腹膜透析相关性腹膜炎

腹膜透析相关性腹膜炎（通用11篇）

腹膜透析相关性腹膜炎 篇1

腹膜透析 (Peritoneal Dialysis, PD) 作为临床治疗终末期肾病 (End Stage Renal Disease, ESRD) 主要方案之一已有70多年的历史, 随着居家腹透操作培训广泛覆盖, 腹膜炎成为腹膜透析最常见的并发症, 也是腹膜透析失败的常见原因之一[1]。因此防治腹膜炎的发生是临床医师的重要课题。本次研究中, 笔者对近年来发生过腹膜炎并在本院住院治疗的CAPD患者进行回顾性分析, 探讨影响其发生以及预后的相关危险因素, 为改善CAPD患者生存质量提供新的线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月-2013年12月在本院行腹膜透析置管术并长期固定本院随访的腹膜透析患者202例, 所有患者置管时间均在1年以上;剔除非感染因素所致的腹膜炎, 如生物相容性因素、化学性因素等。 (1) 随机抽取本院随诊期间发生1次及以上腹膜炎患者为A组, 未发生腹膜炎的患者作为B组, 其中A组149例, B组53例, 男113例, 女89例, 平均年龄 (51.08±13.39) 岁;原发病:慢性肾小球肾炎85例, 糖尿病肾病46例, 梗阻性肾病25例, 高血压肾病19例, Ig A肾病5例, 多囊肾5例, 狼疮性肾炎3例, 紫癜性肾炎2例, 不详12例。 (2) 观察期内所有发生腹膜炎的患者依据预后不同分1组 (即预后不良, 出现重复、复发、再发及因拔管或死亡终止腹膜透析) 和2组 (预后良好, 治愈后未出现重复、复发和再发等情况) , 入组患者149例 (发生腹膜炎262次) , 1组58例 (发生腹膜炎150次) , 2组91例 (发生腹膜炎112次) , 其中男82例, 女67例, 平均年龄 (52.17±13.11) 岁;原发病:慢性肾炎63例, 糖尿病肾病42例, 梗阻性肾病17例, 高血压肾病10例, Ig A肾病3例, 多囊肾5例, 狼疮性肾炎2例, 紫癜性肾炎2例, 不详5例。

1.2 诊断标准

依据2010年国际腹膜透析学会 (International Society For Peritoneal Dialysis, ISPD) 腹膜透析相关性感染指南, 制定以下诊断标准, (1) 腹膜透析相关性腹膜炎:有腹膜炎症状和体征:腹痛、腹泻、腹部压痛、恶心、呕吐、发热;透出液浑浊, 白细胞数>100×106/L, 中性粒细胞>50%;透出液找到或培养出致病菌。符合上述3条中的2条可明确诊断。 (2) 再发:前一次腹膜炎治疗结束4周内再次出现腹膜炎, 致病菌不同。 (3) 复发:前一次腹膜炎治疗结束4周内再次出现腹膜炎, 致病菌相同或为无菌性腹膜炎。 (4) 重复:前一次腹膜炎治疗结束4周后再次出现腹膜炎, 致病菌相同。 (5) 难治性:合适抗生素治疗5 d后透出液仍未转清[2]。

1.3方法

所有患者均采取开放式手术置入双涤纶套式的Tenckhoff管 (直管或弯管) , 并使用百特公司双联系统管路和传统腹膜透析液 (渗透剂浓度为1.5%、2.5%、4.25%) 行CAPD治疗, 每位患者均常规进行居家腹透操作培训及卫生宣教, 定期电话随访及返院复诊。记录入组患者的文化程度, 置管时间, 置管时的年龄, UV、BP、高糖腹膜透析液 (葡萄糖浓度≥2.5%) 的使用等一般情况;收集置管时血红蛋白 (HGB) 、白蛋白 (ALB) 、血肌酐 (Scr) 、血钾 (K) 、血钙 (Ca) 、血磷 (P) 及腹膜转运类型结果;收集发生腹膜炎时的血红蛋白 (HGB) 、白蛋白 (ALB) 、血肌酐 (Scr) 、血钾 (K) 、血钙 (Ca) 、血磷 (P) , 血及腹透液白细胞计数以及腹膜转运类型结果。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0软件包进行统计学分析。计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验 (满足方差齐性) 或t’检验 (不满足方差齐性) ;计数资料用构成比或率 (%) 表示, 比较采用x2检验;二分类Logistic回归用于危险因素分析;以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜炎发病危险因素

2.1.1 腹膜炎组与非腹膜炎组的临床特征及实验室数据分析

与非腹膜炎组相比, 发生腹膜炎组患者文化程度小学及以下、糖尿病以及腹膜快速转运者占比例较高, 置管时存在较低水平的HGB、血ALB、血K以及较高水平的舒张压, 各项差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。而两组性别、其他原发病、使用高糖腹透液≥1袋/d的患者比例以及置管时年龄、收缩压 (SBP) 、UV、Scr、血Ca、血P比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.1.2 二分类Logistic回归分析

基础疾病为糖尿病、HGB≤80 g/L、血浆ALB≤30 g/L和腹膜快速转运为PD相关性腹膜炎发生的危险因素和预测因素, 而低钾血症不能预测PD相关性腹膜炎的发生, 见表2~3。

*P<0.05, **P<0.01, 与B组比较

2.2 预后不良危险因素

2.2.1 不同预后的两组腹膜炎患者临床特征及实验室数据分析

与2组相比, 1组患者年龄较大, 存在较低水平的ALB, 糖尿病、使用高糖腹膜透析液≥2袋/d以及腹膜快速转运的患者比例较高, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。两组性别比、文化程度、其他原发病、发病诱因、UV<400 m L的患者比例以及年龄、发病至就诊时间、BP、HGB、血K、血Ca、血P、血和腹膜透析液白细胞数目比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表4。

2.2.2 二分类Logistic回归分析

糖尿病、血浆ALB≤30 g/L以及高糖腹透液使用≥2袋/d为PD相关性腹膜炎预后不良的危险因素和预测因素, 而腹膜快速转运不能预测腹膜炎的不良转归, 见表5~6。

*P<0.05, **P<0.01, 与2组比较

3 讨论

3.1 腹膜炎发病中的不可控因素

腹膜炎发病的危险因素可分为不可控因素与可控因素两大类, 其中不可控因素包括种族、性别、年龄以及基础疾病等, 而容量状态、营养状态以及精神心理因素等则属于可控因素[3]。有研究认为置管时高龄为腹膜炎发病的危险因素[4], 本次研究并未发现腹膜炎患者与非腹膜炎患者在置管年龄上的差异, 但腹膜炎发生后预后不良组的平均年龄水平较高, 差异有统计学意义 (P=0.017<0.05) 。国外也有学者指出高龄不是腹膜透析的主要障碍, 但应关注高龄腹膜炎患者的预后[5]。此外部分研究提出女性患者更易发生腹膜炎的观点, 本中心的研究并未提示男女比例在发病及预后上存在差异[6]。另本研究发现腹膜炎组中低文化水平的患者占比例较高, 表明教育水平决定PD患者对治疗的理解与接受能力, 易对其发生腹膜炎等并发症的几率产生影响, 此观点也得到了部分学者的证实[7]。

