腹膜恶性间皮瘤（共7篇）
腹膜恶性间皮瘤 篇1
腹膜恶性间皮瘤(peritoneal malignant mesothelioma,PMM)是唯一原发于腹膜浆膜的间皮和间皮下层细胞的肿瘤,是一种罕见病,女性的发病率更低。该病具有高度侵袭性,发病隐匿,临床表现和辅助检查无特异性,诊断较为棘手,预后差,误诊多见,尤其在女性极易误诊为卵巢癌。本文通过对我院1994~2008年收治的16例误诊为卵巢癌的PMM临床资料的分析和总结,旨在探讨PMM的临床病理特征、治疗和预后以及误诊的原因,以期在临床减少对PMM的误诊起到一定的指导作用。
1 资料和方法
1.1 资料来源
选择1994年1月至2008年1月我院收治的误诊为卵巢癌的PMM患者16例,年龄48～68岁,中位年龄56.8岁,50岁以上患者14例,占87.5%。全部患者均绝经,绝经期3～18 年,平均绝经期11.5年。全部患者的病史中均未提及明确的石棉粉尘接触史,无有毒物质暴露史,无长期服药史。所有患者术后均经病理检查确诊。
1.2 方法
复习所有病例临床和病理资料,全部病例随访3年。所有已确诊为PMM的病理切片采用单育法,由1～2位高年资病理医师重新阅片。
1.3 手术治疗
所有病例均行剖腹探查术,术中所见肿瘤病灶尽量切除,主要包括盆腹腔瘤体、受侵的大网膜、阑尾、盆腔及腹腔腹膜上增厚组织或广泛小结节以及子宫及双附件,如无法切净,则用电凝刀对肿瘤组织表面烧灼。
1.4 术后治疗
1.4.1 静脉化疗
Ⅰ方案:顺铂60 mg/m2加多柔比星40 mg/m2 ,3周1次,≥4～6个疗程;Ⅱ方案:顺铂75 mg/m2加培美曲塞500 mg/m2 ,3周1次,≥4～6个疗程。
1.4.2 腹腔化疗
顺铂100 mg加0.9%氯化钠液2000 ml腹腔内灌注,3周1次,≥4～6个疗程。
2 结 果
2.1 临床表现及体征
本组病例中有15例以持续性腹痛为首发症状,疼痛部位以中下腹为主,占93.8%。其次表现为顽固性腹水,16例患者(100%)均有腹水,穿刺抽取腹水后很快又有腹水出现。其余临床表现:腹胀14例,占87.5%,腹部包块9例,占56.3%,恶心、呕吐3例,占18.8%,反复低血糖1例,占6.3%。
2.2 实验室检查
2.2.1 肿瘤标志物
血CA125升高10例(62.5%,78.6～500 U/ml),CA199升高4例(25.0%,112.5～436.7 U/ml),两者均升高2例(12.5%)。16例患者CEA均正常。
2.2.2 腹水生化指标
16例腹水患者均进行了腹水常规、生化及细胞学检查。腹水均为渗出液,见大量淋巴细胞和炎性细胞,其中血性腹水9例,淡黄色腹水4例,棕黄色腹水3例。腹水CA125升高8例(286.1～500 U/ml)。腹水离心后涂片见可疑癌细胞5例(31.3%),间皮细胞2例(12.5%)。
2.2.3 影像学检查
16例患者均行B超和CT检查证实有大量腹水,其中3例同时合并胸腔积液(18.8%)。7例影像学检查见盆腹腔内巨大囊实性肿块,囊壁厚薄不均,可见壁结节,肿块CT值高低不一(43.8%),9例影像学检查提示腹膜、大网膜、肠系膜不规则、弥漫性增厚(56.3%)。
2.2.4 手术情况
本组16例均行剖腹探查术,弥漫型13例,局限型3例。其中2例广泛转移,大小不等的瘤体布满小肠、结肠和直肠,与盆腔致密粘连,行瘤体切除术和结肠造瘘术。余14例行大网膜切除,腹膜、肠系膜表面及肠管表面瘤结节切除,全子宫及双附件切除,阑尾切除。术中探查情况:腹水2000～4500 ml,有10例(62.5%)腹膜增厚,腹膜、肠系膜表面及肠管表面布满直径0.5～4 cm的结节,大网膜呈板状增厚或挛缩呈饼状。有5例直肠子宫陷凹有直径约4～7 cm实性包块(31.3%),无包膜,形态不规则,表面呈菜花状,腐脆易碎,盆腹腔淋巴结未扪及明显肿大,肝表面及胃、脾未见异常;子宫大小正常或稍大,子宫及双输卵管表面布满粟粒状大小结节;双侧卵巢与盆腹腔结节粘连,分离粘连后见双卵巢正常或偏小,表面未见结节。7例阑尾增粗、粘连。
2.2.5 病理学特点
肿瘤大小不等,肉眼观察瘤体切面呈灰白色或黄白相间,质地中等偏硬。光镜下病理类型分为上皮型、纤维型及混合型。本组病理组织学中上皮型6例,占37.5%。上皮型形态多样,瘤细胞核大,胞浆丰富,可见管状乳头小细胞样,少见类型有腺样囊性癌样及印戒细胞样等。纤维型2例,占12.5%,瘤细胞体积较小,核呈梭形,染色质颗粒粗细不等,个别可见骨及软骨化生。混合型8例,占50.0%,瘤细胞呈双向分化,为纤维及上皮成份兼有,并可找到两种细胞成分的移行或细胞形态介于两者之间。免疫组化:CK(+),Vimentin(+),CEA(-),Calretinin(+)。
2.2.6 术后治疗情况
本组16例患者中,有3例因经济条件差,家属放弃术后治疗;其余13例(81.3%)均行腹腔化疗或(和)静脉化疗。采用顺铂腹腔化疗8例(50.0%),采用全身静脉化疗8例(50.0%),其中有3例全身静脉化疗联合顺铂腹腔化疗。全身静脉化疗患者中,采用Ⅰ方案6例,Ⅱ方案2例。
2.2.7 术后随访
本组病例规律性随访3年,平均生存期21.5个月。16例随访患者,4例于6个月内死亡,7例生存10～20个月,5例生存24个月以上(病理类型均为上皮型),2年生存率31.3%,其中2例存活至今(1例生存3年,1例生存5年)。
3 讨 论
3.1 PMM的发病因素及临床病理特征
PMM是腹膜原发恶性肿瘤,发病率低,一般人群发病率为1/100万～2/200万。PMM发病年龄多在40岁以上,病因目前不完全清楚。流行病学研究认为,接触石棉是PMM的主要病因,国外的报道亦多认为接触石棉粉尘导致PMM的发生,然而国内大多数文献报道的PMM几乎没有石棉接触史。本组16例患者的病例资料中亦均未提及明确接触石棉粉尘的病史,提示PMM的发生可能还存在其他的非石棉因素。
