腹膜后淋巴结切除论文（精选7篇）
腹膜后淋巴结切除论文 篇1
临床研究表明[1], 妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿的形成与多种因素相关。鉴于此, 为了探究临床导致妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的威胁因素, 从而为术后淋巴囊肿形成的预防提供借鉴依据, 本研究对我院近年来收治的妇科肿瘤患者的相关临床资料进行了回顾性分析, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2012年1月-2013年12月期间我院收治的妇科肿瘤患者109例, 均实施腹膜后淋巴结切除术。全部患者109例中术后有淋巴囊肿形成的患者70例, 无淋巴囊肿形成的患者39例。患者年龄40~54岁, 平均年龄 (52.34±8.54) 岁。
1.2 方法
按照患者的年龄情况、手术方式、是否行腹腔化疗、采用的引流方式等进行分组比较研究, 同时比较有无淋巴囊肿患者的盆腔淋巴结数量、引流时间、血清白蛋白含量。对患者术后淋巴囊肿形成相关因素进行分析[2]。
1.3 统计学方法
本研所有数据采用统计软件SPSS 18.0软件包进行分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用的χ2检验, 采用Logistic回归分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的相关因素分析
妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的相关因素分析结果如下:经统计分析结果显示:患者采用手术的方式、是否行腹腔化疗、采用的引流方式以及血清白蛋白含量等四个因素与妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成有关 (P均<0.05) , 见表1。
2.2 妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的相关因素的Logistic回归分析结果
经Logistic回归分析结果显示:血清白蛋白含量、采用的引流方式、是否行腹腔化疗等三项因素是妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的独立因素, (P均<0.05) , 见表2。
3 讨论
在临床实践的过程中, 淋巴囊肿实际上属于腹膜后淋巴结切除术后最为常见近期并发症之一[3]。相关临床报道和病例资料上显示:一般情况下, 患者囊肿较小时, 往往在临床上无明显不适症状;但是当患者囊肿较大时, 其主要症状可表现为下肢水肿、泌尿系梗阻, 甚至可出现下肢静脉血栓等等, 在一定程度上降低患者生活质量[4]。因此, 临床上针对腹膜后淋巴结切除术淋巴囊肿形成的相关问题研究具有重要的实践意义。
既往的临床研究结果显示[5,6,7,8]:导致腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的因素有很多。本研究数据结果显示:血清白蛋白含量、采用的引流方式、是否行腹腔化疗等三项因素是妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的独立因素, 与国内外同类报道结果一致。
针对上述研究结果, 我们认为, 在针对妇科肿瘤患者实施腹膜后淋巴结切除术的过程中要从以下几个方面做好淋巴囊肿形成的预防措施: (1) 手术后要对患者的血清白蛋白含量进行实施监测, 及时对低蛋白血症进行纠正; (2) 在选择引流方式时, 要尽量选择经腹壁引流的方式, 同时结合患者的个体差异适当延长引流时间; (3) 在实施手术的过程中, 要最大限度的术中尽量减少不必要的腹腔化疗, 如何必须实施腹腔化疗也要确保化疗药物的低浓度[8]。
综上所述, 低血清白蛋白含量、经阴道引流、行腹腔化疗是导致妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的危险因素, 在临床手术的过程中应针对上述危险因素采取必要的预防措施和手段。
