腹膜外新式剖宫产术

腹膜外新式剖宫产术（共4篇）

腹膜外新式剖宫产术 篇1

剖宫产术是产科领域中的主要手术, 已成为解决难产和某些产科并发症的有效手段。为了更好地掌握各种剖宫产术式的适应症, 减少母婴并发症的发生, 现将本院2003年10月～2008年10月的278例腹膜外新式剖宫产术和276例传统腹膜内剖宫产术进行回顾分析, 其临床观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年10月～2008年10月住院行腹膜外新式剖宫产术的278例, 年龄19～42岁, 平均 (26±3.52) 岁, 同期传统腹膜内剖宫产术276例, 年龄18～43岁, 平均 (26±3.58) 岁, 将两种术式从切皮到胎儿娩出时间、总手术时间、术中出血量、新生儿Apgar评分、术后排气时间、术后并发症发生率进行比较。所有入选病例全为第1次剖宫产, 删除有下腹部手术疤痕史病例, 排除需探查子宫附件的手术病例, 如妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并卵巢肿瘤、妊娠合并输卵管系膜囊肿、畸形子宫妊娠等剖宫产者。

1.2 麻醉方式

所有病例均采用持续硬膜外麻醉。麻醉镇痛效果的好坏, 直接影响手术的操作。

1.3 手术方式

两种手术前准备均相同, 术前均放置无菌导尿管。研究组腹膜外新式剖宫产按M·Stark剖宫产术的手术方式与步骤, 取耻上2.5～3 cm横切口, 切口长12～15 cm, 切开皮肤达真皮层。正中切开皮下脂肪2～3 cm, 钝性撕开皮下脂肪与切口同等长度, 以保留皮下脂肪层内血管、神经不被切断。打开腹直肌前鞘筋膜, 钝性分离腹直肌, 并剪开部分附着于耻骨联合上缘的腹直肌和锥状肌腱膜, 必要时在腹直肌前鞘下缘腹白线处剪开1.5～2 cm, 扩大手术切口。钝性分离腹直肌于腹膜前脂肪至腹膜下, 充分暴露手术视野。于膀胱顶下1～2 cm处用组织剪锐性分离膀胱前筋膜显露膀胱肌层。术者自对侧方进入, 用双手食指钝性分离膀胱左侧窝, 推开脂肪堆, 即可见膀胱侧三角区。术者自此区打开宫颈前筋膜后, 翻转膀胱, 即可见腹膜附着处。术者右手用拇指将膀胱后腹膜反折向上轻顶, 左手将腹膜边分、边捻自左向右使腹膜自膀胱脂肪垫处轻轻分离, 暴露子宫下段, 并依次向左右两侧钝性分离使其充分暴露。游离膀胱后壁时, 术者用力的方向不要朝向膀胱, 以免伤及膀胱后壁的血管。在腹膜反折下1.5 cm用刀轻轻划开部分筋膜, 将腹膜上推后, 根据胎头的高低, 约在胎儿耳廓水平切开子宫肌层小横口, 刺破羊膜囊, 吸净羊水, 用左右手两食指钝性向两侧撕开切口约10cm, 胎头娩出前, 摸清胎头位置, 按常规娩出胎儿。也可用压肠板置于胎头下 (压肠板稍做弯曲) , 使胎头顺弧形板娩出。待胎盘剥离后娩出, 用1-0可吸收线连续缝合子宫切口。轻拭切口周围积血, 查无活动性出血, 用生理盐水冲洗, 重点在左侧角, 探查有无血肿, 以防发生侧窝炎。膀胱复位, 用1-0可吸收缝线连续缝合筋膜层, 清理皮下脂肪层, 有出血点则结扎止血, 间断缝合脂肪层, 用4-0可吸收缝线连续皮内缝合。术后一般4～5 d出院。传统腹膜内剖宫产术按妇产科手术学的方法与步骤, 为纵形切口。

1.4 统计学分析

采用SPSS 11.0统计软件进行分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验。P>0.05无差异。