PMM起病隐匿,临床表现无特异性,早期多无症状,当肿瘤长到一定大小或累及胃肠道后才出现症状,而且症状多样化是本病的一大特点。本组腹痛有15例,腹胀14例,所有患者均有腹水,9例为血性,7例为浆液渗出性,与文献报道一致[1]。光镜下病理类型分为上皮型、纤维型及混合型。本组病理组织学中上皮型6例(37.5%)、纤维型2例(12.5%)、混合型8例(50.0%),病理组织分类主要与预后相关。
3.2 PMM的治疗及预后
对可疑PMM若无手术禁忌证,均应剖腹探察,并尽可能切除肿瘤,有助于诊断和治疗。Baratti等[2]甚至认为:整个盆腹腔彻底的细胞减灭术(残留的瘤结节≤2.5 mm)可以作为评估PMM预后的独立因素之一。本组16例病例中2例腹腔广泛转移,行瘤体切除术和结肠造瘘术。余14例均行细胞减灭术;有2例存活至今的患者即是行了较为彻底的肿瘤细胞减灭术。
除了手术外,化疗对PMM也有一定的疗效。化疗有全身化疗和腹腔化疗。美国国家癌症中心应用顺铂行腹腔内热灌注化疗的研究表明,患者2年生存率80%,肿瘤无进展性生存期为26个月。Eltabbakh等[3]认为手术和化疗,尤其是紫杉醇联合顺铂化疗可能对女性PMM有较好的疗效。Janne等[4]用培美曲塞联合顺铂治疗间皮瘤的疾病控制率达71.2%。本组病例中仅行手术治疗的3例患者于术后3个月内死亡,其余术后接受化疗的患者生存期均在3个月以上,说明手术联合化疗能够有效地提高患者的生存期。培美曲塞作为新型的化疗药物,是一种抗叶酸代谢制剂,通过破坏细胞内叶酸依耐性的正常代谢过程,抑制细胞复制,从而抑制肿瘤生长。本组资料中存活至今的2例均是选用了培美曲塞联合顺铂腹腔化疗,提示该药可能对PMM有较好作用,但因例数少(仅2例用培美曲塞),尚待大规模临床试验证实其在PMM的疗效。
目前有研究认为,PMM的预后与诊断时临床期别、病理类型、术中出血量、肿瘤细胞减灭术彻底程度、腹腔和全身化疗方案及是否行第2次手术有关。上皮型PMM的预后较混合型和纤维型要好。本组平均生存期21.5个月,其中5例上皮型生存24个月以上。
3.3 PMM易误诊为卵巢癌的原因
PMM临床症状不典型,各项检查表现缺乏特异性,故早期诊断较难,极易误诊。从本组资料分析来看误诊为卵巢癌的原因有以下几点:①发病年龄:卵巢癌好发于50～60岁的妇女,多为绝经期;本组PMM资料中位年龄56.8岁,全部患者均绝经。②临床症状和体征:持续性腹痛伴腹胀,顽固性腹水,腹部肿块以及肿瘤累及胃肠道后出现的恶心、呕吐等症状均是PMM和卵巢癌的非特异性临床表现。③血清肿瘤标志物CA125、CA199的升高:CA125主要存在于子宫内膜、宫颈上皮、输卵管和腹膜,在正常的卵巢上皮细胞中不表达,90%进展期卵巢癌患者血清CA125浓度呈不同程度升高,是迄今为止研究最全面的卵巢癌血清标志物之一[5]。CA199存在血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原,Fioretti等[6]检测卵巢癌中的CA199结果显示,卵巢浆液性癌和黏液性癌的阳性率分别为20.0%和83.3%。本组资料中血清CA125升高10例(62.5%),CA199升高4例(25.0%),两者均升高2例(12.5%),也是影响正确诊断的重要原因之一。④患者的B超和CT检查常提示大量腹水,大网膜增厚,腹腔内可见较大的形态不规则、低回声为主、分布不均匀的肿块,影像学方面与卵巢癌也极其相似,也是导致临床误诊的原因之一。
3.4 临床中如何减少PMM的误诊
PMM发病率低,临床症状、体征及辅助检查均缺乏特异性,临床易误诊为卵巢癌。通过对本组16例PMM临床资料和诊治经过的回顾性分析,作者总结出以下几点体会,以期在临床工作中减少对PMM的误诊起到一定的指导作用。①对于大量、迅速、顽固性腹水,在考虑到卵巢癌、失代偿性肝硬化以及消化道恶性肿瘤腹腔转移的同时也应考虑到PMM的可能。(2)腹水细胞学检查:腹水细胞学检查是较简易的诊断方法,PMM的腹水中能查见间皮细胞,但阳性率低,本组资料中仅2例查见间皮细胞。如能在抽腹水前让患者卧位翻转运动,使腹水有形成分从盆底泛起,然后抽腹水送病理检查可提高细胞学检查的阳性率。(3)B超检查:由于PMM有沿腹膜表面匍匐生长的生物学特性,超声检查到腹水、腹块时应反复多次复查,以求清晰显示壁层腹膜,必要时可使用高频探头仔细观察腹膜有无结节、肿块及网膜结构。(4)手术探查:PMM病变以腹膜脏壁层、肠系膜、大网膜为主,卵巢外病变大于卵巢表面被侵及的病变,有时双侧卵巢大小正常或良性增生,早期盆腹腔粘连较轻,晚期可造成盆腹腔脏壁层、肠腔广泛粘连。本组病例手术中发现双卵巢正常或偏小,表面未见癌瘤结节;而卵巢癌患者以卵巢肿块为主,盆腔粘连较重。(5)病理组织学和免疫组化:如果经上述检查仍无法鉴别,需行腹膜穿刺或腹腔镜下或剖腹探查术活检作病理组织学和免疫组化检查。PMM的CK(+),Vimentin(+),Calretinin(+),HBME(+),AMAD-2(+),CEA(-),CA199(-),Ber-EP4(-),B 72.3(-);而卵巢癌的免疫组化结果则相反。
参考文献
[1]Krasuki P,Poniecka A,Gal E.The diagnostic challenge of peritoneal mesothelioma.[J].Arch Gynecol Obstet,2002,266(3):130-132.
