联合切除（共10篇）
联合切除 篇1
目前临床上的原发性肝癌患者常合并有肝炎后肝硬化、继发性脾功能亢进症, 这使得患者病情复杂, 手术难度高、手术风险大[1], 因此在原发性肝癌切除术联合脾切除术治疗该病过程中给予适宜的护理配合措施就有着重要的临床价值。本研究旨在探讨该联合术式的理想护理配合措施, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年9月~2014年3月在本院行原发性肝癌切除术联合脾切除术的37例患者作为研究对象, 包括男25例, 女12例;年龄39~59岁, 平均年龄 (51±5) 岁;肝功能Child分级:A级29例, B级8例。所有患者符合肝硬化、原发性肝癌、继发性脾功能亢进症的诊断标准, 且均有不同程度的三系减少, 并符合原发性肝癌切除术联合脾切除术的手术治疗指征。
1.2 研究方法
所有患者在手术过程中均接受全方位的护理措施, 其方法如下: (1) 术前访视, 给予必要的心理支持:原发性肝癌合并脾功能亢进症患者, 由于该病的病情严重, 患者生存质量低下, 且手术治疗的难度较大, 手术风险高, 从而导致患者易产生焦虑、抑郁、恐惧、绝望、悲观等不良情绪[2], 通过术前访视给予患者必要的心理支持, 增强患者度过手术难关的信心, 促使患者积极配合手术治疗。 (2) 术前访视, 了解患者各项检查结果:由于患者肝功能受损, 凝血因子合成障碍, 且由于脾功能亢进症的存在, 血常规检查常可见血小板计数降低, 这些因素都可以导致患者手术过程中失血增多[3], 因此在术前了解患者的凝血功能、血小板计数有着十分重要的临床意义。针对这类情况, 在术前可以根据患者各项检查结果做好相应的准备, 如给予止血药如新鲜血浆、凝血因子、维生素K1、凝血酶原、血小板等。 (3) 准备好手术用品:某些原发性肝癌合并脾功能亢进症患者常合并有腹水, 且由于手术过程中患者发生大出血的几率较大, 因此在术前应准备足量的吸引瓶, 并确保吸引器通畅, 此外还应该备好止血药、足够量的生理盐水、加压输液袋及输血袋。 (4) 建立足够的静脉通道:原发性肝癌合并脾功能亢进症患者术中很可能发生大出血, 术中往往需要及时补充胶体、晶体、血浆等, 因此术前建立足够的静脉通道十分有必要。一般情况下, 在上肢建立2条外周静脉通道, 1条用于及时、快速补充血容量, 另外1条用于持续泵入静脉麻醉药, 此外还协助麻醉师建立1条中心静脉通道。 (5) 术中维持适宜的手术体位:原发性肝癌切除术联合脾切除术多采用仰卧位, 此外还可以采用软枕将患者季肋部垫高, 行原发性肝癌切除术向左倾斜约10~15°, 行脾切除术时向右倾斜约20~30°[4]。 (6) 术中维持适宜的体温:原发性肝癌切除术联合脾切除术多采用全身麻醉, 且手术时间较长, 手术体腔暴露面积大, 补血量与补液量均较大, 这些因素均易导致患者体温过低。由于患者体温偏低会导致其凝血因子活性下降[5], 进一步增加手术大出血的风险, 因此术中保持患者体温恒定尤为重要。为此, 护理人员首先应保持手术室温度恒定, 还应在输注各种药物时注意加温。此外, 术中定时监测患者体温, 甚至可以使用专用加温装置, 在患者足部放热水袋保暖, 维持患者体温36~37℃。 (7) 观察患者出血量、尿量, 积极主动配合手术进程:护理人员随时掌握手术进程, 并密切观察患者出血量、尿量等有关指标, 协助麻醉师准确估计手术出入量, 及时补充血容量。此外, 当手术者在游离脏器或切除脏器时, 此时患者发生大出血的风险较大[6], 器械护士应高度集中注意力, 动作敏捷, 迅速传递血管钳, 以便手术者快速止血。
2 结果
37例患者均成功进行手术, 其中32例患者先行脾切除术再行原发性肝癌切除术, 余5例患者先行原发性肝癌切除术再行脾切除术, 无术后死亡病例。术前准备时间42~65 min, 平均准备时间 (55±7) min;手术时间3.1~4.7 h, 平均手术时间 (3.8±0.3) h;术中出血量620~1250 ml, 平均出血量 (970±115) ml。术后1~3 d, 所有患者血常规检查白细胞计数、血小板计数均恢复至参考区间以内或高于参考区间上限。术后7~10d, 所有患者肝功能指标均恢复至参考区间以内。住院时间11~17 d, 平均住院时间 (13.9±1.2) d。
3 讨论
病毒性肝炎是目前临床上常见的疾病之一, 随着疾病的发展, 可以进展为肝纤维化、原发性肝癌, 而肝纤维化又可以导致继发性脾功能亢进症, 这使得原发性肝癌合并继发性脾功能亢进症的病情十分复杂[7]。既往认为原发性肝癌合并继发性脾功能亢进症是手术禁忌证, 因为肝癌切除术联合脾切除术在增加手术创伤的同时还增加了手术风险, 但是随着肝胆外科学的发展, 目前研究认为只要术前做好充分的肝功能评估、支持准备、术后必要的支持治疗, 原发性肝癌切除术联合脾切除术即可以应用于临床。
本研究中37例患者虽然手术创面较大, 但是与同期本院行单纯行原发性肝癌切除术治疗的患者相比, 患者术中出血量并未明显增多, 这可能是由于本研究中32例患者先行脾切除术再行原发性肝癌切除术所致, 这样既使肝脏得到充分暴露, 还有利于改善患者凝血机制, 因此在行原发性肝癌切除术时出血量、渗血量减少。值得注意的是, 原发性肝癌合并继发性脾功能亢进症患者, 肝细胞对缺氧、缺血的耐受性较差, 这对手术医师、护理人员提出了更高的要求, 如要求手术医师术前充分评估、积极准备、手术技巧熟练, 护理人员术中积极主动配合, 提高手术安全性, 尽量减少肝脏损伤。
摘要：目的 探讨原发性肝癌切除术联合脾切除术的理想护理配合措施。方法 原发性肝癌切除术联合脾切除术的37例患者作为研究对象, 所有患者在手术过程中均接受全方位的护理措施, 包括术前访视, 给予必要的心理支持, 了解患者各项检查结果 , 准备好手术用品, 建立足够的静脉通道;术中维持适宜的手术体位与体温, 观察患者出血量、尿量, 积极主动配合手术进程。结果 37例患者均成功进行手术, 其中32例患者先行脾切除术再行原发性肝癌切除术, 余5例患者先行原发性肝癌切除术再行脾切除术, 无术后死亡病例。术前平均准备时间 (55±7) min, 平均手术时间 (3.8±0.3) h, 术中平均出血量 (970±115) ml。术后1~3 d, 所有患者血常规检查白细胞计数、血小板计数均恢复至参考区间以内或高于参考区间上限。术后7~10 d, 所有患者肝功能指标均恢复至参考区间以内。平均住院时间 (13.9±1.2) d。结论 术前充分准备、术中密切观察且积极有效配合是原发性肝癌切除术联合脾切除术取得成功的重要保证。
关键词：原发性肝癌切除术,脾切除术,护理配合
参考文献
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[5]刘川桥, 薛炼.新鲜冰冻血浆融解温度对凝血因子及蛋白影响的探讨.临床输血与检验, 2012, 14 (2) :172-173.