除了以上不可控因素, 本中心也对PD患者的原发病及腹膜转运类型进行了对比。糖尿病患者作为一个特殊的群体一直以来都是临床医生关注的对象, 与其他疾病相比, 糖尿病患者在达到终末期肾衰竭之前, 心脑血管已明显受损, 因此行替代治疗后, 其生活质量及生存率均明显下降。本次研究中CAPD患者中腹膜炎组糖尿病患者的比例高于非腹膜炎组 (P<0.05) , 其是出现重复、复发甚至拔管等不良预后的危险因素之一, 在许多研究中糖尿病都被列为发生腹膜炎的独立危险因素[5,6,7,8]。由于糖尿病本身内环境处于高糖状态, 腹透液中的葡萄糖对糖尿病患者来说无疑是“雪上加霜”, 同时糖尿病患者能量消耗增加以及经残余肾单位和腹透液均可丢失较多蛋白, 容易导致营养不良状态发生[1]。Vonesh等[9]分析指出在50岁以下的年轻糖尿病患者中, 接受腹膜透析治疗患者的死亡风险明显低于血液透析, 并发现不同年龄组糖尿病患者预后不同, 高龄为危险因素。另有学者提出糖尿病患者的腹膜炎高发风险主要体现在女性患者身上[10]。尽管多数人对于CAPD患者的预后谈“糖”色变, 仍有不少学者持有乐观态度。文献[3]回顾指出, 目前暂未出现关于糖尿病患者腹透期间糖化血红蛋白及血糖检测的研究分析证实导致腹膜炎发生率增高是因糖尿病本身, 还是因血糖控制欠佳所致, 因此加强糖尿病患者血糖的合理监测与调控仍是改善其生活质量的主要问题。此外部分学者认为与非糖尿病PD患者相比, 糖尿病PD患者的基础腹膜转运类型多为高转运状态, 可能与糖尿病的微血管改变有关[11]。本研究中并未针对糖尿病患者的腹膜转运状态进行分类研究, 但亦发现在腹膜炎组及预后不良组中腹膜快速转运状态的CAPD患者均占有较高的比例, 且与对照组相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。因此腹膜快速转运是否是导致糖尿病患者发生腹膜炎风险较高及不良预后的因素之一, 有待证实。腹膜炎发生时液体和溶质转运特性的变化已在动物模型中得到确认, 不少学者认为腹膜炎可以影响腹膜通透性, 并且在腹膜透析第一年是腹膜功能的唯一独立影响因素[12]。腹膜通透性是否也影响着腹膜炎的发生值得进一步探索。

3.2 容量状态对腹膜炎的影响

CAPD通过3~5次/d的腹透液交换, 可以清除尿毒症患者体内的毒素, 却也带来负面影响, 即容量超负荷状态。根据半透膜原理, 依靠浓度压力差清除毒素的同时随着梯度的逐渐下降, 水分重吸收增多, 并成为腹透患者退出腹膜透析的重要原因之一。据报道, 稳定透析的腹膜透析患者中高血压的比例可高达80%~90%[13]。Enia等[14]学者认为腹膜透析患者存在比血液透析患者更严重的容量负荷, 提示容量负荷过多可能是腹膜透析患者发生心血管并发症的重要因素。部分研究表明体液容量与患者的血压水平存在正相关关系, 当进行严格水盐控制改善容量状态后, 血压可得到较好控制[15,16]。由于腹膜透析对于钠的清除能力较低, 且腹膜透析患者钠水潴留较为隐蔽, 容量负荷状态往往在出现较为严重的并发症时才被发现[17]。本研究发现腹膜炎患者置管时的平均舒张压较非腹膜炎患者高 (P<0.05) , 而两组患者的收缩压未发现统计学差异, 考虑舒张压主要受外周血管阻力影响, 对于容量状态变化可能较收缩压更为敏感, 因此提示置管初期容量负荷较严重的患者更易发生腹膜炎。与此同时, 容量负荷较严重的患者, 需要较高浓度 (2.5%或4.25%) 葡萄糖腹透液加强超滤脱水, 而体内逐渐上升的高糖环境也是病原体的易感因素之一。初次置管的患者大多对PD治疗反应较好, 使用1.5%的腹透液患者比例较高, 因此本研究的高糖腹透液使用率未在腹膜炎与非腹膜炎患者中体现明显差异, 但随着腹透时间延长, 当容量状态逐渐加重时逐渐增加高浓度腹透液的使用, 在腹膜炎不良预后组别中高糖腹透液的使用≥2袋/d被证实为危险因素之一。因此对于CAPD患者, 加强容量平衡及高糖腹透液的使用控制, 对于腹膜炎的发生及预后有重要意义。刘伏友[17]学者指出, 在改善容量超负荷状态方面, 除了控制水钠摄入外, 对于尿量大于100 m L/d的患者可试用襻利尿剂, 并及时监测尿量的变化, 部分患者可在1~2周内得到纠正。此外氨基酸、艾考糊精等新型腹膜透析液的研究也为腹透液高糖环境的解决带来了希望。

3.3 CAPD患者的蛋白质能量营养不良状态

蛋白质能量营养不良 (protein-energy malnutrition, PEM) 是CAPD患者常见的并发症之一, 血浆白蛋白水平是其重要预测指标[1]。文献[18]报道腹膜透析患者营养不良发生率在53.2%, 食欲减退、消化障碍导致的能量摄入不足及透析过程中的蛋白质丢失为其重要原因。研究显示营养不良可以影响机体多个脏器功能、降低患者生存质量、增加心血管并发症风险等, 是患者死亡的独立预报因子, 因此腹膜透析患者的营养状态早已成为治疗及预后的重要参考指标[19]。本次研究证实无论在CAPD患者的腹膜炎发病风险还是腹膜炎预后不良因素中, 低蛋白血症均为其主要危险因素, 与国外文献[19]报道一致。腹膜透析患者长期营养不良, 机体免疫功能降低, 病原微生物易感性增加, 腹膜炎的发生率增高。此外, 发生腹膜炎后, 由于腹膜血管通透性改变, 大分子蛋白质较易从腹透交换液中流失, 造成进行性的营养不良, 这种恶性循环在营养不良的糖尿病患者中表现的更为明显[20]。因此合理调整饮食结构, 增加蛋白质和氨基酸的摄入, 把握透析充分性, 积极改善CAPD患者的营养不良状态, 对于缓解及预防并发症的发生有重要意义。

3.4 CAPD患者的钾离子代谢异常

由于ESRD患者内环境紊乱, 多种代谢异常可产生致命性并发症, 其中尤以钾离子代谢异常导致的高钾血症最为明显, 因此尿毒症患者的饮食宣教多为限盐低钾。然而本次研究中发现, 腹膜炎组患者平均血钾水平低于非腹膜炎患者 (P<0.05) , 国内外亦有学者证实上述结论, 因此低钾血症在腹膜炎发生发展中的影响也不可忽视[21,22]。正常人肠道排钾只占10%, 当肾小球滤过率<10 m L/min时, 肠道排钾可达摄入钾的30%~50%[23]。CAPD患者透析初期仍具有部分肾功能, 其在维持机体体液平衡及离子交换中占据一定比例, 通过腹膜透析液和肾小管的离子交换以及肠道排钾, CAPD患者的血钾也存在低于正常水平的可能。腹膜透析患者的低钾血症并不是小概率事件, 统计表明低钾血症的发生率可高达10%~58%, 除了与摄入减少、腹透排钾增加有关外, 腹透液中的葡萄糖促进胰岛素分泌导致钾离子入胞也为其重要因素[21,24,25]。另外Szeto等[21]指出低钾血症的患者常常合并营养不良, 因此可增加腹膜炎的发生几率。Chuang等[25]发现低钾血症患者发生腹膜炎时, 病原菌以肠道杆菌为主, 因此认为低钾血症削弱了肠道蠕动, 不仅加重患者的腹胀、便秘、肠麻痹、组织水肿等消化道症状, 亦导致肠道菌群过度生长及移位。因此对于腹膜透析患者血钾水平的监测, 不仅需要预防高钾血症的发生, 亦需关注低钾血症的纠正。

综上所述, 腹膜透析相关性腹膜炎的发生发展存在多种因素的多重作用, 除有环境和操作等外界因素影响外, CAPD患者的内环境状态也极为重要, 容量状态、营养状态以及电解质紊乱等因素都影响着PD患者的生活质量, 积极改善并发症的临床症状, 进行必要的危险因素干预是专科医师的重要课题。