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[3]Eltabbakh GH,Piver MS,Hempling RE,et al.Clinical picture,respon-seto therapy,and survival of women with diffuse malignant peritoneal mesothelioma[J].J Surg Oncol,1999,70(1):6-12.
[4]Janne PA,Wozniak AJ,Belani CP,et al.Open-label study of peme-trexed alone or in combination with cisplatin for the treatment of pa-tients with peritoneal esothelioma:outcomes of an expanded access program[J].Clin Lung Cancer,2005,7(1):40-46.
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腹膜恶性间皮瘤 篇2
恶性腹膜间皮瘤多见于男性, 临床表现缺乏特异性, 常以腹痛为首发症状。本例以顽固性腹水发病, 极易误诊为布加综合征、腹膜转移癌、结核性腹膜炎、卵巢癌等, CA125的持续增高为本病的进一步诊断提供了一个突破点。对于顽固性腹水, 经过常规检查排除消化系统及泌尿生殖系统肿瘤, 应想到本病可能, 腹腔镜活检是简便而有效的诊断方法。文献报道, 利用腹腔镜进行腹膜活检, 对不明原因的腹水确诊率达93.2%～100%[1]。随着腹腔镜技术的广泛开展, 尤其在基层医院的飞速发展, 使得一些少见病、罕见病在基层医院得以诊断。
参考文献
恶性胸膜间皮瘤临床治疗效果观察 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选择本院2006年3月~2012年12月之间收治的50例恶性胸膜间皮瘤患者为观察对象, 男性32例, 女性18例, 患者年龄范围在20~68岁之间, 平均年龄为 (46.5±13.4) 岁, 其中, 18例位于左侧, 32例位于右侧。
1.2临床症状
乏力、消瘦10例, 约占20%, 发热5例, 约占10%, 咳嗽28例, 约占56%, 呼吸困难9例, 约占18%, 胸痛41例, 约占82%。
1.3 影像学检查与诊断
肋骨溶骨性破坏16例, 约占32%, 肺内结节合并纵隔淋巴结肿大3例, 约占6%, 大量胸腔积液10例, 约占20%, 中量胸腔积液3例, 约占6%, 少量胸腔积液2例, 约占4%, 胸膜结节11例, 约占22%, 不规则性胸膜增厚19例, 约占38%。
所有50例恶性胸膜间皮瘤观察对象中, 30例经胸膜活检确诊, 其中, 5例患者胸水脱落细胞中证实存在恶性细胞, 其余20例患者经手术后病理确诊。
1.4 治疗方法
所有50例观察对象中, 术后未治疗者5例, 支持性治疗者2例, 单纯局部放疗者3例, 单纯全身化疗者10例, 其主要化疗药物包括Alimit、GM、CTX、MMC、DDP和ADM等, 7例患者接受胸腔闭氏引流胸腔灌注化疗, 胸腔灌注主要药物类型为:5-FU、PYM、MMC、DDP、IL-2等, 同时接受全身化疗联合胸腔灌注化疗者9例, 4例患者接受根治性手术切除治疗, 且术后接受辅助性化疗, 10例患者接受姑息性切除治疗, 其中, 术后局部放疗者3例, 术后全身化疗者7例。
2 结果
所有50例观察对象的平均生存时间为10个月, 其中, 9例放弃治疗或是仅接受胸腔关注治疗或支持治疗的患者, 其平均生存时间为3个月;13例接受单纯全身化疗或是全身化疗联合胸腔灌注化疗的患者, 其平均生存时间为为8个月;12例接受局部放疗、化疗或是全身化疗联合姑息性切除以及根治性手术切除治疗的患者, 其平均生存时间为19个月。
3 讨论
恶性胸膜间皮瘤属于胸膜间皮部位较为常见的一种高度恶性肿瘤, 且近年来该疾病的发生率呈现出了逐渐上升的趋势。20世纪40年代以来, 随着我国工业社会的逐渐发展, 尤其是石棉的广泛应用, 胸膜间皮瘤的发生率也显著上升, 且国内外相关医学研究结果证实, 该疾病的发生于石棉的应用存在直接联系。近期的人恶性间皮瘤标本研究结果显示, 胸膜间皮瘤细胞中包含猿病毒40 (SV40) 同源序列[2]。
恶性胸膜间皮瘤患者会出现各种程度不同的临床症状, 且发病较为隐匿, 病情缺乏特异性, 我国相关的医学报道证实, 恶性胸膜间皮瘤的主要临床症状表现为:全身发热、消瘦乏力、呼吸困难、咳嗽、胸痛等[3]。