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联合切除 篇2
资料与方法
一般资料：2008年9月～2011年8月收治结膜松弛症患者31例，年龄61～75岁，平均68.1±2.3岁；男19例，女12例；患者经术前诊断为Ⅲ～Ⅳ级结膜松弛症，其中Ⅲ级25例，Ⅳ级6例；根据患者及家属的治疗意愿，将患者随机分为两组，治疗组17例，对照组14例。两组年龄、性别、病情等一般资料比较差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。
纳入及判断标准：①根据CCh诊断标准：患者临床表现为流泪、干涩、眼内异物感等；经裂隙烟检查，球结膜过度松弛，并呈皱褶状，堆积于下睑缘、内、外部，阻碍泪液的流向；患者泪道异常，并出现残缺不完整状；患者角膜、泪腺及泪点正常，冲洗泪道通畅。②排除症状：排除患者有可引起鼻泪管开口处阻塞的鼻腔性病变或异常，排除睑缘无内、外翻或倒睫症状；排除患者有可影响眼泪液学的其他眼病及全身性疾病；排除患者有眼部手术史，或3个月内应用影响泪液的药物史。
治疗方法：对照组给予药物治疗，采用消炎人工泪液的保守治疗法，给予患者1g/L玻璃酸钠滴眼液和0.5g/L富马酸依美斯汀滴眼液，每日各3次，2种眼液间隔时间30分钟，连续使用，分别在治疗后2、4、8周观察药物治疗效果。治疗组给予结膜切除术联合巩膜固定术治疗，给予患者5g/L爱尔卡因在结膜囊内，表面麻醉后，使用开睑器开睑，用眼显微无齿镊夹提松弛结膜，再往上看，约重复3次，预计切除范围。剪开少许结膜，作为标记切除范围，注射2%利多卡因加0.8%肾上腺素在切除处球结膜下，保证球结膜与筋膜分离，距角膜缘4～5mm处的下方球结膜部位，按角膜缘弧度半月形切除已松弛结膜，使用1∶ 10000肾上腺素棉片植入术口区止血，用8-0尼龙缝线连续缝合结膜，并固定于巩膜上，线头埋于切口内。术后1天使用眼含皮质类固醇激素的抗生素激眼液，连续使用1周。术后第2、4、8周观察两组的症状改善程度、裂隙灯下观察结膜松弛程度及手术切口愈合度、并发症等。
疗效判断标准：采用国际眼表面疾病指数(OSDI)积分法对患者眼部症状改善情况进行问卷调查，被认为是目前比较有客观性、高效性与准确性的方法。①治愈：自觉症状消失。②改善：自觉症状明显减少或减轻。③无效：症状无明显变化。有效率=(治愈+改善)/例数×100%。
统计学处理：使用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为具有显著性差异。
结果
经过治疗后，两组未出现并发症，两组手术前OSDI指数比较差异无显著性(P＞0.05)，分别于术后2、4、8周再进行眼部OSDI指数对比发现，治疗组术后OSDI较对照组高，但2周后开始降低，并趋向稳定，4周左右，8周后积分改善情况显优于对照组，两组比较差异具有显著性(P＜0.05)。自觉症状对比，治疗组治愈为12例，有效4例，无效1例；对照组治愈2例，改善6例，无效8例。见表1、2。
讨论
传统治疗结膜松弛症可采取药物治疗，病情较轻患者可采用热敷、理疗、人工泪液补充等方法，但对于结膜松弛程度较重患者，病变原因主要由机械因素造成，保守的治疗方法往往无效，多采取手术治疗的方法。结膜切除术联合巩膜固定术是目前国外较为常用的治疗结膜松弛症的手段，但要求对结膜切除量的精准，切除部位宽度一般<6mm，如切除范围过少则无法改善症状，过多可能会造成患者下方结膜囊缩窄，影响眼球运动，甚至可引起患者角膜异常。巩膜固定术是使用縫线将结膜拉紧并固定于浅层巩膜表面，这种方法较为简单，损伤小，对轻中度患者效果较好，在使用过程中应注意对视网膜的保护。
本组研究采用的结膜新月形切除术联合巩膜固定术的手法，是上述2种方法的综合应用，一方面切除了部分松弛的结膜，在直视下浅层巩膜缝合将松弛的结膜拉紧，并复位，使下穹窿加深，由于结膜已分离并切除，结膜切口部与下浅层巩膜组 表1 两组治疗前后OSDI指数比较
织的粘连较单纯性缝合更为紧密，更好地解除患者的症状，防止复发；另一方面，这种联合方法可不必过多地切除结膜组织，避免了对下穹窿可能会造成的危险，也避免了巩膜穿通的风险，本组治疗组17例患者中12例治愈，4例改善，总有效率在>90%，高于药物治疗的对照组。据文献报道，结膜切除术联合巩膜固定术临床疗效有效率为>80%，本研究采用这种方法有效率在>90%，较优于文献报道。另外，17例患者在术后6个月随访过程中发现，仍有1例患者有轻度溢泪、干涩问题出现，分析认为可能与松弛结膜未长度切除或眼表泪膜的稳定性没有得到恢复等因素，但与对照组相比，症状得到明显改善。总之，结膜切除联合巩膜固定法在治疗结膜松弛术病症方面具有较好的临床效果。
参考文献
1 曹世沛,伍芳玲,凌永伟.结膜新月形切除加巩膜固定术治疗结膜松弛症36例临床观察［J］.赣南医学院学报,2011,6(31):413-414.
2 王慧,高丰,潘颖喆.结膜新月形切除联合巩膜固定术治疗重症结膜松弛症的疗效观察［J］.实用医学杂志,2011,21(6):1030-1031.
3 陆慧红,张兴儒,周欢明,等.结膜松弛症新月形切除术与药物治疗临床疗效比较［J］.国际眼科杂志,2011,3(11):429-430.
联合切除 篇3
关键词：翼状胬肉,羊膜移植,护理,复发率
翼状胬肉是眼科常见的一种原因不明的角结膜病变, 一般认为可能是受外界刺激, 如长期风沙、日光刺激而引起的一种慢性炎症性改变, 病症轻者影响美容及引起角膜源性散光, 重者累及瞳孔区的翼状胬肉可造成严重视力障碍[1]。我科根据羊膜的生物学特性, 于2009年3月—2010年7月采用翼状胬肉切除联合羊膜移植术治疗翼状胬肉36例 (38眼) , 取得满意疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料36例 (38眼) 患者中男16例 (16眼) , 女20例 (22眼) , 年龄36岁～67岁, 平均年龄53岁, 视力0.1～1.0.
1.2 方法
手术时刮除胬肉组织, 充分止血后, 将新鲜羊膜上皮面朝上, 紧贴角膜及暴露巩膜创面, 不留腔腺, 缝线固定。
2 结果
术后羊膜愈合良好, 患者视力均有不同程度提高, 术后随访6个月～20个月, 2例有复发趋势, 余均未见复发。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
由于对手术不甚了解, 担心手术的成败、麻醉是否安全、愈合情况等原因, 患者均存在不同程度的焦虑、紧张情绪。针对以上原因, 护理人员应利用自己所掌握的专业知识, 根据患者的情况, 用患者所能理解的语言, 耐心细致地向其说明手术方法, 先进性、优越性与科学性, 告知患者需要通过一系列规范的检查确保手术安全;同时讲解术中、术后注意事项, 解除顾虑, 以树立其手术治疗的信心, 取得患者主动配合。另外, 向其介绍手术成功的例子, 消除顾虑和恐惧, 使患者以最佳的心态接受手术治疗, 以良好的心理状态配合治疗和护理。
3.1.2 术前准备
(1) 完善各项术前检查, 控制手术适应证, 协助患者做好常规的术前准备, 如:测视力、测眼压、冲洗泪道、测血压、心电图、血常规及凝血酶原时间、血糖测定, 患有糖尿病及高血压患者应控制血糖或血压在正常范围后才施行手术, 注意保暖, 避免感冒, (2) 告诫患者忌烟酒, 预防上呼吸道感染, 避免术前、术中、术后咳嗽导致伤口裂开而影响手术治疗。术前保证充足睡眠, 以增进食欲, 提高机体抵抗力。 (3) 指导患者洗头、洗澡, 注意个人卫生。
3.1.3 眼部准备
锻炼术眼手术时的配合方法, 嘱患者练习眼球各方向转动, 以便术中更好配合手术。为减少术后眼部感染, 术前2 d～3 d给予抗生素滴眼液点术眼4次/d, 清洗结膜囊、冲洗泪道以消除感染病灶, 防止细菌感染。
3.1.4 重点讲解
