完全腹腔镜

完全腹腔镜（精选10篇）

完全腹腔镜 篇1

腹腔镜外疝修补术是临床外科常见术式, 主要分为腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术 (TAPP) 和腹腔镜完全腹膜外疝修补术 (TEP) 两种, TEP手术相较于TAPP术后痛感轻, 且经济费用较低, 成为腹腔镜腹股沟疝修补的首选术式[1]。本文回顾性分析2010年2月-2012年2月期间本院收治的86例TEP手术患者的临床资料, 其宗旨为进一步总结TEP手术经验, 为临床治疗提供理论依据, 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月-2012年2月本院收治的行腹腔镜股沟疝修补术患者172例, 男89例, 女83例;年龄38~79岁, 平均 (53.6±2.3) 岁;疝分型:Ⅰ~Ⅱ型112例, Ⅲ~Ⅳ型60例;单侧疝142例, 包括直疝34例, 斜疝101例, 复合疝7例;双侧疝30例, 包括直疝9例, 斜疝18例, 复合疝3例。下腹部手术史12例。随机平均分为TEP组和TAPP组各86例, 两组患者在年龄、性别、疝分型、病情等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

(1) TEP组:取平卧头低健侧倾体位, 全麻下留置尿管, Trocar建立在脐下缘, 于脐下0.5 cm处作弧形切口, 中线位法放置两操作Trocar, 完全腹膜外间隙空间建立, 压力10 mm Hg, 直视下分离疝囊并将其完整还纳, 若疝囊较大的斜疝过疝囊颈后剪断, 在用可吸收线结扎, 近端疝囊体保留4 cm, 高位游离腹膜显露耻骨肌孔, 自然显露髂耻疏及直、斜疝三角、腹壁下血管等周围组织。根据腹股沟解剖情况, 选择12 cm×15 cm聚丙烯补片充分嵌入腹膜及腹壁, 覆盖缺损及耻骨肌孔, 待排出腹膜前间隙气体, 令腹膜自然复位紧贴固定补片, 术区压迫5~8 min, 必要时腹带加压处理。 (2) TAPP组取平卧头低健侧倾体位, 全麻下留置尿管, 于脐下0.5 cm处作切口, 气腹针穿刺制作气腹, 中线位法放置两操作Trocar, 检查双侧腹腔沟内外侧窝及疝囊, 解除松解粘连, 将疝囊内容物并将其完整还纳, 并距离疝环边缘2 cm处切开腹膜, 并锐性或钝性分离, 小疝囊剥离后还纳腹腔;大疝囊近端闭合结扎, 远端旷置。选择12 cm×15 cm聚丙烯补片, 于10 mm Trocar内送入, 覆盖缺损、直疝三角、Cooper韧带、耻骨结节, 可吸收线缝合关闭腹膜, 置补片于腹膜外。

两组术后均给予补液、抗生素, 并于清醒6~8 h后给予半流质饮食, 术后24 h后普食。

1.3 观察指标

对比两组平均手术时间、术中出血量、住院时间、手术费用, 术后六周后观察两组并发症及复发情况。

1.4统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料比较采用X2检验, 以P<0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组在手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。TEP组手术费用明显低于TAPP组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者术后复发及并发症观察

两组血肿、暂时性神经感觉异常、肠梗阻、尿潴留、术后6周后疼痛、肠道损伤、感染等并发症的发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组术后均无复发, 见表2。

例 (%)

3 讨论

腹腔镜下治疗成人疝修补术的方法较多, 目前最常用的术式为TAPP和TEP两种, 尽管TAPP疗效确切, 但由于术中要进入腹腔内, 使用钉合器和补片, 使手术有一定的技术难度, 操作复杂, 解剖分离较大, 手术时间较长, 且手术的经济费用相对较高[2,3,4]。

TEP是一种新型的疝气治疗手术, 完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 不产生腹腔粘连, 创口小, 不易感染, TEP直接进入腹膜前间隙, 避免进入腹腔, 类似于Kugel补片手术[5,6]。TEP手术关键是完全腹膜外间隙空间建立, 并且应用CO2充气维持足够的操作空间, 建立一个与TAPP类似的良好手术术野, 同时避免钉合腹膜, 降低腹腔术后肠梗阻、腹痛、感染的发生率, 并可减少手术经济费用[7,8]。

本研究的并发症观察中, TAPP组并发5例暂时性神经感觉异常, 分析可能是术中分离大疝囊, 钉合器固定补片钉合腹膜时刺激神经引起的, 而TEP组不使用钛夹钉, 从而降低神经痛的发病率[9]。TAPP组出现3例肠梗阻, 均经保守治疗后好转, 分析可能在TAPP术中夹钉外露或腹膜关闭不全引起的, 而TEP组因完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 有效降低肠梗阻发病率[10]。

腹股沟疝修补术复发率是判断手术安全有效的重要评定因素, 本研究中, 两组无复发, 分析可能与手术术者经验丰富有关, 同时, TEP充分解剖腹膜前间隙, 可植入较大的补片, 有利于降低复发率。

本文研究结果显示, 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。TEP组手术费用明显低于TAPP组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组并发症的发生率比较无差异性统计学意义 (P>0.05) 。两组术后均无复发。结果提示, 两种术式均术式合理, 术中术后各项观察指标均相似, 其中TEP的手术费用相对较低。

综上所述, TEP用于腹股沟疝修补, 临床效果确切, 相较于TAPP手术时间、术中出血量、复发率、并发症发病率等无显著差异, 但TEP可完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 避免钉合腹膜, 有效降低术后并发症, 减少手术费用, 值得临床应用和推广。

摘要：目的:探究腹腔镜完全腹膜外疝修补术。方法:选择2010年2月-2012年2月本院收治的行腹腔镜股沟疝修补术患者172例, 随机平均分为TEP组和TAPP组各86例, 观察对比两组平均手术时间、术中出血量、住院时间、手术费用, 术后六周后观察两组并发症及复发情况。结果:两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。TEP组手术费用明显低于TAPP组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组并发症的发生率比较无差异性统计学意义 (P>0.05) 。两组术后均无复发。结论:TEP用于腹股沟疝修补, 临床效果确切, 相较于TAPP手术时间、术中出血量、复发率、并发症发病率等无显著差异, 但TEP可完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 避免钉合腹膜, 有效降低术后并发症, 减少手术费用, 值得临床应用和推广。

关键词：腹腔镜,完全腹膜,外疝修补术

参考文献

[1]周保军, 刘津, 张国建, 等.无钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术 (附32例次报告) [J].中国内镜杂志, 2008, 1 (12) :158.

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[3]Koch C A, Greenlee S M, Larson D R, et al.Randomized prospective study of totally extraperitoneal inguinal hernia repair:fixation versusno fixation of mesh[J].JSLS, Journal of the Society of LaparoendoscopicSurgeons, 2006, 10 (4) :457-460.

[4]沈根海, 高泉根, 吴国良, 等.基层医院开展完全腹膜外腹腔镜疝修补术的体会 (附25例报告) [J].中国内镜杂志, 2009, 4 (2) :158.

[5]磨鹏诗, 何暖坚, 谭浩明.腹腔镜腹膜前补片修补术与完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝的疗效比较[J].腹腔镜外科杂志, 2010, 8 (14) :184.

[6]Goswami R, Babor M, Ojo A.Mesh erosion into caecum followinglaparoscopic repair of inguinal hernia (TAPP) :a case report andliterature review[J].Journal of Laparoendoscopic&Advanced SurgicalTechniques, 2007, 17 (5) :669-672.

[7]伍波, 樊友本, 杨凡, 等.完全腹膜外腔镜疝修补技术和疝环充填式疝修补术的随机对照研究[J].临床外科杂志, 2010, 12 (17) :130.

[8]黄子团, 凌幸发, 江泽宇, 等.免钉合改良完全腹膜外腹腔镜疝修补术61例次报告[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 7 (14) :203.

[9]张展志, 路夷平, 张能维, 等.经腹腔腹膜前与完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术119例对比分析[J].重庆医学, 2010, 13 (1) :194.

[10]Beattie G C, Kumar S, Nixon S J.Laparoscopic total extraperitonealhernia repair:mesh fixation is unnecessary[J].Journal ofLaparoendoscopic&Advanced Surgical Techniques, 2000, 10 (2) :71-73.

