手术后腹膜透析

手术后腹膜透析（精选12篇）

手术后腹膜透析 篇1

我科于2002年7月, 收治1例因子宫腔内注入大量碘酊, 引起急性肾功能衰竭患者, 在进行了子宫及一侧附件切除手术48 h后进行腹膜透析, 经过医护人员的精心治疗和护理, 终于抢救成活, 腹部切口一期愈合, 并未出现漏液和裂开现象。现将治疗护理经过及我们的体会作一简要介绍。

1病例资料

患者女, 22岁。因停经78 d, 于2002年7月18日, 采用向子宫腔内注入碘酊200 ml的方法, 以期达到坠胎目的。药液注入后即发生腹痛、发热、呕吐、尿量逐渐减少等症状。两天后, 由家属送至某医院住院治疗, 诊断为碘中毒、急性肾功能衰竭。住院后, 即行利尿和对症治疗, 尿量为146 ml/24 h, 疗效不佳。由于伴发宫腔内感染, 腹痛加剧, 并有高热, 在入院后29 h, 行剖腹探查术, 见腹膜被碘酊黄染, 渗液培养无菌生长, 遂行子宫及右侧附件和卵巢肿块切除。术后尿量骤减, 由70 ml/24 h减至27 ml/24 h。尿常规:红细胞+++、蛋白+++。血尿素氮自80 mg/100 ml上升至160 mg/100 ml。肌酐自3.4 mg/100 ml上升至13.25 7 mlmg/100 ml。经会诊于手术后48 h转入我院内科, 进行腹膜透析治疗。采用无钾透析液, 1 000 ml/h, 每天透析10 h。5 d后, 尿量逐渐增至460 ml/24 h, 12 d后, 尿量即恢复到1, 300 ml/24 h。共进行腹膜透析26 d, 经过顺利, 透析管切口及手术切口均无漏液, 拆线后未见切口裂开, 达到一期愈合。拔除透析管1周后, 痊愈出院。

2护理配合

2.1 按重症护理。详细、准确地记录病情变化及液体出入量, 严格执行消毒隔离制度。防止腹腔感染:每日应为患者更换消毒衣裤、腹带和被单等;在严密无菌操作下配制腹膜透析液;更换接管、玻璃瓶和排液口引流管等必须用3%碘酊进行消毒后按无菌技术操作;每日透析结束, 应认真消毒处理好透析管口, 并用无菌纱布包扎。

2.2 腹膜透析过程中, 患者如发生腹腔感染, 常导致透析失败, 并且一旦感染后, 由于体内丢失大量蛋白质, 可引起低蛋白症而影响切口愈合, 感染严重者可造成死亡。因此, 在透析过程中, 除采取一般预防感染措施外, 还要经常地反复做透析液常规检验、细菌培养及药物敏感试验。根据检验结果随时调整抗菌素的应用。一般情况下, 我们在每1 000 ml无钾透析液中, 加庆大霉素4 000 U、50%葡萄糖20 ml, 每天透析结束, 再向腹腔内注入庆大霉素4～8万U。

2.3 每天检查腹部手术切口有无渗液或出血, 并更换敷料进行无菌包扎。如切口无感染, 可在手术后10～12 d拆线:如有感染, 则需换药, 必要时应停止腹膜透析。

2.4 腹膜透析过程中。要严密观察腹部情况。如透析液中已加入普鲁卡因, 而患者仍有不能忍受的腹痛时, 不要随意使用止痛镇静药物, 应注意是否并发腹腔感染或肠梗阻等情况。如确实有肠梗阻情况出现, 则需暂停腹透, 在肠梗阻症状解除后, 再根据具体情况, 决定是否继续腹膜透析。

2.5 本例系碘中毒引起急性肾功能衰竭患者, 且为近期腹部手术后。在进行腹膜透析治疗时, 每天丢失蛋白质约10～30 g, 最多时可达50 g, 加以术后组织修补的需要, 故更应注意蛋白质的补充。要鼓励患者进食。如患者神志不清或不能进食, 要给予鼻饲或静脉补充蛋白类制剂如复方氨基酸等。必要时可输入血制品, 以使患者早日恢复健康。

2.6 由于肝素不能通过浆膜, 故为腹部近期手术后患者进行腹膜透析时, 如使用多量肝素, 有导致出血的可能, 因此, 应比常用肝素量略小为宜。我们采取隔瓶透析液中加少量肝素法, 即无钾透析液每瓶为500 ml, 每h透析用2瓶 (1 000 ml) 。每两瓶透析液内有1瓶中加入肝素3 mg。每天透析10 h, 共用肝素30 mg。这样, 既能防止透析管被纤维素沉积造成阻塞, 又不会因肝素用量多而引起出血。

3体会

本例患者曾向宫腔内注入200 ml碘酊, 经输卵管流进腹腔, 大量被吸收后, 游离的碘离子在血循环中造成碘中毒。故在治疗肾功能衰竭的同时, 解除碘中毒也十分重要。目前解除碘中毒的方法为:①静脉内注入大量生理盐水, 氯化钠溶液随血循环可将血液中碘离子替代出来;②静脉内注入硫代硫酸钠, 与游离碘结合为无毒的碘化物。由于本例患者为大量碘引起的中毒, 且合并急性肾功能衰竭, 故不宜采用静脉输入大量生理盐水或硫代硫酸钠的方法, 而采用腹膜透析方法。实践表明, 腹膜透析疗法既可缓解急性肾功能衰竭, 又可以利用透析液中的大量氯离子通过透析液的交换, 将碘离子替代出来, 随透析液排出体外, 以解除碘中毒。由于我们未能测定腹膜透析排出液中碘的浓度, 故在观察到患者碘中毒临床症状完全缓解后, 始停止腹膜透析。

通过这一病例的抢救成功, 说明急性肾功能衰竭患者近期内腹部手术后, 在不具备进行人工肾治疗的条件下, 为挽救患者生命, 如能严格执行无菌操作, 密切观察病情变化, 加以精心地护理和周密的医疗措施, 进行腹膜透析治疗还是可以获得成功的。

关键词：近期,手术后腹膜透析,护理

手术后腹膜透析 篇2

外伤性腹膜后血肿（retroperitonea|hematoma）多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。

腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常因有合并损伤而被掩盖。一般说来，除部分伤者可有腰胁部瘀斑（Grey Turner征）外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起。有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断{价值。 网站整理

治疗方面，除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查，因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤。手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寄找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展，可不予切开，因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用}引使出血得以自控，特别是盆腔内腹膜后血肿，出血多来自压力较低的盆腔静脉丛，出血自控的可能性较大。如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉以及肝的裸区部分、胰腺或腹膜后十二指肠损伤，此范围内的腹膜后血肿，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以探查，以便对受损血管或器官作必要的处理：剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4-7日内逐渐取出。

手术后腹膜透析 篇3

低血压是透析中最常见的急性并发症之一，多为阵发性，体重较轻和伴有心脏病的患者发生率高。透析过程中出现的低血压可以引起恶性循环，当患者发生低血压的时候，就要停止超滤，而且要频繁输入正常或高张盐水使血压上升，这样这一次透析的超滤量就不能完成，当下一次透析时超滤量加大，又会发生低血压。临床表现除血压低外，多有恶心、呕吐、痉挛和哈欠。低血压的发生一般是多因素的。

