直肠前突修补术

直肠前突修补术（精选4篇）

直肠前突修补术 篇1

摘要：目的 探讨直肠前突修补联合PPH治疗直肠前突的临床效果, 为临床治疗提供指导。方法 选取该院2010年1月—2012年1月之间收治的直肠前突患者160例进行研究, 按照随机分组原则划分为观察组和对照组各80例, 观察组采用直肠前突修补术联合PPH进行治疗, 对照组采用单纯PPH术治疗, 对两组治疗效果进行观察和对比分析。结果 观察组总有效率93.75% (75) , 对照组总有效率75.00% (60) , 术后长期随访, 1年内观察组复发率5% (4) , 对照组复发率12.5% (10) , 两组治疗有效率和复发率对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 采用直肠前突修补术联合PPH治疗直肠前突较单纯PPH术治疗临床效果更佳, 有效率高, 术后复发率低, 值得在临床推广应用。

关键词：直肠前突,直肠前突修补术,PPH,疗效

直肠前突又称之为阴道后壁膨出, 多发于女性, 是临床常见的一种疾病, 是造成出口梗阻型便秘的主要原因之一。直肠前壁较为薄弱, 且受到产伤及长期排便压力的影响, 容易导致直肠阴道壁松弛, 造成阴道凸起, 引发便秘。排便困难又会对该病产生影响, 导致病情加重, 需要手术治疗[1]。目前, 采用直肠前突修补术联合PPH治疗直肠前突取得了一定的临床效果, 逐渐受到重视。为探讨直肠前突修补联合PPH治疗直肠前突的临床效果, 该研究选取该院2010年1月—2012年1月期间收治的160例患者而进行研究, 对直肠前突修补术联合PPH术治疗的临床效果进行了观察, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的直肠前突患者160例, 均为女性, 年龄30~66岁, 平均年龄46.5岁。选入标准:表现出出口梗阻型便秘的典型临床表现;保守治疗3个月未见好转;排粪造影显示X线中度以上出现直肠前突表现;长期便秘, 且排除器质性病变和严重合并症患者。入选180例患者全部有阴道生产史, 中度直肠前突84例, 重度直肠前突96例, 按照随机分组原则划分为观察组和对照组各80例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

两组患者采取相同的术前准备方法:术前3 d口服抗生素, 包括甲硝唑片0.4 g、硫酸阿米卡星0.2 g, 3次/d;术前3 d采用流质食物进食, 在此期间每日定时将40、40、120 ml浓度为25%的硫酸镁注射液通过饮水分3次服下;术前1 d晚上和手术日早晨做好灌肠处理;术前1 d及手术日早晨加强补液, 防止手术过程中出现酸碱失衡和电解质紊乱[2]。

1.2.2 观察组治疗方法

观察组采用直肠前突修补术加PPH术进行治疗。具体操作为:①采用蛛网膜下腔联合硬膜外腔麻醉, 对会阴部及直肠腔进行常规消毒, 铺手术巾单;②缓慢扩肛至4指, 将肛管扩张器插入肛管, 取出内栓, 做好缝线结扎固定, 使得直肠前突区域充分暴露, 沿前突纵轴进行菱形切口, 对粘膜及粘膜下层组织进行切除;③暴露两侧肛提肌, 结节间断缝合两侧肌肉、粘膜和粘膜下层, 将肛门旋转缝扎器插入扩肛器, 对粘膜及粘膜下层进行荷包缝合;④用过带线器将荷包线带出, 牵拉结扎线, 使得预定切除的粘膜及粘膜下层进入吻合器套管内, 进行吻合器击发, 保持关闭状态30 s以上, 后打开吻合器并取出;⑤观察吻合部位是否出现出血, 如有出血应采用可吸收缝线进行局部缝合止血, 止血后在肛门内塞入凡士林油纱, 手术结束[3]。

