腹腔镜脾切除（共10篇）
腹腔镜脾切除 篇1
我院开展腹腔镜技术已向腹部外科的各个领域渗透随着腹腔镜外科技术的发展。腹腔镜脾切除术 (LS) 与传统的开腹脾切除术相比, 该术式具有创伤小、痛苦轻、恢复快、瘢痕小等优点[1]。腹腔镜脾切除术 (LS) 已经成为腹部外科最常见的腹腔镜实质脏器手术[2]。我院于2008年10月至今成功开展10例, 腹腔镜脾切除, 现将手术配合及护理要点报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例10例, 男7例, 女3例, 年龄16-48岁, 平均31岁.7例均为原发性血小板减少性紫癜 (ITP) , 3例为外伤性脾破裂。
1.2 手术方法
术前常规行胃肠减压、留置导尿、全身麻醉成功后, 患者脾区垫高, 取头高脚低, 右侧卧位, 分别用5mm和10mm的套管针在腹壁上打4-5个小孔其中一个位于脐周, 用于插入腹腔镜镜头, 2个操作孔位于左中上腹和左肋缘下 (两者至少间距12cm) , 用于分离切断血管等主要操作, 另外1-2个位于剑突下及剑突与脐连线上主要用于牵拉胃和结肠, 协助显露术野, 建立人工气腹后插入腹腔镜先行腹腔探查, 了解脾脏状况, 有无副脾等。然后用分离钳和超声刀分离, 切断脾的韧带和血管, 脾切除后将脾脏装入收集袋中, 在脐部穿刺孔将收集袋缘提出体外, 用卵圆钳将脾夹成小碎块, 逐一取出体外, 取出收集袋, 重新建立气腹检查术野, 冲洗腹腔, 确认无活动出血, 脾窝放置胶管引流, 术毕排气腹撤器械逐层皮内缝合法关闭切口, 用敷贴粘闭伤口。
2 结果
手术10例均成功, 无一例中转开腹, 手术时间1.5-4h平均2.5h术中出血50-100ml均于术后第二天离床活动。术后5-7d出院。
3 手术配合
3.1 术前准备
3.1.1术前教育LS作为一项新的脾切除手段, 优点多, 同时存在手术风险, 患者及家属对该手术不了解, 因此术前到病房巡视患者, 告知患者及家属此手术优缺点, 讲解适应症、方法、手术成功率, 以解除患者及家属顾虑, 使其充满信心, 主动配合。
3.1.2常规准备要点除了与常规开腹脾切除相同术前准备, 需要注意是了解患者凝血机制, 术前准备足够血小板、红细胞或全血备用。
3.1.3物品准备术前1d与医生取得联系, 了解手术可能遇到问题, 充分做好手术设备和器械的准备。常用设备有腹腔镜成像系统, 单级电凝器、超声刀、高压冲洗器及负压吸引器, 特殊器械包括腹腔穿刺管、气腹针、冷光源、电缆、腹腔镜头、带电凝分离器、钳钩、剪、剥离器、扇形牵开器、无损伤抓齿钳、铁夹钳、直线型切割吻合器、缝针等器械。同时应准备常规消毒剖腹器械一套, 以备术中意外中转开腹市使用, 要准备一次性无菌收集袋, 腹腔镜头去雾油。
3.2 术中配合护理
3.2.1 巡回护士配合建立通畅静脉通路, 待麻醉成功后留置导尿管和胃管, 留置胃管是注意应选择软硬适度的胃管, 插管动作宜轻柔, 因为大部分患者食道静脉曲张程度较重, 防止曲张静脉破裂出血, 同时巡回护士应注意全麻下体位安置引起损伤, 右侧卧位时左手臂用软垫包裹架于麻醉架, 右手臂外展, 注意腋下, 膝部等部位保护, 以确保血运良好, 神经肌肉无损伤, 呼吸不受影响。
3.2.2 器械护士配合器械护士应提前30分洗手上台, 在手术开始前将所需器械分类放置妥当, 协助医生消毒铺巾, 检查摄像头清晰度, 安装超声切割止血器等。注意光导纤维不能与手术铺巾, 病人皮肤任何助燃物质接触, 以防布类烧焦, 皮肤灼伤。手术时常规建立气腹, 在标本袋内用器械或用手指碎脾后逐块取出脾组织。防止含脾组织的浆液外渗, 造成腹腔内脾组织移植而导致ITP复发。
3.2.3 术后处置手术结束后关闭切口前要仔细清点敷料和器械, 准确无误后可关闭切口, 防止由于术中慌乱而遗留敷料或器械于腹腔内, 腹内气体应当缓慢放出, 防止腹内压骤降造成血压下降。
4 体会
腹腔镜脾切除有较多优点, 现已成为血液病脾切除金标准[3]为保证手术顺利成功手术室护士熟练配合非常重要应着重做好以下护理工作 (1) 术前应对手术过程有充分的了解, 熟悉仪器性能, 操作步骤, 术中注意对仪器的观察与调整。 (2) 必须掌握术中所需各类仪器和器械使用流程, 并保持手术台整洁。 (3) 巡回护士要妥善安置仪器的位置及时调节超声刀及气腹机, 并严密观察生命体征变化以及术中出血情况, 及时做好中转开腹准备。 (4) 放置脾脏收集袋应结实无渗透性, 保证不会在搅碎过程中破裂。
参考文献
[1]胡三元, 姜希宏.经腹腔镜脾切除术临床应用[J].中华消化内镜杂志, 1998, 15 (47.9)
[2]徐大华.腹腔镜脾切除术[J].中华外科杂志, 2005 (153)
[3]胡三元.张光永, 腹腔镜脾切除术43例报告[J].中华实用外科杂志, 中国实用外科杂志, 2004, (02)
腹腔镜下脾切除术的护理配合 篇2
【关键词】 腹腔镜；脾切除术；护理配合
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0267-02
腹腔镜下脾切除术是近年来普通外科微创手术发展应用的新技术，具有无腹部切口，损伤小，出血少，恢复快，术后并发症发生率低等优势。现将护理配合经验总结如下。
1 临床资料
本组10（男4，女6）例，年龄31～61（平均46）岁。其中乙肝后肝硬化门静脉高压5例，遗传性球形红细胞增多症1例，自身免疫性贫血1例，血小板减少性紫癜2例，血吸虫性肝硬化继发脾功能亢进1例。血象检查：白细胞平均2.1×104/L，血红蛋白平均90.5 g/L，血小板平均34×109/L；B超或CT检查示脾脏平均长17.6（15～21） cm。患者均采用气管插管+静脉复合麻醉，术毕脾窝处均放置橡胶引流管1根，术中出血量约为250ml，术后疼痛轻，术后最高体温37.7℃，无并发症发生，于术后7～10天痊愈出院。
2护理配合
2.1 巡回护士配合
2.1.1 访视患者 术前1天到病房了解患者一般情况，包括年龄，临床诊断，病情，既往史，术前准备情况。查看各项检查等，向患者解释介绍腹腔镜下脾切除术的优点，基本步骤，麻醉方法，做好心理护理。解除患者顾虑，取得患者信任，使患者积极配合手术治療。
2.1.2 仪器及物品准备 电视监视系统，冷光源，CO2气腹机及气腹管。镜头，超声刀，电刀，冲洗吸引装置。
2.1.3 手术配合 患者入室后，及时做好保暖措施，核对姓名、手术名称、住院号等无误后建立静脉通路，保证术中用药和输液、输血。全麻插管成功后协助手术医生安置手术体位，左侧腰背部用软枕垫高10°～30°， 头高脚低10°～30° 的右侧斜卧位，注意患者的卧位舒适与安全，避免肢体受压或过度牵拉。脚跟部使用抗压软垫。连接腹腔镜手术装置，调节气腹压力（13～15mmHg），CO2流量（10～15L/min）。根据手术需要随时补充术中用物并调整手术体位。术中密切观察病情，手术进程，便于做好充分的中转开腹应急准备。负责腹腔镜手术系统及超声刀的启动和管理，熟悉掌握各种仪器的名称、性能、使用步骤、注意事项和保养要求。