摘要：目的 探究临床导致妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的威胁因素, 从而为术后淋巴囊肿形成的预防提供参考依据。方法 选取2012年1月-2013年12月期间我院收治的妇科肿瘤患者, 均实施腹膜后淋巴结切除术。全部患者109例, 对患者术后淋巴囊肿形成相关因素进行分析。结果 1患者采用手术的方式、是否行腹腔化疗、采用的引流方式以及血清白蛋白含量等四个因素与妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成有关 (P均<0.05) ;2血清白蛋白含量、采用的引流方式、是否行腹腔化疗等三项因素是妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的独立因素, (P均<0.05) 。结论 低血清白蛋白含量、经阴道引流、行腹腔化疗是导致妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的危险因素, 在临床手术的过程中应针对上述危险因素采取必要的预防措施和手段。
关键词：妇科肿瘤,腹膜后淋巴结切除术,淋巴囊肿,危险因素
参考文献
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腹膜后淋巴结切除论文 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
23例淋巴结转移癌病例来源于本院, 影像学检查≥13mm的淋巴结共有31个, 最大48mm;胰腺癌患者8例, 肝癌7例, 宫颈癌5例, 胃癌3例;男性14例, 女性9例;年龄 (50.30±8.75) 岁;23例均有明显腹部或背部疼痛, 且放、化疗后临床症状无改善或进展者, 疼痛程度指数≥5, 治疗前重度疼痛4例, 中度疼痛12例, 轻微疼痛7例;18例有阻塞感, 5例无阻塞感, 其中4例有强烈阻塞感, 9例有阻塞感, 5例稍有阻塞感;按TNM分期Ⅱ期5例, Ⅲ期11例, Ⅳ期7例。
1.2 治疗方法
HIFUNIT-9000型超声聚焦治疗设备, 由六个自聚焦的超声换能器发射的超声波经再次聚焦后, 通过水介质藕合, 进入人体肿瘤组织, 经过声热转换效应在超声聚焦点产生瞬间高温, 短时间使肿瘤组织变性、凝固坏死;治疗情况可根据病人接受能量的大小随时切换或选择性关闭换能器, 以确保治疗安全。根据腹膜后淋巴结转移癌在腹腔中的位置, 利用B超机的手持探头对腹腔肿块进行初步定位, 并体表标记, 引导机载探头到达标记处并作激光灯标识。利用仪器内置探头完成对治疗区域的再次定位。治疗参数:聚焦超声频率1.0MHz, 焦域大小3mm×3mm×8mm, 治疗时间为150-200ms, 间隔时间为300-400ms, 每点阵发射次数N=8-10次。实时监控, 适行勾边, 每3mm做一个切面, 从点到线、从线到面、从面到体, 完成对整个肿瘤的治疗, 见图1-1、图1-2、图1-3。HIFU治疗总次数应根据肿瘤大小及患者耐受情况而定, 使全部肿瘤至少覆盖HIFU治疗1次。如需要两次以上的治疗, 其间隔时间为15-21d。术中监测患者的心跳、脉搏、呼吸和血压等生命指征。
1.3 疼痛改善情况观察
按国际通用的NRS评估, 即0-10分即用0-10的数字代表不同程度的疼痛, 0为无疼, 10为剧烈疼痛, 该记分大致分为3级:1-3为轻度疼痛, 4-6为中度疼痛, 7-10为重度疼痛。
1.4 生存质量评分生存质量评分标准Kamofsky (KPS)
一切正常, 无不适或病症 (100) ;能进行正常活动, 有轻微病症 (90) ;勉强可以进行正常活动, 有症状和特征 (80) ;生活可自理, 不能维持正常生活及工作 (70) ;有时需要辅助, 但大多数时间可自理 (60) ;常需要人帮助 (50) ;生活不能自理, 需特别照顾 (40) ;生活严重不能自理 (30) ;病重, 需住院积极治疗 (20) 。
1.5 统计学方法
用SPSS 17.0统计软件进行相应统计学处理, 计数资料和计量资料分别采用t检验和x2检验, P≤0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 超声影像
23例患者HIFU治疗后48小时内超声检查, 肿瘤回声均出现不同程度增强, 考虑热毁损至淋巴结内部结构发生改变, 已有全部或部分坏死。
2.2 疼痛及生存质量评分变化
23例患者, 治疗后16例患者疼痛部分缓解、明显减轻, 占总人数的69.57%, 且疼痛评分等级下降至少1个等级;有3例患者完全缓解、感觉疼痛消失, 占总人数的13.04%;3例患者疼痛没有改变, 约占13.04%;1例疼痛加重, 约占4.35%。治疗后总有效率82.61%。治疗后, 患者疼痛评分由治疗前的7.3±1.1下降为5.2±1.3, KPS评分由治疗前61.5±16.4上升为73.8±15.1。治疗前后比较P<0.05, 差异有统计学意义。
