腹膜肿瘤（共7篇）
腹膜肿瘤 篇1
所谓的腹膜后肿瘤指的是一种在腹膜后起源的肿瘤, 一般潜伏在腔隙内。腹膜后肿瘤的来源一般是胚胎残留组织、淋巴组织、血管神经、筋膜肌肉、疏松结缔组织和腹膜后间隙的脂肪等[1]。腹膜后肿瘤会对患者的生存质量造成严重的影响, 2013年10月-2014年10月收治行腹膜后肿瘤手术麻醉患者30例, 对其临床治疗资料进行了分析, 现报告如下。
资料与方法
2013年10月-2014年10月收治行腹膜后肿瘤手术麻醉患者30例, 男19例, 女11例, 年龄30~67岁, 平均 (45.2±1.3) 岁。所有患者均表现出不同程度的腿痛、腰背痛和腹痛, 部分患者由于腹膜后肿瘤压迫器官, 出现了排便次数增多、呕吐、恶心等症状。所有患者在性别、年龄、病程等方面的差异均不具有统计学意义 (P>0.05) 。
方法:主要采用手术切除的方法来治疗腹膜后肿瘤, 除淋巴瘤以外的所有腹膜后肿瘤都进行手术切除。对于不可手术切除的淋巴瘤可以进行化疗和放疗, 对于儿童神经细胞瘤进行放疗[2]。评估腹膜后肿瘤患者行麻醉手术前和行麻醉手术后的疼痛指数, 评分标准50分。
统计学意义:本次研究数据采用SPSS 19.0统计分析软件进行统计处理, 计量资料以 (±s) 表示, P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
患者行麻醉手术前的疼痛指数平均 (39.4±3.56) 分, 行麻醉手术后的疼痛指数平均 (28.45±2.57) 分。患者行麻醉手术前和行麻醉手术后的疼痛平均指数的差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
讨论
将腹膜后肿瘤分为恶性和良性, 其中恶性肿瘤占腹膜后肿瘤总数的80%。恶性肿瘤和肉瘤具有远处转移能力、复发能力、破坏性生长能力和浸润能力, 具有局部侵袭性, 对患者的健康和生命造成严重的威胁[3]。由于腹膜后肿瘤的部位较深, 发病初期无明显的症状, 而且肿瘤具有一定的扩展余地, 在早期很难对腹膜后肿瘤进行明确的诊断。随着腹膜后肿瘤体积的不断增大, 会对周围的组织和脏器造成一定的侵袭和压迫, 开始出现各种不良症状。这也给彻底治愈肿瘤带来了一定的难度。
由于腹膜后肿瘤会对周围的脏器和组织造成压迫, 使患者产生刺激症状。例如腹膜后肿瘤对膀胱造成刺激, 会产生尿急、尿频等症状。患者还可能出现部分肠梗阻症状;腹膜后肿瘤对胃产生刺激, 会产生呕吐、恶心等症状[4]。随着病情的加重, 腹膜后肿瘤压迫的程度越来越深, 可能造成患者泌尿系统的肾盂积水。如果患者双侧膀胱严重受压还可能引发尿毒症。如果腹膜后肿瘤对椎间孔进行浸润, 可能会造成脊髓受压, 使患者双下肢瘫痪、大小便失禁。患者还可能出现会阴和下肢的神经支配区域的皮肤逐渐麻木、知觉减退的现象[5]。
对腹膜后肿瘤进行治疗的基本方式, 除淋巴瘤外所有的腹膜后肿瘤都进行手术治疗。由于很容易紧密地粘连腹膜后和腹腔脏器中的神经和血管, 给手术造成了一定的难度。为了维护手术过程中患者的内环境、呼吸功能和循环功能的平衡, 一般选择气管内插管全身麻醉作为手术的麻醉方法[6]。如果患者的情况允许, 也可以采用椎管内麻醉。使用的麻醉诱导药物主要有依托咪酯、丙泊酚和咪达唑仑。在插管前可以适当给予舒芬太尼和芬太尼来减轻患者的应激反应。使用非去极化肌肉松弛药或去极化肌肉松弛药, 如果患者的肝肾功能受到损害可以使用阿曲库铵。在麻醉诱导时用小剂量的药物, 并对患者的反应进行观察。这是由于使用肌肉松弛药和麻醉药之后, 一些巨大的腹膜后肿瘤会压迫血管, 使血压出现剧烈波动的现象。使用全凭静脉麻醉或吸静复合麻醉作为麻醉维持方法, 尽量选择被拮抗的药物或者短效易于控制、不经肝脏代谢的麻醉药物。椎管内麻醉会对失血引起的代偿机制进行干扰, 不能用于低血容量休克患者和头胸创伤患者, 只适用于下腹和下肢手术。
危重患者一般采用全身麻醉, 全麻的四要素可以通过不同药物的复合应用来达到, 并使患者的过度应激反应得到阻止, 气管插管可以使患者保持充分的供氧, 并具有一定的镇痛功效。全身麻醉能够对患者的生理功能进行调控, 也不会产生痛苦。当前比较主张不应过浅的麻醉, 可以分次静注芬太尼来避免患者的心肌抑制。对于危重患者传统的观点是尽量浅麻, 这是为了对患者的心血管抑制进行减轻, 但是容易使患者术中知晓, 造成患者较大的痛苦, 甚至引起病情的恶化。在进行手术时要进行严密的观察, 对腹膜后肿瘤的特点进行充分的了解, 最大程度地避免手术并发症的出现, 手术时要根据患者的具体情况控制气道压、潮气量和频率。
摘要：目的:探讨腹膜后肿瘤手术麻醉、治疗方法。方法:收治行腹膜后肿瘤手术麻醉患者30例, 回顾分析其临床资料。结果:所有患者在行手术麻醉治疗后临床症状均得到了一定的缓解, 患者麻醉手术治疗前的疼痛指数与麻醉手术治疗后的疼痛指数相比明显降低, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对腹膜后肿瘤患者进行气管内插管全身麻醉治疗能够有效地降低患者的临床疼痛指数, 提高患者的生存质量。
关键词：腹膜后肿瘤,全身麻醉,气管内插管
参考文献
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腹膜转移性肿瘤的外科治疗方法 篇2
1 肿瘤腹膜转移机制
