全腹膜外疝修补术

全腹膜外疝修补术（精选7篇）

全腹膜外疝修补术 篇1

摘要：目的 总结老年腹外疝患者全腹膜外腹腔镜疝修补术护理体会。方法 随机选择医院2013年4月-2014年4月收治的60例老年腹外疝患者全腹膜外腹腔镜疝修补术患者的临床资料进行回顾性分析, 采用随机抽签的方法将本组患者分为对照组与观察组各30例, 对照组采用一般护理, 观察组采用围手术期护理, 对比2组患者的护理效果。结果 对照组护理满意度为73.3%, 观察组护理满意度为96.7%, 观察组护理满意度明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 老年腹外疝患者全腹膜外腹腔镜疝修补术围手术期护理, 术后疼痛轻、并发症少, 值得临床推广与应用。

关键词：老年腹外疝,腹腔镜,疝修补术,护理体会

目前临床上腹外疝多采用手术治疗, 为了有效控制术后并发症的发生, 我院于2013年4月-2014年4月收治老年腹外疝患者60例, 均行全腹膜外腹腔镜疝修补术, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院接收治疗的老年腹外疝患者全腹膜外腹腔镜疝修补术患者60例。入选标准:所有的患者都确诊为老年腹外疝患者, 且均例行全腹膜外腹腔镜疝修补术, 收治的患者都出现了不同程度的上腹不适等不良症状, 并且病程表现都在4周之上。均排除胃癌患者、消化性溃疡患者、肝硬化患者、胆囊炎患者以及胃部分切除的患者。其中男32例, 女28例, 年龄59~79 (69±2.7) 岁。采用随机抽签的方法将本组患者分为对照组和观察组各30例。对于患者的其他资料进行比较, 差异无统计学的意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 研究方法

对照组采用一般护理, 观察组采用围手术期护理, 对比2组患者的护理效果。

1.2.1 心理护理:

手术作为治疗腹外疝的一种有效方法, 患者最担心手术成功与否以及术后康复, 因而极易产生紧张、忧虑、恐惧等心理, 为此, 需要护理人员与患者进行有效沟通, 耐心向患者讲解手术的重要性、必要性以及手术成功案例, 稳定患者情绪, 增强患者自信心, 保证手术顺利进行。

1.2.2 预防疝嵌顿:

要全面了解患者的生活习惯, 指导患者禁烟、禁酒, 并对患者进行针对性的日常生活指导, 一旦发现患者肠管缺血或者是坏死, 要及时报告医师, 科学处理, 必要时例行急诊手术治疗[1]。

1.2.3 并发症护理:

对于老年患者, 多数均伴有慢性疾病, 如糖尿病、高血压, 需要帮助患者控制好血糖水平、血压水平, 配合医师为患者进行针对性护理, 控制好并发症的发生。

1.2.4 术后监护:

术后要严密监测患者的心率、血压、神志以及血氧饱和度, 以及血糖情况, 加强术后常规护理, 术后疼痛患者, 要采用暗示疗法, 改变体位, 以减轻患者疼痛。

1.2.5 饮食护理与活动指导:

患者术后需要从流质进食向普通食质过渡, 可以根据专科要求, 给患者制定合理的饮食计划, 并于术后12h指导患者室内活动, 确保患者胃肠功能和肺功能的快速康复。

1.3 统计学方法

采取SPSS 13.0软件实施统计分析, 计数资料是χ2检验, 组间比较应用t检验, 以P<0.05表示差异有统计意义。

2 结果

对照组护理满意度为73.3%, 观察组护理满意度为96.7%, 观察组护理满意度明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:与对照组相比, *P<0.05

3 讨论

腹外疝属于临床普外科一种常见疾病, 具有多发性, 且多发于老年人[2]。随着我国社会老龄化速度的加快, 老年腹外疝的发病率也呈现不断上升的趋势, 加上老年患者由于受到身体素质的影响, 还常常伴有糖尿病、高血压、肺疾病以及前列腺增生等并发症, 这为患者的治疗和预后带来了一定的难度[3~5]。该病临床唯一的治疗方法就是手术治疗, 但是术后并发症不可避免, 而围手术期护理则可以有效减少术后患者疼痛和并发症发生, 如本组研究结果显示:对照组护理满意度为73.3%, 观察组护理满意度为96.7%, 观察组护理满意度明显高于对照组, 这充分说明老年腹外疝患者全腹膜外腹腔镜疝修补术围手术期护理的有效性, 值得临床推广与应用。

参考文献

[1] 沈艳.老年腹外疝患者全腹膜外腹腔镜疝修补术的护理体会[J].海南医学院学报, 2009, 15 (7) :806-808.

[2] 王小丽.51例腹股沟疝行完全腹膜外腹腔镜疝修补术护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报, 2013, 32 (17) :2638-2639.

[3] 王晋玲.完全腹膜外腹腔镜疝修补术的护理体会[J].中国社区医师:医学专业, 2012, 14 (2) :315.

[4] 高清华, 高绪玲, 付慧, 等.96例老年腹外疝腹膜外腹腔镜疝修补术的护理体会[J].中国民康医学, 2011, 15 (10) :25-26.

[5] 刘权溢, 阮必行, 岑海洋, 等.完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗老年腹股沟疝临床研究[J].中国医药导报, 2011, 3 (5) :72-73.

腹腔镜完全腹膜外疝修补术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月-2012年2月本院收治的行腹腔镜股沟疝修补术患者172例, 男89例, 女83例;年龄38~79岁, 平均 (53.6±2.3) 岁;疝分型:Ⅰ~Ⅱ型112例, Ⅲ~Ⅳ型60例;单侧疝142例, 包括直疝34例, 斜疝101例, 复合疝7例;双侧疝30例, 包括直疝9例, 斜疝18例, 复合疝3例。下腹部手术史12例。随机平均分为TEP组和TAPP组各86例, 两组患者在年龄、性别、疝分型、病情等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

(1) TEP组:取平卧头低健侧倾体位, 全麻下留置尿管, Trocar建立在脐下缘, 于脐下0.5 cm处作弧形切口, 中线位法放置两操作Trocar, 完全腹膜外间隙空间建立, 压力10 mm Hg, 直视下分离疝囊并将其完整还纳, 若疝囊较大的斜疝过疝囊颈后剪断, 在用可吸收线结扎, 近端疝囊体保留4 cm, 高位游离腹膜显露耻骨肌孔, 自然显露髂耻疏及直、斜疝三角、腹壁下血管等周围组织。根据腹股沟解剖情况, 选择12 cm×15 cm聚丙烯补片充分嵌入腹膜及腹壁, 覆盖缺损及耻骨肌孔, 待排出腹膜前间隙气体, 令腹膜自然复位紧贴固定补片, 术区压迫5~8 min, 必要时腹带加压处理。 (2) TAPP组取平卧头低健侧倾体位, 全麻下留置尿管, 于脐下0.5 cm处作切口, 气腹针穿刺制作气腹, 中线位法放置两操作Trocar, 检查双侧腹腔沟内外侧窝及疝囊, 解除松解粘连, 将疝囊内容物并将其完整还纳, 并距离疝环边缘2 cm处切开腹膜, 并锐性或钝性分离, 小疝囊剥离后还纳腹腔;大疝囊近端闭合结扎, 远端旷置。选择12 cm×15 cm聚丙烯补片, 于10 mm Trocar内送入, 覆盖缺损、直疝三角、Cooper韧带、耻骨结节, 可吸收线缝合关闭腹膜, 置补片于腹膜外。