2.3 阻塞感的改变
18例有阻塞感的患者治疗后30d观察, 有16例阻塞感明显降低, 治疗前后比较, 降低一个等级以上;其中1例有强烈阻塞感, 3例有阻塞感, 7例有轻微阻塞感, 7例阻塞感消失。
2.4 淋巴结大小的改变
31个淋巴结, 首次治疗后21~30d影像学检查有7个淋巴结缩小, 24个大小变化均不明显;有19个淋巴结再次治疗, 有9个淋巴结行3次治疗, 治疗后60~90d观察, 淋巴结缩小达到14个;2例肿瘤缩小至原肿瘤体积的50%, 11例缩小至原肿瘤体积的70%~80%。
2.5 不良反应
23例患者在治疗过程中均未采用麻醉, 治疗过程中治疗部位皮肤稍有疼痛感、无皮肤烧伤、脏器穿孔、胰瘘、肿瘤破裂、腹膜炎等并发症;无骨髓抑制等血液学毒性。
3 讨论
淋巴结是人体免疫器官, 腹部恶性肿瘤腹腔、腹膜后淋巴结转移是淋巴系统对癌细胞浸润的生理及病理反映。癌细胞早期转移时, 淋巴结可能不肿大, 超声检查不能显示;随病情发展对其进行追踪可发现肿大淋巴结;肿大淋巴结因癌细胞浸润, 外形增大饱满;本组治疗肿大淋巴结范围直径为13~48mm。腹膜后位置深, 周围为神经, 大血管, 空间相对狭窄, 肿大淋巴结易多发或融合在一起, 成团块状, 与周围组织分界不清;在这狭窄的空间内, 淋巴结转移癌对周围神经的直接浸润或其周围炎性改变或肿大淋巴结包膜张力增加刺激感觉神经纤维引起腹部或背部疼痛感;同时淋巴结转移癌增大和其包膜张力增加也会造成梗阻感。止痛不仅能改善患者的症状, 而且能有效提高患者生活质量、延长生存期;因此, 止痛成为当前中晚期癌痛患者首要且至关重要的任务。
目前治疗淋巴结转移癌疼痛的方法有多种, 主要以药物为基础, 还有神经阻滞术、化疗、放疗、聚焦超声治疗等方法。药物治疗主要使用阿片类药物, 弱阿片类药物可联用非阿片类药物或辅助药物, 主要用于中度癌痛;重度癌痛病人可直接使用强阿片类药物, 以吗啡为代表的药物。由于淋巴结转移癌可能涉及多个淋巴结, 其神经病理性疼痛的发生涉及多条信号通路, 有可能同时使用两种以上镇痛药物或者辅助镇痛药物却无法达到最佳的止痛效果;而随着剂量的递增患者出现难以忍受的不良反应, 降低了患者的生存质量, 影响了抗肿瘤的疗效。放、化疗对淋巴结转移癌有一定的治疗作用, 但也存在对放、化疗的敏感问题, 特别是对于晚期患者往往身体难以承受放、化疗带来的毒副作用。
HIFU具有良好的治疗作用和止痛效果, 它利用超声的组织穿透性和聚焦性, 将体外发射的超声波聚焦于体内肿瘤处, 不需要采用侵入性手段即可将体内病变组织破坏, 靶焦点温度可达65℃~100℃, 肿瘤组织瞬间凝固性坏死、同时伴有细胞的裂解坏死和变性死亡, 用以治疗不同种类的实体肿瘤[4,5]。HIFU缓解疼痛的主要机制可能为:高温使肿瘤组织发生凝固性坏死, 从而减轻了腹膜后神经丛的压迫, 同时HIFU也可以直接破坏腹膜后神经丛[6]。近年来国内有报道应用HIFU治疗腹膜后淋巴结转移瘤, 刘新秀[7]等用HIFU治疗腹膜后淋巴结转移瘤21例, 显效5例, 有效15例, 无效1例, 有效率95.2%;可明显缓解疼痛症状, 疼痛完全缓解或程度减轻有l7例。鲁艳春等[8]采用三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗腹膜后淋巴结转移瘤, 治疗结束后3个月经CT检查提示有效率 (CR+PR) 为86.3%, 而三维适形放疗组有效率 (CR+PR) 为60.0%, 表明三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗组较三维适形放疗组总有效率明显提高。本组病例显示, 患者行HIFU治疗前止痛主要靠药物, 止痛周期短, 疗效不确切, 患者生存质量明显下降;而治疗后19例患者疼痛感减轻或消失, 治疗后总有效率达到82.61%, 且止痛持续时间长。HIFU不仅能降低患者疼痛感, 也能有效地降低阻塞感, 18例有阻塞感的病例中, 9例阻塞感明显降低, 且降低一个等级以上, 有7例阻塞感消失, 治疗后30天总有效率为88.88% (16/18) 。本组病例治疗后KPS评分达到73.8±15.1, 生存质量明显提高, 这表明HIFU治疗腹膜后淋巴结转移癌有效可行。3例疼痛无缓解和1例疼痛加重的患者, 分析认为HIFU止痛作用的大小与肿瘤的位置、大小以及是否存在有隐匿性淋巴结有关。