恶性肿瘤的复发与转移有血液播散、淋巴结转移及直接蔓延与种植三条途径。 Sugarbaker等[2]提出了肿瘤细胞诱陷假说理论, 阐明复发与转移的机制分肿瘤转移与肿瘤扩散两种。术前肿瘤细胞已侵犯到远处组织及播散入血液, 虽然进行了无瘤手术, 实际上仍不能真正彻底切除所有的肿瘤细胞。而且, 创伤后炎性渗出的纤维素在切除部位及受损的腹膜表面形成一种基质, 捕获游离的肿瘤细胞, 使之逃避宿主防御机制的攻击和全身化疗的作用, 加之大量炎性细胞的浸润、成纤维细胞的长入及毛细血管的形成, 肿瘤细胞能获得足够营养而迅速增殖, 很快长成新的瘤体。按照Sugarbaker的理论, 恶性肿瘤术后存在潜在复发与转移的可能, 有必要在术后进一步治疗。
Sugarbaker[3]解释腹腔内肿瘤术后腹膜种植的机制包括: (1) 肿瘤浸润至胃肠浆膜外形成腹腔内游离癌栓; (2) 术中解剖分离造成肿瘤细胞从被切断的脉管或原发灶逸出; (3) 手术野残留血凝块中含具活性的肿瘤细胞; (4) 游离癌栓陷入受创伤的腹膜表面并被纤维蛋白包裹; (5) 创伤愈合过程中的相关生长因子促进肿瘤细胞增殖。简言之, 癌细胞可通过多种途径脱落于腹腔内, 形成复发的“种子”;由于手术剥离等机械性创伤, 使腹膜间皮下组织裸露, 即形成所谓的“土壤”。两者间的相互作用和其他细胞及化学因子共同促使腹膜转移的发生。
2 腹膜肿瘤切除术
对有明显转移灶的腹膜, 可施行区域性腹膜切除, 包括肝纤维包膜切除、膈腹膜或盆腔腹膜切除等, 肿瘤切除的完全性 (completeness of cytoreduction, CC) 是评估腹膜恶性肿瘤患者预后的另一重要指标。具体评分标准为:CC-0:术后腹膜表面无可见癌灶残留;CC-1:术后腹膜表面残留肿瘤结节直径<2.5 mm, 此类结节可被腹腔内化疗药物穿透;CC-2:残留肿瘤结节直径为2.5 mm～2.5 cm;CC-3:残留肿瘤结节直径>2.5 cm, 或在腹、盆腔内残留大量肿瘤结节。对高度恶性的肿瘤, 彻底肿瘤切除术需达CC-0。对腹膜假黏液瘤等侵袭性较弱者, CC-1即可视为肿瘤已获切除。如腹腔探查发现肿瘤显然根治无望者, 可仅行姑息性切除来缓解症状, 并辅以术中化疗。
3 围手术期腹腔内化疗
围手术期腹腔内化疗包括术前腹腔内化疗 (诱导化疗) 、术中腹腔内温热化疗 (术中化疗) 和 (或) 术后早期腹腔内化疗 (术后化疗) [4]。对某些预后评估较差者尚可联用全身化疗。
3.1 围手术期腹腔内化疗的理论基础
(1) 腹腔内化疗具有高选择性区域化疗的特点, 可使腹腔游离癌细胞和术后残存的微小癌灶直接浸泡在高浓度的抗癌药液中, 增加抗癌药对肿瘤细胞的杀伤能力; (2) 抗癌药经门静脉系吸收入肝, 也使转移至肝脏的癌细胞受到高浓度抗癌药攻击; (3) 大多数抗癌药经门静脉系吸收入肝, 通过首次过肝效应被代谢掉, 仅极少量药物进入体循环, 从而能减少体循环毒性, 产生最大限度药物剂量耐受性, 改善疗效指数[5]。
3.2 腹腔内温热化疗的抗癌机理
(1) 温热对癌细胞的作用:癌细胞主要以无氧酵解为获能方式, 加热条件下细胞内乳酸堆积, pH值低, 增加了癌细胞对热的敏感性, 癌细胞含水量明显高于一般软组织, 达89 %, 蓄热潜能大, 因此温热可选择性破坏癌细胞, 同时能促使肿瘤细胞暴露肿瘤相关抗原, 肿瘤的免疫原性增强, 诱导机体抗肿瘤的细胞免疫应答, 这是热疗能增强抗肿瘤免疫效应主要机制。有关研究表明, 正常组织在高温条件下能耐受47 ℃, 持续1 h, 而恶性肿瘤细胞仅能耐受43 ℃持续1 h, 另外, 肿瘤组织内血管缺乏平滑肌, 不能随温度升高而扩张, 增加温度后可造成肿瘤内血液减少, 肿瘤组织处于低氧状态, 进一步增强了杀死肿瘤细胞的效果; (2) 热疗与抗癌药的协同作用:体外试验及动物实验证明, 环磷酰胺、丝裂霉素、顺铂、5-FU等在加温条件下 (>41 ℃) 抗癌作用明显增强, 抗癌作用增强的原因是温热促进了化疗药和癌细胞的结合, 并能改变癌细胞的能透性, 有利于一些化疗药渗入肿瘤细胞内发挥作用; (3) 大容量腹腔持续温热灌注化疗还可通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的癌细胞[6]。
3.3 腹腔内化疗的适应证
腹腔内化疗治疗腹膜恶性肿瘤或控制高危患者体内残留微小癌灶的适应证包括: (1) 大范围非浸润性腹膜癌症或肉瘤; (2) 腹膜间皮瘤; (3) 浸润性恶性肿瘤腹膜表面少量种植; (4) 胃肠道癌肿穿孔; (5) 癌肿已与邻近器官或组织粘连;胃肠道癌肿伴腹腔游离癌细胞阳性或已累及卵巢; (6) 术中肿瘤细胞逸人腹腔内;已获长期缓解的卵巢癌复发, 经全身化疗后的补充治疗; (7) 恶性腹水患者的姑息性治疗[7]。
3.4 腹腔内化疗和腹腔内诱导化疗
实施常用药物有:5-Fu, 它在细胞内转变为5-氟脲嘧啶脱氧核苷酸 (5F-dUMP) , 能影响DNA的合成, 主要作用于细胞分裂的S期;丝裂霉素, 能与DNA的双链交叉联结, 抑制DNA复制;卡铂, 主要引起DNA键间及键内交联, 干扰DNA合成;顺铂, 先将所含氯离子解离后与DNA形成单链内两点或链间的交叉联结, 破坏DNA结构与功能;环磷酰胺, 通过与肿瘤细胞DNA双螺旋形成交叉联结, 破坏DNA结构;博莱霉素, 通过与肿瘤细胞DNA链结合, 使DNA链断裂。在常用药物中, 以5-Fu应用最多[8]。