摘要：目的:回顾性分析本中心持续性非卧床腹膜透析 (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD) 患者发生腹膜炎的临床资料, 探讨影响腹膜炎发生及预后的危险因素。方法:对2008年1月-2013年12月在本院行腹膜透析置管术并长期固定本院随访的腹膜透析患者进行回顾性分析, (1) 依照有无发生腹膜炎分为A组 (腹膜炎组) 和B组 (非腹膜炎组) , 比较两组置管时临床资料并进行危险因素分析。 (2) 在患有腹膜炎的患者中依照疗效差异分为1组 (病情反复或终止腹膜透析) 和2组 (经正规治疗后治愈) , 比较两组患病时的临床特征及实验室数据差异, 分析其影响因素。结果: (1) A组的文化程度、HGB、ALB、血K水平均低于B组, 舒张压高于B组, 糖尿病及腹膜快速转运患者的比例高于B组, 差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。Logistic回归分析显示, 基础疾病为糖尿病、HGB≤80 g/L, ALB≤30 g/L以及腹膜快速转运为腹透相关性腹膜炎发生的危险因素。 (2) 1组的ALB水平低于2组, 平均年龄高于2组, 高糖腹透液的使用≥2袋/d、糖尿病以及腹膜快速转运患者比例高于2组, 差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。Logistic回归提示ALB≤30 g/L、糖尿病、高糖腹透液的使用≥2袋/d为预后不良的危险因素。结论:文化程度较低、置管时存在低血红蛋白血症、低蛋白血症、低钾血症、基础疾病为糖尿病以及腹膜快速转运的患者发生腹膜炎概率较高, 其中血红蛋白≤80 g/L、白蛋白≤30 g/L、糖尿病以及腹膜快速转运为腹膜炎发病危险因素。腹膜炎患者存在高龄、较高的高糖腹透液使用比例、糖尿病以及腹膜快速转运需警惕不良结局的发生, 白蛋白≤30 g/L、糖尿病以及高糖腹透液的使用为预后不良的危险因素。

关键词：腹膜炎,腹膜快速转运,危险因素

腹膜透析相关性腹膜炎 篇2

继发性腹膜炎(secondary peritonitis)继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔骨器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性腹膜炎最常见的原因。其中最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔，其次是胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流入腹腔首先引起化学性刺激，产生化学性肠腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎。急性胆囊炎，胆囊炎壁坏死穿孔，造成极为严重的胆法性腹膜炎。外伤造成肠管、膀胱破裂，腹壁伤口进入细菌，可很快形成腹膜炎。其次是腹内脏器火症扩散，如急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等。含有细菌的渗出液在腹腔内扩散而引起腹膜炎。

引起腹膜炎的细菌主要是肋肠道内的常驻菌群，其中发大肠杆菌最为多见;其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性剧烈。

腹膜透析相关性腹膜炎 篇3

腹膜透析已日渐成为除血液透析外一种独特而有效的治疗终末期肾病的方法。腹膜炎是腹膜透析最重要、最常见的并发症，也是患者终止腹膜透析的主要原因[1]。有资料表明，中断腹透或死亡原因中，腹膜炎占15%[2]，因此，早期诊断及预防极为重要。因此，本着“预防重于治疗”的原则，进行相应的护理干预，预防感染对维系病人生命、提高生存质量具有极其重要的意义。

1临床资料

1.1一般资料。本组病理为2008年10月2011年10月我院腹透患者42人，男20例，女，22例。其中发生腹膜炎8次（6例患者），6例患者经及时诊治，5人维持腹膜透析，1人改为血液透析。

1.2方法。所有患者均采用百特公司双联系统及腹膜透析液，由专业医生在医院手术室进行制置管术，透析液使用1.5%、2.5%，2000ml/袋，采取CAPD。腹膜炎诊断标准：①体征：恶心、呕吐、腹泻、发热、腹痛及腹部压痛。②腹透排出液混浊，白细胞数>100×106/L，中性粒细胞>50%。③腹透排出液涂片革兰氏染色检菌和培养有细菌存在。以上3条标准具备2条即可诊断。

1.3结果。42例患者发生腹膜炎6例，其中发生2次者2例。原因可能与患者及家属为减少治疗费用，将碘伏帽重复使用；腹透管与钛接头连接脱落，或脱落后不经消毒即行连接；空气不消毒，操作过程中手接触内套管。

2原因

接触性污染是发生腹膜透析相关性腹膜炎的最主要原因[3]。导管出口处及隧道感染可使腹膜炎的发生危险性增高2倍，是腹膜炎迁延不愈和复发的重要原因[4，5]。患者免疫功能下降，腹膜局部防御机能减退，腹膜中白细胞的吞噬和杀灭腹腔内细菌的能力减弱，以致发生出口感染（隧道感染）并最终导致腹膜炎的机会增多。国外相关研究表明，腹泻、便秘及糖尿病为腹膜透析相关性腹膜炎的独立危险因素[6]。病人的依从性差，病人心理上重视程度不够，对繁琐而单调的反复操作易产生松懈情绪，没有严格坚持日常护理，引起差错的发生[7]。

3护理干预措施

3.1培训与再培训。对于刚开始接受腹膜透析治疗的病人根据个人的具体情况，通过评估、确认、计划、实施、评价5个步骤进行培训方案设计。从腹膜透析置管术术前开始对病人进行包括腹膜透析一般诊疗基本原则；腹膜透析管的保护方法；透析物品使用时间及更换时间；腹膜透析清洁保养及换液场所的要求；透析液的加温及丢弃方法；合理饮食的必要性；腹膜炎等并发症的处理；定期复诊的必要性等知识的培训[8]。

3.2预防呼吸道及肠道感染，增加机体免疫力。所有腹透患者都应在培训期间知晓肠道运动的规律性和避免便秘的重要性，要治疗低钾血症，因为它加重肠道运动不良。鼻部携带金葡菌传播和继发感染可能来自病友和医护人员，因此在患者本人、家庭成员和医护人员检查出口之前，保持良好的手部卫生是非常重要的。糖尿病和免疫抑制剂治疗的患者，导致金葡菌感染的风险增加。

3.3饮食指导。根据病人的具体情况制订具体的食谱，合理安排饮食，保证每天足够的热量和蛋白质摄入，让病人根据食物成分，采用合理的烹饪方法配备饮食，保证营养摄入，防止营养不良。惠煜[9]对200例常规腹膜透析病人行为期1年的膳食干预，研究显示，适当的膳食干预能改善慢性肾功能不全腹膜透析病人的营养状态，有助于预防慢性肾功能不全腹膜透析并发症的发生。为防止肠源性感染，需加强病人肠道方面的饮食护理，进食高纤维食物，保持大便通畅。腹膜透析患者平均每日从透析液中丢失蛋白质约10克，并发腹膜炎时蛋白质丢失增多。

3.4心理护理。尿毒症腹膜透析患者由于病程长、久治不愈，患者的工作、家庭、社会、经济压力很大，尤其进入腹透阶段，经济负担进一步加重，加之尿毒症期患者全身出现各种并发症引起的不适，使患者陷入十分痛苦之中，患者常出现悲观失望，情绪低落，对治疗失去信心。这些因素会降低患者机体免疫力，增加腹膜炎的发生率。因此，应积极给予心理干预，随时了解分析患者的心理状态，运用护理心理学知识给予心理疏导，通过交流、沟通引导患者说出心里的顾虑与不快，耐心倾听并启发诱导患者走出心理误区，保持平和的心态，鼓励患者面对现实树立信心，积极配合治疗，努力争取早日回归社会。

3.5建立家庭随访体系。对于居家进行腹膜透析的病人，进行家庭随访可以实地考察病人及家属的操作能力，现场发现问题、解决问题。关心体贴患者，鼓励患者说出内心的感受，并有针对性地进行引导。病人出院后我们通过有关的联系，及时了解病人的动态。反馈信息，及时发现问题和解决问题，使病人对家庭腹膜透析有信心和安全感。韩莹雯对32例家庭腹膜透析病人研究显示：成功的家庭腹透需要发挥腹透病人的主观能动性。护士除了对病人护理进行指导外，还要与家属积极联系，争取家庭成员全方位的支持。

参考文献

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腹膜透析相关性腹膜炎 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2013年1月~2014年12月在大连市金州区第一人民医院腹膜透析中心规律随访并且发生腹膜透析相关性腹膜炎的患者为研究对象,所有患者均植入Tenckhoff导管,并且使用双联系统进行持续不卧床腹膜透析治疗。更换腹膜透析液4~5次/24 h,均应用百特公司生产的腹膜透析液,腹膜透析液2000 ml/袋。

1.2 腹膜炎诊断标准

腹膜炎按照国际腹膜透析学会发布的相关诊断标准进行诊断:①有腹痛、发热、腹膜透析引流液浑浊等临床症状。②腹膜透析引流液常规检查白细胞计数≥100×106/L,其中中性粒细胞数≥50%。③腹膜透析引流液培养出致病菌。以上3项具备2项即可诊断。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料

2013年随诊患者90例,发生腹膜炎10例,发生率11%;2014年随诊患者90例,发生腹膜炎9例,发生率10%。两组腹膜炎患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