腹膜后淋巴结转移癌为实质性肿瘤, 组织细胞受HIFU辐射后, 其生物效应受焦点声强、组织学生物特性、发射时间、发射方式、组织的散热条件、血循环和无法有效监测靶区温度等多种因素影响, 有时难以保证一次治疗将肿瘤全部灭活, 往往需要多次治疗才能达到目的;同时治疗后局部血液循环的改变和部分组织碳化, 肿瘤只能进行液化坏死、纤维化过程, 坏死后不能脱落和完全消失, 疗效评估只能用癌瘤细胞被杀死的比率。本组病例中, 31个肿大淋巴结有14个缩小, 约占45.16%, 随着治疗次数的增加, 缩小的比率增加, 但缩小的程度不大, 而且不能完全消失。肿瘤缩小减轻腹膜后神经丛的压迫, 对减轻疼痛降低阻塞感有帮助;但对于肿瘤未明显缩小的病人来讲, 热毁损控制肿瘤生长, 破坏肿瘤边缘及内部的神经末梢, 对疼痛缓解和降阻作用可能更大。
HIFU治疗腹膜后淋巴结转移癌虽然具有较好的止痛效果, 但也有局限性, 影像学未发现转移性、隐匿性较小的淋巴结, 而且超声检查腹膜后淋巴结转移具有一定局限性, 如位置深, 胃肠道大量气体干扰, 淋巴结≤10mm, 超声波无法准确观察或准确定位, 这可能是治疗后无法疼痛减轻的原因之一。对腹膜后淋巴结转移癌的治疗和止痛也应遵循综合治疗的原则, HIFU结合放疗或化疗, 一方面可以热毁损癌肿, 另一方面HIFU产生的热能又可以对放疗或化疗起到增敏作用, 这对于腹膜后淋巴结转移癌的治疗和减轻癌性疼痛有重要帮助。HIFU治疗简便、安全、无创、有效, 适合于中晚期患者的治疗。
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腹膜后淋巴结切除论文 篇3
1 腹膜外淋巴结清扫术及主韧带切断术
1.1 腹膜外淋巴结清扫术中值得注意的几个环节
腹膜外淋巴结清扫术的方法简单, 术野暴露好, 同时又避免了对盆腹腔脏器的干扰, 有利于术后恢复, 可有效地减少术后并发症。其手术应该注意的是:①切断子宫圆韧带是扩展腹膜外手术操作的关键。在骨盆侧腔寻找子宫圆韧带并不困难, 只有切断圆韧带后才能继续有效地扩大腹膜外腔, 以达到充分暴露术野的目的。②有阑尾炎手术 (或下腹部侧壁的其他手术) 史者, 由于腹膜外腔粘连, 应小心分离粘连, 如粘连严重, 分离困难时, 可改为腹膜内术式, 不可强行分离, 以免损伤其下方的肠管。③手术的最大危险是容易损伤静脉血管。因有髂外静脉的异常分支 (分叉) 和转移淋巴 (或放疗后) 造成的粘连, 使术中最容易损伤髂外静脉[1]。因此, 术中应及时发现该静脉的异常分支, 对粘连淋巴结的切除应特别小心, 既要切除淋巴结, 又要避免损伤静脉壁。 (4) 切除淋巴结的范围应彻底。手术应自上而下、由外向内依次清除盆腔各组淋巴结。容易被遗留的淋巴结主要有髂总血管外侧淋巴结、腹股沟淋巴结克氏淋巴结、闭孔神经下方淋巴结和主韧带淋巴结[2] (5) 宫颈癌最容易发生转移的淋巴结:依次为髂外静脉内侧淋巴结、闭孔淋巴结和髂总淋巴结。 (6) 髂内动脉结扎术因其既不能有效地减少出血, 又影响日后化疗效果, 因此已无必要。 (7) 如要进行阴式广泛性子宫切除术, 则不需要游离输尿管及其隧道入口。
1.2 腹膜外处理主韧带及相关血管
通常经腹广泛性子宫切除术是要打开输尿管隧道、将输尿管充分向外游离后再切断、结扎主韧带。而在清扫腹膜外淋巴结完成后, 可继续在靠近盆壁位置切断主韧带 (仍在腹膜外、输尿管外侧操作) , 其优点是扩大了主韧带切除的范围, 达到“超广泛性子宫切除”的目的, 同时也便于将子宫自阴道向下牵拉。
在腹膜外处理主韧带之前, 应彻底清除闭孔淋巴结 (含闭孔神经下淋巴结) , 先结扎并切断有关血管、清理主韧带周围的结缔组织, 游离主韧带, 最后切断并结扎主韧带。手术过程的关键是处理好主韧带相关血管, 以免发生大出血。涉及到的血管依次为子宫浅静脉、子宫动脉起始部、闭孔动静脉、膀胱下动脉、臀下动静脉和阴部内动脉, 最后处理髂内动静脉。
2 阴式广泛性子宫切除术的要领及体会
经腹膜外清扫盆腔淋巴结、切断主韧带及其相关血管后, 经腹壁腹膜外腔留置引流管, 缝合腹壁全层, 然后经阴道行广泛性子宫切除术。阴式广泛性子宫切除术要求术者具有很好的局部解剖基础和高超的手术技巧, 以及丰富的经腹进行广泛或超广泛性子宫切除手术的经验。阴式广泛性子宫切除术对盆腔脏器干扰少, 术后患者恢复快、并发症少, 较经腹手术具有明显的优势, 应该成为广泛性子宫切除术的首选术式, 但由于手术操作的复杂性使得将其作为常规术式推广仍有一定困难。
2.1 手术适应证的选择
