完全腹腔镜手术（精选9篇）
完全腹腔镜手术 篇1
腹腔镜下疝修补术是治疗腹股沟疝主要治疗手段之一,该术式相较于传统开放式疝修补术具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少等特点[1]。为进一步保障手术顺利开展,手术护士需与术者密切配合,为此本文将对近年本院收治的72例成人腹股沟疝患者开展完全腹膜外腹腔镜下腹股沟疝修补术治疗,取得良好效果,现将手术配合护理要点报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年8月～2014年8月期间本院收治的腹股沟疝患者72例,其中男40例,女32例；年龄20～67岁,平均年龄(40.2±9.3)岁；左侧斜疝22例,右侧斜疝34例,左侧直疝4例,右侧直疝8例,双侧斜疝4例。所有患者均经完全腹膜外腹腔镜下腹股沟疝修补术治疗,排除股疝、嵌顿疝、滑动疝、出血倾向者,恶性肿瘤者,下腹部手术致使腹腔严重黏连、腹壁组织层次不清者及腹腔镜手术禁忌证者。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
(1)心理准备。术前1 d,由巡回护士到病房探访患者,了解患者一般情况,掌握其心理动态变化,并给予适当的心理安抚,讲解手术治疗的优势、必要性和安全性,及时回答患者提出的问题,解除患者对手术治疗的疑虑,以此提高患者手术治疗的依从性。(2)器械准备。术前询问医师对手术设备及器械有无特殊要求,并根据术式准备摄像系统、气腹系统、生物疝修补片等,同时保障各设备连接正常,设置功能参数正确,此外,将各种设备及器械合理摆放在术者最合适的位置,以方便术者操作,保障手术有序开展。(3)查对准备。巡回护士于进入术室前,与术者、麻醉师共同核对患者病历,确认患者姓名、性别、手术方式等资料,以确保手术安全。
1.2.2 术中巡回护士配合
(1)麻醉配合。所有患者均采用全身静脉复合麻醉,患者进入手术室后,巡回护士需先建立2条通畅的静脉通道,协助麻醉师静脉用药,妥善固定好输液管道,并在麻醉期间密切监测患者生命体征,以确保麻醉和手术能顺利开展。(2)体位摆放。麻醉后患者全身知觉丧失,肌肉松弛,自身调节能力降低,为此巡回护士需根据手术要求,协助麻醉师为患者摆放舒适体位,以免影响循环系统稳定、神经损伤或骨突出部位皮肤受压,因而手术开始时,先取仰卧体位,待腔镜进入后,再取头低足高位,并向健侧倾斜,以利于手术术野暴露,此外,加强四肢固定,以防止术中或麻醉恢复时患者肢体躁动造成坠床、拖拽管路等不良事件发生。(3)手术配合。巡回护士于手术开始前常规消毒铺巾,并再次排查各种仪器连接状况及性能状况；合理调节室内温度及照明,并根据手术进展情况合理调节患者体位；配合术者于脐下行气腹针穿刺,并打开气腹机建立气腹,根据术中需求适当的调节气腹压及流量,待所有Trocar穿刺成功后,关闭无影灯；于术中密切观察患者的生命体征及手术进展情况,并根据手术需要随时提供术中所需物料；及时、完整、真实地书写手术护理记录；关闭切口前与器械护士配合,清点手术器械及物件,同时根据手术程序依次关闭腹腔镜摄影系统。1.3术中器械护士配合(1)常规准备。器械护士于术前20～30 min洗手准备上台,与巡回护士共同清点手术器械及相关设备连接情况,并提前准备穿刺鞘。(2)建立人工气腹及手术配合。协助术者建立CO2气腹,递巾钳、15号手术刀协助术者于脐下缘作小切口,钝性分离腹膜和腹直肌后鞘间隙,于腹膜外间隙插入10 mm Trocar,随后充CO2气体,期间观察气腹机压力、流量参数,待气压达到8～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)后,置入腹腔镜头以协助术者腹腔探查,再配合术者于脐与耻骨联合线中点左侧和腋前线各置入一个5 mm Trocar。依手术程序,配合术者解剖耻骨联合Cooper氏韧带、髂耻束、游离疝囊及后腹膜,暴露疝内环口,根据腹股沟疝具体解剖情况递术者生物补片予以修补。待修补并固定完毕后缓慢解除气腹,同时观察补片有无移位。术毕前与巡回护士共同清点器械,无误后缝合切口。(3)术后常规做好手术器械的清洗和保养,并将特殊手术器械及设备归还医院设备科。
2 结果
所有患者均手术成功,未中转开腹治疗,手术时间45～70 h,平均手术时间(57.6±4.9)h；住院时间4～7 d,平均住院时间(5.2±0.5)d；术后未发生严重并发症；随访6～12个月,无复发病例。
3 小结
完全腹膜外腹腔镜下腹股沟疝修补术是治疗成人腹股沟疝常见术式之一,该术式是一种腹膜前修补技术,可在腹腔镜下,无需进入腹腔,术后几乎不发生腹腔内并发症,避免腹壁内神经损伤,且术后阴囊水肿并发症发生率较小[2]。
然而,该术式技术要求水平较高,需医护人员熟练掌握人体生理解剖结构及相关手术技巧和手术流程[3]。为此护理人员术前需做好周密准备,仔细检查腹腔镜设备连接及性能状况,及时排查设备故障,以保障手术顺利进行；术中明确手术步骤,密切配合麻醉师和手术医师相关工作,并密切监护患者生命体征；此外,术后加强腹腔镜器械清洗和保养,以保证器械性能良好。
综上所述,加强完全腹膜外腹腔镜下腹股沟疝修补术手术配合护理,有助于确保手术顺利开展,保障手术预后质量。
参考文献
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[2]张春红,刘波,陈兵,等.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术的护理.中国药物经济学,2013,1(4):426-427.
[3]姜井颂,张锡山,钟先荣,等.腹腔镜下腹股沟疝修补术的术式选择与效果.中国普通外科杂志,2012,21(2):196-199.