腹腔内化疗可在术前、术中及术后进行。在外科开腹手术中实施腹腔内热灌注化疗的技术, 被称为“竞技场法” (coliseum technique) 。在癌肿的切除完成后, 穿过腹壁放置一根Tenckhoff导管和几个闭合吸引管, 导管周围皮肤上行荷包缝合以确保不漏水。温度探针固定在相应位置的皮肤边缘。使用长 4号单丝缝线连续缝合的方法, 将皮肤边缘固定在Thompson自动拉钩上, 同时缝合的还有一块覆盖住腹腔的塑料薄膜。外科医生在塑料盖膜上剪开一个缝, 戴上双层手套后手可以伸入腹盆腔。在90 min的灌注过程中, 外科医生轻柔而连续地翻动内脏, 使腹腔内结构能始终均一地暴露于高温和含有化疗药物的灌洗液中, 并使腹膜表面附着物减至最少。循环泵将热化疗溶液通过Tenckhoff导管灌入腹腔, 并通过4根引流管将之抽出以形成一个回路。热交换器将灌入的液体保持在44～46 ℃, 使腹腔内液体温度维持在42～43 ℃。使用烟雾吸引器吸引塑料膜下的空气, 经过活性炭过滤, 来防止化疗药的气态悬浮物对手术室内空气的潜在污染。灌注完成后, 吸净腹腔内液体, 重新安置牵引器并暴露腹腔, 接下来实施重建手术。对于术后化疗, 由于腹腔内粘连关系, 常需取多部位注射给药, 否则药液仅局限于注射部位处腹腔而非整个腹腔。腹腔内化疗需要大容量, 每次注射量为1.5～2.5 L, 药液能均匀分布于整个腹腔, 药液保留24 h后, 多能自行吸收。目前较常用的方法是, 每周5次给予5-Fu, 每2周一次给予丝裂霉素及卡铂, 1月为1个疗程。将药液加温至42～43 ℃后进行灌注。
3.5 效果评价
Sugarbaker应用腹膜肿瘤切除术和围手术期腹腔内化疗治疗腹膜恶性肿瘤, 包括阑尾癌伴腹膜转移、假黏液瘤综合征、结直肠癌伴腹膜转移、Ⅳ期胃癌或腹盆腔复发性肉瘤伴腹膜转移、症状性癌性腹水等, 疗效满意。其中400例阑尾癌伴腹膜转移和假黏液瘤综合征患者的3年生存率达83 %。还有学者应用肿瘤切除术结合围手术期腹腔内化疗, 对已发生腹膜转移者也观察到较好疗效, 对进展期胃癌施行术后早期腹腔内化疗, 结果提示腹腔内化疗和静脉化疗对I、Ⅱ期患者5年生存率影响的差异无统计学意义;但Ⅲ期患者腹腔内化疗和静脉化疗后的5年生存率分别为57 %和23 %, Ⅳ期则分别为28 %和5 %;对浆膜受侵及淋巴结转移者, 腹腔内化疗组生存率也获显著改善。
4 热化疗药物腹腔灌注联合体外加热治疗腹膜转移肿瘤
随着肿瘤热疗学的发展, 热疗已在肿瘤治疗中占有重要的地位, 其应用逐渐成熟, 与化疗相结合能明显提高治疗效果[9]。体外加热有超声热疗和微波热疗两种方法。但是腹腔温度不均衡, 而且由于灌注液体量大, 风险大, 患者耐受性差。而采用一定量加热的液体腹腔灌注后, 腹腔内血流丰富散热较快, 使腹腔内温度不能长时间保持, 影响治疗效果。超声热疗在1 mHz频率最大, 加热深度可达8～10 cm, 超声热疗机具有多个聚焦换能器, 每个换能器可以分别控制能量输出, 改善加温范围, 使用15 cm×15 cm的辐射器对腹腔内液体加热, 热疗使腹腔内液体分子产生摩擦, 把动能转化为热能, 可有效地保持腹腔内液体温度。健康成人小肠内含气量小, 即使含有气体, 由于超声辐射器直接经耦合剂与腹壁接触而且有一定的压力, 可以使含气小肠分布在超声辐射器边缘, 因此不会引起超声明显的衰减。微波热疗对腹腔液体加热的机理与超声不同, 其有效加热深度不超过4 cm, 但有效加热面积大而均匀, 腹腔内液体能够吸收微波转化为热能。患者于治疗前排空小便后取仰卧位, 腹腔穿刺成功后用40 ℃生理盐水150 mL灌注, 确保进入腹腔后, 以顺铂100～140 mg、丝裂霉素10～12 mg加入43～50 ℃生理盐水1 500～2 000 mL中, 经引流管注入腹腔, 通过穿刺点放置一测温探头与腹腔相通, 同时在对侧行腹穿, 放置另一测温探头, 采用超声或微波于腹外加热, 使腹腔温度保持在40.5～42.0 ℃约45～60 min。每2周治疗1次, 共治疗3次, 治疗前后1周行血常规检查, 治疗中每周行肝肾功能检查, 治疗前及治疗结束后4个月螺旋CT检查。
热化疗药物腹腔灌注联合体外加热治疗不良反应较小, 患者均能耐受, 且其对免疫功能均有一定提高, 使患者的生存质量有明显改善, 热化疗灌注联合体外加热治疗可能成为治疗恶性肿瘤腹腔多发转移的有效方法[10]。
5 展望
目前腹膜转移性癌肿外科治疗手段上的某些革新已显现令人满意的效果, 对具有适应证者施行腹膜肿瘤切除术、改革化疗药物摄人途径及给药时机是其中的重要内容。同时积极地参与到国际学术活动中去, 主动接触、学习和分析国际上所取得的先进成果, 了解并应用循证医学证据较强的临床实践经验, 并结合国内实际情况, 辩证地加以应用。
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原发性腹膜后肿瘤的临床诊治分析 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例, 男26例, 女16例, 年龄19~78岁, 平均48.5岁。病程3个月~4年, 平均24个月。其中无症状于体检中发现12例, 腹部包块8例, 腹痛、腹胀伴腰痛者6例, 下肢疼痛、麻木伴水肿者3例, 恶心、呕吐、大便困难及尿频3例。所有病例均经超声、CT、MRI影像学检查, 超声诊断10例, CT诊断10例, MRI诊断12例。超声诊断肝脏中等点状回声, CT和MRI诊断阳性率为100%。良性14例, 恶性18例, 来源于间叶组织22例, 神经组织6例, 胚胎残余组织3例, 来源不明1例。肿瘤侵及血管4例, 肾脏2例, 胰腺1例。