低血压最常见的原因

除水过多，一次透析除水的总量过多或速度过快均能导致低血压，尤其是伴有心功能差的患者更容易发生。

干体重制定的偏低，每次除水多，透析结束后易发生低血压，则要考虑重新调整干体重。

伴有心血管疾病的患者。

其他可能因素有原有高血压服用降压药未能及时调整者，透析过程中进食等可引起血压下降。

透析液温度对患者血压的影响

在临床实践中，绝大多数透析患者发生低血压，均以上述低血压常见的原因有关。但是患者由于个体差异的不同，所表现的临床表现和症状有所不同。透析患者中有4例患者透析过程中发生低血压与上述低血压常见原因無关。在多次透析中患者发生低血压，起初多考虑与超滤量过多有关，经调整后仍发生低血压，经临床观察，患者超滤量并不多，干体重增加两次透析之间2～3kg。但每次透析中频频发生低血压，低血压的发生又与上述低血压常见原因无关，经过细致观察，发现患者在透析中出汗、躁动，与患者沟通交流，患者主诉透析中感到闷热，烦躁、碾转反侧、全身不适，之后发生低血压。考虑患者是因为温度的问题，采用降低透析液温度来帮助患者，一般透析液的温度在夏季调至37～37.2℃，冬季调至37.2～37.4℃，为4例患者将透析液调至36～36.5℃，经过几次透析观察，调节透析液温度后，患者闷热、烦燥、碾转反侧症状得到改善，透析过程中未发生低血压，每次透析均能完成这一次透析超出量的完成，顺利完成透析计划。

虽然透析中发生低血压是阵发性的、暂时的，但对人体的危害不可忽视，每次血压降低患者会很不舒服，有濒死的感觉，长时间的血压不能回升会影响动、静脉内痿，低血压是内痿堵塞的最主要的原因之一。另外频繁发生低血压会造成对各个重要脏器的供血不足，发生在脑部可引起脑供血不足，脑梗死等疾病，出现头晕、乏力，感觉和运动障碍等，发生在心脏可引起心脏供血不足，出现心绞痛，心肌梗死等，对于糖尿病患者可以加重微循环障碍以及周围血管病变。4例透析患者经过临床观察和与患者沟通交流，及时发现患者引起血压降低的原因，采用低温透析液进行透析治疗，改善患者的不适症状。避免透析低血压的发生，关键是预防。针对透析中低血压发生的原因，做出正确的解决方法，减少并发症，提高透析患者生活质量。

腹膜后肿瘤手术的麻醉治疗分析 篇4

资料与方法

2013年10月-2014年10月收治行腹膜后肿瘤手术麻醉患者30例, 男19例, 女11例, 年龄30~67岁, 平均 (45.2±1.3) 岁。所有患者均表现出不同程度的腿痛、腰背痛和腹痛, 部分患者由于腹膜后肿瘤压迫器官, 出现了排便次数增多、呕吐、恶心等症状。所有患者在性别、年龄、病程等方面的差异均不具有统计学意义 (P>0.05) 。

方法:主要采用手术切除的方法来治疗腹膜后肿瘤, 除淋巴瘤以外的所有腹膜后肿瘤都进行手术切除。对于不可手术切除的淋巴瘤可以进行化疗和放疗, 对于儿童神经细胞瘤进行放疗[2]。评估腹膜后肿瘤患者行麻醉手术前和行麻醉手术后的疼痛指数, 评分标准50分。

统计学意义:本次研究数据采用SPSS 19.0统计分析软件进行统计处理, 计量资料以 (±s) 表示, P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

患者行麻醉手术前的疼痛指数平均 (39.4±3.56) 分, 行麻醉手术后的疼痛指数平均 (28.45±2.57) 分。患者行麻醉手术前和行麻醉手术后的疼痛平均指数的差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

讨论

将腹膜后肿瘤分为恶性和良性, 其中恶性肿瘤占腹膜后肿瘤总数的80%。恶性肿瘤和肉瘤具有远处转移能力、复发能力、破坏性生长能力和浸润能力, 具有局部侵袭性, 对患者的健康和生命造成严重的威胁[3]。由于腹膜后肿瘤的部位较深, 发病初期无明显的症状, 而且肿瘤具有一定的扩展余地, 在早期很难对腹膜后肿瘤进行明确的诊断。随着腹膜后肿瘤体积的不断增大, 会对周围的组织和脏器造成一定的侵袭和压迫, 开始出现各种不良症状。这也给彻底治愈肿瘤带来了一定的难度。

由于腹膜后肿瘤会对周围的脏器和组织造成压迫, 使患者产生刺激症状。例如腹膜后肿瘤对膀胱造成刺激, 会产生尿急、尿频等症状。患者还可能出现部分肠梗阻症状;腹膜后肿瘤对胃产生刺激, 会产生呕吐、恶心等症状[4]。随着病情的加重, 腹膜后肿瘤压迫的程度越来越深, 可能造成患者泌尿系统的肾盂积水。如果患者双侧膀胱严重受压还可能引发尿毒症。如果腹膜后肿瘤对椎间孔进行浸润, 可能会造成脊髓受压, 使患者双下肢瘫痪、大小便失禁。患者还可能出现会阴和下肢的神经支配区域的皮肤逐渐麻木、知觉减退的现象[5]。

对腹膜后肿瘤进行治疗的基本方式, 除淋巴瘤外所有的腹膜后肿瘤都进行手术治疗。由于很容易紧密地粘连腹膜后和腹腔脏器中的神经和血管, 给手术造成了一定的难度。为了维护手术过程中患者的内环境、呼吸功能和循环功能的平衡, 一般选择气管内插管全身麻醉作为手术的麻醉方法[6]。如果患者的情况允许, 也可以采用椎管内麻醉。使用的麻醉诱导药物主要有依托咪酯、丙泊酚和咪达唑仑。在插管前可以适当给予舒芬太尼和芬太尼来减轻患者的应激反应。使用非去极化肌肉松弛药或去极化肌肉松弛药, 如果患者的肝肾功能受到损害可以使用阿曲库铵。在麻醉诱导时用小剂量的药物, 并对患者的反应进行观察。这是由于使用肌肉松弛药和麻醉药之后, 一些巨大的腹膜后肿瘤会压迫血管, 使血压出现剧烈波动的现象。使用全凭静脉麻醉或吸静复合麻醉作为麻醉维持方法, 尽量选择被拮抗的药物或者短效易于控制、不经肝脏代谢的麻醉药物。椎管内麻醉会对失血引起的代偿机制进行干扰, 不能用于低血容量休克患者和头胸创伤患者, 只适用于下腹和下肢手术。

危重患者一般采用全身麻醉, 全麻的四要素可以通过不同药物的复合应用来达到, 并使患者的过度应激反应得到阻止, 气管插管可以使患者保持充分的供氧, 并具有一定的镇痛功效。全身麻醉能够对患者的生理功能进行调控, 也不会产生痛苦。当前比较主张不应过浅的麻醉, 可以分次静注芬太尼来避免患者的心肌抑制。对于危重患者传统的观点是尽量浅麻, 这是为了对患者的心血管抑制进行减轻, 但是容易使患者术中知晓, 造成患者较大的痛苦, 甚至引起病情的恶化。在进行手术时要进行严密的观察, 对腹膜后肿瘤的特点进行充分的了解, 最大程度地避免手术并发症的出现, 手术时要根据患者的具体情况控制气道压、潮气量和频率。

摘要：目的:探讨腹膜后肿瘤手术麻醉、治疗方法。方法:收治行腹膜后肿瘤手术麻醉患者30例, 回顾分析其临床资料。结果:所有患者在行手术麻醉治疗后临床症状均得到了一定的缓解, 患者麻醉手术治疗前的疼痛指数与麻醉手术治疗后的疼痛指数相比明显降低, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对腹膜后肿瘤患者进行气管内插管全身麻醉治疗能够有效地降低患者的临床疼痛指数, 提高患者的生存质量。

关键词：腹膜后肿瘤,全身麻醉,气管内插管

参考文献

[1]刘庆全.原发性腹膜后肿瘤临床诊治分析 (附103例报告) [J].右江民族医学院学报, 2013, 7 (9) :457-459.