微创腔镜不等于完全无痛 篇2
在人们的传统观念中，胸外科手术总是有着太多的风险和疼痛。如今胸腔镜微创治疗已成为一门比较成熟的常用手术技术，相对开胸“大手术”明显减轻了术后疼痛，但仍然存在胸管和肋间小切口的疼痛问题。尤其是术后胸管的留置，会出现较剧烈的肋间局部疼痛。
疼痛本身就是一种病症
疼痛是很多疾病的一种反应。对患者而言，有时难以忍受的并不是面对死亡的恐惧，而是难以想象的疼痛。疼痛对患者的循環功能、呼吸功能、免疫功能都有很大的影响，增加肺内感染和术中、术后并发症的危险。更严重的是，疼痛还会给患者造成“病情复发”或“病情加重”的不良暗示，使患者悲观、绝望，丧失治疗信心。
病人有免除痛苦的权利，无痛治疗也不单单是使用麻醉药品。临床上，胸外科手术镇痛领域有硬膜外镇痛、肋间神经冷冻、肋间神经阻滞等方案。早期的肋间神经冷冻治疗，镇痛效果优于镇痛药物治疗，但随着时间的推移，患者的身体会出现麻木、沉重感，导致另一种感觉的不耐受，影响生活质量。静脉镇痛药主要的副作用是患者可能会出现轻重不同的头晕、恶心、呕吐等不适症状，最后不得不停药，并且停药后疼痛会重新出现。硬膜外镇痛治疗效果虽然较好，但存在用量不易控制，个体年龄、代谢等因素不同导致个体化用药仍剂量不足等缺点，与预期值仍有一定差距。
胸腔镜手术与多模式镇痛
开展胸腔镜手术不可能完全“无痛”，但可以通过多模式镇痛组合治疗，将患者疼痛降至最低点。
多模式镇痛是近年来提出的一种新的镇痛观念，也被称为平衡镇痛，是在硬膜外镇痛基础上，通过专门的止痛器械开展肋间神经阻滞，即在肋骨区域深层注入药液止痛。其原理是联合应用不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，以求达到完美镇痛并尽可能减少单一药物和方法的不足及副作用，减弱疼痛及药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。实践中随访上百个病例，均取得较满意疗效。
完全腹腔镜手术 篇3
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2012年5月~2014年5月武警山东省总队医院普外科收治的80例左肝肿瘤患者, 所有患者的肿瘤均局限于左肝, 术前均接受常规肝功能、肿瘤标记物等实验室检查及上腹部CT、MRI等影像学检查, 术前肝功能Child-Pugh分级均为A级, ICG-15均在10%以下, 均需要接受肝部分切除术[2]。依据手术方式将这些患者分为两组, 即腹腔镜手术组 (50例) 和开放手术组 (30例) 。腹腔镜手术组中, 男性患者31例, 女性患者19例, 年龄31~76岁;病灶直径2.5~8.0cm, 平均直径为 (5.6±2.5) cm。在肿瘤类型方面, 12例患者为肝海绵状血管瘤, 38例患者为肝细胞癌。开放手术组中, 男性患者17例, 女性患者13例, 年龄32~77岁;病灶直径2~7cm, 平均直径为 (5.0±2.2) cm。肿瘤类型方面, 6例患者为肝海绵状血管瘤, 24例患者为肝细胞癌。两组患者在性别、年龄、病灶直径、肿瘤类型方面的差异均不显著 (P>0.05) , 具有可比性。本研究为临床实验性研究, 得到了医院医学伦理委员会的批准。两组患者各基线资料比较具体见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜手术组
对患者进行全身麻醉, 让患者两腿分开取平卧位, 在脐部下缘作一个1cm的弧形切口, 常规建立人工气腹, 将气腹压力维持在12mm Hg (1mm Hg=0.133Kpa) 。30°置入腹腔镜进行认真细致的探查, 确定可切除后在剑突下、肋下左右锁骨中线上建立主副操作孔, 然后置入内径为5~12mm的Trocar。为患者转换体位, 让患者取头高足低位。依次全面探查腹腔、肝脏、临近脏器, 对肿瘤部位、肝表面转移灶存在情况、肿瘤和周围脏器粘连情况等有一个清晰的了解。逐步游离肝脏, 依据探查结果确定手术方案。运用超声刀游离肝脏, 切断肝圆韧带后打开左三角韧带等, 运用电凝钩将预切线标记在肿瘤边缘外2cm处的肝表面。用超声刀对肝实质进行逐步切割, 用钛夹对所遇中小管道进行夹闭, 用相应大小的切割吻合器内镜下切断临近第二肝门的肝左静脉或分支及剩余肝组织, 将标本装入标本袋。为创面彻底止血, 对胆漏存在情况进行认真的检查, 将止血纱布放置其中, 将腹腔引流管放置在临近创面[3]。
1.2.2开放手术组
对患者进行全身麻醉, 让患者取平卧位, 将切口开在右肋缘下, 逐层进腹。打开肝周各韧带后运用电刀将预切线标记在肿瘤边缘外2cm处的肝表面。常规阻断第一肝门血流, 运用CUSA刀逐步分离切割肝实质, 运用小钛夹对所遇管道进行夹闭或缝扎。对肝脏断面进行喷凝, 并将止血纱布放置其中, 同时将腹腔引流管常规放置其中, 最后将切口逐层关闭[4]。
1.3 手术效果评价指标
详细记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间和费用及并发症发生情况, 同时对两组患者术前术后的肝功能指标变化情况进行认真细致的观察, 包括丙氨酸转氨酶 (ALT) 、白蛋白 (ALB) 、总胆红素 (TBIL) 。术后采用家访、电话、电子邮件等方法对两组患者进行1~40个月的随访, 对其术后复发情况进行观察并统计分析, 所有患者均随访。
1.4 统计学处理
分别用率和 (±s) 表示计数资料和计量资料, 然后分别用χ2和t检验组间比较。对上述数据进行统计学处理时运用统计学软件SPSS21.0, 检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用比较
腹腔镜手术组患者的术中出血量 (176±59) ml明显比开放手术组少 (301±119) ml (t=3.912, P<0.05) , 术后肛门排气时间和住院时间明显比开放手术组短 (P<0.05) , 差异有统计学意义。但两组患者的手术时间和住院费用之间的差异均不显著 (P>0.05) 。具体见表2。
2.2 两组患者的术后并发症发生情况及复发情况比较