2.2 器械护士配合
2.2.1 手术前配合 器械护士应熟悉手术步骤和器械使用。提前洗手上台，整理并检查器械的完好性。与巡回护士共同清点器械和敷料。协助医生铺无菌巾，精确快速地配合医生保证手术顺利进行。
2.2.2 手术中配合 建立人工气腹，压力维持在12～14mmHg。取脐下，剑突下与脐的中点，左锁骨中线，左腋前线两点根据脾脏大小定于脐或脐下水平戳孔。常规探查腹腔，检查腹腔其他脏器是否存在病变以及副脾情况。切脾方法：松解脾结肠韧带后显露脾脏下极，离断胃结肠韧带左半侧和脾胃韧带中下段后在胰腺上沿寻找，分离结扎脾动脉主干。紧靠脾脏自下而上分离脾脏二级血管分支，根据血管分支粗细选用适合的血管夹，近端上双夹，远端上单夹后剪断。脾蒂处理完成后将体位转向右侧，分离脾肾韧带，脾胃韧带上部，剩余的脾蒂及脾膈韧带，游离完成切除脾脏。将切除脾脏装入结实的标本袋中，扩大腋前线戳孔到2cm后将标本袋由戳孔取出。在袋中将脾剪碎后分次取出。用水冲洗腹腔，检查脾脏无出血后在脾床放引流管一根。缝合戳孔。器械护士把器械按顺序摆放，准确无误地传递手术所需的器械与用物。
3 体会
腹腔镜手术是一种新兴手术方式，对病人是一个陌生的概念，因此，术前访视非常重要，术前术后健康指导，通过与病人亲切的交谈减轻病人紧张、焦虑心理。器械护士应熟练掌握所有器械的功能，使用方法，常规准备开腹器械，争取在最短时间提供相应器械中转进腹。巡回护士应熟悉各种仪器的使用方法和性能，密切观察术中情况，监视和调节二氧化碳压力，掌握各种参数的调节及仪器故障的排除。取脾袋使用前应检查完好无损，避免造成自体脾组织的移植。腹腔镜脾切除手术最大的风险是术中大出血，因此必须建立通畅的静脉通道，以保证输液安全及CVP监测。腹腔镜下脾切除术与腹腔镜下胆囊切除及妇科手术相比有其特殊性，脾脏血供丰富，质地脆，邻近胰腺，结肠和胃，手术存在一定风险性，更需要手术医生精细的操作和手术护士的密切配合。因此，器械护士、巡回护士都必须认真负责，业务熟练，反应敏捷。熟练配合手术者，为手术顺利进行提供保障。
参考文献
[1] 王卫东.冯剑平.腹腔镜脾切除治疗肝硬化脾功能亢进.岭南现代临床外科，2007，7：333-334.
腹腔镜脾切除 篇3
1 临床资料
30例患者中, 男22例, 女8例, 年龄26～58岁;术前诊断根据病史、胃镜、腹部CT、B超、血生化等相关检查, 均为乙肝肝硬化, 无食道静脉曲张破裂出血史, 无明显黄疸, 其中5例有少量腹水病史, 脾脏轻中度肿大, 其长径10～19cm, 或厚度超4cm;肝功能Child-Pugh分级A级21例, B级9例;手术时间140～260min, 失血量<200mL;术后12～20h排气拔出胃管, 24h下床活动, 24～72h拔出腹腔引流管;术后无明显并发症, 无死亡发生, 住院时长5～9d, 全部治愈出院。
2 手术方法
全麻下施行手术。患者取头高 (30°) 脚低、右侧30°～45°斜卧位。主刀和二助、一助和洗手护士分别位于患者右侧、左侧。四孔法进行手术。首先于脐下缘穿第一孔建立气腹, 气腹压力14mm Hg, 置入10mm套管, 30°、10mm直径腹腔镜;继而于左肋缘下腋前线置入一11mm套管, 为主操作孔;然后在剑突下5～10cm和左锁骨中线肋缘下 (根据脾脏大小可适当改变套管位置) 分别置入11mm、5mm套管。进境探查腹腔及盆腔, 重点观察脾门、脾胃韧带、结肠系膜等处, 仔细寻找有无副脾, 若有一并切除。先分离切断部分胃结肠韧带, 找到位于胰腺上缘的脾动脉主干, 在分支前用Hem-o-lok (带锁血管夹) 夹闭或用体内打结法将其结扎, 使得脾脏体积缩小、质地变软, 利于镜下操作, 降低术中出血风险。然后, 将胃体向右后方拉压, 显露出脾脏, 用拨棒抬起脾下极, 以无损伤抓钳向相反方向牵拉脾结肠韧带和近脾门部组织, 自脾下极开始, 逐一用电钩或双击电凝钳离断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带, 将胃大弯向上方牵拉, 显露出胃短血管、脾上极和膈, 靠近脾脏用Hem-o-lok夹闭胃短血管, 游离脾上极, 显露出脾门血管, 分别用Hem-o-lok夹闭、切断二级脾蒂, 切下脾脏。切除的脾脏装入取物袋后扩大腋前线穿刺口至2～4cm后将脾脏剪为小块取出。彻底冲洗腹盆腔、止血, 常规在脾窝放置引流管一根于肋缘下穿刺口引出。
3 术前准备
3.1 生理准备
指导患者进行有氧锻炼, 严格戒烟, 清淡饮食;纠正贫血, 输注血小板预防出血, 可预防性使用抗生素以防感染;进行化验室三大常规及生化全项检查, 结果要求在预期范围内;做心电、胸片、腹部CT及B超检查;留置胃管和尿管;备皮、尤其是肚脐周围皮肤。
3.2 心理护理
巡回护士术前1d访视患者, 仪表要端庄稳重, 态度要和蔼亲切, 语言要通俗易懂, 语速要不急不缓, 让患者及家属产生信赖感。细心了解患者病情及心理状态, 有的放矢答疑解难。简介手术室环境、手术过程, 此类手术的优缺点及可能出现的并发症, 列举以往成功的手术病例, 尽量消除或减轻其焦虑恐惧的心理, 使之充满信心、积极配合。
3.3 物品准备
手术室护士于术前1d与手术医师取得联系, 了解手术可能遇到的问题, 依据术者的习惯和要求, 充分做好手术所需之人力物力的准备工作。常用设备有:电视成像系统、腹腔镜及部件、二氧化碳气腹机、内镜工作站、电刀、冷光源及部件、冲洗吸引装置。特殊器械包括腹腔穿刺套管、气腹针、腹腔镜30°镜、双击电凝钳、电钩、电棒、剪、剥离器、扇形牵开器、无损伤抓钳、钛夹钳、血管夹钳、腹腔镜脾蒂钳、吸引头、钛夹、Hem-o-lok (聚合物塑料带锁血管夹) 、缝针器械、无渗透收集袋等;另备开腹器械包一个;所有器械要做好功能检查确定优良并消毒灭菌, 相关仪器设备及部件要确保性能完好备用。
4 术中配合
4.1 巡回护士
4.1.1 患者入室前, 再次检查所需设备, 接通电源并调试, 使之处于功能状态。
检查二氧化碳气源并保证充足, 以及其他相关用物是否完全到位。根据季节调节好手术间温度和湿度。
4.1.2 患者入室后, 常规查对, 延续术前心理支持护理。
建立静脉通道, 协助麻醉师进行全身麻醉。合理使用体位垫安置体位。按术者习惯固定放置所需设备位置, 正确连接摄像系统, 电凝、气腹、冲洗吸引装置, 固定各种管道, 调节气腹压力为14mm Hg。协助手术医师进行手术, 供应手术台上所需器械敷料, 密切关注手术进程按需添加物品并做好清点记录工作, 并注意观察患者心率、血压、血氧饱和度、尿量等。自始自终, 严格监督手术人员的无菌操作, 控制参观、进出人员, 尽量减少流动, 预防术后感染。
4.2 洗手护士
提前30min洗手上台, 在手术开始前检查术中用品, 冲洗干净并将器械安装到位分类放置稳妥;协助术者消毒、铺单;迅速连接好导管、导线并稳妥固定以防脱落;手术开始前与巡回护士一起清点物品督促记录;高度关注手术进程, 主动准确传递术者所需用具, 尤其是当术者在游离处理脾门血管时, 要注意及时准确的护理配合:同时备好生物夹钳及其配套的Hem-o-lok和钛夹钳及钛夹, 近心端都用Hemo-lok夹闭, 远心端一般使用钛夹夹闭, 这是安全经济的两全之法。随时保持台面整齐有序、并持续无菌;手术结束关闭切口前后, 认真仔细清点手术敷料和器械, 准确无误, 杜绝差错。
