淋巴结切除术

淋巴结切除术（精选7篇）

淋巴结切除术 篇1

临床研究表明[1], 妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿的形成与多种因素相关。鉴于此, 为了探究临床导致妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的威胁因素, 从而为术后淋巴囊肿形成的预防提供借鉴依据, 本研究对我院近年来收治的妇科肿瘤患者的相关临床资料进行了回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2012年1月-2013年12月期间我院收治的妇科肿瘤患者109例, 均实施腹膜后淋巴结切除术。全部患者109例中术后有淋巴囊肿形成的患者70例, 无淋巴囊肿形成的患者39例。患者年龄40~54岁, 平均年龄 (52.34±8.54) 岁。

1.2 方法

按照患者的年龄情况、手术方式、是否行腹腔化疗、采用的引流方式等进行分组比较研究, 同时比较有无淋巴囊肿患者的盆腔淋巴结数量、引流时间、血清白蛋白含量。对患者术后淋巴囊肿形成相关因素进行分析[2]。

1.3 统计学方法

本研所有数据采用统计软件SPSS 18.0软件包进行分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用的χ2检验, 采用Logistic回归分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的相关因素分析

妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的相关因素分析结果如下:经统计分析结果显示:患者采用手术的方式、是否行腹腔化疗、采用的引流方式以及血清白蛋白含量等四个因素与妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成有关 (P均<0.05) , 见表1。

2.2 妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的相关因素的Logistic回归分析结果

经Logistic回归分析结果显示:血清白蛋白含量、采用的引流方式、是否行腹腔化疗等三项因素是妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的独立因素, (P均<0.05) , 见表2。

3 讨论

在临床实践的过程中, 淋巴囊肿实际上属于腹膜后淋巴结切除术后最为常见近期并发症之一[3]。相关临床报道和病例资料上显示:一般情况下, 患者囊肿较小时, 往往在临床上无明显不适症状;但是当患者囊肿较大时, 其主要症状可表现为下肢水肿、泌尿系梗阻, 甚至可出现下肢静脉血栓等等, 在一定程度上降低患者生活质量[4]。因此, 临床上针对腹膜后淋巴结切除术淋巴囊肿形成的相关问题研究具有重要的实践意义。

既往的临床研究结果显示[5,6,7,8]:导致腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的因素有很多。本研究数据结果显示:血清白蛋白含量、采用的引流方式、是否行腹腔化疗等三项因素是妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的独立因素, 与国内外同类报道结果一致。

针对上述研究结果, 我们认为, 在针对妇科肿瘤患者实施腹膜后淋巴结切除术的过程中要从以下几个方面做好淋巴囊肿形成的预防措施: (1) 手术后要对患者的血清白蛋白含量进行实施监测, 及时对低蛋白血症进行纠正; (2) 在选择引流方式时, 要尽量选择经腹壁引流的方式, 同时结合患者的个体差异适当延长引流时间; (3) 在实施手术的过程中, 要最大限度的术中尽量减少不必要的腹腔化疗, 如何必须实施腹腔化疗也要确保化疗药物的低浓度[8]。

综上所述, 低血清白蛋白含量、经阴道引流、行腹腔化疗是导致妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的危险因素, 在临床手术的过程中应针对上述危险因素采取必要的预防措施和手段。

摘要：目的 探究临床导致妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的威胁因素, 从而为术后淋巴囊肿形成的预防提供参考依据。方法 选取2012年1月-2013年12月期间我院收治的妇科肿瘤患者, 均实施腹膜后淋巴结切除术。全部患者109例, 对患者术后淋巴囊肿形成相关因素进行分析。结果 1患者采用手术的方式、是否行腹腔化疗、采用的引流方式以及血清白蛋白含量等四个因素与妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成有关 (P均<0.05) ;2血清白蛋白含量、采用的引流方式、是否行腹腔化疗等三项因素是妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的独立因素, (P均<0.05) 。结论 低血清白蛋白含量、经阴道引流、行腹腔化疗是导致妇科肿瘤患者腹膜后淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的危险因素, 在临床手术的过程中应针对上述危险因素采取必要的预防措施和手段。