因羊膜软化和眼的分泌物相似, 个别患者用力擦拭而致羊膜脱落, 应反复向患者及家属强调对眼内不适感或视物模糊时, 不要轻易揉搓, 注意不要将羊膜当成分泌物擦掉。
3.2 术后护理注意事项
3.2.1 一般护理
(1) 卧位。术后取平卧位或健侧卧位, 尽量减少头部活动, 防止伤口渗血、出血, 护士应向患者讲明体位的重要性, 以取得患者积极配合。 (2) 嘱不要用手揉眼及触摸术眼, 尽量减少不必要的眼球活动, 勿大声谈笑, 避免用力咳嗽打喷嚏, 以防移植片脱落, 并再次叮嘱患者勿将羊膜片当成眼部分泌物擦掉。 (3) 术后需绷带轻度包扎术眼2 d～3 d, 应向患者说明双眼绷带加压包扎的重要性, 告知家属协助患者起居、饮食, 减少双眼包扎带来的生活上的不便。
3.2.2 术眼部护理
术后用绷带轻度加压包扎2 d～3 d, 每天换药1次, 包扎松紧适宜, 注意观察敷料有无渗血、渗液, 局部有无红肿, 分泌物的性质、颜色和气味, 如分泌物或渗出液多, 持续性眼痛, 提示有感染或植片脱落、糜烂、溶解的可能, 要及时报告医生查明原因, 并协助正确处理。用无菌棉签分开上下睑, 擦拭结膜内黏性分泌物。在创面愈合过程中, 术眼会有痒痛感或摩擦等不适, 告知患者是正常反应, 嘱勿用手揉搓和挤压。
3.2.3 预防感染
预防感染是手术成功的前提, 由于手术后身体抵抗力下降, 易发生伤口感染, 所以在为患者检查、换药、滴眼药水等时, 应严格执行无菌操作原则, 做好消毒工作如包扎术眼的眼垫、术眼检查用的荧光条必须无菌, 指导患者保持术眼敷料的清洁、干燥, 术后使用抗生素、皮质类固醇控制炎症反应。典必舒和贝复舒眼药水交替点眼, 4次/d, 每晚睡前涂典必舒眼膏并包眼, 滴眼药水时要认真洗手, 滴眼时眼药水瓶不要接触眼球, 更不要接触角膜和植片, 动作要轻, 应向下轻轻拉下眼睑, 将眼药水滴入结膜囊内, 切勿直接涂在角膜上, 尽量鼓励患者自己睁眼, 勿强行开睑, 以防碰伤角膜。
3.2.4 疼痛护理
由于角膜上皮缺失及缝线刺激等原因, 患者均有不同程度术眼疼痛、异物感、畏光、流泪、睁眼困难等症状, 做好健康教育及解释和安慰工作, 告知其这是因为在角膜上皮愈合过程中缝线刺激引起的摩擦痛, 一般48 h后会缓解, 5 d～7 d后消失。保持病房安静, 减少对患者刺激, 必要时遵医嘱给予止痛剂。教会患者一些转移注意力的方法, 如听音乐及与家属谈心等。
3.2.5 羊膜植片观察
每天用裂隙灯观察植片生长, 结膜血管爬行及角结膜创面愈合情况, 注意植片缝线有无脱落, 植片有无脱离、移位、溶解、感染等现象, 若植片成活, 术后5 d～12 d可见结膜血管向羊膜伸入, 但中央无血管区。新生上皮由角膜缘上皮片及周围健康结膜向羊膜植片增殖、移行、覆盖重建的眼表面, 移植片与创面贴覆平整。本组病例植片均生长良好, 未见溶解、脱落及明显血管翳生长。
3.3 出院指导
(1) 嘱患者不要过早停药、过早接触不利炎症恢复的因素 (包括熬夜、户外活动、抽烟、饮酒、忧伤落泪等) , 以防炎症延迟消退诱发胬肉复发[2]。 (2) 出院前1 d～2 d教会患者及家属正确滴眼药水的方法及注意事项, 嘱严格按医嘱滴眼药水, 注意保护术眼, 保持眼部清洁卫生, 勿揉眼和挤压眼部, 洗脸时不要用力洗眼, 有分泌物时, 以无菌棉签拭去, 防感染、防碰伤眼球。 (3) 注意生活规律, 保证充足睡眠, 尽量减少用眼, 少看电视、电脑, 阅读时间不宜过长, 保持乐观情绪。 (4) 3个月内避免剧烈运动和重体力活动, 翼状胬肉的诱发因素是环境刺激 (主要是紫外线) [3], 因此, 外出应戴防护眼镜避免刺激, 防灰尘免感染。 (5) 定期门诊复查:嘱患者出院后1个月内1次/周到门诊复查, 1个月后1次/月, 3个月后每3个月1次至1年, 以了解眼部恢复情况、术后效果及有无复发等。出现眼部摩擦感、分泌物多、眼红、眼痛、视力下降等特殊情况, 随时就诊。
4 讨论
羊膜是一种透明、有一定韧性且无神经、无血管或淋巴管的组织, 抗原性甚微, 具有抑制纤维组织增生和新生血管形成作用[3], 羊膜的基底膜能促使结膜组织迅速覆盖, 使创面迅速上皮化, 对治疗翼状胬肉是一种较好方式。手术的成功除了医生的精湛技术外, 护理过程也至关重要。通过我们术前细致的心理护理, 术后密切观察植片生长、创面愈合情况, 正确指导患者用眼卫生, 加强眼部护理, 预防感染, 能有效预防植片感染、脱落, 保证植片生长愈合, 可以提高手术成功率, 减少并发症, 同时降低复发率。
参考文献
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[2]齐翠萍, 李云峰, 张瑞芳.眼表重建术护理方法与复发率的研究[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (6) :39-40.
联合切除 篇4
[关键词] 翼状胬肉；自体球结膜；移植
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.294 文章编号：1004-7484（2014）-03-1441-01
翼状胬肉是眼科眼表疾病中的常见病，因为其貌似翼状，所以称为翼状胬肉。主要是由于外界环境的刺激引起眼睑鼻侧球结膜及结膜下组织变性、肥厚、增生，并呈三角形向角膜组织生长，生长入角膜后会引起角膜散光和不可逆性的视力下降。翼状胬肉的发病率较高，农村明显高于城市，而且该病发病机制不清楚，研究表明与许多因素有关。目前，临床中手术切除是治疗翼状胬肉的主要方法，但是单纯的翼状胬肉切除术后手术复发率较高[1]，而且复发后不仅胬肉组织生长更快，而且还容易发生睑球粘连，严重者会出现复视，眼球运动困难等并发症[2]。所以，新的手术方法的出现及应用就收到了广泛的关注。现将我科2011年9月——2013年5月就诊的30例（39眼）原发性翼状胬肉患者行翼状胬肉切除联合自体球结膜移植术的治疗效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年9月——2013年5月就诊于我院眼科的原发性翼状胬肉患者30例（39眼），其中男性13例（16眼），女性17例（23眼）；年龄35-79岁，平均47.2岁。所有患者都为原发性，且其胬肉组织头部侵入角膜缘的范围达2-5mm不等。所有患者术前均进行详细的术前谈话并签署知情同意书。
1.2 手术方法 术前常规消毒铺巾，手术在显微镜下进行。常规使用盐酸奥布卡因滴眼液表麻术眼3次后用开睑器开睑，用2%利多卡因注射液加少量肾上腺素（患者血压较高者禁用）局部浸潤麻醉胬肉体部，使胬肉与下方组织分离。沿角膜缘剪开胬肉体部，并把结膜与其下组织分离。分离并暴露其下增生的组织，再用剪刀插入胬肉与巩膜之间分离并剪除胬肉。注意术中不要损伤泪阜，避免术后发生睑球粘连。在胬肉头部前方约0.5mm处用显微镊轻轻刮除角膜达前弹力层，并钝性分离胬肉头部，使其与角膜前弹力层分开，若角膜上有残存的组织，则沿角膜表面切线方向轻轻刮除。术中注意保护内直肌，并防止过度烧灼巩膜。根据创面的大小，在结膜上方取大小与暴露巩膜一致的结膜组织，上皮面向上，结膜瓣角膜缘一侧与缺损角膜缘相对，用10-0缝线将结膜瓣与浅层巩膜缝合。术毕结膜下注射庆大霉素4万μ和地塞米松2.5mg，术眼常规涂抗生素眼膏，加压包扎术眼。
1.3 疗效判断标准 治愈：结膜表面无充血，角膜愈合良好，无胬肉增生；复发：结膜增生充血，角膜表面有新生血管及胬肉增生[3]。
2 结 果
随访1-18个月。28例（37眼）患者术后结膜及角膜恢复良好，无感染、角膜溃疡、移植片愈合不佳及眼球运动障碍等并发症，结膜移植片处新生结膜完全愈合，无其它并发症；复发2例（2眼），复发率为5.6%。
3 讨 论