完全腹腔镜 篇2

其实，即使只差一个字，这个词就会发生翻天覆地的变化。

完美的意思是完备美好，没有缺点；完全的意思是齐全，不缺少什么；而完整的意思是具有或保持着应有的各部分，没有损坏或残缺。（引用《现代汉语词典》）

我们每个人既不完美也不完全，但绝对是完整的。

有人会问：“这是什么意思？那么残疾人也是完整的么？”

我的回答是：“残疾人也是。”

我们不妨再来看一下完整的意思：具有或保持着应有的各部分，没有损坏或残缺。那么，残疾人肯定少了一部分，怎么会是完整的呢？其实，一个人的完整不在于他的躯体，他的功能，而在于他拥有了优点和缺点，才是一个完整的人。

既然如此，我们就应该学会接纳自己的长处，也接纳自己的短处；

接纳他人的长处，也接纳别人的短处。

在接纳别人的时候，我们会得到最大的释放和自由，以更宽的心胸，包容周围每个完整的人。(读者文摘)

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一位佛教大师像选择衣钵传人，便吩咐徒弟外出捡拾一片最完美的树叶。

不久，大徒弟回来了，递给师傅一片不是很漂亮的叶子，说道：“这片树叶虽然并不完美，却是我所看到的之中最完整的一片。”

二徒弟在外面转了半天，最终空手而归，对师傅说：“我见过很多树叶，但怎么也挑不出来完美的。”

大师把衣钵传给大徒弟。

想想，为什么师傅要把衣钵给大徒弟呢？是因为大徒弟比二徒弟回来得早么？好像不是。

如果大徒弟比二徒弟回来的早的话，那应该是二徒弟继承这个衣钵才对阿！

微创腔镜不等于完全无痛 篇3

在人们的传统观念中，胸外科手术总是有着太多的风险和疼痛。如今胸腔镜微创治疗已成为一门比较成熟的常用手术技术，相对开胸“大手术”明显减轻了术后疼痛，但仍然存在胸管和肋间小切口的疼痛问题。尤其是术后胸管的留置，会出现较剧烈的肋间局部疼痛。

疼痛本身就是一种病症

疼痛是很多疾病的一种反应。对患者而言，有时难以忍受的并不是面对死亡的恐惧，而是难以想象的疼痛。疼痛对患者的循環功能、呼吸功能、免疫功能都有很大的影响，增加肺内感染和术中、术后并发症的危险。更严重的是，疼痛还会给患者造成“病情复发”或“病情加重”的不良暗示，使患者悲观、绝望，丧失治疗信心。

病人有免除痛苦的权利，无痛治疗也不单单是使用麻醉药品。临床上，胸外科手术镇痛领域有硬膜外镇痛、肋间神经冷冻、肋间神经阻滞等方案。早期的肋间神经冷冻治疗，镇痛效果优于镇痛药物治疗，但随着时间的推移，患者的身体会出现麻木、沉重感，导致另一种感觉的不耐受，影响生活质量。静脉镇痛药主要的副作用是患者可能会出现轻重不同的头晕、恶心、呕吐等不适症状，最后不得不停药，并且停药后疼痛会重新出现。硬膜外镇痛治疗效果虽然较好，但存在用量不易控制，个体年龄、代谢等因素不同导致个体化用药仍剂量不足等缺点，与预期值仍有一定差距。

胸腔镜手术与多模式镇痛

开展胸腔镜手术不可能完全“无痛”，但可以通过多模式镇痛组合治疗，将患者疼痛降至最低点。

多模式镇痛是近年来提出的一种新的镇痛观念，也被称为平衡镇痛，是在硬膜外镇痛基础上，通过专门的止痛器械开展肋间神经阻滞，即在肋骨区域深层注入药液止痛。其原理是联合应用不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，以求达到完美镇痛并尽可能减少单一药物和方法的不足及副作用，减弱疼痛及药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。实践中随访上百个病例，均取得较满意疗效。

完全腹腔镜 篇4

关键词：腹腔镜,肝脏切除,肝脏疾病,开腹手术

随着近年来腹腔镜技术的迅速发展, 其越来越广泛地应用于腹部外科手术。肝脏是体内最大的实质性器官, 解剖结构特殊, 血供丰富, 因此完全腹腔镜肝切除术难度大、风险大, 其推广仍面临许多困难[1]。我院针对需行肝脏切除治疗的肝脏疾病患者采用完全腹腔镜肝切除术, 临床效果显著。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月~2014年8月我院收治的需行肝脏切除治疗的肝脏疾病患者106例, 随机分为观察组与对照组。观察组53例, 男23例, 女30例;年龄35~72 (47.2±5.6) 岁;疾病类型:肝癌10例, 肝血管瘤33例, 肝囊肿10例;病灶位置:Ⅱ~Ⅲ段43例, Ⅳ~Ⅴ段7例, Ⅵ段3例;术前麻醉ASA分级:Ⅱ级45例, Ⅲ级8例。对照组53例, 男20例, 女33例;年龄34~70 (46.6±4.8) 岁;疾病类型:肝癌11例, 肝血管瘤31例, 肝囊肿11例;病灶位置:Ⅱ~Ⅲ段41例, Ⅳ~Ⅴ段8例, Ⅵ段4例;术前麻醉ASA分级:Ⅱ级46例, Ⅲ级7例。两组性别、年龄、疾病类型、病灶位置及ASA分级等一般资料方面比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 纳入标准

(1) 病变位于肝脏表面或肝脏边缘 (CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段) ; (2) 肿瘤仅局限于半肝范围内, 恶性肿瘤≤10cm, 良性病变≤15cm; (3) 病变不影响第一和第二肝门的解剖; (4) 肝功能Child分级≥B级。

1.3 排除标准

(1) 肝功能失代偿; (2) 肝内胆管结石合并胆总管手术: (3) 心、脑、肺和肾等重要脏器功能障碍。

1.4 方法

1.4.1 观察组

给予完全腹腔镜肝脏切除治疗。患者取头高脚低位或左侧斜卧位, 气管插管, 全身麻醉。于脐周做一切口, 将10mm Trocar置入后建立C02气腹, 腹压设定为12~14mm Hg。经Trocar置入30°腹腔镜, 在腹腔镜监视下根据手术需要, 分别在两侧肋缘下和剑突下置入4~5个Trocar。常规探查全腹腔、肝脏及邻近脏器, 观察肿瘤位置、数量、范围, 是否与周围脏器粘连, 有无转移灶等, 第一、第二肝门有无异常, 肝门淋巴结情况, 有无肝硬化及硬化程度。用超声刀切断左或右半肝肝周韧带, 充分游离肝脏;沿肝表面用电刀划出拟切割线, 以超声刀沿解剖间隔或拟切割线切开肝脏包膜及3~5mm肝脏实质, 切断肝脏实质;游离肝脏较大胆管及血管, 用不可吸收聚合物血管夹将其夹闭, 较小胆管及血管给予喷凝及超声刀凝固;用生理盐水冲洗肝脏断面, 如渗血以喷凝和止血纱布覆盖止血。在确认无胆漏及出血后, 覆盖明胶海绵于创面, 并留置腹腔引流管。适当延长1个穿刺孔, 送入标本袋至腹腔内, 再连同切除标本移出体外。

1.4.2 对照组

给予传统开腹肝脏切除术。采用肋缘下反“L”形或斜形切口。游离左或右半肝肝周韧带, 充分暴露病灶, 解剖出第一肝门;以止血带穿过肝门静脉后, 肝门用橡胶管行阻断;规则性肝切除沿肝叶分界标志进行切除, 局部不规则肝切除沿病灶外缘1.5cm处以电刀划出拟切割线, 将肝脏实质以电刀切割, 结扎所遇肝脏胆管及血管;用喷凝或止血纱布予肝脏断面止血, 覆盖明胶海绵, 留置腹腔引流管于肝脏断面下。

1.5 观察指标

观察两组术中情况 (包括切口长度、术中出血量、切除物重量和手术时间) 及术后恢复情况 (包括术后镇痛药物用量、术后禁食时间和住院时间) , 进行统计分析。

1.6 统计学处理

数据采用SPSS 17.0软件系统进行统计分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料以±s表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