5 术后护理
5.1 巡回护士
与护工及麻醉师一同护送患者直接回普通病房, 必要时可送ICU观察1d, 与病房护士做好床头交接工作。按时回访, 细心观察、耐心答疑并行相关健康宣教。
5.2 洗手护士
严格按精密仪器全套清洗、保养、消毒规程进行术后器械的整理养护工作, 并检视其性能, 将其归位备用。
6 体会
6.1 二级脾蒂法LS的优缺点
与一级脾蒂法切脾术 (应用腔内直线型切割钉合器离断脾蒂法切脾术——此法价格昂贵) 相比较, 二级脾蒂方法切脾, 降低了医疗成本, 减轻了患者经济负担, 避免了潜藏的钉合钉松脱导致大出血的危险以及术后并发胰漏的可能, 安全可靠[3,4];与直接开腹脾切除术 (OS) 相比较, 手术创口小几乎无瘢痕, 术后麻药用量小、患者痛苦轻、胃肠功能恢复快、住院时间短。与此同时, 存在手术时间长这个明显的缺点。
6.2 确保LS成功的前提
选择合适的病例, 充分的术前准备, 过硬良好的腹腔镜手术技术训练及细致娴熟的手术操作。
6.3 顺利开展LS的保障
术前, 患者身心的有效护理、设备物品完善的准备, 术中规范熟练的操作配合以及术后相关器械的养护工作都显得极其重要, 不可或缺。
摘要：目的 探讨腹腔镜下采用二级脾蒂离断方法脾切除术围术期护理方法和效果。方法 总结我院自2009年5月至2012年10月期间, 开展的30例肝硬化门脉高压症合并脾亢腹腔镜下脾切除术患者的术前准备、术中配合、术后护理。结果 30例患者手术均成功。手术时间140min260min, 失血量<200mL。术后1220h排气拔出胃管, 24h下床活动, 4872h拔出腹腔引流管, 无明显并发症, 无死亡, 住院时间59d, 全部康复出院。结论 实施有效的围术期护理措施, 对病患手术的成功开展、术后的恢复及并发症的预防具有重要的作用。
关键词：腹腔镜,二级脾蒂法切脾术,护理
参考文献
[1]莫晓平, 苏菊云, 周月梅, 等.腹腔镜下脾切除术的护理体会[J].黑龙江医学, 2012, 36 (6) :470-471.
[2]麻朋艳, 陈彩艳, 余儒, 等.门脉高压症脾功能亢进行腹腔镜脾切除术围手术期护理[J].护士进修杂志, 2010, 25 (3) :252-253.
[3]李宏欣, 顾勇, 王健, 等.二级脾蒂离断法脾切除分析[J].医药论坛杂志, 2004, 25 (3) :53.
脾切除治疗肝硬化脾功能亢进 篇4
关键词 肝硬化 脾功能亢进 脾切除术 手术方法
资料与方法
一般资料：2003年1月~2006年1月，乙肝后肝硬化并发门静脉高压脾功能亢进(1例为血吸虫性)，施行贲门周围血管离断术联合脾切除（5例为单纯脾切除）、有随访资料者共35例。男22例，女13例，平均年龄42.54岁(19~63岁)。脾脏Ⅱ~Ⅲ度肿大占94.3%(33例)，全血细胞二至三系减少:术前红细胞计数平均3.39×1012/L(1.78×1012/L ~4.51×1012/L),白细胞2.40×109/L(1.2×109/L ~9.2×109/L),血小板54.97×109/L(15×109/L ~190×109/L)。胃镜下红色征12例。既往史：黑便和/或呕血21例，腹水24例。肝功能Child A~B级。
手术方法：所有病例均于气管插管麻醉下经腹施行断流加脾切除术。断流时既要保证贲门、胃底周围血管离断的“彻底性”，也要注意尽量保留正常的门奇侧支循环及防止损伤食管，即尽量保证冠状静脉主干的完整性，切断进入食管血管分支应紧贴食管壁进行。切脾于断流前进行，部分病例结扎脾动脉的步骤作如下改进：离断脾结肠韧带及部分脾胃、脾肾韧带（游离脾下极）→托出脾脏于切口外→迅速离断上极脾胃韧带及离断脾膈韧带（游离脾上极）→充分暴露胰腺体尾部及脾门区域，游离、结扎脾动脉→脾血自行回输，巨脾缩小变软→将脾翻向右侧，离断剩余脾肾韧带，游离脾蒂血管，切除脾脏。
统计学方法：采用SPSS11.5统计软件对统计数据进行正态分布检验后，行t-Test、Fisher's Exact Test及Mann-Whitney Test。统计结果用X2±s表示,P﹤0.05统计学差异有显著性意义。
结 果
门诊或电话随访1~3年。无围手术期死亡及术后腹腔出血、积液、膈下脓肿等并发症。门静脉血栓形成4例(11.4%)。血小板术后平均第2天回升至﹥100×109/L，8天﹥300×109/L，11~18天达高峰，1月内均恢复正常范围（1例长达术后30天方降至290×109/L）。术后与术前自身对照，无不明原因发热、易感冒、肺炎感染需入院治疗及乙肝活动治疗频次增加趋势。无脾切除相关凶险性感染(OPSI)病例。遵循本文介绍方法切除巨脾6例，无撕裂脾脏及血管损伤病例，脾动脉结扎均成功。其他方法结扎成功率为51.7%(15例/29例，P=0.061)。断流术中、术后，本法无1例需要输血,而其他病例45.8%需要输血（11例/24例, P=0.061）。结扎脾动脉病例是否采用本文介绍方法的出血量、输血率、体外脾血回输量、脾脏大小的差异性比较见表。其中，术中出血与输血两项指标的统计，均剔除单纯脾脏切除病例的影响。
讨 论
本组病例围手术期无临床死亡、腹腔出血、积液，膈下脓肿等并发症。门静脉血栓形成4例(11.4%)，低于王茂春等而高于徐均耀等的报道。其中2例为术后未及时复查血小板、凝血分析及预防性抗凝治疗所致。另2例脾脏巨大，均下达盆腔、右侧越过中线（1例达右侧锁骨中线）,血小板﹤20×109/L。经给予低分子肝素抗凝，均未导致严重的并发症。我们对其余病例在术后2~3天常规复查血常规、凝血分析，如果血小板﹥500×109/L ，应用低分子右旋糖苷和/或腹壁皮下注射低分子肝素抗凝，有效的预防了门静脉血栓的形成。显示脾切除治疗肝硬化脾功能亢进是安全的。本组病例随访约1~3年，自身对照无明显反复无明发热、易感冒、肺部感染等需住院治疗者，乙肝活动者需治疗频次并无增加趋势以及无OPSI病例发生。显示病理脾脏切除并不降低患者的免疫状态。
为了防止大出血的发生，须注意：①脾周韧带的游离，必须保留近脾蒂区域的部份脾肾、脾膈韧带，以防止挽出脾脏或离断上极脾胃韧带时撕裂脾蒂血管。②挽出脾脏后，应迅速在左手食指的引导下，离断张力很高的上极脾胃韧带和脾膈韧带，避免撕裂胃短血管及脾脏。③离断上极脾胃韧带时，助手应小心双手扶着脾脏，以防韧带离断，张力骤减，脾脏迅速过度左翻，撕裂脾蒂血管。④一旦发生脾脏出血，由于挽出脾脏前，下极韧带已完全游离，术者右手应迅速经脾脏下极，自下后向内上方控制脾蒂血管。⑤严格遵循“轻柔外科”的操作原则。
参考文献
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2 姜洪池,刘昶.门静脉高压症保脾的有关问题. 中华肝胆外科杂志,2003,9（10）:577.
