非卧床连续性腹膜透析

非卧床连续性腹膜透析（精选6篇）

非卧床连续性腹膜透析 篇1

近年来腹膜透析已经成为治疗终末期肾病的有效手段, 尤其是对心功能不全以及糖尿病患者, 效果更为明显。腹膜透析的花费效益比较理想, 比血液透析节省不少开支。但是腹膜透析的导管出口处感染也是一项不容忽视的难题, 它可能会导致严重的腹腔感染或导管丢失, 为病患带来极大地痛苦和不便。笔者对持续性非卧床腹膜透析患者导管出口感染的原因做了大量分析, 套探讨分析了合适的临床护理方法, 现将报道分析如下。

1 资料与方法

本组研究对象为2008年5月至2010年5月期间我院收治的持续性非卧床腹膜透析患者共计50例。其中男性患者28例, 女性患者22例。透析龄介于2~36个月, 年龄区间介于22~69岁, 平均年龄47.8岁。患者原发病情况:糖尿病肾病患者6例, 肾小球肾炎患者14例, 高血压肾病13例, 梗阻性肾病患者9例, 间质性肾炎患者6例, 多囊肾患者2例。本组患者全部采用双绦纶袖套卷曲腹膜透析管, 于患者腹部正中右侧2cm趾骨联合上部约10cm处切口, 双尾龙套则置于患者腹直肌内和距离皮肤出口约2cm。本组病人均经相关培训后进行家庭腹膜透析, 4次/d, 腹透析液2000ml/次进行持续性非卧床腹膜透析[1]。

2 导管出口感染的原因

2.1 导管出口感染诊断标准和处理原则

本组研究中, 导管出口处感染的诊断有如下几点: (1) 患者导管出口处红肿不消, 红肿面积大, 直径超过10cm或出口处有肉芽组织; (2) 患者导管出口处有血性或脓性分泌物产生; (3) 导管出口处有疼痛感或隧道有压痛; (4) 导管处分泌物细菌培养呈阳性。

多数导管出口处感染的致病菌为金黄色葡萄球菌, 比例可达到30%~80%, 患者一旦发生导管出口处感染, 均需进行出口处分泌物的细菌培养检验和药敏检验。相关资料表明:近几年来, 导管出口处致病菌培养阴性率达到48%[2]。所以, 分泌物的细菌培养检验结果的阳性率依旧较低, 为此, 临床上患者确诊为导管出口处感染后就应及时采用经验用药而不必等待细菌培养结果, 避免延误治疗, 争取最佳治疗时间。

2.2 本组患者治疗结果

在共计50例的患者中, 有10例患者发生导管出口处感染共计16例次, 占小组比例为20.0%, 其中, 发生2例感染的患者有3例, 发生4次感染的患者有1例。导管出口处感染发生时间最短为6d, 最长为32个月, 平均时间为11.5个月。共计50例患者中, 观察诊治期间共随诊626次, 导管出口处感染发生率达到0.32次/人。

2.3 导管出口感染原因分析

导管出口处感染是腹膜透析治疗过程中常见的相关并发症之一, 临床上与隧道炎未能严格区分, 所以常常一同对其进行讨论。资料表明, 约13%的腹膜炎与患者导管出口或隧道感染有关[3]。导管出口处感染和隧道感染也是拔除导管的常见原因之一, 所以, 保持患者皮肤隧道口和隧道的清洁状态在患者的早期愈合中十分重要。导管出口处感染将增加患者腹膜炎发生的几率, 对其护理的目的就是对腹膜炎相关感染进行预防。严格按照培训操作规程进行操作是保证腹膜透析质量好坏的重要前提, 也是腹膜透析护理人员执行护理工作和患者培训的必要部分[4]。

导管出口处引发感染的易患因素较多, 但都与出口处局部状况、患者机体免疫力和个人卫生相关。本组研究中发现的易感染因素主要集中在以下几方面:患者洗澡频率、手指卫生、导管出口方向、绦纶袖距离导管出口处的位置、患者糖尿病以及营养不良等。值得注意的是, 导管出口处感染和隧道炎在夏季更易发生, 其原因主要是患者出汗和皮肤局部卫生环境差, 因此, 夏季对患者的观察和随访应及时加强[5]。统计和相关资料表明, 患者自身血红蛋白的下降并未导致患者导管出口处感染的发生, 因此其感染极有可能与导管出口处发生出血、损伤或护理不当有关[6]。

3 护理方法应对措施

首先:对患者的出口情况进行观察评估, 采用“一看二按三挤压”方法。观察出口处皮肤颜色变化和范围, 看是否有肉芽组织或者结痂, 再轻轻按压隧道和出口处皮肤, 讯问患者有无痛感。最后沿隧道方向由内向外挤压。同时观察出口处分泌物流出情况。对于结痂情况, 使用无菌棉签沾取生理盐水将其泡软后取下。本组研究对象术前预防性使用抗生素, 术后5d内无渗血、渗液情况可不换药。出口良好则使用生理盐水清洗伤口, 结合络合碘溶液由里向外擦拭伤口[7]。对于出口处和隧道感染采取如下护理方法:出口处感染进行局部络合碘消毒, 之后再使用生理盐水进行冲洗, 最后使用莫匹罗星软膏外敷, 如若出口感染没有得到愈合, 采用外口重置和绦纶袖套切除术进行治疗。一般来说, 透析导管植入时间六周内, 患者伤口处于愈合时期, 所以应对出口处进行早期处理, 谨记术后换药时间和无菌原则[8]。另外, 腹膜透析导管要很好的固定, 导管固定时要顺其走势避免发生扭曲和压折, 同时避免动作过大造成导管牵拉和机械损伤。