注:与2014年比较,aP>0.05

2.2 病原菌分布

2013年G+球菌6例,G-杆菌3例,毛霉菌1例;2014年G+球菌7例,G-杆菌2例,毛霉菌0例。见表2。

2.3 结果分析

分析发现,糖尿病患者仍然是腹膜透析相关性腹膜炎的高发人群。糖尿病患者在发生腹膜透析相关性腹膜炎患者中所占比例为40%~55%。

3 讨论

腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析患者常见并发症,也是导致腹膜透析技术失败、患者再住院率增加甚至死亡的主要原因。本中心回顾性研究显示:2013年随诊患者90例,发生腹膜炎10例(11%);2014年随诊患者90例,发生腹膜炎9例(10%)。2013年G+球菌6例,G-杆菌3例,毛霉菌1例;2014年G+球菌7例,G-杆菌2例,毛霉菌0例。①发生腹膜炎的患者均在透析>33个月,而且以表皮葡萄球菌为主要致病菌。而表皮葡萄球菌感染主要为操作源性因素导致感染[2],操作源性感染增加主要与患者无菌观念淡化有关[3],开始行腹膜透析治疗的初期,患者在医护人员的培训下都有较强的无菌观念,自觉行居家紫外线消毒,自觉在行腹膜透析操作时戴口罩、洗手等无菌操作,所以操作源性腹膜炎发生率低。患者随着腹膜透析时间的延长,无菌观念逐渐淡漠,门诊随诊再培训无菌观念不强,患者逐渐淡化无菌观念,行腹膜透析操作时随意进行,导致操作源性腹膜炎发病率增加。操作源性感染不但使G+,还可以导致其他细菌感染增加,例如本研究中2013年发生毛霉菌感染的患者就是患有手癣,手癣已经证实为毛霉菌感染,在行腹膜透析操作时不洗手,后来发生毛霉菌导致的腹膜透析相关性腹膜炎。②除了G+球菌,主要致病菌为G-杆菌,以大肠埃希氏杆菌及肺炎克雷伯杆菌为主。G-杆菌导致的腹膜炎多为肠源性腹膜炎[4],肠源性腹膜炎发生与以下因素有关,尿毒症患者肠道益生菌减少、腐生菌过度生长,菌群失调较为明显[5],腹膜透析液中不含有钾离子,长期腹膜透析患者容易发生低钾血症,低血钾可导致便秘,在便秘或者腹泻等肠道动力学异常时,肠道细菌可以透过肠壁移至腹膜腔导致腹膜炎。患者因为透析时间延长,逐渐忽视便秘、腹泻等因素可能对腹膜透析所致的影响。③在本研究中发现糖尿病患者仍然为腹膜透析相关性腹膜炎高发人群,可能与以下因素有关:糖尿病患者免疫力低下营养状态差容易发生感染,另外行腹膜透析治疗患者中糖尿病患者所占比例较高。针对上述结论,作者认为行规律腹膜透析治疗患者定期门诊随访、定期行再培训教育对预防腹膜透析相关性腹膜炎发生有重要意义,再培训内容如下:无菌观念培训,强化腹膜透析无菌操作意识,3~6个月对门诊腹膜透析治疗患者行无菌操作再培训1次,并且行再培训考核。另外在再培训中要重视肠源性腹膜炎预防知识的宣教,门诊及电话随访时关注患者胃肠道功能,是否有腹泻、便秘等情况,定期复查电解质,预防低钾血症,关注患者是否有嗳气、纳差等胃肠道功能不良表现,早期解决胃肠道问题,避免发生肠源性腹膜炎。

总之,对长期腹膜透析的患者定期进行再培训,强化无菌观念、加强肠源性腹膜炎预防知识的宣教可以减少腹膜透析相关性腹膜炎的发生率。本研究为小样本、单中心研究,结果仍有不足之处,还需要长时间、大样本、多中心联合研究来证实。

摘要：目的 分析本中心2013~2014年2年腹膜透析相关性腹膜炎发生的相关因素,探讨减少腹膜炎发生的改进措施。方法 回顾性分析本中心2年内发生腹膜透析相关性腹膜炎患者的一般情况、腹膜炎发生率、病原菌分布及病因。结果 2013年随诊患者90例,发生腹膜炎10例,发生率11%;2014年随诊患者90例,发生腹膜炎9例,发生率10%。2013年G+球菌6例,G-杆菌3例,毛霉菌1例;2014年G+球菌7例,G-杆菌2例,毛霉菌0例。糖尿病患者在发生腹膜透析相关性腹膜炎患者中所占比例为40%~55%。结论 腹膜透析相关性腹膜炎发生以G+球菌为主,多为操作源性感染,发生时间为透析30个月以后,对长期腹膜透析患者进行腹膜透析操作再培训可以减少腹膜炎的发生率。

关键词：腹膜透析相关性腹膜炎,G+球菌,G-杆菌,再培训

参考文献

[1]Kent JR,Almond MK.A survey of CAPD peritonitis management and outcomes in North and South Thames NHS regions(U.K.):support for the ISPD guidelines.International Society for Peritoneal Dialysis.Perit Dial Int,2000,20(3):301-305.

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[3]李天慧,毛永辉,赵班,等.单中心3年腹膜透析相关性腹膜炎变化趋势分析.中国血液净化,2015,14(2):75-78.

[4]骆素平,董捷.持续质量提高在腹膜透析相关性腹膜炎防治中的应用.中国血液净化,2008,7(4):227-229.

犬子宫内膜炎继发腹膜炎的诊治 篇5

某病犬体重 15公斤，9 岁龄。病犬不久前产仔后患有子宫内膜炎，一直拖拖拉拉诊治，未完全痊愈。近日，病犬精神沉郁，呕吐，食欲减退、少饮甚至废绝，体温为 39℃，呼吸浅、快，脉搏急速，其腹部肿大，病犬拒绝触摸其腹部，行动拘谨。

2.诊断

犬患有子宫内膜炎。另抽取腹腔穿刺液进行李凡他试验：试管内加满蒸馏水，加 1滴冰醋酸混合，向酸化蒸馏水液面上滴1～2滴穿刺液，有白色云雾状物自上而下沉至试管底，呈阳性。说明穿刺液中含大量蛋白质，为炎性渗出液，再结合病史和临床症状，初步确诊为犬子宫内膜炎继发腹膜炎。

3.治疗

首先控制原发病，而后控制继发感染和制止渗出为治疗原则。

（1）控制原发病。用药前，将病犬的外阴部和器械、工具进行常规消毒。因天气较凉，为了避免应激，用 30℃左右的0.1%高锰酸钾溶液进行灌注，反复冲洗，直到排出物清亮后，注入清宫消炎混悬剂 0.2克，间隔15天重复一次，共冲洗用药3次。同时静脉注射甲硝唑注射液0.5克，每天1次，连用3天。

（2）控制继发感染。使用抗生素消除全身炎症，控制感染。复方氯化钠200毫升，加入25%维生素C注射液2毫升，头孢拉定1克，静脉滴注，每天 1次，连用3天。

（3）制止渗出。进行腹腔穿刺，排出炎性渗出液后，腹腔内注入用0.2%普鲁卡因注射液20毫升稀释的青霉素，消除腹腔炎症要从根本上制止渗出。

（4）治疗期间适量饮用含多种维生素的糖水，少吃含盐分的食物。

采用以上综合疗法，病犬精神状态和饮食会逐步好转，子宫排出液清亮，腹膜肿胀消除，恢复健康。

4.总结

（1）建议在平时注意营养平衡，多饲喂富含营养的犬粮，以提高机体免疫力。

（2）子宫内膜炎如不及时治疗，炎症易感染扩散。当体温超过39.5℃时，为了避免引起感染扩散而致病情加重，应避免使用冲洗疗法，可静脉注射 5～10国际单位促产素，促进子宫收缩，排出子宫内容物。

（3）引起腹膜炎的原因很多，其中腹腔及骨盆器官炎症的蔓延，如肠胃炎、肠梗阻、胰腺炎、子宫炎等，均可继发腹膜炎，应注意犬的日常护理，一旦发现异常必须及时治疗。

腹膜透析相关性腹膜炎 篇6

1 资料和方法

1.1 临床资料

我院2011年1～12月收治的92例腹膜透析并发腹膜炎患者为观察对象, 男性4 8例, 女性4 4例;年龄48～72岁, 平均年龄为 (6 4.5±6.5) 岁;平均腹膜透析时间为 (2.5±1.2) 年。