1.2 方法
患者均行手术切除治疗, 采取气管插管全身麻醉。患者取平卧位, 腹部切口入路依据术前影像学检查结果选择, 开腹后打开后腹膜, 沿着肿瘤包膜或假包膜进行分离, 尽量将包膜切除, 注意保护正常组织和血管, 术中尽可能完整切除肿瘤和侵犯的周围组织器官及转移的淋巴结。手术时间90~750min, 平均手术时间195min。术中患者失血量20~7500mL, 平均730mL。给予6例患者输血, 输血量600~3000mL, 平均1600mL。
2 结果
32例患者均行手术治疗, 无手术死亡病例。完整切除22例 (良性肿瘤完全切除9例, 恶性肿瘤完全切除13例) , 联合脏器切除4例 (结肠部分切除3例, 小肠部分切除1例, 脾脏切除1例) , 部分切除4例, 姑息性切除1例, 细针穿刺病理活检1例 (肿瘤广泛转移与周围粘连严重) , 复发6例, 复发后行完整切除5例, 姑息性切除1例。术后发生肠梗阻1例, 切口感染1例, 肺部感染1例, 均给予对症治疗后治愈。随访1~3年, 平均随访时间16个月。良性肿瘤1~3年无死亡, 恶性肿瘤1~3年死亡12例。病理类型:均经病理证实为原发性腹膜后肿瘤。良性肿瘤14例 (脂肪瘤7例、神经纤维4例、精原细胞瘤1例、单纯性囊肿2例) 。恶性肿瘤18例 (淋巴肉瘤4例、脂肪肉瘤7例、纤维肉瘤2例、平滑肌肉瘤3例、横纹肌肉瘤1例、浆液性囊腺瘤1例) 。
3 讨论
原发性腹膜后肿瘤是起源于腹膜后结缔组织中的一种非器官性肿瘤, 良、恶性均有, 恶性占多数[1,2]。由于腹膜后组织疏松腔隙较大, 部位较深, 肿瘤多数早期症状不明显, 可长时间在腹膜后呈膨胀性的缓慢增长, 致产生明显的腹部包块和腹痛临床症状时, 肿瘤已很大, 甚至压迫或侵犯重要血管、神经及周围组织器官。腹膜后肿瘤的临床诊断主要依靠超声、CT、MRI等影像学检查, 影像学检查提高了对体积较小和无症状的早期肿瘤诊断率, 其中最常用的检查方法是超声, 其安全、简便、无创, 可显示肿块位置、大小、数目、性质等。CT和MRI检查不但具有超声的优点, 还可对肿瘤侵犯的程度及淋巴结转移等情况准确诊断, 因此, 影像学检查对腹膜后肿瘤的术前诊断和确定手术方式具有重要指导意义。原发性腹膜后肿瘤最有效的治疗方法是手术切除, 术中应尽可能切除肿瘤及被肿瘤侵犯的周围组织器官和转移的淋巴结, 术中应保证肿瘤的完整性, 不残留肿瘤组织及包膜。恶性肿瘤的复发率较高, 复发病例可再次行手术切除治疗。
总之, 手术切除是治疗原发性腹膜后肿瘤最有效的方法, 手术治疗效果与肿瘤能否完整切除密切相关, 无论对于初发还是复发, 术中应尽可能完整切除肿瘤, 从而缓解症状, 延长生存时间。
参考文献
[1]Wu JM, Montgomery E.Classification and pathology[J].Surg ClinNorth Am, 2008, 88 (11) :483-520.
腹膜肿瘤 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2007年10月~2009年8月共收治8例诊断为直肠肿瘤穿孔合并腹膜炎患者, 其中男性3例, 女性5例, 最大年龄81岁, 最小年龄56岁, 平均年龄64.3岁。有腹痛症状至入院最长时间为5, 最短2h, 平均7.3h。入院时无肠梗阻3例, 有不全性肠梗阻5例;局限性腹膜炎2例, 无腹膜炎及腹膜刺激征仅以腹胀为症状6例;入院腹透或腹片:首次腹透即有膈下游离气体1例, 经2次以上腹透有膈下游离气体2例, 无膈下游力气体5例;体温变化:入院体温正常7例, 体温≥38℃1例;24h以内体温逐渐升高≥38℃5例;入院白细胞计数≥12×109/L;24h以内逐渐增高≥14.0×109/L为6例;24h以内逐渐降低≤4.0×109/L为1例;入院至手术时间:立即手术为1例;24h之内手术为5例;超过24h以上手术治疗为2例。手术前出现感染性休克、水电解质紊乱及酸中毒2例;入院前有大便性状及次数改变2例, 无上诉症状者6例。入院直肠指检阳性3例, 余均未触及直肠肿块, 1例指套上有陈旧血迹。
1.2 治疗方法
在术前3例明确诊断为直肠肿瘤, 其余均在剖腹探查时发现并最终诊断为直肠肿瘤。麻醉方式:均采用气管插管麻醉;手术切口:选取中、下腹正中切口加绕脐, 切口长25cm。
1.2.1 术中腹腔情况
(1) 积粪汁及脓液样液体:多于1000m l2例、少于1000m l6例。 (2) 穿孔位置:位于肿瘤灶部分5例;位于肿瘤水平上3例;穿孔灶均小于1cm。 (3) 肿瘤位置:均在腹膜反折位及以上水平和骶脊岬以下水平。 (4) 肿瘤状态:肿瘤直径小于5cm 1例;5~10cm 5例;大于10cm 2例。环状生长3例;固定于盆底、侵犯盆腔2例;肿块可活动6例;合并肝转移1例, 腹膜后淋巴结肿大2例。
1.2.2 手术方式
(1) 肿块切除、远端关闭, 近端造口法5例。 (2) 肿块切除、一期吻合、乙状结肠或回肠末端预防性双腔造口1例。 (3) 乙状结肠双腔造口2例。