观察组切口长度、术中出血量及手术时间明显低于对照组, 两组比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) ;两组切除物重量比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

2.2 两组术后情况比较

观察组术后镇痛药物用量、术后禁食时间和住院时间明显低于对照组, 两组比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

由于受肝实质内的生理解剖结构特点、肝脏解剖位置的限制、腹腔镜下阻断肝脏血供困难、断肝及断面处理技术的局限性等诸多因素的影响, 完全腹腔镜肝切除术仍是风险大、难度高的复杂手术[2]。随着近年来腹腔镜操作技术的提高及器械的改进, 腹腔镜肝切除术的适应证逐渐扩大, 因而在临床中得到越来越广泛的应用[3]。

研究表明, 在现有条件下, 选择适当的病例, 灵活使用器械, 腹腔镜肝切除术是可行的, 并不会增加手术风险[4]。腹腔镜肝切除术不仅切除了病灶, 而且最大限度地降低了机体创伤, 体现了微创的理念。腹腔镜肝切除术具有术中腹壁切口小、对肝脏的挤压小、出血量少, 术后疼痛较轻、恢复快、住院时间短, 可明显提高患者术后生存质量等优点[5], 备受外科医师及患者的青睐。文献表明, 腹腔镜肝切除术相较于开腹手术具有降低术中出血量、促进患者恢复和缩短住院天数的优势[6]。

本研究中, 观察组切口长度、术中出血量及手术时间明显低于对照组 (P<0.05) , 两组切除物重量比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组术后镇痛药物用量、术后禁食时间和住院时间明显低于对照组 (P<0.05) 。说明完全腹腔镜肝脏切除治疗肝脏疾病临床效果显著, 与传统开腹手术相比, 具有创伤小、恢复快、治疗彻底的优点, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]Cherqui D, Husson E, Hammoud R, et a1.Laparoscopic Liver resctions:afeasibility study in 30 patients[J].Ann Surg, 2000, 232 (6) :753-763.

[2]赵国栋, 刘荣.制约腹腔镜肝切除术发展的因素[J].腹腔镜外科杂志, 2007, 12 (8) :80-82.

[3]席兆华.腹腔镜肝切除术的研究进展[J].中国临床新医学, 2008, 1 (1) :94-96.

[4]王刚, 刘荣.腹腔镜和开腹肝切除的临床对比研究[J].中国实用外科杂志, 2005, 5 (11) :617-620.

[5]吕游, 彭心宇, 张示杰, 等.腹腔镜肝脏切除治疗肝脏肿瘤的临床研究[J].中国普通外科杂志, 2011, 20 (7) :669-672.

完全平方公式 篇5

一、知识结构

二、重点、难点分析

本节教学的重点是完全平方公式的熟记及应用.难点是对公式特征的理解(如对公式中积的一次项系数的理解).完全平方公式是进行代数运算与变形的重要的知识基础。

1.两数和(或差)的平方，等于它们的平方和，加上(或减去)它们的积的2倍.即：

这两个公式是根据乘方的意义与多项式的乘法法则得到的.

这两个公式的结构特征是：左边是两个相同的二项式相乘，右边是三项式，是左边二中两项的平方和，加上(这两项相加时)或减去(这两项相减时)这两项乘积的2倍;公式中的字母可以表示具体的数(正数或负数)，也可以表示单项式或多项式等代数式.

2.只要符合这一公式的结构特征，就可以运用这一公式.

在运用公式时，有时需要进行适当的变形，例如 可先变形为 或 或者 ，再进行计算.

在运用公式时，防止发生 这样错误.

3.运用完全平方公式计算时，要注意：

(1)切勿把此公式与公式 混淆，而随意写成 .

(2)切勿把“乘积项” 中的2丢掉.

(3)计算时，要先观察题目特点是否符合公式的条件，若不符合，应先变形为符合公式的条件的形式，再利用公式进行计算，若不能变为符合公式条件的形式，则应运用乘法法则进行计算.

4. 与 都叫做完全平方公式.为了区别，我们把前者叫做两数和的完全平方公式，后者叫做两数差的完全平方公式.

三、教法建议

1.在公式的运用上，与平方差公式的运用一样，应着重让学生掌握公式的结构特征和字母表示数的广泛意义，教科书把公式中的字母同具体题目中的数或式子，用“ ”连结起来，逐项比较、对照，步骤写得完整，便于学生理解如何正确地使用完全平方公式进行计算.

2.正确地使用公式的关键是确定是否符合使用公式的条件.重要的是确定两数，然后再看是否两数的和(或差)，最后按照公式写出两数和(或差)的平方的结果.

3.如何使学生记牢公式呢?我们注意了以下两点.

(1)既讲“法”，又讲“理”

在教学中要讲法则、公式的应用，也要讲公式的推导，使学生在理解公式、法则道理的基础上进行记忆.我们引导学生借助面积图形对完全平方公式做直观说明，也是对说理的重视.在“明白道理”这个前提下的记忆，即使学生将来发生错误也易于纠正.

(2)讲联系、讲对比、讲特点

对于类似的内容学生容易混淆，比如在本节出现的(a+b)2=a2+b2的错误，其原因是把完全平方公式和“旧”知识(ab)2=a2b2及分配律弄混，排除新旧知识间相互干扰的一种作法是向学生指明新知识的`特点.所以讲“理”是要讲联系、讲对比、讲特点.

教学设计示例

一、教学目标

1.理解完全平方公式的意义，准确掌握两个公式的结构特征.

2.熟练运用公式进行计算.

3.通过推导公式训练学生发现问题、探索规律的能力.

4.培养学生用数形结合的方法解决问题的数学思想.

5.渗透数学公式的结构美、和谐美.

二、学法引导

1.教学方法：尝试指导法、讲练结合法.

2.学生学法：本节学习了乘法公式中的完全平方，一个是两数和的平方，另一个是两数差的平方，两者仅一个“符号”不同.相乘的结果是两数的平方和，加上(或减去)两数的积的2倍，两者也仅差一个“符号”不同，运用完全平方公式计算时，要注意：

(1)切勿把此公式与公式 混淆，而随意写成 .

(2)切勿把“乘积项”2ab中的2丢掉.

(3)计算时，要先观察题目是否符合公式的条件.若不符合，应先变形为符合公式的条件的形式，再利用公式进行计算;若不能变为符合条件的形式，则应运用乘法法则进行计算.

三、重点・难点及解决办法

(一)重点

掌握公式的结构特征和字母表示的广泛含义，正确运用公式进行计算.

(二)难点

综合运用平方差公式与完全平方公式进行计算.

(三)解决办法

加强对公式结构特征的深入理解，在反复练习中掌握公式的应用.

四、课时安排

一课时.

五、教具学具准备

投影仪或电脑、自制胶片.

六、师生互动活动设计

1.让学生自编几道符合平方差公式结构的计算题，目的是辨认题目的结构特征.

2.引入完全平方公式，让学生用文字概括公式的内容，培养抽象的数字思维能力.

3.举例分析如何正确使用完全平方公式，师生共练完成本课时重点内容.

4.适时练习并总结，从实践到理论再回到实践，以指导今后的解题.

七、教学步骤

(一)明确目标

本节课重点学习完全平方公式及其应用.

(二)整体感知

掌握好完全平方公式的关键在于能正确识别符合公式特征的结构，同时还要注意公式中2ab中2的问题，在解题过程中应多观察、多思考、多揣摩规律.

(三)教学过程

1.计算导入;求得公式

(1)叙述平方差公式的内容并用字母表示;

(2)用简便方法计算

①103×97

②103 × 103

(3)请同学们自编一个符合平方差公式结构的计算题，并算出结果.

学生活动：编题、解题，然后两至三个学生说出题目和结果.

要想用好公式，关键在于辨认题目的结构特征，正确使用公式，这节课我们继续学习“乘

法公式”.

引例：计算 ，

学生活动：计算 ， ，两名学生板演，其他学生在练习本上完成，然后说出答案，得出公式.

或合并为：

教师引导学生用文字概括公式.

方法：由学生概括，教师给予肯定、否定或更正，同时板书.

两数和(或差)的平方，等于它们的平方和，加上(或减去)它们的积的2倍.