[2]刘小平, 贾鑫, 张宏鹏.复杂性腹膜后肿瘤手术中血管重建应用与评价[J].中国实用外科杂志, 2014, 6 (5) :90-92.

[3]和钢, 李锦, 李全达.腹膜后肿瘤手术治疗探讨 (附26例临床分析) [J].实用肿瘤杂志, 2014, 6 (5) :110-112.

[4]宋少柏, 王平, 梁法启, 等.累及重要血管的腹膜后肿瘤手术处理经验 (附20例报告) [J].中华外科杂志, 2013, 6 (11) :124-126.

[5]董茂盛, 梁发启, 宋少柏, 等.腹膜后肿瘤手术并下腔静脉及肾静脉切除与重建[J].中华外科杂志, 2011, 5 (2) :673-675.

做完激光手术近视手术后护理方法 篇5

方法：

(一)限制看近或抵消看近，提高眼球灵敏度

1、即限制学生看书、看电视、电脑等的时间、距离、灯光、姿势等，每30分钟左右休息5~10分钟。但此方法不太可靠，因为现代学生离不开看书、看电脑等，而且“看近”的时间越来越多。因此，应优先选用远化镜抵消看近反射，并将看书写字等虚拟成看远休息。使学生看书、写字越多，眼睛休息得越好，近视越不容易发展;

2、经常转动眼球，或作看远-看近运动(如打乒乓球)，可以提高眼肌运动灵敏度，但学生很难做得准确或长期坚持，故最好使用微电脑控制的灵敏镜，可以做得很标准，也容易长期坚持。

2

(二)合理配镜

防止眼朦及“眯眼看”导致的眼轴变长 ：不配镜看远时会眼朦，可诱发眼内化学变化导致眼轴变长;“眯眼”看可压长眼轴，均可引起近视发生、发展。

50度以上的近视就应该戴镜，如不戴镜，小孩看远物时不清或眯眼看，均可促使眼球变长，或引起近视相关因子变化而加快近视发展。

250度以下仅在看远或看黑板时戴，平时或看书时不用戴(因看近清楚，看远朦)，250度以上应整天戴(时戴时不戴时，可因经常出现的眼朦导致眼轴变长引起发展)。

3

(三)近视仪控制 ：原则上应选用2代以上近视仪控制近视 2个关键环节：看近反射及眼灵敏度下降环节。

国内近视仪有30多种， 然而，按作用原理划分，只有四大类(即四代)：

第1代近视仪(用物理方法间接作用眼球类)：如各种振动、按摩、磁疗、电疗仪等，是在不用眼注视时，通过剌激眼周穴位等起作用，由于对“看近”反射无直接作用，因此远期效果几乎100%不好。

第2代近视仪(用光学方法抵消近反射类)：如各种远化镜或虚焦镜、台式远化镜等，是在用眼看书写字看电脑时，通过光学凸棱镜直接抵消约300度调节性近视，并将“看近”虚拟成“看远”休息。只要长期坚持使用，远期效果较好。

第3代近视仪(用光学物理方法提高眼运动灵敏度类)：如近视灵敏镜、眼球灵敏谐振镜等，是通过训练调节灵敏度及视野灵敏度来预防近视发生、发展。如配合第2代近视仪使用效果更好。

第4代近视仪(用光学物理方法抵消近反射并提高眼灵敏度类)：如近视自动控制镜(自动远化镜)、台式灵敏度记忆远化镜等，自动远化镜可通过双焦镜片抵消看近反应并主动变焦远化，降低混合性近视。由于其控制近视是在看电视、电脑等娱乐活动中完成，具有立竿见影的效果。因此深受学生、家长及电脑操作者欢迎，是目前控制近视效果最好的仪器之一。

(四)手术治疗

18岁前，可行后巩膜加固术防止高度近视发展。18岁以后，近视如不再发展时，可行准分子激光手术。以消除近视度数。

腹膜后阑尾炎的治疗策略 篇6

腹膜后阑尾炎在阑尾炎患者中约占5%，是阑尾异位中比较多见的一种。根据阑尾与后腹膜的关系分二种形式：一种为完全腹膜后，另一种为部分腹膜后。因其需临床确定，所以术中正确处理尤为重要。

1 临床资料

我院普外科自1998年7月～2009年7月共收治阑尾炎400例，其中发现腹膜后阑尾炎共20例，占2%。完全腹膜后阑尾炎5例，部分腹膜后阑尾炎15例。年龄12～70岁。发病后6小时～3天入院，一般1～2天。病史中有消化道症状占90%，转移性右下腹痛者占70%，术前检查均有右下腹固定压痛点，腹膜刺激征不明显，腰大肌刺征者占70%，另有2例起始为肠麻痹表现（X线检查示小肠胀气明显，无明显气液平面），数小时后，右下腹均出现固定性压痛点。另有2例出现尿路刺激征，右侧肾区叩痛。检验室检查有镜下血尿，表现似尿石症，并伴有小肠及膀胱麻痹的表现，但右下腹麦氏点均有固定压痛，未有形成包块者，大部分患者采用右到此为止腹斜切口，少部分病例腹直肌外缘切口。

2 讨论

2.1 腹膜后阑尾炎由于缺乏浆膜，故并发症时易穿孔，且炎症不易局限，粘连比较严重；加之位置较深，阑尾固定于腹后壁上，无疑给术者增加了一定的难度。这就需要我们先寻找阑尾根部，但根据阑尾根部也很难确定是否为阑尾。根据我们的体会，以下几点提示后位阑尾的存在：（1）沿结肠带交汇处找不到阑尾，或仅见部分阑尾；（2）回盲部较固定，回盲部处于腹膜外位，而较常见位置见不到阑尾时；（3）腹腔炎性渗出较术前临床征象要轻，盲肠周围甚或无炎性渗出。

2.2 一旦术中探查肯定为腹膜后位阑尾时，切忌盲目按常规手术方式行阑尾切除术。否则，只会增加手术的困难。我们的处理经验如下：

2.2.1 当阑尾部分位于腹膜后，无法将阑尾游离出腹腔，但阑尾根部已显露并能游离時，可先切开后腹膜，钝性分离阑尾，然后采用逆行切除术切除阑尾；若阑尾远端无粘连易于分离时，亦可采用顺利切除术。我们的资料中大部分采用此种手术方法。

2.2.2 完全腹膜后阑尾，沿盲肠下缘弧形切开后腹膜，游离盲肠，找到阑尾，采用逆行切除术切除阑尾，后腹膜无须缝合。

2.2.3 当阑尾位于腹膜后位或与周围器官粘连严重，分离困难时，此时不宜强调阑尾切除，因勉强切除不但渗血多，且可损伤肠管或系膜血管。手术时先找到阑尾根部，在阑尾根部距盲肠1cm处绷形切开阑尾浆肌层直达粘膜，分离一圈后在基底部结扎切断阑尾粘连，在盲肠上作荷包缝合，包埋残端，而后拉紧切断之粘膜远端，环形分离，将阑尾粘膜层从浆肌层下全部分出，残留的浆肌层创面渗血时稍加压迫便能止血，此即所谓的粘膜下阑尾切除术。