1.2.3 对照组手术方法

对照组采用单纯PPH术进行治疗, 具体操作为:①采用蛛网膜下腔联合硬膜外腔麻醉, 对会阴部及直肠腔进行常规消毒, 铺手术巾单, 与观察组操作相同;②缓慢扩肛至4指之后, 置入肛管扩张器并固定, 置入肛门旋转缝合器, 充分暴露直肠前壁凸起部分;③与直肠前正中位置纵向行切口, 深度达到粘膜下层, 沿切口方向向两侧直肠粘膜进行充分游离, 暴露两侧直肠纵肌和间断的肛提肌;④用2~0号肠线对直肠纵肌和肛提肌进行间断纵行缝合, 清除多余的直肠粘膜, 后采用连续褥式缝合法对切口两侧粘膜层进行缝合, 清除多余粘膜, 以没有人工直肠粘膜瓣和凹陷为最佳。在手术过程中, 左手始终伸入阴道进行指引, 避免操作对阴道壁造成损伤。止血后在肛门内塞入凡士林油纱, 手术结束。

1.2.4 术后处理

术后24 h后, 将肛门内凡士林取出, 观察有无出血现象并进行处理;采用甲硝唑注射液等抗生素治疗3 d;首次肛门排气之后, 既可逐渐恢复正常饮食, 一般时间为2~3 d;术后首次排便后开始, 采用温水坐浴, 早晚和每次排便后各1次, 20~30 min/次。

1.3 疗效标准

痊愈:临床症状和体征消失, 排便造影前突深度<5 mm;显效:临床症状和体征消失, 排便造影前突深度减少10~15 mm;有效:临床症状和体征好转, 排便造影前突深度减少5~10 mm;无效:临床症状、体征和排便造影检查均未明显好转。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0统计软件对所得数据进行统计, 计量资料采用 (±s) 进程表示, 行t检验;计数资料采用χ2进行检验。

2 结果

治疗后, 观察组患者痊愈35例, 显效31例, 有效9例, 总有效率为93.75%, 复发率为5%;对照组患者痊愈15例, 显效21例, 有效24例, 总有效率为75.00%, 复发率为12.5%。两组总有效率与复发率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

直肠前突是中老年妇女的多发疾病, 主要的病因为直肠阴道膈变薄和妇科疾病有关, 临床表现主要为肛门阻塞感、排便困难、肛门及会阴坠痛等, 部分患者需要需要通过手插入阴道按压阴道后壁协助才能进行排便, 严重的会出现性交疼痛、粘液血便等, 对生活质量造成严重的影响。保守治疗的效果并不理想, 多数直肠前突患者需要采取手术治疗。

PPH是指通过吻合器对直肠粘膜和粘膜下层进行环形切除的手术, 同时可以实现对远近端粘膜的吻合, 临床主要用于治疗III-IV期内痔, 效果显著。直肠前突的手术治疗方法多种多样, 包括经阴道操作、经直肠操作、开放式或者闭式操作等, 但一直受到手术视野小、操作困难、修补不完全和术后并发症多等各种因素的影响, 手术效果并不理想。采用PPH术进行直肠前突治疗, 通过切除一定宽度的直肠粘膜和粘膜下层, 缩短了直肠前突的深度和宽度, 从而改善临床症状。具有视野大、创伤小、操作简单和术后恢复快等优点。但采用PPH手术治疗, 若牵拉过多, 切除间距过宽, 会对阴道后壁黏膜产生影响, 增加了阴道篓产生的风险, 因此, 该研究认为, PPH术只适用于前突较小的患者, 对于重度直肠前突患者的手术效果并不理想。

直肠前突修补术联合PPH的优点:联合术式在消除直肠前壁凹陷的同时, 切除了其上方多余粘膜和粘膜下组织, 使得直肠与肛管之间的解剖学关系恢复正常, 消除了远期复发的解剖学基础;通过对多余粘膜组织进行切除, 使得局部的张力增加, 重新恢复了肛管直肠角;多数直肠前突并发内痔、直肠粘膜脱垂等, 通过两种术式联合, 能够同时进行处理, 消除引发便秘的各项因素;手术视野清楚, 操作简单方便, 提高了手术的安全性[4]。

该组研究中, 观察组患者采用直肠前突修补术联合PPH治疗直肠前突, 与采用单纯PPH治疗的对照组对比, 治疗有效率显著高于对照组, 复发率低于对照组, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 表明两种术式联合治疗直肠腔前突效果显著, 值得应用推广。

参考文献

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[4]傅传刚.便秘的手术治疗指征和手术方式选择[J].中国药物经济学, 2012 (5) :63-64.

