性,确定肝细胞癌的病灶残留、复发及转移情况,进一步地指导治疗。
5 小结
对于无法进行肝脏切除术或肝移植手术的肝癌患者,目前介入治疗成为被广泛认可的局部治疗方案,其中以经肝动脉化疗栓塞术TACE应用最为广泛。TACE主要包括传统TACE、球囊阻塞TACE、药物洗脱微球TACE。其中,传统TACE是应用最普遍、技术最成熟的;球囊阻塞TACE具有较好的应用前景,值得临床推广应用;药物洗脱微球TACE技术尚未完全成熟,需要更进一步的研究。TACE治疗肝细胞癌具有一定的优势和适应证,只有严格遵守TACE治疗的适应证,才能更好地应用TACE。需要根据患者的具体病情,综合分析,可以考虑采用联合治疗,如TACE联合RFA治疗、联合抗肿瘤血管生成药、联合PEI治疗、联合基因治疗、联合放疗等,联合治疗可以克服单个治疗的缺点,达到互补的作用,提高临床疗效。TACE治疗肝细胞癌后的疗效评估主要包括CT、超声、核磁共振成像和PET-CT。综合来说,TACE治疗肝细胞癌具有较好的效果,但是仍有很多问题亟需进一步的研究。
摘要：肝细胞癌是一种发病率高的恶性肿瘤。经肝动脉化疗栓塞术(TACE)是治疗肝细胞癌的重要方法之一。本文简述了TACE主要包括传统TACE、球囊阻塞TACE、药物洗脱微球TACE。介绍了TACE治疗肝细胞癌具有一定的优势和相应的适应证,需要根据患者的具体病情,综合分析,可以考虑采用联合治疗,克服单个治疗的缺点,达到互补的作用,提高临床疗效。回顾了TACE治疗肝细胞癌后的疗效评估,主要包括CT、超声、核磁共振成像和PET-CT。分析表明TACE治疗肝细胞癌具有较好的临床效果,但仍存在一定的临床问题。
经肝切除 篇5
1资料和方法
1.1一般资料本文抽选2011年2月-2012年2月我院收治的60例胃癌肝转移患者为观察对象, 均符合以下标准: (1) 经CT检查、病理学诊断确诊为胃癌肝转移; (2) 检查可见直径为1cm及以上的肝内转移病灶; (3) 体力状况评分为2分及以下; (4) 预计生存时间不低于3个月。同时排除具有化疗、放疗禁忌证, 合并严重心血管疾病、肝肾功能障碍患者。将所有观察对象随机分成两个组各30例, 其中一组为联合治疗组:女12例, 男18例;年龄47~68岁, 平均年龄 (61.37±6.31) 岁;低分化腺癌7例, 中分化13例, 高分化10例;原发肿瘤部分:胃体10例, 贲门9例, 胃窦11例。另一组为化疗对照组:女11例, 男19例;年龄48~69岁, 平均年龄 (61.68±6.42) 岁;低分化腺癌9例, 中分化12例, 高分化9例;原发肿瘤部分:胃体11例, 贲门11例, 胃窦8例。两组患者一般资料差异不存在统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
1.2方法联合治疗组治疗方式为动脉EAP栓塞化疗方案+放疗, 具体方法:采用Seldinger法进行股动脉穿刺, 然后于腹腔干动脉处插管 (5FRH导管) , 灌注化疗药物:氟尿嘧啶 (上海旭东海普药业有限公司生产, H31020593, 500~600mg/m2) +奥沙利铂 (杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司, J20100064, 85mg/m2) +亚叶酸钙 (由上海玉安药业有限公司, H20020575, 200mg) , 每间隔6周或者7周进行1次治疗, 共治疗3次;在化疗基础上实施常规的放疗:于介入治疗第3周结合CT图像和肿瘤碘油染色进行肝肿瘤外放疗定位, 对弥漫性分布病灶实施全干中面TD2000cCy, 1次/周, 共放疗5次。化疗对照组仅使用动脉EAP栓塞方案治疗, 方法与联合治疗组化疗部分方法相同。
1.3疗效评价标准以WHO实体肿瘤疗效评定标准为参照标准[2], 对两组近期的疗效进行评价, 具体分为:完全缓解:肿瘤病灶全消除, 并且维持的时间≥30d;部分缓解:肿瘤病灶总面积缩小≥50.00%, 并其维持的时间≥30d;稳定:肿瘤病灶总面积缩小<50.00%, 或者新增面积<25.00%;进展:肿瘤病灶新增面积≥25.00%。部分缓解+完全缓解+稳定=有效。