〖LL〗 翼状胬肉的发病原因至今仍不清楚，多数认为可能与环境因素、遗传因素、免疫因素、慢性炎症及增生性疾病等有关，在这些因素影响下，结膜组织或结膜角膜缘处组织产生慢性炎症反应，引起结膜组织增生肥厚，甚至向角膜组织生长最后形成翼状胬肉。这个慢性炎症反应过程属于一种良性增殖性病变，生长部位大多位于结膜和角膜鼻侧。目前临床上治疗翼状胬肉失败最主要的原因仍然是术后复发问题。角膜表面及结膜下残存胬肉组织是术后复发的基础，巩膜表面新生血管长入角膜创面是术后复发的根本原因[4]。因此手术时彻底切除结膜下增生组织是预防术后复发的关键因素。所以，术中我们彻底切除增生组织，并使角膜创面保持光滑，尽可能减少复发几率。同时本研究在彻底切除增生组织后，取自体结膜移植于角膜缘处，移植结膜与自身结膜间存在约3mm的眼球暴露区，当球结膜完全上皮化后，球结膜上皮与球筋膜紧密接触，阻断了球结膜下血管向角膜缘生长，随访期间1-18个月检查未见结膜瘢痕及新生血管行成，降低了术后复发的可能。术中移植的结膜面积较小，对结膜组织无明显影响，所以对合并有白内障、青光眼等疾病的患者手术切口部位没有影响。术后常规给予糖皮质激素、抗生素等药物点眼，进一步控制炎症反应，防止术后复发。为了防止术后复发，总结术中的注意事项为：①适量切除结膜下增生组织，不可过度，防止术后反应过重，促进胬肉复发。②清除角膜表面残留组织时动作要轻柔，避免损伤角膜实质层，否则术后可能会因为角膜瘢痕的形成而出现角膜散光，视力下降等并发症。③术中一定要注意不要损伤泪阜和内直肌，防止出现睑球粘连和眼球运动障碍等并发症。④球结膜移植片大小与暴露巩膜大小基本一致，移植片过小可引起移植片愈合不佳，甚至坏死，导致术后复发。
综上所述，本研究中所有患者中只有2例（2眼）复发，复发率仅为5.6%，较其他手术方式的复发率明显降低，说明翼状胬肉切除联合自体球结膜移植术能够有效地治疗翼状胬肉，并且明显地降低术后复发率，可以在临床中得到广泛应用。
参考文献
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联合切除 篇5
1资料与方法
1.1一般资料
观察自2006年8月—2008年12月在我院行晶状体超声乳化吸出联合小梁切除术患者42例(45眼),其中男23眼,女22眼;急性闭角型青光眼合并白内障11眼,慢性闭角型青光眼合并白内障29眼,原发性开角型青光眼合并白内障5眼。平均年龄(67.89±7.91)岁。左眼24眼(53.33%),右眼21眼(46.67%)。有手术史者未纳入观察范围。术前平均眼压(26.43±12.75)mm Hg。术前视力:光感～数指者5眼,0.02～0.05者7眼,0.06～0.09者8眼,0.1～0.4者23眼,0.5以上者2眼(表1)。术前房角镜检查,静态下19眼房角开放>1/2,26眼房角关闭>1/2;动态下33眼房角开放>1/2,12眼房角关闭>1/2。全部患者的晶状体都存在着程度不一的混浊,按照LOCS分级法,Ⅱ级核14眼,Ⅲ级核18眼,Ⅳ级核13眼。1.2手术方法术前所有患者均使用药物尽量将眼压控制在30mm Hg以内,高于35mm Hg者术前30min快速静脉滴注200g/L甘露醇。测量眼轴和角膜曲率,计算人工晶状体所需要的度数。术前30min术眼滴美多丽滴眼液3次散瞳。采用面神经及球后神经阻滞麻醉,做以穹隆为基底球结膜瓣。做三四毫米板层巩膜瓣至透明角膜内1mm,10点位做辅助切口,连续环形撕囊后行晶状体超声乳化吸出术。注吸残余皮质,植入折叠人工晶状体。注入粘弹剂维持前房,然后切除巩膜瓣下小梁组织,做周边虹膜切除,前房注入卡米可林(carbamylcholine)缩瞳。剪除根部虹膜,BSS置换粘弹剂,10-0尼龙线缝合巩膜瓣上方两角各1针,埋藏线结,闭合结膜瓣。通过透明角膜切口向前房内注入冲洗液加深前房,术毕结膜囊内涂典必殊眼膏。手术过程顺利,未发生后囊破裂、玻璃体脱出等术中并发症。术后予抗生素、皮质类固醇及非甾体消炎类滴眼液滴眼。分别于术后1d,1周,1月,3月进行随访,内容包括最佳矫正视力、Goldmann眼压测量、前房深度检查和前房角镜检查。
1.3统计学方法
应用SPSS 11.0统计软件计算参数的均数±标准差,统计百分比例,并做t检验或χ2检验。
2结果
2.1视力比较
45眼术后最佳矫正视力均有不同程度提高,而术后最佳矫正视力<0.1者仅4眼。眼底检查发现3眼视盘颜色较苍白,1眼见干性老年性黄斑变性。手术后随访期最佳矫正视力与术前相比明显提高(表1)。
2.2眼压变化
超声乳化术前患者平均眼压(26.43±12.75)mm Hg,患者术后3个月眼压平均为(13.5±3.2)mm Hg,较术前用药前后眼压相比均明显下降,具有统计学意义(P=0.000)。
2.3前房角镜观察前房角结构变化
术后通过前房角镜观察,患者虹膜膨隆程度减轻,表现在静态下房角开放>1/2者增加,房角均较术前增宽(P=0.010),房角粘连关闭象限也不同程度开放(表2)。
2.4术后并发症
术后早期无一过性高眼压发生,5例发生角膜水肿,经加强局部激素应用、高渗盐水等保守治疗后,完全恢复。
3讨论
原发性闭角型青光眼患者其眼部解剖常有晶状体较厚、位置相对靠前等结构异常,膨胀期白内障晶状体前后径的进一步增加,更加剧了眼前段狭窄的程度,因此,晶状体因素所导致的瞳孔阻滞是发生闭角型青光眼的最主要因素。以上眼部解剖学的特点成为白内障摘除联合人工晶状体植入治疗晶状体因素引发的瞳孔阻滞型闭角型青光眼的理论依据。即晶状体摘除,可彻底解除由其引发的瞳孔阻滞,加深前房,在一定程度上减轻房角的拥挤,使非粘连性的关闭房角开放,控制眼压,防止房角粘连进一步发展。此研究已在国内外均见报道[1,2,3],但同时,其治疗效果仍然存在争议和质疑[4],仍需大样本和多中心的研究来证实。
本研究结果显示,单纯超声乳化白内障摘除术联合人工晶状体植入术后3个月,42例原发性急性闭角型青光眼患者无需使用降压药物可维持平均眼压于(13.5±3.2)mm Hg,并且通过前房角镜观察发现白内障摘除后,患者的前房明显加深,虹膜膨隆减轻,房角加宽,虹膜人工晶状体之间均存在间隙,术前动态下房角的关闭也有一定程度的开放,说明多数情况下术前前房角镜难以准确评估周边前粘连的程度,或是在手术过程中粘弹剂或灌注液的压力使房角再次开放,并且开放部位的小梁网功能及开放范围可以满足流出的需要,维持正常眼压。提示闭角型青光眼主要的病理改变,例如浅前房、窄房角甚至房角关闭,都有可能通过白内障手术解除。
手术要点:(1)术前采取一切有力措施控制眼压,以减少并发症。本组术后7眼前房纤维素性渗出和1眼发生睫状体脉络膜脱离,可能与术前眼压未能控制有关。当然,对有些患者即使使用最大量药物仍不能有效控制眼压,此时也要及时手术,避免长时间高眼压对视神经的威胁。(2)术前3d停用缩瞳剂(如病情允许),以减少术后葡萄膜反应。(3)对于术后葡萄膜反应较重的患者(糖尿病、眼压明显增高及眼外伤等)术前可局部(或)及全身使用皮质类固醇或非甾体激素。(4)散瞳:如药物散瞳困难可在术中用器械协助扩瞳。(5)小梁及虹膜切除等操作必须在粘弹剂保护下进行。(6)术中尽量避免后囊破裂玻璃体脱出,以免由于玻璃体脱出阻塞滤过道。(7)术中必须吸净皮质,特别是上方皮质,以减少术后葡萄膜反应以及由于残留皮质阻塞滤过道。
摘要：目的评价晶状体超声乳化吸出联合小梁切除术治疗白内障合并青光眼的手术效果。方法对42例(45眼)白内障合并青光眼患者采用超声乳化白内障吸除、人工晶体植入联合小梁切除术,术后随访6个月。结果术后最佳校正视力,较术前显著提高;患者术后3个月眼压平均为(13.5±3.2)mmHg,较术前用药前后眼压相比均明显下降;前房角镜检查发现术后前房角均有增宽,房角关闭及周边虹膜前粘连范围减小。结论晶状体超声乳化白内障摘出联合小梁切除术可有效降低眼压、提高视力,为青光眼同时合并白内障患者安全有效的治疗途径之—。
关键词：晶状体超声乳化,小梁切除术,白内障,青光眼
参考文献
[1]葛坚,郭彦,刘奕志,等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志,2001:37(5):355-358.