1.2.3 本文所有患者均随访至今。
2 治疗结果
2.1 手术后并发症
术后留ICU观察出现一下并发症:腹膜炎:8例 (发生率100%) ;水电解质紊乱及酸中毒:6例 (发生率75%) ;感染性休克:2例 (发生率25%) , 肺功能衰竭:1例 (发生率12.5%) 肾功能衰竭:4例 (发生率50%) DIC:1例 (12.5%)
2.2 手术后的转归
平均住院时间24±6d;1例于术后36h因肺功能衰竭死亡, 1例与手术后72d死于肝转移并肝功能衰竭;4例手术后3月行造口还纳术;术后6月局部复发2例、肝转移2例。
3 讨论
直肠属于腹膜半位器官, 在这个部位的肿瘤发生穿孔时可以有典型的空腔脏器穿孔的特征, 但由于肿块位置低, 穿孔灶小, 和粪污染腹腔等特点, 该处穿孔后又有很多特殊性。随着肿瘤体积增大, 逐渐堵塞肠腔而引起其近端肠管壁逐渐水肿扩张加之直肠壁固定, 蠕动能力差, 在腹压增高如便秘、肠胀气、排便等时肠壁的负荷增加时发生穿孔或因为呈肿块溃疡状生长, 向腔外侵犯突破肠腔也可以穿孔。所以在穿孔发生时, 不一定会合并有肠梗阻。本组中穿孔灶在肿瘤体的上方3例, 符合因腔内压力过高的特征, 其余5例为肿瘤自发性穿孔。
直肠肿瘤发生穿孔时, 穿孔病灶较小, 又易于被周围组织包裹局限。如果肠中为干结大便时, 溢出到腹腔里的污染物少, 故而前期症状及体征很不典型, 易被临床医生忽视。从本组看, 入院时已有腹痛发生除1例因为污染重立即入院外, 其余在家已疼痛最长达5d, 腹部症状及体征均不明显, 以局限性腹膜炎表现为主, 且都不十分重, 入院后给予一般治疗并继续观察。所有的病例均无完全肠梗阻表现, 有部分有轻度不全肠梗阻或有长期慢性便秘史。如不注意询问病史, 直肠指检又无法触及到肿瘤边缘时, 临床上很容易误诊。本组1例因为入院既有弥漫性腹膜炎立即手术治疗, 其余均观察在十数小时以上, 最长1例观察了3d。本组另一特点, 均老年性患者, 其腹膜炎表现一般都不突出, 因而更加重了诊断难度。
因此针对老年低位腹膜炎患者要注意以下几点: (1) 低位腹膜炎时, 首先注意与盆腔疾病和阑尾炎鉴别, 在结合询问病史, 尤其是排便的变化等, 不可忽视低位空腔脏器穿孔可能。 (2) 强调直肠指诊的重要性, 但有些肿瘤位置高, 不一定能触及肿瘤但有部分患者指套有血迹。 (3) 注重查体及实验室检查, 经积极保守治疗后腹痛持续并加剧, 腹膜炎体征加重, 体温和血象持续或增高, 腹腔B超或CT提示腹腔积液, 就应考虑手术探查的可能性。 (4) 若时间及患者条件允许, 行结肠镜检明确诊断大有帮助。
当局限性腹膜炎向弥漫性腹膜炎转变, 可能需要数十小时以上。这时有大量渗液, 甚至是大便溢出, 大量毒素细菌入腹腔, 加之本组又多是老年患者, 免疫力降低极易引发感染性休克及相关并发症, 因而病死率极高[2]。国内、外相关报导均死亡率超过50%[3]。本组有1例术后36h出现多器官功能衰竭而死亡的病例, 其余均出现不同程度的单或多器官功能衰竭表现。一旦诊断考虑为粪性腹膜炎后, 应尽早选择手术治疗[4]。
手术选择原则: (1) 手术切口要大。 (2) 遵循病源控制原则, 减轻腹腔感染, 彻底清理各个间隙, 充分引流[5]。 (3) 尽可能切除肿瘤, 避免一期吻合[6]。
摘要：目的 探讨直肠穿孔诊断及治疗方法。方法 回顾性总结我科2007年10月2009年8月收治的8例直肠癌穿孔病例的诊断和治疗。结果 所有病例术后均出现各种并发症, 其中以腹膜炎、水电解质紊乱及酸中毒最常见。其次是肾功能衰竭。2例死亡, 2例复发, 2例肝转移。结论 直肠穿孔临床表现不明显, 易误诊, 预后差。手术切口要大, 遵循病源控制原则, 减轻腹腔感染, 彻底清理各个间隙, 充分引流, 尽可能切除肿瘤, 避免一期吻合。
关键词：直肠穿孔,直肠肿瘤,腹膜炎
参考文献
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腹膜肿瘤 篇5
关键词：腹膜后肿瘤,CT检查,动脉血管
腹膜后肿瘤多为恶性肿瘤, 被发现时往往已较巨大, 与周围脏器、组织等关系密切、多累及血管, 而术前腹膜后肿瘤累及血管的正确评估, 对于术中所采取的对血管的处理方式是腹膜后肿瘤能否彻底切除及术中减少出血和降低复发率的关键[1]。目前多排螺旋CT在空间分辨力以及血管成像技术的运用使得术前对腹膜后肿瘤的定位、定性、以及明确肿瘤对所累及动脉血管的影响显示的更加清晰, 本研究通过回顾分析多排CT检查及后处理技术获得的腹膜后肿瘤与血管关系的影像学资料与手术切除结果, 分析其在术前确定手术方案和评估手术难度以及判断肿瘤能否彻底切除的应用价值。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集整理我院2013~2014年经手术病理证实并且有完整CT资料的原发性腹膜后肿瘤患者390例, 选取100例肿瘤与腹膜后血管关系密切的临床与影像学资料, 根据CT平扫加增强及重建技术等分析肿瘤与血管的关系, 依据手术切除结果, 分析其影像学表现与手术可切除性及应用该技术对术前确定手术方案和评估手术难度以及判断肿瘤能否彻底切除的应用价值。其中男68例, 女32例, 年龄30~75 (平均48) 岁。常见的临床表现为腹部不适、腹胀、腹部肿块、腰部酸胀感或疼痛等。