1.2 细菌和标本培养

所有92例腹膜透析并发腹膜炎患者中, 共有81例患者应用抗生素前获取了腹水标本, 其中, 11例患者在家中自行应用抗生素, 并到医院留取标本。以200 m l为标准标本量。选用巧克力琼脂培养基、伊红美兰、血琼脂培养基作为本次临床研究的培养基。

1.3 诊断标准

第一, 透出液检查出致病菌。第二, 腹水细菌总数在0.1×10 9/L以上, 其中5 0%以上为中性粒细胞。第三, 具有腹膜炎的体征和临床症状, 包括发热、超滤液浑浊和腹痛等。上述三项临床诊断标准中, 满足两项则为腹膜炎。

1.4 统计学处理

通过SPSS 17.0软件对本次临床观察的所有实验数据进行统计学处理, 对患者的数据资料进行χ2检验分析, 实验t检验分析计量数据, 若P<0.05, 则说明实验数据对比差异具有统计学意义。

2 结果

G+球菌对头孢呋辛的耐药性为6 4%, 对头孢拉啶和头孢唑啉的耐药性达到7 6%和8 4%, 对美罗培南、头孢孟多、阿洛西林的耐药性则较低, 分别为28%、4 0%、4 4%。G-球菌对美罗培南、氨曲南、丁胺卡那霉菌的耐药性较低, 分别为25%、31.2%和18.7%;对于左氧氟沙星和头孢他啶的耐药性较高, 分别为5 2%和6 2.5%。

不同类型的致病菌对患者腹膜炎发生率的影响对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。腹水标本经培养菌类分型, 见表1。

3 讨论

3.1 腹膜炎处理

腹膜透析患者最为常见的并发症是腹膜炎, 患者发生腹膜炎后, 其蛋白水平与平时相比, 能够提高5～10倍, 且显著增加纤维蛋白凝块的数量, 进而导致腹透管阻塞, 引起引流不畅。腹膜炎的反复发作会造成腹膜增厚和粘连, 严重者还会导致腹膜分隔, 降低腹膜透析的作用面积, 进而影响腹膜透析治疗的效果, 提高患者的死亡率和住院率。腹膜透析并发腹膜炎是造成患者永久或暂时停止腹膜透析治疗的主要原因。临床医学研究结果显示, 腹膜透析并发腹膜炎的主要致病菌类型为G+球菌, 这一结果与本次临床研究结果相近。且真菌性腹膜炎的发生率也有所上升, G-杆菌感染性腹膜炎的发生率呈现出逐渐上升的趋势, 其主要原因在于患者长期使用抗生素以及机体免疫能力低下。本次临床研究中共有3例患者发生真菌性腹膜炎, 主要菌株类型为隐球菌、酵母菌、念珠菌感染, 患者均在拔管后痊愈。各种类型的致病菌对于包括3代头孢和l代头孢在内的传统治疗药物已经具有了较为严重的耐药性, 敏感程度显著降低, 因此, 应该选用美罗培南、氨曲南、丁胺卡那、头孢孟多、阿洛西林等抗生素作为治疗药物, 以提高临床治疗的有效性[1]。

3.2 治疗措施

第一, 一般治疗:对于确诊或疑似为腹膜炎的腹膜透析患者, 需要及时获得腹膜透析超滤液进行常规临床检查, 包括药敏测定和细菌培养, 留取标本后及时使用腹透液冲洗腹腔, 冲洗腹腔的主要目标在于及时彻底地将腹腔内的高浓度炎症介质清除, 以改善患者的腹膜炎临床症状。然而冲洗过度会导致患者腹腔内大量单核细胞丢失, 进而造成腹腔局部抵抗力的降低。所以, 要尽量避免过度冲洗。依据液体排出量控制冲洗的液体量, 通常冲洗量在2000～400 0 m l之间, 在冲洗液转清时可停止冲洗。纤维蛋白含量较大时, 可将20 m g肝素加入腹透液中。第二, 抗生素治疗:依据本院的临床治疗经验, 对腹膜透析并发腹膜炎患者实施克林霉素+氨曲南, 克林霉素+美罗培南, 阿洛西林+头孢比肟, 阿洛西林+丁胺卡那, 头孢孟多+丁胺卡那, 头孢孟多+氨曲南等临床治疗方案[2]。

3.3 建议

第一, 无论患者入院前后, 均于抗生素应用前留取腹透超滤液标本, 若无法立即送检, 可存放在冰箱中冷藏, 并保证尽早送检。标本储存时间应控制在3 h以内, 若超出时间可能导致无法计数细胞形态类型。第二, 因为操作者和患者未全面贯彻无菌操作理念, 导致腹膜透析患者发生腹膜炎的主要原因在于操作不规范。因此, 对医疗护理人员要反复实施培训和再培训, 增强操作者的无菌操作理念具有十分重要的作用[3]。

综上所述, 腹膜透析并发腹膜炎会对腹膜透析患者的临床治疗效果和预后造成严重的影响, 因此, 从治疗的角度来看, 选择合理的抗生素, 有效控制炎症, 防止发生细菌耐药性;从预防的角度来看, 巩固无菌操作理念, 对操作者和患者实施正规的培训具有重要意义。

参考文献

[1]田丽.腹膜透析患者并发腹膜炎的相关因素分析及护理体会[J].护理实践与研究, 2009, 6 (10) :67-68.

[2]黎伟.腹膜透析相关性腹膜炎相关因素分析[J].广东医学, 2007, 28 (8) :1292-1293.

腹膜透析相关性腹膜炎 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年1月~2015年12月收治的80例腹膜透析患者。按照患者就诊时间分为治疗组和对照组各40例。对照组中男15例,女25例;平均年龄49.7±17.5岁;平均透析时间26.0±24.2个月;狼疮性肾炎3例,糖尿病肾病5例,高血压肾病8例,慢性肾小球肾炎14例,其他肾病10例。治疗组中男17例,女23例;平均年龄49.5±17.7岁;平均透析时间25.7±24.8个月;狼疮性肾炎4例,糖尿病肾病4例,高血压肾病6例,慢性肾小球肾炎17例,其他肾病9例。两组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

对照组患者行常规腹膜透析治疗。治疗组患者在此基础上采用持续质量改进。首先,构建CQI小组,对各个组员的工作职责进行有效明确。其次,对既有问题进行明确:(1)换液操作不规范,导致患者出现腹膜炎的概率长期居高不下;(2)专职护士短缺;(3)腹膜透析场地缺乏规范性,腹透换液污染可能性较大;(4)并没有对患者、患者家属进行全方位培训。再次,结合问题,制定改进方案:(1)扩招腹透专职护士,重建护理队伍;(2)构建独立性腹膜透析中心,于中心治疗区对患者进行换液处理,严格限定治疗区的进入人员,并对治疗区进行严格的消毒管理;(3)对患者进行细化培训以及考核,帮助患者对腹透相关基础知识形成明确的认知;(4)如果患者为长期居家腹透,结合患者的遵医行为、自理情况以及实际病情,对其进行分级护理,并联合随访制度,如果患者存在麻痹心理,或是治疗依从性较差,对其进行强化教育;(5)如果患者发生腹膜炎,对发生原因进行详细追溯,并对患者进行针对性培训、考核。

1.3 临床观察指标

记录并对比两组患者的腹膜炎发生概率以及腹透液培养结果。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料采用±s表示,行t检验;计数资料采用例(百分率)表示,行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者发生腹膜炎的原因以及发生率分析

两组患者腹膜炎发生原因分布失衡,而且发生率差异存在统计学意义,即P<0.05。见表1。

2.2 两组患者腹透液培养结果对比

治疗组患者的腹透液培养结果,相对比对照组患者而言,数据组间差异,统计学意义非常显著,即P<0.05。见表2。

3 讨论

本次实验过程中,对对照组患者行常规治疗,对治疗组患者行持续质量改进治疗,对比两组患者的腹膜炎发生原因、概率以及腹透液培养结果,治疗组患者的各项数据显著优于对照组患者,组间差异存在显著性统计学意义,与黄抱娣等[3]的研究结果高度吻合。通过本次实验可知,腹膜透析患者在治疗后出现腹膜炎的主要原因为接触性污染。王芳等[4]研究表明,在腹膜透析过程中,对医务人员进行细化培训,并辅以有效的持续质量改进措施,可以促使患者出现腹膜炎的可能性实现最小化。本次实验过程中,由于医务人员操作不规范,导致患者出现腹膜炎的概率为42.50%,是患者罹患腹膜炎的主要原因。介于此,在腹膜透析过程中,医务人员应该对患者进行相关知识宣教,帮助患者准确掌握腹膜炎的危害以及发病机制,以此提高患者的自我管理能力。与此同时,对患者进行人性化管理以及针对性培训,例如,对患者、患者家属详细讲解腹透液常规、细菌培养药物敏感试验的重要性以及用药方法等,提高患者的检查积极性以及治疗依从性,这样有利于进一步强化腹透液细菌阳性检出率[5]。