【教法说明】

①复习近平方差公式，主要是引起回忆，巩固公式;编题在于提高兴趣.

②有了平方差公式的推导过程，学生基本建立起了一些特殊多项式乘法的认识方法，因此推导完全平方公式可以由计算直接得出.

2.结合图形，理解公式

根据图形完成下列问题：

如图：A、B两图均为正方形，

(1)图A中正方形的面积为____________，(用代数式表示)

图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的面积分别为_______________________。

(2)图B中，正方形的面积为____________________，

Ⅲ的面积为______________，

Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ的面积和为____________，

用B、Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ的面积表示Ⅲ的面积_________________。

分别得出结论：

学生活动：在教师引导下回答问题.

【教法说明】利用图形讲解，增强学生对公式的直观理解，以便更好地掌握公式，同时也培养学生数形结合的数学思想。

3.探索新知，讲授新课

(1)引例：计算

教师讲解：在 中，把x看成a，把2y看成b，在 中把2x看成a，把3y看成b，则 、 ，就可用完全平方公式来计算，即

【教法说明】 引例的目的在于使学生进一步理解公式的结构，为运用公式打好基础.

(2)例1 运用完全平方公式计算：

① ② ③

学生活动：学生独立在练习本上尝试解题，3个学生板演.

【教法说明】 让学生先模仿公式解题，学生可能会出现一些问题，这也正是学生对公式理解、应用和熟练程度上存在的需要解决的问题，反馈后要紧扣公式，重点讲解，达到解决问题的目的，关于例呈中(3)的计算，可对照公式直接计算，也可变形成 ，然后再进行计算，同时也可训练学生灵活运用学过的知识的能力.

4.尝试反馈，巩固知识

完全腹腔镜 篇6

关键词：疝,TEP,操作难点,手术技巧

TEP是临床常用的治疗腹股沟疝方法,因其复发率低、切口小、恢复速度快等优点得到了广泛应用[1]。该文分析总结了该院2010年8月—2015年10月收治施行194例TEP患者的临床资料,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该试验整群选取194例患者,所有患者均签署知情同意书并经过该院伦理委员会批准,其中男性患者175例,女性19例。年龄25~81岁,平均年龄(59.74±12.12)。194例患者中76例患者为左侧腹股沟疝,80例患者为右侧腹股沟疝,38例患者为双侧腹股沟疝。其中斜疝139例,直疝93例(38例双侧腹股沟疝重复计算)。

1.2 TEP手术方法

(1)所有患者取全麻麻醉和仰卧,保持头低足高15~30°,麻醉成功后会患者会阴部消毒处理并留置导尿管。(2)取患者脐孔下做长为1.5 cm的弧形切口直至白线,用皮肤拉钩将皮肤和皮下组织向两侧牵引拉伸使腹直肌前鞘显露,再将患者腹直肌前鞘沿腹直肌内侧分离至后鞘,采用10 mm Trocar钝性分离腹直肌后鞘,扩大腹膜前间隙。之后建立腹膜外气腹,维持压力在12~14 mm Hg之间。插入30°腹腔镜,使用镜头镜推法扩大腹膜前间隙,初步暴露亮白色的Cooper韧带,再于脐和耻骨结节连线的上中1/3、中下1/3处置入5 mm Trocar。钝性分离,耻骨后间隙,将耻骨联合、患侧耻骨结节、Cooper韧带、腹壁下血管暴露(直疝的病人此时已可见于腹壁下血管内侧,Cooper韧带上方,有大块软组织纵行跨过;斜疝的病人此时隐约可见突入内环口的疝囊内侧壁),继续转向外侧分离腹膜前间隙(分离层面应在腹膜与腹横筋膜之间,避免剌破腹膜,谨慎控制分离范围,不宜深入耻骨联合后外侧5 cm以远,防止损伤耻骨联合后静脉、Corona Mortis血管、骼外血管或腹壁下血管)。手术要求内侧到达耻骨结节腹直肌后方中线部位,下方超过耻骨梳韧带2~3 cm,上方超过弓状缘约3 cm,外侧达到髂前上棘并将精索壁化约6 cm。找到疝囊,如患者为直疝则只需疝囊和腹膜游离,斜疝疝囊与精索分离,手术过程中避免损伤耻骨后静脉丛、死亡冠等危险部位,最后耻骨梳韧带、耻骨结节、腹壁下血管及腹膜返折线等重要解剖标志显露并置入适宜面积的补片(产地:美国;型号:0112680;规格:7.5×15;一盒3片),覆盖肌耻骨孔整体并根据患者实际情况选择是否固定[2]。

1.3 术后处理

术后于患者患侧进行常规砂袋压迫12 h。

1.4 分离出腹股沟区重要解剖标志

耻骨梳韧带、耻骨结节、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索[3]。

2 结果

194例患者中,2例患者因出现腹膜破裂中转为TAPP术。2例患者术后出现阴囊血肿并发症。手术时间40~140 min,平均时间(94.26±15.02)min、住院时间5~8 d,平均住院时间(6.19±1.41)d。

3 讨论

3.1 确定正确的手术层面

一般而言,腹横筋膜共分三层[4],TEP术正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间,也就是腹膜前脂肪和腹膜之间。但由于腹膜前脂肪层分布着大量的腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉,如果层次太浅,视野下会出现大量渗血,甚至把腹壁下动静脉游离视野下方,造成腹壁下动静脉破损出血[5]。如果层次过深,造成腹膜损伤引起漏气,手术有时被迫中转为TAPP[6]。

3.2 确定Trocar位置

脐部是有鞘膜组织融合形成的瘢痕部位,层次复杂,因此Trocar位置通常选择脐孔下部。对腹部脂肪组织过多的患者尽量将做较深层次的Trocar穿刺,另外两个Trocar位置以脐和耻骨联合连线三等分为准,根据具体个体身高而作微调整[7]。

3.3 避免发生腹膜破裂

建立腹膜前间隙过程中发生腹膜破裂是主要的中转开腹手术原因之一,其发生原因主要包括[8]:(1)术者进入腹膜前间隙进行分离时用力过猛或手法错误;(2)使用分离钳在沿腹壁下动脉与疝囊之间扩大腹膜前间隙时,分离钳将疝囊壁撕破;(3)术者沿腹横肌、腹内斜肌至髂棘水平和半环线的腹膜交界处分离扩大腹膜前间隙剥离过程操作不当。为避免腹膜破裂情况的发生,术者可以通过脐下部位切口处切开腹直肌前鞘,用手指在腹直肌与后鞘的间隙做扇形钝性分离,尽量做好手指力度轻缓且尽量扩大间隙。缝合前鞘建立气腹后,观察间隙远端和两侧的白色疏松结缔组织,沿该组织进行钝性分离。腹膜前间隙分离完成后,:术者通过下分离耻骨联合,从下方进入耻骨后间隙解剖出腹壁下血管(肥胖患者将腹膜前脂肪组织和同腹膜一起与腹壁下血管分离),使腹膜前间隙完全显露。以此建立正确的腹膜外间隙。

3.4 合理的应用镜下解剖标记

分离出腹股沟区重要解剖标志[9]有耻骨梳韧带、耻骨结节、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索等。手术过程中如果无法准确的辨认耻骨联合的位置和方向,往往会导致术者进入错误的层次造成手术失败。因此为合理的应用镜下解剖标记,在分离过程中首先要确认离方向和耻骨联合,再确认和解剖腹壁下血管并以此为解剖标志。手术过程中确保腹壁下血管始终处于视野上方、镜头能充分显示腹膜前间隙的空间。

3.5 分离疝囊

疝囊的完整还纳和从精索上剥离是手术是否成功的重要标志之一[10]。对于如何保证完整还纳和从精索上剥离疝囊操作技巧主要有:(1)找到疝囊后,左手使用分离钳提住疝囊,右手使用分离钳沿疝囊的外上方轻而效地剥除疏松组织,逐层分离。(2)发现精索和输精管后,将精索和输精管一起向内环口的方向分离,打通疝囊的后方与耻骨后间隙的薄层组织将精索和输精管与疝囊完全分离,进入疝囊将内容物还纳并离断疝囊。对于较大的、病程长,或者先天性斜疝疝囊,难以完全游离,可横断疝囊,远端旷置[11]。