直肠前突修补术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的主要诊断为直肠前突并行手术治疗的患者共215例。患者均为女性, 具有以下特点: (1) 典型的临床表现和病史; (2) 药物治疗无效; (3) 直肠指诊扪及直肠前部陷凹突入阴道薄弱区; (4) 排粪造影检查证实壶腹部远端囊状突向前方, 有钡剂存留, 无合并耻骨直肠肌痉挛; (5) 结肠传输试验正常。5例患者被排除, 215例患者入选该组, 平均年龄54.37 (34~70) 岁, 平均随访时间60.26 (12~120) 个月。

1.2 病例排除标准

5例患者被排除:2例单纯行直肠前突闭式修补;1例为柱状缝合术后复发病例;2例患者失访。

1.3 排粪造影分度

根据《便秘诊治暂行标准》[1], 轻度 (6~15 mm) , 中度 (16~30mm) , 重度 (>31 mm) 。

1.4 手术方法

术前肥皂水及甘油灌肠剂灌肠。骶管麻醉, 患者取左侧卧位, 助手协助暴露肛门。扩肛后放入肛管扩张器 (PPH32吻合器, 中德合资, 苏州) , 缝合固定在肛门周围皮肤上;再放入荷包缝合用肛镜缝扎器, 在直肠前突顶端从截石位12点开始用2-0可吸收线顺时针行直肠粘膜下荷包缝合一圈, 截石位6点位带线一根留作牵引;退出肛镜缝扎器后放入吻合器, 其头端放至荷包缝合线上方, 结扎荷包缝合线, 用持线器通过侧孔引出荷包缝合线及牵引线;助手适当持续用力牵拉荷包缝合线及牵引线, 同时术者旋紧吻合器;击发吻合器, 保持吻合器在击发状态约20 s, 松开后旋开吻合器, 轻轻旋转退出吻合器;检查切除的直肠粘膜环及吻合口, 出血处用2-0可吸收线缝合止血;拆除肛管扩张器, 指诊检查直肠前突情况, 残存前突用2-0可吸收线行8字缝合闭式修补, 缝合深达肌层, 勿穿透阴道粘膜。手术结束, 直肠内填塞止血纱布, 留置排气管。

1.5 便秘评分系统及手术疗效评价

采用Agachan F等提出的便秘评分系统[2], 对患者的症状进行评分 (0~30分) 。手术疗效分为:非常好:症状消失;好:通便药1~2次/月, 不用灌肠或手辅助排便;一般:通便药>2次/月, 需灌肠或手辅助排便;差:无改变。

1.6 统计方法

采用SPSS11.5软件, 通过配对t检验对手术前后患者的便秘评分进行统计分析。

2 结果

2.1 排粪造影情况

215例患者中轻度前突60例 (27.91%) ;中度前突120例 (55.81%) ;重度前突35例 (16.28%) 。175例 (81.40%) 合并粘膜松弛或内脱垂。

2.2 便秘评分及手术疗效

术后120例 (55.81%) 效果非常好;50例 (23.26%) 效果好;25例 (11.63%) 。效果一般;20例效果差 (9.30%) 。手术有效率90.70%, 见表1。

2.3 术后随访

12~120 (平均60.26) 个月, 不同随访时间的患者术前及术后便秘评分见图1。

2.4 术后并发症

5例 (2.33%) 患者术后早期尿潴留, 导尿治疗后恢复正常。无明显疼痛不适, 无吻合口出血, 无吻合口狭窄, 无直肠阴道瘘, 无大便失禁。

3讨论

出口梗阻性便秘是临床难治性疾病, 其病理生理学原因并不十分清楚, 直肠前突和直肠粘膜内脱垂是出口梗阻性便秘患者最常见的解剖异常, 并且常常合并存在。Hasan HM等报道的40例出口梗阻性便秘患者中直肠前突36例 (90%) , 直肠内脱垂或直肠粘膜脱垂22例 (55%) [3]。该院观察的215例直肠前突患者中175例 (81.40%) 合并粘膜松弛或内脱垂。