1.2 方法
患者均在术前行腹部平扫及增强扫描;采用西门子64排螺旋CT (SO-MATOM Definition, Siemens Medical Solutiong, Forchheim, Cermany) 螺旋扫描, 均行多平面重建 (Multiplanar reconstructiong, MPR) 。
1.3 影像学评价
搜集整理腹膜后肿瘤累及动脉血管且已完成手术的病例, 分析对累及动脉血管的肿瘤在术中的处理方式, 依据CT平扫及增强和重建图像的影像表现, 进而评价肿瘤累及动脉血管的数目及对动脉血管的影响 (包括毗邻压迫、完全包绕、部分包绕关系) 。见图1~3。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示, 多组均数间比较采用单因素方差分析, 两两比较采用LSD法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术病理结果
本组患者100例, 包括脂肪肉瘤32例, 平滑肌肉瘤5例, 原始神经外胚层肿瘤3例、神经母细胞瘤4例、恶性神经鞘瘤2例和恶性组织细胞瘤4例。神经鞘瘤18例、副神经节瘤15例、节细胞神经瘤4例、孤立性纤维瘤4例、特发性腹膜后纤维化3例、其他6例。
2.2 CT影像学表现
主要通过CT平扫加增强的轴位像及MPR重建图像对受累动脉血管进行评价;其中部分肿瘤累及多根血管。分别是:脂肪肉瘤32例, 血管数目42支;平滑肌肉瘤5例, 血管数目5支;原始神经外胚层肿瘤3例, 血管数目3支;神经母细胞瘤4例, 血管数目5支;恶性神经鞘瘤2例, 血管数目3支;恶性组织细胞瘤4例, 血管数目6支;神经鞘瘤18例, 血管数目18支;副神经节瘤15例, 血管数目18支;节细胞神经瘤4例, 血管数目4支;孤立纤维瘤4例, 受累血管4支;特发性腹膜后纤维化3例, 受累血管5支;其他肿瘤6例, 受累血管数目8支, 共计累及动脉血管121根。
2.3 肿瘤累及动脉血管与手术切除关系
肿瘤所累及动脉血管形成部分包绕和完全包绕二类, 完全包绕者血管30根, 而完整剥离仅3根, 其手术切除方法病例数与部分包绕和毗邻压迫组相比有统计学意义 (P<0.05) ;而部分包绕组较毗邻压迫组手术切除方法病例数比较有统计学意义 (P<0.05) 。所累积动脉形态变化者组中:血管壁破坏伴充盈缺损组手术切除方法采用血管切除重建、剥离时伴出血点/血管修补、完整和剥离法与受压变形界面不光滑、受压变形组和界面光滑、紧邻血管形态正常组比较有统计学意义 (P<0.05) ;受压变形界面不光滑组手术切除方法病例数较受压变形组和界面光滑、紧邻血管形态正常组比较有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
注:*P<0.05 (与部分包绕组和毗邻压迫比较) ;◆P<0.05 (与毗邻压迫比较) ;**P<0.05 (与受压变形界面不光滑组、受压变形界面光滑组、紧邻血管形态正常组比较) ;▲P<0.05 (与受压变形界面光滑组、紧邻血管形态正常组比较)
3 讨论
由于腹膜后肿瘤多为恶性, 解剖位置复杂、个体化差异较大, 常可累及动脉血管, 造成术中出血量多和难以完整切除而术后复发[2], 完整切除肿瘤是手术治疗腹膜后肿瘤的首要目标[3,4], 肿瘤侵及腹部重要血管并不是手术的禁忌[5], 但是手术分离瘤体和血管的难度较大, 术前判断评估肿瘤所累及动脉血管的部位、范围、血管的通畅性以及对血管形态的变化及对术中可能的出血状况进行综合评估, 根据具体情况以制定合理的术中对累及动脉血管的处理方案[6~8]。动脉血管管壁较厚, 如允许尽可能采用完全剥离手术。本研究应用CT平扫加薄层增强扫描和血管重建技术判断评估肿瘤累及的动脉血管变化关系及术中对动脉血管的处理, 以对术中出血及应急处理及重要血管的处理方案等做出预先安排, 为腹膜后肿瘤的影像学评估进行更加深入的研究。
本研究表明:累及动脉的腹膜后肿瘤可有以下三种关系: (1) 毗邻关系:这类肿瘤相对较小或肿瘤多为良性, 通常有完整的包膜, 与动脉血管分界清楚, 对其可有轻度压迫或粘连, 手术多采用完全剥离的方法, 其手术所采取的方法较部分包绕和完全包绕组有统计学意义; (2) 部分包绕关系:肿瘤部分包绕或浸润动脉管壁;所采用手术方式以术中剥离时伴出血点/血管修补为主, 较其余组比较有统计学意义; (3) 完全包绕组:所累及动脉手术多需血管切除重建或血管修补, 较部分包绕组和毗邻压迫组有明显差异, 手术难度增加。手术方式包括剥离和血管切除重建手术, 切除部分/血管壁缝合修补。对于一些肿瘤, 还可行术血管栓塞治疗, 可明显减少术中出血量。本研究表明:不同类型肿瘤, 所累及血管数目不同, 其中以脂肪肉瘤累及血管数目最多, 本研究所涉及脂肪肉瘤32例, 血管数目42支, 神经母细胞瘤4例, 血管数目5支;恶性神经鞘瘤2例, 血管数目3支;恶性组织细胞瘤4例, 血管数目6支;副神经节瘤15例, 血管数目18支;特发性腹膜后纤维化3例, 受累血管5支;受累动脉血管有髂动脉、腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动脉。良性病变以毗邻及压迫变形为主;紧邻血管界面多光整, 通常不改变血管形态;恶性以侵犯为主, 界面多不光整, 少数伴充盈缺损。肿瘤对血管形态的改变, 与手术方法有明显关系。本研究受累动脉完全包绕者血管壁多破坏, 伴充盈缺损较受压变形界面不光滑组、受压变形界面光滑组、紧邻血管形态正常组比较所采用手术方法有统计学意义;受压变形界面不光滑组与受压变形界面光滑组、紧邻血管形态正常组比较所采用手术方法有统计学意义。