3.6 补片放置及固定

研究可知[12],适宜大小的补片与补片的放置位置、固定能有效的避免术后腹股沟疝复发,目前临床治疗对补片放置的具体要求为:内侧补片越过中线,上方补片要覆盖直疝三角,下方补片进入耻骨后间隙,外侧补片要求覆盖患侧肌耻骨孔,双侧疝要求2块补片在中线处重叠覆盖。对此该院的处理方法为:将补片对折后沿展开面从患者腹膜侧进入,以内环口为中心自上而下展开,展开后使补片与周围组织粘连并利用无创抓钳暂时固定防止移位,之后将气腹内CO2释放,腹膜自然复位压迫使补片固定。(男女性患者之间补片方法有所区别[13]:男性患者精索“腹壁化”较方便,可直接将补片平铺在精索上;女性患者由于子宫圆韧带与腹膜粘连致密,所以通常将补片剪开,使子宫圆韧带穿过后再缝合开口,操作较复杂)在固定补片时,术者应严格遵循避险和尽少原则。

3.7 预防术后并发症

目前已知TEP手术后主要并发症有阴囊血肿并发症及疝复发[14]。该研究中后2例患者出现阴囊血肿并发症。一般而言,术后血肿发生的主要原因是疝囊较大,手术过程中进行了大范围或暴力剥离,引起精索血管及提睾肌小血管损伤。所以TEP手术中重视精细分离解剖和止血,例如可使用经5 mm Trocar行负压引流;术后切口压迫止血等方法。

完全腹腔镜 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月-2015年12月我院收治的180例腹股沟疝患者, 随机分成观察组80例和对照组100例。所有患者中男102例, 女78例, 年龄15~84岁, 平均年龄 (59.3±15.7) 岁, 均通过临床B超结合体征确诊。本次观察中, 严格排除了复发疝、嵌顿疝以及存在恶性肿瘤、心脑肺肝肾等重要脏器功能不全者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组采取疝环充填式无张力疝修补术:连续硬膜外麻醉或全身麻醉后, 取患侧与腹股沟韧带上方2cm平行斜切口, 内下至耻骨结节, 长4~6cm切口, 切开皮肤、皮下组织, 沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜, 打开外环, 游离腱膜上下两页, 显露腹股沟韧带、联合腱, 保护髂腹下神经及髂腹股沟神经, 游离精索, 在内环内侧或精索内侧找到疝囊, 将疝囊游离至腹膜外脂肪高位位置, 直接还纳或在距疝囊颈3~5cm的位置横断疝囊缝闭疝囊近端残端, 使得疝囊纳入腹腔后, 再从疝环口置入网塞, 并将其边缘固定于腹横筋膜前[3]。精索后方将补片 (美国巴德公司生产) 平铺, 周围固定几针。

1.2.2 观察组采用腹腔镜下完全腹膜外疝修补术:全身麻醉后取平卧位, 取患者脐部下缘作1.2cm的弧形切口, 将腹直肌前鞘打开, 将腹直肌内侧缘分离至外侧显露后鞘, 并在腹直肌后鞘前使用手指进行钝性分离, 直至腹直肌后鞘显露出来, 将10mm Trocar插入, 缝合固定, 使用气腹机充入CO2气体, 压力控制在1.60~1.86kPa。将腹腔镜插入, 并使用10mm 30°腹腔镜镜头镜推法将腹膜前间隙扩大, 并在脐与耻骨结节连线上中1/3位置各穿入5mm Trocar, 通过分离钳对Retzius间隙进行钝性分离, 显露耻骨联合和耻骨疏带显露。镜头越过半月线后继续转向外侧对Bogros间隙进行分离, 外侧至髂前上棘并将精索壁化3cm左右、上方超过弓状缘约3cm、下方超过耻骨梳韧带2~3cm, 将腹股沟区重要解剖标志显露, 具体包括耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索。对于直疝疝囊, 只需要进行游离;对于斜疝疝囊, 需要将其与精索分离, 并令腹膜返折边缘由精索上游离, 牵向头侧, 将腹膜外间隙扩大。若是不慎将腹膜撕裂, 无需立即处理, 通常不会对手术产生影响[4];若是腹部因为进入了较多气体, 导致膨隆, 影响手术空间, 则可在手术同时进行排气。直疝、未进入阴囊的斜疝, 在完成游离后可不再进行其他操作;对于进入阴囊的斜疝疝囊, 需在游离精索后结扎切断疝囊, 保留远端。通过10mm Trocar将补片放至腹膜前间隙内, 并充分展平, 覆盖在腹股沟区, 内侧覆盖整个耻骨肌孔, 腹壁下血管必须处于补片前方。

1.3 评价指标

观察、记录两组患者手术时间、术后疼痛时间、住院时间, 术后随访6~10个月, 调查患者的住院费用、并发症发生与复发情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS17.0软件对数据进行处理分析, 以t、χ2分别检验计量资料、计数资料, P<0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

观察组手术时间、术后疼痛时间、住院时间均显著短于对照组, 差异存在统计学意义 (P<0.05) ;观察组住院费用高于对照组, 差异存在统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者并发症、复发情况对比

两组患者在并发症、复发情况方面差异不具有统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

3 讨论

腹股沟疝是一种临床常见病和多发病, 若治疗不及时, 极易引发多种并发症, 进而对患者的生命安全产生威胁。在对腹股沟疝进行治疗时, 手术是一种最为有效的方法[5]。

自1997年疝环充填式无张力疝修补术在我国开展以来, 凭借着操作简单、符合人体解剖学特征、创面较小、对患者机体损伤小、术后并发症、复发率较低、手术风险相对较低、术后5~7h即可下床活动、恢复速度较快[6]等, 在基层医院广泛开展。但疝环填充式无张力修补术治疗后, 患者切口局部近期、远期疼痛明显, 存在皮下硬物样不适感, 术后并发症、复发率始终没有明显下降, 远期效果不是十分理想。

临床实践表明, 腹腔镜疝修补术具有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优势。腹腔镜疝修补术种类较多, 其中腹腔镜完全腹膜外疝修补术与腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术应用较多, 尤以完全腹膜外腹腔镜疝修补术技术路线合理性更高、疗效最佳, 成为腹股沟疝治疗的首选[7]。

腹腔镜完全腹膜外疝修补术, 不需要进入患者腹腔, 而是完全在腹膜外操作, 一个补片即可覆盖斜疝、直疝、股疝等, 可以不用钉合固定补片, 在降低手术费用同时又减少操作步骤, 降低了神经血管等重要结构误伤可能性。本文中, 两组患者在并发症、复发情况差异不显著, 不具有统计学意义 (P>0.05) ;观察组手术时间、术后疼痛时间、住院时间均显著短于对照组, 同时观察组住院费用显著高于对照组, 差异存在统计学意义 (P<0.05) 。由此可得, 腹腔镜完全腹膜外疝修补术与疝环充填式无张力疝修补术在并发症、复发率方面无明显区别, 但是从手术时间、术后疼痛时间、住院时间等方面来看, 腹腔镜完全腹膜外疝修补术具有较高的优势, 总体治疗效果较好、恢复快, 临床应用价值高, 但费用较高, 主要是由于腔镜手术需全身麻醉, 导致费用明显增多。

根据研究显示, 腹腔镜完全腹膜外疝修补术临床主要并发症包括阴囊血清肿、阴囊气肿、尿潴留、暂时性神经感觉异常等, 目前多数认为与术者对术区解剖熟悉程度、操作水平存在相关性[8]。例如:本文中6例患者行腹腔镜完全腹膜外疝修补术后出现阴囊血清肿, 术中止血不彻底、未放置引流或是引流不畅可能是导致该问题的主要原因。总之, 在实际临床中, 全腹膜外疝修补术的技术难度较高, 除了要有开放性疝修补术经验外, 还需掌握腹腔镜手术操作技巧及特点, 必须由具有丰富经验的医生开展手术操作, 才能达到手术创伤轻、术后恢复快、并发症少、复发率低的目标, 确保手术效果与患者的生命安全, 同时起到美容效果。