直肠前突的治疗尚无最佳的手术方式, 一般在排除其他因素导致的出口梗阻性便秘且保守治疗无效时才考虑手术治疗[4]。V.LEANZA等报道经直肠和经阴道手术均可治疗直肠前突和改善生活质量, 经阴道手术对性生活有影响但术后疼痛较轻, 经直肠手术对改善直肠功能更有利[5]。PPH是应用吻合器治疗痔和直肠脱垂的手术方法, 手术具有痛苦小, 恢复快的特点。该院结合PPH和直肠前壁修补来治疗直肠前突引起的出口梗阻性便秘, 其原理是通过吻合器切除一定宽度的直肠粘膜及粘膜下层, 减轻直肠粘膜内脱垂, 同时缩小直肠前突的宽度, 并且吻合口处的瘢痕愈合使粘膜下层与肌层粘连, 加强了直肠前壁的力量, 从而减轻了直肠前突的程度。对残存的直肠前突用可吸收线8字缝合修补, 修正了粪便排出通路, 通过粘膜粘连固定, 加强直肠前壁的力量和厚度, 防止直肠前突复发。215患者平均随访60.26 (12~120) 个月, 术前便秘评分17.42±3.28 (11~24) , 术后便秘评分3.65±4.47 (0~21) , 差异有统计学意义 (P<0.01) 。术后120例 (55.81%) 效果非常好, 手术有效率90.70%。术后无严重并发症, 仅5例 (2.33%) 患者术后早期尿潴留, 导尿治疗后恢复正常, 无明显疼痛不适, 无吻合口出血, 无吻合口狭窄, 无直肠阴道瘘, 无大便失禁。STARR? (经肛吻合器直肠切除术) 是目前肛肠科治疗直肠前突较流行的术式, 被认为是一种安全有效的手术方法[3、6、7、8]。文献报道的STARR术后随访超过12个月, 有效率达90%以上, 术后满意率50%以上, 术后无严重并发症[3、6、9-11]。然而Ivano Biviano等的研究表明对便秘患者进行STARR手术和应用聚乙二醇相比并没有优势, 而且术后并发症发生率较高[12]。STARR手术需要用两次吻合器, 操作较复杂, 手术费用高。该院采用PPH手术的吻合器环形切除松弛的直肠粘膜, 同时8字缝合闭式修补直肠前突, 手术方法简单, 有效率与报道的STARR手术相当。STARR术后无严重并发症, 常见的早期并发症有便急 (>40%) 、吻合口出血 (8%~10%) 、尿潴留 (4%~5%) 、肛门疼痛 (4%~10%) , 随时间延长多可恢复正常[3、6、7、8、9]。该院观察经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术后并发症的发生率与PPH术后相当, 仅5例 (2.33%) 患者出现术后早期尿潴留, 导尿治疗后恢复正常。术后该院没有观察到明显便急和疼痛的情况, 原因可能是荷包线位于直肠前突顶端, 吻合口位置要高于PPH的吻合口, 因而术后便急、肛门下坠及疼痛均不明显。术后早期部分患者排便时有少量出血, 并不需要手术止血, 该院认为不是吻合口出血, 而是术中同时处理的痔创面在排便时导致的出血, 因为出口梗阻性便秘患者常常合并痔。PPH术后吻合口狭窄、直肠阴道瘘、大便失禁的发生率非常低, 该院的病例中也没有出现。该院的结果显示:经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补治疗直肠前突疗效确切, 操作简单, 手术损伤小。

