经腹膜后腹腔镜手术（精选7篇）
经腹膜后腹腔镜手术 篇1
2003年1月~2010年2月在本院行腹腔镜下经过腹膜后的途径进行肾囊肿去顶术治疗的肾囊肿患者共200例, 收到了较好临床疗效, 现总结报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组临床资料共计200例, 其中, 男92例, 女108例;年龄35~71岁, 平均54.8岁。左侧肾脏病变78例, 右侧肾脏病变122例。肾囊肿的具体部位:囊肿位于肾上部有63例, 位于肾中部有44例, 位于肾下部有93例。肾囊肿的大小:直径5.1~13.2 cm。在所有病例中有15例曾经进行1次或多次的肾囊肿穿刺抽吸治疗, 肾囊肿再次复发, 有55例患者手术前有病变侧腰部疼痛或腰部胀满的感觉。本组所有病例手术前都进行泌尿系超声及肾脏CT扫描检查, 19例术前行肾脏增强CT扫描, 58例患者行CTU (泌尿系三维CT成像) 、MRU (核磁泌尿系三维成像) 或泌尿系造影的检查。
1.2 治疗方法
所有病例麻醉方式均为全麻。患者体位为侧卧位, 腰部抬高, 消毒铺无菌巾。在腋后线肋弓下做一约2.0 cm的切口, 钝性分离至感觉到腰背筋膜的阻力;再用手指钝性分离腹膜后腔的间隙。用末端带水囊的细胶管通过此切口送至已剥离的腔隙中, 将大约30 ml生理盐水或气体注入水囊中, 让胶管末端的水囊或者气囊逐渐膨胀, 在后腹膜间隙中停留3~5 min。放出囊内生理盐水或气体取出胶管, 然后分别在病变侧肋弓下腋前线处及髂嵴上方大约2 cm的腋中线处, 各做一约1.0 cm长切口, 在一手指引导下, 分别于3个小切口置入戳卡, 靠近各个戳卡边缘缝合小切口防止漏气。连接气腹装置并注入CO2气体, 使腹膜后间隙的压力达到并维持在12~14 cm H2O (1 cm H2O=0.098 k Pa) 。分别由各个戳卡置入腹腔镜器械。首先对视野内的出血点进行止血, 钝性游离肾囊肿表面组织, 显露囊肿大部分, 一边游离一边止血, 持续保持视野清晰。剪开囊肿壁, 吸净囊肿内液体, 检查囊肿底部有无异常, 距肾实质大约0.8 cm处用电凝钩或超声刀环行切除囊壁, 冲洗、止血。于髂嵴上切口处放置一枚引流管, 排出CO2气体, 拔出穿刺管, 缝合切口皮下组织。手术后第1天可以离床活动。手术后1~2 d根据引流量可拔除引流管, 可以出院。门诊给予皮肤切口换药。出院后1个月复查泌尿系超声。
2 结果
本组200例患者均常规出院。手术时间40~145 min, 平均55 min。手术后住院时间2~6 d, 平均为4.7 d。术后无手术创面出血及尿瘘发生, 发生皮下气肿7例, 手术当中腹膜损伤4例。
3 讨论
肾囊肿在肾囊性疾病中居首位[1]。采用传统的囊肿穿刺治疗方法后复发的几率较高[2];开放手术去顶减压术损伤大, 术后恢复时间长。腹腔镜下经腹腔途径及经腹膜后途经的微创手术为临床治疗肾囊肿提供了一种全新的治疗方法。为了创建良好的操作空间, 手术当中要人为地扩大腹膜后间隙, 所以手术操作相对比较复杂, 不但要掌握良好的腹腔镜下的操作技巧, 还需要有一定的开放手术经验和局部解剖的基础知识[3]。病例选择是手术成功的基础, 有相关手术病史的病例增加了手术难度, 中转开放的发生率一定会明显增高;术前通过超声、泌尿系造影、CTU (泌尿系三维CT成像) 或MRU (核磁泌尿系三维成像) 做出准确诊断也是手术成功、降低并发症发生率的必要保障。手术当中操作轻巧、准确、保持清晰视野, 是手术成功的关键[4]。戳卡的进入点相互之间要保持一定距离, 方便手术中操作。水囊注入液体或气体后除了要有扩张腹膜后间隙的作用外, 还有压迫止血的作用。手术当中最容易发生的并发症就是腹膜损伤, 因此一定要清楚解剖关系和解剖标志, 尽最大努力避免腹膜的损伤, 一旦出现腹膜损伤, 应及时用气腹针穿刺放气, 若手术视野仍无法改善, 立即中转开放手术, 避免有更大的副损伤。去除囊壁后一定要彻底止血, 可避免术后出血的并发症发生;术中要避免囊肿底部不必要的操作, 可避免肾内侧型囊肿术后尿瘘的发生率[5]。我院应用腹腔镜下经腹膜后途径去顶术治疗肾囊肿的方法, 取得了良好的效果, 值得临床推广。
摘要：目的:讨论腹腔镜下经腹膜后途径去顶术治疗肾囊肿的疗效。方法:腹腔镜经过腹膜后途径去顶术治疗肾囊肿患者200例。结果:200例患者取得较好疗效。结论:腹腔镜下经腹膜后途径去顶术是治疗肾囊肿的较好方法。
关键词：腹腔镜,肾囊肿去顶术,疗效
参考文献
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经腹膜后腹腔镜手术 篇2