3 徐均耀,杨镇,王雄彪,等.门静脉高压症断流术后并发症的防治.中华普通外科杂志,2004,19（3）:133.
4 刘全达,马宽生,何振平,等.射频消融治疗继发性脾肿大、脾功能亢进可行性和安全性的实验研究. 中华外科杂志,2003,41（4）:299.
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6 孙勇伟,吴志勇,陈治平,等.肝硬化门静脉高压脾切除后免疫功能状况. 中华肝胆外科杂志,2000,6（5）: 344.
腹腔镜脾切除术患者的心理护理 篇5
1 一般资料
选取2008年1月至2011年1月在我院接受腹腔镜脾切除术的患者共40例,其中男16例、女24例,年龄18~72岁,平均年龄52岁。
2 护理干预
对腹腔镜脾切除术患者实施相应护理措施[3]的同时,通过对患者心理状态进行评估,运用护理心理学方法对患者进行心理护理。
2.1 术前心理护理
2.1.1 术前心理问题由于腹腔镜脾切除术是一项新技术,大
多数患者及其家属对这项技术不了解,担心手术不成功再转开腹治疗,从而顾虑重重。另外患者既往不成功的手术体验也会对患者的心理产生一定的负面影响,加重患者对手术的恐惧及焦虑的心情[4]。
2.1.2 术前心理护理措施
通过询问病史,耐心细致的和患者交流,了解患者对疾病的认识程度,对患者的心理状况进行评估。根据患者的评估结果及患者的个人基本情况,有目的的向患者讲解疾病的相关知识、术前准备及术中配合要点;介绍腹腔镜和传统手术的区别与优点,增强患者对手术的信心,消除患者的顾虑和猜疑,争取得到患者的配合;同时向患者介绍手术人员情况,树立手术人员在患者心目中的威信;介绍既往手术成功范例,增强患者对手术的信心,使患者以最佳的身心状态接受手术治疗。
2.2 术后心理护理
2.2.1 术后心理问题
腹腔镜脾切除术后患者的心理问题主要表现在以下两个方面:患者对手术成功与否产生焦虑心理;术后疼痛,引起患者紧张、焦虑;出血、发热等腹腔镜脾切除术并发症使患者产生的恐惧心理[4]。
2.2.2 术后心理护理措施及时告知患者及家属手术结果,并
以和蔼、亲切的态度对患者进行鼓励,使患者具有安全感从而保持良好的精神状态和战胜疾病的信心。针对术后疼痛,向患者解释疼痛的原因、时间及疼痛缓解的方法,必要时给予止痛药并从心理上帮助患者度过疼痛期。密切观察患者生命体征加强术后护理,讲解术后注意事项,减少术后并发症。如有出血、发热等症状,应及时向患者讲解原因和实施有效的措施,以消除患者紧张情绪,让患者与医护积极配合,早日康复。对即将出院的患者,嘱其保持良好的情绪,适当的运动,合理的饮食。对肝硬化门脉高压症腹腔镜脾切除患者,应避免情绪激动、禁食辛辣刺激性食物,以便预防术后出血。
2.3 统计学原理
运用Epidata3.2、SPSS16.0统计分析软件分别录入、分析数据资料。
3 结果
患者对腹腔镜脾切除术有了充分地认识,取得了良好的心理适应效果。所有患者情绪稳定、心态良好,均能够积极配合医生护士顺利完成手术治疗及术后护理。绝大多数患者的焦虑、抑郁心理等都得到了明显地改善,并对护理工作非常满意。(下转687页)(上接683页)
4 结论
科学有效地评估腹腔镜脾切除术患者的心理状态并实施相应的心理护理措施,是顺利完成腹腔镜脾切除手术治疗的重要保障,用美好的语言温暖患者因疾病而受伤的心,根据患者不同的心理特点采取行之有效的护理措施,使得护理措施更加科学化、个性化,突出了“以病人为中心”的主导思想,使患者的身心得到完全康复。
参考文献
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腹腔镜下脾切除术的手术配合体会 篇6
1 临床资料
本组6例病人, 其中男4例, 女2例;年龄35岁~40岁;术前诊断为肝炎后肝硬化脾功能亢进3例, 脾外伤1例, 门脉高压伴脾脏肿大2例;术前经化验、B超、CT等检查, 各项指标均符合手术。6例病人均采用气管插管+静脉复合麻醉, 术毕脾窝处均放置橡胶引流管1根。手术时间2h~3h, 术中出血300mL~400mL, 手术过程顺利。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理
术前1d访视病人, 了解病情, 术前准备, 查看各项检查, 向病人介绍有关手术的情况、手术方法、体位及手术特点、麻醉方式, 有针对性地详细介绍腹腔镜下脾切除术的优点:即创伤小、术中出血少、恢复快、术后并发症少等。减轻病人的心理负担, 使其以良好的心态配合手术。
2.1.2 仪器设备准备
电视监视器、摄像系统、冷光源、二氧化碳 (CO2) 气腹机、电凝器、冲洗吸引设备。并检查各仪器的性能、CO2压力, 确保系统顺利进行。
2.1.3 器械准备
Trocar 5mm 3个、10mm 2个、30度光学视管镜头、气腹针、电凝钩、双极电凝、无损伤抓钳和分离钳、剪刀、持针器、三叶扇形牵开器、直角钳、钛夹钳和钛夹。
2.1.4 一般物品准备
术衣包、布类包、11号尖刀、5mL注射器、2-0带针线、4号线、7号线、4-0微乔线、腔镜布套、脾专用标本袋、引流管及引流袋、术必泰 (术中擦镜头清晰度) 。
2.1.5 病人及体位准备
术前病人给予胃管插管, 行右上肢留置针静脉穿刺, 麻醉后给予无菌导尿并留置尿管。病人取仰卧分腿位, 并于病人左肋下脾区位置垫一10cm~15cm长方形软枕, 约束带轻轻固定。监视器一个位于病人右侧中上部, 另一个副监视器位于病人左侧头部上方。术者站于病人两腿之间 (因为这种体位对于手术者来说手术操作更方便) , 第一助手站于病人左侧, 第二助手站于右侧。
2.1.6 麻醉选择
气管内插管全身麻醉, 因气腹可影响病人的呼吸, 为了便于呼吸道管理保证病人安全, 而选用气管内插管全身麻醉。
2.2 洗手护士配合
2.2.1 术前准备
提前20min洗手上台, 检查手术器械, 协助医生消毒铺布。与巡回护士将各种管道、导线连接在仪器上, 并检查调试腹腔镜清晰度。
2.2.2 戳孔
递给术者11号尖刀分别打5个孔:1个位于脐孔下缘, 用来插入腹腔镜头 (30°镜) ;2个位于左中上腹、左肋缘下 (两者间距至少为12cm[2]) , 用于分离、切断血管等主要操作;另1个或2个位于剑突下及剑突下与脐连线上 (或稍偏右) , 主要用于牵拉胃和结肠, 协助显露术野。
2.2.3 探查
进入腹腔后, 仔细探查脾脏及其相关脏器的情况, 其中1例病人在脾门区发现有一副脾 (有10%~20%病人伴有副脾[3]) , 手术时连同副脾一起切除。
2.2.4 处理脾蒂、血管、韧带
自剑突下打孔处插入扇形牵开器, 用来向右侧牵拉胃, 随后分离、切断脾的韧带和血管, 将脾脏游离。术者先用电凝钩分离, 双极电凝止血, 电刀打开胃结肠韧带, 找到位于胰腺上缘的脾动脉主干, 在其发生分支之前用钛夹夹闭、切断、双极电凝止血。用牵开器将胃大弯向上方牵拉, 显露出胃短血管、脾上极和膈, 靠近脾用钛夹夹闭、切断胃短血管, 游离脾上极, 用电刀切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带, 余下的血管用7号、4号线双重结扎。在分离、显露脾门血管时原则上应用超声刀或血管结扎束, 不易造成脾蒂血管损伤, 从而避免大出血[4], 但由于无超声刀, 只能先后用7号线、4号线双重结扎、切断、双极电凝止血替代。无论应用何种止血方法, 近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固。脾脏切除后, 彻底冲洗左上腹区, 如发现有小的出血, 用电凝止血。