直肠前突导致的出口梗阻性便秘的评价比较困难, 患者往往存在很多不同的症状, 排粪造影中直肠前突的程度与临床症状和手术效果并无确定的关系。该院采用的便秘评分系统通过对患者的症状进行评分, 可以客观的反映患者的便秘情况。215例直肠前突患者术前便秘评分17.42 (3.28) , 术后便秘评分3.65 (4.47) , 差异有统计学意义 (P<0.01) 。Adams K等报道便秘术后症状复发时间为3 (2.86-11.81) 个月[10]。从图1可以看出随着时间的延长, 经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术后便秘评分仍明显小于术前评分, 并不随时间延长而升高。

经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术治疗直肠前突疗效确切, 术后无严重并发症, 作为治疗直肠前突的一种手术选择值得推广。当然和其他手术方法一样, 患者需经过严格的保守治疗无效, 无手术禁忌, 同时向患者及家属交待术后便秘改善不满意的可能。PPH手术亦有发生严重并发症的报道, 如吻合口出血、吻合口狭窄、直肠阴道瘘等, 该院期待更多的病例积累, 对经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术的疗效进行观察, 不断改进。术后症状改善不满意的患者仍有待该院进一步研究探讨适合患者的治疗方法。

摘要：目的 探讨直肠前突的手术治疗效果。方法 对比采用经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术治疗的215例直肠前突患者的手术前后的便秘评分, 进行统计分析。结果 术后随访12120 (平均60.26) 个月, 术前便秘评分17.42±3.28 (1124) , 术后便秘评分3.65±4.47 (021) , 差异有统计学意义 (P<0.01) , 手术有效率90.70%, 无严重术后并发症。结论 经直肠吻合器直肠粘膜环形切除加闭式修补术治疗直肠前突疗效确切, 手术损伤小。

关键词：直肠前突,吻合器直肠粘膜环切术,闭式修补术

参考文献

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直肠前突修补术 篇3

关键词：直肠前突,TST,RPH

直肠前突主要是指直肠前壁和阴道后壁向前突入阴道穹隆,由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁薄弱形成,又称为直肠前膨出。在中老年的女性中比较常见,临床主要表现的症状就是出口梗阻。目前,对于直肠前突患者的治疗,主要采取吻合器进行切除,临床疗效较为理想,但是也有一定的缺陷。为了进一步加强手术效果,为探讨观察TST术联合RPH术治疗直肠前突的治疗效果,该研究2012年6月—2013年6月期间对于直肠前突的治疗主要采取TST术联合RPH术,疗效较为理想,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机将从收治的患有直肠前突91例患者分成对照组以及观察组,所有患者都是女性患者。在对照组5例患者之中,患者的年龄在29~69岁之间,平均年龄为40岁,患者的病程在1~30年之间,其中为重度直肠前突的患者有9例,为中度直肠前突的患者有36例。在观察组46例患者之中,患者的年龄在31~70岁之间,患者的年龄平均为43岁,患者的病程在1~29年之间,其中有10例患者为重度直肠前突,有36例患者为中度直肠前突。两组患者在病程时间、年龄、性别等方面对比差异无统计学意义(P>0.05)。病例入选标准:将合并症较为严重以及患有器质性便秘的患者排除;进行3个月的保守治疗以后无效;进行X线检查,表现为直肠前突;临床的主要表现为梗阻型的便秘。临床的主要诊断标准:排粪造影的结果为直肠前突,轻度在6~15 mm之间,中度16~30 mm,重度30 mm以上;直肠阴道膈薄,弹比较性弱;排便比较困难,并且时间较长,一些患者需对阴道后壁或者是会阴前边进行压迫来进行排便。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

仅行TST术,常规步骤均与观察组相同。

1.2.2 观察组

采用TST术联合RPH术治疗术前清洁灌肠。采取骶麻或者是腰麻的方式,取患者的膀胱截石位,对其进行常规的消毒,将肛门扩大,并将扩张器置入,同时将内栓取出,并且进行缝扎予以固定,可以发现直肠前突的程度在齿线3~5 cm的位置,使用7号线,经过旋转缝扎器进行双荷包或者是单荷包的缝合,然后将肛镜缝扎器取出,使吻合器能保持在最大的张开程度,切除与缝合直肠下端的粘膜。然后对直肠粘膜进行消毒,运用扩张器,使用皮钳,将直肠前壁的粘膜轻轻的进行提拉,套扎位置的设计要根据松弛度进行,将接头与负压相吸引,并且接于外源负压抽吸系统,并且对其开关进行确认,使其处于开放,然后将负压释放开关关闭。在负压的情况下,对组织进行抽吸,能将其吸入到枪管之中,将胶圈释放,然后将套扎完成。将负压的释放开关打开,将被套扎起来的组织释放。通常情况下可以进行1~3点的套扎,在完成以后,将前壁的粘膜提拉起来,检查物异常情况便可。