2.2.4 如果阑尾坏疽严重，炎症反应重，组织明显水肿，此时在清除坏死组织、阑尾残端结扎后可不必勉强包埋，用邻边组织覆盖残端即可。此即阑尾根部单纯结扎术。若担心发生残端瘘，须放置引流。

2.2.5 若阑尾根部坏疽、溃烂、穿孔，分离后无法遗留残端，勉强结扎或荷包缝合有粪瘘的危险。此时分离阑尾系膜后，将阑尾提起，在阑尾基底部上两把血管钳后切断阑尾，在钳下部作连续缝合封闭缺口，外加Lember缝合，此即阑尾全切除术。

需说明的是，腹膜后阑尾炎有两种手术入路，若手术前诊断明确，当行腹膜外入路。实际情况是术前难于肯定腹膜后阑尾，拟或考虑其存在而心存疑虑，故腹膜外入路术式较少采用；若手术前不能确定腹膜后阑尾的存在，则经腹入路。

腹膜后阑尾炎最常见的并发症为腹膜后间隙感染，另一并发症为盲肠瘘，一旦脓肿形成，右下腹膜外入路引流为最佳途径。此时，企图切除阑尾相当困难。此种盲肠瘘不与腹腔相通，瘘道引流途径短，只要引流充分，盲肠瘘自然愈合可能性大。若诊断时间较晚，已发生肠瘘，则只能扩大引流，待炎症消退后Ⅱ期手术。随着高效广谱抗生素的大量应用，很多局限性脓肿，亦可在严密观察下，采取保守治疗措施获得治愈，阑尾切除留待Ⅱ期手术。

参考文献：

[1] 急性阑尾炎的诊断和治疗，外科、理论与实践杂志。2007.10

腹膜后巨大肿瘤手术切除治疗1例 篇7

患者,男性,70岁,羌族,因发现腹腔内包块进行性生长4年余,腹胀、呼吸困难2个月入院。4年前患者自己扪及腹部包块,未行治疗,后进行性生长,两个月来感觉腹胀、呼吸困难。查体:体温36.5℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压140/95 mm Hg,神志清醒、慢性消瘦病容,无失血貌,皮肤黏膜无黄染、浅表淋巴结未扪及肿大。头颅、五官、心肺未查及异常。腹部膨隆明显,扪及全腹质软包块、活动度差、边界不清、表面光滑;膝胸卧位无明显变化。腹壁无血管怒张,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音于腹壁两侧闻及,腹围98 cm。双下肢不肿。辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质、凝血酶、凝血酶原时间正常;心电图正常、胸片提示右侧膈肌升高。静脉肾盂造影提示:肾脏、肾盂、输尿管显影排泄正常;B超:腹腔内探及多个大小不等的实质性团块,边界欠清。CT:腹腔内巨大占位包块,肝下至盆腔大量充填脂肪组织密度包块,肝脏向上、肠管向两侧后推移,双肾轻度受压、轴向稍有改变,考虑脂肪瘤可能性大,来源不确定。上消化道吞钡提示:胃张力高、变形、排除受阻、空肠推挤到右上腹。术中探查见:巨大脂肪瘤样包块突出于切口,胃、肝向上推挤、肠管向两侧后推挤;包块固定于后腹壁、范围宽、活动度小,上界于胰腺下、下界于髂内外动脉分叉处,两侧界为升降结肠内缘。乙状结肠内缘见12 cm×7 cm×6 cm大小质软、椭圆形包块,完整包膜、活动度好。切除包块重11 kg,剖面为脂肪组织样,有纤维分隔,置血浆引流管3根。11 d治愈出院,术后出院腹围63 cm。现随访6个月无复发。

2 讨论

2.1 病理基础

腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪组织、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经、淋巴组织及残留的胚胎组织等[1];不包括腹膜后间隙器官的肿瘤。有恶性、良性两大类,恶性大约占60%～80%,其中常见有脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等,少见有恶性纤维组织细胞瘤、黄色肉芽肿等。良性肿瘤中,以纤维瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤常见。一般而言,腹膜后肿瘤中,囊性者常为良性,实性者多为恶性。

2.2 诊断

由于腹膜后组织疏松,肿瘤早期症状不明显,且缺乏特异性,诊断及定位、定性有一定困难。目前腹膜后肿瘤的诊断主要依赖于影像学检查,主要有B超、CT、MRI、消化道钡剂造影、泌尿系及血管造影等。B超能够明确肿块的大小、囊性还是实性,对肿瘤是否侵及周围脏器有时判断困难,但其具有无创、安全、价廉的优点,目前仍是术前筛选和术后复查的常用方法。CT检查是较理想的方法,图像分辨率较B超为高,可基本明确肿块的边界及邻近脏器受侵犯的程度。MRI能行冠状面、额状面、矢状面检查,可了解肿瘤与周围器官及大血管之间的关系、对肿瘤的性质也能有一定的判断。另可以有目的地选用其他一些影像学技术,如上消化道钡餐和钡灌肠检查、静脉肾盂造影、数字血管减影(DSA),DSA能够较好地显示瘤体血管来源及分布,也可了解大血管受浸情况,对减少或控制术中出血十分有用,另可同时行血管栓塞,减少肿瘤血供,以便于手术[2,3]。

2.3 治疗

手术切除是唯一有效的方法。但对术前明确诊断恶性淋巴瘤者可不做手术,直接选用放疗及化疗,能获得较好的治疗效果。术中应注意探查肿瘤及周围情况,沿肿瘤包膜分离或在恶性肿瘤假包膜内分离切除肿瘤是手术操作要点,包膜应尽可能切除,这样能减少肿瘤复发的机会。腹膜后间隙血管及淋巴管丰富,要注意结扎,以免术后渗血或出现淋巴漏[4]。大血管受累是妨碍肿瘤完全切除的最常见的原因,现多行肿瘤及大血管合并切除,同步人造血管移植,但手术难度和风险较大。

2.4 术后随访

术后应定期复查B超、CT或MRI,以及早发现复发。对复发性腹膜后肿瘤应积极创造条件争取再次手术,如果情况允许,可多次手术,以解除压迫症状,提高生存质量和延长生存时间。

总之,腹膜后巨大肿瘤是一种病情复杂,手术前需充分准备,手术切除难度极大的疾病,手术后应定期随访。

关键词：腹膜后巨大肿瘤,手术

参考文献

[1]黎介寿.手术学全集一普通外科卷.北京:人民军医出版社, 1996:20.

[2]黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科学技术出版社,1997:35.

[3]牛强.原发性腹膜后肿瘤的诊断及鉴别诊断.中国实用外科杂志,1997,17(6):367—369.