综上所述, 累及动脉血管的腹膜后肿瘤外科处理难度较大, 为了达到良好的手术切除效果, 术前需要对病变和受累动脉血管进行详细的评估, 以对术中可能发生的情况做出准确估计, 对于多发性肿瘤, 及肿瘤浸润的邻近器官处理, 肿瘤附近脏器转移和腹膜后淋巴结转移, 肿瘤存在于腹部的位置与所累及血管的数量和其与血管的关系、肿瘤累及静脉血管与手术可切除性的关系、肿瘤所累及血管的范围和深度与手术所采取的方法和可切除性关系等在本研究中未做讨论。
参考文献
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腹膜后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共31例,男17例,女14例,平均年龄42.3(31～65)岁。肿瘤位于左侧16例,右侧15例,肿瘤大小为(0.3cm×0.5cm×0.7cm)～(6.0cm×4.1cm×3.8cm)。
1.2 治疗方法
患者侧卧位,气管内插管麻醉。在腋后线肋缘下切开皮肤2cm,用血管钳钝性分开腰背筋膜,用手指钝性分离腹膜后间隙,放入用手套自制的水囊,充水500～800mL,维持3～5min,建立后腹膜的间隙。在腋中线髂嵴上2cm处建立一个穿刺点,在腋前线处建立另外一点,分别置入套管。进入后腹膜间隙后,先辨认腰大肌,以此为标记,向膈肌方向分离,不必完全游离肾脏,只游离肾脏的上极和外侧即可,将肾脏的上极脂肪囊打开,在其内侧即可找到金黄色肾上腺腺体。
2 结果
31例均成功,手术时间60～100min,平均手术时间为80min,失血80～150mL,平均失血130mL,术后5～7d出院,本组无输血、无手术死亡病例,术中无肝胆、脾肾、肠管等脏器损伤,术后无出血、感染等并发症。
3 讨论
大量文献显示腹腔镜肾上腺手术的适应证较广泛,包括无功能皮质腺瘤,原发性醛固酮增多症,皮质醇腺瘤,嗜铬细胞瘤,肾上腺髓样脂肪瘤,<6cm的肾上腺偶发肿瘤。随着腹腔镜技术的不断提高,手术器械设备的不断完善,为腹腔镜肾上腺手术提供了良好的条件,现已逐渐取代传统的开放手术而成为肾上腺手术的首选术式。后腹腔途径可直接迅速进入手术野,分离组织少,更符合泌尿外科手术原则,不受腹腔脏器干扰,避免了肠损伤,肠麻痹,腹膜炎等腹腔并发症的发生,特别对曾有腹腔外伤,手术,或炎症粘连者更优于经腹径路的腹腔镜手术,但后腹腔是一个潜在的狭小间隙,术中需人为分离出手术空间,水囊尽量向患者头侧置入,注入空气使腹膜后组织类似网状撑开。特别注意与肾脏及肾门的关系,可根据CT片层面与肾上腺肿瘤的关系决定手术入路。术中需仔细辨认腰大肌、侧腹膜、膈肌角、Gerota筋膜、肾脂肪囊等重要解剖标志,分离组织时尽可能使用超声刀以避免电钩、电剪过大的热穿透损伤周围器官,肿瘤切除后,手术野仔细电凝止血,必要时可用可吸收止血纱布填塞压迫,放置橡胶引流管,防止腹膜后血肿或感染。后腹腔镜肾上腺手术的并发症主要有大血管损伤、重要脏器损伤、腹膜后血肿、腹膜后感染,伤口感染、皮下气肿等[1]。熟悉手术器械的性能,术中解剖标志清楚,操作动作轻柔,避免暴力,仔细妥善止血,可以避免重要脏器或大血管损伤等严重并发症。传统开放手术往往因肾上腺位置高而深容易出现损伤胸膜、显露不好和手术难度大等问题,与开放性肾上腺手术相比腹腔镜肾上腺手术,具有肯定的优点,患者康复快、痛苦小、住院时间短、恢复正常活动早,随着腹腔镜器械的进一步改进,已逐步替代传统的肾上腺手术。
摘要：目的分析经腹膜后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的疗效。方法经腹膜后腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术31例,左侧16例,右侧15例。结果31例均成功,平均手术时间为80min,平均失血130mL,术后5～7d出院,无手术并发症。结论经腹膜后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、出血少、恢复快等优点,安全、有效。
关键词：后腹腔镜,肾上腺肿瘤
参考文献
腹膜肿瘤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2003年—2012年收治经腹部超声检查为腹膜后恶性肿瘤患儿28例, 年龄1岁~8岁, 临床表现为腹部包块、便秘或腹痛。
1.2 方法
应用ALOKA1700, LOGIQ7型彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率为3.5~5 MHz, 患者取仰卧位或侧卧位进行扫查。检查时保持患儿安静, 必要时清洁灌肠后检查。
2 结果
所有患儿均获得随访。手术后病理结果证实:恶性淋巴瘤10例, 神经母细胞瘤8例, 肾母细胞瘤5例, 恶性畸胎瘤2例, 恶性神经鞘瘤2例, 间皮肉瘤1例。
2.1 恶性淋巴瘤