4 讨论

腹膜透析是治疗终末期肾功能不全的主要手段之一。腹膜透析对血液动力学影响较小, 且无需血管穿刺, 能有效保护残余肾功能, 近年来逐渐成为了治疗末期肾病的主要方法之一[9]。腹膜透析通过向患者腹腔内输入透析液, 利用腹膜作为透析膜, 使体内潴留的水、电解质和代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔, 而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环, 以补充体内的需要, 如此反复更换透析液, 达到清除体内代谢产物和多余水分的目的, 所以, 减少导管出口处感染成为腹膜透析患者护理的重要目标[10]。腹膜透析的优点;操作简单, 应用范围广泛, 不需要特殊的设备, 在基层医院也可进行。病人可以在家中自己进行, 基本不影响工作, 携带方便。且不需要全身应用抗凝血药, 腹腔内用肝素量较少且不易被吸收, 不增加出血危险, 适用于有出血倾向的透析患者。无体外循环, 无血流动力学改变, 透析平稳, 避免了血容量急剧减低引起的低血压, 无失衡综合征, 故对于老年人, 尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者, 安全性较大。保护残余肾功能。有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比血液透析的患者。而残余肾功能对改善透析患者的生活质量, 提高透析患者的生存期均是非常重要的。对中分子物质的清除较血液透析好, 对贫血及神经病变的改善优于血液透析。.但是由于腹膜透析专用的导管在换液时须和透析袋连接, 故有腹腔感染的可能, 所以在做任何和腹膜透析治疗相关的步骤时, 都要先彻底地洗净双手。以目前的技术, 腹膜炎的发生率已大幅降低。体重和血中甘油三酯增加:由于透析液是利用葡萄糖来排除多余水分, 所以可能在透析时吸收了部分的葡萄糖, 可能使病人的体重增加、血甘油三酯及其他脂质升高, 所以需要适当的运动及减少糖分摄取。蛋白质流失:在透析的过程中会流失少许蛋白质及维生素, 所以需从食物中补充。除了维持原有正常的饮食习惯外, 可多摄取一些鱼、肉、蛋、奶等, 而维生素的最佳来源为水果蔬菜, 可多加补充。

本组治疗过程中发现, 大多数患者一般在3周时间内的症状能够得到完全缓解, 这说明对于导管出口处的感染如果发现及时并采取准确、及时的治疗、预后较好, 是可以避免导管丢失或者腹膜炎的发生的。总之, 腹膜透析导管出口处感染属于可预防的一类并发症, 因此对其护理过程中, 准确规范的操作十分重要, 要重视对导管出口处和隧道处的严密观察, 发现和治疗及时能够取得较好的治疗效果。

摘要：目的 探讨持续性非卧床腹膜透析患者导管出口感染的原因及护理方法。方法 回顾性分析我院于2008年5月至2010年5月期间收治的50例持续性非卧床腹膜透析患者的临床资料。结果 50例持续性非卧床腹膜透析患者中糖尿病肾病患者6例, 肾小球肾炎患者14例, 高血压肾病13例, 梗阻性肾病患者9例, 间质性肾炎患者6例, 多囊肾患者2例, 50例患者中有10例患者发生导管出口处感染共计16例次, 多数导管出口处感染的致病菌为金黄色葡萄球菌, 导管出口处引发感染的易患因素较多, 但都与出口处局部状况、患者机体免疫力和个人卫生相关。结论 腹膜透析导管出口处感染属于可预防的一类并发症, 重视对导管出口处和隧道处的严密观察, 准确规范的护理操作能有效避免腹膜透析导管出口处感染。

关键词：腹膜透析,导管感染,原因,护理

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非卧床连续性腹膜透析 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003~2010年因肾功能衰竭行CAPD的14例患者, 6例因腹膜透析后出现生殖器、腹股沟水肿, 其中男5例, 女1例;年龄54~64岁;行CAPD治疗1周~4年出现腹股沟、阴囊水肿, 1例女性CAPD患者出现下腹部及会阴部水肿;8例透析后出现胸腔积液, 其中男性3例, 女性5例;年龄30~69岁;行CAPD治疗后分别于3d~4个月出现程度不等的呼吸困难症状, 胸片或CT提示胸腔积液, 临床已排除由心功能不全所致的胸腔积液可能, 且无明显胸膜炎指征。所有患者行核素显像进一步明确腹膜渗漏的诊断。

1.2 放射性药物及设备

采用GE Hawkeye VG 8和Philips Skylight双探头ECT, 采集条件, 能峰140ke V, 窗宽20%, 低能通用准直器。高锝酸盐溶液及99Tcm标记聚合人血清白蛋白 (99Tcm-MAA) 由原子高科和北京森科公司提供。

1.3 检查方法

显像前排空腹腔内透析液。患者仰卧于检查床上, 根据患者的不同症状表现, 选取不同的采集部位。对于胸腔积液患者, 探头范围包括肺的下半部及腹部;生殖器及腹股沟水肿患者的采集范围包括腹部及会阴腹股沟区域。将高锝酸盐溶液10mci (其中1例患者使用99Tcm-MAA 5mci作为显像剂) 无菌状态下与2L 1.5%右旋糖腹膜透析液混合。将透析液按照正常透析速度经腹部透析管滴注到患者腹腔内, 同时连续动态采集, 每分钟1帧, 共采集20min, 观察透析液在腹部的分布情况。透析液滴注完成后即刻前后位采集局部静态图像。之后每隔5~10min采集一次, 当胸部、腹股沟或生殖器出现异常放射性浓聚时, 提示透析液腹膜外渗漏, 显像结束。通常大约2h内可以观察到胸部或生殖器区域异常漏出的放射性浓聚影。个别患者需要延迟观察到6h。对于胸腔积液患者, 如在短期内无阳性发现, 嘱患者侧卧 (侧卧于积液侧, 本组患者全部为右侧胸腔积液) , 然后再进行显像;怀疑经腹股沟潜在通道渗漏的患者, 如滴注后的显像未能观察到局部异常放射性分布, 嘱患者下地行走15~20min, 之后重新显像以提高病变的检出率。