两组术后均给予补液、抗生素, 并于清醒6~8 h后给予半流质饮食, 术后24 h后普食。

1.3 观察指标

对比两组平均手术时间、术中出血量、住院时间、手术费用, 术后六周后观察两组并发症及复发情况。

1.4统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料比较采用X2检验, 以P<0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组在手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。TEP组手术费用明显低于TAPP组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者术后复发及并发症观察

两组血肿、暂时性神经感觉异常、肠梗阻、尿潴留、术后6周后疼痛、肠道损伤、感染等并发症的发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组术后均无复发, 见表2。

例 (%)

3 讨论

腹腔镜下治疗成人疝修补术的方法较多, 目前最常用的术式为TAPP和TEP两种, 尽管TAPP疗效确切, 但由于术中要进入腹腔内, 使用钉合器和补片, 使手术有一定的技术难度, 操作复杂, 解剖分离较大, 手术时间较长, 且手术的经济费用相对较高[2,3,4]。

TEP是一种新型的疝气治疗手术, 完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 不产生腹腔粘连, 创口小, 不易感染, TEP直接进入腹膜前间隙, 避免进入腹腔, 类似于Kugel补片手术[5,6]。TEP手术关键是完全腹膜外间隙空间建立, 并且应用CO2充气维持足够的操作空间, 建立一个与TAPP类似的良好手术术野, 同时避免钉合腹膜, 降低腹腔术后肠梗阻、腹痛、感染的发生率, 并可减少手术经济费用[7,8]。

本研究的并发症观察中, TAPP组并发5例暂时性神经感觉异常, 分析可能是术中分离大疝囊, 钉合器固定补片钉合腹膜时刺激神经引起的, 而TEP组不使用钛夹钉, 从而降低神经痛的发病率[9]。TAPP组出现3例肠梗阻, 均经保守治疗后好转, 分析可能在TAPP术中夹钉外露或腹膜关闭不全引起的, 而TEP组因完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 有效降低肠梗阻发病率[10]。

腹股沟疝修补术复发率是判断手术安全有效的重要评定因素, 本研究中, 两组无复发, 分析可能与手术术者经验丰富有关, 同时, TEP充分解剖腹膜前间隙, 可植入较大的补片, 有利于降低复发率。

本文研究结果显示, 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。TEP组手术费用明显低于TAPP组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组并发症的发生率比较无差异性统计学意义 (P>0.05) 。两组术后均无复发。结果提示, 两种术式均术式合理, 术中术后各项观察指标均相似, 其中TEP的手术费用相对较低。

综上所述, TEP用于腹股沟疝修补, 临床效果确切, 相较于TAPP手术时间、术中出血量、复发率、并发症发病率等无显著差异, 但TEP可完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 避免钉合腹膜, 有效降低术后并发症, 减少手术费用, 值得临床应用和推广。

摘要：目的:探究腹腔镜完全腹膜外疝修补术。方法:选择2010年2月-2012年2月本院收治的行腹腔镜股沟疝修补术患者172例, 随机平均分为TEP组和TAPP组各86例, 观察对比两组平均手术时间、术中出血量、住院时间、手术费用, 术后六周后观察两组并发症及复发情况。结果:两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。TEP组手术费用明显低于TAPP组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组并发症的发生率比较无差异性统计学意义 (P>0.05) 。两组术后均无复发。结论:TEP用于腹股沟疝修补, 临床效果确切, 相较于TAPP手术时间、术中出血量、复发率、并发症发病率等无显著差异, 但TEP可完全在腹膜外进行, 不接触腹腔内脏器, 避免钉合腹膜, 有效降低术后并发症, 减少手术费用, 值得临床应用和推广。

关键词：腹腔镜,完全腹膜,外疝修补术

参考文献

[1]周保军, 刘津, 张国建, 等.无钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术 (附32例次报告) [J].中国内镜杂志, 2008, 1 (12) :158.

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全腹膜外疝修补术 篇3

关键词：疝,TEP,操作难点,手术技巧

TEP是临床常用的治疗腹股沟疝方法,因其复发率低、切口小、恢复速度快等优点得到了广泛应用[1]。该文分析总结了该院2010年8月—2015年10月收治施行194例TEP患者的临床资料,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该试验整群选取194例患者,所有患者均签署知情同意书并经过该院伦理委员会批准,其中男性患者175例,女性19例。年龄25~81岁,平均年龄(59.74±12.12)。194例患者中76例患者为左侧腹股沟疝,80例患者为右侧腹股沟疝,38例患者为双侧腹股沟疝。其中斜疝139例,直疝93例(38例双侧腹股沟疝重复计算)。

1.2 TEP手术方法

(1)所有患者取全麻麻醉和仰卧,保持头低足高15~30°,麻醉成功后会患者会阴部消毒处理并留置导尿管。(2)取患者脐孔下做长为1.5 cm的弧形切口直至白线,用皮肤拉钩将皮肤和皮下组织向两侧牵引拉伸使腹直肌前鞘显露,再将患者腹直肌前鞘沿腹直肌内侧分离至后鞘,采用10 mm Trocar钝性分离腹直肌后鞘,扩大腹膜前间隙。之后建立腹膜外气腹,维持压力在12~14 mm Hg之间。插入30°腹腔镜,使用镜头镜推法扩大腹膜前间隙,初步暴露亮白色的Cooper韧带,再于脐和耻骨结节连线的上中1/3、中下1/3处置入5 mm Trocar。钝性分离,耻骨后间隙,将耻骨联合、患侧耻骨结节、Cooper韧带、腹壁下血管暴露(直疝的病人此时已可见于腹壁下血管内侧,Cooper韧带上方,有大块软组织纵行跨过;斜疝的病人此时隐约可见突入内环口的疝囊内侧壁),继续转向外侧分离腹膜前间隙(分离层面应在腹膜与腹横筋膜之间,避免剌破腹膜,谨慎控制分离范围,不宜深入耻骨联合后外侧5 cm以远,防止损伤耻骨联合后静脉、Corona Mortis血管、骼外血管或腹壁下血管)。手术要求内侧到达耻骨结节腹直肌后方中线部位,下方超过耻骨梳韧带2~3 cm,上方超过弓状缘约3 cm,外侧达到髂前上棘并将精索壁化约6 cm。找到疝囊,如患者为直疝则只需疝囊和腹膜游离,斜疝疝囊与精索分离,手术过程中避免损伤耻骨后静脉丛、死亡冠等危险部位,最后耻骨梳韧带、耻骨结节、腹壁下血管及腹膜返折线等重要解剖标志显露并置入适宜面积的补片(产地:美国;型号:0112680;规格:7.5×15;一盒3片),覆盖肌耻骨孔整体并根据患者实际情况选择是否固定[2]。