约半数以上发生在浅表部位的淋巴结, 也有发生在腹主动脉旁淋巴结。声像图特征:在脊柱及腹主动脉周边可见大小不等圆形或椭圆形低回声区, 边界清, 后方无明显增强或衰减, 疾病到后期多个淋巴瘤相互粘连融合成团块状, 呈现出分叶, 对化疗较敏感。
2.2 成神经细胞瘤
其又称神经母细胞瘤, 是严重威胁患儿生命的第1位腹膜后恶性肿瘤, 源于分化与未分化的交感神经节细胞, 发病均为具有胚胎性交感神经节细胞的部位。肿瘤呈结节状, 质地坚硬, 肿瘤生长极快, 故肿瘤经常有出血、坏死或钙化等内部改变。声像图特征:肿瘤包膜不清, 内部回声强弱不均, 常伴有不规则的强回声光团, 彩色多普勒血流显像 (CDFI) 示瘤体内血流丰富, 可见低阻动脉血流。当瘤体较小时临床症状不明显, 亦无压迫症状, 肠道X线检查不出易漏诊, 超声检查前可根据具体情况给予清洁灌肠, 以减少漏诊。随着瘤体增大, 患儿出现便秘等症状, 当病情进一步恶化可出现恶液质以及转移器官相应临床表现。
2.3 肾母细胞瘤
其又称肾胚胎瘤或Wilms瘤, 多发生于一侧肾脏, 肿瘤呈圆形或体积较大, 表面光滑, 包膜完整, 与肾脏分界一般较清, 内部呈灰白色。声像图特点:因肿瘤大肾组织受压有时不易发现, 如肾盂受压, 可以出现肾盂积水的征象, 肿瘤内回声不均匀, 当有坏死或囊性变时, 则可出现明显无回声区, 后方增强明显, CDFI示实性部分内血流丰富, 有淋巴转移的可在肾门附近见到肿大的淋巴结回声。肾母细胞瘤与神经母细胞瘤声像图较相似, 两者的区别在于神经母细胞瘤发生于肾外, 肾母细胞瘤发生于肾内;神经母细胞瘤形态不规则, 肾母细胞瘤多数形态规则;神经母细胞瘤的钙化位于瘤体内, 肾母细胞瘤钙化多位于被膜内, 多呈线粒状;发生肾母细胞瘤时肾脏受压, 形态改变, 而神经母细胞瘤肾脏的形态不受影响, 所以在肿瘤侧能否找到肾脏可作为认定神经母细胞瘤的重要依据。
2.4 恶性畸胎瘤[1]
良性畸胎瘤多见, 恶性畸胎瘤较少见。肿瘤质实, 可有包膜, 切面呈灰白色实性肿块, 间有小的出血、坏死或囊性变。声像图特征:肿瘤呈圆形, 与周围组织分界多不清晰, 内部回声光点较粗大, 强弱不一, 分布不均。内可见有强回声, 有时伴有声影。
2.5 恶性神经鞘瘤[1]
肿瘤生长速度较慢, 瘤体小时一般不发生症状, 瘤体增大后压迫神经可引起感觉异常和疼痛。切面见肿瘤多无完整的包膜, 常呈旋涡状, 有时可见出血及坏死区, 也可见半透明区。声像图特点:病变区呈椭圆形, 境界清楚, 轮廓稍不规则, 无明显包膜回声;内部回声强弱不一, 分布不均匀, 常形成大小不一、形态各异的团块状较强回声, 间以大小不等的不规则无回声区, 类似于女性卵巢的囊腺癌回声。
2.6 间皮肉瘤[1]
切面有完整的包膜, 可有坏死组织及囊性变。声像图特征为:病变区呈类圆形, 境界较清楚, 轮廓线明显, 有包膜回声, 也有的仅可见部分包膜回声。内部回声强弱不一, 分布不均匀, 间或伴有大小不一、形态不一的较强回声区, 及不规则的低回声区或者无回声的小区, 肿瘤后壁及远侧回声无明显改变。
3 讨论
从解剖上看腹膜后间隙为腹膜壁层后方与腹后壁之间的间隙, 上以膈肌为界, 下达骨盆上缘, 两侧以腰方肌外缘为界。腹膜后间隙内容物大多数来自中胚层, 主要的组织器官除胰腺、肾上腺、肾及输尿管、部分肝脏、大部分十二指肠等外, 还有脂肪、疏松结缔组织、肌肉、筋膜, 原始泌尿生殖嵴残留部分, 胚胎残留组织, 淋巴网状组织, 血管、神经、肌肉组织, 这些组织均可成为肿瘤的来源。正常情况下, 从腹壁探测腹腔内胃肠道, 由于胃肠道内气体强烈的回声, 后腹膜本身的菲薄及腹膜后间隙的狭窄, 难以清晰地显示后腹膜, 并将其与后腹壁相区别。但是由于腹膜后间隙内容含有胰腺、肾上腺、肾、腹主动脉及分支以及下腔静脉及其属支, 超声对这些脏器一般能够显示, 因此可以通过显示这些器官与病变及肿瘤的关系进行诊断。腹膜后肿瘤来源和种类多, 而且大多数为恶性, 通过对一些恶性肿瘤的观察及总结发现, 恶性腹膜后肿瘤内部回声不均, 因瘤体生长速度快, 常伴有肿瘤内部的坏死及液化、钙化, 在超声声像图上表现为肿瘤内的实性部分与囊性部分并存, 可伴有强回声的钙化病灶, 当肿瘤有此声像图特征时应高度警惕为恶性肿瘤。由于恶性肿瘤内有促血管生成因子, 刺激肿瘤床血管成长, 新生血管集中于肿瘤边缘, 并向肿瘤内部生长, 使恶性肿瘤组织中血管相对增多, 血管发生狭窄、扭曲。新生血管由于增长过快, 形态结构均不能形成正常血管壁结构, 仅有一层膜, 缺乏中膜平滑肌层;且大多数毛细血管扩张形成窦状间隙, 并有动静脉交通支形成。所以恶性肿瘤内富含高流速低阻力的动脉血流, CDFI可通过测量肿瘤内动脉血流频谱来判断阻力大小, 为判断肿瘤的良恶性提供有力的诊断依据。所以通过瘤体内回声及血流情况、肿瘤与周边组织是否受浸润、彩色多普勒血流显像综合分析不难判断其良恶性。由于腹膜后肿瘤多为恶性, 在病变早期临床表现不明显, 极易漏诊而延误病情;而目前腹膜后肿瘤的治疗仍以手术切除为主, 因此早发现、早诊断、早治疗对腹膜后肿瘤的预后起着重要的作用。由于小儿这一特殊患者群体, 在阐明病情及对症状描述上欠缺, 与特殊X线及CT检查相比彩色多普勒超声检查无创伤性, 不影响孩子的身体健康, 简便易行, 可多角度、多切面动态观察病情, 患儿也易于接受。所以超声是诊断腹膜后肿瘤首选影像学诊断方法。
参考文献