2 结果

2.1 胸腔积液患者显像及临床处理结果

胸腔积液组7例使用高锝酸盐进行核素显像, 6例患者经动态及延迟扫描, 1~2h内于胸部观察到异常放射性出现, 证实了腹膜横膈漏的存在 (图1) ;1例患者2h内胸腔内异常放射性聚集不明显, 经延迟扫描可见右侧内放射性分布明显高于对侧, 明确了透析液由腹腔向胸腔渗漏的诊断。1例使用99Tcm-MAA作为显像剂, 经过动态20min显像后, 胸部未见明显异常放射性浓聚, 患者右侧卧5min后重新进行显像, 可见右侧胸腔内出现明显异常放射性浓聚, 且与其他7例胸腔积液患者显像结果相比, 具有很低的胸部放射性本底, 图像更加清晰 (图2) 。

8例患者明确诊断后, 其中6例患者调整治疗方案, 改为立位、间断腹膜透析或血液透析治疗, 胸腔积液减少或消失;1例患者停止透析治疗, 行肾移植手术;1例患者显像诊断后, 行右侧横膈膜修补术, 术中右侧横膈膜未见明显大的漏口, 可见部分横膈膜局部明显变薄, 考虑存在小的渗漏口, 随后行右侧横膈膜修补术, 患者恢复后继续CAPD治疗, 胸腔积液消失。

2.2 生殖器、腹股沟水肿显像及临床处理结果

5例男性患者经核素动态及延迟显像后, 1~2h内于腹股沟及阴囊部位观察到异常放射性出现, 证实了腹膜腔至鞘膜渗漏通道的存在 (图3) ;1例下腹部及会阴部水肿女性患者, 经2h显像未见明确的会阴部异常放射性浓聚, 延迟至6h, 可见双下肢及腹部明显的放射性本底, 仍无法明确腹膜腔渗漏的诊断 (图4) 。

5例CAPD治疗后阴囊水肿男性患者明确诊断后, 其中2例行鞘膜修补手术, 术后继续行CAPD治疗, 阴囊水肿消失;另外4例患者由CAPD改为间断性或血液透析治疗, 腹股沟及生殖器部位水肿明显减少或消失。

3 讨论

造成长期行CAPD治疗的患者出现疝或者腹腔渗漏的原因很多。其中最主要的原因是由于透析液导致腹内压力缓慢上升, 增加了对腹壁及横膈膜的压力。一些全身性疾病也会增加这种情况的产生, 如尿毒症、贫血、低蛋白血症及肥胖等。局部手术史、多产史及鞘状突闭合不全等局部原因也会造成腹腔渗漏[3]。

行CAPD治疗的患者中有2.7%~25%可发生疝漏[4]。临床上有几种方法明确这类异常的存在, 从而指导临床治疗, 包括亚甲蓝滴注、腹腔造影、增强CT扫描、核磁腹膜造影及腹腔核素显像等[5,6], 但是由于具有一定的刺激性、需要术中探查, 或受照剂量过大、敏感性不足及过敏等原因, 使其应用受到了一定的限制[7]。

核素显像是一种安全、简单易行且敏感性很高的方法。它可以有很大的观察范围, 对于可疑区域可以重复多次显像, 因此较多地用于CAPD患者腹腔渗漏的探查。本组显像的患者中13例均得到了明确的诊断, 并因此调整了治疗方案, 使临床症状得到缓解。核素显像除可以明确渗漏的诊断外, 还可以观察渗透量的多少, 为临床选择治疗方案提供依据。对于渗漏量大、可能存在较大渗漏口的患者, 需要手术修补才能真正解决渗漏的问题;而对于渗漏量较小、渗漏口较小的患者, 可以通过调整治疗方案, 如改为间断腹透治疗, 或对于伴胸腔渗漏的患者改为坐立位等方法来缓解患者的临床症状。

99Tcm标记硫胶体是公认的用于腹腔渗漏探查的显像剂[4]。但是由于目前99Tcm-硫胶体尚未得到国家食品药品监督管理局 (State Food and Drug Administration, SFDA) 的正式批准, 因此其临床使用受到了限制。高锝酸盐作为最简单易得的放射性核素显像剂, 可直接由发生器获得, 无需标记等过程。本文直接利用高锝酸盐与透析液混合来观察CAPD患者腹腔渗漏情况, 结果显示, 对于大多数透析液腹腔漏的患者高锝酸盐核素显像可以达到满意效果, 可明确临床诊断。但在患者的显像过程中可以观察到纵隔及腹部随着显像时间的延长放射性本底逐渐增加。尤其是对于需要延迟显像的患者, 由于本底明显增加, 降低了潜在渗漏病灶和周围组织的对比度, 可能会影响渗漏病灶的观察, 特别是对渗漏量比较小的患者检出困难, 这可能是本组中1例会阴部水肿患者显像未得到明确诊断的原因。腹膜透析是利用人体腹腔中的腹膜这层天然的生物膜, 腹腔中的腹透液和腹膜毛细血管内的血液之间进行水和溶质转运与交换达到透析的目的。由于锝离子分子较小, 可以通过腹膜缓慢进入血液循环系统中。同时正常的横膈膜存在4~12μm的孔洞, 因此对于较小的分子, 如亚甲蓝分子可以通过这些微孔进入胸腔中。这些均为造成高锝酸盐腹腔渗漏显像放射性本底较高的原因, 同时也是亚甲蓝试验对渗漏患者检出敏感性不高的原因。对于渗漏比较明显的患者, 由于锝离子随着透析液渗漏被很快带出, 不会影响对于渗漏的观察。但是对于渗漏量较少的患者, 往往需要延迟显像进行观察, 由于这种血液中的高本底可能会导致渗漏部位与周围组织的对比度降低, 影响渗漏口的观察。