腹腔镜治疗腹股沟疝已取代传统的手術治疗，与经腹腔腹膜前疝修补法（TAPP）术式相比，它不会造成腹壁粘连，复发更少［1］。其手术方式主要有3种：腹腔内补片覆盖法、经腹腔腹膜前修补法及完全腹膜外疝修补法，其中以完全腹膜外疝修补法最为合理。我科于2008年3月～2009年3月开展腹腔镜完全腹膜外疝修补术52例，取得良好效果，现将护理体会报告如下。
临床资料
本组患者52例，其中男46例，女6例，年龄17～86岁，平均45岁，单侧42侧，双侧8例，直疝2例。术后第1天疼痛轻，可耐受，能自行下床活动，进清淡流质饮食，术后3天可自行日常活动，术后平均住院4天（2～6天），术后随访1年，无1例复发、出血感染、血肿、血清肿、神经性疼痛等并发症。
术前护理
心理护理：由于患者术前心理压力较大，对手术安全性、有效性，存在不确定的心理，护士在手术前应主动热情地与患者交谈，讲解腹腔镜手术的操作步骤，介绍腹腔镜手术的优点，使患者了解补片是永远放在体内，补片组织相容性好，不受人体排斥，应耐心细致地向患者及家属解释，取得患者的信任、理解和配合。帮助患者树立战胜疾病的信心，消除其焦虑、恐惧和不安心理，使其在安静状态下接受手术。
术前常规准备：①对患者进行全面的检查，评估患者的病情，了解有无手术禁忌证，协助患者完善心、肺、肝肾功能等检查及凝血功能检查。②消除腹内压升高的因素，嘱病人戒烟，防止感冒，保持大便通畅，积极治疗原发病。③做好皮肤准备，术前1天常规备皮，尤其是脐眼应做到彻底清洁。术前2天禁食豆类、牛奶等产气性食物，嘱禁食12小时，禁饮6小时。有睡眠障碍的患者，术前晚遵医嘱予口服适量安定片，保证充足的睡眠。④对高血压的患者控制血压在150/90mmHg以下，糖尿病的患者控制血糖在7.0mmol/L以下才行手术。⑤术前留置尿管，排空膀胱，以免术中损伤膀胱。⑥术前需静脉用药者，应在患侧上肢置入静脉留置针，如为双侧者可在下肢输液，便于术中操作。
术后护理
常规护理：按全麻后护理常规，患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，床旁备吸引器，必要时吸痰，以防呕吐物阻塞气道引起窒息。待麻醉清醒后改半卧位，密切观察生命体征的变化，予心电监护，每小时监测P、R、BP、SPO2 1次，低流量吸氧6～8小时，保持呼吸道通畅。用软毛巾托起阴囊，切口予小沙袋（1kg左右）加压12小时，以利于止血及补片与腹壁组织粘连。膝下垫软枕，减轻切口缝合处的张力，缓解切口疼痛。手术当天鼓励患者卧床活动，术后第1天拔除尿管，鼓励下床活动。指导患者注意保暖，防止感冒、咳嗽，保持大小便通畅，必要时口服缓泻剂促进排便。避免一切引起腹内压增高的因素，术后避免过早重体力活动，以免复发。
疼痛护理：术后待麻药作用消失后切口会感到轻微的疼痛，这会因患者年龄、性别、既往有无手术经验、家庭支持、术前准备情况以及对医师、护士的信赖程度而有差别［2］。如患者疼痛明显应安慰患者，可适当给予止痛剂。
饮食护理：术后第1天可进流质饮食，避免食用奶、糖、豆等产气食物，逐渐过渡到半流质、普食，少量多餐，进低脂、高蛋白、丰富维生素饮食，忌辛辣食物。大便秘结者多吃粗纤维饮食，保持大便通畅。
常见并发症的观察与护理：①阴囊气肿是腹腔镜腹股沟疝修补手术最常见的并发症，表现为术后病人阴囊较为松软的肿胀，无明显其他不适症状。应做好患者及家属的心理护理，告知气肿多可在1～2天内自行吸收。切勿在术后挤压阴囊排空气体，以免造成补片的移位导致疝复发。②浆液肿（又称血清肿）：是腹腔镜疝修补手术后发生率较高的并发症。原因是剥离疝囊或回纳疝内容物后，补片与疝囊或疝外被盖之间会出现血性液体的积聚，疝囊越大，发生率越高，应注意观察。大多数血清肿可在术后2～4周自行吸收［3］。用软毛巾托起阴囊等措施，促进淋巴回流，必要时告知医生在无菌操作下行反复穿刺抽液。③神经损伤是腹腔镜手术中可能损伤生殖股神经生殖支股外侧皮神经，应注意询问患者有无会阴、腹股沟区及大腿皮肤烧灼或针刺样疼痛，及时报告医生处理［4］。④出血是腹腔镜手术后最严重的并发症。术后应严密观察患者的生命体变化，及早发现是否有内出血。若患者出现烦躁，脉搏增快，应警惕有内出血的可能，及时报告医生处理。本组无1例发生出血。
出院指导
嘱病人出院后注意休息，规律生活，保持切口清洁、干燥，饮食宜清淡，多食粗纤维食物和水果，避免进食油炸、辛辣刺激性食物及烟酒等。注意保持大便通畅，防止便秘，预防感冒，避免重体力劳动，防止腹内压增高导致疝复发。出院后2周恢复一般工作，术后3个月内避免重体力劳动及剧烈运动，如持重物及持久站立等，防止腹内压增高导致疝复发。