1.3 术后处理

术后于患者患侧进行常规砂袋压迫12 h。

1.4 分离出腹股沟区重要解剖标志

耻骨梳韧带、耻骨结节、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索[3]。

2 结果

194例患者中,2例患者因出现腹膜破裂中转为TAPP术。2例患者术后出现阴囊血肿并发症。手术时间40~140 min,平均时间(94.26±15.02)min、住院时间5~8 d,平均住院时间(6.19±1.41)d。

3 讨论

3.1 确定正确的手术层面

一般而言,腹横筋膜共分三层[4],TEP术正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间,也就是腹膜前脂肪和腹膜之间。但由于腹膜前脂肪层分布着大量的腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉,如果层次太浅,视野下会出现大量渗血,甚至把腹壁下动静脉游离视野下方,造成腹壁下动静脉破损出血[5]。如果层次过深,造成腹膜损伤引起漏气,手术有时被迫中转为TAPP[6]。

3.2 确定Trocar位置

脐部是有鞘膜组织融合形成的瘢痕部位,层次复杂,因此Trocar位置通常选择脐孔下部。对腹部脂肪组织过多的患者尽量将做较深层次的Trocar穿刺,另外两个Trocar位置以脐和耻骨联合连线三等分为准,根据具体个体身高而作微调整[7]。

3.3 避免发生腹膜破裂

建立腹膜前间隙过程中发生腹膜破裂是主要的中转开腹手术原因之一,其发生原因主要包括[8]:(1)术者进入腹膜前间隙进行分离时用力过猛或手法错误;(2)使用分离钳在沿腹壁下动脉与疝囊之间扩大腹膜前间隙时,分离钳将疝囊壁撕破;(3)术者沿腹横肌、腹内斜肌至髂棘水平和半环线的腹膜交界处分离扩大腹膜前间隙剥离过程操作不当。为避免腹膜破裂情况的发生,术者可以通过脐下部位切口处切开腹直肌前鞘,用手指在腹直肌与后鞘的间隙做扇形钝性分离,尽量做好手指力度轻缓且尽量扩大间隙。缝合前鞘建立气腹后,观察间隙远端和两侧的白色疏松结缔组织,沿该组织进行钝性分离。腹膜前间隙分离完成后,:术者通过下分离耻骨联合,从下方进入耻骨后间隙解剖出腹壁下血管(肥胖患者将腹膜前脂肪组织和同腹膜一起与腹壁下血管分离),使腹膜前间隙完全显露。以此建立正确的腹膜外间隙。

3.4 合理的应用镜下解剖标记

分离出腹股沟区重要解剖标志[9]有耻骨梳韧带、耻骨结节、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索等。手术过程中如果无法准确的辨认耻骨联合的位置和方向,往往会导致术者进入错误的层次造成手术失败。因此为合理的应用镜下解剖标记,在分离过程中首先要确认离方向和耻骨联合,再确认和解剖腹壁下血管并以此为解剖标志。手术过程中确保腹壁下血管始终处于视野上方、镜头能充分显示腹膜前间隙的空间。

3.5 分离疝囊

疝囊的完整还纳和从精索上剥离是手术是否成功的重要标志之一[10]。对于如何保证完整还纳和从精索上剥离疝囊操作技巧主要有:(1)找到疝囊后,左手使用分离钳提住疝囊,右手使用分离钳沿疝囊的外上方轻而效地剥除疏松组织,逐层分离。(2)发现精索和输精管后,将精索和输精管一起向内环口的方向分离,打通疝囊的后方与耻骨后间隙的薄层组织将精索和输精管与疝囊完全分离,进入疝囊将内容物还纳并离断疝囊。对于较大的、病程长,或者先天性斜疝疝囊,难以完全游离,可横断疝囊,远端旷置[11]。

3.6 补片放置及固定

研究可知[12],适宜大小的补片与补片的放置位置、固定能有效的避免术后腹股沟疝复发,目前临床治疗对补片放置的具体要求为:内侧补片越过中线,上方补片要覆盖直疝三角,下方补片进入耻骨后间隙,外侧补片要求覆盖患侧肌耻骨孔,双侧疝要求2块补片在中线处重叠覆盖。对此该院的处理方法为:将补片对折后沿展开面从患者腹膜侧进入,以内环口为中心自上而下展开,展开后使补片与周围组织粘连并利用无创抓钳暂时固定防止移位,之后将气腹内CO2释放,腹膜自然复位压迫使补片固定。(男女性患者之间补片方法有所区别[13]:男性患者精索“腹壁化”较方便,可直接将补片平铺在精索上;女性患者由于子宫圆韧带与腹膜粘连致密,所以通常将补片剪开,使子宫圆韧带穿过后再缝合开口,操作较复杂)在固定补片时,术者应严格遵循避险和尽少原则。

3.7 预防术后并发症

目前已知TEP手术后主要并发症有阴囊血肿并发症及疝复发[14]。该研究中后2例患者出现阴囊血肿并发症。一般而言,术后血肿发生的主要原因是疝囊较大,手术过程中进行了大范围或暴力剥离,引起精索血管及提睾肌小血管损伤。所以TEP手术中重视精细分离解剖和止血,例如可使用经5 mm Trocar行负压引流;术后切口压迫止血等方法。

全腹膜外疝修补术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月-2015年12月我院收治的180例腹股沟疝患者, 随机分成观察组80例和对照组100例。所有患者中男102例, 女78例, 年龄15~84岁, 平均年龄 (59.3±15.7) 岁, 均通过临床B超结合体征确诊。本次观察中, 严格排除了复发疝、嵌顿疝以及存在恶性肿瘤、心脑肺肝肾等重要脏器功能不全者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组采取疝环充填式无张力疝修补术:连续硬膜外麻醉或全身麻醉后, 取患侧与腹股沟韧带上方2cm平行斜切口, 内下至耻骨结节, 长4~6cm切口, 切开皮肤、皮下组织, 沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜, 打开外环, 游离腱膜上下两页, 显露腹股沟韧带、联合腱, 保护髂腹下神经及髂腹股沟神经, 游离精索, 在内环内侧或精索内侧找到疝囊, 将疝囊游离至腹膜外脂肪高位位置, 直接还纳或在距疝囊颈3~5cm的位置横断疝囊缝闭疝囊近端残端, 使得疝囊纳入腹腔后, 再从疝环口置入网塞, 并将其边缘固定于腹横筋膜前[3]。精索后方将补片 (美国巴德公司生产) 平铺, 周围固定几针。