为了增加显像剂的颗粒大小, 有些学者使用99Tcm-MAA作为显像剂观察患者的腹腔渗漏情况[8,9]。由于99Tcm-MAA颗粒大小可以达到10~90μm, 明显大于正常横膈膜孔的大小, 因此可以大大降低腹膜腔外组织的放射性本底。本研究中使用99Tcm-MAA进行显像的1例患者, 胸腔部位放射性本底很低, 与锝液显像患者的图像相比, 对比度明显提高。但是99TcmMAA较锝液贵, 而且作为大颗粒蛋白引入腹腔, 是否能导致过敏等其他情况, 还需要进行大样本观察。

总之, 高锝酸盐腹腔核素显像对于观察CAPD患者的透析液渗漏情况是一种简便、易行、灵敏度很高的方法, 能够为临床明确诊断及治疗方案的调整提供可靠的依据。对于显像中一些渗漏量较少的患者, 适当变换患者体位, 如侧卧、嘱患者直立行走后显像等也有助于检出渗漏病灶, 使用99Tcm-MAA显像可能会得到较好的显像效果。

参考文献

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非卧床连续性腹膜透析 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人93例, 男57例, 女36例;年龄21岁~84岁 (49.44岁±14.85岁) ;透析时间0.7个月~102.6个月 (19.1个月±17.21个月) ;原发病:慢性肾炎55例, 糖尿病肾病14例, 高血压肾病10例, 狼疮性肾炎3例, IgA肾病5例, 肾病综合征2例, 先天性多囊肾1例, 痛风性肾病3例;透析方式均为持续性非卧床式腹膜透析 (CAPD) , 使用的腹透液为百特公司双联腹膜透析液。

1.2 方法

1.2.1研究方法

对进入本研究的病人, 调查其开始腹膜透析后的住院情况, 包括住院日期及住院时间, 依病历现病史和上级医师查房记录及各项实验室、器械检查确定住院的原因, 并追踪观察, 观察终点为2012年12月, 若追踪期间内病人退出腹膜透析, 则退出日期即为观察终点。

对进入本研究的病人, 给予常规实验室检查、心电图、超声心动图、胸部X线等检查, 按照纽约心脏病学会 (newyork heart association, NYHA) 分级标准评价心功能;测定其残余肾功能和透析的充分性;测定其营养状况, 包括人血白蛋白、血尿素氮、肌酐、血红蛋白、胆固醇及主观综合评估 (SGA) ;测定血清C反应蛋白 (CRP) 水平;调查病人腹膜炎病史;测定病人的活动能力。心血管并发症包括心功能不全、高血压、心绞痛及心律失常等[1]。腹膜炎的诊断标准如下: (1) 腹膜炎的症状和体征; (2) 透析液混浊, 腹水常规检查白细胞总数>100×106/L; (3) 革兰染色或培养示腹透液中有细菌。以上3条有2条即诊断为腹膜炎[2]。

1.2.2统计学方法

数据以均数±标准差 (±s) 表示, 应用构成比方法统计病人住院原因。

2 结果

2.1 透析时间、住院时间比较

调查终点, 93例CAPD住院病人的透析时间为0.7个月~102.6个月 (19.1个月±17.21个月) 。其中每年1次住院者37例 (39.78%) ;2次住院者27例 (29.03%) , 3次住院者13例 (13.98%) , 4次住院者6例 (4.3%) , 5次以上住院者10例 (10.75%) 。93例病人共有215例次住院记录, 年住院次数为2.31次±1.65次;每次住院时间为2d~30d (8.65d±5.28d) 。

2.2 住院原因 (见表1)

3 讨论

近年来, 由于腹膜透析存在设备简单、操作方便、不影响血流动力学等特点, 已成为终末期肾衰竭病人重要的肾替代治疗方法之一。由于严格无菌操作及连接系统的不断改进, 尤其是双联系统的使用, 减少了因操作不当及空气中细菌的污染, 使腹膜炎发生率明显下降。国外对腹膜透析病人住院原因的调查表明, 心血管系统疾病是首位原因[2];本研究表明, 心脑血管系统疾病 (心力衰竭、高血压、脑血管意外) 是导致病人住院的首位原因。

腹膜透析病人心脑血管疾病高发的原因目前尚不明确, 可能与以下因素有关: (1) 选择腹膜透析的病人在透析前本身就存在高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、营养不良、血管硬化等心脑血管疾病发生发展的高危因素[3]; (2) 随着腹膜透析的进行, 残余肾功能逐渐丧失, 腹膜转运特性改变而发生超滤衰竭, 同时腹膜透析过程中没有强调对水分的控制, 造成水平衡失调, 体内容量负荷过重, 从而出现高血容量、左室肥厚、高血压甚至心力衰竭[3]; (3) 腹膜透析病人多存在血管内皮功能障碍、氧化应激的失衡、高同型半胱氨酸血症、糖代谢异常、高胰岛素血症及肥胖等高危因素[4]; (4) 腹膜透析过程中出现贫血、继发性甲状旁腺亢进、脂质代谢异常等; (5) 营养不良及透析过程的慢性微炎症状态, 有学者将其称为营养不良一炎症一动脉粥样硬化 (MIA) 综合征[5]。护理措施:积极控制病人的血压、血糖、血脂, 加强营养, 合理控制水盐的摄入;纠正贫血、低白蛋白血症、高脂血症及钙磷失衡;掌握开始腹膜透析的适应证, 根据腹膜平衡试验及时调整透析方案。