总而言之,对腹膜透析患者行持续质量改进,不仅可以结合临床既有问题,制定针对性应用策略,还能对实施过程中的问题进行妥善处理,有利于提高腹膜透析临床诊治水平,降低患者出现腹膜炎的概率,改善预后,帮助患者获取更高的生存质量,现实意义显著,值得大范围推广。

参考文献

[1]武蓓,王梅,赵慧萍,等.持续质量改进在减少腹膜透析患者腹膜炎发生中的作用[J].中国血液净化,2010,9(10):534-537.

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[3]黄抱娣,吕小林,洪惠萍,等.持续质量改进在降低腹膜透析相关性腹膜炎中的应用[J].齐鲁护理杂志,2014,6(17):103-104,105.

[4]王芳,朱敏.持续质量改进对持续性非卧床性腹膜透析并发腹膜炎发生的影响[J].医学信息,2015,28(7):193.

腹膜透析相关性腹膜炎 篇8

1 资料和方法

1.1 临床资料

2008年7月~2009年7月,解放军总医院南楼肾病科收治35例CAPD病人43例次相关性腹膜炎,其中男19例25例次,女16例18例次。年龄[35~78(53.62±10.22)]岁,腹透时间[5~78(33.62±26.22)]个月;糖尿病肾病11例,高血压肾损害10例,慢性肾小球肾炎9例,梗阻肾2例,多囊肾1例,其它2例;按照《维持性腹膜透析共识》[3]提出的CAPD并发感染性腹膜炎的诊断标准进行诊断;疗效判断分为:治愈,好转,无效。

1.2 治疗方法

首先留取腹膜透析引流液做腹水常规、生化检查和细菌、真菌培养;药敏结果判定标准按照NCCLS手册2005版。根据药物敏感试验腹腔内给予头孢他啶(海灵制药生产,商品名:泰得欣,生产批号:060801,2g,2/日)治疗(10~21)d,治疗至症状消失、透出液变清及培养或常规连续3次均正常;真菌感染者给予奥硝唑(四川科伦药业生产,生产批号:C080603,用法:0.5g,1/日)抗真菌治疗(4~7)d,临床症状无改善者予拔管,同时继续进行抗真菌治疗10天。

1.3 统计方法:

数据全部输入电脑,用Foxpro7.0建立数据库分析。

2 结果

2.1 常见发病原因分析

(1)操作因素:不重视无菌操作,操作技术不规范,透析部位消毒未达标、透析袋破损污染等各种人为原因导致的腹膜炎发生;(2)营养因素:长期透析病人由于胃肠反应、食欲不佳等原因导致的营养不良、血浆低蛋白血症,以及由于慢性肾病、营养不良、常年透析导致的贫血患者,还包括一些老年病人、糖尿病病人,这些因素均可以导致抵抗力下降,容易导致肠道感染、皮肤感染、呼吸道感染而伴发腹膜炎;(3)导管因素:由于PD导管固定不当或者消毒不佳则可以导致导管源性的腹膜炎迁延不愈和复发,这也是拔除导管和退出PD的常见原因[4];(4)复发因素:腹膜炎发生后由于治疗周期短、抗生素剂量不足,或者由于腹腔脓肿形成等原因均可以导致腹膜炎的复发。

2.2 药敏结果

43例次CAPD患者引流液培养中,32例次(74.42%)培养阳性;其中革兰阳性球菌18例次(56.25%),革兰阴性杆菌10例次(31.25%),真菌4例次(12.50%)。阳性球菌中最高为表皮葡萄球菌6例次(占阳性球菌的33.33%),革兰阴性杆菌中最多者为大肠杆菌4例次(占阴性杆菌的40%)。药敏试验结果表明:革兰阳性球菌对青霉素的耐药率最高,对万古霉素以及亚胺培南耐药率最低;革兰阴性杆菌对头孢唑林的耐药率最高,对亚胺培南耐药率最低;经药物治疗后,35例次(81.40%)感染治愈;8例次(18.60%)退出腹膜透析,其中6例(13.95%)改行血液透析,2例(4.65%)行二次腹膜透析置管术。

3 讨论

近年来,由于操作技术,透析装置的改进,护理质量的不断提高,腹膜炎的发生率虽有下降趋势,但仍为腹膜透析过程中亟待解决的问题。PD相关性腹膜的发生,不但影响透析疗效、加重病情,还会增加患者经济负担,增加患者痛苦严重时还会危及生命。因此,我们要加强腹透管理、加强患者的培训、让患者加强营养[5,6,7]、保持卫生、增强免疫力以及对患者进行良好的心理护理;一旦出现PD相关性腹膜的发生,临床上要提高透析液中致病菌培养的阳性率,从解放军总医院南楼肾病中心的致病菌培养结果可以看出,在43例次CAPD流出液培养中,共有32例次(74.42%)培养呈阳性与国内报道的26.5%~63.7%[8]基本一致;最主要的致病菌为革兰阳性球菌18例次(56.25%),这也与国外文献报道相一致[9];按照致病菌培养和药敏试验结果科学使用抗生素,以提高腹膜炎的治愈率和降低腹膜炎的复发率;在疗程方面,抗生素的使用疗程应充足:简单感染(2周);复杂的腹膜炎(至少3周);对于难治性腹膜炎,应及时拔除腹膜透析管,以保护腹膜功能,待感染控制后(2~3)周,可进行二次腹膜透析置管术[10]。通过上述努力,对于预防、减少和治疗PD相关性腹膜炎的发生可起到重要的作用。

摘要：目的:探讨持续性不卧床腹膜透析(CAPD)相关性腹膜炎的原因,提出护理对策。方法:对2008年7月2009 年7月间收治的35例CAPD患者 43例次相关性腹膜炎的发病原因以及致病菌培养加药敏实验进行回顾性分析。结果:操作不规范、营养不良、感染、治疗不当等因素可导致腹膜炎的发生或复发;致病菌培养革兰阳性球菌18例次(56.25 %),革兰阴性杆菌10例次(31.25 %) , 真菌4例次(12.50 %)。药敏结果表明:革兰阳性球菌对青霉素的耐药率最高,对万古霉素以及亚胺培南耐药率最低;革兰阴性杆菌对头孢唑林的耐药率最高,对亚胺培南耐药率最低;经药物治疗后,35例次(81.40 %) 感染治愈;8例次(18.60 %)退出腹膜透析,其中6例(13.95 %)改行血液透析,2例(4. 65 %) 行二次腹膜透析置管术。结论:加强腹透管理、患者培训、增加营养、保持卫生、增强免疫力以及良好的心理护理是降低腹膜炎发生的重要措施。