1.4观察指标观察患者血清免疫因子变化情况、生活质量改善情况。用KPS评分增减情况评定患者生活质量:改善:与治疗前相比KPS评分提高≥10分;下降:与治疗前相比KPS评分减少≥10分;控制:与治疗前相比KPS评分增减幅度<10分。
1.5统计学方法通过SPSS20.0软件处理全部数据, 用 ( ±s) 表示平均年龄、临床指标等计量数据, 以t为检验标准; 用%表示质量改善率、有效率等计数资料, 以χ2为检验标准, 用P<0.05表示数据差异大且存在统计学意义。
2结果
2.1两组近期疗效比较联合治疗组有效率为93.33%高于化疗对照组的83.33%, 但是差异不存在统计学意义 (P> 0.05) 。详见表1。
2.2两组血清免疫因子变化水平比较治疗前, 两组患者INF-γ、TNF-α和IL-2等血清免疫因子水平均没有太大差别, 治疗后两组血清免疫因子水平均有提升, 且联合治疗组提升水平明显优于化疗对照组, 差异有统计学意义 (P< 0.05) 。详见表2。
2.3两组生活质量改善情况比较联合治疗组患者生活质量改善情况:改善24例 (80.00%) 、稳定5例 (16.67%) 、下降1例 (3.33%) ;化疗对照组为:改善16例 (53.33%) 、稳定9 例 (30.00) 、下降5例 (16.67%) ;联合治疗组生活质量改善率明显比化疗对照组高, 差异有统计学意义 (P<0.05, χ2=4. 8 0) 。
3讨论
胃癌是消化道恶心肿瘤中发病率最高的, 给人类的生命健康带来极大的威胁[3]。胃癌进展的晚期阶段会发生远处转移现象, 最为常见的是胃癌肝转移。胃癌肝转移在发现时以处于癌症的终末时期, 因此已失去了手术治疗的机会, 而胃癌肝转移通常还伴有其他身体部位的转移, 因此大大降低了患者的生存率[4]。胃癌肝转移的致病过程极其复杂, 由多种因素共同参与, 包括脉管浸润、癌细胞脱离原发病病灶、癌细胞转移脏器等, 胃癌肝转移通常伴有腹膜、淋巴结以及与原发病相邻脏器等部位的转移, 胃癌肝转移是导致胃癌治疗成功率降低的重要原因。临床上正在积极地研究治疗胃癌肝转移的有效方法, 提高患者的生存率。大量案例表明, 采用单一的治疗手段治疗胃癌肝转移效果并不理想, 因此需要研究有效的综合治疗方式。胃癌肝转移患者在无法采取根治性手术进行治疗的情况下通常采取姑息性切除术, 主要作用是延长患者生存时间, 改善患者的生存质量[5]。
本文目的是观察研究经肝动脉EAP栓塞化疗方案联合放疗治疗胃癌肝转移患者的效果, 结果显示, 联合治疗组的近期疗效高于化疗对照组, 但是两者没有明显的差异, 说明联合治疗组的治疗方式不会影响化疗的治疗效果;治疗后联合治疗组血清免疫因子水平提升效果与化疗对照组相比更加明显, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 而INF-γ、TNF-α和IL-2等血清免疫因子水平是胃癌预后的关键因素, 因此说明了经肝动脉EAP栓塞化疗方案与放疗联合治疗胃癌肝转移可以提升患者的免疫功能, 从而缓解患者病情, 改善预后。 联合治疗组治疗后生活质量改善率明显高于化疗对照组, 说明联合治疗组治疗方式能够提高患者的生活质量。
综上所述, 胃癌肝转移患者采取经动脉EAP栓塞化疗与常规放疗联合的方式治疗血清免疫因子水平有明显的提升, 近期疗效理想, 患者生活质量得到明显的改善。