1.3 疗效判定标准

根据1999年中华医学会肛肠外科学组制定的《便秘诊治暂行标准》及《现代肛肠外科学》判定疗效[1]。患者的体征以及症状没有明显的改善,采取排粪造影结果显示前突的深度没有任何变化,为无效;患者的体征以及症状有明显的改善,采取排粪造影结果显示前突的深度降低到8~11 mm之间,为有效;患者的体征以及症状消失,采取排粪造影结果显示前突的深度降低到12~15 mm之间,为显效;患者的体征以及症状消失,采取排粪造影结果显示前突的深度在5 mm以下,为痊愈[5,6]。

1.4 统计方法

采用SPSS15.0软件对数据进行统计学处理分析,计量资料采用t检验,计数资料应用χ2检验。

2 结果

两组患者手术治疗结果及复发率比较。观察组较对照组疗效好,复发率低,两组数据比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

3 讨论

直肠前突(RC)是中老年妇女肛肠科的常见病,其发生率约占25%以上,是造成出口梗阻型便秘的主要原因之一[7],临床上以患者有强烈便意,排便困难,排便时间延长,排便不尽感,需要辅以泻药或手助排便,并伴有肛门坠胀感明显[8],常伴有黏膜内脱垂及会阴下降等症状为主要表现[9]。手术是目前临床上有效治疗中重度直肠前突的主要手段。其目的是消除突出囊袋,修补缺损,消灭薄弱区域,重建坚固的直肠阴道隔,恢复直肠正常生理解剖形态,从而缓解直肠前突的症状。但从目前的临床研究上看,直肠前突的手术治疗远期疗效较差,复发率较高[4]。

应用开环式微创痔上粘膜切除吻合术(TST)治疗直肠前突是近几年兴起的新技术,通过切除一定宽度直肠黏膜及黏膜下层,缩小了直肠前突的宽度和深度而改善症状。该术式操作简便、创伤小、痛苦轻、术后恢复快;同时可解决部分直肠黏膜脱垂及内痔,因而在临床上得到较为普遍的推广应用。该次研究治疗直肠前突,主要采取RPH术与TST术相结合的方式,观察组复发率为13.0%明显小于对照组的33.3%;且观察组治疗有效率97.8%显著性高于对照组的86.7%,与以往研究结果相一致。充分说明在采取TST术以后,运用RPH术,对直肠前壁发生松弛的粘膜做进一步的套扎,在粘膜发生坏死以后,对疤痕进行局部化,这能使抗张力得到加强[5]。

总而言之,对于直肠前突患者采取TST术与RPH术结合的治疗方式,与仅采取TST术的临床疗效进行比较,效果较为理想,具有较低的复发率。但便秘的原因比较复杂,包括精神、理和解剖、功能等多方面。虽然采取手术的方式,对薄弱区进行了修补,使囊袋缺损的情况得到了消除,将直肠壁进行看重建,使患者排便的症状功能得到了恢复,但是在手术以后,患者需要保持合理的生活习惯以及饮食习惯,同时主要对心理以及生理进行调节,这能使手术的效果得到巩固,能在一定程度上使直肠前突的复发得到避免。

参考文献

[1]尹淑慧,赵克,侯庆香,等.吻合器经肛直肠切除术与经阴道手术治疗直肠前突的比较[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(2):129-132.