1.2.2 观察组采用腹腔镜下完全腹膜外疝修补术:全身麻醉后取平卧位, 取患者脐部下缘作1.2cm的弧形切口, 将腹直肌前鞘打开, 将腹直肌内侧缘分离至外侧显露后鞘, 并在腹直肌后鞘前使用手指进行钝性分离, 直至腹直肌后鞘显露出来, 将10mm Trocar插入, 缝合固定, 使用气腹机充入CO2气体, 压力控制在1.60~1.86kPa。将腹腔镜插入, 并使用10mm 30°腹腔镜镜头镜推法将腹膜前间隙扩大, 并在脐与耻骨结节连线上中1/3位置各穿入5mm Trocar, 通过分离钳对Retzius间隙进行钝性分离, 显露耻骨联合和耻骨疏带显露。镜头越过半月线后继续转向外侧对Bogros间隙进行分离, 外侧至髂前上棘并将精索壁化3cm左右、上方超过弓状缘约3cm、下方超过耻骨梳韧带2~3cm, 将腹股沟区重要解剖标志显露, 具体包括耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索。对于直疝疝囊, 只需要进行游离;对于斜疝疝囊, 需要将其与精索分离, 并令腹膜返折边缘由精索上游离, 牵向头侧, 将腹膜外间隙扩大。若是不慎将腹膜撕裂, 无需立即处理, 通常不会对手术产生影响[4];若是腹部因为进入了较多气体, 导致膨隆, 影响手术空间, 则可在手术同时进行排气。直疝、未进入阴囊的斜疝, 在完成游离后可不再进行其他操作;对于进入阴囊的斜疝疝囊, 需在游离精索后结扎切断疝囊, 保留远端。通过10mm Trocar将补片放至腹膜前间隙内, 并充分展平, 覆盖在腹股沟区, 内侧覆盖整个耻骨肌孔, 腹壁下血管必须处于补片前方。

1.3 评价指标

观察、记录两组患者手术时间、术后疼痛时间、住院时间, 术后随访6~10个月, 调查患者的住院费用、并发症发生与复发情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS17.0软件对数据进行处理分析, 以t、χ2分别检验计量资料、计数资料, P<0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

观察组手术时间、术后疼痛时间、住院时间均显著短于对照组, 差异存在统计学意义 (P<0.05) ;观察组住院费用高于对照组, 差异存在统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者并发症、复发情况对比

两组患者在并发症、复发情况方面差异不具有统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

3 讨论

腹股沟疝是一种临床常见病和多发病, 若治疗不及时, 极易引发多种并发症, 进而对患者的生命安全产生威胁。在对腹股沟疝进行治疗时, 手术是一种最为有效的方法[5]。

自1997年疝环充填式无张力疝修补术在我国开展以来, 凭借着操作简单、符合人体解剖学特征、创面较小、对患者机体损伤小、术后并发症、复发率较低、手术风险相对较低、术后5~7h即可下床活动、恢复速度较快[6]等, 在基层医院广泛开展。但疝环填充式无张力修补术治疗后, 患者切口局部近期、远期疼痛明显, 存在皮下硬物样不适感, 术后并发症、复发率始终没有明显下降, 远期效果不是十分理想。

临床实践表明, 腹腔镜疝修补术具有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优势。腹腔镜疝修补术种类较多, 其中腹腔镜完全腹膜外疝修补术与腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术应用较多, 尤以完全腹膜外腹腔镜疝修补术技术路线合理性更高、疗效最佳, 成为腹股沟疝治疗的首选[7]。

腹腔镜完全腹膜外疝修补术, 不需要进入患者腹腔, 而是完全在腹膜外操作, 一个补片即可覆盖斜疝、直疝、股疝等, 可以不用钉合固定补片, 在降低手术费用同时又减少操作步骤, 降低了神经血管等重要结构误伤可能性。本文中, 两组患者在并发症、复发情况差异不显著, 不具有统计学意义 (P>0.05) ;观察组手术时间、术后疼痛时间、住院时间均显著短于对照组, 同时观察组住院费用显著高于对照组, 差异存在统计学意义 (P<0.05) 。由此可得, 腹腔镜完全腹膜外疝修补术与疝环充填式无张力疝修补术在并发症、复发率方面无明显区别, 但是从手术时间、术后疼痛时间、住院时间等方面来看, 腹腔镜完全腹膜外疝修补术具有较高的优势, 总体治疗效果较好、恢复快, 临床应用价值高, 但费用较高, 主要是由于腔镜手术需全身麻醉, 导致费用明显增多。

根据研究显示, 腹腔镜完全腹膜外疝修补术临床主要并发症包括阴囊血清肿、阴囊气肿、尿潴留、暂时性神经感觉异常等, 目前多数认为与术者对术区解剖熟悉程度、操作水平存在相关性[8]。例如:本文中6例患者行腹腔镜完全腹膜外疝修补术后出现阴囊血清肿, 术中止血不彻底、未放置引流或是引流不畅可能是导致该问题的主要原因。总之, 在实际临床中, 全腹膜外疝修补术的技术难度较高, 除了要有开放性疝修补术经验外, 还需掌握腹腔镜手术操作技巧及特点, 必须由具有丰富经验的医生开展手术操作, 才能达到手术创伤轻、术后恢复快、并发症少、复发率低的目标, 确保手术效果与患者的生命安全, 同时起到美容效果。

摘要：目的:探讨腹腔镜完全腹膜外疝修补术的临床疗效。方法:选取2013年2月-2015年12月我院收治的180例腹股沟疝患者为观察对象, 随机分为观察组 (80例) 和对照组 (100例) 。观察组采取腹腔镜完全腹膜外疝修补术, 对照组采取疝环充填式无张力疝修补术。对两组患者手术时间、术后疼痛时间、住院时间、住院费用、术后并发症与术后复发情况进行统计、对比分析。结果:观察组手术时间、术后疼痛时间、住院时间均显著短于对照组, 住院费用高于对照组, 差异均存在统计学意义 (P<0.05) ;两组患者在并发症、术后复发情况方面差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论:腹腔镜完全腹膜外疝修补术的应用可有效缩短手术时间与术后疼痛时间, 同时由于切口较小, 相应的疤痕小, 具有较好的美容效果, 临床推广应用价值高。

关键词：腹腔镜,完全腹膜外疝修补术,疝环充填式疝修补术,临床疗效

参考文献

[1]磨鹏诗, 何暖坚, 谭浩明.腹腔镜腹膜前补片修补术与完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝的疗效比较〔J〕.腹腔镜外科杂志, 2010, 15 (10) :777-778.

[2]王红旭, 陈志权, 付月云, 等.免球囊扩张器免钉合器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的临床应用效果观察〔J〕.中国当代医药, 2014, 21 (23) :36-37, 40.

[3]臧潞, 李健文, 毛志海, 等.腹腔镜完全腹膜外与经腹腹膜前疝修补术临床对照分析〔J〕.中国实用外科杂志, 2005, 25 (10) :611-613.

[4]郑春宁, 孙少川, 姜永胜, 等.腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术的临床体会 (附85例报告) 〔J〕.腹腔镜外科杂志, 2013, 18 (4) :305-307.

[5]胡行前, 王彤.改良完全腹膜外腹腔镜疝修补术临床分析〔J〕.实用临床医药杂志, 2010, 14 (11) :40-41.

[6]Takata MC, Duh QY.Laparoscopic Inguinal Hernia Repair〔J〕.Surgical Clinics of North America, 2008, 88 (1) :157-178.