摘要：目的:研究经肝动脉EAP栓塞化疗方案联合放疗治疗胃癌肝转移患者的效果。方法:抽选2011年2月-2012年2月我院收治的60例胃癌肝转移患者, 分成联合治疗组 (n=30, 治疗方式:经动脉EAP栓塞化疗方案+常规放疗) 和化疗对照组 (n=30, 经动脉EAP栓塞化疗方案) , 对两组近期疗效、血清免疫因子水平变化情况以及生活质量进行对比分析。结果:联合治疗组近期疗效高于化疗对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组治疗后血清免疫因子水平均有所改善, 且联合治疗组的改善水平明显优于化疗对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;联合治疗组生活质量改善率明显优于化疗对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对胃癌肝转移患者采取经动脉EAP栓塞化疗与常规放疗联合的方式治疗可明显提升血清免疫因子水平, 近期疗效理想, 患者生活质量得到明显改善。
关键词：动脉EAP栓塞化疗,放疗,胃癌肝转移
参考文献
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经肝切除 篇6
关键词：慢性肝衰竭,自体骨髓干细胞移植,并发症,不良反应,护理
慢性肝衰竭是在慢性肝病的基础上出现大面积的肝细胞坏死进而发生肝功能衰竭的严重肝脏疾病, 病死率极高。肝脏移植是目前治疗慢性肝衰竭最有效的方法, 但由于供体缺乏、费用昂贵, 大部分病人难以承受。自体骨髓干细胞移植治疗具有操作方便、不存在免疫排斥反应等特点, 是一种简便、安全、有效的治疗方法, 为肝功能衰竭的治疗提供了一个新的研究方向[1]。我科2010年5月—2011年12月对46例慢性肝衰竭病人进行自体骨髓干细胞移植治疗, 移植后病人的临床症状及肝功能血清学指标有不同程度的改善。现将移植后的不良反应与并发症的观察与护理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例慢性肝衰竭病人, 其中男39例, 女7例;年龄27岁～63岁, 平均45.6岁;诊断依照《肝功能衰竭诊疗指南》[2]。
1.2 方法
所有病人在内科综合治疗的基础上接受自体骨髓干细胞门静脉植入治疗。
2 结果
本组46例病人骨髓间充质干细胞 (MSCs) 的采集、分离、回输均成功, 手术成功率100%。移植后发生的不良反应与并发症情况:肝性脑病1例, 发热7例, 恶心、呕吐7例, 肝区疼痛19例, 未出现大出血等严重并发症, 无死亡病例。自体骨髓干细胞移植前后相关血清学指标均有不同程度的改变, 见表1。
3 护理
3.1 心理干预
随着自体骨髓干细胞移植手术的实施, 病人对于手术成功的期望值是否实现以及对手术本身的恐惧会发生相应的心理变化, 为了提高病人治疗和护理的依从性, 从而提高疗效, 应采取适当的心理疏导或暗示[3,4]。护士应主动关心病人, 向病人及家属讲解治疗的目的、意义、操作方法、风险及费用等, 重点强调医护人员如何确保手术成功及减少风险, 并请医生详细介绍该项技术的先进性、安全性及有望获得较好的疗效, 以增强病人对手术的信心。
3.2 不良反应与并发症的护理
3.2.1 肝性脑病
本组1例病人术后第2天出现肝性脑病前驱期症状, 表现为兴奋、多语、当众便溺等轻度性格改变和行为异常, 体查有扑翼样震颤, 查血浆氨升高。遵医嘱予雅博司及醋谷胺静脉输注, 生理盐水加乳果糖和诺氟沙星保留灌肠。严密观察病情变化, 密切注意肝性脑病的早期征象, 监测并记录病人意识、瞳孔及生命体征。协助医生迅速去除本次发病的诱发因素, 并避免其他诱发因素, 给予清淡饮食, 禁蛋白饮食, 保持大便通畅, 预防感染。术后第3天病人意识转清, 行为恢复正常。
3.2 发热
本组7例病人在术后第3天出现发热, 体温为37.7 ℃～38.5 ℃, 热程3 d～5 d, 不伴有畏寒、寒战、头痛、肌肉酸痛等表现。护理上密切监测体温变化及伴随症状, 每隔4 h测体温1次, 体温超过38 ℃给予降温贴敷额部、温水擦浴等措施物理降温, 30 min后复测体温, 并做好记录。病房定时开窗通风, 每日用空气消毒机消毒2次。医护人员执行治疗护理操作时严格遵守无菌原则。
3.3 恶心、呕吐