腹膜后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共31例,男17例,女14例,平均年龄42.3(31～65)岁。肿瘤位于左侧16例,右侧15例,肿瘤大小为(0.3cm×0.5cm×0.7cm)～(6.0cm×4.1cm×3.8cm)。

1.2 治疗方法

患者侧卧位,气管内插管麻醉。在腋后线肋缘下切开皮肤2cm,用血管钳钝性分开腰背筋膜,用手指钝性分离腹膜后间隙,放入用手套自制的水囊,充水500～800mL,维持3～5min,建立后腹膜的间隙。在腋中线髂嵴上2cm处建立一个穿刺点,在腋前线处建立另外一点,分别置入套管。进入后腹膜间隙后,先辨认腰大肌,以此为标记,向膈肌方向分离,不必完全游离肾脏,只游离肾脏的上极和外侧即可,将肾脏的上极脂肪囊打开,在其内侧即可找到金黄色肾上腺腺体。

2 结果

31例均成功,手术时间60～100min,平均手术时间为80min,失血80～150mL,平均失血130mL,术后5～7d出院,本组无输血、无手术死亡病例,术中无肝胆、脾肾、肠管等脏器损伤,术后无出血、感染等并发症。

3 讨论

大量文献显示腹腔镜肾上腺手术的适应证较广泛,包括无功能皮质腺瘤,原发性醛固酮增多症,皮质醇腺瘤,嗜铬细胞瘤,肾上腺髓样脂肪瘤,<6cm的肾上腺偶发肿瘤。随着腹腔镜技术的不断提高,手术器械设备的不断完善,为腹腔镜肾上腺手术提供了良好的条件,现已逐渐取代传统的开放手术而成为肾上腺手术的首选术式。后腹腔途径可直接迅速进入手术野,分离组织少,更符合泌尿外科手术原则,不受腹腔脏器干扰,避免了肠损伤,肠麻痹,腹膜炎等腹腔并发症的发生,特别对曾有腹腔外伤,手术,或炎症粘连者更优于经腹径路的腹腔镜手术,但后腹腔是一个潜在的狭小间隙,术中需人为分离出手术空间,水囊尽量向患者头侧置入,注入空气使腹膜后组织类似网状撑开。特别注意与肾脏及肾门的关系,可根据CT片层面与肾上腺肿瘤的关系决定手术入路。术中需仔细辨认腰大肌、侧腹膜、膈肌角、Gerota筋膜、肾脂肪囊等重要解剖标志,分离组织时尽可能使用超声刀以避免电钩、电剪过大的热穿透损伤周围器官,肿瘤切除后,手术野仔细电凝止血,必要时可用可吸收止血纱布填塞压迫,放置橡胶引流管,防止腹膜后血肿或感染。后腹腔镜肾上腺手术的并发症主要有大血管损伤、重要脏器损伤、腹膜后血肿、腹膜后感染,伤口感染、皮下气肿等[1]。熟悉手术器械的性能,术中解剖标志清楚,操作动作轻柔,避免暴力,仔细妥善止血,可以避免重要脏器或大血管损伤等严重并发症。传统开放手术往往因肾上腺位置高而深容易出现损伤胸膜、显露不好和手术难度大等问题,与开放性肾上腺手术相比腹腔镜肾上腺手术,具有肯定的优点,患者康复快、痛苦小、住院时间短、恢复正常活动早,随着腹腔镜器械的进一步改进,已逐步替代传统的肾上腺手术。

摘要：目的分析经腹膜后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的疗效。方法经腹膜后腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术31例,左侧16例,右侧15例。结果31例均成功,平均手术时间为80min,平均失血130mL,术后5～7d出院,无手术并发症。结论经腹膜后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、出血少、恢复快等优点,安全、有效。

关键词：后腹腔镜,肾上腺肿瘤

参考文献

手术后腹膜透析 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共22例, 男10例, 女12例, 年龄38～64岁, 平均53岁。左侧病变14例, 右侧8例。肾肿瘤15例, 肾盂肿瘤2例, 无功能积水肾3例, 肾萎缩合并结石1例, 肾结核1例。所有患者均经术后病理检查证实病变性质。

1.2 方法

所有患者在气管插管全麻下接受手术, 常规取健侧卧位, 常规三点入路 (腋后线十二肋下2 cm, 腋前线肋缘下2cm和腋中线髂棘上2 cm) , 将自制水囊置入腹膜后腔, 注入800～1 000 ml水, 充分扩张腹膜后腔, 维持约5 min, 建立人工后腹膜间隙后, 将注水囊取出, 经10 mm Trocar注入二氧化碳气体, 将气腹压力维持在13 mmHg (1 mmHg=0.133kPa) 左右, 气腹压力达到设定压力时导入腹腔镜, 选择腰大肌为标记点, 仔细游离肾脏, 明确肾动静脉、输尿管等解剖位置, 分别以Hemo-Lok夹钳夹后离断, 完整切除肾脏, 查腹腔无活动性出血, 周围脏器无损伤后逐层关闭切口, 术毕。如是肾盂肿瘤则在结扎切断肾动静脉后于下腹部行一切口, 取出肾脏后加做输尿管全长及膀胱袖状切除术[2]。腹膜后腔留置引流管一根。

1.3 结果

本组患者均于术后第2天下床扶行, 3例患者出现穿刺孔周围小范围皮下气肿, 未特殊治疗, 自行好转, 无其他严重并发症发生, 疗效令人满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 常规准备:

术前除戒烟、戒酒等常规准备外, 还可训练病人做床上咳嗽、大小便等方法, 以适应术后不能下床等情况, 并且以此达到降低术后坠积性肺炎和其他并发症发生率的目的。

具体训练方法有指导患者多做深呼吸, 训练患者有效咳嗽、咳痰, 讲解术后早期下床活动的好处及技巧等。术前1小时常规留置导尿。

2.1.2 心理护理:

围手术期的护理尤其重要, 总体应遵循以人为本的理念, 注意观察患者围手术期的心理变化。腹腔镜经腹膜后途径肾切除术是近年新开展的一种手术, 术前患者心理负担较重。多数担心一侧肾切除后对生活质量会产生影响, 术中是否会出现意外及术后是否会发生并发症, 术后疼痛是否难以忍受以及术后恢复是否顺利。为减轻患者术前的心理负担, 应尊重患者的知情权, 术前应详细向患者讲解腹腔镜肾切除术的优点及安全性, 耐心为患者解释疑问, 消除疑虑, 必要时可建议患者与做过该类手术的患者交流, 以增强患者对手术的信心, 主动配合手术, 确保手术成功。

2.1.3 胃肠道准备:

术前1日晚餐进食宜清淡易消化外, 当晚8点禁食, 11点禁饮, 以免手术中因麻醉等因素引起的胃内容物反流误吸导致吸入性肺炎甚至窒息。术前晚和手术当日清晨清洁灌肠以避免和减少肠胀气, 保证清晰的手术视野, 还有助于减少因肠损伤所致肠腔内容物外漏引起的腹腔感染。

2.2 术中护理

术中静脉通路为便于输液调控和麻醉给药多选择上肢通路。正确摆放手术体位:患者取健侧卧位, 腰下垫枕, 抬高腰桥, 并将手术床头、床尾下折, 成120°的折刀体位, 注意各骨突部位垫薄绵枕, 以防受压, 防止健侧上肢过度外展, 以避免因长期受压所致的臂丛神经损伤。术中物镜镜头防雾技巧:体内外温差可导致物镜镜面起雾模糊, 而碘伏擦拭镜头可以解决这一问题。

2.3 术后护理

2.3.1 术后病情监护:

腹腔镜手术均常规采用气管插管全麻, 而全麻术后常规护理尤其重要。术后6 h去枕平卧, 心电监护。由于腹腔镜手术在人工建立和维持腹膜后操作空间过程中, 自体组织间隙可吸收大量的CO2, 这些CO2气体可通过微循环进入血液循环, 有出现高碳酸血症和酸中毒的危险[3], 故术后应常规持续低流量给氧, 注意观察患者的呼吸频率和幅度, 密切监测血氧饱和度, 观察生命体征变化。必要时可行血气分析。另外CO2气体还可进入皮下, 造成腹壁、颈部和阴囊等疏松软组织部位皮下气肿[4]。术前应向患者充分说明皮下气肿的发生机制且多可自行吸收, 避免患者由于对皮下气肿的不了解而承受额外的心理压力。本组3例患者出现穿刺孔周围小范围皮下气肿, 未经特殊处理气体均自行吸收, 且由于术前已详细解释可能发生皮下气肿, 未对患者造成身心影响。