摘要：目的:探讨腹腔镜完全腹膜外疝修补术的临床疗效。方法:选取2013年2月-2015年12月我院收治的180例腹股沟疝患者为观察对象, 随机分为观察组 (80例) 和对照组 (100例) 。观察组采取腹腔镜完全腹膜外疝修补术, 对照组采取疝环充填式无张力疝修补术。对两组患者手术时间、术后疼痛时间、住院时间、住院费用、术后并发症与术后复发情况进行统计、对比分析。结果:观察组手术时间、术后疼痛时间、住院时间均显著短于对照组, 住院费用高于对照组, 差异均存在统计学意义 (P<0.05) ;两组患者在并发症、术后复发情况方面差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论:腹腔镜完全腹膜外疝修补术的应用可有效缩短手术时间与术后疼痛时间, 同时由于切口较小, 相应的疤痕小, 具有较好的美容效果, 临床推广应用价值高。

关键词：腹腔镜,完全腹膜外疝修补术,疝环充填式疝修补术,临床疗效

参考文献

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完全腹腔镜 篇8

关键词：老年,腹股沟疝,腹腔镜,完全腹膜外腹腔镜疝修补术

我国正迈入老龄化社会,随着老年人口的不断增多,老年腹外疝的发病率也逐年增加。老年腹股沟疝患者与中青年患者相比多伴有如高血压、糖尿病及前列腺增生等多种疾病,以往的开放性手术有较高的复发率及发生并发症的可能[1],而腹腔镜手术相比开放性手术创伤小、术后恢复快,在疗效和并发症上也更具有优越性[2]。2007年6月~2009年12月我院对34例老年腹股沟疝患者实施了完全腹膜外补片腹腔镜疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis,TEP),取得了满意的疗效,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院采用完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗的老年腹股沟疝患者共34例,其中,男32例,女2例;年龄61~79岁,平均69.5岁。与同期接受开放疝修补术的32例老年患者进行对比,并观察在手术时间、住院天数、并发症以及复发率上有无差别。两组患者在性别、年龄、腹股沟疝类别(表1)以及同时合并有不同程度的高血压、肺疾病、前列腺增生、2型糖尿病等基础病上差异无统计学意义(P>0.05)。疝囊巨大(>4 cm)、有下腹部手术史可能分离困难者及复发疝、嵌顿疝等排除在统计之外。

1.2 手术方法

术前留置导尿管,静脉复合全身麻醉,术中监测呼气末CO2分压。患者体位取平卧位或头低脚高位(倾斜角度10°~15°),术者及扶镜助手均站立于腹股沟疝的对侧,对于双侧腹股沟疝首先完成一侧操作,术者及助手再换位到患者的另一侧完成对侧疝的修补手术。

采用三孔法正中途径腹膜与腹直肌后鞘之间入路[3]:沿脐下缘做1.5 cm左右长弧形切口,分离至腹膜前脂肪与腹直肌后鞘之间,用手指沿腹直肌后鞘后方向下稍作分离后,插入腹腔镜,充入CO2,保持气压在10~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。在腔镜直视下,分别在脐与耻骨连线中部及中上1/3处置入2个5 mm Trocar。置入分离钳后沿该间隙向耻骨结节方向及患侧腹股沟区分离,直到暴露出腹股沟区重要解剖标志,包括耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索。如果是直疝,直视下分离即可使疝囊回纳;斜疝疝囊位于精索内筋膜,必须切开此筋膜才能找到疝囊;较容易游离的疝囊直接游离后还纳腹腔,如遇疝囊粘连,可将精索游离后结扎切断疝囊,远端保留不需处理。若分离困难时不慎撕裂腹膜,裂孔较小时可不处理裂孔,将疝囊完全分离后还纳腹腔,也可采用钛夹夹闭腹膜裂孔,自脐部置入穿刺针,释放出腹内气体。最后经10 cm Trocar置入巴德3DMax补片,将3DMax补片的各标志点对准腹股沟区解剖标志,不需钉合,停气腹机后通过Trocar缓慢放气,腔镜下注意观察确保补片位置无移动,下缘无翻转。放气结束后退出Trocar,视患者体型切口可丝线缝合也可用无缝胶布粘合。

1.3 统计学方法

数据由SPSS 13.0软件包进行统计学处理,计量资料以均数±标准差表示。采用独立样本t检验比较两组间的连续变量,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表2。

与开放组相比,*P<0.05

TEP组手术全部成功,无中转手术。手术时间45~90 min,平均(58.0±12.6)min,术后住院时间2~7 d,平均(3.7±1.1)d,术中腹膜破裂1例,但无并发症发生。术后当天诉伤口疼痛患者5例,发生急性尿潴留2例,经对症处理后治愈;未见腹股沟区慢性疼痛及阴囊血肿等并发症的发生。开放组手术时间平均(72.0±22.6)min,术后住院时间3~7 d,平均(5.2±2.1)d。术后当天诉伤口疼痛患者15例,发生急性尿潴留6例,经对症处理后治愈;腹股沟区慢性疼痛2例,无阴囊血肿等并发症的发生。两组在手术时间、住院天数以及并发症上差异有统计学意义(P<0.05),复发情况上两组没有区别,两组随访时间3~28个月,均无复发病例。

3 讨论

近年来,我国老年腹股沟疝患者发病率不断上升,据统计年龄在60~69岁范围内老人腹壁疝的发生率为5%,到75岁以上时可高达12%[4]。老年人机体逐渐老化,各系统功能减退,腹壁肌肉和肌膜的张力较年轻时有所减弱,老年人群中多有咳嗽、便秘、前列腺增生排尿困难等使腹内压增高的疾病伴发,致使老年人疝的发生率增高,疝出现后肿物增大迅速;部分来自农村老年患者病史长、疝囊大有粘连。老年人合并症多,特别是合并心血管、呼吸、神经系统等重要器官疾病,常使手术风险增加。本文收集66例患者中共有45例患有不同程度的其他系统的合并症,占到68.2%。由于高龄因素和合并症的存在,老年腹股沟疝患者一旦发生嵌顿引起肠管坏死,常常会导致生命危险,所以原则上对可以耐受手术的老年患者建议早期手术治疗。

传统的手术方法将不同部位的组织强行拉拢缝合,由于不符合人体正常生理解剖,张力大不易愈合,恢复慢,部分患者术后长期有局部不适感且复发率高达10%~15%[1],并不适合腹壁肌肉萎缩、腹压增高的老年腹股沟疝患者。近年来广泛应用的无张力疝修补术,也有学者发现在老年人腹股沟疝的治疗中并发症的发生率有所增高[5],主要表现为:阴囊血肿、浆液肿;尿潴留;切口感染;疝复发;肺部感染;下肢深静脉血栓形成;切口异物感;切口慢性疼痛等。本文收集的32例无张力修补术患者中,发生以上并发症的共有9例,主要为术后的尿潴留和切口的慢性疼痛,其他并发症尚未见到,而TEP组仅仅有2例尿潴留发生,这也可能是两组病例数太少所致。20世纪90年代初随着腹腔镜技术在我国的发展普及,国内先后报道了多种腹腔镜疝修补术式,目前国内腹腔镜疝修补术用在成年人腹股沟疝的主要术式分为三种,分别为腹腔内补片覆盖法(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)、经腹腹膜前修补术(transabdominal prepefitoneal,TAPP)及完全腹膜外腹腔镜疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)。IPOM是腹腔镜疝修补术中最早采用的方法,该方法术野清晰直观,无需辨认分离腹股沟组织结构,操作简单,但复发率高,普通补片直接接触肠管易致肠粘连、肠穿孔等并发症,防粘连的聚四氟乙烯补片价格昂贵,限制了临床应用。TAPP法进腹后将补片植入腹膜前间隙,置于腹膜外,与肠管不直接接触,降低补片导致肠管粘连的可能性,但此手术仍需进入腹腔,仍有损伤腹内脏器,术后肠管粘连的潜在可能。TEP遵循无张力疝修补原则,在腹膜前间隙进行修补,不进入腹腔,从而降低了损伤腹内脏器的风险,尤其适合老年腹股沟疝患者。TEP手术操作空间小,习惯于开放手术的医师对腔镜直视下的解剖结构常难以辨认,分离操作过程中有损伤周围组织血管的可能,尤其疝囊巨大或粘连严重、疝内容物不易分离时,强行分离或用力不当易导致腹膜的撕裂,需要有丰富腔镜手术经验的医师来完成手术。本组中有1例发生了腹膜撕裂,但因裂口较小,未行特殊处理,术后亦无并发症发生。若分离困难时不慎撕裂腹膜,裂孔较小时可不处理裂孔,将疝囊完全分离后还纳腹腔,也可采用钛夹夹闭腹膜裂孔,自脐部置入穿刺针,释放出腹内气体。遇到上述粘连严重分离困难时亦可中转进腹行TAPP手术。此外,TEP在放置补片后是否钉合固定国内外尚无统一标准,本组根据朱绍辉等[6]报道采用巴德3DMax补片,均未行钉合补片。由于无需钉合,有效地防止了因钉合而引起的Doom三角及疼痛三角的损伤,显著了减轻术后腹股沟区不适感和慢性疼痛的发生率,本组34例术后随访均未见腹股沟区慢性疼痛及复发病例,也可能与本组的病例数较少有关。