关键词：妇科肿瘤,腹膜后淋巴结切除术,淋巴囊肿,危险因素

参考文献

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淋巴结切除术 篇2

关键词：宫颈癌,腹腔镜,腹主动脉旁淋巴结切除术

在妇科恶性肿瘤中,淋巴结的转移意味着不良的预后。宫颈癌作为世界上第二大恶性肿瘤,最常见的转移途径则为淋巴结转移。在宫颈癌患者中,盆腔外淋巴结转移比例较高,占所有淋巴结转移的10% ~30% 。研究发现,盆腔外的转移以腹主动脉旁淋巴结( para-aortic lymph node,PALN) 及肺部转移常见。而PALN转移率仅次于盆腔淋巴结( pelvic lymph node,PLN) 。虽淋巴结转移不改变宫颈癌的分期,但却与预后明显相关,尤其是PALN的转移。目前,淋巴结切除术( lymphadenectomy) 为评估淋巴结有无转移最有效的方式,术后可根据淋巴结的转移与否评估患者的预后。宫颈癌NCCN指南已将盆腔淋巴结切除术( pelvic lymphadenectomy,PL) 及腹主动脉旁淋巴结取样( para-aortic lymph node sampling,PALNS) 及腹主动脉旁淋巴结切除术( para-aortic lymphadenectomy,PAL)纳入其中,但对于PAL的临床价值,目前仍存在争议。因此,本文就宫颈癌腹腔镜下PAL相关争议问题作一综述。

1 PAL临床应用现状

妇科肿瘤的常见的转移途径为淋巴转移,而手术则是目前评估淋巴结转移的最准确的方法。自从Childers等与Querleu等学者于1992 年首次报道腹腔镜下经腹膜PAL及Dargent等学者于2000 年首次报道腹腔镜下腹膜外PAL后,PAL逐渐在临床中开展并成为研究热点。宫颈癌、卵巢癌及子宫内膜癌作为妇科三大常见肿瘤,仅宫颈癌在国际妇产科联合会( International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO) 分期中仍采用临床分期而非手术病理分期。从1977 年始,卵巢癌的分期已经采用手术分期,其包括全面的盆腔及PAL。此外,在1988 年FIGO则建议子宫内膜癌的全面手术分期应包含PL及选择性PAL,其于2005 年得到了美国妇产科医师学会( American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG) 的支持。然而,宫颈癌的PAL则常建议根据患者病情选择性开展,以提高后续放疗的准确性及控制病情进展[1]。

目前关于宫颈癌PALN转移及治疗的报道逐渐增多,一些研究认为切除转移的淋巴结,尤其大块淋巴结,可改善患者的预后。并且,在PLN转移阳性的情况下,PALN的切除数目也与预后明显相关[2]。然而,也有学者认为对于术中发现大块淋巴结时,根治性手术并不能改善患者的生存率。此外,PAL可延长手术时间、增加术中出血量及增加围手术期并发症的发生率[3]。因此,对于PAL的临床价值仍存在着争议。