2 结果

两组的胎儿娩出时间、总手术时间及出血量、新生儿Apgar评分比较, 见表1。胎儿娩出时间是切开皮肤至胎儿娩出的时间;总手术时间为切开皮肤至皮肤缝合手术结束为止。出血量估计采用体积法和容量法相结合, 由手术室护士和医生共同核实记录。

注:研究组与对照组比较, 其差异无显著性 (P>0.05) 。

两组的开始活动时间、术后排气时间、术后并发症发生率比较, 见表2。术后并发症主要包括肠粘连、切口感染、脂肪液化、术后慢性腹痛等。

注:研究组与对照组比较, 术后排气时间、术后并发症发生率, 差异有显著性 (P<0.01) 。

3 讨论

传统腹膜内剖宫产术有近百年历史, 操作简单, 手术中暴露充分, 易向上扩大切口, 但由于逐层切开下腹部皮肤, 皮下组织, 进腹腔后对腹腔脏器刺激大, 缝合线聚在子宫切口局部, 易发生皮下脂肪液化, 感染, 且疤痕大, 愈合差。腹膜外新式剖宫产术手术步骤简化, 不切皮下组织, 采用撕拉组织, 不切断血管, 省去结扎止血、缝合腹膜及皮下脂肪组织的时间, 下腹部横切口张力较纵切口低, 有报道为纵切口的40%～60%, 在弯腰及屈膝时张力几乎为零, 故疼痛明显减低, 这一特点有利于产妇早期活动, 术后肠功能恢复快, 能及早坐位给婴儿哺乳, 促进子宫收缩, 减少产后出血[1]。子宫置于腹腔外, 在直视下缝合子宫切口, 止血彻底, 减少了肠粘连及术后疼痛, 刀口愈合好, 缩短了住院时间, 减少了患者的费用, 且切口美观。从两组比较中可以看出, 排除下腹部手术疤痕史, 排除需探查子宫附件的手术, 如妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并卵巢肿瘤、妊娠合并输卵管系膜囊肿、畸形子宫妊娠等剖宫产者的前提下, 采用腹膜外新式剖宫产术, 从切开皮肤至胎儿娩出所需时间, 手术总时间及新生儿Apgar评分均与传统腹膜内剖宫产术组无显著性差异。但比较术后肛门排气时间、术后并发症发生率均有显著性差异。可见腹膜外新式剖宫产术具有一定的优势, 可有效避免继发性腹膜炎的发生。此外, 该术式没有腹腔内操作, 术后肛门排气快、进食早, 胃肠功能恢复快。由于腹膜没有切开与缝合, 术后不会发生肠粘连、肠梗阻, 术后腹痛轻, 产妇下床早, 精神愉快, 乳汁分泌早, 也有利于母乳喂养。随着手术医生对腹膜外新式剖宫产术操作熟练程度不断提高, 腹膜外新式剖宫产术将会受到基层产科医生的青睐, 且对医疗设备无特殊要求, 适宜在基层医院推广。

参考文献

[1]PI QL, LIU LJ, LI Q.Clinical observation on new-style caesarean section in105cases[J].China Medical Engineering, 2007, 15 (6) :541-541.Chinese

半腹膜外剖宫产术临床分析 篇2

关键词：剖宫产术,半腹膜外,腹膜外

腹膜外剖宫产是利用解剖上的特点而创造出的一种剖宫产手术, 这一手术主要是用于有宫内感染或潜在感染的产妇。同时还具有术后肠蠕动恢复较快, 腹痛也远较子宫下段剖宫产者轻。2006年1月至2008年6月, 笔者采用杨氏半腹膜外剖宫产术式, 略加以改进, 临床应用效果好, 现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

将有剖宫产指征的孕妇随机分为2组, 每组各50例, 分别实施半腹膜外剖宫产术 (半腹膜外组) 、腹膜外剖宫产术 (腹膜外组) 。所有孕妇均为首次剖宫产, 无内科合并症。100例手术均由同一术者实施。两组的年龄、孕周及妊娠并发症差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