参考文献
1 Zucker KA.腹腔镜外科学［M］.第2版.济南:山东科学技术出版社,2006:510.
2 傅小惠.腹部手术后疼痛的护理体会.职业与健康,2004,11:189-190.
3 姚琪远.腹腔镜疝修补术手术常见并发症及处理［J］.中国实用外科杂志,2007,27（9）:709-710.
经腹膜后腹腔镜手术 篇3
关键词：腹腔镜,腹股沟疝修补术,经腹腔腹膜前,完全腹膜外,手术入路,meta分析
腹股沟疝修补术在临床上比较常见, 在普通外科手术中占着重要的地位。随着医疗技术的进步与发展, 腹腔镜技术得到进一步发展, 在腹腔镜下进行腹股沟疝修补术更加具有明显的优势, 能够有效降低手术并发症和复发率, 缩短手术时间, 术中创伤小、恢复快等。但是临床上对腹腔镜腹股沟疝修补术中TAPP和TEP的优劣势存在质疑, 目前临床上也没有足够的资料证明二者之间的差异[1,2]。我院为了进一步分析两者的区别, 特选取300例患者从手术时间、CI、术后住院时间、术后复发率、术后疼痛及并发症发生率方面进行比较研究, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
被选入的300例患者中男160例, 女140例, 年龄26~85 (45.03±2.45) 岁;纳入标准:所有患者均为年满18周岁的成年患者, 按Nyhus分型Ⅰ~Ⅲ型的原发型双侧和单侧腹股沟疝;根据患者手术入路方法的不同, 将患者分为TAPP组、TEP组, 每组各150例;主要分析、了解患者手术时间、术后复发率、术后疼痛、术后并发症以及术后住院时间。排除标准:伴有严重肝肾疾病者, 伴有反复性、难复性腹股沟疝者, 既往有腹部手术史者, 伴呼吸道炎症和泌尿系统疾病者, 不能耐受全麻手术者及存在其他严重慢性疾病者。
1.2 方法
1.2.1 资料检索与数据库分析
资料检索采用中国生物学会医学文献检索系统书库、万方数据库、中国期刊全文数据库进行分析、检索, 检索语种不限, 检索词包含腹膜前、腹膜外、TAPP、TEP、腹股沟疝修补术等;英文检索词包含:TAPPor transabdominal preperitoneal, Hernia、Inguinal, TEP or totally extraperitoneal or TPP or total preperitoneal, and#2and#3 and#4;同时结合手工检索, 按照纳入和排除标准进行详细的检索, 进而对文献进行分析、研究。找到目标文献后, 由两名或者两名以上评价员对文献进行独立筛选和数据库的提取, 最后进行核对分析, 如果产生分歧, 可以通过讨论及专家意见进行资料的取舍处理。
1.2.2 质量评价
质量评价采用Cochrane系统管理评价员手册5.0版推荐的风险评估工具对入选的文献进行评价, 主要质量评价工具包含:资料完整性、分配隐藏、随机序列产生、选择性报道结果以及其他影响真实性的偏倚等。对每篇纳入的文献按照以上几个项目进行通读与分析, 低度偏倚:满足;高度偏倚:不满足;不清楚:研究中没有细分报道和风险未知评价。严重中每一个项目的评价均要讲述评价理由。
1.3 统计学分析
本次调查所有数据均采用软件SPSS 20.0进行统计分析, 计量资料采用±s表示, 用t检验, P<0.05代表数据之间差异具有统计意义, 可以进行比较分析。采用Cochrane系统管理评价员手册5.0软件进行meta分析, 分类变量值采用OR表示, 异质性指标采用I2评价, 若P>0.01, I50%, 代表多个研究之间无统计学异质性;如P<0.1, I 50%, 表示多个研究之间无统计学异质性。
2 结果
2.1 纳入资料特点
多研究中检索出来的文献资料进行计算机软件去重、首先阅读文题与摘要, 排除不符合纳入标准的文献;然后进行全文阅读, 最终纳入5项研究, 共300例患者, TAPP组210例, TEP组90例, 具体情况见附表。
2.2 质量评价结果