腹腔镜手术组患者的术后并发症发生率4.0% (2/50) 明显比开放手术组33.3% (10/30) 低 (χ2=5.059, P<0.05) , 差异有统计学意义, 具体见表3。
2.3 两组患者术前术后肝功能指标恢复情况比较
术前两组患者的肝功能指标之间的差异均不显著 (P>0.05) ;术后1d、4d腹腔镜手术组患者的ALT明显比开放手术组低 (t=2.592, P<0.05) , ALB明显比开放手术组高 (t=-7.262, P<0.05) , 差异有统计学意义。但两组患者的TBIL之间的差异均不显著 (P>0.05) 。具体见表4。
3 讨论
3.1 肝脏肿瘤的治疗概述
临床多种方案均能够对肝脏肿瘤进行有效的治疗, 如手术切除、射频治疗等, 但是手术切术是临床的首选方法[5]。Bruix等医学学者对手术切除和肝移植在左肝肿瘤中的治疗效果进行了比较分析, 发现手术切除和肝移植的1年生存率分别为74%~96%和82%~90%, 5年生存率分别为25%~74%和69%~75%[6]。由于肝移植供体具有极为有限的来源及较高的治疗费用等, 因此手术切除仍然是大部分肝脏肿瘤患者的首选, 而常规开放左肝部分切除手术和完全腹腔镜左肝部分切除手术是临床手术切除术的两个主要类型[7]。多数临床研究证实, 和常规开放左肝部分切除手术相比, 完全腹腔镜左肝部分切除手术更能促进疾病给患者带来痛苦的极大减少及麻醉药物消耗的显著降低, 同时能够缩短患者的住院时间, 减少患者的输血量, 患者具有较快的恢复速度等, 且切口美容, 具有无比的优越性[8]。
3.2 完全腹腔镜下左肝部分切除术与开放手术的效果比较
完全腹腔镜手术 篇4
2002年开始，我们进行了15例完全性直肠脱垂的Gant-Miwa-Thiesch法－吉田变法手术，经过随访，未见复发病例，取得了满意的手术疗效。
资料与方法
一般资料：本组15例患者中，男5例，女10例，年龄22～67岁，平均47岁；病程5～42年。全部为完全性直肠脱垂，重者站立位时亦脱出，均伴有肛门括约肌松弛。
手术方法：术前常规禁食，排空大便（根据情况需要开塞露注肛协助排便或清洁灌肠）。保持静脉通路。麻醉方法取连续硬膜外麻醉，取截石位进行手术。
首先硬膜外麻醉后，先取扩筋膜。一般情况下，采取左侧卧位，右大腿外侧部常规消毒，行长约14cm的纵行切口，取出3cm×14cm的扩筋膜，充分剔除脂肪组织。将扩筋膜行三重或四重折叠，用3-0薇荞线分3～4处缝合固定成绳状，放入卡那霉素溶液中保存备用。大腿外侧取出扩筋膜缺损部位2-0薇荞线间断缝合，丝线逐层间断缝合闭锁皮下组织及皮肤，加压包扎。
患者体位改为截石位，嘱患者增加腹压努肛，使直肠完全脱出。充分消毒直肠黏膜，自脱出之直肠末端开始，爱丽斯钳钳夹黏膜及黏膜下层，根部用可吸收线行“8”字缝扎成约黄豆粒大小结节。进针时尽量将黏膜下肌层带进去为佳。反复进行以上操作，可见脱出之直肠逐渐还纳回直肠内。结节间距应注意长轴方向可较近，但是横轴方向应保持错开平面的一定距离，否则可能会导致肠腔狭窄。缝合结节有时可多达100多处。
于肛门缘12点及6点处，齿状线下方分别行1cm长之放射状切口，切开至内括约肌下层，将准备好的扩筋膜绳用弯止血钳插入到内括约肌下层绕肛门一周。肛门松紧度因人而异，一般以能容一示指程度为宜。将扩筋膜绳用3-0薇荞线断端重叠缝合固定，扩筋膜多于部分切除掉。内括约肌断端用3-0薇荞线间断缝合，覆盖好扩筋膜缝合端，4号丝线间断缝合皮肤，手术结束。平均手术时间为2.5小时。术后禁食，给予静脉营养以控制排便3天，开始进食后，可根据情况口服石蜡油等，防止粪便干燥。静点抗菌素预防感染。大腿部手术切口可术后12天拆线，肛门部皮肤切口6天拆线。3个月内避免中体力劳动，6个月内避免重体力劳动。
结 果
手术效果：所有病例术后情况良好，术后排便正常，未再出现直肠全层脱出。肛门部自体移植切口无感染，也未出现便嵌塞症状。
术后随访：经过术后间断随访，无远期复发病例，自体移植扩筋膜存活良好，无感染而手术失败病例。有1例患者，男性，35岁，术后6个月，因腹泻等增加腹压原因，有少量下端直肠黏膜脱出于肛门口，考虑Gant-Miwa手术时齿线上方直肠黏膜结节缝合相对疏的原因。经给予局部黏膜支持固定术3针而治愈。
讨 论
完全性直肠脱垂发病率较低，虽然不属于危重病，但是给患者的日常生活带来很大的不便，生存质量明显下降。女性发病率高于男性，多胎多产女性发病率相对较高。完全性直肠脱垂的Gant-Miwa-Thiesch法手术国内早已开展，国内肛肠界称之为直肠黏膜排列结扎术加上肛门环缩术。但是过去的手术中肛门紧缩术所用材料为粗丝线或塑料材质的线，容易出现感染及排异反应及导入材料伸长或断裂而手术失败现象。Gant-Miwa-Thiesch法－吉田变法手术的特征是，自体移植的扩筋膜在肛周皮下长期存活，有利于肛门括约肌收缩功能的恢复及保持良好的肛门紧缩功能，不会造成排异反应，也没有大的并发症产生，长期生存而避免复发。特别是对于老年患者来说，手术创伤及刺激相对小，是一种尤其适合的手术方式。术后观察，对于扩筋膜取出处无任何不良反应。笔者认为，是一种很好的手术方式。
参考文献
1 張庆荣.临床肛门大肠外科学，1992，3：156.
2 李润庭.肛门直肠病学，1987，3：138.
完全腹腔镜手术 篇5
关键词：腹腔镜,腹股沟疝修补术,经腹腔腹膜前,完全腹膜外,手术入路,meta分析
腹股沟疝修补术在临床上比较常见, 在普通外科手术中占着重要的地位。随着医疗技术的进步与发展, 腹腔镜技术得到进一步发展, 在腹腔镜下进行腹股沟疝修补术更加具有明显的优势, 能够有效降低手术并发症和复发率, 缩短手术时间, 术中创伤小、恢复快等。但是临床上对腹腔镜腹股沟疝修补术中TAPP和TEP的优劣势存在质疑, 目前临床上也没有足够的资料证明二者之间的差异[1,2]。我院为了进一步分析两者的区别, 特选取300例患者从手术时间、CI、术后住院时间、术后复发率、术后疼痛及并发症发生率方面进行比较研究, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