胸膜间皮瘤的影像学表现较为复杂, 且无明显的临床特点, 因而术前存在一定的诊断困难, 易发生误诊问题, 且易与胸膜炎、肺胸膜结核病变、肺癌等疾病相互混淆。在患者临床检查过程中, 应将胸膜增厚和顽固性胸腔积液视为胸膜间皮瘤的主要征象[5,6]。胸部CT是临床上较为常用的一种胸膜间皮瘤临床检查方法, 其主要表现和特征包括:胸膜大面积结节状增厚等, 且胸部CT检查有助于胸部肿瘤周围组织关系、影响范围、发病位置和大小等进行全面了解, 同时, 能够判断患者是否存在肋骨破坏现象或是纵隔淋巴结转移问题, 胸部X线片也是一种可靠的胸膜间皮瘤临床检查方法, 有助于观察患者是否存在胸腔积液和胸膜弥漫性结节性增厚现象。而胸水病理的诊断率则通常较低, 且会对胸膜造成大面积损伤, 因而患者通常无法耐受;胸腔镜监视下的胸膜活检虽然具有较高的阳性率, 但治疗成本明显偏高, 因此, 胸部CT和B超检查仍然是现阶段胸膜间皮瘤临床诊断的首要方法。
胸膜间皮瘤具有预后效果差、生存时间短和恶性率较高等显著特征, 国内外医学研究人员利用多种技术对该疾病进行了治疗, 但研究结果证实, 目前尚无一种能够彻底根治胸膜间皮瘤的方法, 研究认为, 未接受治疗的胸膜间皮瘤患者, 其平均生存时间在6~8个月左右, 目前常用的治疗技术仅仅能够改进患者的生存质量, 延长其生存时间。单纯的放疗或手术治疗无法治愈胸膜间皮瘤, 因而多学科综合治疗的作用和价值逐渐受到了人们的关心与认可。临床上通常建议使用放疗联合根治手术的综合性治疗措施, 对于并发远处转移的胸膜间皮瘤患者, 可适当加用化疗治疗。根治切除手术是其主要治疗方法, 且术后放疗剂量应为54 Gy以上。对于术后留置引流管、已经接受腹腔镜手术和穿刺活检治疗的患者, 术后需要进行局部照射, 以避免肿瘤种植问题。对于接受姑息治疗以改善疼痛症状的患者, 需实施放疗或是胸膜固定手术进行辅助治疗。对于接受化疗的患者, 其首选治疗方案为顺铂联合美曲塞或阿霉素培的一线方案。对于晚期胸膜间皮瘤患者, 应接受积极的对症治疗, 提高患者的术后生存质量。
综上所述, 胸膜间皮瘤具有病变广泛、容易误诊、发现较晚以及起病隐匿等显著特征, 现阶段, 不管是综合性的临床治疗还是单一手段治疗, 均无法获得较为满意的效果, 因此, 基因治疗的作用和价值逐渐得到了更多的关注, 现阶段, 临床上由三种具有应用价值的基因治疗方法, 因而该疾病的临床治疗必然会得到显著进步。
摘要：目的 探讨恶性胸膜间皮瘤的临床治疗效果。方法 本研究选择本院2006年3月2012年12月之间收治的50例恶性胸膜间皮瘤患者为观察对象, 所有患者均接受针对性的临床治疗, 回顾分析患者的临床治疗效果。结果 所有50例观察对象的平均生存期为 (10±3.2) 个月, 其中, 根治手术治疗者生存时间最长, 单纯支持治疗患者的生存期最短。结论 本次医学研究结果证实, 恶性胸膜间皮瘤患者应针对其病情和临床表现的不同, 接受针对性的临床治疗, 以改善患者的生存质量。
关键词：恶性胸膜间皮瘤,临床治疗,效果观察
参考文献
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[5]于飞, 刘晓青.恶性胸膜间皮瘤内科治疗现状及进展.军事医学科学院, 2010, 1 (2) :23-25.
恶性胸膜间皮瘤的临床影像诊断 篇4
1 资料和方法
1.1 一般资料
男25例, 女13例。男:女为2:1。年龄38~73岁。平均41.2岁, 2例有石棉[3]接触史。
1.2 临床表现
胸痛33例, 占86.8%。喘促31例, 占81.6%;咳嗽23例, 占60.5%;发热6例, 占15.8%。血痰2例, 占5.3%。心悸14例, 占38.6%。骨关节痛2例, 占5.3%。消瘦7例, 占18.4%。胸腔积液38例, 占100%, 均为渗出液, 其中血性胸水33例, 占86.8%, 草黄色5例, 占13.2%。
1.3 影像表现
胸部CR表现全部以胸腔积液为主, 共38例, 右侧胸腔积液为21例, 大量5例, 中等量14例, 少量2例;左侧胸腔积液为14例, 大量2例, 中等量5例, 少量占7例;双侧胸腔积液为3例, 为单侧大量胸腔积液3例, 单侧中等量1例, 少量2例。22例可发现胸膜结节样增厚或肿块征象。CT检查表现为胸腔积液和胸膜不规则的环形、弧形增厚[4]及胸膜大小不等、密度不均的分叶状实性肿物影。其中胸膜单结节3例, 多结节、呈弥漫性35例, 局部肋骨受累呈溶骨性破坏9例。18例胸膜增厚伴纵隔大小不等的结节状影, 其中13例相互融合, 致心脏大血管边界不清, 呈冰冻样纵隔。2例合并心包积液。B超[5]检查32例, 均提示胸腔液性暗区, 暗区内见单个或多个回声较强的肿物, 边界清楚、形态不整, 胸膜壁层或脏层见大小不等的分叶状肿块, 回声不均。19例行电子纤维支气管镜检查, 未发现支气管肿物。
1.4 统计学方法