关键词：持续性不卧床腹膜透析(CAPD),腹膜炎,护理

参考文献

[1]汪涛,王兰.加强护士在腹膜透析治疗中的作用[J].中华护理杂志,2002;37(12):933~934

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腹膜透析相关性腹膜炎 篇9

关键词：腹膜透析相关性腹膜炎,促红素抵抗

选取2012年6月~2013年12月在我中心进行腹膜透析随访的患者共90例。其中正常对照组45例, 腹膜炎组45例, 比较两组临床及实验室数据差异, 分析腹膜透析相关性腹膜炎患者促红细胞生成素 (EPO) 抵抗的原因。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年6月~2013年12月在深圳市第八人民医院进行腹膜透析随访的患者共90例。分析其人口学特征, 并对原发病种类进行例数统计。其中对照组45例, 男34例 (75.56%) , 女11例 (24.44%) 。置管时年龄25~67 (43.44±11.21) 岁。原发病为慢性肾小球肾炎23例 (51.11%) , 高血压性肾病11例 (24.44%) , 糖尿病肾病6例 (13.33%) , 梗阻性肾病3例 (6.67%) , 多囊肾病1例 (2.22%) , 狼疮性肾炎1例 (2.22%) 。腹膜炎组45例, 男31例 (68.88%) , 女14例 (31.11%) , 发生感染性腹膜炎45例次。置管时年龄23~70 (44.78±13.19) 岁。原发病为慢性肾小球肾炎21例 (60.00%) , 糖尿病肾病10例 (22.22%) , 高血压性肾病10例 (22.22%) , 痛风性肾病2例 (4.44%) , 多囊肾病1例 (2.22%) , Alport综合征1例 (2.22%) 。入选患者均行规律腹膜透析治疗至少1年以上。所有患者均常规应用重组人促红细胞生成素 (EPO) 及口服多糖铁胶囊0.15g, qd, 1年以上, 并同意配合调查。排除标准:2个月内出现除腹膜透析相关性腹膜炎之外的显性感染、消化道及其他器官系统出血、输血史、严重心力衰竭、活动性肝病、创伤、手术及各种急症、接受过营养治疗等。

1.2 CAPD操作方法和随访

所有患者均使用Baxter公司生产的PD-2双联系统腹膜透析液, 每日交换腹透液剂量为8~10L, 最后2L存腹过夜。患者均在我院或所在置管医院进行居家CAPD健康宣教、通过无菌操作考核。每3~6个月更换腹膜外接短管1次, 定期进行家访。

1.3 诊断标准

腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准:具备以下3项中的2项或以上可诊断: (1) 腹痛、腹水浑浊, 伴或不伴发热。 (2) 透出液中白细胞计数>100×106/L、中性粒细胞比例>50%。 (3) 透出液中培养有病原微生物生长。

1.4 治疗

诊断明确后按腹膜透析标准操作规程 (SOP) 进行规范治疗。腹膜炎初始治疗方案为第一代头孢菌素+第三代头孢菌素, 待病原学结果回报, 依照药敏试验结果选择抗菌素;如培养结果为阴性, 患者对初始治疗方案又不敏感, 则可换用万古霉素或第三代头孢类抗菌素+氨基糖甙类抗菌素。真菌性腹膜炎予以拔除腹膜透析管, 续以3w的静脉抗真菌治疗。经足量抗菌素治疗腹膜炎仍难以控制者, 予以拔除腹膜透析管。

1.5 观察期及随访时长

腹膜炎患者, 自因腹膜炎就诊之日起, 随访1个月。普通患者随访1个月。

1.6 观察指标

临床资料包括性别、年龄、置管时间、腹膜炎发生诱因等。实验室资料包括网织红细胞、血红蛋白、红细胞比积、白蛋白、前白蛋白、促红素抵抗指数 (ERI) 值、Hb变异度、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、i PTH值、总KT/V等。其中:ERI=每周每kg体重的所需促红素用量 (U) /血红蛋白 (g/d L) ]。Hb变异度:基于线性回归的参数, 使用血红蛋白截距定义基础水平, 使用血红蛋白斜率代表随时间变化的速度, 以及使用剩余标准差来反映血红蛋白的变异情况[4]。

1.7 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。连续性变量表示为均数±标准差, 采用独立样本t检验, P≤0.05为具有统计学意义。

2 结果

基线指标如网织红细胞、血红蛋白、红细胞比积、白蛋白、前白蛋白等无统计学差异, 但腹膜炎组促红素抵抗指数 (ERI) 值较对照组明显增高 (P≤0.05) , Hb变异度亦明显高于对照组 (P≤0.05) , 腹膜炎组铁蛋白明显高于对照组 (P≤0.01) , 而转铁蛋白饱和度低于对照组 (P≤0.05) , 腹膜炎组较对照组有更高的i PTH值 (P≤0.05) , 更低的总KT/V (P≤0.01) 。

3 讨论

血红蛋白水平波动较大的患者, 心肾功能预后不良, 病死率亦较高[1]。因此, 肾科医师不仅应致力于使患者血红蛋白水平达到靶目标值, 同时应尽力避免血红蛋白频繁或大幅度波动。经过规律的CKD门诊随访, 患者的血红蛋白水平的变异度明显减小, 更多患者的血红蛋白水平趋于平稳。由此可能带来更多的心脑血管疾病风险的降低和长远的生存获益[2,3], 急性或慢性的炎症是影响血红蛋白变异度的因素[4]。

在血液透析患者, 继发性甲状旁腺功能亢进患者与正常甲状旁腺激素 (PTH) 水平的患者相比, 前者具有更高的贫血发生率和更大的r-Hu EPO需要量, 甲状旁腺切除术能改善患者的贫血状态和减少r-Hu EPO使用量。透析不充分是rHu EPO抵抗的重要因素之一, 有研究提示, 较高的尿素清除率与血红蛋白的增长呈正相关增加透析剂量和延长透析时间可以加强对红细胞生成有抑制作用的中、小分子毒素的清除, 大分子毒素可以通过血液灌流等其他血液净化方式清除, 从而增加对r-Hu EPO的敏感性。

有关腹膜透析相关性腹膜炎对腹膜透析患者促红素抵抗影响的相关研究未见报道, 为此通过对在我院长期随访的90例CAPD患者, 分析其促红素抵抗指数与透析效能 (KT/V) 、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、i PTH等各因素相关性, 从不同角度揭示腹透患者EPO抵抗的特点, 为将来临床工作中, 如何提高促红素的敏感性提供了理论依据。有效控制显性感染, 积极治疗及改善甲旁亢, 提高透析充分性, 从而提高促红素敏感性, 使患者获益。

参考文献

[1]KDOQI, National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis, 2006, 47 (5 Suppl 3) :S11-S145.

[2]Bamgbola OF.Pattern of resistance to erythropoietin-stimulating agents in chronic kidney disease[J].Kidney Int, 2011, 80 (5) :464-74.

[3]霍苗苗.慢性肾脏病促红细胞生成素抵抗研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志2012, 13 (2) :464-474.

38例弥漫性腹膜炎治疗体会 篇10

【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0431-01

我院2000年到2011年，对38例弥漫性腹膜炎均行开腹探查，重视原发灶的处理，腹腔冲洗、引流，合适的肠减压、肠排列。36例顺利出院，随访一年，效果良好。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 38例患者中：男28例，女10例，最小年龄35岁，最大年龄81岁，胃、十二指肠溃疡穿孔17例，其中胃癌伴穿孔1例，阑尾炎12例，自发性结肠穿孔3例，其中结肠癌半穿孔1例，绞窄性肠梗阻穿孔1例，胆囊穿孔2例，原发性腹膜炎3例，除1例乙状结肠癌半穿孔8天入院，其于病例腹痛、腹胀院外治疗1-5天入院，均行手术治疗。

1.2 术前诊断：有腹痛、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹胀痛，精神差。不清楚腹痛特点、规律、转归。有23例病人有明显感染中毒症状。10例病人停止排便排气3天以上。全组病人均有压痛、反跳痛、肌紧张。B超定点穿刺18例，2例为胆汁性液體，余下为脓液或食物残渣。腹胀、肠管扩张明显者未行穿刺。白细胞、中性粒细胞明显增高，淀粉酶3人增高，大于250单位/分升，B超多有肠管扩张、腹腔积液、直立位X片16例有肠梗阻表现，15例有膈下游离气体。术前诊断弥漫性腹膜炎。并慢阻肺6例，高血压病5例，糖尿病3例。有神志改变、血压下降、心肌梗塞者转上级医院4例。

1.3 术前准备：及时处理水、电解质失调，腹膜炎病人多有脱水、电解质紊乱、酸中毒。术前用4-6小时快速纠正。术前用抗生素，与麻醉师一起行术前评估，对高风险病人转院，术前置胃管、尿管、控制高血压、控制高血糖，请内科处理内科疾病，预防应急性溃疡，与患方有效沟通后及时手术。