被选入的300例患者中男160例, 女140例, 年龄26~85 (45.03±2.45) 岁;纳入标准:所有患者均为年满18周岁的成年患者, 按Nyhus分型Ⅰ~Ⅲ型的原发型双侧和单侧腹股沟疝;根据患者手术入路方法的不同, 将患者分为TAPP组、TEP组, 每组各150例;主要分析、了解患者手术时间、术后复发率、术后疼痛、术后并发症以及术后住院时间。排除标准:伴有严重肝肾疾病者, 伴有反复性、难复性腹股沟疝者, 既往有腹部手术史者, 伴呼吸道炎症和泌尿系统疾病者, 不能耐受全麻手术者及存在其他严重慢性疾病者。
1.2 方法
1.2.1 资料检索与数据库分析
资料检索采用中国生物学会医学文献检索系统书库、万方数据库、中国期刊全文数据库进行分析、检索, 检索语种不限, 检索词包含腹膜前、腹膜外、TAPP、TEP、腹股沟疝修补术等;英文检索词包含:TAPPor transabdominal preperitoneal, Hernia、Inguinal, TEP or totally extraperitoneal or TPP or total preperitoneal, and#2and#3 and#4;同时结合手工检索, 按照纳入和排除标准进行详细的检索, 进而对文献进行分析、研究。找到目标文献后, 由两名或者两名以上评价员对文献进行独立筛选和数据库的提取, 最后进行核对分析, 如果产生分歧, 可以通过讨论及专家意见进行资料的取舍处理。
1.2.2 质量评价
质量评价采用Cochrane系统管理评价员手册5.0版推荐的风险评估工具对入选的文献进行评价, 主要质量评价工具包含:资料完整性、分配隐藏、随机序列产生、选择性报道结果以及其他影响真实性的偏倚等。对每篇纳入的文献按照以上几个项目进行通读与分析, 低度偏倚:满足;高度偏倚:不满足;不清楚:研究中没有细分报道和风险未知评价。严重中每一个项目的评价均要讲述评价理由。
1.3 统计学分析
本次调查所有数据均采用软件SPSS 20.0进行统计分析, 计量资料采用±s表示, 用t检验, P<0.05代表数据之间差异具有统计意义, 可以进行比较分析。采用Cochrane系统管理评价员手册5.0软件进行meta分析, 分类变量值采用OR表示, 异质性指标采用I2评价, 若P>0.01, I50%, 代表多个研究之间无统计学异质性;如P<0.1, I 50%, 表示多个研究之间无统计学异质性。
2 结果
2.1 纳入资料特点
多研究中检索出来的文献资料进行计算机软件去重、首先阅读文题与摘要, 排除不符合纳入标准的文献;然后进行全文阅读, 最终纳入5项研究, 共300例患者, TAPP组210例, TEP组90例, 具体情况见附表。
2.2 质量评价结果
质量评价采用Cochrane系统管理评价员手册5.0软件进行Meta分析, 对纳入文献资料进行质量评价, 并利用Meta分析软件做出个纳入研究偏倚风险评估, 见附图。
2.3 临床疗效分析
7项纳入研究的文献中有5个文献报道并发症, 数据间具有良好的异质性;Meta分析结果显示, 两种手术入路方式在并发症方面没有明显的差异;手术时间方面:7项纳入研究的文献中有5个文献报道手术时间, 经研究发现异质性检验结果较差, 进而进行亚组分析, 提示各组同质性较好, 两种手术入路方式在并发症方面没有明显的差异[OR=0.90, 95%CI (-5.31, 7.11) , P=0.78];术后疼痛方面:有3项显示术后疼痛, 对其进行Meta分析结果显示, 异质性不小于51%, 采用随机效应模型分析显示, TEP组疼痛明显轻于TAPP组, 两组术后疼痛差异具有统计学意义;术后复发率7项纳入研究的文献中有4个文献报道并发症, 数据间具有良好的异质性;Meta分析结果显示, 两种手术入路方式在复发率方面没有明显的差异。
3 讨论
腹股沟疝是临床比较常见的疾病之一, 目前, 最好的治疗方法是进行手术修补, 传统手术方式比较开放, 手术创伤比较大, 容易产生并发症, 留下明显的手术疤痕, 治疗效果不佳[3,4]。近几年, 随着医疗水平的进步, 外科手术技能不断提高, 特别是腹腔镜手术的应用, 大大提高了手术安全性。临床对腹股沟疝的手术治疗开始采用在腹腔镜下进行修补术, 这种手术创伤小、恢复快、并发症少, 而且具有较好的美容效果, 逐渐被广泛应用于临床中[5,6]。
目前, 腹股沟疝修补术有两种手术入路方式比较受欢迎, TAPP和TEP, 这两种手术方式手术原理相似, 都是采用补片腹壁缺损, 增强斜疝、直疝的薄弱易发区[7]。而且这两种手术方式术后并发症和复发率等均比较低。主要不同之处是手术入路方式不同, TAPP是进入患者腹腔后打开腹股沟放置网片, 然后关闭腹膜[8];而TEP不需要进入患者腹腔, 直接进入腹腔前间隙, 不会伤害腹腔内脏, 因此损伤较小;但是其手术空间小, 术中难以辨认解剖结构。从理论上来说TEP不需要关闭腹膜切口, 也不需要固定补片, 缩短了手术时间, 减轻了麻醉风险, 所以本次研究中TEP疼痛程度明显低于TAPP。
TAPP组和TEP组在术后住院时间、并发症、复发率等方面没有显著的差异, 在纳入的7项文献中5个文献报道并发症, 结果显示两种手术入路方式在并发症方面没有明显的差异;有5个文献报道手术时间, 经过分析后显示, 两种手术入路方式在并发症方面没有明显的差异 (OR=0.90, 95%CI (-5.31, 7.11) , P=0.78) ;有3项显示术后疼痛, 对其进行meta分析结果显示, 异质性不小于51%, TEP组疼痛明显轻于TAPP组, 两组术后疼痛差异具有统计学意义;有4个文献报道并发症, meta分析结果显示, 两种手术入路方式在复发率方面没有明显的差异。
综上所述, TAPP和TEP两种手术均具有较好的治疗效果, 不仅安全、有效, 而且能够有效降低患者术后并发症和感染率, 缩短患者住院时间, 但是, 在降低患者疼痛程度方面, TEP手术方式具有更好的效果。总之, 两种手术方式对患者均有较好的治疗效果, 临床使用中应根据患者具体情况进行选择, 促进患者康复。
参考文献
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[7]刘伟红, 杨彪, 徐静.腹腔镜腹股沟疝修补术网片钉合技术与免钉合技术疗效比较的系统评价[J].第二军医大学学报, 2010, 31 (12) :1337-1340.