综上所述,TEP用于治疗老年人腹股沟疝是可行的,并且具有腹腔镜操作的各项优点:如创口小、疼痛轻、恢复快、并发症少、复发率低等。由于老年人的机体各系统器官功能都有所退化,且常有较多的疾病伴发,因此,围术期的工作十分重要。只有做好充分的术前准备,具备严密的术中检测,拥有熟练的手术操作,进行合理的术后处理才能保证顺利地完成每一台手术,才能真正体现出TEP的优点。

参考文献

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完全腹腔镜 篇9

关键词：腹股沟疝修补术,腹腔镜,完全腹膜外

对于腹腔镜疝修补术来说, 其主要手术方法有腹腔镜内置网腹股沟疝修补术、经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术、完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术。完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术不进入腹腔, 只在腹膜前间隙进行手术操作修补, 是腹腔镜腹股沟疝修补术中的最好方法, 但是其缺点就是手术操作空间较小, 术者需要扎实的镜下相关解剖学知识, 且镜下操作娴熟。选择我院90例腹股沟疝患者, 均行腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术, 现将治疗方法和临床疗效报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院2000年3月—2009年3月收治的腹股沟疝患者90例, 其中男58例, 女32例, 年龄18~82岁, 平均 (58.4±17.8) 岁。其中, 直疝34例, 斜疝56例;单侧疝例84例, 双侧疝6例。

1.2 治疗方法

本组患者均采用气管插管全身麻醉下, 行完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术, 术前留置导尿管, 患者取仰卧位, 头低足高。术者立于疝的对侧, 助手立于患者头侧, 在患者脐下2cm处开一个1cm的切口, 进入腹直肌鞘后方腹膜前间隙后, 术者用手指分离出一定空间, 而后置入10mm套管, 开始充入二氧化碳气体, 直到压力达12mm Hg;然后置入腹腔镜, 在腹腔镜下扩大腹膜前间隙后, 在腹腔镜的监视下, 再置入套管, 左右各1个, 其中患者为10mm套管, 方便以后放入钉合器;然后向下分离腹膜, 以获得充足的腹膜外空间, 向下分离至耻骨结节和尺骨上支下30mm处, 接着显露疝囊、输精管、精索、腹直肌鞘和腹壁下动脉等结构。对于直疝以及没有进入阴囊的斜疝疝囊进行游离后不需要处理, 如果斜疝已经进入阴囊, 将精索游离后结扎切断疝囊, 其远端保留不需要做特别处理;如果疝内容物与疝囊发生粘连, 此时需要打开疝囊, 对粘连进行游离, 将内容物送入腹腔后再进行缝合关闭内环口处的腹膜;将15cm×10cm的补片通过主操作孔送入, 将补片包绕精索, 覆盖缺损区, 采用钉合器沿着缺损边缘进行钉夹, 经补片固定好。术后可在患侧术区采用沙袋加压24h止血, 常规应用抗生素治疗3d。

2 结果

本组90例患者共行96次腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术, 手术均顺利完成, 无中转开放性手术;手术时间为55~135min, 平均75min, 手术后住院时间为5~9d, 平均7d;术后第2天可下床活动, 术后第2天拔除导尿管。本组病例中, 术后并发阴囊血肿4例, 且有阴囊坠胀感, 但经过穿刺抽液和进行理疗后治愈;术后出现腹股沟区疼痛3例, 给予热敷和理疗后疼痛消失。本组病例随访5~18个月, 无复发病例, 无病例出现手术区异物感, 患者均感觉良好。

3 讨论

对于腹股沟疝修补术来说, 传统开放性修补术由于手术区域组织的张力高, 可引起患者术后疼痛, 恢复比较慢, 且有复发率高等缺点。随着腹腔镜技术的提高, 腹腔镜腹股沟疝修补术逐步开始取代开放性修补术。腹腔镜疝修补术具有创伤小、手术疼痛轻、且复发率低等优点[1]。目前腹腔镜疝修补术的方法主要有经腹腔镜腹膜前疝修补术、全腹膜外腹腔镜疝修补术、腹腔内补片疝修补术。其中, 腹腔内补片疝修补术操作最方便, 但其缺点是补片要与内脏直接接触, 中间没有腹膜隔离, 所以对补片的材料有着特殊的要求, 因为补片可能与内脏产生严重的粘连, 况且此类补片的价格较高[2]。经腹腔腹膜前疝修补术, 也需要进入腹腔, 腹膜的完整性会遭到破坏, 所以有可能造成肠道的损伤以及术后肠道之间粘连梗阻。

相对而言, 腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术, 不进入腹腔, 对腹腔干扰很少, 比经腹腔腹膜前疝修补术更合理、更安全;这是由于手术是在腹膜外进行, 不直接接触腹腔内脏器, 不会产生腹腔内脏器之间的粘连;再者是在腹壁薄弱处放置补片, 补片很快与组织融合成抗张力结构, 同时覆盖了斜疝、直疝等易发生的薄弱和缺损区, 因此术后复发率低。在本研究中, 所有病例都进行了随访, 无复发病例。由于此方法伤口小、术后疼痛轻、不适反应小, 所以恢复快, 伤口的感染机会少;再者, 此手术方法很方便对双侧疝进行操作[3]。腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术优点虽多, 但是对术者的技术熟练程度要求很高, 术者必须熟练掌握镜下的局部解剖关系, 同时还要有熟练的腹腔镜操作技术, 并且对腹膜的分离要熟练, 以避免破坏腹膜的完整性。在本组病例中, 90例患者共行96次腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术, 手术均顺利完成, 无中转开放性手术。但术后出现了4例阴囊血肿, 这可能与患者的疝囊较大以及容易潴留积液和积血有关, 均经穿刺抽液理疗等处理后治愈。故在手术中如果发现渗血较多, 除认真处理止血外, 可行术后持续负压引流以预防此类并发症。

参考文献

[1]万登福.腹腔镜全腹膜外疝修补术[J].江西医药, 2007, 42 (7) :609-610.

[2]陈建刚, 孙志峰.腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术80例[J].齐齐哈尔医学院学报, 2008, 29 (17) :2079-2080.