2 PALNS与PAL的选择

宫颈癌NCCN 2015 年第2 版建议[1]: ①相对于早期宫颈癌,保留生育功能ⅠA1 伴LVSI、ⅠA2、ⅠB1期,根治性宫颈切除+PL±PALNS( 2B级证据) ; 不保留生育功能ⅠA1 伴LVSI、ⅠA2,改良根治性子宫切除+PL±PALNS( 2B级证据) ; 不保留生育功能的ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1、ⅡA2 期,根治性子宫切除+ PL ± PALNS ( 2B级证据) 。②中期及局部晚期的ⅠB2、ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA期,如果没有影像学资料,经腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除,如果存在电子计算机断层扫描( CT) 、核磁共振成像( MRI) 、正电子发射计算机断层显像( PET-CT) 等检查示PLN阳性、PALN阴性或阳性,可行经腹膜外或腹腔镜下PAL( 2B级证据) 。③对于全子宫切除术后意外发现的宫颈癌,ⅠA1 伴LVSI或≥ⅠA2,切缘及影像学检查均阴性,可行宫旁广泛切除,阴道上段切除+ PL ± PALNS。此外,张丹丹等[4]则认为: ①ⅠA1 期宫颈癌盆腔淋巴结转移率较低( 0. 5% ) ,不需行淋巴结切除; ②ⅠA2 期或以上并伴有2 个或以上盆腔、骼总淋巴结转移,或大的PLN转移,则术中行广泛PALNS。③ⅠB1 期子宫颈癌肿瘤≥3 cm、ⅠB2 期~ ⅡA期患者、伴骼总淋巴结转移者以及术中探查或术前的影像学发现肿大淋巴结者,同时给予PAL。因此,对于早期宫颈癌,PALNS为可选项,依据术者对于手术的经验及在术中的判断所抉择。对于中晚期、局部晚期或有证据提示PLAN转移阳性的宫颈癌,则建议行PAL。

3 PAL的必要性

以往认为PALN的转移可用同步放化疗手段来根治,但Boughanim等[5]报道即使经同步放化疗后,仍有8% PALN阳性,提示同步放化疗不足以根除PALN的转移,仍需补充手术治疗。国外研究肯定了PAL的诊断及预后判断的价值。Jang等[6]回顾性研究40 例术后发现仅有PALN的局部晚期宫颈癌( locally advanced cervical cancer,LACC) 患者,发现阳性PALN数目<1 个与≥2 个之间的3 年无进展生存率存在明显差异,分别为41. 9% 及11. 1% ( P = 0. 008) 。而阳性腹主动脉旁淋巴结大小<1. 5 cm和≥1. 5 cm之间的3年无进展生存率同样存在明显差异,分别为42. 1% 和19. 2% ( P = 0. 031 ) 。提示患者的预后与腹主动脉旁阳性淋巴结的大小及数目明显相关。Zand等[7]定义淋巴结微转移( micrometastasis) 为淋巴结内肿瘤侵犯面积的长轴介于0. 2 ~ 2 mm。他们回顾性研究60 例局部晚期( ⅠB2 ~ ⅣA) 宫颈癌患者,发现PALN微转移率为2. 1% 。然而,与淋巴结转移阴性的患者对比,淋巴结微转移阳性却会明显降低患者的5 年总生存率与无复发生存率。Vandeperre等[8]回顾性研究336例ⅠB2 ~ ⅣA期局部晚期宫颈癌患者发现,PALN的转移率为8% ,且PALN的转移可明显影响患者的总生存率。Gouy等[9]通过前瞻性研究比较237 例LACC经PET-CT检测PALN阴性的患者,发现阳性PALN直径≤5 mm,数量<2 个,术后可获得与无PALN转移患者相当的生存率,而PALN直径>5 mm,数量≥2 个,尽管PET-CT检查提示无盆腔外转移,预后仍较差。

而国内学者曾威等[10]回顾性研究86 例ⅠB2 ~ⅡA2 期宫颈癌患者,发现PAL可降低复发率并提高生存率。并且由于转移至淋巴结内的肿瘤细胞对化疗不敏感,对于大块型宫颈癌( ⅠB2 ~ ⅡA2 期) 即使术后辅以放疗或化疗仍不能明显提高生存率,因此PAL对于该类患者的治疗就显得非常必要。