半腹膜外剖宫产手术均选择持续硬膜外麻醉, 常规留置气囊导尿管, 排空膀胱。手术步骤:①切开腹壁:选择下腹横切口长约12 cm, 于耻骨联合上两横指沿fannenstiel皱襞弧形切开皮肤及切口中部皮下组织, 沿切口弧形剪开腹直肌前鞘, 分别向上、下游离腹直肌前鞘与腹直肌, 向两侧钝性分离腹直肌与浅腹横筋膜层;②分离膀胱前筋膜:膀胱前筋膜约有4层。在距离膀胱顶缘2～3 cm处中点用弯血管钳分离浅筋膜, 与助手用食指钝性分离至膀胱侧缘, 用同样方法分离深层筋膜;③游离膀胱顶:两食指伸入膀胱顶左缘脂肪层内, 向右钝性分离膀胱顶与腹膜间疏松组织, 至膀胱顶右侧;④寻找膀胱子宫腹膜反折缘及切开子宫:用湿纱布将膀胱向右上牵拉, 于膀胱左缘外侧推开腹膜外脂肪层, 显露膀胱左侧小三角区, 此时, 膀胱子宫腹膜反折缘清晰可见, 向内向上游离腹膜反折缘近中线处, 于反折缘上切开腹膜及子宫肌层一横指约2 cm, 刺破羊膜囊, 吸除大部分羊水, 术者及助手各伸入切口两指, 向两侧钝性分离长约10 cm。分离子宫切口时, 腹膜沿反折缘撕开, 与子宫切口长度一致, 并贴于子宫前壁, 与子宫切口上缘自然合拢。娩出胎儿后, 用组织钳将子宫切口与腹膜缘一起钳夹。子宫壁注射缩宫素20 u, 静脉注射缩宫素20 u, 待胎盘自然剥离娩出, 干纱布擦宫腔两遍;⑤缝合子宫及关腹:1号可吸收线连续缝合子宫切口。探查双侧附件。1号丝线间断缝合膀胱筋膜3～4针, 常规缝合腹壁切口各层。腹膜外剖宫产术采用苏应宽术式。

1.3 术后处理

术后切口处压沙袋6～8 h, 留置尿管24 h, 围术期常规应用抗生素3 d及缩宫素促进子宫收缩。

1.4 统计学方法

应用SPSS 10.0 for windows统计分析软件, 计数材料采用t检验。

2结果

两组围术期情况比较*P<0.05, **P<0.01, △P>0.05

3讨论

本研究结果显示半腹膜外组和腹膜外组在手术时间、术中出血量、术后病率、排气时间、新生儿1 min Apgar评分5～7分、新生儿平均体质量方面差异无统计学意义 (P>0.05) 。由于腹膜切口与子宫切口一致, 胎儿娩出前紧贴于子宫前壁, 胎儿娩出后立即与子宫切口一起钳夹, 羊水及血液均不易流入腹腔。整个手术操作过程均在腹膜外进行, 因而保留了腹膜外剖宫产术对腹腔干扰小, 术后反应轻等优点。

国内资料显示, 妊娠中卵巢肿瘤发生率约为0.077%～0.9%, 而卵巢肿瘤中妊娠率为2.8%～15.4%, 国外资料显示妊娠中卵巢肿瘤的发生率为0.04%～1.2%。半腹膜外组的一个最大的优点是缝合子宫切口后, 可以探查双侧附件是否有病变, 如发现病变可早期治疗, 提高预后。

腹膜外新式剖宫产术 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选择2000年1月至2007年12月在我院施行改良横切口腹膜外剖宫产 (腹膜外组) 52例, 术前曾行B超检查除外子宫附件占位病变、前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁者;均为单胎初次剖宫产者, 以胎膜早破或引产失败、过期妊娠、头盆不称、滞产、骨盆狭窄、胎位异常、高龄初产、社会因素等为手术指征, 且无内外科合并症及腹部手术史;年龄平均为23～36岁 (29±6.2岁) , 其中初产妇46例, 经产妇6例;孕周平均为37～41周 (38.6±5.8周) ;胎儿体重2550～4300 g。手术时机:38例已临产, 子宫下段形成良好, 另14例临近预产期, 出现先兆临产症状时进行手术, 子宫下段形成差。并在同期同类病例中随机选择改良横切口子宫下段剖宫产 (腹膜内组) 42例作为对照组。两组在年龄、孕周、妊娠次数、胎儿大小、手术指征、手术时机、术中麻醉及术者操作熟练程度等比较差异无统计学意义。