质量评价采用Cochrane系统管理评价员手册5.0软件进行Meta分析, 对纳入文献资料进行质量评价, 并利用Meta分析软件做出个纳入研究偏倚风险评估, 见附图。
2.3 临床疗效分析
7项纳入研究的文献中有5个文献报道并发症, 数据间具有良好的异质性;Meta分析结果显示, 两种手术入路方式在并发症方面没有明显的差异;手术时间方面:7项纳入研究的文献中有5个文献报道手术时间, 经研究发现异质性检验结果较差, 进而进行亚组分析, 提示各组同质性较好, 两种手术入路方式在并发症方面没有明显的差异[OR=0.90, 95%CI (-5.31, 7.11) , P=0.78];术后疼痛方面:有3项显示术后疼痛, 对其进行Meta分析结果显示, 异质性不小于51%, 采用随机效应模型分析显示, TEP组疼痛明显轻于TAPP组, 两组术后疼痛差异具有统计学意义;术后复发率7项纳入研究的文献中有4个文献报道并发症, 数据间具有良好的异质性;Meta分析结果显示, 两种手术入路方式在复发率方面没有明显的差异。
3 讨论
腹股沟疝是临床比较常见的疾病之一, 目前, 最好的治疗方法是进行手术修补, 传统手术方式比较开放, 手术创伤比较大, 容易产生并发症, 留下明显的手术疤痕, 治疗效果不佳[3,4]。近几年, 随着医疗水平的进步, 外科手术技能不断提高, 特别是腹腔镜手术的应用, 大大提高了手术安全性。临床对腹股沟疝的手术治疗开始采用在腹腔镜下进行修补术, 这种手术创伤小、恢复快、并发症少, 而且具有较好的美容效果, 逐渐被广泛应用于临床中[5,6]。
目前, 腹股沟疝修补术有两种手术入路方式比较受欢迎, TAPP和TEP, 这两种手术方式手术原理相似, 都是采用补片腹壁缺损, 增强斜疝、直疝的薄弱易发区[7]。而且这两种手术方式术后并发症和复发率等均比较低。主要不同之处是手术入路方式不同, TAPP是进入患者腹腔后打开腹股沟放置网片, 然后关闭腹膜[8];而TEP不需要进入患者腹腔, 直接进入腹腔前间隙, 不会伤害腹腔内脏, 因此损伤较小;但是其手术空间小, 术中难以辨认解剖结构。从理论上来说TEP不需要关闭腹膜切口, 也不需要固定补片, 缩短了手术时间, 减轻了麻醉风险, 所以本次研究中TEP疼痛程度明显低于TAPP。
TAPP组和TEP组在术后住院时间、并发症、复发率等方面没有显著的差异, 在纳入的7项文献中5个文献报道并发症, 结果显示两种手术入路方式在并发症方面没有明显的差异;有5个文献报道手术时间, 经过分析后显示, 两种手术入路方式在并发症方面没有明显的差异 (OR=0.90, 95%CI (-5.31, 7.11) , P=0.78) ;有3项显示术后疼痛, 对其进行meta分析结果显示, 异质性不小于51%, TEP组疼痛明显轻于TAPP组, 两组术后疼痛差异具有统计学意义;有4个文献报道并发症, meta分析结果显示, 两种手术入路方式在复发率方面没有明显的差异。
综上所述, TAPP和TEP两种手术均具有较好的治疗效果, 不仅安全、有效, 而且能够有效降低患者术后并发症和感染率, 缩短患者住院时间, 但是, 在降低患者疼痛程度方面, TEP手术方式具有更好的效果。总之, 两种手术方式对患者均有较好的治疗效果, 临床使用中应根据患者具体情况进行选择, 促进患者康复。
参考文献
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腹膜后腹腔镜手术治疗肾囊肿 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例,男20例,女8例。年龄32~65岁,囊肿直径5.2~11.8cm,平均7.5cm。全部患者术前均行泌尿系B超、IVU(静脉尿路造影)、肾脏C T平扫及增强等检查,确定囊肿大小、数量、位置及与肾盂的关系。
1.2 治疗方法