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[3]朱期新,陈耀琴,关山越.超声乳化人工晶状体植入治疗原发性闭角型青光眼.国际眼科杂志,2005,5(6):1255-1257.
联合切除 篇6
关键词：瑞芬太尼,异丙酚,胆囊切除
目前开腹胆囊切除术已在各级医院中广泛开展, 但手术造成的严重并发症时有发生。腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholec ystectomy, LC) 现已在全国广泛开展, 具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点, 已经成为胆囊良性疾病手术的“金标准”, 但其对麻醉的要求也非常高, 手术并发症也比较多[1]。笔者采用异丙酚复合芬太尼麻醉用于腹腔镜胆囊切除术, 结果疗效满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2007年8月至2010年8月在本院行胆囊切除术的患者104例, 年龄最小28岁, 最大64岁, 平均年龄 (48.5±5.2) 岁;其中慢性结石性胆囊60例, 急性结石性胆囊炎24例, 胆囊结石合并胆总管结石20例。术前B超检查:胆囊管直径>0.45cm者40例, 胆总管直径>0.70cm者64例。把上面104例患者随机平分为2组-治疗组与对照组, 每组32例, 2组患者疾病范围、性别、年龄等一般资料差异都不显著, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
所有患者采用气管插管全身麻醉, 不过麻醉诱导药物不同:治疗组诱导用药为咪唑安定0.1mg/kg, 芬太尼2～3mg/kg, 异丙酚2mg/kg, 术中麻醉维持使用异氟醚, 术中每30分钟追加芬太尼1mg/kg。治疗组诱导用药同对照组, 维持麻醉用丙泊酚500mg (50mL) +瑞芬太尼2mg微量泵注。麻醉平稳后于脐上缘做弧形切口, 插入气腹针建立好气腹, 气腹压设定维持在13mmHg进行腹腔镜胆囊切除术。具体方法见参考文献[2]。
1.3 监测指标
观察2组患者治疗后的拔管时间与苏醒时间, 同时记录不良反应发生例数。
1.4 统计学处理
计量资料以表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 清醒时间及拔管时间
治疗组患者术后清醒时间及拔管时间均短于对照组 (P<0.05) , 具体情况见表1。
2.2 不良反应
术后良反应对照组有6例, 治疗组有7例发生轻微恶心呕吐, 2组不良反应发生差异不显著 (P>0.05) 。
3 讨论
瑞芬太尼是一种新型的阿片受体激动剂, 起效快速, 镇痛作用是芬太尼的2.0倍左右, 而芬太尼起效慢, 作用弱[2]。所以, 在腹腔镜胆囊切除术插管后的短时间内瑞芬尼较芬太尼的心血管反应稳定[3]。异丙酚是一种作用时间很短的镇静药, 但是起效也比较快、时效也比较短且苏醒迅速而完全, 8h的持续输注半衰期低于40min[4]。为此瑞芬太尼复合异丙酚麻醉可以利用两者间的协同作用, 减少各自用量与不良反应, 并使病人血流动力学稳定, 且苏醒质量好, 降低术后拔管时间与苏醒时间, 是静脉麻醉理想的搭配方法[5]。
本研究采用静脉持续微量泵输注瑞芬太尼复合异丙酚维持麻醉条件下行胆囊切除手术, 结果治疗组的清醒时间及拔管时间与对照组相比均较短 (P<0.05) , 并且也不明显不良反应, 与对照组相比无显著性差异 (P<0.05) 。
总之, 瑞芬太尼复合异丙酚麻醉较芬太尼能提高麻醉工作效率和病人的安全性, 其药理特性符合快通道麻醉的要求, 值得临床推广。
参考文献
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食管肺叶联合切除术围术期护理 篇7
关键词：食管肺叶联合切除术,营养支持,引流管,护理
同时性食管、肺重复癌的发病率非常低。食管肺叶联合切除术由于手术创伤大、时间长、对机体多系统功能影响较大、术后并发症多、恢复慢, 故需要术前积极准备及术后精心护理。我院2001年—2009年共行食管肺叶联合切除术共10例。现将护理报道如下。
1 临床资料
10例食管肺叶联合切除术病人中, 男6例, 女4例;年龄42岁～68岁, 平均55岁;均以食管癌收入院, 术前胸部CT检查及纤维支气管镜检查发现左肺上叶肿块4例, 左肺下叶2例, 右肺上叶4例。经过积极的术前准备之后, 均实施了食管肺叶联合切除手术, 术后1例死亡, 肺部感染4例, 心律失常3例, 吻合口瘘1例。9例病人顺利出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 完善术前检查
指导并帮助病人尽快完善术前各项检查, 如血液检查、心肺功能检查、胸部及脑部CT、骨扫描、腹部B超等。
2.1.2 呼吸道准备
为预防术后肺部并发症, 嘱病人术前1周必须严格戒烟酒;术前行呼吸功能锻炼, 包括缩唇呼吸和腹式呼吸, 每日4次或5次, 每次15 min～30 min;教会病人有效咳嗽排痰的方法, 排痰前嘱病人深吸气后, 憋气后用力咳嗽, 使气流快速从呼吸道冲出, 将痰液排出体外;控制病人肺部炎症, 改善肺功能。行雾化吸入, 每天3次, 必要时静脉输液抗感染治疗。
2.1.3 营养支持
病人由于进食困难, 机体营养状况差, 对于手术的耐受能力差, 术前应静脉输入卡文营养液, 行肠外营养支持, 有利于术后的恢复。
2.1.4 心理护理
加强与病人和家属的沟通, 仔细了解病人的感受, 耐心解答病人的问题, 经常鼓励和支持病人, 向病人强调治疗的希望, 尽可能减少其不良的心理反应。建立良好的社会支持系统, 争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合, 认真倾听病人的陈述, 了解其心理状态, 进行有效的心理疏导, 使其树立信心, 更好地配合治疗和护理。
2.1.5 术前常规准备
介绍手术经过, 术前需做哪些准备, 术后可能出现的不适、需如何配合等, 如术前8 h禁食, 6 h禁水, 以预防术中并发症。开胸手术的术前常规准备, 如备皮、皮试、留置导尿管、留置胃管、术前用药等。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测
病人未清醒时, 设专人护理, 给病人取平卧位, 头偏向一侧, 以免呕吐物吸入气管导致窒息。由于该类病人禁食时间较长, 其电解质及微量元素摄入不足, 影响心功能, 加上手术损伤大, 再经麻醉、手术、疼痛等刺激, 极易发生心律失常、肺水肿、急性呼衰等严重并发症。故病人术后应持续心电监护3 d～5 d, 较一般术后病人监护时间要长。严密监测心率、血氧饱和度、呼吸、血压变化, 观察心电图各波形态、节律等, 听诊双肺呼吸音等, 发现异常及时报告医生, 及时处理。