以上研究提示PAL为评估PALN转移的金标准,可判断患者预后及减少肿瘤复发和转移,PAL是有必要进行的。

然而,杨华等回顾性研究122 例ⅠA2 ~ ⅡA期宫颈癌患者,发现是否行PAL对生存率无显著性影响( P=0. 137) ,提示PAL对术后生存率无明显影响。并且,刘宗琪[11]通过回顾性研究分析70 例ⅠB2 ~ ⅡA2期宫颈癌患者,发现宫颈癌根治术加行PAL可以降低患者术后复发率,但不能明显改善患者的生存率。而徐晶[12]则解释为淋巴结是外周免疫器官,是免疫应答发生的场所,参与淋巴细胞再循环,但阴性淋巴结过多的切除明显影响免疫系统,对预后可产生不良影响。

4 PAL的指征

综合分析NCCN指南及前期研究[1,4,13,14],目前PAL的指征可归纳为以下适应证及禁忌证。

4.1 PAL的适应证

①ⅠB1 期宫颈癌肿瘤≥3 cm、ⅠB2 期~ ⅡA期患者、伴骼总淋巴结转移者以及术中探查或术前的影像学发现肿大淋巴结者[4]; ②早期宫颈癌( ⅠB ~ ⅡA期) 中大块型宫颈癌或PLN可疑阳性时[14]; ③拟行初步放化疗的LACC患者( ⅡB ~ ⅣA期及某些ⅠB2 及ⅡA2 期)[14]; ④中期及局部晚期的ⅠB2、Ⅱ A2、Ⅱ B、Ⅲ A、Ⅲ B、Ⅳ A期伴无影像学资料[1]; ⑤影像学或术中病检提示PLN转移阳性或宫颈病变>2 cm[1,13,14]。

4.2 PAL的禁忌证

①ⅠA1 期宫颈癌[1,4]; ②影像学或术中病检提示PALN及PLN转移阳性或远处转移[14]; ③影像学或术中病检提示PLN转移阴性[14]。

5 PALN影像学术前评估及准确性

5.1 CT及MRI的准确性

Ouldamer等[14]通过回顾文献发现CT及MRI对于阳性PALN的检出率低于30%。CT及MRI对淋巴结的检测依靠于其大小的测量,目前对于PALN阳性的较为广泛接受的检测标准为淋巴结的短轴大于1 cm。但此项标准的准确性却仍有局限,因为它不能可靠地识别在相似大小的淋巴结有无转移。因此MRI及CT的敏感度较低[15]。同样,Choi等[16]在切除术应用MRI、CT及PET-CT检测22例ⅠB~ⅣA期宫颈癌患者,发现MRI及CT对于检测淋巴结微转移的假阴性率较高(20%~50%),提示MRI及CT对于检测阳性PLAN的效果仍不满意。

5.2 PET-CT的准确性

Uzan等[17]回顾性研究98例ⅠB2~ⅣA期宫颈癌患者,在对比PET-CT检查结果与病理结果后,发现PET-CT的假阴性率为8.4%,并且超过一半的淋巴结浸润>5 mm,提示在PALN评估时PET-CT不能代替手术分期。Ramirez等[18]研究术前经CT或MRI提示PLAN转移阴性的65例LACC患者(ⅠB2~ⅣA期),在PET-CT检测及PAL后,发现:①PET-CT提示PL及PALN转移阴性的26例患者中,其中3例(12%)病理检查提示PALN阳性;②27例PET-CT提示PL阳性但PALN阴性的患者中,其中6例(22%)病理检查提示PLAN阳性。Leblanc等[19]研究125例ⅠB2~ⅣA期局部晚期宫颈癌患者,发现在21例病理检查确诊PALN阳性的患者中,有14例患者术前PET-CT提示转移阴性,其中7例淋巴结转移范围<5 mm。同时,其结果提示PET-CT的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为33.3%、94.2%、53.8%及87.5%。以上文献提示着PET-CT虽然为目前最佳的检测方法,但仍待进一步发展。

而Aravena等[20]却持不同意见,他们回顾性研究23 例行以18 F氟化脱氧葡萄糖为显像剂的正电子发射计算机断层显像( 18 F FDG-PET) 检测及PAL的ⅠB2 ~ ⅢB期大块型或LACC患者,发现18 F FDG-PET检测阳性PALN的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为66. 67% 、95. 00% 、66. 67% 及95. 00% ,提示结果不同于以往研究,18 F FDG-PET对于PALN转移的检出率较高。