全麻,患侧朝上侧卧位,腋中线腰下三角底边上方2cm横行切开皮肤1.5cm,用组织剪钝性分开肌层进入腹膜后间隙,放入自制水囊,注水300~500m L,3~5min取出,在手指引导下分别于腋前线、腋后线肋缘下穿入5mm trocar,于第一孔放置10mm trocar,并置入Stryker30°腹腔镜,注入CO2。在腰大肌前分别用超声刀或电钩打开G e r o t a筋膜,根据囊肿部位分离显露肾脏,镜下见囊肿呈紫蓝色,肾实质为深红色,两者有明确的分界。用电钩切开囊壁,吸尽囊液,靠近肾实质边缘约0.5 c m处切除囊壁,残留囊壁电灼并止血。
2 结果
28例手术均顺利完成。手术时间15~60min,平均32min。术中出血量5~60m L,平均35m L。吸出肾囊肿内液体180~750m L。术后随访1~6个月未见囊肿复发。
3 讨论
手术指征及方式选择肾囊肿的治疗及术式一直是多年来争论的焦点。一般认为体积较小,而且没有症状的单纯性肾囊肿无须治疗,但肾囊肿直径≥5 c m时即有手术指征。若囊肿不大,症状明显,尤其合并疼痛、血尿、感染、肾盏或肾盂受压、高血压、尿路梗阻及疑有恶变时亦必须治疗[1]。过去肾囊肿治疗采用开放性手术,疗效肯定,但腰部手术创伤大,恢复慢,患者很难接受。近年国内多采用经皮穿刺抽去囊内液体后注入硬化剂的方法,手术创伤小,但受囊肿位置限制,对于肾中部及靠近集合系统囊肿有硬化剂渗入肾实质引起严重损伤的危险,而且对于直径>1 0 c m的囊肿治疗效果不理想,复发率较高,约30%。腹腔镜手术治疗肾囊肿手术原则和效果与开放手术相同,但创伤小、恢复快、费用低。本组2 8例手术时间短、出血少、恢复快,充分证明了腹腔镜的微创优势。术前进行影像学检查非常重要,术中避免多发囊肿的遗漏。游离肾囊肿时操作要轻柔,以免囊肿破裂影响手术分离,同时避免损伤周围正常组织及血管。术中囊壁切除必须距肾实质3~5 m m,以免造成难以控制的肾实质出血。对上下极残留囊壁,可进行电灼,以破坏其分泌功能;对靠近肾盂部分的囊壁,不能盲目电灼,以免将肾盂灼烧,引起漏尿。分离动作一定要轻柔,避免损伤周围正常组织及血管。肾盂周围囊肿或巨大肾囊肿(直径>10cm)常规术中置引流管。
摘要：目的探讨腹膜后腹腔镜肾囊肿手术的方法及疗效。方法28例病人采用全麻,水囊扩张后腹膜腔,找到并暴露肾囊肿,超声刀距肾实质3～5mm将囊壁切除去顶。结果28例肾囊肿顺利切除去顶。结论腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术是治疗肾囊肿安全、有效的方法。
关键词：腹膜后,腹腔镜,肾囊肿,去顶术
参考文献
腹膜后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共31例,男17例,女14例,平均年龄42.3(31～65)岁。肿瘤位于左侧16例,右侧15例,肿瘤大小为(0.3cm×0.5cm×0.7cm)～(6.0cm×4.1cm×3.8cm)。
1.2 治疗方法
患者侧卧位,气管内插管麻醉。在腋后线肋缘下切开皮肤2cm,用血管钳钝性分开腰背筋膜,用手指钝性分离腹膜后间隙,放入用手套自制的水囊,充水500～800mL,维持3～5min,建立后腹膜的间隙。在腋中线髂嵴上2cm处建立一个穿刺点,在腋前线处建立另外一点,分别置入套管。进入后腹膜间隙后,先辨认腰大肌,以此为标记,向膈肌方向分离,不必完全游离肾脏,只游离肾脏的上极和外侧即可,将肾脏的上极脂肪囊打开,在其内侧即可找到金黄色肾上腺腺体。
2 结果
31例均成功,手术时间60～100min,平均手术时间为80min,失血80～150mL,平均失血130mL,术后5～7d出院,本组无输血、无手术死亡病例,术中无肝胆、脾肾、肠管等脏器损伤,术后无出血、感染等并发症。
3 讨论