完全腹腔镜手术 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
2011年1月—2012年11月我科对675例肺癌病人施行了根治手术治疗, 其中肺支气管袖状切除49例 (7.3%) 。49例袖状切除病人中20例 (40.8%) 接受了完全胸腔镜下的支气管袖状肺叶切除术, 均常规录像, 手术时间通过复习手术录像得出。
1.2 手术方法
麻醉采用双腔管气管插管复合静脉全身麻醉, 用纤维支气管镜引导准确定位, 保证单肺通气良好。病人采用健侧卧位, 腰桥升高, 以使肋间隙尽可能扩大。手术中根据操作需求转动手术床的位置以便于操作。手术切口共有3个。观察孔切口长1.2cm, 位于腋中线第6肋间或第7肋间, 用以置入胸腔镜观察。辅助操作切口长1.2 cm, 与观察孔切口位于同一肋间的腋后线处。主操作切口长4 cm~6 cm, 位于第4或第5肋间的腋前线和腋后线之间。主操作切口使用切口保护套软性撑开。手术首先解剖肺门结构, 再松解下肺韧带, 游离斜裂。肺叶静脉和动脉依次解剖、游离以及钉合切断。肺动脉主干游离充分至可通过血管阻断钳, 以便出现术中肺动脉意外破裂时止血。游离支气管, 根据肿瘤侵犯程度设计袖状切除相应的支气管近端和远端的长度, 充分游离主支气管和下叶支气管以便减少吻合时张力, 分别于支气管近端及远端距离肿瘤边缘约0.5 cm处剪断上叶支气管, 将病肺叶置入取物袋中完整取出。随后进行肺门及纵隔淋巴结系统清扫。术中行支气管切缘冰冻病理确认无癌细胞残留后, 开始重建气道。本组病例早期的病例采用改良的间断缝合法, 即先用4-0 Prolene线将支气管后壁的膜部线连续缝合, 然后前壁的软骨部用4-0单股薇乔线“8”字缝合与褥式缝合交替缝合。后期病例则采用连续缝合, 即用4-0或3-0 Prolene线先缝合支气管后壁的膜部, 然后再吻合前壁的软骨部。完成吻合后使用推结器打结。根据术中情况, 吻合口用或不用周围组织覆盖。为了检验吻合口是否对合严密, 完成吻合后, 生理盐水冲洗胸腔, 胀肺[压力30 cm H2O (1cm H2O=0.098 k Pa) ]检查确认吻合口无漏气。
1.3 结果
20例病人中1例为小细胞肺癌, 19例为非小细胞肺癌。手术均为肺叶袖状切除, 其中1例右上肺袖状切除者需要同时切除半隆突并行半隆突重建, 1例右中肺袖状切除者需要同时施行右下叶背段。12例采用连续缝合的方式进行吻合, 8例采用改良的间断缝合方式进行气道吻合。手术时间为142 min~330 min, 平均239 min, 气道重建时间为25 min~75min, 平均44 min。术中失血量80 m L~550 m L, 平均207 m L。术后住院时间为7 d~15 d, 平均11 d。术后病人均在复苏室拔除气管插管, 无术后机械辅助通气, 此后也无再插管通气。所有病人未出现术后吻合口漏。围术期间未出现病人死亡。
2 手术配合
2.1 术前准备
完全胸腔镜下肺支气管袖状切除术手术难度高、风险大, 病人及家属大多不了解其过程及效果, 有明显的恐惧和焦虑心理。为解除病人对手术的恐惧和焦虑等不良心理, 护士在术前1 d向病人解释手术的必要性和医护人员对手术的信心, 同时向病人讲清麻醉和手术过程及术后的注意事项, 鼓励病人积极配合手术治疗, 稳定其情绪, 树立病人战胜疾病的信心。
2.2 物品准备
常规备传统开胸器械。针对胸腔镜手术的特点, 另外准备胸腔镜l套, 胸腔镜套管数个, 内镜抓钳、分离钳、电凝器头、内镜手术剪、内镜血管夹钳及施夹器、电钩、内镜下切割吻合器, 均用环氧乙烷灭菌备用。备4-0单乔线和4-0 Prolene线。其他还需备好冷光源、摄像系统、高频电刀源和500 m L 50℃~70℃的生理盐水。
2.3 巡回护士配合
病人入室后, 在对侧上肢建立静脉通路, 协助麻醉医师进行气管内插管全身麻醉, 协助麻醉医师进行颈内静脉穿刺插管及桡动脉穿刺测压, 完成导尿并留置导尿管, 配制肝素盐水。将病人置于90°对侧卧位, 两手用托手板、臂垫及绷带固定好, 在胸壁下垫一软垫, 双下肢之间放一枕头, 以防双下肢受压, 上方肢体自然伸展, 避免过度伸直, 下方肢体屈膝90°并贴上负极板。连接电刀机、吸引器、冷光源机、摄像系统。在手术中及时根据手术变化而提供所需物品, 观察尿量性状变化, 保证输液管道和尿管的通畅。手术完成后连接胸腔闭式引流瓶, 妥善留置并标注手术标本送病理。
2.4 器械护士配合
协助手术医生进行手术野的皮肤消毒及铺无菌巾单, 消毒范围包括整个术侧胸背部及上腹部。手术开始时再次核对病人, 向术者传递尖刀, 制作手术切口。密切观察手术进程, 根据手术步骤主动、准确传递器械和物品, 及时取回每次使用后的器械并擦干净, 保持手术区周围的清洁、整齐。观察显示器所见, 若镜头模糊, 则及时擦净镜头。切除肺叶之后, 传递标本袋, 将肺叶取出。完成气道重建之后, 递给大量蒸馏水冲洗胸腔, 并胀肺试漏, 确认吻合口没有漏气。关胸前后再次与巡回护士共同清点纱布、器械、缝针等, 确保无误。
3 讨论
3.1 术前准备应充分
完全胸腔镜下肺支气管袖状切除术的手术程序多, 涉及病肺切除及气道重建, 手术操作难度大, 一旦手术不成功必将形成严重并发症, 甚至危及病人生命, 因此术前的充分准备工作非常必要。在手术之前应参加医生的术前讨论, 了解手术方案, 在初次开展该手术时请手术者讲解手术方法, 熟悉整个手术的全过程及对器械设备的要求。术前准备器械时应两人多次反复检查用物, 保证物品齐全, 并根据手术者以往的手术习惯准备他们最为适手可靠的器械。
3.2术中配合应主动
本手术的手术程序多, 每个步骤如果可以提高注意力, 配合默契, 减少多余动作, 多提高一些速度, 整个手术的时间就可以缩短, 减少手术对机体的影响, 有利于病人顺利度过手术关。在手术前充分了解手术全过程的基础上手术中应集中精神, 根据不同的手术步骤, 不同的手术操作动作, 预判下一步的手术动作, 提前做好准备, 待上一个操作动作结束, 即可主动提供下一个操作动作所需要的器械。胸腔镜手术的优势在于可以将整个手术过程录像, 在开展该手术之初可多次复习手术录像, 明晰手术流程和技术细节。手术护士在具体操作中要保证术中传递器械准确无误, 动作敏捷稳妥, 避免重复多余操作。同时, 手术过程中巡回护士也需要主动, 如切除的标本进行冰冻病理应及时获取病理结果, 手术过程录像, 重点操作步骤抓拍。
3.3 注意保证胸腔镜的顺利运转
由于本手术采用完全胸腔镜辅助的方式, 所以还要保证此特殊设备的正常运转。术前一定要检查仪器设备的性能及电源情况, 检查手术器械的各个接口配件及关节部位, 确保能正常使用, 手术中准备好50℃~70℃的生理盐水放在保温瓶内避免术中冷却, 以加温胸腔镜, 防止镜头起雾沾染。
3.4 注意无瘤操作
此外, 完全胸腔镜下肺支气管袖状切除术最常见的适应证是中央型肺癌, 并且术中必然气道开放, 无瘤操作应贯穿于手术的全过程, 术中所有接触肿瘤的器械均放置于器械台的一角或弯瓮中, 不能接触未接触肿瘤的器械。
摘要：[目的]总结完全胸腔镜下肺支气管袖状切除术的手术配合。[方法]对20例肺癌病人行完全胸腔镜下肺支气管袖状切除术, 同时加强手术配合。[结果]病人手术过程顺利, 术后病人均在复苏室拔除气管插管, 无术后机械辅助通气, 未出现术后吻合口漏, 围术期间未出现病人死亡。[结论]加强完全胸腔镜下肺支气管袖状切除术的手术配合是手术成功的保证。
关键词：肺癌,胸腔镜,肺支气管袖状切除,手术配合
参考文献
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[3]Nakanishi K.Video-assisted thoracic surgery lobectomy with bronchoplasty for lung cancer:Initial experience and techniques[J].Ann Thorac Surg, 2007, 84:191-195.