2.2.5 取出脾脏
经10 mm Trocar处送入非渗透性脾标本袋, 打开后将脾脏移入袋中, 用剪刀在袋内把脾脏逐一剪成数块小块, 拉紧标本袋开口处绳子, 将袋从脐孔处提起, 撤走脐部的套管, 在脐部打孔处延长切口至3cm~4cm, 通过这个切口用分离钳提起标本袋开口, 将已剪碎的脾脏一块一块取出。
2.2.6 置腹腔引流管
术毕置腹腔引流管, 便于观察术后腹腔内情况[5]。
2.3 巡回护士配合
(1) 根据病人的年龄和体型、麻醉方式设定控制气腹压力12 mmHg~15 mmHg (1 mmHg=0.133kPa) , 如气腹压力过低, 则影响术野, 过高则对病人的通气及血流动力学产生一定影响, 心肺功能不全的病人易发生高碳酸血症及心律失常[6]。 (2) 当术者把镜体放入10mm的Trocar后, 立即调整手术床头高脚低向右倾斜30°~45°, 床头抬高25°, 这样可使胃靠身体重力向右下牵拉, 利于显露脾胃韧带和脾门区[7]。
3 结果
在腹腔镜下脾切除术手术过程顺利, 术中平均出血350mL~400mL, 手术时间3h~4h, 5d~7d均出院, 切口愈合好, 术后病人恢复良好。
4 小结
腹腔镜脾切除术是一门新技术, 尤其脾脏质地脆, 是人体的储血器官, 碰之易出血且不易止住。所以器械护士必须精确掌握解剖部位、手术步骤, 做到正确、快捷、有效地传递器械, 准确配合手术。巡回护士要熟练掌握各仪器性能、操作步骤与保养要求, 严格按照操作规程操作[8]。并熟悉手术不同阶段和手术体位及手术床倾斜度的要求, 密切观察病人心率、血压、血氧饱和度、尿量等。手术间配深色窗帘, 当术者把镜体放入10 mm的Trocar后关掉无影灯的开关, 保持电视屏幕清晰, 以利术者操作。术中一旦出现术野模糊, 医生立即拿出镜子, 由洗手护士先用干纱布抹去镜子上的血迹, 后用沾有术必泰的纱布抹镜子, 最后再拿干纱布抹干镜子, 这样镜子便能看清楚, 术野清晰。脾切除术处理脾蒂血管时用电凝钩分离、双极电凝止血、钛夹夹闭、7号线、4号线双重结扎脾动、静脉是安全可靠的, 更符合县级医院的医疗消费水平。器械保养是腹腔镜手术的一项重要环节, 术后腹腔镜头、摄像机镜头、冷光源等要用湿清洁软纱布擦拭、晾干、单独保存, 存放时不可折叠及过度弯曲, 应无角度盘旋。各机器需先关闭机器开关, 然后关闭总电源, 以保护机器延长使用寿命。手术器械用后将关节全部拆开, 拧下螺旋帽, 用清水清洗、泡酶、超声、清洗等处理, 金属部分涂上一层薄薄润滑剂, 防止生锈。
摘要：[目的]探讨基层医院用普通腹腔镜器械进行腹腔镜下脾切除术手术的可行性及手术护理配合。[方法]对6例肝炎后肝硬化脾功能亢进、脾外伤、门脉高压伴脾脏肿大病人在无先进设备情况下用普通腹腔镜器械实施腹腔镜下脾切除, 做好术前心理护理、器械准备、术中手术配合、术后护理。[结果]6例病人均顺利完成手术, 显示基层医院用普通腹腔镜器械进行腹腔镜下脾切除手术的可行性。[结论]术前做好充分的准备, 巡回护士、器械护士熟练默契的配合, 手术医生良好的操作技能, 术中医护的协调配合是手术成功的关键。
关键词：腹腔镜,脾切除,手术配合
参考文献
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腹腔镜脾切除 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料随机选自在该院诊治的特发性血小板减少性紫癜患者42例,按照手术意愿随机分为研究组和对照组,其中研究组18例,男12例,女6例,年龄24~65岁,平均年龄(42±5.69)岁,对照组24例,男16例,女8例,年龄25~67岁,平均年龄(43±5.78)岁。
1.2 诊断标准
诊断标准:临床症状均与相关标准中特发性血小板减少性紫癜的诊断标准相符合,且经相关常规检查确诊[1]。
1.3 纳入和排除标准
纳入标准:确诊为特发性血小板减少性紫癜;血小板计数<50×109/L;均签署治疗和护理方案的知情同意书;无手术及应用麻醉药物的禁忌症。排除标准:严重的心肝肾等疾病;不配合治疗和护理方案实施者。
1.4 方法
对照组予以多孔的腹腔镜脾切除术以及相应的护理,研究组予以单孔的腹腔镜脾切除术及相应配合干预方法[2]。
研究组患者采取合适右卧位,并进行全身的麻醉,然后选择左肋缘下的脐孔和左锁骨的中线处进行2 cm的切口。建立气腹后,应用腹腔镜进行探查,查看有无副脾情况,发现时先进行切除,然后置入进行离断脾脏切除,最后进行负压引流的放置操作,并关闭腹腔。
术前护理配合干预,包括对患者的既往病史、年龄等一般资料的询问和记录,并向患者进行单孔腹腔镜脾切除术方法、优势的讲解,缓解患者和家属的紧张、焦虑心理,提升患者治疗和护理依从性。手术进行前护理人员需要进行严格的手术设备和相应器具的准备和检查,保证相关设备性能处在最佳状态。
手术室的护理配合干预包括巡回护士和器械护士的配合操作。手术室的巡回护士需要保持手术室的保暖并进行患者的资料核对、物品清单,以及进行手术室仪器性能的检查。询问清楚有无相关药物过敏史,在建立静脉通路后,正确的进行抗生素应用,并严密观察患者用药反应和患者生命体征变化,同时做好有效的预防准备。同洗手护士进行物品的详细检查并记录,并严格巡视手术物品使用,以及手术的进展情况。器械护理需要进行术前无菌洗手及器械台的整理,安装好相关的器械,并和巡回护士进行器械的清点和检查,熟练的掌握相关器械使用并主动配合医生手术中的各项操作。手术配合操作包括手术通道、气腹和探查配合,与脾相关的韧带和脾蒂分离配合,及脾脏切除取出和切口关闭的配合干预。
1.5 观察指标
观察并统计两组临床疗效、相关治疗指标以及术后的疼痛程度评分情况。
1.6 疗效标准
采用数字评分方法(VAS)将患者的疼痛程度进行评分,0分表示没有疼痛,低于3分表示轻微疼痛,≥3分且<6分表示疼痛影响到睡眠,但能忍受;≥6分且≤10分表示疼痛程度剧烈且不能忍受[3]。
1.7 统计方法
数据以SPSS 19.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。
2 结果
2.1 两组临床效果情况
两组均没有出现中途转为开腹术,且没有出现严重的并发症以及死亡病例。其中研究组在手术时发现4例存在副脾予以切除处理。
2.2 两组相关治疗指标情况
研究组的手术出血量、手术时间和住院时间均比对照组少,比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.3 两组疼痛程度评分标情况
研究组术后第1天和第2天的疼痛程度评分,比对照组优,比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
3 讨论
单孔腹腔镜切除术属于现阶段中最具有可行性“无瘢痕”术,但在脾脏术中应用并不是非常多。在行单孔腹腔镜脾切除术时风险最大的是手术中的大出血,所以需保证静脉通道的通畅,最好的位置是锁骨下静脉的穿刺置管,并严密进行患者手术中的生命体征、合适体位的动态监察。