2.3.2 心理护理:

当患者麻醉清醒后, 应及时向患者告知手术顺利成功, 消除患者的担忧和疑虑, 鼓励患者配合术后治疗。术后护理人员多巡视病房, 及时、准确地观察分析患者的心理活动及心理状态, 在患者恢复过程中医护人员更要加强沟通, 了解术后患者的各项情况, 以亲切和蔼的语言和态度对患者进行安慰和鼓励, 及时处理和解释患者术后出现的各种不适。

2.3.3 引流管的护理:

术后应注意观察导尿管是否引流通畅, 引流尿液的性状、尿量并计算24 h出入量;每天尿量应保持在1 500 ml以上。如尿量过少, 24 h出入量差距过大, 应及时汇报医生。同时应以2%碘伏棉球擦洗尿道口及会阴部的皮肤2次/d, 注意保持该处皮肤清洁干燥。妥善固定引流管, 观察并保证引流管通畅, 防止扭曲、打折, 观察引流液的性状和24 h引流量, 并做好记录, 如发现大量、新鲜的血液流出, 结合血压、脉搏变化, 应立即汇报医生, 及时妥善处理。

3 出院指导

出院时嘱患者1个月内应注意休息, 避免剧烈运动、持重物等, 防止继发出血和切口疝。合理饮食, 宜进食高热量、高蛋白、富含纤维素和易消化的食物。避免服用有损肾功能的药物。告知患者按时来院复诊, 如出现健侧腰痛、血尿和少尿等异常情况要及时来院复诊。

参考文献

[1]张兰梅, 雷小燕, 刘建华.经腹膜后腹腔镜下肾切除的手术配合[J].中华护理杂志, 2004, 39 (10) :788.

[2]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社, 2004:225.

[3]罗伟, 沈伯雄.腹腔镜手术围麻醉期高PET CO₂并低SpO₂的危险因素探讨[J].四川医学, 2009, 30 (12) :1870-1873.

[4]冯晓彤.泌尿外科腹腔镜手术的护理体会[J].安徽卫生职业技术学院报, 2005, 2 (1) :44.

手术后腹膜透析 篇10

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者28例, 男16例, 女12例;年龄16～60岁。其中慢性肾功能不全12例, 糖尿病肾病10例, 高血压肾病6例。

1.2 手术方法

本组患者均行外科手术将桡动脉与头静脉直接吻合。吻合方式包括端侧吻合、端端吻合、侧侧吻合法。

1.3 治疗结果

本组患者均安全度过围手术期, 每周血液透析2～3次, 每次4.0～4.5h。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:

护理人员在内瘘术前向患者说明造瘘的目的及该手术对透析的治疗意义, 以消除其恐惧、紧张心理, 并告知其基本的手术方法及造瘘时可能出现的不适, 使其积极配合医务人员, 从而使手术顺利进行。

2.1.2 术前准备:

术前进行皮肤准备, 用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂, 并剪短指甲。对于汗毛较长的患者, 需刮除造瘘侧手臂的汗毛, 注意勿刮伤及皮肤。

2.2 术后护理

2.2.1 体位及护理观察:

动静脉内瘘成形术后, 嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°, 以利于静脉回流, 减轻内瘘侧手臂肿胀, 并禁患侧卧位[2];更换敷料时要严格执行无菌操作, 包扎敷料不宜过多过紧, 以能触摸震颤为准;24h密切观察内瘘通畅及全身情况, 包括心率、心律、呼吸是否改变, 询问是否有胸闷、心悸;观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况, 如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况;观察内瘘吻合处有无血肿、局部有无渗血, 如发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍, 应通知医师及时处理。

2.2.2 术后宣教:

告知患者保持内瘘侧手臂的清洁及敷料清洁干燥, 防止敷料潮湿, 引起伤口感染;为避免造瘘侧手臂受压, 造瘘侧手臂的衣袖以宽松为宜, 睡眠时也应避免侧卧于造瘘手臂侧;造瘘侧手臂禁测血压、输液、静脉注射、抽血等;造瘘侧手臂不能持重物, 并不能佩戴过紧饰物。同时, 教会患者自行判断内瘘是否通畅, 每天触摸内瘘静脉处有无震颤, 如扪及震颤则表示内瘘通畅, 反之则应立即通知医师进行处理。内瘘术后3～4d于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷, 20～30min/次, 2～3次/d, 以使血管扩张, 血流加快, 这有利于内瘘扩张[3]。术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼, 以促进内瘘早期成熟, 每天用内瘘侧手臂用力做握拳动作3～4次, 每次持续10～15min, 或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂, 使静脉适度扩张充盈, 然后用力握拳, 每天2～3次, 每次5～10min, 局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。

2.2.3 掌握内瘘使用时间:

一般内瘘成熟需4～6周, 若内瘘扩张较好的情况下2周后即可用静脉端, 3周之后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄, 内瘘失败。老年人及糖尿病、血管条件极差的患者可延长至4～8周。

2.2.4 穿刺方法:

对于须行动、静脉穿刺的内瘘患者, 应严格无菌操作, 动脉穿刺点应距吻合口≥5cm, 离心方向穿刺, 以保证血流量充足;静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于8～10cm, 向心方向穿刺, 保证静脉回流通畅。若距离太近, 可加重血管狭窄。每次动、静脉穿刺要更换部位, 不可在同一部位反复穿刺。透析结束后, 应用无菌纱布卷压迫血管穿刺点, 而不是皮肤穿刺点止血, 待针完全拔出后再按压, 压迫强度以有效止血而不阻断被压迫血管血流为宜, 压迫时间不宜过长, 不出血即可停止压迫。

2.3 常见并发症的预治及护理

2.3.1 预防及护理:手术结束后应密切观察有无渗血, 要注意按压的力度, 必须以指压不出血为准。当患者有出血倾向时, 应根据病情调整肝素用量, 避免反复在同一部位进行穿刺, 以防发生动脉瘤。2.3.2 感染:严格执行无菌操作, 防止医源性感染;做好患者卫生宣教工作, 嘱其保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥, 血液透析后内瘘侧手臂切勿进水, 以预防感染。一旦发生内瘘感染, 应停止使用内瘘, 改用临时性血管通道, 并全身应用抗生素。因为感染可致瘘管局部红、肿、热、痛, 有时可伴发内瘘阻塞, 全身表现可见寒战、发热等, 严重者血培养呈阳性, 有发生败血症的可能。

2.3.3 血流量不足:当血流量增大时, 可见血管明显塌陷, 患者血管处有触电感, 并有大量泡沫析出。嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂, 以使血管扩张, 必要时采用手术扩张。

2.3.4 血栓形成:内瘘不完全堵塞时, 内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音减弱;完全阻塞血管时, 搏动、震颤及杂音完全消失。可用尿激酶10万U溶于10ml生理盐水中, 在动静脉瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效, 根据情况可行内瘘再通或修补术。

2.4 出院指导

保护好内瘘就是保护好生命线, 指导患者学会内瘘的自我护理, 透析结束当天穿刺点避免接触到水, 并用无菌纱布覆盖4h以上, 以防感染。如果穿刺处发生血肿, 可压迫止血, 并用冰袋冷敷, 24h后可热敷。内瘘处如有硬结, 可用喜疗妥涂擦按摩, 2次/d, 15min/次;适当活动造瘘侧手臂, 可手握橡皮健身球进行锻炼。避免造瘘侧手臂外伤, 最好经常佩戴护腕, 以免引起大出血, 但护腕松紧应适度, 不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。

关键词：血液透析,围手术期后, 内瘘,护理

参考文献

[1]赵芹, 李庆周.介绍一种动静脉内瘘成熟前使用方法[J].中国护理杂志, 2006:3 (11) :86.