宫颈癌经腹手术的适应证一般是Ⅰa～Ⅱa期患者, 对于Ⅱa～Ⅲa期患者, Ⅱb～Ⅲ期患者也可选择手术, 但需在术前放疗或在术后补充放化疗[3]。对于阴式手术患者, 术前应明确有无膀胱、直肠及宫骶韧带转移, 如有则应是手术禁忌证。原因是在这种情况下经阴道手术容易损伤膀胱和直肠, 对于膀胱和直肠转移灶的切除也不如经腹手术方便。对于肿物癌灶最大直径≥6 cm的外生型宫颈癌也不适合阴式手术。
2.2 手术要点及应注意的问题
①一般不需要切开会阴。②关于阴道的切除:切除3 cm以上的阴道是宫颈癌广泛性子宫切除术的要求之一。沿拟切除阴道的水平环形钳夹, 并切开阴道壁全层, 分离膀胱阴道间隙和阴道直肠间隙, 暴露阴道旁组织, 将阴道前后壁切缘的近端一并缝合, 以封闭宫颈癌灶, 以免癌细胞种植。缝合线汇聚成束、打结, 以便牵拉。③处理膀胱宫颈韧带、游离输尿管[2]:分离膀胱宫颈间隙及阴道与膀胱宫颈韧带间隙, 充分分离出膀胱宫颈韧带, 近膀胱侧钳夹并剪开膀胱宫颈韧带的内、外层, 以打开并扩大输尿管隧道, 显露输尿管及子宫动脉, 结扎并切断子宫动脉。上述过程是整个手术的难点所在。其关键是要充分游离膀胱与膀胱宫颈韧带, 以及输尿管和子宫动脉, 以保证充分切除主韧带和阴道旁组织。对输尿管走行的判断可采用手摸和灯照两种方式进行。④处理宫骶韧带、剪开子宫直肠反折腹膜。剪开膀胱子宫反折腹膜, 将子宫体向前翻出并钳夹两侧宫角, 再将阴道近端及宫体同时向外牵引, 使子宫骶骨韧带张力增大, 便于自上方剪开子宫直肠反折腹膜, 分离宫骶韧带内侧与直肠侧壁的关系, 再打开直肠侧窝, 可将宫骶韧带按规定长度切断。至此阴式广泛性子宫切除术已完成。⑤关于出血:阴式手术 (含单纯性子宫切除术) 出血量往往比较多, 为减少出血, 手术应注意解剖层次外, 在术前可在阴道切缘四周及膀胱宫颈间隙注入稀释的肾上腺素, 可有效地减少出血。⑥关于周围脏器损伤:只要解剖层次清楚, 一般不会损伤周围脏器。但如果癌灶侵及膀胱或直肠, 也可造成损伤, 属病例选择不当, 应当即改为开腹手术。对术中意外伤及膀胱或直肠的应及时行修补术, 术后留置尿管或胃肠持续引流。⑦关于卵巢的处理:对年轻患者, 术中应行卵巢楔形切除术并送冰冻病理检查, 如病理证实无转移, 可以保留卵巢[4]。经阴道广泛性子宫切除术无法将保留的卵巢悬吊, 是本术式的缺点所在。
阴式广泛性子宫切除术与经腹手术相比有较多的优越性, 但由于手术操作的复杂性又限制了该术式的应用。因此, 阴式广泛性子宫切除术仅限于有手术经验的医生施术。
参考文献
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腹膜后巨大肿瘤手术切除治疗1例 篇4
患者,男性,70岁,羌族,因发现腹腔内包块进行性生长4年余,腹胀、呼吸困难2个月入院。4年前患者自己扪及腹部包块,未行治疗,后进行性生长,两个月来感觉腹胀、呼吸困难。查体:体温36.5℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压140/95 mm Hg,神志清醒、慢性消瘦病容,无失血貌,皮肤黏膜无黄染、浅表淋巴结未扪及肿大。头颅、五官、心肺未查及异常。腹部膨隆明显,扪及全腹质软包块、活动度差、边界不清、表面光滑;膝胸卧位无明显变化。腹壁无血管怒张,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音于腹壁两侧闻及,腹围98 cm。双下肢不肿。辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质、凝血酶、凝血酶原时间正常;心电图正常、胸片提示右侧膈肌升高。静脉肾盂造影提示:肾脏、肾盂、输尿管显影排泄正常;B超:腹腔内探及多个大小不等的实质性团块,边界欠清。CT:腹腔内巨大占位包块,肝下至盆腔大量充填脂肪组织密度包块,肝脏向上、肠管向两侧后推移,双肾轻度受压、轴向稍有改变,考虑脂肪瘤可能性大,来源不确定。上消化道吞钡提示:胃张力高、变形、排除受阻、空肠推挤到右上腹。术中探查见:巨大脂肪瘤样包块突出于切口,胃、肝向上推挤、肠管向两侧后推挤;包块固定于后腹壁、范围宽、活动度小,上界于胰腺下、下界于髂内外动脉分叉处,两侧界为升降结肠内缘。乙状结肠内缘见12 cm×7 cm×6 cm大小质软、椭圆形包块,完整包膜、活动度好。切除包块重11 kg,剖面为脂肪组织样,有纤维分隔,置血浆引流管3根。11 d治愈出院,术后出院腹围63 cm。现随访6个月无复发。
2 讨论
2.1 病理基础
腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪组织、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经、淋巴组织及残留的胚胎组织等[1];不包括腹膜后间隙器官的肿瘤。有恶性、良性两大类,恶性大约占60%～80%,其中常见有脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等,少见有恶性纤维组织细胞瘤、黄色肉芽肿等。良性肿瘤中,以纤维瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤常见。一般而言,腹膜后肿瘤中,囊性者常为良性,实性者多为恶性。
2.2 诊断
由于腹膜后组织疏松,肿瘤早期症状不明显,且缺乏特异性,诊断及定位、定性有一定困难。目前腹膜后肿瘤的诊断主要依赖于影像学检查,主要有B超、CT、MRI、消化道钡剂造影、泌尿系及血管造影等。B超能够明确肿块的大小、囊性还是实性,对肿瘤是否侵及周围脏器有时判断困难,但其具有无创、安全、价廉的优点,目前仍是术前筛选和术后复查的常用方法。CT检查是较理想的方法,图像分辨率较B超为高,可基本明确肿块的边界及邻近脏器受侵犯的程度。MRI能行冠状面、额状面、矢状面检查,可了解肿瘤与周围器官及大血管之间的关系、对肿瘤的性质也能有一定的判断。另可以有目的地选用其他一些影像学技术,如上消化道钡餐和钡灌肠检查、静脉肾盂造影、数字血管减影(DSA),DSA能够较好地显示瘤体血管来源及分布,也可了解大血管受浸情况,对减少或控制术中出血十分有用,另可同时行血管栓塞,减少肿瘤血供,以便于手术[2,3]。
2.3 治疗
手术切除是唯一有效的方法。但对术前明确诊断恶性淋巴瘤者可不做手术,直接选用放疗及化疗,能获得较好的治疗效果。术中应注意探查肿瘤及周围情况,沿肿瘤包膜分离或在恶性肿瘤假包膜内分离切除肿瘤是手术操作要点,包膜应尽可能切除,这样能减少肿瘤复发的机会。腹膜后间隙血管及淋巴管丰富,要注意结扎,以免术后渗血或出现淋巴漏[4]。大血管受累是妨碍肿瘤完全切除的最常见的原因,现多行肿瘤及大血管合并切除,同步人造血管移植,但手术难度和风险较大。
2.4 术后随访
术后应定期复查B超、CT或MRI,以及早发现复发。对复发性腹膜后肿瘤应积极创造条件争取再次手术,如果情况允许,可多次手术,以解除压迫症状,提高生存质量和延长生存时间。
总之,腹膜后巨大肿瘤是一种病情复杂,手术前需充分准备,手术切除难度极大的疾病,手术后应定期随访。
关键词：腹膜后巨大肿瘤,手术
参考文献
[1]黎介寿.手术学全集一普通外科卷.北京:人民军医出版社, 1996:20.
[2]黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科学技术出版社,1997:35.
[3]牛强.原发性腹膜后肿瘤的诊断及鉴别诊断.中国实用外科杂志,1997,17(6):367—369.
腹膜后淋巴结切除论文 篇5
图1术前腹部CT,肿块长径9.6 cm
图2介入术后4周复查腹部CT,肿瘤长径7.5 cm,碘油沉积均匀
图3术中右肾动脉造影,显示右肾动脉发出分支供血
图5栓塞后复查造影,肿瘤染色消失
图6病理:HE染色×4,弥漫分布的淋巴细胞样细胞,细胞体积偏大,异型性明显
图7免疫组织化学[a:CD20(+);b:Ki67(约100%)]
讨论
原发腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤较罕见,国内外报道较少。弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤,在我国弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)占所有非霍奇金淋巴瘤(NHL)的45.8%,占所有淋巴瘤的40.1%[1]。原发腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤较为罕见,起病隐匿,多数患者以腹痛和(或)腹部巨大肿块就诊,腹部CT或磁共振可见腹膜后巨大占位,确诊需要组织病理学诊断和免疫组织化学。娄丽丽等[2]分析了236例原发性结外淋巴瘤临床和病理,结外常见发病部位为胃肠道、鼻腔、扁桃体等,常见病理为弥漫大B细胞淋巴瘤;无腹膜后病例。Pileri等[3]报道9例原发腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤。Chen等[4]报道了32例原发腹膜后淋巴瘤,其中12例弥漫大B细胞淋巴瘤。金哈斯等[5]分析了20例以腹部肿块为首发症状的恶性淋巴瘤,其中11例弥漫大B细胞淋巴瘤。因其肿块部位较深,多数侵及相邻脏器及腹腔内动脉,早期穿刺活检较为困难,与其他原发性腹膜后恶性肿瘤鉴别困难,多数由外科手术后行病理检查。随着影像引导穿刺技术及腹腔镜活检技术逐渐成熟[4,6,7],大多数患者可经穿刺取得病变组织明确诊断。