2.2.2 呼吸道护理
病人术后易发生呼吸困难、缺氧, 并发肺不张、肺炎, 甚至呼吸衰竭, 所以要重视并加强呼吸道护理。术后予以持续吸氧3 L/min～5 L/min。行开顺雾化吸入, 每天3次。每隔1 h～2 h协助病人进行有效的咳嗽排痰, 咳嗽前先帮助病人叩背, 使痰液松动, 有利于咳出。咳嗽时用手前后扶住病人腹部, 以减轻疼痛, 嘱病人深吸气后用力爆发性的咳嗽, 也可以吸气后先轻咳几声, 再用力咳嗽。必要时行鼻导管或纤维支气管镜吸痰。嘱病人多做深呼吸、吹气球等, 促进肺复张, 以预防肺部感染、肺不张等并发症的发生。
2.2.3 管道护理
2.2.3.1 胸腔闭式引流护理
保持引流装置的密闭性, 管道要连接紧密。严格无菌技术操作, 定时倾倒引流液, 更换引流瓶。保持引流通畅, 防止扭曲受压, 2 h～3 h挤压引流管1次, 观察水柱波动。严密观察引流液颜色、性质和量, 准确记录。
2.2.3.2 胃肠减压护理
妥善固定, 防止引流管脱出。保持引流通畅, 4 h冲洗胃管1次。严密观察引流液颜色、性质和量, 准确记录。
2.2.4 营养支持
营养支持是保证病人术后营养需要以及预防并发症的重要环节。实验研究表明, 营养支持并不是单纯地提供营养, 更重要的是维持细胞、器官与组织的正常生理功能, 加速组织修复, 促进病人康复[1]。可经中心静脉置管和放置空腔营养管分别进行肠外和肠内营养支持。
2.2.4.1 肠外营养支持
加强中心静脉置管护理, 营养液输注后要用生理盐水冲管, 防止管道阻塞。严格无菌操作, 常采用卡文在24 h内恒定输入, 定期监测电解质和血糖变化, 防止代谢并发症的发生。
2.2.4.2 肠内营养的护理
术中都会放置空肠营养管。营养管妥善固定, 需和胃管分开固定, 防止脱落。术后24 h经空肠营养管匀速滴入5%葡萄糖氯化钠溶液500 mL或0.9%氯化钠溶液500 mL, 48 h后开始滴入营养液。可选用力全平、力衡高、瑞素、瑞能等, 也可以自己配制各类肉汤、米汤、菜汤、果汁、牛奶等, 营养液应新鲜配制, 注意清洁卫生。营养液输注过程中严格控制温度 (38 ℃～40 ℃) , 遵循量由少到多, 浓度由稀到稠, 匀速缓慢滴入的原则, 以利吸收, 减少并发症的发生。管喂时, 至少抬高床头30°, 防止营养液反流引起误吸。在每次喂养前后均要用30 mL～50 mL的温水或盐水冲洗管道, 持续输注时应每隔4 h 冲洗1次[2], 以防管道堵塞。如病人出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状时应减慢管喂, 报告医生采取相应措施。
2.2.5 并发症的观察护理
2.2.5.1 出血
观察胸腔闭式引流液的颜色、性质和量。一般术后24 h胸液量<500 mL, 色为淡红色。如果胸液量每小时>100 mL, 持续3 h～5 h, 色鲜红, 病人心率加快、血压下降, 表示有活动性出血, 应立即报告医生, 及时处理。观察胃液的颜色、性质和量。一般术后1 d或2 d胃液颜色为暗红色, 以后逐渐变为咖啡色、黄绿色。如果胃液颜色鲜红, 且量在逐渐增加, 应及时报告医生, 再结合病人临床表现, 给予及时处理。
2.2.5.2 心律失常
由于病人手术损伤大, 再经麻醉、手术、疼痛等刺激, 加上电解质紊乱, 极易导致心律失常, 因此要严密观察心电图变化, 发现异常心电图, 及时报告医生, 及时处理。本组3例病人发生心律失常, 经过对症处理后均转为了正常心律。
2.2.5.3 乳糜胸
观察胸液颜色、性质及量。如果发现胸液淡黄、红色、浑浊且分层, 量多, 且警惕发生乳糜胸, 胸水乳糜试验可证实。
2.2.5.4 吻合口瘘
观测病人体温、胸液颜色、性质。若持续高热, 胸液浑浊、异味, 甚至有食物残渣, 应提高警惕, 口服美兰或胃镜检查可证实。本组胸内吻合口瘘1例。
2.2.5.5 肺部感染
观察病人呼吸, 有无胸闷、气紧, 听诊肺部呼吸音是否正常, 必要时行胸部透视检查, 了解有无肺部感染。本组肺部感染4例, 3例治愈, 1例因并发吻合口瘘治疗无效死亡。
2.2.5.6 切口愈合不良或感染
观察切口敷料有无渗血渗液, 切口有无红、肿、热、痛, 有无裂开。
2.2.6 加强基础护理
2.2.6.1 口腔护理
病人禁食时间长, 每天早晚协助病人刷牙漱口, 必要时行口腔护理, 使病人口腔清洁、舒适, 防止口腔细菌滋生, 引发感染。
2.2.6.2 皮肤护理
病人术后恢复慢, 卧床时间长, 容易发生压疮。要保持床单整洁、干燥、无碎屑。制订翻身计划, 按时为病人翻身, 按摩受压部位, 防止压疮。
2.2.6.3 功能锻炼
鼓励病人早期下床活动, 并定时做术肢上举、外展、内收、后伸等运动, 这样能促进胸腔积液的排出、吸收, 有效预防肺部并发症。病人术后生命体征平稳6 h即可逐步抬高体位, 在床上进行早期活动, 如四肢活动, 以防止静脉栓形成。病人术后第2天或第3天, 据病情许可, 可下床活动, 活动时要有专人陪护, 防止发生意外。运动量因人而异, 循序渐进。
2.2.7 心理护理
病人由于手术创伤大, 术后疼痛明显, 加上各种管道给病人带来的不适, 常常使病人出现恐惧、焦虑等心理应激反应。加之病程长, 恢复慢, 病人及家属心理压力及经济负担加重, 因此做好病人及家属心理护理十分重要。护士用诚恳的态度、娴熟的操作技术给病人以信赖感和安全感。关心病人病情, 重视病人的主诉, 尽量满足他们的合理要求, 及时报告处理不适及病情变化, 减轻病人忧虑[3,4,5]。家属的言行直接影响病人的心理状态, 应指导他们与医护人员共同对病人进行积极的心理安慰, 给予病人亲切的关怀和照顾, 给病人提供良好的精神支持, 从而使病人配合治疗。
3 小结
食管肺叶联合切除术由于手术创伤大、时间长、对机体多系统功能影响较大、术后并发症多、恢复慢, 护理难度大。通过对10例行食管肺叶联合切除术病人术前的积极准备, 以及术后的精心护理, 病人安全的度过了围术期。1例病人因术后并发症死亡, 9例病人顺利出院。因此, 认为强调和重视围术期的观察和护理, 对减少术后并发症、提高治疗效果具有重要临床意义, 也是提高手术治疗成功率和降低临床病死率的主要措施。
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联合切除 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年1月—2011年12月我院收治原发性翼状胬肉患者36例(40眼),男16例,女20例,年龄40岁~70岁,平均年龄54.52岁,病程10年~30年。36例患者均实施翼状胬肉切除联合丝裂霉素C治疗。