在相同检查设备的基础上, 对患者的CR影像表现、CT影像表现及B超影像表现与病理学检查的结果对比分析。各种影像检查确诊率比较用Fisher精确概率法检验;胸部CT影像特征与CR影像表现对比用Wilxoxon秩和检验及Nemenyi法作病历图像与病理检查间的两两对比, P>0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 本组病例初步诊断
胸腔积液 (考虑结核性) 23例;肺癌合并胸腔积液5例;胸膜转移性肿瘤并胸腔积液7例;纵隔淋巴瘤2例, 1例疑似胸膜间皮瘤;误诊[6]37例, 误诊率为为97%。误诊时间15天~9个月不等。
2.2 确诊方法
共确诊38例。开胸探查病理3例确诊, 锁骨上淋巴结穿刺活检5例确诊, 胸膜穿刺活检[7]13例确诊, 多次胸水脱落细胞学检查17例确诊。胸腔积液掩盖胸膜增厚及胸膜结节, CT及时进一步检查或行细胞学检查, 对于该病的及时确诊和与其他原因的胸腔积液相鉴别有重要意义。
3 讨论
本组资料表明, 恶性胸膜间皮瘤早期诊断较困难, 误诊率高, 其发病率有较大差异, 而且临床表现无特异性表现, 患者以胸部疼痛、气短、呼吸困难等就诊, 多于胸膜炎、肺癌、胸膜胸腔积液等体征相似。本组首发症状因胸痛就诊患者占56%, 胸痛伴呼吸困难就诊患者占44%。所有患者常伴有低热、咳嗽、消瘦等, 胸腔积液常见, 约占100%。本组血性胸水为86%。以上临床表现均无特异性, 易导致误诊[6], 尤其是早期, 胸部平片只显示胸腔积液, 掩盖胸壁肿块, 误诊率极高, 我们早期误认为结核性胸膜炎23例, 临床经多次抽胸腔积液, 长时间抗结核治疗无改善, 且胸腔积液迅速生长, 此时应该想到胸膜间皮瘤的可能, 并作有关病理学检查, 以便早期诊断。
有关胸膜间皮瘤诊断, 一般认为与石棉接触有关[3], 本组38例, 仅2例有石棉接触史。故我们认为仅根据有无石棉接触史作为诊断胸膜间皮瘤依据不足。恶性胸膜间皮瘤的发生和发展较为隐蔽, X线平片无法正确诊断;要提高对本病的确诊率, 初步要根据临床症状, 就诊患者多为胸痛、气促、呼吸困难为主, 胸痛较剧烈, 或濒死感, 镇疼难以缓解, 应高度警惕本病可能, 尤其是抽出胸腔积液后又迅速增长、胸腔积液外观粘稠, 透明质酸含量增高, 应高度怀疑本病。这是由于胸膜间皮瘤能分泌透明质酸所致, 且硫紫染色易着色, 可与肿瘤胸膜转移的积液鉴别, 胸腔积液细胞学检查、胸腔镜检查也是诊断胸膜间皮瘤的好方法。必要时开胸探查, 病理诊断。
影像学检查对恶性胸膜间皮瘤诊断及良恶性胸膜间皮瘤鉴别[7]有着重要作用, 常规胸部X线可以发现胸腔积液, 偶尔还发现胸膜肿块。患者最初表现为进行性增大的有包膜的肿块;或表现为范围广泛、梭形、分叶的基底位于胸膜的肿块或胸膜增厚, 要考虑本病。CT检查[8~10]较X线胸片有更高的可靠性[11], 可显示胸膜不规则的增厚、胸膜单发、多发结节、胸腔积液等主要征象。恶性胸膜间皮瘤局部侵袭非常常见, 可发现淋巴结肿大, 导致上腔静脉堵塞、心包填塞、皮下肿块、脊髓压迫等, 还可以发现肺内小结节、肋骨小破坏、纵隔淋巴结转移灶等征象, 并可鉴别胸膜病变与周围型肺癌, CT导引下胸膜穿刺活检对良恶性胸膜间皮瘤的诊断及鉴别诊断有决定性意义。
参考文献
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腹膜恶性间皮瘤 篇5
患者, 55岁, 绝经4年。因进行性腹胀、尿频2个月于2010年2月1日由胸科转入我科。体格检查:消瘦, 两锁骨上淋巴结不大, 两肺呼吸音低, 下腹膨隆, 移动性浊音阳性, 可触及肿物上极。妇科查体:经产外阴, 阴道通畅, 宫颈光滑有息肉, 子宫增大, 界限不清, 两侧有质硬肿物, 子宫直肠窝有一4～5 cm肿物向直肠突出, 肿块与盆壁界限不清。CT检查示:①右肺下叶及左肺上叶舌段、下叶多发纤维条索;②左肺下叶肺实变, 右肺中叶膨胀不全;③纵隔心包多发淋巴结, 部分淋巴结肿大;④两侧胸腔积液、心包积液;⑤肝右叶囊肿、大量腹水;⑥大网膜团块状影, 腹膜结节状软组织密度影, 考虑腹膜及大网膜多发转移;⑦盆腔内肿块, 考虑生殖系统肿瘤可能。妇科B超检查示:①盆腔包块 (14.5 cm×12.8 cm×10.1 cm) ;②多发性子宫肌瘤;③大量腹水。胸水病理检查示:少量淋巴细胞, 未见癌细胞;腹水病理检查示:找到少许肿瘤细胞 (腺癌的可能性大) 。生化检查:谷丙转氨酶 113.0 U/L, 谷草转氨酶144.0 U/L, 淀粉酶3267 U/L;CA125 1083 U/ml, 肝胆胰脾B超检查无异常。既往体健, 20年前行子宫肌瘤剔除术, 无粉尘接触史。考虑卵巢癌Ⅲ期可能, 肺转移不能除外, 考虑暂先期化疗, 行CC方案 (环磷酰胺800 mg+卡铂500 mg) , 两次化疗后复查, 转氨酶降至正常, 淀粉酶较前明显降低 (174 U/L) ;CA125 下降至463 U/ml ;妇科B超检查提示原肿块分为两个小肿块, 大小分别为7.09 cm×8.61 cm×4.89 cm、4.64 cm×4.81 cm×3.39 cm。