本组3例病人在术后立即出现恶心和 (或) 呕吐, 4例病人在2 h内出现恶心和 (或) 呕吐。护理上严密观察病人恶心、呕吐的特点, 记录呕吐的次数、呕吐物的性质和量、颜色、气味。病人呕吐时根据病情帮助其坐起或侧卧, 若需平卧时头偏向一侧, 以免误吸。呕吐完毕给予漱口, 更换污染衣物、被褥, 开窗通风, 以去除异味。症状严重者遵医嘱应用止吐药、艾灸穴位等治疗, 并注意观察疗效。同时给病人适当的心理疏导, 消除其紧张情绪。
3.4 肝区疼痛
本组术后19例病人出现肝区疼痛。大多数为轻度胀痛, 2 h～3 h后缓解, 仅有3例较为剧烈, 遵医嘱予口服曲马朵后缓解。护理上密切注意疼痛的部位、性质和程度、持续时间等, 监测生命体征变化, 观察药物的疗效和不良反应并做好记录。加强巡视, 随时了解和满足病人的需求, 协助病人做好生活护理。疼痛是一种主观感觉[5], 所以, 稳定病人情绪, 减轻其紧张恐惧心理, 有利于增强病人对疼痛的耐受性。
4 讨论
肝干细胞移植术是治疗慢性肝衰竭的一种新方法, 因此做好护理对病情的恢复至关重要[6]。术前充分准备、术中与术后密切观察病情、对病人实施有效的护理, 可减少不良反应和并发症的发生, 有利于骨髓干细胞移植顺利进行。
参考文献
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经肝切除 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
2006年7月～2009年1月在本院确诊,接受介入治疗的Ⅲ期(日本TNM分期)肝细胞癌患者120例。男性104例,女性16例;年龄20～70岁,中位年龄45岁。均行影像学或血液生化检查。不符合临床诊断标准的病例,采用经影象学引导下穿刺组织学证实。术前Child-Pugh分级:A级75例,B级45例。
1.2 入选标准
(1)年龄在20～70岁之间;(2)经医院伦理委员会审查同意,患者及家属依从性比较好,主动签署知情同意书;(3)诊断明确;(4)患者身体一般状况karnofsky(KPS)评分大于70分。排除标准:(1)患有严重的心、脑、肾、肺疾病;(2)以往化疗造成严重骨髓抑制;(3)近期或既往有精神病史;(4)在本研究中接受过其他药物TACE治疗的;(5)大量腹水。
1.3 治疗方法
采用Seldinger’s穿刺技术,用5F RH导管行肝总动脉造影,明确肿瘤大小、数目及分布情况;有异位血供者,于相应的供血动脉如肠系膜上动脉、胃左动脉、膈下动脉、内乳动脉等进行造影。对于多发肿瘤,使导管头端越过胃肠道、胆囊等空腔脏器供血动脉后进行化疗栓塞;对于单发肿瘤,超选至肿瘤供血动脉后,使导管头尽可能接近肿瘤,然后进行TACE。TACE方案:先采用奈达铂100 mg/m2行肝动脉灌注,然后将羟基喜树碱(OPT)40 mg/m2和超液化碘油(Guerbet公司,法国)混合,用注射器反复抽吸形成乳剂后进行化疗栓塞。
1.4 观察指标
120例患者术前及经TACE术后1～2、4周,分别化验血常规和肝肾功能并观察临床症状及疗效。毒副反应参照WHO抗癌药物毒性分级标准。肝脏功能储备参照腹水、白蛋白、胆红素、肝性脑病以及凝血酶原时间分级记分,采用Child-Pugh分级方法分为A级(5～6分)、B级(7～9分)和C级(10～15分)。疗效评价按WHO标准,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病情稳定(SD)和病情进展(PD)。CR加PR计算总有效率。随访患者生存期。
2 结果
2.1 用药情况
奈达铂总量140～160 mg,中位值150 mg;羟基喜树碱总量40～60 mg,中位值50 mg,超液化碘油5～40 m L。
2.2 毒副反应