虽然近年来腹膜炎发生率明显下降, 但本研究的结果显示, 腹膜透析相关性感染依然是导致腹膜透析病人住院的重要原因之一, 仍需予以高度重视。腹膜透析病人腹膜透析相关性感染发生率较高的原因可能有[5]: (1) 尿毒症病人免疫功能低下, 包括体液免疫和细胞免疫均明显下降, 对病原体防御能力差; (2) 营养不良, 病人摄入减少, 而腹膜透析蛋白丢失增多, 导致病人低蛋白血症; (3) 透析因素增加感染风险:腹膜透析操作使腹腔与外界相通, 使皮肤和腹腔的防御机制被破坏;操作不规范, 环境、药品贮存不符合要求;腹透液中含有酵母多糖颗粒可抑制巨噬细胞和淋巴细胞的吞噬功能;高渗透压透析液抑制白细胞吞噬杀伤细菌;透析液pH过低, 可损害腹腔防御细胞使腹腔内白细胞功能失活; (4) 个体因素:如高龄、并发症和合并症 (如糖尿病等) 、免疫抑制剂的使用等; (5) 细菌耐药:由于抗生素的广泛使用, 细菌耐药性增加, 一些难治性耐药菌感染如:金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及一些混合菌感染率增加而疗效欠佳, 感染反复发作。国际腹膜透析学会 (International Society of Peritoneal Dialysis, ISPD) 指南建议:对于复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎需要拔除腹膜透析管。 (6) 其他如饮食不洁引起的肠源性腹膜炎。

护理措施:住院期间腹膜透析专职护士应对病人及家属进行正规、系统的培训, 严格执行无菌操作的原则, 操作时必须戴口罩、规范洗手, 碘伏帽不能重复使用, 发现问题及时纠正, 并反复强调预防感染的重要性, 告知病人透析过程中故障的排除及出现并发症如何应急处理等, 出院前严格考核, 合格后方可出院;应设立专用房间, 房间应通风、光线充足, 紫外线每天消毒两次, 每次30min, 桌椅地面每日消毒液擦洗1次, 告知病人药物的储存方法;做好隧道口及导管口的护理, 每日或隔日用0.5%碘伏消毒1次, 妥善固定, 避免牵拉及机械性损伤;洗澡采用淋浴法, 淋浴前做好隧道口处及腹膜透析管的保护及固定, 淋浴后立即做好隧道口的护理, 禁止盆浴;改善营养状态, 提高机体免疫力;合理使用抗生素, 预防肠道感染;腹膜透析外接短管每半年更换1次, 发现异常及时处理。每月电话随访1次, 上门家访, 了解病人的透析情况, 防止日复一日进行单调的反复操作产生松懈情绪。病人一旦出现腹痛、透析液混浊等情况, 应及时到医院就诊, 留取透出液送检做细菌培养和常规检查, 并予腹膜透析液冲洗, 首先经验性选择抗生素腹腔及全身抗感染治疗, 并根据药敏调整用药。

本研究结果还表明营养不良是导致腹透病人住院的第三大原因, 与腹膜透析丢失蛋白、透析不充分、蛋白质摄入不足、代谢及内分泌紊乱或无经济能力服用a-酮酸等因素有关。营养不良易导致病人免疫功能下降, 并发各种感染, 并和心血管疾病密切相关。

护理措施:应定期宣教营养知识, 使病人及家属了解营养不良的危害, 提高病人的重视程度, 发放宣传材料。评估病人营养状态, 进行个体化饮食指导。由于CAPD病人每天腹膜透析丢失5g~15g蛋白质, 故病人必须补充蛋白质[1.2g/ (kg·d) ~1.3g/ (kg·d) ], 以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等动物蛋白为主, 避免进食豆制品、花生类, 必要时长期服用a-酮酸。同时保证病人摄入足够的热量, 多食含维生素丰富的新鲜水果和蔬菜, 预防便秘。控制水盐的摄入, 有效地改善容量超负荷状态, 如每日的摄水量=前1d腹膜透析超滤量+前1d尿量+500mL, 限制盐3g/d[11], 水盐的摄入根据体重增加情况、水肿、高血压、尿量等情况进行调节。控制高血压、高血糖, 高血脂, 纠正贫血, 注意电解质平衡, 防止高血钾, 低血钾、高血磷等发生, 避免高磷食物, 防止肾性骨病的发生。

此外, 腹膜透析病人透析不充分亦是导致病人住院的重要原因之一。由于长期高糖、高渗透压等非生理环境的刺激以及反复发作的腹膜炎, 腹膜结构和功能发生了一系列变化, 导致腹膜通透性增加, 小分子溶质转运率及葡萄糖吸收率加快, 有效渗透压维持时间缩短, 超滤功能下降。大量研究结果表明, 随着透析时间的延长, 残余肾功能逐步降低, 腹膜转运功能发生变化, 虽然经过调整透析方案, 但仍有一部分病人存在透析不充分的问题, 而长期透析不充分将导致病人营养不良、并发症发生率 (包括容量负荷过重、高血压等) 和病死率显著增加[12]。

护理措施:必须重视腹膜透析病人的容量状态, 教会病人掌握管理容量的方法:正确监测血压、体重、准确记录每日尿量、透析液灌入量及引流量、24h透析液总量;每周对血压、体重等指标进行小结, 及时发现潜在容量超负荷的征象:胸闷、气促、心慌、夜间不能平卧等。若出现容量负荷过重, 初期应限制病人水盐的摄入, 随着残存肾功能的减退, 应及时调整透析处方, 必要时暂行血液透析3周~4周, 改善腹膜的超滤功能。

非卧床连续性腹膜透析 篇4

1 资料与方法

1.1 患者情况

选择2011年8月至2013年7月间在本院门诊按时随访、治疗的终末期肾病 (end stage of renal disease, ESRD) 患者36例, 均明确无肿瘤、肝硬化、风湿性心脏病、失访等病例。长期使用Bater公司双联腹膜透析装置行维持性腹膜透析治疗, 其中男20例, 女16例。年龄26~81岁, 原发病为肾小球肾炎11例、糖尿病肾病14例、良性小动脉性肾硬化症7例, 慢性肾盂肾炎2例, 间质性肾炎2例。