于2010年3月16日在全身麻醉下行卵巢癌肿瘤细胞减灭术。术中探查:大网膜有多处挛缩及硬结, 下缘粘连于脐下前腹壁, 整个盆腔封闭。分离粘连, 见子宫正常大小, 前壁与膀胱紧密相连, 双侧卵巢均呈6 cm×5 cm×6 cm瘤体, 右侧粘连于直肠子宫陷凹, 瘤体色白质韧, 不糟脆, 双侧输卵管未见明显异常。盆腔腹膜全部增厚, 盆腹腔淋巴结增大, 行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术。病理结果回报:双侧卵巢恶性间皮瘤, 累及双侧输卵管、宫壁、右侧宫旁组织及大网膜, 内膜、宫颈、左侧宫旁软组织及阑尾未见肿瘤受累。免疫组化:CA125 (+++) , CK7 (+++) , CK20 (-) , CKpan (++～+++) , AFP (-) , Calretintin (±) , MC (部分包膜++) , CEA (-) , Vimentin (-) 。术后3天复查:CA125 继续下降至190U/ml, 淀粉酶100.8 U/L。术后10天行TC方案化疗 (多西他赛100 mg+卡铂400 mg) , 化疗3疗程。淀粉酶在术后第1次化疗后降至正常61 U/L, 之后复查一直处于正常范围, CA125在术后第3次化疗后降至正常21 U/ml。现患者随访2年, 一般状况良好。
2 讨 论
有报道唾液淀粉酶可由肺、乳腺、汗腺、胃肠道和泌尿生殖系统产生, 亦可由肿瘤组织产生。有许多关于卵巢肿瘤伴随高淀粉酶血症报道[1], 并电泳分析了淀粉酶的成分。但卵巢肿瘤性质均未证实为恶性间皮瘤。本例报告为卵巢恶性间皮瘤伴淀粉酶增高。
弥散性腹膜恶性间皮瘤常会累及卵巢, 而原发于卵巢的恶性间皮瘤极其罕见。腹膜恶性间皮瘤与来源于卵巢的恶性间皮瘤容易混淆, 两者鉴别需要观察术中肿瘤累及范围及卵巢情况。Fox等[2]认为原发腹膜的间皮瘤双卵巢正常大小或很少出现卵巢增大的现象, 而本例双卵巢均呈6 cm×5 cm×6 cm瘤体, 因此考虑卵巢原发恶性间皮瘤可能性大。
恶性间皮瘤的确诊除观察术中肿瘤的形态特征外往往需要免疫组化检查。恶性间皮瘤的阳性标记物有:人骨髓来源的内皮细胞系 (HBME) 、钙视网膜蛋白、纯化重组抗间皮细胞胞浆蛋白多克隆抗体 (AMAD-2) ;其阴性标记物有:癌胚抗原 (CEA) 、单克隆抗体B72.3 (MAbB72.3) 等。本例经病理证实为:双侧卵巢恶性间皮瘤, 累及双侧输卵管、宫壁、右侧宫旁组织及大网膜。免疫组化结果为CA125 (+++) , CK7 (+++) , CK20 (-) , CKpan (++～+++) , AFP (-) , Calretintin (±) , MC (部分包膜++) , CEA (-) , Vimentin (-) , 基本与文献相符。
卵巢恶性间皮瘤的治疗并没有成熟经验的文献报道。多数报道[3]均为卵巢肿瘤细胞减灭术加化疗, 但化疗方案也未定论。报道中有应用PAC、EFMP[足叶乙甙、顺铂、丝裂霉素、四氢叶酸和氟尿嘧啶 (5-Fu) ]以及北京协和医院应用的腹腔静脉联合化疗PAF-BC (顺铂、阿糖胞苷、5-氟尿嘧啶) 治疗腹膜恶性间皮瘤, 以上报道均取得满意的近期疗效, 但远期疗效不理想或有待观察。我们采用了卵巢肿瘤细胞减灭术+术后TC方案 (多西他赛100 mg+卡铂400 mg) , 化疗3疗程, 取得良好效果, 术后2年, 患者一般状况良好, 但有待进一步观察。
总之, 卵巢恶性间皮瘤伴淀粉酶增高较罕见, 要与腹膜来源的恶性间皮瘤、胰腺疾病相鉴别;恶性间皮瘤的诊断要通过免疫组化;其治疗尚无定论, 积极手术及术后化疗可能是有益的。
参考文献
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腹膜恶性间皮瘤 篇6
1临床资料
1.1 一般资料
本组患者35例, 其中男22例, 女13例。年龄28～75岁, 平均58.8岁。首次就医时被误诊的28例患者中, 男18例, 女10例。年龄28～66岁, 平均51.4岁。
1.2 临床表现起病隐匿, 早期多无症状, 常在体检或胸部CT检查时发现。
临床症状中最为常见的表现是胸痛、胸闷、气短。部分患者表现为低热、盗汗及小关节疼痛。X线和CT最常见的影像表现是胸腔积液和胸膜增厚。
1.3 误诊情况
本组病例中误诊为肺癌者12例;误诊为胸膜炎者13例;误诊为液气胸者1例;误诊为纵隔肿瘤者1例;误诊为肺结核者1例。误诊时间最长达2年, 最短20 d。
2讨论
恶性胸膜间皮瘤之所以误诊率如此高, 分析原因有如下几个方面。
2.1 对恶性胸膜间皮瘤的认识不足 恶性胸膜间皮瘤发病率低, 据国内文献报道, 恶性胸膜间皮瘤在所有肿瘤患者中只占0.4‰, 而且临床上无特征性表现, 很容易造成该疾病的误诊。国内对该疾病的误诊率为50%～80%[2,4]。本组患者误诊率80%。