1.2 入选标准均为初发胬肉,鼻侧,胬肉头部侵入角膜缘内均大于2 mm。
1.3 手术方法
(1)结膜囊表面麻醉后开睑器开睑,在显微镜下用6-0的丝线做12点、6点钟方向角膜缘牵引缝线,以暴露翼状胬肉手术野。(2)0.75%布匹卡因+2%利多卡因等量混合液1 m L,用皮试针头于胬肉颈部紧贴结膜下一边推注,一边进针达胬肉体部和根部。(3)采用颈部法分离翼状胬肉组织:在翼状胬肉颈部,距角膜缘处2 mm做平行于角膜缘的弧形切口,用剪刀将球结膜与其下组织钝性分离,暴露结膜下增生的纤维组织。用血管钳钳夹该组织,用剪刀继续分离,内侧分离至半月皱襞处,上下侧分离至正常筋膜组织,再将胬肉体部与其下的巩膜床分离。(4)剪除翼状胬肉组织,将具有弹性的胬肉组织在上下侧与正常筋膜组织剪断,在泪阜交界处边钳夹边将其剪断。提起胬肉组织可避免损伤内直肌及肌鞘,翼状胬肉与内阜交界处血管比较少,在此处剪断出血少,此时胬肉仅与头部和角膜相连。(5)分离翼状胬肉头部,在距翼状胬肉0.5 mm处用晶状体植入镊弧形划开一浅界达角膜前弹力层,用眼科有齿镊夹住胬肉头部以固定,以此界面从胬肉头顶部前、上和下两边开始分离,尽量钝性分离,胬肉组织与角膜粘连较紧或有残留可用剃须刀片分离。(6)放置MMC棉片:在巩膜面上放一稍大于创面的干纸片,以防止MMC与巩膜面接触,然后用含有0.2 mg/m L的MMC湿棉片置于球结膜与纸片之间,3 min~5 min后取下棉片和纸片,用约200 m L的生理盐水反复冲洗。(7)结膜的处理:用虹膜恢复器将球结膜平铺于巩膜上,注意边缘不要卷曲,变形和多余的结膜组织剪除,用10-0非吸收缝线将球结膜固定于浅层巩膜上,角巩缘裸露3 mm×4 mm。
1.4 术后处理
术后复方妥布霉素眼膏涂眼,术后加压包盖1 d,术后第2天开放点眼,妥布霉素滴眼液,双氯芬酸钠滴眼液交替点眼,术后第7天拆线,一直局部点眼15 d。术后口服维生素AD丸、维生素B2片。
1.5 随访观察
术后第1,3,7天裂隙灯下检查结膜和角膜创面愈合情况,观察有无感染、角膜新生血管等。1个月及此后每3个月复诊1次,每次进行视力测试,裂隙灯检查术眼有无翼状胬肉复发。
1.6 疗效判定标准痊愈:手术面光滑干净,结膜平伏无
充血,角膜创面上皮覆盖,无新生血管和胬肉增生;复发:球结膜充血增厚明显,手术区有新生血管和胬肉增生。
2 结果
术后随访时间最短6个月,最长24个月。术后36例(40眼)复发2只眼,复发率为5%,10只眼术后有不同程度的眼红、流泪、眼干等症状,视力均有不同程度的提高。
3 讨论
翼状胬肉病因及发病机制有多重学说,一般认为最主要的诱因是环境刺激(紫外线),最重要的机制是角膜缘上皮(干细胞)屏障破坏,最基本的病理是结膜的变性与增生。翼状胬肉治疗主要以手术为主,判断手术成功的标准是安全彻底地切除胬肉组织,获得良好的视力和美容效果及避免胬肉的复发[2]。
目前尽管手术治疗种类很多,但术后复发率相差很大,国内报道复发率为20%~70%,国外报道复发率为24%~89%。根据国内外文献报道,结膜增生血管纤维组织是术后复发的关键因素,角膜表面及结膜下翼状胬肉组织是形成翼状胬肉复发的基础,而巩膜表面的新生血管进入角膜创面是复发的根本原因,因此预防胬肉复发最关键的措施是彻底切除翼状胬肉组织和广泛的变性球筋膜。翼状胬肉手术方式众多,但归纳起来主要分为:单纯切除、切除加各种组织的移植(包括结膜移植、羊膜移植、角膜缘种植)及手术加药物应用(丝裂霉素)等类型[3]。由于羊膜移植需要对供体做多项传染病检测,存在取材、处理及保存欠规范等问题;自体角膜缘移植会为取得角膜缘干细胞而过深或过多地损伤角膜缘,从而引发角膜缘缺陷症或新的假性胬肉形成。
病理学研究表明翼状胬肉主要成分为大量增生的成纤维细胞。丝裂霉素C是一种抗肿瘤药物,对成纤维细胞有明显的抑制作用,可以预防翼状胬肉术后新生血管及残留纤维组织再生,破坏胬肉代谢使其萎缩,降低手术复发率。但丝裂霉素对正常组织亦有抑制作用,文献报道可出现多种并发症,如角膜、巩膜无菌性溶解等,因此要注意用药的浓度及作用时间。本组在放置MMC前,在巩膜面上放一稍大于创面的干纸片,然后把含有0.2 mg/m L的MMC湿棉片置于结膜与纸片之间,以阻止MMC棉片与巩膜面的直接接触,3 min~5 min后取下棉片和纸片,用生理盐水反复冲洗,防止了药物残留,从而减少了丝裂霉素引起的并发症发生。我们术中使用颈部法从翼状胬肉颈部将球结膜弧形剪开,提起结膜断端鼻侧缘分离,然后用血管钳夹住结膜下纤维组织,此时翼状胬肉保持原状,边界清楚,内侧分离至泪阜,上、下两侧达翼状胬肉边缘外1 mm~2 mm的正常筋膜组织,从此边缘放射状剪开使胬肉上、下两侧游离,再提起胬肉组织,于泪阜部将胬肉组织广泛、彻底地切除。在这样的解剖状态下分离翼状胬肉组织,不仅容易将胬肉组织切除干净,而且术野清楚,出血少。用头顶法通过晶状体植入镊钝性分离角膜表面的翼状胬肉组织,翼状胬肉的生长一般只侵至角膜的前弹力层,因此角膜上的剖切不应伤及角膜基质,且要将角膜上的卫星灶切除干净。传统的锐利刀片分离胬肉组织,不易控制剖切深度,常残留病变组织或损伤角膜组织,而用晶状体植入镊于翼状胬肉头部划开一浅界至角膜前弹力层,在此界面分离不易损伤基质层,若与结膜粘连紧密,可从其不同角度予以剥离。翼状胬肉结膜:在手术中分离出几乎不含上皮下组织及血管的结膜上皮层,我们认为将翼状胬肉颈部变性增厚的结膜切除即可,然后用含有0.2 mg/m L的MMC湿棉片放置于球结膜与纸片之间,3 min~5 min后取下棉片和纸片,用200 m L的生理盐水反复冲洗,然后用虹膜恢复器将球结膜平铺在巩膜表面,边缘要平整勿卷曲,剪除多余的结膜组织,结膜组织缝合固定于浅层巩膜上,角巩缘裸露3 mm×4 mm。术中应减少烧灼,因为烧灼和切刮带来的炎症反应可能会导致胬肉的复发。角膜缘处若有渗血,可用肾上腺素棉片止血,若仍有出血再考虑烧灼。术后用药与处理:正确的术后用药与处理也是手术成功的重要保证,确定伤口已愈合要及时停药,一般抗生素、激素类药物应用2周,人工泪液可用4周。早期发现角巩膜的溶解现象应立即使用环孢霉素A滴眼液。
综上所述,翼状胬肉是一种既简单又复杂的眼科疾患,手术复发率高,所以术式的选择、手术技巧都直接影响术后的复发率。在今后的工作中不断摸索和探讨更好的手术方式来提高手术成功率,减少复发是我们眼科医生面临的任务和挑战。
参考文献
[1]阎启昌,刘忠鑫,邸悦.三亚地区翼状胬肉发病与紫外线暴露时间相关关系研究[J].中华医学杂志,2006,86(24):1308-1310.
[2]Busin M,Halliday BL,Arffa RC.Precarved lyophilized tissue for lamellar keratoplasty in recurrent pterygium[J].Am Jophthalmol,1986Aug,102(2):222-227.