6 腹腔镜PAL的入路选择

Akladios等[21]研究72 例行不同入路腹腔镜PAL的妇科肿瘤患者( 经腹膜: 51 例,腹膜外: 21 例) ,发现腹膜外手术时间较短( P=0. 001) ( 中转开腹3 例) ,而经腹膜切除淋巴结数目较多( P = 0. 029) ,并且易于处理术中并发症( 中转开腹1 例) 。Morales等[22]对比腹腔镜经腹膜与腹膜外PAL后( 经腹膜: 19 例,腹膜外:28 例) ,发现腹膜外PAL的手术时间及住院时间更短,且收集的淋巴结数目更多。对于需行PALN的患者,腹膜外PAL可代替传统的经腹膜PAL。Pakish等[23]比较了3 种术式: 腹腔镜下腹膜外PAL+机器人辅助RH+PL( 腹膜外组,n = 34) ,腹腔镜下RH+经腹膜PL+PAL( 经腹膜组,n = 108) ,机器人辅助RH+PL+经腹膜PAL( 机器人经腹膜组,n = 52) ,发现腹膜外组的手术时间( 339. 5 分钟,范围242 ~ 453 分钟) 明显长于经腹膜组( 286 分钟,范围: 101 ~ 480 分钟) 及机器人经腹膜组( 297. 5 分钟,范围: 182 ~ 633 分钟) ( P =0. 01) ,而出血量及并发症率3 组之间无明显差异。但腹膜外组收集到的淋巴结数目及住院时间明显优于经腹膜组及机器人经腹膜组( P<0. 001) 。并发症方面,Querle等[24]研究认为腹腔镜腹膜外手术可以减少肠损伤、深部上腹部血管损伤和腹直肌筋膜下血肿的风险。

以上文献提示与经腹膜PAL相比,腹腔镜下腹膜外PAL可能更优。此外,研究发现腹腔镜腹膜外PAL可收集更多的淋巴结同时,其阳性淋巴结数目同样更多,Akladios等[21]学者解释为腹膜外PAL为左侧入路,可优先暴露腹膜后的左侧淋巴结,而经腹膜PAL则优先暴露及处理腹主动脉右侧的组织及淋巴结。考虑宫颈癌或子宫内膜癌以腹主动脉左侧旁淋巴结转移常见,因此腹膜外PAL可收集到的阳性淋巴结数目更多。但Pakish等[23]则认为收集淋巴结数目的多少与切除水平相关。

7 PAL的清扫水平

对于卵巢癌或输卵管癌,PAL的常规切除水平为肾血管水平,因此一些学者认为对于LACC及早期浸润癌伴PALN转移的患者,应常规性PAL并将切除水平升至肾血管水平以保证淋巴结切除率。而也有学者认为PAL切除水平应限于肠系膜下动脉水平。Ouldamer等[14]通过回顾文献发现PLN阴性时PALN转移率低( 1. 09% ) ,且肠系膜下动脉以下PALN阴性时,其以上PALN少见阳性( 1. 36% ) ,因此PAL上界建议限定在肠系膜下动脉水平。此外,既往宫颈癌前哨淋巴结的研究表明,腹主动脉旁区域所有的前哨淋巴结均位于肠系膜下动脉水平以下[25]。

8 病理学检测PALN微转移的准确性

Zand等[7]通过淋巴结活检超分期( ultrastaging)和免疫组化技术( immunohistochemistry,IHC) 发现PALN的微转移率较低,但鉴于目前该两项技术效果仍不满意,PALN转移患者的临床影响仍需进一步探讨。Martínez等[26]同样使用Ultrastaging和IHC技术研究581 枚常规病理学检测阴性的PALN,表示该两项技术虽昂贵及耗时,且难以常规应用于所有的阴性淋巴结,但目前仍为检测PALN微转移的最佳方法。