[2]任志芳, 赵洪梅, 吕雪丽.尿毒症患者动静脉内瘘成形术后的护理[J].黑龙江医药, 2007, 20 (2) :183.

外伤性腹膜后血肿43例治疗分析 篇11

关键词外伤腹膜后出血血肿治疗

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.084

外伤性腹膜后血肿为腹腰部损伤常见的并发症之一_[1]，多伴有腹膜外位和间位脏器损伤，如腹腔内脏器、骨盆骨折、腹膜后间隙的器官、血管外伤等，若治疗不及时会有生命危险_[2]，为进一步总结外伤性腹膜后血肿诊断和治疗经验，2008年2月～2012年2月收治外伤性腹膜后血肿患者43例，进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2008年2月～2012年2月收治外伤性腹膜后血肿患者43例，男38例（884%），女5例（116%），男女之比76：1，年龄8～65岁，平均416岁。致伤原因：殴打伤10例（233%），坠落伤13例（302%），交通事故伤20例（465%）。43例中单纯性腹膜后血肿26例（605%），合并内脏器官损伤17例（395%）。17例合并内脏器官损伤中空回肠挫裂伤8例，肝破裂3例，脾破裂4例，十二指肠破裂1例，左肝挫伤并结肠肝曲浆膜破裂1例。

治疗方法：剖腹探查并空回肠修补术8例，脾切除术4例，行脾切除术3例，肝部分切除及肝修补术3例，十二指肠修补术1例，肝修补加纱布肝创口填塞并结肠浆膜修补1例。

结果

43例患者中，治愈41例，治愈率953%，病死2例，病死率47%，其中死于十二指肠瘘腹腔残余脓肿致慢性衰竭1例，死于休克1例。

讨论

腹膜后血肿的诊断：腹膜后血肿是腹部外伤后常见并发症，患者伤后由于出血较多，导致血容量减少，和内容以造成休克，患者伤后，多伴有其他脏器的损伤，多有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等表现时，应考虑到腹膜后血肿的可能，同时要确定有无腹腔内脏器破裂；否则容易对其他损伤的漏诊，可以利用X线超声、CT和血管造影等手段来判定腹腔内损伤的情况。另外，腹腔穿刺是特有的诊断手段，临床多为采用，当穿刺到血性渗液，这说明腹膜后血肿存在的可能性较大；当抽到新鲜不凝血时，说明腹腔内脏器损伤，可以做出明确诊断。

治疗腹膜后血肿的方法：腹膜后血肿治疗效果取决于治疗方法，选择合适的方法是治疗的关键。对于单纯性血肿，一般采用非手术治疗就能治愈，这是由于单纯性血肿多由腹膜后小血管破裂出血引起，出血血管小，出血量少，临床表现不是太严重，因此，应用保守治疗一般即可治愈。而对于腹腔内脏器损伤及腹主动脉等大血管损伤，则要立即手术，积极抗休克治疗，寻找出血部位，及时止血。开放性腹部损伤并发腹膜后血肿：不论是否为贯穿刺伤，在处理腹腔脏器之后，应继续探查血肿，因贯穿伤常累及腹膜后器官或血管_[3]。上腹部腹膜后血肿：出现胃后区胰十二指肠周围血肿，常是腹膜后十二指肠段或胰腺损伤的特征。因该血肿区域深在，前方被胃、横结肠和大网膜所遮盖，血性渗液尚未漏入腹腔之前，典型的腹膜炎多不明显，对此要仔细进行胰和十二指肠的探查。肾周围血肿：如为稳定型，无休克及大量血尿，可行保守治疗，必要时可行肾盂造影以明确诊断。需手术探查者，不得轻易切开肾筋膜。因为它能禁锢出血、防止尿外渗、利于肾损伤愈合。本组有1例切开探查止血行肾修补，因广泛渗血，采用缝扎、电凝、大剂量止血剂均难以止血，最后仍因失血过多而死亡。对不稳定性血肿，有严重休克和大量血尿或尿外渗者，应立即行手术探查。骨盆骨折所致的血肿：在排除腹腔内脏器损伤、膀胱或直肠等破裂后，单纯骨盆骨折探查是不必要的，应给予严密观察，有时介入血管内栓塞可替代血管结扎止血_[4]。腹膜后大血管损伤的处理：对于腹膜后血管损伤引起的血肿，因有附近脏器压迫及血肿包膜禁锢作用，大部分病例在探查时已发生有效的填塞和血栓。对于巨大的腹膜后血肿，高度怀疑大血管损伤，应结合整体条件判断探查与否。若发现血肿范围逐渐增大，说明有大血管损伤的活动性出血，须紧急进行探查_[5]。及时控制出血，挽救患者生命。

综上所述，本组43例患者剖腹探查并空回肠修补术8例，脾切除术4例，行脾切除术3例，肝部分切除及肝修补术3例，十二指肠修补术1例，肝修补加纱布肝创口填塞并结肠浆膜修补1例。经过治疗治愈41例，治愈率953%，病死2例，病死率47%，其中死于十二指肠瘘腹腔残余脓肿致慢性衰竭1例，死于休克1例。由此说明外伤性腹膜后血肿要结合临床急躁确诊，及时发现出血部位和出血原因，选择合适的治疗方法是治疗的关键。

参考文献

1郑正葆，张素勤.创伤性腹膜后血肿的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2004，24（12）：749—750.

2杨春明.损伤性腹膜后血肿（附54例分析）[J].实用外科杂志，2002，5（11）：585.

3汪志明.CT在创伤性腹膜后血肿诊治中的应用[J].中国实用外科杂志，2009，19（12）：736—737.

4吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：87.

手术后腹膜透析 篇12

1临床资料

本组病人104例,男49例,女55例,年龄11岁~73岁,其中肾上腺肿瘤切除术42例,肾部分切除术28例,根治性肾切除术31例,肾盂离断成形术3例,均使用达芬奇Si机器人手术系统成功完成手术,平均机器入位时间15min,1例病人出现皮肤压疮。

2护理管理

2.1成立手术护理管理团队机器人手术护理管理团队成员应具备良好的专业素质、身体素质及紧急应变能力,有丰富的腹腔镜手术护理配合经验,再经过手术机器人外科技术专业系统的理论学习和实践训练。机器人管理团队实行组长负责制,对机器人手术人员、设备、器械进行统一管理,建立手术机器人设备、耗材入库登记管理制度、使用制度、操作流程、器械清洗保养流程,建立手术病人信息、器械及耗材使用管理档案;护理管理团队成员定期进行培训,对手术配合的质量、存在问题进行讨论、分析,提出改进方法,逐步完善管理流程、分专科建立机器人手术配合操作常规,使机器人手术护理配合科学化、规范化、流程化。