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直肠前突修补术 篇4

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准[1]: (1) 患者出现下列症状中的3项以上, 且持续时间≥6个月:大便次数减少、硬结、排便困难、里急后重、肛门坠胀、泻剂依赖、排便时间延长; (2) 直肠指检可触及直肠前壁黏膜松弛、堆积、直肠前突, 或触及突入直肠生殖膈的直肠陷凹; (3) 排便造影可见直肠前壁前突直径≥4cm或深度≥1.6cm, 钡剂潴留; (4) 经内科保守治疗8周以上, 症状无明显缓解; (5) 患者本人有手术意愿, 且符合PPH、STARR和阴道后壁修补术手术指征, 签署知情同意书。排除标准: (1) 合并严重高血压病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤等可能影响治疗的疾病; (2) 精神异常; (3) 孕妇、哺乳期妇女; (4) 存在本观察所用药物、疗法应用禁忌证。剔除标准: (1) 中途退出及失访患者; (2) 未严格按照医嘱进行治疗者。

1.2 对象与分组

2 006年1月至2 01 2年1 2月我院收治的直肠前突型便秘女性患者76例, 年龄42~58岁, 病程1~12年。本观察经我院伦理学委员会讨论通过并备案。按入院时间分为对照组和观察组, 各38例。观察组平均年龄 (49.1±4.6) 岁, 平均病程 (6.5±3.2) 年;中度前突14例 (36.8%) , 重度24例 (63.2%) 。对照组平均年龄 (49.3±4.6) 岁, 平均病程 (6.0±3.3) 年;中度前突18例 (47.4%) , 重度20例 (52.6%) 。两组基本情况接近。

1.3 治疗方法

两组住院后均完善术前准备, 择期手术。观察组首先行阴道后壁加固术:患者连续硬膜外麻醉后取截石位, 常规消毒、铺巾, 消毒阴道及直肠后采用1/10000重酒石酸去甲肾上腺素注射液注射于阴道后壁黏膜下, 纵行切开直肠阴道隔最薄弱处的阴道黏膜并做钝性分离, 直至完全暴露囊袋颈口, 电刀止血后采用3-0薇乔线荷包缝合以消除薄弱区, 再纵向间断缝合进行加固, 检查无误后缝合黏膜切口, 并放置聚乙烯吡咯烷酮 (PVP) -Ⅰ纱条。之后行STARR术:患者改取折刀位, 重新消毒直肠肛管, 扩肛至约四横指后置入PPH吻合器, 在直肠阴道后壁最薄弱处以2-0薇乔线做一横向黏膜下半荷包缝合, 并在其上下方相当于直肠前突上、下段部位以2-0薇乔线各做一横向黏膜下半荷包缝合, 缝线应深入肌层。将上一个PPH吻合器退出, 再插入另一个PPH吻合器, 将荷包线结扎于吻合器中心杆, 在牵引缝合线同时收紧吻合器, 确认阴道后壁未嵌入吻合器后击发并保持吻合器闭合状态60秒, 退出吻合器, 检查吻合口有无明显活动性出血, 如有则采用2-0薇乔线进行缝扎止血。术毕吻合口填塞凡士林纱布引流。对照组仅进行改良STARR术, 手术方法同观察组。术后两组均禁食1天, 后进流质、半流质饮食各1天, 3天后恢复正常饮食。采用甲硝唑注射液100ml静脉滴注, 每天2次;复方角菜酸酯栓纳肛, 每天1次, 均治疗3天。阴道PVP-I纱条和肛门凡士林纱条于术后24小时取出, 注意观察患者阴道和肛门出血情况。观察术后21天疗效、并发症;随访12个月后观察复发情况。

1.4 疗效评定标准

治愈:临床症状消失, 排便造影结果正常, 直肠指检直肠前壁无突起及直肠黏膜套叠;显效:临床症状较前明显改善, 排便造影显示直肠前突深度和面积均减小2/3以上, 直肠指检直肠前壁仅有轻微突起和轻微直肠黏膜套叠;有效:临床症状较前有所改善, 排便造影显示直肠前突深度和面积均减小不到2/3;无效:临床症状及排便造影结果较前无改变或加重。治愈、显效加有效为总有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件, 计量资料以 (±s) 表示, 用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较