1.2 方法

常规术前准备, 两组均采用腰-硬联合麻醉, 术前留置导尿管, 两组术后护理相同, 术后留置尿管均为48小时, 常规抗感染治疗3天。手术方法:①腹膜外组:术者站于患者右侧, 选择下腹横切口, 于耻骨联合上3 cm 沿pfannenstiel皱壁弧形切开皮肤12 cm, 于切口正中切开皮下脂肪2～3 cm达筋膜层。术者及助手用食指和中指相对均匀牵拉, 用力撕开皮下组织及两侧腹直肌, 于腹直肌鞘膜前向上分离约8 cm, 向下分离至耻骨联合。切开腹白线, 钝性分离锥状肌到达腹膜及膀胱, 于膀胱顶部横行切开膀胱前筋膜, 适当分离膀胱顶部返折腹膜, 用两指深入于膀胱顶左侧脂肪层, 将膀胱侧窝的黄色脂肪轻轻向外推开, 显露膀胱侧三角 (三边由腹壁下动脉、腹膜返折及膀胱左侧壁构成) 。用缠有湿纱布的两指于左侧“三角区”侧脐韧带内侧推开腹膜外脂肪层, 暴露膀胱子宫腹膜后返折缘, 于返折下切开宫颈前筋膜达子宫下段, 两指沿此口自左向右插入膀胱后方, 紧贴子宫下段前面, 自左向右侧分离扩大间隙, 充分暴露子宫下段。术中若剥破腹膜, 可予缝合腹膜破口。于腹膜返折缘下约1 cm处横行切开子宫下段, 扩大切口至10～12 cm, 破膜后吸净羊水, 娩出胎儿及胎盘, 清理宫腔, 宫体注射缩宫素20 U, 用0号可吸收线连续锁扣缝合子宫切口全层, 彻底止血后冲洗剥离面, 仔细检查剥离面有无渗血及膀胱、腹膜有无损伤, 复位膀胱, 4号丝线间断缝合膀胱筋膜3～4针, 连续缝合筋膜层, 4号丝线褥式间断缝合皮下脂肪及皮肤3针, Aillis钳钳夹皮肤切口5分钟。②腹膜内组:按照常规新式子宫下段剖宫产术的手术方法和步骤操作。返折腹膜及壁层腹膜均缝合。

1.3 观察指标

观察胎儿娩出时间、总手术时间、术中出血量、新生儿体重、新生儿Apgar评分、术后血尿、排尿功能情况、术后胃肠功能恢复情况及术后病率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0软件包处理。

2 结 果

2.1 术中情况比较

两组切开皮肤至胎儿娩出所需时间、总手术时间、术中出血量、新生儿体重及新生儿Apgar评分比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.2 术后情况比较

两组术后肛门排气时间、进食时间、术后疼痛时间、术后最高体温、白细胞计数、术后病率比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.3 两组术后血尿、排尿功能及平均恶露天数情况比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。

2.4 手术副损伤及术后并发症

腹膜外组有3例剥破腹膜, 无膀胱侧窝血肿及侧窝结缔组织炎发生。腹膜内组有2例因巨大儿出现产后出血, 加强子宫收缩后好转。两组腹部切口均为甲级愈合, 无膀胱损伤。

3 讨 论

3.1 手术时机 凡足月妊娠、胎头半固定或固定, 子宫下段形成好或差, 不管是否临产, 急诊或择期均可行改良横切口腹膜外剖宫产术。

3.2 剖宫产作为处理高危妊娠的重要手段, 能有效降低孕产妇及围生儿病死率。目前, 剖宫产术主要有经腹子宫下段剖宫产术、腹膜外剖宫产术和半腹膜外剖宫产术3种术式[2]。随着剖宫产指征的放宽, 剖宫产率逐渐上升, 经腹剖宫产术后肠粘连的机会也随之增加。因此, 具有防止腹腔感染、粘连, 术后恢复快、腹腔干扰小等优点的腹膜外剖宫产术已日益得到推崇。随着围产医学的发展, 各种腹膜外剖宫产术式的改良, 使腹膜外剖宫产术得到了不断的提高和发展。