联合切除 篇9
【关键词】 肝左右叶联合切除；复杂原发性肝胆管结石；疗效
复杂原发性肝胆管结石是临床外科一种多发病、常见病，手术理念是将病灶清除，矫正狭窄，去除结石，恢复胆道的畅通，防治复发，并减少和预防胆管感染；就目前医疗水平而言，肝叶切除是治疗复杂原发性肝胆管结石最有有效方法，但是肝功能衰竭可能会导致后患者术后早期死亡，所以，术前评估患者的肝储备功至关重要[1]。本文针对94例复杂原发性肝胆管结石患者行肝左右叶联合切除术所取得的疗效做出相关探讨，具体报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 94例复杂原发性肝胆管结石患者中男41例，女53例，年龄23-69岁，平均年龄为43.9岁；病程半年-12年，所有患者行影像学CT、B超等检查证实；其中有胆道手术史的患者21例；所有患者均有左右肝结石，其中合并肝外胆管结石者37例，合并尾叶结石者12例，并于术中发现41例患者合并肝内外胆管狭窄。
1.2 方法 所有患者行肝左右叶联合切除术，对患者应用全麻的麻醉方式，常规消毒和铺巾，打开腹腔后将周围血管游离，在距镰状韧带约0.5cm的第二肝门处处进行电凝钳夹，将需要切除的肝左右叶组织用电凝切除，放置2枚的大号钛夹进行电凝切断，用生理盐水将残面冲洗，并给予可靠的止血。需另行胆囊手术患者行胆管修补术或胆囊切除术，用纱条反复的压迫，无胆漏和渗血后，将夹碎的肝组织取出，放置多孔的橡皮引流管于温氏孔处和肝残面处，进行负压吸引。术后统计并观察患者残石率和并发症等。
1.3 统计学方法 本组数据经卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
94例原发性肝胆管结石患者经肝左右叶联合切除后死亡3例，死亡率3.2%，为有10例出现并发症，并发症的发生率为10.6%，其中2例左内叶结石残留，2例右前叶结石残留，6例腹腔感染；回访半年至一年，患者生活质量的优良率为90.4%，见表1。
3 讨 论
复杂原发性肝胆管结石是常见的外科肝胆疾病，其发病率在我国相对较高，反复发病的几率也较高，治疗以去除结石，消除病灶，实施有效的引流、减少结石的残留，降低复发率为目的。目前常用治疗方法是保守治疗和手术治疗，根据患者不同的病理改变，选择不同的手术方式。手术治疗复杂多发性肝内胆管结石时，应用肝左右叶联合切除的手术方式彻底的将肝内胆管病灶和结石清除，术后效果良好，是在行之有效的治疗措施[2]。
手术治疗复杂原发性肝胆管结石中，肝左右叶联合切除术效果较好，残石率较低，但同时也会有一些并发症的产生，常见并发症包括感染、出血、胆漏、结石残留等，所以如何降低术后并发症的发生几率是外科医生自始至终关注的焦点：①感染：包括腹腔感染和切口感染等，此种并发症的发生率最高，反复发作的结石和肝胆管狭窄致使肝纤维化、胆管炎，肝断面的供血严重不足，引发腹腔感染的发生，所以，处理肝断面时要严格的止血，如仔细的冲洗腹腔，牢固的结扎，用氩气刀进行喷凝，以生物胶、大网膜等覆盖断面，保持引流通畅，避免发生该类并发症。②出血：主要是因为术中未发现术野缓慢的渗血或操作时将大血管误伤所致，所以手术整个过程中一定要提高警惕，避免大血管的损伤，一经发现出血应立刻电凝止血或結扎。③胆瘘：大多因为周边小胆管或Glisson鞘内胆管受到损伤所引发，小胆管渗胆和肝断面大多在充分引流的情况下可自愈，但是术中还是要彻底的冲洗和仔细缝扎以避免胆瘘的发生。④结石残留：由于结石所在部位的关系。容易导致取石不净，本组病例有2例左内叶结石残留，2例右前叶结石残留。为尽量避免各种并发症的发生，我们需要做到以下几点：①将肝脏创面进行细致的处理，将肝创面的血管进行逐一的缝合和包扎，用氩气刀对肝创面进行喷凝；②将手术野彻底的冲洗并放置好引流装置，术后定时给予间断的冲洗，这样可有效的避免腹腔感染的发生；③术前为患者补充一定量的白蛋白，增强患者的免疫力，调节肝功能和凝血机制，并于术前正确的应用预防性的止血剂和抗生素，以避免术后发生出血和感染[3]。
综上所述，肝左右叶联合切除是治疗肝胆管结石的有效手段，远期效果好、结石残留的较少，术后恢复快，是治疗该病较有效手段。但是此种手术方法可能会导致各种并发症的发生，也有着较高的手术技术和适应症要求，但是相信随着医疗水平的不断发展、科技的不断进步、影像技术的不断提高，肝左右叶联合切除术的适应范围会有所提升，手术难度定会有所下降[4]。
参考文献
[1] 胡秀红，刘小兰，黄麦翠，等.腹腔镜肝叶切除治疗肝内胆管结石的护理研究[J].中外医疗，2012，（27）：140-141.
[2] 彭杏芳.两种不同肝叶切除术在肝胆管结石手术中的疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（35）：126.
[3] 黄龙，黄强，刘臣海.肝叶切除治疗肝内胆管结石139例临床分析[J].肝胆外科杂志，2012，20，（4）：266-268.
联合切除 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年10月~2012年9月我院收治的62例胆囊、阑尾联合患者, 其中, 男29例, 女33例;患者年龄23~60 (41.53±1.24) 岁;患者疾病类型:胆囊病变为慢性结石性胆囊炎44例, 急性胆囊炎11例, 胆囊息肉7例;合并慢性阑尾炎44例, 单纯急性阑尾炎12例, 急性化脓性阑尾炎6例。
1.2 方法
麻醉师采用气管插管全身麻醉措施对患者实施麻醉, 指引患者选取头高足低体位, 左倾约为15°, 在患者脐下缘做一10mm切口, 置入trocar和腹腔镜, 成功建立人工气腹, 气压维持在12~13mm Hg。之后依次在患者剑突下4~5cm处以及右锁骨中线脐水平上做切口, 其大小分别为10mm、5mm, 并置入相应的trocar。首先对患者胆囊及阑尾状况进行探查, 通过腹腔镜对胆囊进行切除, 手术成功后, 将监视器放置在患者右足侧, 充分暴露患者右下腹视野, 认真寻找阑尾。提起阑尾, 通过双极电凝器对其进行电凝, 并将阑尾系膜切断。对于较为难处理的患者, 医护人员可在患者下腹部脐和耻骨连线中点偏右3cm处做一辅助切口。手术完成后, 用可吸收线对阑尾根部进行缝合, 双重结扎后切断。检查若患者无活动性出血, 有效消除其气腹, 并逐层缝合腹壁, 结束手术。
2 结果
62例胆囊、阑尾联合患者全部顺利完成手术, 手术时间为51~98 (74.52±1.03) min;患者住院时间为3~10 (6.57±1.25) d;其中2例中转为开腹手术, 但未出现副损伤及活动性出血等症状。患者在术后24h可下床活动, 术后1~4d肛门首次排气, 并给以患者流质饮食。术后对患者进行为期3~12个月的随访, 无复发及并发症症状。
3 讨论
随着医学技术的发展, 腹腔镜手术逐渐被推广应用。其治疗胆囊疾病及阑尾疾病的临床效果显著, 具有创伤性小、视野开阔、术中出血量少、术后恢复快及并发症发生率低等优点。因此, 其可有效改善患者临床症状, 促使患者早日康复[2]。医护人员采用腹腔镜手术治疗胆囊、阑尾疾病时, 应指引患者选取平卧位、头高足低、右侧抬高体位 (切除胆囊) 和平卧位、头低足高、右侧抬高体位 (切除阑尾) ;待麻醉成功后, 在患者脐下缘、剑突下、两肋弓下缘同锁骨中线交点及右下腹麦氏点出做4个切口, 对于病情复杂的患者, 可另外增加相应的穿刺孔。手术完成后, 采用肠溶线对患者阑尾根实施常规结扎、缝扎, 根部穿孔的阑尾炎实施荷包缝合。对于需要的患者, 可留置引流管, 便于将液体排除体外[3]。同时, 采用该种手术对胆囊、阑尾患者进行治疗时, 其具有相应优点, 可一次完成两种手术, 且手术不用充分暴露患者腹腔, 减小腹壁切口, 几乎不留瘢痕, 充分体现美观效果;同时, 该术式不会出现纱布垫接触患者腹内脏器等现象, 彻底清除腹腔中的积液, 对患者干扰较少, 术后肠粘连机会显著减少。患者在实施手术治疗后, 住院时间较短, 本研究中, 选取的62例胆囊、阑尾联合患者, 其住院时间为3~10 (6.57±1.25) d。但在采用腹腔镜手术进行治疗过程中, 潜在中转开腹的可能性, 本研究中, 2例中转为开腹手术, 但未出现副损伤及活动性出血等症状。综上所述, 腹腔镜手术在治疗胆囊、阑尾联合疾病临床上较之传统开腹手术具有创伤性小、术中出血量少及术后并发症发生率地等优点, 可有效改善患者临床症状, 促使患者早日康复。
参考文献
[1]程雷, 王洪江, 金实, 等.腹腔镜下胆囊与阑尾联合切除45例疗效分析[J].大连医科大学学报, 2012, 11 (5) :520-521.
[2]梁家强, 朱一宁, 黎木淦.腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术41例临床观察[J].中国临床研究, 2010, 6 (9) :175-176.