腹腔镜完全腹膜外疝修补术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年2月-2012年2月本院收治的行腹腔镜股沟疝修补术患者172例, 男89例, 女83例;年龄38~79岁, 平均 (53.6±2.3) 岁;疝分型:Ⅰ~Ⅱ型112例, Ⅲ~Ⅳ型60例;单侧疝142例, 包括直疝34例, 斜疝101例, 复合疝7例;双侧疝30例, 包括直疝9例, 斜疝18例, 复合疝3例。下腹部手术史12例。随机平均分为TEP组和TAPP组各86例, 两组患者在年龄、性别、疝分型、病情等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法
(1) TEP组:取平卧头低健侧倾体位, 全麻下留置尿管, Trocar建立在脐下缘, 于脐下0.5 cm处作弧形切口, 中线位法放置两操作Trocar, 完全腹膜外间隙空间建立, 压力10 mm Hg, 直视下分离疝囊并将其完整还纳, 若疝囊较大的斜疝过疝囊颈后剪断, 在用可吸收线结扎, 近端疝囊体保留4 cm, 高位游离腹膜显露耻骨肌孔, 自然显露髂耻疏及直、斜疝三角、腹壁下血管等周围组织。根据腹股沟解剖情况, 选择12 cm×15 cm聚丙烯补片充分嵌入腹膜及腹壁, 覆盖缺损及耻骨肌孔, 待排出腹膜前间隙气体, 令腹膜自然复位紧贴固定补片, 术区压迫5~8 min, 必要时腹带加压处理。 (2) TAPP组取平卧头低健侧倾体位, 全麻下留置尿管, 于脐下0.5 cm处作切口, 气腹针穿刺制作气腹, 中线位法放置两操作Trocar, 检查双侧腹腔沟内外侧窝及疝囊, 解除松解粘连, 将疝囊内容物并将其完整还纳, 并距离疝环边缘2 cm处切开腹膜, 并锐性或钝性分离, 小疝囊剥离后还纳腹腔;大疝囊近端闭合结扎, 远端旷置。选择12 cm×15 cm聚丙烯补片, 于10 mm Trocar内送入, 覆盖缺损、直疝三角、Cooper韧带、耻骨结节, 可吸收线缝合关闭腹膜, 置补片于腹膜外。
两组术后均给予补液、抗生素, 并于清醒6~8 h后给予半流质饮食, 术后24 h后普食。
1.3 观察指标
对比两组平均手术时间、术中出血量、住院时间、手术费用, 术后六周后观察两组并发症及复发情况。
1.4统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料比较采用X2检验, 以P<0.05为差异统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
两组在手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。TEP组手术费用明显低于TAPP组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者术后复发及并发症观察
两组血肿、暂时性神经感觉异常、肠梗阻、尿潴留、术后6周后疼痛、肠道损伤、感染等并发症的发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组术后均无复发, 见表2。
例 (%)
3 讨论
腹腔镜下治疗成人疝修补术的方法较多, 目前最常用的术式为TAPP和TEP两种, 尽管TAPP疗效确切, 但由于术中要进入腹腔内, 使用钉合器和补片, 使手术有一定的技术难度, 操作复杂, 解剖分离较大, 手术时间较长, 且手术的经济费用相对较高[2,3,4]。
TEP是一种新型的疝气治疗手术, 完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 不产生腹腔粘连, 创口小, 不易感染, TEP直接进入腹膜前间隙, 避免进入腹腔, 类似于Kugel补片手术[5,6]。TEP手术关键是完全腹膜外间隙空间建立, 并且应用CO2充气维持足够的操作空间, 建立一个与TAPP类似的良好手术术野, 同时避免钉合腹膜, 降低腹腔术后肠梗阻、腹痛、感染的发生率, 并可减少手术经济费用[7,8]。
本研究的并发症观察中, TAPP组并发5例暂时性神经感觉异常, 分析可能是术中分离大疝囊, 钉合器固定补片钉合腹膜时刺激神经引起的, 而TEP组不使用钛夹钉, 从而降低神经痛的发病率[9]。TAPP组出现3例肠梗阻, 均经保守治疗后好转, 分析可能在TAPP术中夹钉外露或腹膜关闭不全引起的, 而TEP组因完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 有效降低肠梗阻发病率[10]。
腹股沟疝修补术复发率是判断手术安全有效的重要评定因素, 本研究中, 两组无复发, 分析可能与手术术者经验丰富有关, 同时, TEP充分解剖腹膜前间隙, 可植入较大的补片, 有利于降低复发率。
本文研究结果显示, 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。TEP组手术费用明显低于TAPP组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组并发症的发生率比较无差异性统计学意义 (P>0.05) 。两组术后均无复发。结果提示, 两种术式均术式合理, 术中术后各项观察指标均相似, 其中TEP的手术费用相对较低。
综上所述, TEP用于腹股沟疝修补, 临床效果确切, 相较于TAPP手术时间、术中出血量、复发率、并发症发病率等无显著差异, 但TEP可完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 避免钉合腹膜, 有效降低术后并发症, 减少手术费用, 值得临床应用和推广。
摘要：目的:探究腹腔镜完全腹膜外疝修补术。方法:选择2010年2月-2012年2月本院收治的行腹腔镜股沟疝修补术患者172例, 随机平均分为TEP组和TAPP组各86例, 观察对比两组平均手术时间、术中出血量、住院时间、手术费用, 术后六周后观察两组并发症及复发情况。结果:两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。TEP组手术费用明显低于TAPP组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组并发症的发生率比较无差异性统计学意义 (P>0.05) 。两组术后均无复发。结论:TEP用于腹股沟疝修补, 临床效果确切, 相较于TAPP手术时间、术中出血量、复发率、并发症发病率等无显著差异, 但TEP可完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 避免钉合腹膜, 有效降低术后并发症, 减少手术费用, 值得临床应用和推广。
关键词：腹腔镜,完全腹膜,外疝修补术
参考文献
[1]周保军, 刘津, 张国建, 等.无钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术 (附32例次报告) [J].中国内镜杂志, 2008, 1 (12) :158.