1.2 透析模式的选择

全部36例患者随机分成A、B两组。A组16例, 采用DAPD模式, 即日间采用8 L的透析剂量, 4次交换, 每4~5 h交换一次透析液, 夜间干腹;B组20例, 采用经典的CAPD模式, 每天的透析剂量为8 L, 4次交换, 每4~5 h交换一次透析液, 夜间留腹。全部采用Bater公司双联系统的低钙腹膜透析液, 透析液浓度可根据患者病情采用1.5%、2.5%、4.25%不同的浓度, 同时对症治疗终末期肾衰竭的各种并发症, 如降压、升血、调节酸碱平衡和电解质紊乱等。

1.3 观察项目

随访2年, 所有患者每3个月进行一次全面临床随访, 评估患者的全身情况, 包括身高、体质量及体质量质量指数 (BMI) 、尿量、透析超滤量、血压、血红蛋白 (Hb) 、尿素氮 (BUN) 、肌酐 (SCr) 、血清白蛋白 (Alb) 、心胸比、左心室后壁厚度 (LVPWT) 、室间隔厚度 (IVST) 等指标, 评估其残肾功能和透析充分性, 包括尿素清除指数 (Kt/V) 及肌酐清除率 (Ccr) 。

1.4 统计方法

资料采用SPSS13.0统计软件分析, 定量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 两组定量资料间的比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

A、B两组在性别、年龄、体质量、疾病种类 (非糖尿病百分比) 方面比较均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.2 腹膜透析开始时各项临床数据比较

见表2。A、B两组患者在残余尿量、超滤量、透析充分性[Kt/V (周) 、Ccr]、血清白蛋白、血红蛋白、血压控制、心胸比、左心室后壁厚度 (LVPWT) 、室间隔厚度 (IVST) 等方面比较无统计学意义 (P>0.05) 。

2.3 腹膜透析进行至2年时各项临床数据比较

当持续行PD至2年期时分别收集各组有关临床数据进行比较, 结果显示:16例A组 (DAPD组) 患者无1例发生心力衰竭;20例B组 (CAPD组) 患者中有3例 (15%) 因充血性心力衰竭退出治疗。而A、B两组患者在尿量、透析充分性[Kt/V (周) 、Ccr]、血白蛋白、血红蛋白等方面比较无统计学意义 (P>0.05) ;A组在透析超滤量、体质量增加量、心胸比例、平均收缩压、LVPWT、IVST等方面均优于B组, 且差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

3 讨论

腹膜透析是终末期慢性肾衰竭患者常用的肾脏替代治疗方法, 通常认为PD充分性包括以下含义: (1) 透析剂量足够或透析效果满意; (2) 一定透析量时患者的病死率不会升高, 如低于此透析量则病死率增高; (3) 透析后身心安泰, 食欲良好, 体质量增加, 体力恢复, 慢性并发症减少或消失, 尿毒症毒素清除充分[4]。尽管血液净化技术不断改进和发展, 但腹膜透析患者的生存质量和生存率均不理想。心血管并发症是ESRD死亡原因之一, 其发生率是普通人群的10~20倍[5,6]。据南京军区总医院全军肾脏病研究所PD中心统计, 在所有PD退出的患者中, 心血管事件并发症占患者掉队率的50%以上[7]。究其原因, 与PD治疗所引发的高容量负荷有关, 后者可引起高血压、严重心肌病变及突发充血性心力衰竭等心血管并发症[8]。故及时判定腹膜透析患者的容量状态, 并采取有效措施控制容量负荷, 对改善PD患者的远期生存率有重要的临床意义。

为了解决长期PD所面临容量超负荷, 本研究采用了DAPD模式行长期维持性腹膜透析。采用体质量指数、血压、心胸比、LVPWT、IVST检查作为判断PD患者容量负荷的指标。将36例ESRD患者随机分为CAPD与DAPD透析模式组, 随访2年后的资料显示, 20例CAPD患者中有3例 (15%) 因充血性心力衰竭退出治疗, 16例DAPD患者无1例发生心力衰竭, 且心胸比例、LVPWT、IVST、血压均低于CAPD患者, 判断容量状态的重要指标体质量增加量也明显低于CAPD患者, 进一步证实减轻高容量负荷状态可明显减轻对血压及心脏功能的影响, 减少心血管合并症。与此同时, 两组患者透析充分性[Kt/V (周) 、Ccr]指标以及血红蛋白、血浆白蛋白等比较无显著性差异, 证实此模式能够很好地预防容量超负荷的发生, 保持长期有效的临床透析效果, 提高了PD患者的生存质量和PD时限。

由于CAPD患者体内始终保持着2 L的透析液, 致使体内始终处于亚临床高容量负荷状态, 透析初期因有残余肾功能 (residual renal function, RRF) 代偿, 患者并无不适, 一旦RRF下降或丧失, 机体容量失衡的临床症状突显出来, 表现为恶性高血压、缺血性心脏病, 最终导致心力衰竭频繁发作。Tonbul等[9]在腹膜透析患者中发现左心室肥厚发生率为70%, 而前负荷增加是导致左心室肥厚的重要原因之一。临床观察表明CAPD患者夜间湿腹往往引起水肿及持续性高血压, 相当一部分患者因此夜间频繁发作充血性心力衰竭, 但在改用DAPD透析模式后, 上述现象明显减少, 这是因为DAPD模式能减少体内容量负荷, 减轻心脏负担, 从而降低恶性高血压及充血性心力衰竭的发生。许多研究还发现, 采用DAPD模式后, 残余肾肾小球滤过率 (r GFR) 下降的速率明显缓于CAPD患者, 这也与前者减少恶性高血压及心力衰竭的发作频率有关。国内海军总医院的研究表明, CAPD和DAPD两组患者的Kt/V、肌醉清除率均可达到透析充分, DAPD可达到与CAPD相类似的透析效能, 在相同透析剂量的情况下无论从透析的充分性、营养状况、贫血、酸碱失衡、电解质代谢紊乱的纠正、甲状旁腺功能亢进的抑制、血压的调控、腹腔感染率、日常生活能力的影响、抑郁程度的控制、参与社会活动能力等方面均表现出良好的临床疗效[10]。