9 PAL后同步放化疗对PALN转移的疗效

合并PALN转移的宫颈癌患者,PAL术后放疗需将放疗区域由盆腔扩大至腹主动脉旁,此种放疗称为扩大区域化放疗( extended field radiation,EFR)[27]。Ng等[28]研究32 例伴有PALN转移的宫颈癌患者,在比较单纯EFR与化疗( 顺铂,40 mg /m2一周疗法) +EFR后,发现对于伴有PALN转移的宫颈癌患者来说,化疗+EFR可明显提高5 年总生存率及中位生存率,并且早期及晚期毒性反应均较小。Marnitz等[27]研究44 例 Ⅱ A ~ Ⅳ A宫颈癌患者发现,在证实有PALN转移的患者中,经EFR后行PL+PAL,盆腔及腹主动脉旁转移可得到有效控制。超过一半的患者可获得长期生存。

然而,也有学者持不同意见。Park等[29]研究203例LACC患者发现,EFR未能明显提高2 年及5 年总生存率及无病生存率,特别是对于已经接受盆腔放疗+同步化疗的患者。Yoon等[30]研究90 例ⅠB ~ ⅣA期伴有PALN转移的宫颈癌患者,比较单纯EFR及化疗( 顺铂40 mg /m2或卡铂AUC = 2,一周疗法) +EFR,发现EFR对此类患者有明显疗效。但合并化疗后,对生存率的获益并不明确,并且具有较明显的血液毒性作用。同样,Yap等[31]研究228 例需行放疗的宫颈癌患者,比较盆腔放疗+化疗( 顺铂40 mg /m2,一周疗法) 及盆腔放疗+化疗( 顺铂40 mg /m2,一周疗法) +EFR。发现两者疗效无明显差异,提示EFR未能提高患者总生存率。

淋巴结切除术 篇3

1资料与方法

1.1 一般资料

2000年12月至2010年12月10年我院共收治病例资料完整的外阴癌患者26例, 均行手术治疗及腹股沟淋巴结切除。平均年龄55岁 (32～77岁) , 60岁以上9例 (34.6%) , 绝经后患者19例 (73.1%) 。

1.2 诊断及一般情况比较

26例入院前均行外阴活检证实为外阴鳞状细胞癌。术后 FIGO 2009年临床分期 (2009年以前患者按新分期方法重新分期) , Ⅰ期5例, Ⅱ期14例, ⅢA期4例, ⅢB期3例。治疗前肿瘤最大径线≤2 cm者5例, >2cm者21例。根据缝合引流方法不同分为A、B两组, A组16例, 平均年龄56.2岁;B组10例, 平均54.7岁。A组病灶≤2 cm 3 例, >2 cm 13例;B组≤2 cm 2例, >2 cm 8例。A组4例有淋巴结转移, B组有3例。A组Ⅰ期4例, Ⅱ期8例, ⅢA 期2例, ⅢB 期2例;B组Ⅰ期1例, Ⅱ期6例, ⅢA 期2例, ⅢB 期1例。两组在年龄、病灶大小、肿瘤的分期等方面差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.3 手术方式

广泛外阴切除+单/双侧腹股沟淋巴结切除19例;广泛外阴切除+双侧腹股沟淋巴结切除术+尿道部分切除1例;局部广泛外阴切除+双侧腹股沟淋巴结切除+经阴道子宫切除1例 (合并子宫腺肌病者) ;局部广泛外阴切除+单/双侧腹股沟淋巴结切除5例。术后抗生素等辅助治疗方法两组其本相同。