[7]Dulucq J, Wintringer PA.Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair:lessons learned from 3, 100hernia repairs over 15years〔J〕.Surgical Endoscopy, 2009, 23 (3) :1687.

全腹膜外疝修补术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014 年3 月‐2015 年3 月本院接受治疗的88 例复发性腹股沟疝患者的资料, 所有的患者诊断均按照《腹股沟疝诊疗指南》, 均可以接受气腹手术, 将其进行整理分组。将其分为两组:腹腔镜完全腹膜外疝修补术 (totally extraperitoneal, TEP) 组与腹腔镜经腹腹膜前疝修补术 (transabdominal preperitoneal, TAPP) 组。 其中, TEP组患者有44例, 第一次手术中有27 例接受Lichtenstein术, 有17 例接受单纯缝合修补术。男32 例, 女12 例;年龄29~78 岁, 平均 (43.12±10.42) 岁。TAPP组患者有44 例, 第一次手术中有22 例接受Lichtenstein术, 有10 例接受单纯缝合修补术, 12 例接受膜前修补术。男36 例, 女8 例, 年龄31~80 岁, 平均 (46.17±11.25) 岁。排除肺功能障碍、慢性肝炎、先天性心脏病、肝功能不全、下腹部手术后粘结及血液系统疾病。两组患者的年龄、性别、体重百分比及体重指数一般资料状况差异无统计学意义 (P >0.05) , 具有可比性。本次整个研究均在患者的知情同意下进行, 并经过我院伦理委员会的批准。

1.2 方法

两组患者在手术前8 h禁止饮食, 对患者应用气管插管进行全身麻醉, 患者采用头低脚高位平躺。TEP组:在患者的脐位下缘做出1.5 cm的弧形切口 (避开中线) , 从切口处分离直到肌前鞘显露, 拉开腹直肌用手指向下钝性分离, 沿隙将10 mm的套针插入直到腹直肌的前后鞘之间4.5~5.0 cm, 并接入气腹管 ( 压力维持在10~11 mm Hg, 1 mm Hg=0.133 k Pa) , 插入腹腔镜镜头, 在腹腔镜直视下进行操作, 将膜前间隙进一步分离, 将5 mm的Trocar分别置于脐孔与耻骨联合的正中联线上下各1/3 处, 接着扩大Bogrus间隙和Retzius间隙, 直到髂前上棘水平, 与此同时显露耻骨结节、Cooper韧带、耻骨联合以及腹壁下血管, 准确确定疝囊突出的位置然后将精索和疝囊分离。如果斜疝疝囊较小将其完全分离, 若疝囊较大可以将其与精索游离后高位结扎并将其切断, 将疝囊近端进行套扎, 远端保留。TAPP组:在患者的脐孔处建立气腹, 调节气腹压力使其维持在12 mm Hg, 在脐下缘出留置观察孔, 将5 mm的Trocor分别置于左、右侧腹直肌外缘的平脐处, 在直疝三角上方或在内环口上方1.5~2.0 cm处横行将腹膜切开, 并将腹膜的前间隙进行分离, 未进入阴囊的斜疝与直疝将疝囊完全地分离, 把深入到阴囊的斜疝的疝囊在内环口处结扎后切断。将Bogrus间隙和Retzius间隙进行分离 (向上达到缺损的上缘约5.0 cm, 内侧到耻骨结节处, 向下到内环口下约6.0 cm处, 外侧到髂前上棘) , 到联合肌腱、髂耻束、耻骨结节、耻骨梳韧带及精索等。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、手术后疼痛评分[ 采用视觉模拟疼痛量表 (Visual Analogue Scale, VAS) 评定, 0 分为无疼痛, 10 分为疼痛最剧烈]、术后住院时间及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

选择SPSS 14.0 软件进行数据的统计分析, 采用计数资料的比较分析用X2检验, 计量资料以均数 ± 标准 (±s) 表示, 采用t检验, P <0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 TEP组与TAPP组相关指标比较

TEP组患者的手术时间、下床活动时间、术后肛门排气时间、术后24 h疼痛VAS评分状况明显优于TAPP组;术中出血量明显多于TAPP组 (P <0.05) 。见表1。

注:† 与TEP组相比, P <0.05。

2.2 TEP组与TAPP组手术后并发症及复发率比较

TEP组与TAPP组患者在手术后的并发症尿潴留、血清肿、中转开腹、不完全性肠梗阻及患者在手术后复发情况相比P>0.05, 差异无统计学意义。见表2。

3 讨论

腹股沟疝在临床中是一种较为常见的外科疾病, 其形成主要是因为腹腔内脏器由于腹腔内压增高致使其通过腹股沟疝的破损向体表突出形成疝[4,5], 而随着时间的增加疝块也会不断地增加, 严重时会导致肠梗阻等并发症发生, 并且在复发性腹股沟疝患者中, 患者的心理负担以及经济负担也在不断地增加, 所以合理及时的治疗是必不可少的。在目前较为常用的治疗方法是腹腔镜下进行腹股沟疝的修补技术TEP与TAPP, 尤其在治疗复发性腹股沟疝效果更为明显。

TEP与TAPP这两种手术治疗方案原理相同, 而进入的路径不同, 具体来说TEP是直接进入腹膜前间隙, 在腹横筋膜浅层及腹膜之间进行操作, 充分地游离腹膜前间隙, 植入的补片平铺覆盖于耻骨肌孔, 无需钉合[6,7]。TAPP进入腹腔内, 打开腹膜, 解剖腹膜前间隙, 将补片在耻骨结节、腹直肌外缘、联合肌腱及Cooper韧带处用螺旋钉固定, 最后用人体可吸收的线连续缝合。在本次研究中复发性腹股沟疝患者接受TEP治疗组与TAPP治疗组在下床活动时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后24 h疼痛VAS评分相比较, 说明了合适的手术治疗对复发性患者在术后恢复效果较好, 而在手术时间及手术后的并发症尿潴留、血清肿、中转开腹、不完全性肠梗阻相比以及术后患者的复发情况相比均没有统计学意义, 说明了治疗的安全性相当, 复发率较低。

综上所述, 采用TEP与TAPP治疗复发性腹股沟疝, 患者的症状能够得到较好的改善, 安全性较高, 较好地降低复发率。对于复发性腹股沟疝患者的治疗需要更加小心, 所以手术者应具有较好的手术经验, 减少患者的疼痛, 提高患者的治愈率。

参考文献

[1]孙鹏, 孙岩, 李强, 等.腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术与完全腹膜外疝修补术疗效对比的Meta分析[J].腹腔镜外科杂志, 2014, 19 (1) :35-41.

[2]陈胜才, 何海荣, 胡趣儿.三种不同腹腔镜术式治疗老年复发性腹股沟疝的临床效果比较[J].腹腔镜外科杂志, 2015, 30 (2) :99-102.

[3]罗东明, 蔡小勇, 欧阳思旗.腹腔镜疝修补术治疗复发性腹股沟疝34例[J].广西医学, 2010, 32 (12) :1506-1508.