完全腹腔镜 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者25 例, 男15 例, 女10 例, 年龄22~50 岁, 中位年龄为35.1 岁。其中胆囊息肉15 例, 胆囊结石伴慢性胆囊炎10 例。

1.2 入选标准

(1) 近期内无胆囊炎症急性发作。 (2) 既往无心肺相关疾病, ASA小于4 级, 能耐受较长时间手术。 (3) 无胆管及胰腺相关疾病, 如肝内外胆管结石、胰腺炎等。 (4) 既往无上腹部手术史。 (5) BMI<30 kg/m2。 (6) 患者有美容要求。

1.3 方法

1.3.1 仪器设备常规腹腔镜胆囊切除术器械。

1.3.2 治疗方法患者术前准备及麻醉方法与传统3~4 孔腹腔镜胆囊切除术相同, 患者取仰卧位, 头部及右侧躯体抬高30°, 术者站于患者两腿间或患者左侧, 第一助手位于患者右侧, 于脐右上缘切一长约2.0 cm弧形切口, 于切口左侧置入10 mm Trocar建立气腹并观察腹腔情况, 判定手术能否完成, 必要时可改为传统3~4 孔法腹腔镜手术, 若判定可以完成, 则经切口右侧并排置入2 个5 mm Trocar, 中间的5 mm Trocar作为观察孔。3 个Trocar呈倒三角排列, 3 个Trocar皮下互不联通。手术原理与传统腹腔镜胆囊切除术 (3 孔或4 孔) 相同, 胆囊由脐孔取出, 若胆囊过大, 可联通扩大脐孔或行胆囊减压后取出, 必要时经脐置引流管, 脐部皮下和皮肤分层缝合。

2 结果

本组25 例患者中, 19 例手术成功, 3 例中转为传统三孔腹腔镜手术, 3 例中转行开腹胆囊切除术。手术时间40~180 min, 平均65.2 min, 出血量5~50 ml, 平均15 ml, 术后住院时间4~10 d, 平均4.5 d。术后无黄疸、切口及腹腔出血、胆漏等并发症。术后随访6~18 个月, 患者术后恢复满意, 无并发症发生, 脐部切口美容效果良好。

3 讨论

1901 年, 俄罗斯妇科医师Ott首次利用窥阴器进入腹腔进行检查, 开始了腹腔镜治疗的新篇章, 1983 年英国医生John E.A.Wickham首先提出了微创外科 (Minimally Invasive Surgery, MIS) 的概念, 这一概念现在已经深入人心, 并成为外科医生不断追求的目标。随着腹腔镜器械的不断改良、医师水平的不断提高, 腹腔镜已可完成绝大部分原来需要开腹才能完成的手术, 传统腹腔镜胆囊切除术是在腹部的不同部位切2~4 个直径5~10 mm的小切口, 通过这些切口插入摄像镜头和手术器械, 利用手术器械在体外进行相关操作来完成手术。腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜外科领域中最常用的术式, 已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准, 在很多医院已基本取代了传统开腹胆囊切除手术, 随着社会的发展, 手术理念也在不断的更新, 经自然孔道内镜外科技术的应用受到了广泛的关注, 单孔腹腔镜手术已逐步应用到普外科、泌尿外科等多个领域中, 腹腔镜胆囊切除术正由传统的四孔逐渐减少为三孔、两孔, 甚至单孔, 1997 年Navarra最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术, 2007 年Pololsky等完成了世界第一例真正意义上的无任何辅助的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。我国第一例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术由张忠涛等在2008 年5 月完成。

脐部是胎儿时期接受母体营养的通道, 故有人将经脐部单孔腹腔镜手术称之为“经胚胎时期自然腔道内镜手术” (embryonic naturalorifice transumbilical endoscopic surgery, ENOTES) , 完全经脐单孔腹腔镜的手术切口位于脐部, 患者体表没有明显的手术瘢痕[2]。与传统腹腔镜手术相比, 单孔腹腔镜孔径小, 孔道数量少, 降低了多个切口导致的潜在并发症的风险, 如腹壁血管损伤、切口疝、穿刺孔部位术后粘连等, 降低了切口及全身感染的概率, 减轻了患者术后的疼痛, 促进了术后康复, 更体现微创等方面的优势[3]。所以, 完全经脐单孔腹腔镜手术外观无明显的手术瘢痕, 美容效果非常满意。而且由于手术仅有一个切口, 这也降低了切口相关的并发症发生率[4], Tunca等[5]发现单孔腹腔镜术后疼痛程度明显低于标准腹腔镜技术, 从而使得患者康复时间加快, 住院周期缩短, 从而降低了患者的负担。另外, 经脐单孔腹腔镜的器械既可以使用专用单孔腹腔镜器械, 也可使用传统腹腔镜器械, 维修及使用成本低廉, 基层医院容易开展[6]。

但是, 完全经脐单孔腹腔镜也具有显而易见的不足之处, 首先, 在单孔腹腔镜的条件下, 腹腔镜和各种器械均通过脐部平行进入腹腔, 器械和光源基本处于同轴的位置, 从而产生了“筷子效应”, 产生了操作盲区, 影响术者判断和操作, 增加了手术难度, 延长了手术时间[7], 而在常规腹腔镜胆囊切除术的操作中, 各种器械之间可以形成不同的三角, 从而使得术野得到充分的暴露, 胆囊三角的暴露是胆囊切除术的核心, 而这正是单孔腹腔镜最大的难点。有研究认为经脐单孔腹腔镜胆囊切除术安全性不如传统腹腔镜。完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中发生血管及胆道损伤等情况的比例大于传统腹腔镜胆囊切除术, 这多与胆囊三角的暴露不足有关, 微创不等于低风险, 腹腔镜胆囊切除术是一种三危手术 ( 危险的解剖、危险的病理发现和危险的操作) , 术中把握好适应证是减少副损伤的关键。作为外科医生, 手术的安全永远要在美容效果之上, 由此可见, 经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术的视野暴露及操作难度、病例选择的要求均高于传统腹腔镜胆囊切除术, 需要严格挑选病例, 并要求医师具有较高的传统腹腔镜胆囊切除术的技术, Choi等[8]指出SILC技术的学习曲线为30 例患者, 手术开展的早期常规放置腹腔引流管。

“No scar”是外科医生的追求, 完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是目前最成熟的“less scar”技术之一, 它具有微创、美观、疗效确切等优点, 带给患者更多的人文关怀[9,10]。但临床操作较常规腹腔镜手术更难掌握, 对于病例的选择更为严格, 需经过一定的学习曲线方可熟练掌握, 随着科学技术的不断进步和医疗水平的不断提高, 完全经脐单孔腹腔镜手术的应用将会越来越广泛, 或许有一天会取代传统腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病的“金标准”位置。

摘要：目的:探讨单孔腹腔镜 (完全经脐) 胆囊切除术的疗效及应用价值。方法:回顾性分析笔者所在医院收治的25例完全经脐单孔腹腔镜切除术患者的临床资料。结果:19例手术成功, 3例中转改为三孔腹腔镜, 3例中转开腹胆囊切除术, 手术时间为40180 min, 平均65.2 min。患者术后无出血、胆汁漏等并发症发生, 恢复良好, 患者对治疗及美容效果满意。结论:单孔腹腔镜切除术安全可行, 但手术难度大于常规LC术, 必须在熟练掌握传统LC的基础上进行, 手术可使用专用的器械, 注意适应证选择的把握, 其微创和美容效果明显优于传统LC, 可达到腹部无可见瘢痕的效果, 具有临床推广价值。

关键词：单切口,单孔,脐,胆囊切除术,腹腔镜

参考文献

[1]翁延宏, 朱永龙, 叶小利, 等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除24例临床分析[J].安徽医药, 2013, 17 (4) :607-608.

[2]Wagner M J, Kem H, Hapfelmeier A, et al.Single-port cholecystectomy versus multi-port cholecystectomy:a prospective cohort study with 222patients[J].World J Surg, 2013, 37 (5) :991-998.

[3]Musquera M, Peri L, Lzquierdo L, et al.Is LESS/NOTES surgery the new gold standard of minimally invasive surgery?[J].Arch Esp Urol, 2013, 66 (1) :161-167.

[4]郑明伟, 秦鸣放, 赵宏志, 等.经脐单孔腹腔镜手术102例回顾分析[J].中国实用外科杂志, 2011, 31 (3) :249-251.

[5]Tunca F, Senyurek Y G, Terzioglu T, et al.Single-incision laparoscopic adrenalectomy[J].Surgical Endoscopy, 2012, 26 (1) :36-40.

[6]宋平, 唐滔, 陶绪雄, 等.单切口腹腔镜胆囊切除术的临床疗效观察[J].中国医药, 2012, 7 (z1) :42-44.

[7]潘明新, 梁志伟, 蒋泽生, 等.单孔腹腔镜技术在肝脏手术中的应用[J].中华腔镜外科杂志 (电子版) , 2011, 4 (2) :1-3.

[8]Choi S H, Hwang H K, Kang C M, et al.Single-fulcrum laparoscopic cholecystectomy:a single-incision and multi-port technique[J].ANZ J Surg, 2012, 82 (7-8) :529-534.

[9]孙大为.正确认识单孔腹腔镜手术在妇科的应用[J].中华腔镜外科杂志:电子版, 2012, 5 (4) :1-4.