综上所述, 容量失衡是导致PD患者高血压、充血性心力衰竭及营养不良等并发症的重要原因, 影响预后及增加病死率。在防治心血管并发症方面, DAPD模式优于CAPD模式且透析效能并不比CAPD差, 是值得推荐的PD模式。

参考文献

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非卧床连续性腹膜透析 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年3月~2010年7月收治的腹膜透析患者134例, 均采用CAPD进行治疗, 本次研究获得本院伦理委员会的批准, 并告知患者及其家属后签署知情同意书。患者随机分为观察组和对照组各67例, 观察组男32例, 女35例, 年龄 (48.2±6.1) 岁, 入选原发病有:糖尿病肾病26例、高血压肾损害18例、慢性肾小球肾炎19例、慢性间质性肾炎1例、肾病综合征3例;对照组中男34例, 女33例, 年龄 (47.6±5.4) 岁, 入选原发病有:糖尿病肾病24例、高血压肾损害19例、慢性肾小球肾炎21例、慢性间质性肾炎2例、肾病综合征1例。两组患者的性别、年龄、原发疾病比较无明显差异 (P<0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组给予标准透析液 (1.75mmol/L) 治疗3个月以上, 观察组患者给予低钙透析液 (1.25mmol/L) 治疗6个月以上, 对患者进行随访或复查, 记录其存活时间, 随访时间截止2014年1月。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对本临床研究获得的所有数据进行处理分析, 计量资料比较采用t检验, 计数资料采用卡方检验, 使用Log-Rank单因素分析以及Logistic多因素回归分析, P<0.05表示其有统计学差异性。

2 结果

2.1 两组患者的生存率、死亡率对比分析

观察组患者1年生存率及3年生存率均显著高于对照组患者, 且到随访截止时观察组患者的死亡率明显低于对照组患者 (P<0.05) 。见表1。

2.2 生存率的影响因素分析

经过单因素分析, 年龄、糖尿病史、渗透液类型、血红蛋白及白蛋白对患者生存率影响有统计学差异 (P<0.05) , 经多因素回归分析, 高龄、糖尿病史、低血红蛋白、标准透析液是影响患者存活时间的危险因素。见表2、3。

注:死亡率为截止随访日期时的死亡比例

3 讨论

对于慢性肾功能不全的患者常常由于病理生理的改变而合并有钙磷代谢异常, 高磷血症、低钙血症的发生率均超过50%[4], 对循环系统、中枢神经系统均会造成不同程度的不可逆性损伤, 导致患者的存活率及生存质量降低[5]。目前对进行CAPD的患者, 每日在透析治疗中会丢失大量的蛋白质, 因此需要增加营养补充, 导致高磷血症的危险性增加[6]。然而目前的磷结合剂较少, 而常用的是含钙的磷结合剂, 但大量使用含钙的磷结合剂又会增加高钙血症的发生[7]。有研究显示低钙状态能够增加患者动脉血管的顺应性, 并且能够改善血压情况, 降低动脉粥样硬化的发生率, 在改善钙磷代谢紊乱的接触上降低心脑血管疾病的风险[8], 但是在本次研究中发现, 虽然低钙透析液治疗后患者的生存率得到显著提高 (P<0.05) 。本次研究对CAPD患者的生存率的相关影响因素进行了研究分析, 发现高龄、糖尿病、低血红蛋白水平等均是严重影响患者生存的危险因素, 患者随着年龄的升高, 机体免疫力下降, 而患有糖尿病的患者心血管疾病的发生概率明显增加, 低血红蛋白会导致患者机体组织对氧的利用和输送产生影响, 这些危险因素都会对患者的生存质量及存活率产生严重影响。

综上所述, 低钙透析液运用于CAPD患者能够有效提高患者的生存率, 具有一定的临床应用价值, 并可以根据相关危险因素对患者进行积极地干预, 提高患者的预后。

摘要：目的 探讨低钙透析液对持续性不卧床腹膜透析 (CAPD) 患者的应用价值。方法 选择我院2008年3月2010年7月收治的134例CAPD患者, 随机分为观察组和对照组各67例, 观察组给予低钙透析液, 对照组给予标准透析液, 观察两组患者的1年和3年生存率, 并对影响CAPD患者生存率的相关因素进行回归分析。结果 观察组患者1年生存率及3年生存率均高于对照组 (P<0.05) ;经过单因素及多因素分析后得到高龄、糖尿病史、低血红蛋白、标准透析液是影响患者存活时间的危险因素。结论 低钙透析液能够显著提高患者的生存率, 应用价值较大, 高龄、糖尿病及低血红蛋白是影响患者生存的重要因素。

关键词：腹膜透析,低钙透析液,存活率

参考文献

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非卧床连续性腹膜透析 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年11月—2015年12月在我院接受治疗的83例持续非卧床腹膜透析病人,所有病人均在知情同意基础上自愿参与本研究。将83例病人随机分为观察组(42例)和对照组(41例)。观察组:男27例,女15例;年龄29岁~71岁,平均47.2岁;病程4个月~93个月,平均41.6个月;初中及以下21例,高中13例,专科6例,本科2例;基础疾病:多囊肾病3例,高血压肾病1例,高血压肾硬化13例,糖尿病肾病5例,慢性肾炎19例,原因不明1例。对照组:男24例,女17例;年龄26岁~71岁,平均46.6岁;病程2个月~88个月,平均39.8个月;初中及以下25例,高中11例,专科4例,本科1例;基础疾病:多囊肾病1例,高血压肾病4例,高血压肾硬化10例,糖尿病肾病4例,慢性肾炎19例,原因不明3例。两组病人性别、年龄、病程、文化程度、基础疾病情况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