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完全腹腔镜手术 篇8
关键词：腹腔镜,肝脏切除,肝脏疾病,开腹手术
随着近年来腹腔镜技术的迅速发展, 其越来越广泛地应用于腹部外科手术。肝脏是体内最大的实质性器官, 解剖结构特殊, 血供丰富, 因此完全腹腔镜肝切除术难度大、风险大, 其推广仍面临许多困难[1]。我院针对需行肝脏切除治疗的肝脏疾病患者采用完全腹腔镜肝切除术, 临床效果显著。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月~2014年8月我院收治的需行肝脏切除治疗的肝脏疾病患者106例, 随机分为观察组与对照组。观察组53例, 男23例, 女30例;年龄35~72 (47.2±5.6) 岁;疾病类型:肝癌10例, 肝血管瘤33例, 肝囊肿10例;病灶位置:Ⅱ~Ⅲ段43例, Ⅳ~Ⅴ段7例, Ⅵ段3例;术前麻醉ASA分级:Ⅱ级45例, Ⅲ级8例。对照组53例, 男20例, 女33例;年龄34~70 (46.6±4.8) 岁;疾病类型:肝癌11例, 肝血管瘤31例, 肝囊肿11例;病灶位置:Ⅱ~Ⅲ段41例, Ⅳ~Ⅴ段8例, Ⅵ段4例;术前麻醉ASA分级:Ⅱ级46例, Ⅲ级7例。两组性别、年龄、疾病类型、病灶位置及ASA分级等一般资料方面比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入标准
(1) 病变位于肝脏表面或肝脏边缘 (CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段) ; (2) 肿瘤仅局限于半肝范围内, 恶性肿瘤≤10cm, 良性病变≤15cm; (3) 病变不影响第一和第二肝门的解剖; (4) 肝功能Child分级≥B级。
1.3 排除标准
(1) 肝功能失代偿; (2) 肝内胆管结石合并胆总管手术: (3) 心、脑、肺和肾等重要脏器功能障碍。
1.4 方法
1.4.1 观察组
给予完全腹腔镜肝脏切除治疗。患者取头高脚低位或左侧斜卧位, 气管插管, 全身麻醉。于脐周做一切口, 将10mm Trocar置入后建立C02气腹, 腹压设定为12~14mm Hg。经Trocar置入30°腹腔镜, 在腹腔镜监视下根据手术需要, 分别在两侧肋缘下和剑突下置入4~5个Trocar。常规探查全腹腔、肝脏及邻近脏器, 观察肿瘤位置、数量、范围, 是否与周围脏器粘连, 有无转移灶等, 第一、第二肝门有无异常, 肝门淋巴结情况, 有无肝硬化及硬化程度。用超声刀切断左或右半肝肝周韧带, 充分游离肝脏;沿肝表面用电刀划出拟切割线, 以超声刀沿解剖间隔或拟切割线切开肝脏包膜及3~5mm肝脏实质, 切断肝脏实质;游离肝脏较大胆管及血管, 用不可吸收聚合物血管夹将其夹闭, 较小胆管及血管给予喷凝及超声刀凝固;用生理盐水冲洗肝脏断面, 如渗血以喷凝和止血纱布覆盖止血。在确认无胆漏及出血后, 覆盖明胶海绵于创面, 并留置腹腔引流管。适当延长1个穿刺孔, 送入标本袋至腹腔内, 再连同切除标本移出体外。
1.4.2 对照组
给予传统开腹肝脏切除术。采用肋缘下反“L”形或斜形切口。游离左或右半肝肝周韧带, 充分暴露病灶, 解剖出第一肝门;以止血带穿过肝门静脉后, 肝门用橡胶管行阻断;规则性肝切除沿肝叶分界标志进行切除, 局部不规则肝切除沿病灶外缘1.5cm处以电刀划出拟切割线, 将肝脏实质以电刀切割, 结扎所遇肝脏胆管及血管;用喷凝或止血纱布予肝脏断面止血, 覆盖明胶海绵, 留置腹腔引流管于肝脏断面下。
1.5 观察指标
观察两组术中情况 (包括切口长度、术中出血量、切除物重量和手术时间) 及术后恢复情况 (包括术后镇痛药物用量、术后禁食时间和住院时间) , 进行统计分析。
1.6 统计学处理
数据采用SPSS 17.0软件系统进行统计分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料以±s表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中情况比较
观察组切口长度、术中出血量及手术时间明显低于对照组, 两组比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) ;两组切除物重量比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.2 两组术后情况比较
观察组术后镇痛药物用量、术后禁食时间和住院时间明显低于对照组, 两组比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
由于受肝实质内的生理解剖结构特点、肝脏解剖位置的限制、腹腔镜下阻断肝脏血供困难、断肝及断面处理技术的局限性等诸多因素的影响, 完全腹腔镜肝切除术仍是风险大、难度高的复杂手术[2]。随着近年来腹腔镜操作技术的提高及器械的改进, 腹腔镜肝切除术的适应证逐渐扩大, 因而在临床中得到越来越广泛的应用[3]。
研究表明, 在现有条件下, 选择适当的病例, 灵活使用器械, 腹腔镜肝切除术是可行的, 并不会增加手术风险[4]。腹腔镜肝切除术不仅切除了病灶, 而且最大限度地降低了机体创伤, 体现了微创的理念。腹腔镜肝切除术具有术中腹壁切口小、对肝脏的挤压小、出血量少, 术后疼痛较轻、恢复快、住院时间短, 可明显提高患者术后生存质量等优点[5], 备受外科医师及患者的青睐。文献表明, 腹腔镜肝切除术相较于开腹手术具有降低术中出血量、促进患者恢复和缩短住院天数的优势[6]。
本研究中, 观察组切口长度、术中出血量及手术时间明显低于对照组 (P<0.05) , 两组切除物重量比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组术后镇痛药物用量、术后禁食时间和住院时间明显低于对照组 (P<0.05) 。说明完全腹腔镜肝脏切除治疗肝脏疾病临床效果显著, 与传统开腹手术相比, 具有创伤小、恢复快、治疗彻底的优点, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]Cherqui D, Husson E, Hammoud R, et a1.Laparoscopic Liver resctions:afeasibility study in 30 patients[J].Ann Surg, 2000, 232 (6) :753-763.