2.2 恶性胸膜间皮瘤无特征性临床表现 本组资料显示患者常有胸闷、胸痛、气短, 也有咳嗽、咳痰、咯血痰及小关节疼痛等症状。查体常表现为胸腔积液。但这些症状都不具有特征性, 易与其他疾病如肺癌、胸膜炎等疾病相混淆。本组病例有3例无任何临床症状也是造成误诊的原因。
2.3 X线检查和CT检查在该疾病诊断中的意义 在恶性胸膜间皮瘤的患者中, X线胸片常表现为胸腔积液, CT也遇到类似情况。本组患者出现胸腔积液17例, 占50%。但胸腔积液在本组患者中的出现不能确诊为恶性胸膜间皮瘤的存在, 尤其是胸腔积液伴有肺部肿块者, 易误诊为肺癌。除此之外, 有些病例还表现为单纯肿块影, 甚至出现液气胸的征象。胸膜增厚伴有胸腔积液者应为恶性胸膜间皮瘤的特征性表现。
2.4 与结核病易混淆 胸水在本组患者的出现率为95%, 部分患者尚有液气胸表现, 常伴有呼吸困难。加之有低热、盗汗, 临床易以结核性胸膜炎作为诊断而误诊。近年来因结核的发病率明显上升, 易于使临床医师的思维倾向于结核的诊断。
2.5 与肺癌易混淆恶性胸膜间皮瘤如侵犯肺组织, 可出现咳嗽、咯血痰, 难以与肺癌相鉴别, 尤其是胸腔内伴有肿块者, 区别更加困难。恶性胸膜间皮瘤的生物学行为与其他恶性肿瘤一样, 也可产生局部浸润和血行转移。少数患者可伴有杵状指、关节肿大、低血糖等, 给临床诊断造成极大的困难。
2.6 提高恶性胸膜间皮瘤诊断的几点建议 ①重视患者的各种临床症状及检查结果, 在临床实践中提高对该疾病认识的警觉性;②对出现胸腔积液的患者, 应反复行细胞学检查。如有胸膜增厚, 需行胸膜活检, 可提高确诊率[5,6], 本组病例通过胸膜活检而确诊的有11例 (43%) ;③如有条件的单位, 可行胸腔镜检查以提高确诊率。
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腹膜恶性间皮瘤 篇7
1 一般资料
21例患者中, 男11例, 女10例, 年龄24~87岁, 平均年龄56.85岁。左侧胸膜间皮瘤11例, 右侧胸膜间皮瘤10例。临床表现:胸痛13例, 背部疼痛1例、患侧肩部疼痛1例, 咳嗽10例, 发热6例, 消瘦乏力3例, 胸腔少量积液3例, 黄色胸水11例, 血性胸水6例, 胶冻状胸水1例。入院后在彩超或CT引导下采用TSK胸膜活检针穿刺活检, 病理及免疫组化检查确诊为恶性胸膜间皮瘤, 均在我科行培美曲塞联合顺铂全身化疗。化疗前1天及第2天给予地塞米松每日5 mg静滴。培美曲塞500 mg/m2, 第1天静滴;顺铂75 mg/m2, 第1天静滴, 21 d为1个周期。所选病例均完成至少2个疗程的全身化疗, 2个疗程后评价疗效。化疗前1周开始补充叶酸和维生素B12。所有患者给予常规止吐药、免疫调节、保护胃黏膜、补液水化治疗, 以减少化疗药物毒副反应的发生。化疗过程中, 定期复查血常规、肝肾功能及心电图, 记录不良反应。
胸腔积液患者给予胸腔穿刺抽液或置管引流, 胸腔内每3周注入顺铂40 mg, 间断甘露聚糖肽30 mg、地塞米松5 mg等药物局部治疗, 待胸水减少后, 胸腔内注入50%GS40 m L、地塞米松5 mg使胸膜粘连。
2 一般护理
2.1 心理护理
培美曲塞联合顺铂治疗恶性胸膜间皮瘤能明显改善症状, 提高患者的生存质量, 但由于预后差, 培美曲塞价格昂贵, 会给患者及家属造成心理上和经济上很大的压力。刚确诊的患者, 对自己的病情不了解, 部分患者家属要求对患者暂时保密病情, 对这部分患者, 我们以热情、理解、关怀的态度对待, 耐心倾听患者的诉说, 以便了解其心理活动, 并根据患者具体情况进行针对性的心理疏导。对已告知病情的患者, 会出现绝望、焦虑、恐惧和悲伤的情绪, 护士要根据患者的性格、文化程度和承受能力, 用亲切的语气和蔼的态度、耐心向患者讲解疾病的相关知识, 包括所用药物及其毒副作用、注意事项、患者应做的配合。同时介绍一些治疗效果较好的患者, 以现身说法, 鼓励患者树立战胜疾病的信心, 放下思想包袱, 以良好的心态、稳定的情绪积极配合治疗。
2.2 引流管及静脉通道护理
引流管多为中心静脉导管置入, 手术在病房治疗室进行, 术后给予局部无菌透明敷贴覆盖, 护理需观察局部引流管有无渗液, 特别嘱患者小心穿脱衣服及翻身, 以防引流管不慎脱出。局部敷贴2~3 d可更换。视情况而定, 更换敷贴时更要注意, 不要拔出引流管。经引流管注入药物后嘱患者适当翻身, 让药物均匀粘连胸腔。
静脉通道若使用外周静脉, 注意使用培美曲塞及顺铂化疗药物静脉应用时, 患者卧床防止药物外渗, 若出现药物外渗, 及时给予地塞米松及利多卡因局部封闭, 第1天给予局部冰敷, 减少药物扩散刺激。最好使用锁骨下深静脉或PICC管给予患者化疗, 保证药物成分不外渗。
2.3 营养支持
化疗期间的患者, 身体消耗比较大, 要注意营养的补充。饮食以高蛋白质、高热量、高维生素、富含纤维素、易消化清淡食物为主, 尽量兼顾色、香、味, 以增进患者的食欲, 宜少食多餐。适当增加水果、蔬菜的摄入, 多饮水, 防大便干结。