[4]袁全林.腹腔镜下经腹腔腹膜前与完全腹膜外腹股沟疝修补术效果比较[J].中国乡村医药, 2015, 22 (2) :6-7

[5]屈陈江, 周亮, 季良.腹腔镜下两种腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝临床疗效分析[J].临床和实验医学杂志, 2013, 12 (7) :511-512.

[6]刘继东, 李德宁, 鲍兴, 等.两种腹腔镜腹股沟疝修补术临床疗效分析与术式选择[J].中华腔镜外科杂志, 2014, 7 (2) :125-129.

全腹膜外疝修补术 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病人35例, 男26例, 女9例;年龄24岁～80岁, 平均57.7岁;腹股沟单侧斜疝31例, 单侧腹股沟直疝3例, 双侧直疝1例。35例临床表现为腹股沟区可复性肿块, 均未嵌顿, 病程2个月至15年, 术前均经体检和B超获得初步诊断。35例病人合并高血压17例, 糖尿病3例, 慢性咳嗽2例;6例有既往手术史, 其中4例对侧疝修补术, 1例阑尾切除术, 1例胆囊切除术。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。病人取头低脚高, 患侧高健侧低侧卧30°, 术者立于患侧对面。于脐轮做一个1 cm切口置入10 mm Trocar, 建立气腹压力14 mmHg, 两侧腹直肌外缘平脐水平置10 mm、5 mm Trocar各1个, 放入无损伤抓钳、电剪, 腹腔镜下清晰可见内环口和疝囊, 在体外按压疝突出体表处鉴别疝类型, 检查有无隐匿疝及对侧疝。仔细探查腹腔内各脏器有无异常。沿内环口上3 cm处剪开腹膜, 从疝环边缘在腹膜外向周围潜行分离推开腹膜外脂肪组织, 沿疝囊分离完整游离疝囊 (直疝疝囊均能游离, 对进入阴囊的大疝囊可在远处离断疝囊) 。内环口下达腹膜返折以下5 cm～6 cm, 注意将精索壁化, 使精索与腹膜充分游离, 内侧达耻骨结节以内, 外侧达髂前上棘对应处, 显露腹壁下血管、 耻骨结节、精索血管、 输精管、Cooper韧带、 髂耻束等。 将15 cm×15 cm“DynaMesh德迈网片”裁剪成12 cm×8 cm椭圆形置入腹腔, 展平后于腹膜外覆盖耻骨肌孔, 用北京福爱乐科技公司生产“福爱乐医用胶”1.5 mL多点黏合固定网片于耻骨肌孔旁组织, 最后用2- 0 dexson可吸收线连续缝合关闭腹膜。

2 结果

2.1 术中结果

手术均获成功。无小肠嵌顿, 2例有小网膜粘连。手术时间40 min～120 min, 中位时间60 min, 术中无活动性出血。

2.2 术后观察随访

术后均有不同程度皮下气肿, 次日均消退。术后4 h～10 h下床, 6 h进食流质, 术后体温超过38 ℃发热1例, 2 d恢复正常。术后住院时间3 d～6 d , 平均3.6 d。35例术后随访1个月～16个月, 均无复发。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 病人准备

术前1 d 到病房访视病人, 查阅病历及化验结果, 了解病情, 详细向病人及家属介绍手术的方式、目的和安全性, 耐心讲解腹腔镜手术是一种新技术, 具有疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点, 增加病人的信心, 消除病人的紧张情绪, 使病人以良好的心态接受手术。剃除手术区域及切口周围15 cm～20 cm范围内毛发, 清除脐孔污垢。

3.1.2 物品器械准备

备腹腔镜摄像系统、电视监视系统冷光源、气腹机、高频电刀及腹腔镜器械、基础包、DynaMesh德迈疝气补片15×15一张, 2- 0 dexson可吸收线、1.5 mL福爱乐医用胶。检查仪器工作状态、各种手术器械及配件是否齐全并确保性能良好。

3.1.3 环境准备

腹腔镜免钉合经腹腹腔内疝修补术是无菌手术, 所以尽量安排在百洁手术间内, 所需的手术仪器及设备较多, 需安置在较大面积的手术间, 调节室内的温度、湿度, 室温设置在22 ℃～24 ℃, 湿度50%～60%, 为病人及医生创造舒适的手术环境。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士的配合

因主刀医生一般站于病人的健侧, 所以将腹腔镜设备安置在病人的患侧中部, 接通各种电源, 调整好各种参数备用。病人接入手术间后, 按照病人的病历、腕带和手术申请单由巡回护士、麻醉医生及手术医生根据手术病人核查表共同认真地核对病人, 严格执行查对制度, 并与病人亲切交谈, 以缓解其紧张情绪。给予开放患侧上肢静脉通路, 取平卧位, 配合麻醉师根据病人的情况给予硬膜外麻醉或全身麻醉诱导气管插管, 健侧手臂内收于手术床侧, 以利手术医生的操作, 电刀极板置于小腿或大腿的肌肉丰富处并与皮肤完全接触, 防止电灼伤。巡回护士应熟练掌握各仪器的性能、操作规程和注意事项, 手术开始后和洗手护士配合协助医生将摄像头、冷光源、气腹管、电凝线连接好并根据手术需要及时调整各系统使用参数, 使其气腹压力、图像色泽及亮度、电凝刀功率达到最佳状态, 使手术能够在清晰满意的视野下进行操作。气腹机的压力根据手术的需要及病人的情况调节, 一般12 mmHg～14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 应先慢后快, 缓慢充气, 待Trocar全部进入腹腔后调整手术体位, 取头低足高, 患侧高健侧低侧卧30°, 巡回护士术中应严密观察病情, 保证病人手术的安全, 并注意保暖, 避免因输液、气腹、冲洗等原因造成病人低温。及时提供给手术台上手术医生所需的物品和器械如疝补片等。手术结束时巡回护士与器械护士共同清点手术用物, 并认真填写护理记录单, 并在植入性物品一行内填入所使用的疝补片的名称、所属公司和规格等, 并将产品合格证粘贴于手术护理记录单背面。恢复病人于平卧位, 保持术野清洁无血迹, 安全送病人回病房。

3.2.2 器械护士配合

洗手护士应熟悉腹腔镜手术器械的名称及用途, 检查器械性能及完整性, 包括清洁度、装卸性、功能状态3个方面[2], 同时要熟悉疝手术的解剖部位。提前15 min～20 min洗手, 整理器械桌, 各种腔镜器械按顺序摆放, 配合手术医生常规皮肤消毒, 铺无菌单, 与巡回护士连接各种管道、导线并调试清晰度, 并注意勿将光纤扭曲或受压, 以免折断光纤, 术中迅速准确地传递手术器械, 并及时回收擦干血迹和焦痂, 也可用无菌开刀巾做成一布袋, 将常用器械纳入袋中, 以便医生取用, 术中及时用0.5%碘伏纱布擦拭镜头, 以保证术野清晰。德迈疝补片因为价格比较昂贵, 一般不宜早拆, 待医生决定使用后再由巡回护士拆至手术台上, 使用时递剪刀给手术医生将15 cm×15 cm德迈疝补片裁剪成12 cm×8 cm椭圆形置入腹腔, 然后递剪刀剪去一半的2- 0的dexson可吸收线, 递腔镜用持针器缝合腹膜。然后器械护士和巡回护士共同清点手术用品无误后关腹, 术毕擦净切口周围血迹, 覆盖无菌敷料。手术过程中所有操作必须严格按照无菌操作规范进行。