自病人接受治疗开始,护士便建立全面的腹膜透析病人档案,详细记录病人姓名、性别、年龄、病程、基础疾病、联系方式、家庭地址及开始接受腹膜透析治疗时间等信息。对照组病人采取常规式健康教育模式进行干预,观察组则采取强化式健康教育模式进行干预。对两组病人的干预效果进行定期回访,回访频率为每月1次。待干预90d后评价并比较两组的临床效果。

1.2.1. 1 常规式健康教育模式

以护士说教为主。在病人接受住院治疗过程中护士向病人讲解相关疾病和治疗知识,提醒病人日常注意事项。向病人提供相应的健康教育材料,鼓励病人自行学习。待病人出院前进行必要的健康指导,嘱病人按时复查等。

1.2.1. 2 强化式健康教育模式

①实施方法:观察组病人接受强化式健康教育模式,即在护士传递相关健康内容过程中注重双方沟通互动,不断强化病人对相关知识的记忆,提高病人的自我管理能力,改善病人的遵医行为。注重理论与实践结合,在病人住院期间除口头宣教外,护士还应对腹膜透析的操作步骤及注意事项等进行示范,以确保病人能够在家规范地自行完成相应操作。通过播放腹膜透析健康教育视频,加深病人对疾病及治疗知识的理解。针对出院后的腹膜透析病人,在回访过程中护士应了解病人的腹膜透析状况,并通过提问等方式评估病人对腹膜透析健康教育内容的掌握及实施情况。定期组织病友会,增进护患间的交流,集中解决不同病人透析过程中所存在的共性问题,以提高健康教育工作效率。②实施内容:心理指导是强化式健康教育模式的重要内容,护士应在接诊病人过程中多与病人进行有效沟通,对病人的心理状态进行初步评估。针对存在焦虑、恐惧、抑郁、悲观和绝望等负性情绪的病人应引起护士的相应重视,并及时采取有效的心理干预措施。如护士可建议病人多听音乐,并进行适度的外出锻炼,以放松心情,缓解心理压力[2]。此外,护士还应采取鼓励和暗示的方法,列举经透析后获得较佳临床效果的病人,消除病人所存在的疑虑,以帮助病人建立正视疾病和战胜疾病的信心。向病人有效传递腹膜透析相关知识,包括居家透析的场所要求、换液指导和透析管管理等。病人居家进行腹膜透析时应保证透析场所卫生清洁,避免过于潮湿。按时对房间进行消毒,换液时应关闭门窗,保证相关操作在无菌条件下进行。提醒病人注意观察透析液的颜色及性质,如透析液出现混浊或血渍应及时送往医院加以化验。透析管是腹膜透析液进出的重要通路,护士应嘱病人予以有效保护及合理使用。避免挤压、弯折及牵拉,一旦发现透析管出现破损应立即停止透析,并进行更换。腹膜透析病人应对并发症提高警惕,并采取有效措施进行防治。如病人出现恶心、呕吐、心悸、失眠、疲劳、乏力、味觉障碍、局部水肿和血压异常等状况时应立即就医。此外,病人还应于每次透析后对导管出口处皮肤进行仔细观察,如发现红肿热痛或流出脓性分泌物等问题,则提示存在感染风险,应及时接受规范的治疗。合理搭配饮食对腹膜透析病人身体康复具有重要的作用。腹膜透析病人应注意补充蛋白质,多食用鱼类、牛奶、瘦肉及蛋类等,以弥补透析所造成的蛋白质流失。针对肾功能衰竭病人应严格限制水分摄入,减轻肾脏负担。多进食蔬菜和水果,以保证机体获取足够的水溶性维生素。

1.2.2 观察指标

采用SF-36评价量表对两组病人接受健康教育干预前后的生存质量进行评估。所有问卷均于病人填写完成后,当场全部回收,有效问卷回收率为100%。观察两组病人的并发症情况,并计算并发症发生率。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件包进行分析处理,采用t检验、χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是针对急性肾损伤和慢性肾衰竭等病人的有效肾脏替代治疗方式,该法是以人体腹膜作为半透膜,以腹腔作为交换空间,通过弥散及对流作用清除体内代谢毒物、水分及毒素等物质,进而达到血液净化、替代肾功能的目的[3]。持续非卧床腹膜透析病人的自我管理能力对病情控制和身体康复具有重要的临床作用。如病人自我管理能力差、依从性不佳,则易导致病情恶化,疾病快速进展,并诱发其他并发症,引起十分严重的临床后果[4]。

健康教育对提高持续非卧床腹膜透析病人依从性,改善遵医行为等具有重要的临床作用,并已引起了临床护理工作者的充分关注。强化式健康教育较其他健康教育模式而言,更加强调病人的主观参与程度,注重护患间的沟通互动,深受医护人员认可,广泛应用于糖尿病、呼吸系统疾病、外科术后恢复等护理领域[5]。我科经过临床护理实践证实,强化式健康教育模式能有效提高病人生存质量,且优于常规式健康教育模式(P<0.05)。

综上所述,强化式健康教育是针对持续非卧床腹膜透析病人的较佳健康教育模式,可明显改善病人的生存质量,临床效果满意。

摘要：[目的]分析强化式健康教育对持续非卧床腹膜透析病人生存质量的干预效果。[方法]将83例持续非卧床腹膜透析病人随机分为观察组(42例)和对照组(41例),对照组病人采取常规式健康教育模式进行干预,观察组则采取强化式健康教育模式进行干预,待干预90d后评价并比较两组病人的生存质量和并发症发生率。[结果]干预后观察组病人生存质量明显优于对照组(P<0.05)。[结论]强化式健康教育可有效改善持续非卧床腹膜透析病人的生存质量。

关键词：强化式健康教育,腹膜透析,生存质量

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