单孔腹腔镜脾切除术相比多孔腔镜术,具有创伤更小、手术的疼痛更小且美容的效果更加好的优势,但是手术中存在一定风险,因此更加需要手术中的医生进行精细操作和护理人员进行密切的配合干预,对于患者临床疗效的提升具有重要意义。
相关腹腔镜切除术护理研究比较多,在陆信燕等研究中,表明在腹腔镜脾切除术围术期应用护理干预,患者临床疗效良好[4]。但在单孔的腹腔镜脾切除术围手术期的护理干预配合研究比较少,且该研究中设立多孔腔镜术和单孔腔镜术两组方案得出,研究组的手术出血量、手术时间和住院时间均比对照组少;且研究组术后第1天和第2天的疼痛程度评分,比对照组优,比较差异有统计学意义(P<0.05)。因此,应用单孔的腹腔镜脾切除术配合护理干预,具有可行性和实际意义,深入的应用价值有待进一步的临床研究证实。
综上所述,单孔的腹腔镜脾切除术属于有效、安全、微创新型术式,对特发性血小板减少性紫癜患者,予以单孔腹腔镜脾切除术并配合术前和术中严密护理配合反应,成效显著,具有一定临床应用和研究价值。
参考文献
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腹腔镜脾切除 篇8
关键词：腹腔镜,脾切除术,微创,临床应用
笔者所在医院自2005年3月～2010年5月对30例患者行腹腔镜脾切除术,效果较好,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共30例患者,男12例,女18例;年龄16～69岁,平均40.1岁。16例特发性血小板减少性紫癜,6例功能亢进(4例为乙肝后肝硬化,2例为血吸虫性肝硬化),4例脾脏血管瘤,2例遗传性球形红细胞增多症,2例自身免疫性溶血性贫血。病程3个月～16年。术前B超检查测量脾脏长径为7.0～19.0 cm,平均为10.8 cm。
1.2 治疗方法
术前留置导尿管和胃管,采用气管内插管全身麻醉,所有患者均采用头高足低仰卧位,左季肋部垫高30度,主刀医师位于患者右侧。CO2气腹压力为12～14 mm Hg。脐部10 mm穿刺口为观察孔,使用30度腹腔镜,1个5 mm和2个11 mm套管,分别置于剑突下、剑突与脐连线中下1/3处、左锁骨中线肋缘下或左腋中线肋缘下,术者根据情况可增加操作孔,操作孔以脾脏为中心呈扇形分布。进镜探查腹腔,仔细探查脾门及大网膜等位置寻找副脾并切除。先分离切断部分脾胃韧带,找到位于胰腺上缘的脾动脉主干,在分支前用Hem-o-lok夹夹闭或用丝线将其结扎(暂不处理脾静脉,数分钟后可见脾脏的颜色改变,体积缩小)。将胃体向右后拉压,显露出脾脏,用拨棒将脾下极抬起,无损伤抓钳向反方向牵拉脾结肠韧带和近脾门部组织,自脾下极脾周围韧带开始,逐一用电钩或双极电凝钳切断脾结肠韧带、脾胃韧带和脾肾脏韧带,将胃大弯向上方牵拉,显露出胃短血管、脾上极和膈,Hem-o-lok夹夹闭胃短血管,游离脾上极,解剖显露二级脾蒂血管分别用Hem-o-lok夹结扎离断,切下脾脏。将脾装入取物袋,扩大腋前线穿刺口至3 cm。在取物袋内用卵圆钳将脾脏搅碎后取出。仔细检查创面有无渗血,有无副脾残留,冲洗腹腔。脾窝处放置腹腔引流管,关闭各戳孔。
2 结果
所有患者手术均获成功,无中转开腹。6例脾功能亢进患者采用手助LS,余24例行完全LS。脾蒂处理方法:17例圈套器双重结扎法,7例二级脾蒂离断法,3例手助切口直视下结扎,3例Endo-GIA切割闭合法。术中发现1例副脾,一并切除。手术时间为90～450 min,平均为(167±42) min。术中失血量为30～1200 ml,平均为(180±45) ml。术后胃肠蠕动恢复时间13～80 h,所有患者3天内均恢复饮食。3～9 d拔除腹腔引流管。术后住院时间为3～19 d,平均为8.5 d。手术并发症4例(13.3%),其中左侧腹壁广泛淤斑2例,脾热1例,皮下气肿1例。参照有关标准[1],16例特发性血小板减少性紫癜患者中,8例显效,4例良效,2例进步,2例无效,总有效率为87.5%(14/16)。
3 讨论
腹腔镜脾切除术可用于治疗大多数脾脏疾病,手术适应证大致与开放脾切除(OS)相同,包括需行脾切除治疗的血液病患者、脾脏良性占位性病变、继发性脾功能亢进、外伤性脾破裂以及无法保脾且出血速度较慢者[2]。LS的绝对禁忌证:(1)心、肺、肾等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的患者;(2)难以纠正的凝血功能障碍;(3)重度外伤性脾破裂。LS的相对禁忌证:(1)门脉高压症,巨脾;(2)膈疝和肥胖者;(3)脾脏恶性肿瘤;(4)脾脓肿等脾脏感染性疾病;(5)中、后期妊娠;(6)脾动脉瘤。
腹腔镜脾切除术的手术体位主要分为仰卧位和右侧卧位。右侧卧位由于重力作用使脾脏滑向前方,减少了用器械牵拉脾脏造成的损伤,且因脾脏悬吊于膈肌上,能很容易进入脾脏后方操作。但是这种体位使脾脏移向小网膜囊,脾门和胃短血管不易暴露,而且不能彻底探查副脾。取仰卧位则能容易暴露脾门,所以是结扎脾动静脉,彻底探查小网膜囊周围副脾的最佳体位。上述两个体位各有优缺点,如何选择应根据患者自身条件和术者经验确定[3]。穿刺孔的选择同样很重要,目前大多使用4个5～12 mm Trocar,分别安置在脐、剑突下、左侧肋缘下、右腋前线,具体位置根据脾脏大小调节。两穿刺孔的距离应大于6 cm,两操作器械前端夹角以60度为宜,并避免在观察孔和手术操作部位连线上穿刺[4]。
术中应注意的问题:(1)脾蒂的处理:是脾切除手术的关键,首先要了解脾蒂及胰尾的关系,处理脾蒂时一方面要靠近脾脏,离断彻底,一方面要注意保护胰尾。脾门血管增粗、迂曲不明显的血液病或轻度脾亢的患者。对于巨脾、脾门血管增粗、迂曲明显者,应逐条剥离血管并结扎后再离断,因为脾叶(段)动脉起源于脾实质外,有足够的长度允许在脾门处进行解剖结扎[5],根据脾蒂的位置,脾血管主干为一级脾蒂,支配脾叶的脾叶血管为二级脾蒂。脾蒂大块结扎离断称为一级脾蒂离断法,二级脾蒂分别结扎离断称为二级脾蒂离断法。(2)脾周韧带:分离脾周韧带时应注意靠近脾脏,尤其是脾肿大者,空间小,要谨慎操作,以免损伤胃底及结肠。不要急于分离脾胃韧带,因脾下极游离不够,造成分离脾胃韧带时脾脏与胃体之间过于紧密,增加分离难度,容易造成副损伤。(3)脾蒂出血:术中凶猛出血是中转开腹的主要原因,由于脾脏血管丰富、质脆并深藏于左上腹,增加了LS中出血的风险,一旦出现难以控制的出血,即需中转开腹手术,有时出血甚至是灾难性的。无论是用哪一种方法处理脾蒂,在切断脾蒂后都应注意是否有断面出血情况,及时发现并处理,可加用钛夹以止血。在应用Endo-GIA闭合、切断脾蒂时,有时会因闭合不牢或脱钉而出现脾门血管出血。因此,在Endo-GIA闭合脾蒂时应注意角度,并根据组织的厚度选择钉高。击发前应适当延长闭合时间,防止断面闭合不紧引起出血,切断前用抓钳抓牢脾门血管近端,再行击发,松开后,由于近端已抓牢,即使有断端血管出血,也容易看清,不致因血管回缩或术野不清而难以止血。(4)寻找副脾:副脾常见部位依次是脾门、脾蒂血管区、腹膜后胰尾区、靠近大弯侧的大网膜、小肠及大肠的肠系膜、女性左侧阔韧带和子宫直肠陷凹以及男性的左侧睾丸附近。
总之,腹腔镜脾切除术具有创伤小、恢复快,并发症少、住院时间短等优点。同时,熟练了手术适应证和腹腔镜操作技巧,才能保证腹腔镜脾切除术的安全有效。
参考文献
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腹腔镜脾切除 篇9
【关键词】 脾破裂；血小板；脾切除
doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.009 文章编号：1004—7484（2012）—08—2403—02
The clinical significance of platelets in patients with splenectomy after traumatic rupture
BU Chun—feng，ZHOU Zheng—wu，HAN Sheng—jin
1.Department of Surgery，Huoqiu Pengta Hospital of Lu′an，Lu′an 237005；
2.Department of The Third Surgery，Affiliated Lu′an Hospital of Anhui Medical University，Lu′an 237005
【Abstract】Objective To explore the clinical significance of platelets in patients with splenectomy after traumatic rupture.Methods A case of 30 traumatic rupture patients withnot the heart underlying diseases undergo total splenectomy was selected，the platelets（PLT） of preoperative and postoperative 1d，3d，7d，14d，1 month were analysed using statistical analysis software.Results There was no significant difference of PLT between the postoperative 1d and the preoperative，（P>0.05）.Compared with preoperative，the PLT of postoperative 3d tending to increase， and around postoperative 7d—14d，the values of PLT was achieved peaking.Compared with the preoperative，the difference was statistically significant，all P<0.01.The PLT was returned to normal performancein after one month.Conclusions The platelet can be used as an important indicator to prevention of thrombosis in patients with splenectomy.
【Key words】 Splenic Rupture；Platelet；Splenectomy
脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性脏器，外伤暴力很容易使其破裂而致大出血，危及生命。故本文对30例无心脏基础疾病的脾破裂患者进行血小板动态观察，探讨血小板的意义。本治疗组自2010、8月—2012.1月共收治外伤性脾破裂并行脾切除术患者30例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 外伤性脾破裂患者30例，男18例，女12例，平均年龄44岁（20—64岁），其中车祸致伤20例，高处坠落伤3例，其他钝器伤7例。单纯性脾破裂16例，合并肋骨骨折14例，多发伤患者4例。所有患者伤后至就诊时间为0.5—96h。
1.1.1 入院时情况 所有患者均是外伤后腹痛来就诊，有3例患者伴有失血性休克，腹部体征多以左上腹压痛及反跳痛阳性为主，腹腔穿刺可抽出不凝血。
1.1.2 术前准备 入院后快速建立静脉通道、补充血容量，并积极完善相关检查、留置胃管及导尿管等术前准备。
1.1.3 手术情况 依据脾脏分级标准[1—2]，所有患者均行全脾切除术，打开腹腔后快速吸净腹腔内凝血块及不凝血，术中锐性处理好脾脏周围韧带后，将脾脏完全托起，在分离好脾蒂后用脾蒂钳或大血管钳钳夹脾蒂，注意不能损伤胰尾，控制出血后将脾脏完整切除，并探查有无其他脏器损伤，在切除脾脏后所有患者均给予术中输血。
1.2 检测指标 对入院患者术前行急诊血常规检查，术后1d、3d、7d、14d及术后1月复查血常规。
1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件对结果进行统计处理。计量资料采用均数±标准差来表示，并进行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 治療结果 30例患者均在我科治愈出院。所有患者无静脉血栓形成，其中1例患者因切口感染延迟愈合，在我科经换药治疗后治愈出院。
2.2 患者术前、术后1d、3d、7d、14d、1月血小板变化情况 通过检测患者血常规发现，所有患者约在术后3天出现血小板升高，在7d—14d左右达到高峰，与术前比较，P<0.05，差异具有统计学意义，术后一月基本降至术前正常水平，见表1。
注：上表中t值及P值均是术后1d、3d、7d、14d、1月与术前的比较，术前与术后1d及与术后1月PLT计数无明显差别，P>0.05，术后3d、7d、14dPLT计数明显高于术前，P<0.01。
3 讨 论
正常生理状况下脾脏内储存的血小板占全身血液中血小板总量的三分之一，同时血小板经过正常生存周期后亦在脾脏内清除，脾脏切除后血小板失去滞留及破坏场所，周围血液中白细胞和血小板在几个小时内即可升高，有研究表明，通常行脾切除术后2—3天即可见有血小板增高，并常在7—14天内达到最高峰，呈上升、下降波动期，以后又逐渐下降，约在术后1—2个月内恢复正常[3]，有的甚至更长，机体适应后，无下降至正常后出现血小板反弹病例。
本研究结果显示脾破裂术后患者血小板呈现上升—下降趋势，在术后3d可出现增高趋势，而在7d—14d左右可达到高峰，在术后一个月基本恢复至正常水平，研究表明血小板切除后常见的并发症即静脉血栓形成[4]，静脉血栓形成的三要素：凝血功能亢进血流停滞和静脉壁损伤，脾切除术后血栓发生率为5%—10%[5]。由于脾切除术后血小板增多症患病率高，自然会有人将它也视为影响血栓形成的因素。研究结果显示，脾切除术后血小板升高是门脉系统血栓形成的主要原因之一[6]。有研究报道，脾切除术组的血栓发生率明显高于对照组[7]，脾切除术组中绝大部分的血栓发生在术后20天之内，认为术后20内可能是血栓形成最危险的时期，也是预防血栓形成的关键时期，应引起临床医师的高度重视[8]，在术后7—20天高峰期内，血小板升高易形成静脉血栓，同时脾切除后脾静脉形成盲端，脾静脉血栓更易形成，一旦血栓形成，延展至肠系膜上静脉，可导致肠曲广泛坏死，后果十分严重[9]。脾切除术作为普外科常见手术，术后应行积极补液预防感染等治疗，防治并发症的发生特别是应及时纠正贫血，尤其出血后应及时输血，以免刺激血小板增生，导致血栓形成。本组所有患者在术中及术后均给予输注全血或成分血，输血量为600ml—1000ml。脾切除术后应根据血小板的变化情况决定是否需要采取抗凝治疗，我们的经验是若血小板计数>400*109/L，给予口服阿司匹林肠溶片1片，每日1—2次，必要时给予肝素抗凝治疗，至于血小板计数超过多少采用肝素抗凝治疗，目前无统一标准，多数主张血小板计数超过1000*109/L，则采用肝素抗凝治疗。脾切除术后应严密观察血小板计数的变化，脾切除术后血小板升高的严重并发症即血栓栓塞性疾病，易致死和致残。