3.3 本研究显示, 在排除腹膜外手术禁忌证以及熟练掌握手术技巧的前提下, 我们采用改良横切口腹膜外剖宫产术与腹膜内剖宫产术相比, 从切开皮肤至胎儿娩出所需时间, 手术总时间、术中出血量、新生儿体重及新生儿Apgar评分差异均无统计学意义, 说明此种手术对新生儿无影响。赵福杰认为新生儿评分与破膜至胎儿娩出时间间隔相关。而在术后肛门排气时间、进食时间、术后疼痛时间、术后最高体温、白细胞计数、术后病率差异均有统计学意义;术后血尿、排尿功能、平均恶露天数差异无统计学意义。可见改良横切口腹膜外剖宫产术的优势, 尤其在产妇伴有胎膜早破可能存在羊膜腔内感染的情况下, 更应施行此术式, 以有效避免继发性腹膜炎的发生, 即使术中剥破腹膜可予缝合, 无损腹膜外剖宫产术的优点[3]。

3.4 改良横切口腹膜外剖宫产术简化了手术步骤, 但并没有延长胎儿娩出时间, 本人认为它具有以下优点:①pfannenstiel横切口钝性分离皮下组织及腹直肌, 使腹壁血管神经借助其弹性完整保留下来, 能有效减少腹壁切口渗血及皮肤感觉损害, 局部反应轻, 伤口愈合佳, 不易形成瘢痕;②标志明确, 解剖结构清晰, 减少手术失败发生率和脏器损伤机会;③术后不良反应及损伤少:由于分离多在膀胱顶缘与腹膜交界处的脂肪表面进行, 因而不容易损伤膀胱;④手术不在腹腔内操作, 术后肠胀气、腹痛、发热等异常情况发生率低, 产妇胃肠功能不受影响, 术后进食早, 并发症少, 有利于母乳喂养。

3.5 此术式不进入腹腔, 不能常规探查盆腔脏器有无异常, 对妊娠合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤等不能及时发现并处理, 增加再次手术机会, 且不能同时行绝育术, 此为本手术不足之处。

综上所述, 改良横切口腹膜外剖宫产术具有切口美观, 可防止腹腔粘连、感染, 术后病率低、恢复快, 并发症少等优点, 是安全可行的术式, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]李继俊, 苏应宽.腹膜外剖宫产术.见苏应宽, 刘新民主编.妇科手术学[M].2版.北京:人民卫生出社, 1992:433-436.

[2]滕银成, 林其德.剖宫产的手术分类及其切口愈合[J].实用妇产科杂志, 2004, 20 (5) :259-260.

腹膜外新式剖宫产术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2005年1月至2006年12月临产后需要剖宫产的孕妇80例, 随机分为观察组40例, 行腹膜外子宫下段剖宫产术, 对照组40例, 行腹膜内子宫下段剖宫产术, 两组均为单胎头位初次剖宫产者, 两组平均年龄、孕周、产程时间、剖宫产指征、麻醉方式等均无统计学差异 (均P>0.05) , 手术由同一医师主刀完成, 有可比性。

1.2 方法

腹膜内子宫下段剖宫产手术方式参见文献[1]。腹膜外子宫下段剖宫产采用侧入式两指快速分离法:分离腹直肌后将左侧腹直肌向左拉开, 于膀胱侧窝寻找膀胱外侧黄色脂肪堆, 将脂肪堆向外推移, 分离部分膀胱与腹膜, 就可显露子宫下段, 在刺破羊膜前用一纱布垫置于膀胱侧窝内, 行子宫下段剖宫产术娩出胎儿及其附属物, 常规处理后用可吸收线连续双层缝合子宫肌层, 取出纱垫, 膀胱侧窝用2%碘伏冲洗, 缝合腹直肌前鞘、皮下脂肪及皮肤。术后两组均预防性应用抗生素5 d。两组均为下腹部纵切口。