3 药物毒副反应的护理
3.1 骨髓抑制的护理
骨髓抑制是培美曲塞最常见最严重的毒副作用, 表现为白细胞减少、中性粒细胞绝对值减少, 严重时血小板也会减少, 如果处理不当, 患者会因感染、出血等原因导致死亡[1]。因此, 我们采用以下措施: (1) 在化疗前后及化疗期间补充足够的叶酸、维生素B12及地塞米松, 并定期复查血常规, 必要时给予 (瑞白) 重组人粒细胞集落刺激因子150µg皮下注射, 每日一次。 (2) 进食大枣, 猪肝等补血气的食物。 (3) 化疗期间给予甘露聚糖肽10 mg加入250 m L生理盐水中每日一次静脉点滴, 以增强机体免疫力。 (4) 保持病房空气清洁, 每日紫外线消毒一次, 每次30 min, 消毒后要注意室内通风, 20 min后, 患者方可进入病房, 以防紫外线对患者眼睛和皮肤造成伤害。 (5) 减少人员探视, 禁止患者外出, 避免交叉感染。
3.2 口腔及胃肠道护理
化疗期间可让患者正常刷牙漱口, 或给予消毒漱口液漱口, 减少口腔细菌在身体抵抗力下降时逆行造成感染播散。为减少恶心、呕吐等胃肠道反应, 常规用甲氧氯普胺10 mg、地塞米松针5 mg、维生素B6加入生理盐水静点, (邦悦) 阿扎司琼注射液10 mg加入生理盐水100 m L q12 h静滴。同时采用中药贴肚脐协助治疗恶心、呕吐。方法如下:化疗前1天取丁香15 g、半夏粉15 g、研成细未, 生姜30 g捣碎成汁调成糊状, 用文火熬成膏状, 取出待温度降至40℃左右, 用75%的洒精清洁脐部及周围皮肤后, 取药膏50 g敷于脐孔上, 每日2次, 每次4 h, 外用纱布覆盖, 胶布固定[2]。通过以上护理, 有效控制了恶心呕吐的次数, 提高了患者舒适度, 使患者顺利完成化疗。
3.3 大便干结的护理
引起大便干结的原因有: (1) 恶性胸膜间皮瘤患者会出现食欲减退的症状, 再加上化疗药物引起的恶心、呕吐, 使患者进食量减少。 (2) 患者活动减少, 肠蠕动变慢。 (3) 化疗药物的毒副作用。针对上述原因, 护士要向患者及家属说明饮食与排便及疾病康复的关系, 并根据病情制定合理饮食使患者及家属配合。嘱患者多饮水、多食蔬菜水果。清晨起床后喝一杯温白开水, 晚上睡前和清晨睡醒时各腹部顺时针按摩50~100次, 以刺激肠蠕动, 促进排便。按摩方法:患者仰卧位, 双膝曲屈或双腿平放, 双手放于腹部, 以肚脐为中心, 顺时针方向做环形按摩, 力量要适中, 以不损伤皮肤为宜。必要时给予果导片、通便灵胶囊口服或开塞露外用。
4 胸痛的护理
疼痛是恶性胸膜间皮瘤患者最常见的症状之一。疼痛可以从生理、心理、社会和精神多个方面影响癌症患者的生活质量, 导致其整体生活质量下降[3]。恶性胸膜间皮瘤患者胸痛较剧烈, 护士要密切观察患者胸痛的程度及间隔时间, 告知医护人员, 使医护人员根据患者个体差异、胸痛程度分级选择止痛药物。根据患者对药物的敏感度差异, 探索能控制疼痛的准确剂量, 并有规律的定时给药。用药后注意观察患者的情况。还可以采用心理暗示法、转移法、放松法、物理法及音乐疗法协助止痛[4]。
5 小结
恶性胸膜间皮瘤 (MPM) 是指原发于胸膜间皮组织的恶性肿瘤, 临床上比较少见, 发病率占全部肿瘤的0.02%~0.4%, 约占胸膜原发肿瘤的80%。近年来, 因环境及空气污染, 检查手段提高, 发病率有上升的趋势。其恶性程度高, 预后差。培美曲塞的出现打破了恶性胸膜间皮瘤治疗中的消极状况, 成为该肿瘤的标准治疗药物。经临床研究证明, 培美曲塞联合顺铂的治疗方案在生存期、缓解率、疾病进展时间上都显著优于其他化疗方案。但用药过程中的不良反应时有发生, 其毒副反应包括中性粒细胞降低28%、血小板减少6%、粒细胞缺乏性发热2%、呕吐13%、胃炎4%等, 给予补充维生素B12和叶酸。可以提高疗效, 并可以减少药物毒性产生的不良事件[5]。
培美曲塞因具有三酶靶点同时抑制细胞嘧啶和嘌呤合成的作用, 成为唯一获美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准治疗MPM突破性的药物HJ。顺铂是细胞周期非特异性药物, 可灭活各期肿瘤细胞, 已被广泛应用。临床上培美曲塞与顺铂联合应用已作为一线化疗方案, 能显著改善疾病的相关症状, 提高生活质量。由于培美曲塞是创新的多靶点化疗药物, 在治疗过程中, 药物的不良反应将影响患者治疗的信心, 严重的不良反应可以使治疗中断, 给治疗带来巨大困扰。因此对患者用药期间加强静脉通道、口腔、胃肠道, 心理方面的护理, 密切监测生命体征, 肝肾功能, 有助于保证用药的安全, 提高治疗依从性和患者的舒适度, 保证治疗顺利进行。
关键词：恶性胸膜间皮瘤,培美曲塞,护理
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