大量文献显示腹腔镜肾上腺手术的适应证较广泛,包括无功能皮质腺瘤,原发性醛固酮增多症,皮质醇腺瘤,嗜铬细胞瘤,肾上腺髓样脂肪瘤,<6cm的肾上腺偶发肿瘤。随着腹腔镜技术的不断提高,手术器械设备的不断完善,为腹腔镜肾上腺手术提供了良好的条件,现已逐渐取代传统的开放手术而成为肾上腺手术的首选术式。后腹腔途径可直接迅速进入手术野,分离组织少,更符合泌尿外科手术原则,不受腹腔脏器干扰,避免了肠损伤,肠麻痹,腹膜炎等腹腔并发症的发生,特别对曾有腹腔外伤,手术,或炎症粘连者更优于经腹径路的腹腔镜手术,但后腹腔是一个潜在的狭小间隙,术中需人为分离出手术空间,水囊尽量向患者头侧置入,注入空气使腹膜后组织类似网状撑开。特别注意与肾脏及肾门的关系,可根据CT片层面与肾上腺肿瘤的关系决定手术入路。术中需仔细辨认腰大肌、侧腹膜、膈肌角、Gerota筋膜、肾脂肪囊等重要解剖标志,分离组织时尽可能使用超声刀以避免电钩、电剪过大的热穿透损伤周围器官,肿瘤切除后,手术野仔细电凝止血,必要时可用可吸收止血纱布填塞压迫,放置橡胶引流管,防止腹膜后血肿或感染。后腹腔镜肾上腺手术的并发症主要有大血管损伤、重要脏器损伤、腹膜后血肿、腹膜后感染,伤口感染、皮下气肿等[1]。熟悉手术器械的性能,术中解剖标志清楚,操作动作轻柔,避免暴力,仔细妥善止血,可以避免重要脏器或大血管损伤等严重并发症。传统开放手术往往因肾上腺位置高而深容易出现损伤胸膜、显露不好和手术难度大等问题,与开放性肾上腺手术相比腹腔镜肾上腺手术,具有肯定的优点,患者康复快、痛苦小、住院时间短、恢复正常活动早,随着腹腔镜器械的进一步改进,已逐步替代传统的肾上腺手术。
摘要：目的分析经腹膜后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的疗效。方法经腹膜后腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术31例,左侧16例,右侧15例。结果31例均成功,平均手术时间为80min,平均失血130mL,术后5～7d出院,无手术并发症。结论经腹膜后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、出血少、恢复快等优点,安全、有效。
关键词：后腹腔镜,肾上腺肿瘤
参考文献
经腹膜后腹腔镜手术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共22例, 男10例, 女12例, 年龄38～64岁, 平均53岁。左侧病变14例, 右侧8例。肾肿瘤15例, 肾盂肿瘤2例, 无功能积水肾3例, 肾萎缩合并结石1例, 肾结核1例。所有患者均经术后病理检查证实病变性质。
1.2 方法
所有患者在气管插管全麻下接受手术, 常规取健侧卧位, 常规三点入路 (腋后线十二肋下2 cm, 腋前线肋缘下2cm和腋中线髂棘上2 cm) , 将自制水囊置入腹膜后腔, 注入800～1 000 ml水, 充分扩张腹膜后腔, 维持约5 min, 建立人工后腹膜间隙后, 将注水囊取出, 经10 mm Trocar注入二氧化碳气体, 将气腹压力维持在13 mmHg (1 mmHg=0.133kPa) 左右, 气腹压力达到设定压力时导入腹腔镜, 选择腰大肌为标记点, 仔细游离肾脏, 明确肾动静脉、输尿管等解剖位置, 分别以Hemo-Lok夹钳夹后离断, 完整切除肾脏, 查腹腔无活动性出血, 周围脏器无损伤后逐层关闭切口, 术毕。如是肾盂肿瘤则在结扎切断肾动静脉后于下腹部行一切口, 取出肾脏后加做输尿管全长及膀胱袖状切除术[2]。腹膜后腔留置引流管一根。
1.3 结果
本组患者均于术后第2天下床扶行, 3例患者出现穿刺孔周围小范围皮下气肿, 未特殊治疗, 自行好转, 无其他严重并发症发生, 疗效令人满意。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 常规准备:
术前除戒烟、戒酒等常规准备外, 还可训练病人做床上咳嗽、大小便等方法, 以适应术后不能下床等情况, 并且以此达到降低术后坠积性肺炎和其他并发症发生率的目的。
具体训练方法有指导患者多做深呼吸, 训练患者有效咳嗽、咳痰, 讲解术后早期下床活动的好处及技巧等。术前1小时常规留置导尿。
2.1.2 心理护理:
围手术期的护理尤其重要, 总体应遵循以人为本的理念, 注意观察患者围手术期的心理变化。腹腔镜经腹膜后途径肾切除术是近年新开展的一种手术, 术前患者心理负担较重。多数担心一侧肾切除后对生活质量会产生影响, 术中是否会出现意外及术后是否会发生并发症, 术后疼痛是否难以忍受以及术后恢复是否顺利。为减轻患者术前的心理负担, 应尊重患者的知情权, 术前应详细向患者讲解腹腔镜肾切除术的优点及安全性, 耐心为患者解释疑问, 消除疑虑, 必要时可建议患者与做过该类手术的患者交流, 以增强患者对手术的信心, 主动配合手术, 确保手术成功。
2.1.3 胃肠道准备:
术前1日晚餐进食宜清淡易消化外, 当晚8点禁食, 11点禁饮, 以免手术中因麻醉等因素引起的胃内容物反流误吸导致吸入性肺炎甚至窒息。术前晚和手术当日清晨清洁灌肠以避免和减少肠胀气, 保证清晰的手术视野, 还有助于减少因肠损伤所致肠腔内容物外漏引起的腹腔感染。
2.2 术中护理
术中静脉通路为便于输液调控和麻醉给药多选择上肢通路。正确摆放手术体位:患者取健侧卧位, 腰下垫枕, 抬高腰桥, 并将手术床头、床尾下折, 成120°的折刀体位, 注意各骨突部位垫薄绵枕, 以防受压, 防止健侧上肢过度外展, 以避免因长期受压所致的臂丛神经损伤。术中物镜镜头防雾技巧:体内外温差可导致物镜镜面起雾模糊, 而碘伏擦拭镜头可以解决这一问题。
2.3 术后护理
2.3.1 术后病情监护:
腹腔镜手术均常规采用气管插管全麻, 而全麻术后常规护理尤其重要。术后6 h去枕平卧, 心电监护。由于腹腔镜手术在人工建立和维持腹膜后操作空间过程中, 自体组织间隙可吸收大量的CO2, 这些CO2气体可通过微循环进入血液循环, 有出现高碳酸血症和酸中毒的危险[3], 故术后应常规持续低流量给氧, 注意观察患者的呼吸频率和幅度, 密切监测血氧饱和度, 观察生命体征变化。必要时可行血气分析。另外CO2气体还可进入皮下, 造成腹壁、颈部和阴囊等疏松软组织部位皮下气肿[4]。术前应向患者充分说明皮下气肿的发生机制且多可自行吸收, 避免患者由于对皮下气肿的不了解而承受额外的心理压力。本组3例患者出现穿刺孔周围小范围皮下气肿, 未经特殊处理气体均自行吸收, 且由于术前已详细解释可能发生皮下气肿, 未对患者造成身心影响。
2.3.2 心理护理:
当患者麻醉清醒后, 应及时向患者告知手术顺利成功, 消除患者的担忧和疑虑, 鼓励患者配合术后治疗。术后护理人员多巡视病房, 及时、准确地观察分析患者的心理活动及心理状态, 在患者恢复过程中医护人员更要加强沟通, 了解术后患者的各项情况, 以亲切和蔼的语言和态度对患者进行安慰和鼓励, 及时处理和解释患者术后出现的各种不适。
2.3.3 引流管的护理:
术后应注意观察导尿管是否引流通畅, 引流尿液的性状、尿量并计算24 h出入量;每天尿量应保持在1 500 ml以上。如尿量过少, 24 h出入量差距过大, 应及时汇报医生。同时应以2%碘伏棉球擦洗尿道口及会阴部的皮肤2次/d, 注意保持该处皮肤清洁干燥。妥善固定引流管, 观察并保证引流管通畅, 防止扭曲、打折, 观察引流液的性状和24 h引流量, 并做好记录, 如发现大量、新鲜的血液流出, 结合血压、脉搏变化, 应立即汇报医生, 及时妥善处理。
3 出院指导
出院时嘱患者1个月内应注意休息, 避免剧烈运动、持重物等, 防止继发出血和切口疝。合理饮食, 宜进食高热量、高蛋白、富含纤维素和易消化的食物。避免服用有损肾功能的药物。告知患者按时来院复诊, 如出现健侧腰痛、血尿和少尿等异常情况要及时来院复诊。
参考文献
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[2]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社, 2004:225.
[3]罗伟, 沈伯雄.腹腔镜手术围麻醉期高PET CO2并低SpO2的危险因素探讨[J].四川医学, 2009, 30 (12) :1870-1873.
[4]冯晓彤.泌尿外科腹腔镜手术的护理体会[J].安徽卫生职业技术学院报, 2005, 2 (1) :44.