《中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南》(2013年版)推荐治疗弥漫大B细胞淋巴瘤老年患者(年龄>60岁)一线方案为8R+6CHOP2l(利妥昔单抗+环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)8。冯继峰等[9]分析了279例CD20阳性初治DLBCL患者,应用利妥昔单抗为基础的免疫化疗(包含CHOP但不限于CHOP),总有效率94.2%,不良事件可控。中国指南对老年患者(非睾丸)未推荐应用放疗,Zheng等[10]研究提示局部性放疗对进展期弥漫大B细胞瘤有一定临床价值。文菁菁等[11]分析了409例初治弥漫大B细胞淋巴瘤患者,CHOP方案5年生存率为47.3%,R-CHOP方案为64.3%。原发腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤患者因发病部位的特殊性及诊断困难,确诊时多数以至中晚期,预后较差。Pileri等[3]报道9例患者于2年内全部死亡。金哈斯等报道11例患者(包含但不限于CHOP方案)6例于2年内死亡,5年生存率27%[5]。
腹膜后淋巴结切除论文 篇6
患者, 36岁, 因外院剖腹探查发现腹腔占位, 于2008年5月26日入院。4月前于当地医院体检时, B超检查发现左附件区占位, 具体情况不详。患者月经正常, 无阴道异常流液及流血, 无腹痛, 无脊柱、四肢及关节运动障碍, 双侧躯干、四肢痛、温、触觉无差异, 无放射性疼痛。否认肝炎、结核等病史, 否认过敏史。15岁月经初潮, 月经周期5～7/25～28天, 经量中, 无痛经。已婚, 顺产1胎。否认特殊家族史。患病期间, 患者精神、睡眠佳, 食欲可, 大小便正常, 体重无明显变化。于外院行剖腹探查术, 术中见左卵巢旁实性肿块, 约鸭蛋大小, 光滑, 性质不详, 未切除包块。转我院门诊以左卵巢包块收入院治疗。查体:体温37.4℃, 心率97/min, 呼吸20/min, 血压122/83mmHg。意识清楚, 查体合作。心肺未见异常。腹部平坦、柔软, 全腹无压痛及反跳痛, 左下腹扪及质中包块 (经腹扪诊不清) 。脊柱活动可, 无畸形, 无压痛及反跳痛。四肢无畸形, 活动可, 肌力正常。各关节感觉正常, 活动不受限。生理反射正常, 无病理反射, 无脑膜刺激征。妇科查体:左附件区扪及直径8+cm大小圆形, 质中包块, 表面较光滑, 边界清楚, 活动度差, 无压痛, 与子宫不相连。B超检查提示:左附件查见8.8cm×5.3cm×5.1cm囊实性混合占位, 疑实性为主, 其内见直径0.5cm强回声点。血常规:WBC 8.9×109/L, N 0.82, Hb111g/L, PLT 188×109/L, 肝肾功能、电解质及空腹血糖未见异常。考虑诊断为:左卵巢实性占位。入院予完善相关检查及准备后, 初步拟定手术方案为腹腔镜探查加左卵巢实性包块切除。于入院后第2天行手术治疗。腹腔镜术中见:左侧髂外静脉后方, 闭孔窝内见直径7～8cm大小肿瘤, 包膜完整, 界限清楚, 色黄, 质脆。术中超声刀切开包块表面腹膜, 分离瘤体, 切开包膜, 分次逐块切开瘤体, 用胆石钳夹出瘤体 (见图1, 见插页2-1) 。术中快速冰冻切片病理检查为“良性肿瘤”。经分次切除取出瘤体后, 切除肿瘤包膜。用等离子刀止血, 于闭孔窝内放置乳胶引流管一根, 间断缝合腹膜。手术顺利, 术后加替沙星预防感染及止血、补液等治疗。术后24小时引流量少于10ml, 拔出引流管。患者愈后良好, 四肢及躯体无感觉及运动障碍。术后3天患者痊愈出院。病理检查结果: (左侧腹膜后) 神经鞘瘤 (细胞细长/梭形, 境界不清, 核长椭圆形, 互相紧密平行排列呈栅栏状或不完全的漩涡状, 见图2 (见插页2-1) :最终诊断:盆腔腹膜后神经鞘瘤。
2 讨论
腹膜后淋巴结切除论文 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹膜保护手术组50例, 男27例, 女23例。年龄11～76岁, 平均42岁。化脓性阑尾炎29例, 坏疽性或穿孔性阑尾炎21例。常规手术组46例。两组年龄、性别、病理诊断等差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 腹膜保护手术组