2结果

从切皮到取出胎儿的平均手术时间观察组为 (8±1.2) min;对照组为 (10±2) min;平均总手术时间观察组为 (38±12) min, 对照组为 (43±15) min;平均术中出血量观察组为 (310±10) ml, 对照组为 (292±17) ml;观察组出现6例血尿, 对照组出现4例, 6 h后尿色均转为清色;两组均未出现膀胱损伤。平均新生儿体质量观察组为 (3500±24) g, 对照组为 (3560±31) g;观察组出现4例轻度新生儿窒息, 对照组出现3例轻度新生儿窒息, 未出现新生儿死亡。平均下床活动时间观察组 (30±6) h, 对照组 (44±8) h;平均肛门排气时间观察组 (20±5) h, 对照组 (38±4) h;两组切口愈合均为Ⅱ/甲, 未出现切口感染及晚期出血情况。从切皮到取出胎儿的手术时间、总手术时间、产妇下床活动时间、肛门排气时间两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。术中出血量、术中损伤、产后病率、新生儿评分、新生儿体质量两组比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

3讨论

腹膜外剖宫产术是在20世纪初, 为了减轻剖宫后腹腔感染, 由Frank和Latzko提出并施行的。1908年, Latzko发明了从膀胱左侧窝剥离暴露子宫下段的方法, 即后来被Norton等人改进的侧入式腹膜外剖宫产术。 1940年Waters又设计了从膀胱顶剥离进入子宫下段的顶入式腹膜外剖宫产术。1980年陈志厚经过大量的临床实践, 并分析了侧入式及顶入式腹膜外剖宫产各自的优缺点, 从而提出膀胱顶-侧联合式腹膜外剖宫产术。其术式的特点是避免了分离左侧窝和过度推离膀胱, 而是将左上方膀胱向右下方稍行推离剖宫取胎儿。

临产后因阴道检查或肛门检查的开展或胎膜早破, 易出现产程延长, 阴道检查次数多易导致羊水污染, 使近、远期并发症增多。选择腹膜外子宫下段剖宫产有其独特优点, 因孕妇已进入产程, 子宫下段形成好, 下段扩张变薄, 脂肪堆位置较浅易找, 三角区明显, 侧入式两指快速分离法能迅速分离膀胱与腹膜, 从切皮到取出胎儿的时间短, 加之省略了子宫浆膜层及腹膜的缝合时间, 故手术时间明显短于腹膜内子宫下段剖宫产[2]。腹膜外子宫下段剖宫产术不进入腹腔, 对腹腔脏器无干扰, 不会造成腹腔污染, 减少了因临产造成的诸多感染发生的可能[3], 减少了肠胀气、肠麻痹等术后并发症。本组结果显示, 术后肛门排气时间、产妇下床活动时间观察组明显早于对照组, 产妇进食早、恢复快。长期以来, 胎儿体质量是腹膜外剖宫产的选择条件[4], 本研究中, 两组胎儿体质量无明显差异, 可能与样本数少及病例的选择相关, 但笔者认为, 巨大胎儿或特大胎儿都会增加手术难度。本研究两组在术中出血、切口愈合、新生儿评分等方面对比差异均无统计学意义, 未出现膀胱损伤, 血尿在两组中均出现, 这与进入产程胎头压迫膀胱或术中分离膀胱有关。

我们的研究表明, 临产后剖宫采用腹膜外剖宫产术式手术时间短, 安全性高, 手术难度小, 组织损伤少, 术后恢复快, 不会出现肠粘连、肠梗阻等远期并发症, 值得推广。

参考文献

[1]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2004:882.

[2]谢荣凯、陈波杰, 程湘, 等.侧入式两指快速分离法腹膜外剖宫产术140例临床分析[J].第三军医大学学报, 2005, 27 (12) :1285-1287.

[3]沈丽芳.腹膜外剖宫产术与进腹剖宫产术的比较[J].实用中西医结合临床, 2005, 5 (6) ;27-28.