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完全腹腔镜手术 篇9
关键词：疝,TEP,操作难点,手术技巧
TEP是临床常用的治疗腹股沟疝方法,因其复发率低、切口小、恢复速度快等优点得到了广泛应用[1]。该文分析总结了该院2010年8月—2015年10月收治施行194例TEP患者的临床资料,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该试验整群选取194例患者,所有患者均签署知情同意书并经过该院伦理委员会批准,其中男性患者175例,女性19例。年龄25~81岁,平均年龄(59.74±12.12)。194例患者中76例患者为左侧腹股沟疝,80例患者为右侧腹股沟疝,38例患者为双侧腹股沟疝。其中斜疝139例,直疝93例(38例双侧腹股沟疝重复计算)。
1.2 TEP手术方法
(1)所有患者取全麻麻醉和仰卧,保持头低足高15~30°,麻醉成功后会患者会阴部消毒处理并留置导尿管。(2)取患者脐孔下做长为1.5 cm的弧形切口直至白线,用皮肤拉钩将皮肤和皮下组织向两侧牵引拉伸使腹直肌前鞘显露,再将患者腹直肌前鞘沿腹直肌内侧分离至后鞘,采用10 mm Trocar钝性分离腹直肌后鞘,扩大腹膜前间隙。之后建立腹膜外气腹,维持压力在12~14 mm Hg之间。插入30°腹腔镜,使用镜头镜推法扩大腹膜前间隙,初步暴露亮白色的Cooper韧带,再于脐和耻骨结节连线的上中1/3、中下1/3处置入5 mm Trocar。钝性分离,耻骨后间隙,将耻骨联合、患侧耻骨结节、Cooper韧带、腹壁下血管暴露(直疝的病人此时已可见于腹壁下血管内侧,Cooper韧带上方,有大块软组织纵行跨过;斜疝的病人此时隐约可见突入内环口的疝囊内侧壁),继续转向外侧分离腹膜前间隙(分离层面应在腹膜与腹横筋膜之间,避免剌破腹膜,谨慎控制分离范围,不宜深入耻骨联合后外侧5 cm以远,防止损伤耻骨联合后静脉、Corona Mortis血管、骼外血管或腹壁下血管)。手术要求内侧到达耻骨结节腹直肌后方中线部位,下方超过耻骨梳韧带2~3 cm,上方超过弓状缘约3 cm,外侧达到髂前上棘并将精索壁化约6 cm。找到疝囊,如患者为直疝则只需疝囊和腹膜游离,斜疝疝囊与精索分离,手术过程中避免损伤耻骨后静脉丛、死亡冠等危险部位,最后耻骨梳韧带、耻骨结节、腹壁下血管及腹膜返折线等重要解剖标志显露并置入适宜面积的补片(产地:美国;型号:0112680;规格:7.5×15;一盒3片),覆盖肌耻骨孔整体并根据患者实际情况选择是否固定[2]。
1.3 术后处理
术后于患者患侧进行常规砂袋压迫12 h。
1.4 分离出腹股沟区重要解剖标志
耻骨梳韧带、耻骨结节、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索[3]。
2 结果
194例患者中,2例患者因出现腹膜破裂中转为TAPP术。2例患者术后出现阴囊血肿并发症。手术时间40~140 min,平均时间(94.26±15.02)min、住院时间5~8 d,平均住院时间(6.19±1.41)d。
3 讨论
3.1 确定正确的手术层面
一般而言,腹横筋膜共分三层[4],TEP术正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间,也就是腹膜前脂肪和腹膜之间。但由于腹膜前脂肪层分布着大量的腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉,如果层次太浅,视野下会出现大量渗血,甚至把腹壁下动静脉游离视野下方,造成腹壁下动静脉破损出血[5]。如果层次过深,造成腹膜损伤引起漏气,手术有时被迫中转为TAPP[6]。
3.2 确定Trocar位置
脐部是有鞘膜组织融合形成的瘢痕部位,层次复杂,因此Trocar位置通常选择脐孔下部。对腹部脂肪组织过多的患者尽量将做较深层次的Trocar穿刺,另外两个Trocar位置以脐和耻骨联合连线三等分为准,根据具体个体身高而作微调整[7]。
3.3 避免发生腹膜破裂
建立腹膜前间隙过程中发生腹膜破裂是主要的中转开腹手术原因之一,其发生原因主要包括[8]:(1)术者进入腹膜前间隙进行分离时用力过猛或手法错误;(2)使用分离钳在沿腹壁下动脉与疝囊之间扩大腹膜前间隙时,分离钳将疝囊壁撕破;(3)术者沿腹横肌、腹内斜肌至髂棘水平和半环线的腹膜交界处分离扩大腹膜前间隙剥离过程操作不当。为避免腹膜破裂情况的发生,术者可以通过脐下部位切口处切开腹直肌前鞘,用手指在腹直肌与后鞘的间隙做扇形钝性分离,尽量做好手指力度轻缓且尽量扩大间隙。缝合前鞘建立气腹后,观察间隙远端和两侧的白色疏松结缔组织,沿该组织进行钝性分离。腹膜前间隙分离完成后,:术者通过下分离耻骨联合,从下方进入耻骨后间隙解剖出腹壁下血管(肥胖患者将腹膜前脂肪组织和同腹膜一起与腹壁下血管分离),使腹膜前间隙完全显露。以此建立正确的腹膜外间隙。
3.4 合理的应用镜下解剖标记
分离出腹股沟区重要解剖标志[9]有耻骨梳韧带、耻骨结节、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索等。手术过程中如果无法准确的辨认耻骨联合的位置和方向,往往会导致术者进入错误的层次造成手术失败。因此为合理的应用镜下解剖标记,在分离过程中首先要确认离方向和耻骨联合,再确认和解剖腹壁下血管并以此为解剖标志。手术过程中确保腹壁下血管始终处于视野上方、镜头能充分显示腹膜前间隙的空间。
3.5 分离疝囊
疝囊的完整还纳和从精索上剥离是手术是否成功的重要标志之一[10]。对于如何保证完整还纳和从精索上剥离疝囊操作技巧主要有:(1)找到疝囊后,左手使用分离钳提住疝囊,右手使用分离钳沿疝囊的外上方轻而效地剥除疏松组织,逐层分离。(2)发现精索和输精管后,将精索和输精管一起向内环口的方向分离,打通疝囊的后方与耻骨后间隙的薄层组织将精索和输精管与疝囊完全分离,进入疝囊将内容物还纳并离断疝囊。对于较大的、病程长,或者先天性斜疝疝囊,难以完全游离,可横断疝囊,远端旷置[11]。
3.6 补片放置及固定
研究可知[12],适宜大小的补片与补片的放置位置、固定能有效的避免术后腹股沟疝复发,目前临床治疗对补片放置的具体要求为:内侧补片越过中线,上方补片要覆盖直疝三角,下方补片进入耻骨后间隙,外侧补片要求覆盖患侧肌耻骨孔,双侧疝要求2块补片在中线处重叠覆盖。对此该院的处理方法为:将补片对折后沿展开面从患者腹膜侧进入,以内环口为中心自上而下展开,展开后使补片与周围组织粘连并利用无创抓钳暂时固定防止移位,之后将气腹内CO2释放,腹膜自然复位压迫使补片固定。(男女性患者之间补片方法有所区别[13]:男性患者精索“腹壁化”较方便,可直接将补片平铺在精索上;女性患者由于子宫圆韧带与腹膜粘连致密,所以通常将补片剪开,使子宫圆韧带穿过后再缝合开口,操作较复杂)在固定补片时,术者应严格遵循避险和尽少原则。
3.7 预防术后并发症
目前已知TEP手术后主要并发症有阴囊血肿并发症及疝复发[14]。该研究中后2例患者出现阴囊血肿并发症。一般而言,术后血肿发生的主要原因是疝囊较大,手术过程中进行了大范围或暴力剥离,引起精索血管及提睾肌小血管损伤。所以TEP手术中重视精细分离解剖和止血,例如可使用经5 mm Trocar行负压引流;术后切口压迫止血等方法。