患者平卧位, 硬膜外麻醉, 取右下腹经麦氏点斜切口。常规切开皮肤及皮下, 铺无菌手术巾单保护术野, 剪开腹外斜肌腱膜, 钝性分开腹内斜肌及腹横肌, 显露腹膜。用两把大血管钳吸引器, 及时吸净腹腔内脓液, 勿使脓液溢出。然后扩大腹膜切口至切口两端, 提起剪开的腹膜两侧缘并向外翻。用两把组织钳将腹膜钳夹固定在两侧皮巾上, 并注意两端处各用一把组织钳夹好, 不留裂隙, 以覆盖全部切口, 直至腹内手术操作完毕。关腹前, 换掉污染的器械, 手术人员全部以生理盐水冲洗手套, 再以洁尔灭擦拭一遍。然后松开钳夹的腹膜, 移去护皮巾, 用0.5%甲硝唑溶液冲洗腹腔, 吸净, 连续缝合腹膜, 关腹, 再以生理盐水反复冲洗切口, 逐层缝合腹壁各层, 术后抗感染、输液及对症治疗。
1.2.2 常规手术组
患者平卧位, 硬膜外麻醉, 常规消毒铺巾, 切开腹膜前用纱布常规保护切口, 先用两把止血钳提起腹膜并切开, 若腹腔内有脓性分泌物或渗出液, 立即吸引干净。另用两把止血钳钳夹两侧腹膜边缘, 并与切口周围纱布固定在一起, 以保护切口, 用阑尾钳提起阑尾, 周围用湿润纱布保护, 然后常规切除阑尾。术后切口用0.5%甲硝唑溶液冲洗, 切口污染严重, 老年或肥胖者切口延期缝合或切口放置胶片引流等处理。术后应用与腹膜保护手术组相同的抗生素联合抗感染和伤口换药。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0 统计软件对数据进行统计学处理, 计数资料采取χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
腹膜保护手术组50例中, 无一例切口感染, 感染率为0%。术后7～9 d拆线均Ⅰ期愈合。常规手术组46例, 术后共有5例切口红肿或流脓等不同程度感染, 经扩大伤口、换药或Ⅰ期缝合, 均治愈出院, 感染率为10.9%。两组感染率差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症, 一般认为, 阑尾切除术后切口感染与阑尾炎症病变严重程度及创缘遭到污染有直接关系。另有学者认为[2], 阑尾切除术后切口感染与阑尾炎病理分型、手术操作时间及患者自身体质因素等有关。有文献报道, 阑尾切除术后感染率为2.2%～21.8%, 穿孔性阑尾炎术后切口感染率可高达14.4%～54.4%[3]。对急性阑尾炎应做到早期诊断、及时手术, 这是防止加重阑尾病理变化、预防切口感染的关键;术前、术后合理应用抗生素、术中恰当的处理十分重要[4,5]。阑尾是一条细长的盲管, 管腔狭小, 易潴留来自肠腔的粪便及细菌, 通常在阑尾腔内能找到大肠杆菌、肠球菌及链球菌等, 在阑尾黏膜发生损害之后, 这些细菌侵入引起阑尾炎。阑尾急性炎症时, 常有炎性液体渗出至浆膜外, 易污染四周组织, 尤其是受损组织。阑尾切除时, 手术器械稍有不慎易受污染, 使感染扩散, 导致切口感染。通过细菌培养可知, 常见的阑尾切口感染为厌氧菌和大肠杆菌的混合感染[6]。常规阑尾切除术后, 切口感染率较高, 其主要原因是切开腹膜时, 脓性分泌物或渗出液溢出腹膜, 透过纱布污染切口, 其次为分离、结扎阑尾系膜及切除阑尾操作过程中, 化脓的阑尾接触了切口, 再者是存留血肿、异物、引流不通畅所致。手术的理想切口接近病灶, 显露良好, 便于操作, 能缩短手术时间, 减少切口暴露感染。对于诊断明确者, 仍以麦氏点切口为佳。切口大小要适当, 不要强求小切口而致过度牵拉, 损伤切口组织。同时, 腹膜保护切口法是切开腹膜后, 常规将腹膜切缘外翻, 固定于无菌巾上, 用湿纱布保护切口周围, 将腹腔与切口隔开, 可防止手术中污染物接触切口, 起到保护切口, 免受污染的作用;同时在缝合腹膜后更换或清洗手术器械及手套, 尽可能防止接触污染物的手或器械二次污染切口, 以减少切口感染的发生, 从而最大限度的保护切口不被污染。这两种手术疗效差异有统计学意义 (P<0.05) , 表明腹膜保护切口法预防阑尾切除术后切口感染具有较好的疗效, 且操作简单, 值得临床推广应用。
参考文献
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[4]张军, 蔡华忠.急性阑尾炎手术后切口感染的因素及预防措施[J].中国医学创新, 2011, 8 (24) :175-176.
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