2.2规范的手术间布局设立专门机器人手术间,面积在50m2以上。达芬奇机器人手术系统由手术医生操控台、床旁机械臂、摄像系统组成,系统摆放位置将影响手术者的操作,可根据手术间的位置将手术医生操控台放置在无菌区域以外、人员走动少的固定位置,并方便与手术团队进行交流;床旁机械臂可停放在一个指定的区域,此区域既不会轻易接触到非无菌物体,也不会妨碍交通,又可以准确方便地移入手术无菌区域;摄像系统根据手术的需求放置手术床侧,靠近操作臂,防止光纤、电缆的过度牵拉。

2.3便捷的床旁机械臂入位方法腹膜后入路泌尿外科机器人手术,病人手术体位为左或右90°侧卧位,而床旁机械臂由病人的头端入位,往往导致在连台时由于左、右侧的转变,床旁机械臂需进行大幅度移动来改变停放的位置,给手术造成了不便。通过不断摸索、改进,规范了腹膜后入路机器人手术入位的布局,将床旁机械臂固定放置于病人的左或右侧位置宽敞处,麻醉、监护设备固定于另一侧,根据病人手术的左右调转手术床头侧的位置,安置体位后麻醉、监护设备始终处于病人腹侧、床旁机械臂处于病人背侧,同时使头前位置宽敞,斜向床旁机械臂30°左右,床旁机械臂能够准确、快速移入手术无菌区域,为手术的顺利进行提供了保障。

3细致的术中管理

3.1多方位的体位、皮肤管理术中压疮相关危险因素分为病人固有危险因素和手术相关危险因素,手术相关危险因素主要有体温、低血压、手术类型、手术时间、手术体位、麻醉方式等[2]。腹膜后入路泌尿外科机器人手术需摆放侧卧位,头侧和腿侧需低于手术操作平面,除了手术相关危险因素造成的皮肤损伤外,还有机械臂的垂直压力作用,增加了术中皮肤发生急性压疮的可能。在104例手术中出现1例腋下3cm×4cm压红伴水疱。在手术体位安置和皮肤保护中需正确评估,采取确实可行的预防措施,减少术中压疮的发生。

3.1.1注重细节,规范体位安置方法,减少皮肤损伤腹膜后入路泌尿外科机器人手术的体位,需将病人头侧靠近手术床的头板,便于机械手臂与穿刺器连接,活动的机械臂应与手术床保持适宜空间,避免连接穿刺器时上下滑动的机械臂挤压病人头面部,对病人造成损伤且影响机械臂的活动。最好使用带平移功能或底座较小手术床,使床旁机械臂入位时既避免机械臂底座与手术床底座相互碰撞,又可有效控制病人身体处于机械臂的范围。

健侧手臂远端肢体高于近端,促进肢体回流,患侧手臂注意平肩部,防止头端入位机械臂的挤压;双下肢穿弹力袜,防止因手术时间长、肢体活动受限而引起的下肢静脉血栓[3]。手术时间较长病人采用了受压部位涂抹碘伏,待干燥后覆盖水凝胶敷料,再使用硅胶垫,取得较满意的皮肤保护效果。术中密切观察,防止机械臂操作时挤压穿刺器局部病人皮肤。

3.1.2合理使用腰桥使用腰桥可使腹膜后间隙拉伸,更好地分离脂肪充气建立腹膜后空间,注意应在机械臂入位前将腰桥摇平,在减轻皮肤压力的同时又使二氧化碳(CO2)能更好地充起后腹腔,得到更大的操作空间。

3.1.3有效干预,控制手术相关危险因素针对病人体温的控制采取了非手术部位遮盖保暖、输注、冲洗液体加温、控制手术间温度23℃~24℃,并根据体温监测情况使用变温毯,减少形成压疮的手术相关危险因素。有文献报道使用变温毯可有效降低术中压疮发生率,相对降低率可达46%[4]。

3.2镜头穿刺器的选择和连接要点腹膜后入路泌尿外科机器人手术的镜头穿刺器位于髂棘的上方,由于侧腹部的脂肪较多,如采用普通的12mm一次性穿刺器,镜头手臂移动时常常发生穿刺器套管脱出术野的情况,且穿刺器膨大的头端易挤压髂棘,造成皮肤损伤。改用加长的12mm一次性穿刺器后解决了以上问题,但由于加长穿刺器的斜面也相对加长,在操作中应注意与镜头臂连接时,穿刺器侧孔对向镜头臂,使穿刺器斜面向下,使用30°向下镜头时不会遮挡视野,同时避免了突出侧孔挤压皮肤情况的发生。

3.3 CO2气腹的管理腹膜后间隙不是正常的解剖腔隙,而是利用扩张器的压力撑开的人为腔隙,有较多破裂的毛细血管,加重了CO2的吸收,如采用常规气腹压力15 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),手术时间过长易导致皮下气肿、二氧化碳分压升高等并发症。巡回护士应严格控制气腹压力,在满足手术操作需求的基础上选择低气腹压力10 mmHg~12 mmHg,能够较好保留全身性免疫功能,减轻机体的应激反应,更利于病人的康复[5]。术中严密观察,监测呼吸末CO2分压,检查有无皮下气肿的发生,并协助处理,可采用向手术切口或穿刺点挤压排气等方法。术后尽量排尽CO2,减少CO2残留对机体造成体温下降、疼痛等不良影响。

4合理科学的设备、器械管理

建立机器人设备、器械的管理制度及档案,尽量配备专用手术间,设置门禁系统,使用密码进入,密码定期由机器人护理管理组长更换,限制人员参观。根据医院机器人手术数量配置灭菌器械基数,既要保证连台手术清洗、消毒、灭菌时间的要求,又要保障手术的及时进行,使用时应轻拿轻放,用后及时收回,切忌随意置于手术野周围,以免摔落造成损坏,及时用记号笔记录器械使用次数。管理团队成员负责设备、器械日常维护和清洁,对机器人设备、器械的使用性能及器械安装、拆卸、不同材质器械的清洗流程、灭菌方法进行系统的培训[6],杜绝人为因素的损坏。机器人手术系统通过三维视觉和动作定标系统进行操作,因此设备、器械的优劣直接影响到手术的质量,制定一套科学、系统、有效的管理制度,合理地对器械进行清洗、灭菌、保养、维护,既能保证了机器人手术系统、器械在工作中正常运转,为手术的顺利进行保驾护航,又避免了医源性感染的发生,提高了手术的安全性。

以外科机器人手术系统为代表的微创外科技术给现代外科带来了全新的微创外科理念和多学科医疗整合模式[7]。机器人手术护理除具有传统手术的共性外,还具有其鲜明的特殊性,只有转变手术护理模式,抓住不同专科、不同入路机器人手术配合的管理要点,拓展手术护理人员的服务领域,紧跟飞速发展的微创外科步伐,才能真正体现手术护理团队的价值。

参考文献

[1]那彦群.泌尿外科腹腔镜技术发展现状和存在问题[J].中华外科学杂志,2013,51(4):293.

[2]魏彦,陈杰,路潜.术中压疮危险因素评估的研究进展[J].中国护理管理,2013,13(11):64-66.

[3]许晓晓,武伟.机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的手术配合[J].中华现代护理杂志,2009,15(23):2264-2266.

[4]Schultz A.Predicting and preventing pressure ulcers in surgical patients[J].AORN Journal,2005,81(5):986-1007.

[5]谢涛,肖金苗.腹腔镜手术不同气腹压力对IL-1β,IL-6和TNF-α的影响[J].中国微创外科杂志,2014,14(11):1028-1032;1054.

[6]周娅颖,魏静蓉,张琦霞,等.达芬奇机器人手术器械的清洗与灭菌[J].局解手术学杂志,2011,20(6):605.