观察组共有34例 (89.5%) 完成观察, 失访4例 (10.5%) ;对照组35例 (92.1%) 完成观察, 失访3例 (7.9%) 。由表1可见, 观察组术后治愈率和总有效率 (100%, 34/34) 高于对照组的57.1%和9 4.3% (3 3/3 5) , 前者差异有统计学意义 (χ2=5.1 8, P<0.05) , 后者差异无统计学意义 (χ2=2.00, P>0.05) 。并发症:观察组有14例 (41.2%) , 其中尿潴留7例, 切口出血3例, 排便次数改变2例, 直肠阴道瘘、排便控制能力下降各1例;对照组有12例 (34.3%) , 其中尿潴留6例, 切口出血、排便次数改变、排便控制能力下降各2例。两组并发症发生率差异无统计学意义 (χ2=0.35, P>0.05) 。

2.2两组复发情况

观察组4例 (11.8%) 于术后1年内复发便秘, 对照组有效的33例于术后1年内复发13例 (39.4%) , 两组差异有统计学意义 (χ2=6.7 5, P<0.0 1) 。

3 讨论

直肠前突是导致出口梗阻型便秘的最常见原因, 也是引起女性排便功能障碍的最主要疾病, 占女性全部排便障碍功能疾病的30%~60%[2]。女性直肠前壁由直肠阴道隔支撑, 其中以会阴体和肛提肌的交叉肌纤维为最主要受力结构。女性在分娩过程中, 由于胎儿通过阴道, 可导致直肠阴道隔肌纤维过度拉伸撕裂, 从而降低直肠阴道隔的强度。同时, 随着年龄增长, 女性直肠阴道隔肌纤维强度也会自发减低, 出现直肠阴道隔肌局部松弛。排便时粪便通过直肠时会对直肠壁产生水平方向的作用力, 最终直肠经由直肠阴道隔肌薄弱部位向前突出形成囊袋, 导致排便时粪便嵌顿于囊袋中无法排出, 进而发展为出口梗阻型便秘[3]。

目前, 对于直肠前突患者首选非手术治疗, 包括软化粪便、应用导泻剂和生物反馈治疗等。但对于排便造影诊断为中、重度直肠前突型便秘患者, 应用非手术治疗疗效十分有限且容易复发[4]。改良STARR手术以创伤小、患者恢复快、疗效好、并发症发生率低而被广泛应用[5]。但其仅对直肠内病变进行治疗, 而未对造成直肠前突的解剖基础——直肠生殖膈薄弱处进行处理, 因此仍存在远期复发的可能性。因此, 笔者在改良STARR术的基础上联合阴道后壁加固术对直肠阴道隔进行加强。结果显示, 改良STARR术联合阴道后壁加固术无论在近期疗效方面还是远期复发方面, 均明显优于单用改良STARR术的对照组, 且并发症发生率未见明显增加。证明该疗法具有良好的效果和安全性。本次观察的缺点在于样本量较少, 且对患者的随访时间较短。今后笔者将进行多中心大样本观察, 并做后续报道。

摘要：目的 观察改良经肛吻合器直肠切除术 (STARR) 联合阴道后壁加固术治疗直肠前突型便秘的效果。方法 我院手术治疗的直肠前突型便秘患者76例, 均为女性, 按入院时间分为对照组和观察组, 各38例。观察组采用改良STARR术联合阴道后壁加固术治疗, 对照组仅采用改良STARR术治疗。观察两组术后21天的疗效、并发症, 随访12个月后的复发情况。结果 观察组有34例完成观察, 对照组有35例完成观察。观察组术后治愈率82.4%高于对照组的57.1%, 便秘复发率11.8%低于对照组的39.4%, 差异均有统计学意义。结论 改良STARR术联合阴道后壁加固术治疗直肠前突型便秘, 无论是近期疗效还是远期复发情况, 均明显优于单用改良STARR术。

关键词：直肠前突,改良经肛吻合器直肠切除术,阴道后壁加固术,便秘

参考文献

[1]安阿玥.肛肠病学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2013:378.

[2]Faigel DO.A clinical approach to constipation[J].Clin Cornerstone, 2002, 4 (4) :11.

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