经腹膜后腹腔镜手术 篇7
关键词：腹腔镜,经腹膜后途经,经腹途径,肾上腺肿瘤,效果
由于肾上腺的位置较深，而传统开放式手术对器官伤害大，所需手术部位暴露差，手术创伤大，处理困难且容易造成其他器官的损伤。另外传统的手术在术后会留有明显的瘢痕。而腹腔镜手术以其操作简单，微创，术后恢复快等优势已被临床广泛使用，本文针对两种腹腔镜操作方法治疗肾上腺肿瘤进行对比分析，以寻找更好的治疗途径，具体如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
对2009年1月至2012年12月我院收治的肾上腺肿瘤患者54例临床资料进行整理分析。分成A、B两组，A组27例采用腹腔镜经腹膜后途经进行治疗，B组27例患者采用经腹途径进行治疗。A组患者包括男5例，女22例，年龄在18～55岁，平均年龄34岁。B组患包括男4例，女23例，年龄19～56岁，平均年龄34岁。两组患者身体状况等无系统性差异。
1.2 方法
1.2.1 术前检测
所有患者术前均进行肾上腺CT和增强检查进行确诊并对肾上腺肿瘤的位置与大小进行确定。同时行肾上腺内分泌检测，对于原发性醛固酮增多的患者要进行低血钾的纠正和降压治疗。对于皮质醇症患者在手术前要进皮质激素的补充。而嗜铬细胞瘤的患者要予以降压和扩容治疗。
1.2.2 经腹膜后途径手术
对患者实施全麻取其侧卧位，根据患者个人情况进行调整体位。取腋后线的12肋下方开2cm的小切口，分开各肌层，打开腰背处筋膜，用食指探入腹膜后间隙将腹膜推开。注水压迫后将水放出。并于腋前线肋缘下与腋中线髂嵴上套管，后于三点处置入相应的腔内操作器械和监视镜，制备人工腹气，接好气腹机后充入CO2气体使其压力达到2kPa，建立完整的腹膜后空间。在窥镜下对后腹膜腔进行观察，辨认出腹膜返折以及腰大肌、肾周筋膜和膈肌脚等标志，。在沿腰大肌的表面转为头侧分离直至膈下将肾周筋膜以及脂肪囊剪开。使得肾上极和肾脏内侧的间隔暴露。找到肾上腺以及病灶所在。根据情况进行切除。
1.2.3 经腹途径手术
对患者实施全麻取其侧卧位，根据患者个人情况进行调整体位。在与患者平脐患侧腹直肌的外缘制备人工气腹，置入观察镜，探查腹腔脏器无损伤，分别在剑突下与平脐锁骨中线的位置入相应腔内操作器械。于下腹部斜行5～6cm切口，接好气腹机后充入CO2气体使其压力达到2kPa。腹腔充气后，切开腹膜，向上延长经过脾肾韧带左和肝肾韧带右，显露肾上腺区域，小心辨认下腔静脉胰尾切开肾脂肪囊，显露肾上腺。分离肾上腺中央静脉再继续分离肾上腺各动脉血管，超声刀处理血管后切断，切除肾上腺。
2 结果
A组27例患者肿瘤均成功切除，手术时间为50～224min，平均时间为112min，术后住院时间为3～7d，平均天数为4.5d。B组27例患者肿瘤也均切除成功，手术时间为75～355min，平均为138min, 27例腹腔镜肾上腺肿瘤根治，住院时间3～7d平均时间4.5d。具体情况如表1。
3 讨论
腹腔镜肾上腺手术经腹腔径治疗肾上腺肿瘤，空间大，操作也较为方便，而且解剖的标志物明显，可是肾上腺做为腹膜后器官，其需解剖的位置较深，在经过腹膜腔途径将侧腹膜打开后，要使用钝性器械对周围脏器进行牵拉，要找到肾上腺相对困难，同时由于肠管的干扰、以及腹腔内容易引发并发症等诸多因素影响。而经腹膜后途径施行腹腔镜手术，首先不受到肠管的影响，且手术视野较为清晰，而且腹膜具有自然牵拉作用不需要人为的钝性牵拉同时术中和术后的出血量少，渗液作用也不会直接刺激到肠管可有效的降低术后的并发症[1,2]。而且肾上腺疾病所运用的开放性手术也是由腹膜后途径进行的[3,4]。因此采用腹膜后径路，对泌尿外科医师来说比较符合手术习惯。本次研究中A组手术时间为50～224min，平均时间为112min明显短于B组。且A组于术中和术后都不用进行输血，血液流失程度小，B组在手术过程中需要给患者进行输血处理。但是虽然手术路径不同采取的方式也不同，但是在手中均需要将肾上腺进行游离，在肾脂肪囊内部找出，对于肥胖病例要去除腹膜外的脂肪。并于分离肾上腺之前要先将8个解剖平面进行游离，这样对肾上腺是手术比较有利。对于经腹途径适合于体积大的肾上腺以及嗜铬细胞瘤。并于手术时先将肾上腺中央的静脉分离再将肾上腺游离此手术关键在于充分的游离并将脾肾韧带或肝肾韧带切断，从而更好将肾上腺暴漏出来。
总之，应用腹腔镜经腹膜后途经与腹腔镜经腹途径均可有效治疗肾上腺肿瘤，但是经腹膜后途经但是经腹膜后途经手术时间更短，对患者钝性损伤更小，更具有优势。可以在临床推广使用。
参考文献
[1]陈光耀, 张大宏, 井元恒, 等.腹腔镜治疗巨大肾上腺肿瘤的经验[J].中国内镜杂志, 2008, 14 (5) :37-41.
[2]钟瑞生, 夏凌云, 黄诚, 等.连硬外麻醉和腰硬联合麻醉临床疗效比较[J].中外医学研究, 2010, 8 (15) :177-178.
[3]张旭, 叶章群, 宋晓东, 等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放性肾上腺手术的疗效比较 (附93例报告) [J].中华泌尿外科杂志, 2002, 23 (6) :332-334.