3.2.3 术后整理

术毕将摄像头线、光纤等擦拭干净, 勿折叠勿受压, 无角度旋转, 然后置于收纳盒内。使用仪器完毕后, 应先关仪器开关, 再断电源, 以免长时间使用突然断电而损坏机器, 使用冷光源时, 将亮度回复零位后再关电源, 以免下次开机亮度过大而烧坏灯泡, 降低其使用寿命。

4 器械的保养

腹腔镜是集电子、光学、摄像为一体的高科技精密仪器设备, 价格昂贵, 手术室内应设专人负责管理保养, 专柜放置, 并设仪器使用登记本, 每次使用后记录仪器性能并登记使用者姓名, 出现故障及时处理, 以延长机器和手术器械的使用寿命。腔镜器械使用后由洗手护士擦净表面血迹与污渍, 然后上送至供应室, 由专人采取正确的清洗和消毒方法, 先用流动水去除外表污物, 能拆开的轴节部位尽量拆开, 高压冲洗枪将藏于关节部位、内腔通道的血迹冲洗干净, 再放入加有多酶溶液的超声波器械清洗机内清洗10 min, 以彻底消除关节缝隙、管道内壁以及器械表面的蛋白质、脂肪、血液等, 精细刷洗内部管腔、阀门内部、抽吸酶至所有管腔。然后用流动水洗净器械上的多酶溶液及松脱污渍, 去离子水漂洗管腔和表面, 然后将器械浸泡入1∶10的润滑剂中浸泡10 min, 最后拿出用高压气枪吹干器械。再将器械根据消毒的方式用专用管袋包装好, 包装前检查器械性能及完整性, 轻拿轻放, 不互相碰撞, 尖端合拢良好, 锐利器械套上保护套, 各种导线必须免扭曲、折叠、受压。然后选择合适的消毒方式, 用低温等离子或环氧乙烷消毒, 保证器械、设备处于良好的备用状态。

5 小结

腹腔镜下免钉合经腹腹膜外疝修补术将现代先进光学技术与现代医学结合起来, 为病人提供了新的治疗方法, 不仅达到了手术创伤小、出血量少、疼痛轻、生理功能干扰轻、术后恢复快的效果, 而且缩短了住院时间, 减少了并发症。本组病例通过手术室护理人员术前的充分准备、术中熟练的手术配合确保了手术的顺利进行, 提高腹腔镜手术的成功率, 增加手术的安全性, 所有病例手术过程顺利, 无中转开腹并且预后较好。

摘要：[目的]探讨腹腔镜下免钉合经腹腹膜外疝修补术的手术配合及护理。[方法]对35例腹腔镜下免钉合经腹腹膜外疝修补术的手术配合进行总结和分析。[结果]35例病人均在腹腔镜下完成手术, 手术顺利, 无近期并发症发生。[结论]术前的充分准备、术中熟练的手术配合能够确保手术顺利进行, 提高腹腔镜手术的成功率, 是增加手术安全性的关键。

关键词：腹腔镜,免钉合经腹腹腔内疝修补术,手术配合

参考文献

[1]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜腹股沟疝修补术常规[J].腹腔镜外科杂志, 2006, 11 (2) :179-180.

全腹膜外疝修补术 篇7

1 资料与方法

1.1 临床与资料

80例患者均为我院住院患者, 随机分为研究组和对照组。研究组患者40例, 性别男36例, 女4例;年龄22~76岁, 平均 (51.6±4.8) 岁;病程1~10年, 平均 (4.3±1.2) 岁;原发病:单侧腹股沟斜疝26例, 双侧腹股沟斜疝4例, 单侧腹股沟直疝8例, 双侧腹股沟直疝2例;根据中华医学会外科学会制定的相关分型标准[3], I型患者6例, II型12例, III型18例, IV型4例;包块直径2~32cm, 平均 (21.6±3.5) cm。对照组患者40例, 性别男38例, 女2例;年龄20~72岁, 平均 (48.8±5.1) 岁;病程8个月~12年, 平均 (4.9±1.5) 岁;原发病:单侧腹股沟斜疝30例, 双侧腹股沟斜疝2例, 单侧腹股沟直疝6例, 双侧腹股沟直疝2例;根据中华医学会外科学会制定的相关分型标准, I型患者4例, II型14例, III型20例, IV型2例;包块直径3~33cm, 平均 (23.1±3.2) cm。排除条件:合并有严重糖尿病、高血压、冠心病、肝肾功能不全, 绞窄疝、嵌顿疝, 凝血功能异常, 下腹开腹史, 麻醉禁忌等患者。两组患者基本资料无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行完全腹膜外腹股沟疝修补手术 (TEP) , 对照组患者采用开放式TEP, 研究组患者采用腹腔镜下TEP。

开放性手术:患者取平卧位, 行硬膜外麻醉, 手术医师根据术疝位置取对侧位置站立。患者下腹部正中行常规切口, 切口位置由耻骨联合上方1cm起始, 切口长度约3~4cm。皮肤、皮下组织等逐层切开并暴露腹腔内组织, 游离腹膜前间隙暴露腹直肌, 纵向切开前鞘并向患侧牵开腹直肌, 提起腹横膜, 暴露腹壁下耻骨梳韧带、髂耻束、血管等, 明确腹股沟区域的解剖结构。透过腹膜前间隙获得疝囊具体位置、形态和大小, 制定手术方案。斜疝患者, 对较小疝囊先行拉出, 于疝囊颈部高位进行离断处理, 再以可吸收线缝合切口后止血;如疝囊较大, 则先于内环口切开腹膜, 将疝囊内容物回纳后, 再行疝囊离断。直疝患者, 以皮钳游离疝囊进行离断, 再以可吸收线折叠连续内翻缝合, 止血。髂耻束下方的股疝, 于髂血管内侧寻得疝囊颈并回纳内容物后, 行疝囊离断, 连续缝合。行精壁化, 8cm×13cm补片置入腹膜与精索间, 覆盖耻骨肌孔的缺损部位, 完成手术。双侧病变患者一侧手术完成后再行另一侧。逐层闭合切口, 冰袋常规压迫切口2~4h。常规抗生素对于感染。