2 治疗方法

均在全麻下行开腹探查，以术前估计原发灶所在部位为中心，选择12厘米的切口，术中根据需要适当延长切口。进腹后吸尽脓液、清除残渣，寻找病灶。17例胃十二指肠穿孔，直径约0.5-2厘米，行穿孔修补，大网膜覆盖。12例阑尾炎穿孔，其中7例为根部穿孔，无法常规处理，行阑尾根部“8”字缝合，用邻近肠脂垂或回肠壁或大网膜覆盖固定于回盲部和阑尾残端。2例胆囊颈结石嵌顿处穿孔行胆囊切除。3例降结肠、乙状结肠自发性穿孔，其中1例为乙状结肠癌伴穿孔，乙状结肠切除，3例均行肠造口。1例绞窄性肠梗阻行肠切除、肠吻合术。3例行全腹探查，包括胃后、十二指肠后、结肠后未发现原发灶，归为原发性腹膜炎。

均行彻底清除脓苔、食物残渣、粪块、组织碎块等，均用10-15L0.9%的温生理盐水反复冲洗腹腔，用0.1%的温碘伏1000ml腹腔浸泡5分钟，再用1%温甲哨唑1000ml浸泡5分钟。16例因肠管扩张、充血、水肿严重关腹困难行肠减压。10例因肠管扩张，广泛脓苔、水肿、挫伤、渗血，估计术后粘连性肠梗阻影响预后，行肠排列术。满意后再次反复冲洗、浸泡腹腔。于病灶附近，膈下、盆腔深处放大号潘氏引流管各1根接引流袋。对15例有肠管充血、水肿严重、有慢阻肺、糖尿病史，长期使用非甾体药物者行腹膜外减张缝合。术后重视抗感染，纠正水、电解质失调，血浆等支持，术后及早取半卧位，早期下床活动，保引流管通畅，有效处理内科合并症。

3 结果：

伤口感染5例，换药治愈。7例不全性肠梗阻，保守治疗出院，内科合并症有效控制。1例术后4天肠功能未恢复，其家人要求转上级医院。1例腹胀8天为乙状结肠癌穿孔，术后48小时神志未恢复（浅昏迷状），其家人放弃治疗，出院后10小时死亡。余病例顺利出院。随访一年，无死亡病例，效果良好。

4 体会：

我们很重视以下几点：

4.1 术前明确腹膜炎诊断，全组病例多是院外治疗1—5天，腹膜炎体征明显时入院，确定原发病变较为困难，特别是基层。

4.2 术前准备，病人发病1—5天，少有进食，有恶心呕吐，院外治疗补液不足，术前充分补足水分，纠正电解质紊乱很重要。

4.3 与麻醉医生一起对病例评估、请内科医生协助处理内科合并症，对不能耐受全麻，手术，存在较大风险者转上级医院。

4.4 术中有效处理原发灶，彻底清除脓液、脓苔、食物残渣、粪块、组织碎块等。反复大量0.9%的生理盐水冲洗腹腔，1%的碘伏液、1%的甲硝唑浸泡冲洗腹腔。术中合适选择肠减压，肠排列术，充分有效引流。早些年我们对腹腔冲洗、清除食物残渣、脓苔欠彻底有效，致术后肠功能恢复在4—5天以上，有6例不全性肠梗阻。虽经保守治疗顺利出院，随后多有肠粘连再住院。近7年来，争对粘连性肠梗阻病因认识的加深，术中行针对性处理。如滑石粉、线头异物、反复腹腔冲洗达清亮液；彻底清除脓液、脓苔、食物残渣、粪块、组织碎块、坏死组织等；有效处理原发灶，合适选用肠排列、肠减压；用可吸收线，用术尔泰，腹膜外减张缝合，多根腹腔引流管等综合措施。近7年来腹腔肠粘连性肠梗阻病例明显减轻、减少。

4.5 重视术后处理，仍是水电解质问题，有效应用抗生素，常用丁胺卡那+甲哨唑+三代头孢。有效支持，术后半卧位为主，早日下床活动，保引流管通畅，并适时拔出引流管，有效处理内科合并症。

参考文献：

[1] 七版外科教材，急性化脓性腹膜炎 戴显伟

[2] 腹部外科手术并发症----开腹探查 黄莚庭

腹膜透析相关性腹膜炎 篇11

1 资料与方法

1.1 研究对象2008年1月至2010年1月在我院腹透中心治疗的5例腹透患者，共发生13例次金葡菌感染复发性腹膜炎，均为植入直管，采用Baxter公司双联系统腹透液进行透析。导致肾衰竭的原因包括:糖尿病肾病3例 (60%) ，慢性肾小球肾炎1例 (20%) ，良性肾小动脉硬化1例 (20%) ，其中男3例，女2例，透析时间4～47个月。其中2例患者发生第2次腹膜炎，3例患者发生第3次且符合诊断复发性腹膜炎而入组。

1.2 腹透患者腹膜炎诊断标准为 (1) 出现腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，液出液浑浊; (2) 腹透液常规检查白细胞计数≥100×106/L，多核细胞≥50%; (3) 腹透液培养有病原菌存在。3项中满足2项即可诊断为腹透相关性腹膜炎[2]。

1.3 葡萄球菌相关的复发性腹膜炎是指停用抗生素后4周内重新出现的同一致病葡萄球菌引起的腹膜炎。

1.4 治疗方法结合细菌培养和药敏试验结果，致病菌为葡萄球菌 (表皮葡萄球菌或金葡菌) ，均对万古霉素和利福平敏感，故采用诊断复发性腹膜炎后发作期 (或急性期) 应用万古霉素1.0 g留腹1次/5 d×5～7个周期+利福平0.15 g, 1次/d口服治疗，缓解后应用口服利福平0.15 g长程抑菌 (3个月) 治疗。

2 结果

5例腹透患者，共发生13次金葡菌感染且诊断为复发性腹膜炎，经过接受该种治疗后每例患者观察至少6个月均未再复发，均坚持进行腹膜透析，未有需重新更换腹透管者，也未出现死亡病例。

3讨论

腹透相关性腹膜炎常常导致腹膜损害和患者死亡，研究表明频发腹膜炎是死亡的一个独立危险因素，随着腹膜炎发生次数的增加，死亡危险不断增加，腹膜炎发生率每增加0.5次/年，死亡危险增加4%。同时腹膜炎与心、脑血管事件也有相关性[3]。葡萄球菌感染的腹膜炎中，容易发生细菌在腹透管壁定植生长，导致复发性腹膜炎。因此，如何积极预防、早期诊断和积极处理复发性腹膜炎对保证腹透患者能够持续腹透、减少患者死亡率非常重要。

首先要严格规范腹膜透析操作，减少因为操作技术不当引起的腹膜感染。对腹膜透析患者和家属要进行腹膜透析注意事项的培训，文献显示[4]家属的操作不当可引起腹膜炎;此种腹膜炎发生情况下，葡萄球菌的发生机率较高，其生物特点决定了它容易附壁生长，也就是容易出现复发性腹膜炎，我们跟据药敏试验的结果发现无论表皮葡萄球菌还是金黄色葡萄球菌对万古霉素和利福平都还是比较敏感的，于是参考文献使用万古霉素和利福平联合治疗，在腹膜炎症状控制后仍需要继续口服一段时间利福平，以防止复发。在治疗过程中如果效果不佳，应该及时拔除腹膜透析管以保护腹膜，减少损害腹膜，因为持续损害腹膜会伴随患者营养及全身状况的恶化，增加血液透析的困难及死亡的风险。值得庆幸的是我们诊断其为葡萄球菌相关的复发性腹膜炎后采用急性期联合应用万古霉素和利福平，缓解期应用利福平长程抑菌治疗的方法，疗效肯定，5例患者均能继续进行腹膜透析，每例患者观察至少6个月均未再复发，未拔管，为腹膜透析患者的复发性腹膜炎的治疗提供了一种处理思路。

参考文献

[1]Szeto CC, Chow KM, Won TY, et al.Conservative management ofpolymicrobial peritonitis complicating peritoneal dialysis a series of140 consecutive cases.Am J Med, 2002, 113 (9) :728-733.

[2]Piraino B, Bai1ie GR, Bernardini J, et al.Peritoneal dialysis-relatedinfections recommendations:2005 update.Perit Dial Int, 2005, 25:107-131.

[3]Fried L, Bernardini J, Johnston JR, et al.Peritonitis influencesmortality in Peritoneal dialysis patient.J Am Soc Nephrol, 1996, 7:2176-2182.

[4]林建雄, 张小丹, 胡丽琼, 等.改良腹膜透析换液操作流程的规范化培训与考核效果.中国实用护理杂志, 2006, 22 (12) :59-60.