总之，脾切除术后应注意检测患者血小板变化情况，广大外科医生尤其是基层医院医生要重视外伤性脾破裂脾切除术后血小板变化。本课题组将进一步通过扩大病例数，加强随访，同时深入研究血小板活化程度的临床意义。
参考文献
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腹腔镜脾切除 篇10
1资料与方法
1.1 临床资料
男4例, 女3例。年龄33～58岁, 平均47.4岁。肝炎后肝硬化5例, 酒精性肝硬化2例。6例有上消化道出血, 其中有4例出血次数在2次以上;1例无出血史的患者其胃镜及食管钡餐透视均提示有重度静脉曲张, RC征阳性。7例患者均存在有脾功能亢进, CT和超声提示脾脏明显增大, 其中巨脾3例, 最大者脾脏长径在超声下达到25.3 cm, 查体丁戊线3 cm。肝功能ChildA级5例, B级2例。有3例患者同时患有胆囊结石。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉、体位、套管位置
采用全身麻醉, 患者取右倾30°～45°体位 (同时取大小腰垫2个垫于左季肋区) , 头侧抬高30°。取脐与左肋缘中点联线中点10 mm戳孔 (A点) 为腹腔镜观察孔, 剑突左侧肋缘下2 cm处5 mm戳孔 (B点) 及左腋前线肋缘下2 cm处12 mm戳孔 (C点) 为主操作孔, 左腋前线与左腋中线间中点肋缘下约4 cm处5 mm戳孔 (D点) 及剑突右侧右肋缘下2 cm处5 mm戳孔 (E点) 为辅助操作孔, 用于协助显露及冲洗吸引等。监视器置于患者头部左前方, 术者及第1助手 (扶镜者) 均位于患者右侧, 术者在前, 与患者成45°站位;第2助手根据需要位于患者左侧或右侧 (术者前方) 。
1.2.2 术中操作
术者主要通过B点和C点这两个主操作孔进行操作。其中B点插入把持钳及肠钳等进行显露, C点则插入分离钳、施夹钳、超声刀、Ligasure和Endo-GIA等进行分离、夹闭、离断及切割等操作。第1助手主要控制A点的腹腔镜, 保证一个良好的视野和角度;必要时还要对通过D点插入的器械进行冲洗、吸引等操作, 协助术者进行显露;经E点插入牵开器械拉开肝左外叶协助显露术野。手术的操作顺序为:先进行脾脏的游离、切除, 而后进行贲门周围血管离断, 对于脾脏的游离可先分离脾下极及其背后侧的脾肠、脾肾韧带, 然后分离下半部分脾胃韧带, 显露、离断脾蒂, 最后再游离剩余的脾胃及脾膈韧带行断流时可在切脾结束后, 沿胃大弯继续向上游离胃底直至贲门左缘。而后将胃向上掀起, 于胃后方进行胃小弯的操作。先解剖胰胃皱襞, 离断胃左血管, 沿胃小弯向上游离直至胃裸区, 离断食管支;再打开贲门前方浆膜, 沿食管再向上游离6～8 cm, 离断高位食管支及食管周围可见的曲张静脉。送入标本袋后, 取出脾脏。对于因为患有胆囊结石须行胆囊切除的病例, 可在上述操作结束后, 将体位还原, 再行胆囊切除。脾床处常规留置1枚胶管引流。
2结果
7例手术全部成功, 2例合并有胆囊结石者同时切除胆囊, 无中转开腹者。手术时间190～430 min, 平均240 min术中出血500～3200 ml, 平均980 ml。患者恢复顺利, 术后24～60 h排气, 平均38 h。术后住院时间5～16 d, 平均9.6 d。1例患者于术后7 d出现肠不全梗阻症状, 经保守治疗后好转。术后随访2～11个月, 无消化道再出血。
3讨论
3.1 手术的体位和戳孔位置
目前常用的腹腔镜下脾切除的体位有平卧位、右斜位和右侧卧位。我们选择的右斜位不但利于脾脏的游离和脾门的显露, 而且对贲门周围的显露亦有较好的视野。对于戳孔的位置, 不同术者有不同的选择, 但主操作孔的位置多取左肋缘下。腹腔镜手术能成功实施的关键在于有一个好的视野和观察角度, 因而腹腔镜观察孔位置的选择很重要。在患者右斜位的基础上, 选取脐与左肋缘中点连线中点作为腹腔镜观察孔要比常规的脐部观察孔有更好的视野和观察角度, 尤其对脾门的处理以及断流术处理胃小弯侧血管时, 更能体现出其优点。但是对于巨脾时, 气腹针穿刺时有误伤脾脏引起出血的可能, 采取开放气腹较为安全。关于术者与助手的站位, 有的学者提出术者位于患者两腿之间有利于操作[1]。术者与持镜者均位于患者右侧, 且术者在前, 助手在后。其优点为:首先, 操作者与腹腔镜是同一方向, 免去因镜像而引起的操作不便;其次, 术者与助手的前后站位, 亦可减少术中相互干扰操作。
3.2 脾脏的处理
腹腔镜下脾脏的切除可按由下至上、由左至右的顺序进行操作。先游离脾下极的脾结肠韧带及脾脏后方的脾肾韧带和部分脾膈韧带, 将脾蒂的下外侧充分解剖。到达脾蒂后不要急于处理, 此时可越过脾蒂先游离部分脾胃韧带, 将脾蒂的上内侧充分显露;脾蒂充分游离后离断, 最后处理剩余的脾胃韧带和脾膈韧带。手术体位对于脾脏的游离和脾蒂的处理也很关键。在进行脾周游离时, 应用超声刀和Ligasure进行游离, 5 mm超声刀无视野盲点, 可很方便地进行分离, 在操作中亦可适当用超声刀的凝固功能, 来减少出血。对于较粗的血管则用Ligasure直接离断。脾蒂的处理很关键。对于解剖关系清楚、易分离者, 可先解剖出脾动脉, 用血管夹和Ligasure切断, 而后再以同样方法分束离断脾静脉。此法血管离断确切, 且经济, 但有分离时血管破裂而出现较大出血可能, 要求术者要细心操作。对于解剖困难的病例, 则将脾蒂充分游离, 用腹腔镜下直线切割吻合器一次性离断。此法虽然在操作上相对简便, 但价格昂贵, 且有损伤胰尾以及因夹闭不全或血管回缩而出血。关于巨脾的切除, 文献报道随着脾脏体积的的增大, 手术的时间、并发症及需中转开腹手术的发生率明显增加[2]。有学者认为体外B超提示脾脏长径≤15 cm者采用腹腔镜的方法比较安全[3]。目前关于取脾尚无非常理想的方法。巨脾并非腹腔镜手术的禁忌。取脾时可将脾装入标本袋后拉至切口, 以手指伸入袋内碎脾, 可大大缩短取脾的时间。
3.3 贲门周围血管离断术
仍取右倾及左侧垫高的体位。游离大弯侧血管时因为右倾的体位, 使得胃后及胃短血管很容易显露, 而且一旦有出血发生时也有很好的视野发现出血点。可以用Ligasure直接离断这些血管或者进行止血。大弯游离完毕后, 因为重力的作用, 可以方便地将胃向腹壁方向掀起, 进而于胃后方显露并离断胃左血管。这种入路方式要比平卧位于前面先打开肝胃韧带, 再离断胃左血管容易操作。同样在处理食管支和高位食管支时, 也有较好的视野进行操作。
参考文献
[1]黄飞, 卢榜裕, 蔡小勇, 等.腹腔镜脾切除 (附20例报告) .中国内镜杂志, 2005, 11 (11) :1150-1152.
[2]MahonD, RhodesM.Laparoscopicsplenectomy:sizematters.AnnR-CollSurgEng, 2003, 85 (4) :248-251.