奈达铂联合羟基喜树碱与碘油乳剂的毒性反应主要表现为(见表1):(1)骨髓抑制:其中中性粒细胞计数下降Ⅰ度33.3%,Ⅱ度12.5%,Ⅲ度8.3%。(2)胃肠道反应:主要为恶心呕吐,均为Ⅱ和Ⅲ度。(3)肝功能受损(见表2):术前Child-Pugh A级75例,B级45例;术后21例由A级升至B级,4例由A级升至C级,10例由B级升至C级。本组患者未出现泌尿系统、心脏或神经系统毒性。首次治疗后,腹痛症状及食欲情况明显好转。
例
2.3 近期疗效
本组CR5例,PR89例,SD11例,PD15例,总有效率78.3%。随访5～35个月。120例患者再次接受TACE,仍采用奈达铂+羟基喜树碱碘油乳剂的治疗方案,最多治疗次数为6次。本组患者12例失访,失访时间多为治疗后20～32个月。目前随访3例最长生存时间为35个月。
3 讨论
奈达铂为铂金制剂,化学名称为(Z)-二氨(羟基乙酸-O1,-O2)铂,属细胞周期非特异性抗肿瘤药。奈达铂为顺铂类似物。本品进入细胞后,甘醇酸脂配基上的醇性氧与铂之间的键断裂,水与铂结合,导致离子型物质(活性物质或水合物)的形成,断裂的甘醇酸脂配基变得不稳定并被释放,产生多种离子型物质并与DNA结合。本品以与顺铂相同的方式与DNA结合,并抑制DNA复制,从而产生抗肿瘤活性。另外,已经证实本品在与DNA反应时,所结合的碱基位点与顺铂相同。
铂类(顺铂,卡铂,奥沙利铂)联合OPT应用治疗肝癌,疗效令人满意。AX ZHU等[4]有关研究报道奥沙利铂应用静脉滴注,治疗晚期肝癌是有效的,患者的半年生存率明显提高。PM PARIKH等[5]研究报道应用顺铂静脉滴注,治疗晚期肝癌是有效的,毒副作用患者可以耐受。W HARADA[6]和KAWAOKA[7]等有关研究报道经肝动脉用顺铂灌注治疗后评估疗效及治疗后副反应,认为顺铂为主的化疗方案对晚期肝癌的治疗是一种较安全有效的抗癌方案,尤其是对术后转移、复发、肝内多发病灶的肝癌患者,仍可取得较好的缓解率,并能减轻肝癌所致的相关症状,且毒性可以耐受,最近的许多报道[8,9,10,11,12]进一步证实这一结论。目前极少关于奈达铂和羟基喜树碱联合静脉滴注治疗肝癌的报道,国内外罕见奈达铂和羟基喜树碱联合超液化碘油经肝动脉介入治疗的研究。张玉勤等[13]研究中探讨不同化疗药物经动脉及静脉途径注射后血浆及组织内药物浓度的变化规律,结果是动脉组注射药物后,血浆药物峰浓度均低于静脉组,而靶组织内药物峰浓度均高于静脉组,认为动脉注射药物较静脉注射有优势。肝动脉是肝细胞癌血供的主要来源,采取经肝动脉灌注奈达铂及羟基喜树碱和碘化油乳化剂具有局部血药浓度高、全身血药浓度低的药代动力学特点,符合奈达铂非细胞周期特异性抗肿瘤药抗癌的要求(高浓度、高强度);同时羟基喜树碱和碘化油乳化剂使得羟基喜树碱缓慢释放,长时间持续作用于肝癌细胞。本研究治疗总有效率为78.3%。因此,TACE与同样剂量化疗药物灌注相比,可以减轻药物的毒性作用,增强栓塞区域的疗效。
骨髓功能正常患者奈达铂常规剂量为100mg/m2。由于奈达铂和羟基喜树碱均有明显的骨髓抑制作用,监测血象至关重要,用药必须谨慎,应考虑蓄积效应。通常认为单药使用时,中性粒细胞绝对数为500×106/L～1 000×106/L,或血小板为50×106/L～100×106/L,药量应减少25%,即25 mg/m2;当中性粒细胞绝对数小于500×106/L,或血小板小于50×106/L时,应当停用。
TACE术后,奈达铂和羟基喜树碱的毒性反应主要表现为骨髓抑制,以白细胞计数下降为主,对血小板影响略小。全部患者在4～8周后,白细胞计数均恢复至正常水平(部分患者使用G-CSF类药物)。消化道毒性主要是肝脏损害和恶心呕吐。本组患者中出现恶心呕吐的临床症状都需要使用中枢性止呕药物加以缓解,顽固性呕吐罕见。35例患者TACE术后出现Child-Pugh分级上升,胆红素升高及血清白蛋白浓度下降是引起Child-Pugh分级上升的主要原因。肝动脉栓塞后可导致部分正常的肝细胞坏死,肝脏胆红素代谢功能下降,同时术后患者进食减少,肝脏合成功能下降会导致血清白蛋白浓度下降。故TACE引起的消化道毒性反应不完全为奈达铂和羟基喜树碱所致,碘油栓塞影响肝脏血供起了重要作用。