腹腔镜手术:患者取平卧位, 术前常规留置尿管, 全麻, 手术医师根据术疝位置取对侧位置站立。于脐下2cm处行弧形切开, 逐层分离, 以手术医师食指入切口并分离腹膜前间隙, 引导后于原切口下方5cm位置再行横向小切口, 长度5mm, 分别置入5mm和5mm Trocar, 分离钳等。腹腔镜沿套管入路进入腹膜外间隙, 常规建立气腹, 标准压力8mmHg (1mmHg=0.133k Pa) 。腹腔镜指导下确定疝囊位置, 以圆头钳钝性分离疝囊, 游离腹膜后使直疝三角、髂耻束、腹股沟管等相关组织暴露, 确定解剖结构。直疝、斜疝的离断方式与对照组相同, 在腹腔镜引导下完成。精索腹壁化后, 以分离钳将补片卷绕后沿套管送入腹膜外间隙内, 展开并于耻骨肌孔缺损位置完全覆盖, 补片上方腹壁下动脉两侧分别以疝钉合器入钉4~6颗以固定补片, 解除气腹, 逐层切口。以沙袋压腹股沟区减少渗血, 拔除尿管。

1.3 观察指标

分别观察和记录两组患者手术基本情况和术后并发症情况。手术基本情况包括:平均手术用时间、平均住院时间、患者恢复正常活动时间、镇痛次数、尿潴留发生情况、术后复发情况;术后并发症包括:腹股沟位置疼痛、阴囊水肿、缺血性睾丸炎、血清肿或血肿、神经感觉异常、切口感染等。

1.4 统计学分析

所有获得数据均录入统计学软件包SPSS15.0进行分析, 计量资料采用均值±标准差表示, 计数资料采用卡方检验, 组间比较采用t检验。以P<0.05认为统计学具有显著差异。

2 结果

2.1 手术基本情况

见表1。

如表1, 研究组患者平均手术时间、平均住院时间、恢复正常活动时间均明显短于对照组, 数据经统计学比较具有显著差异 (P<0.05) ;研究组患者术后平均镇痛次数、尿潴留发生率和术后复发率均明显低于对照组, 数据经统计学比较具有显著差异 (P<0.05) 。

2.2 术后并发症

见表2。

如表2, 研究组患者术后并发症主要表现为腹股沟位置疼痛、血清肿或血肿、切口感染等, 对照组还发生阴囊水肿、缺血性睾丸炎、神经感染异常, 研究组患者术后并发症发生率明显低于对照组, 数据经统计学比较具有显著差异 (P<0.05) 。

3 讨论

3.1 腹股沟疝

腹股沟疝主要为患者腹腔内脏器经腹股沟区域时出现缺损状态, 从而向体表突出成为疝, 一般根据腹壁下动脉与环的位置关系, 可将腹股沟疝划分为直疝和斜疝两大类。斜疝在腹股沟疝的发病中约占95%[4], 是临床常见的主要形式。引发腹股沟疝的因素较多, 比如人体腹内压力过高、腹部强度较低等[5], 中老年人是腹股沟疝的常见发病群体, 由于中老年人随着年龄的增长逐渐出现肌肉萎缩, 使腹壁及腹股沟区域明显变薄, 该区域有精索、血管、子宫圆韧带等的穿行, 则易于为疝的病变形成提供有利通道;再加上中老年患者呼吸道、消化道类病变多, 临床常出现咳喘、便秘、排尿困难等问题, 这些更加大了腹压, 使疝的形成具有了动力。传动思想对于腹股沟疝的临床治疗重视程度不足, 甚至部分言论认为该病可治可不治[6]。然而研究, 一旦腹股沟疝回纳并进展形成嵌顿疝后, 可能直接诱发肠梗阻, 或进一步引起肠段穿孔、坏死, 严重者将直接导致患者死亡, 据临床统计资料显示, 腹股沟疝致死的发病率可达15%[7,8], 必须受到广泛的临床重视。

3.2 治疗术式

腹股沟疝的临床治疗手段包括保守治疗和手术治疗两类, 随着临床手术技术水平的提升、无菌操作的实现、以及微创技术的完善, 目前利用手术实现根治已经逐渐成为临床治疗的首要方法。早期的手术治疗主要采用腹部切开的开放式手术, 该类术式创伤较大、手术时间长、患者痛苦大、伤口愈合慢, 且术后并发症多, 对于患者的康复与生活质量的保证都存在一定的局限性。随着微创技术在临床的不断普及与渗透, 全腹膜外腹股沟疝修补手术也逐渐从开放式手术转向腹腔镜手术。1993年Law与Mckernan首次报道了腹腔镜下腹膜外疝修补术[9], 使该术式进入临床应用视线, 并渐渐的广泛应用起来。

腹股沟疝修补手术的关键点在于对腹股沟区域内薄弱筋膜实现修补[10]。由于腹膜外间隙存在于腹横筋膜与腹膜之间, 具有组织结构松散易分离的特点, 临床手术过程中可减少出血量和对腹腔内组织的损伤, 因而有利于在该位置置入补片, 实现对人体解剖结构的修补作用, 被认为临床修补效果较为理想。另一方面, 相对于开放性手术, 腹腔镜下手术治疗遵循了无张力原则, 可于腹膜外实施相应手术步骤, 无需过多进入腹腔内部, 避免了对腹腔内脏器、组织、血管等的干扰, 降低并发症发生率, 同时术中损伤相对较小, 患者易恢复, 复发率也相对减低, 更有利于患者自身的康复。在本组研究中我们将腹腔镜手术与开放式手术进行了对比分析, 结果显示, 研究组患者平均手术时间、平均住院时间、恢复正常活动时间均明显短于对照组, 提示腹腔镜入路行全腹膜外腹股沟疝修补术的临床操作速度更快, 可大大减少患者术中腹腔暴露的危险性, 患者术后伤口愈合、病情恢复时间短, 正常活动速度快, 提高康复效果。还有, 研究组患者术后平均镇痛次数、尿潴留发生率和术后复发率均明显低于对照组, 提示腹腔镜下修补术对患者的创伤小, 因此而引发的疼痛、尿潴留情况发生较少, 术后易于一次性治愈, 复发率低, 大大减轻患者痛苦。再者, 研究组患者并发症发生率明显低于对照组, 也提示了该术式的安全性。

3.3 治疗体会

根据临床的治疗实践, 笔者对腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术总结了如下体会: (1) 腹膜外间隙建立是腹腔镜手术成功的关键步骤, 在切口并暴露腹直肌后, 建议以手指入切口沿腹直肌后鞘燕向耻骨方向进行间隙分离, 分离后置入套管, 由于手指敏感性高、圆滑, 易于在腹腔镜入路前对腹腔内相关组织感知和判定位置, 且不易损伤组织。 (2) 补片的放置一定要根据患者病变区域的大小确定补片大小, 过大的补片易造成弯曲, 过小的补片不易固定易滑动, 从而增大了复发概率。补片放置时一定要全覆盖耻骨肌孔的缺损部位, 并保证平铺无弯折。 (3) 并发症的预防。尽管腹腔镜下手术患者并发症相对较低, 安全性高, 但仍需注意术中对并发症的预防, 尤其是术中的出血部位应及时进行复查和止血、清理, 可于套管片置小引流管进行术后负压引流, 从而减少因出血而造成的并发症。当然, 术后的有效护理也十分重要。

总而言之, 腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术具有更好的临床治疗效果, 可提高治疗和患者康复速度, 降低临床痛苦, 减少并发症和复发率, 便于从身心双方面大大提高患者的生活质量, 可作为临床推荐应用的治疗方法。

参考文献

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