1.4 分组及缝合引流

2006年及以后的16例患者腹股沟切口皮肤缝合方式为可吸收线皮内缝合并丝线间断皮外缝合加固, 引流方式为引流管持续负压引流, 常压包扎 (A组) 。2005年12月以前的10例患者腹股沟切口皮肤缝合方式为丝线间断皮外缝合, 引流方式为放置引流条, 术后给予腹股沟伤口加压包扎 (B组) 。腹股沟切口愈合情况评定标准:术后伤口无感染、坏死、裂开为愈合良好;有感染、坏死、裂开为愈合不良。术后疼痛标准:需用止痛药为严重, 不需用止痛药为不严重。A组连续皮内缝合指不缝合皮下组织, 直接使用有抗生素涂层的4-0可吸收线进行连续皮内缝合, 保留皮下脂肪厚度在0.5～1 cm (依患者胖瘦而定) 。引流管为常用吸引器引流管, 末端依次剪4个直径6 mm左右引流孔, 引流管末端至腹股沟术后腔隙的最低处, 负压为常用负压吸引, 压力调至患者可承受即可。引流管放置时间依引流量而定, 一般需

要1～2周左右。24 小时引流量不足10 ml时, 每日拔出切口内引流管1/4, 直至完全拔出并加压包扎。过早去除引流管, 或一次全部拔出会增加皮下积液发生机会。拔出部分引流管后管壁引流孔需无菌胶布黏堵, 防止漏气, 否则皮下不能形成负压。B组皮外缝合指分别间断缝合皮下脂肪和皮肤, 所用引流条为常用橡胶手套剪成长条状。

1.5 统计学方法

采用统计软件PEMS 3.1进行分析。两样本均数比较时方差齐用t检验, 方差不齐用t′检验。两样本率的比较采用四格表χ2检验, 阳性数<5时采用Fisher四格表确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 26例均成功完成手术治疗。术中见病灶位于阴蒂、小阴唇顶端、会阴联合等中线部位15例, 位于左右大阴唇等侧位11例。手术共切除淋巴结452枚, 平均每例17枚 (10～25枚) 。术后标本病理检查7例 (26.19%) 有腹股沟淋巴结转移。

2.2 A组平均术后住院15天, B组平均术后住院25天, A组住院时间明显短于B组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。A组切口术后愈合良好13例 (81.25%) , 切口愈合不良3例 (18.75%) ;B组切口愈合良好6例 (60.00%) , 愈合不良4例 (40.00) %;腹股沟切口愈合不良率A组显著低于B组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。A组严重疼痛12例 (75.00%) , 不严重疼痛4例 (25.00%) ;B组严重疼痛5例 (50.00%) , 不严重疼痛5例 (50.00%) ;A组严重疼痛率高于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 但经对症处理后均好转。

3讨论

3.1 外阴癌是少见的妇科恶性肿瘤, 国内缺乏大范围发病情况的统计。美国根据以往发病趋势预计2002年外阴癌新发病例3800例, 占全部妇科恶性肿瘤的4.7%[3], 主要采用手术治疗, 术后切口愈合不良一直是困扰临床医生的难题。起初以联合切口施行的根治术, 85%病例切口愈合不良[4]。采用腹股沟与会阴单独切口及改良根治术在不影响远期疗效的同时, 使切口并发症明显减少[5,6], 但文献报道发生率仍在40%左右。切口张力过高、皮下积液、皮瓣坏死和切口污染是导致切口愈合不良的主要原因。因此, 应重视腹股沟切口, 设法提高其愈合率。多数学者提倡根据患者的年龄、身体状况、临床分期、患病部位、淋巴结转移情况等综合考虑, 在不降低存活率的同时缩小手术范围。本研究中, 26例患者腹股沟淋巴结转移率为26.19%, 与王鹤等[2]统计的26.7%相一致, 体现了腹股沟淋巴结切除的必要性。影响外阴癌患者预后最重要的因素是区域淋巴结的转移[7]。考虑到淋巴结转移对预后的影响, 2009年FIGO对外阴癌进行了新分期, 新分期重视了淋巴结状态, 将原来的Ⅱ期并入ⅠB期。即将没有邻近器官侵犯和无淋巴结转移病例, 不管病灶大小, 都分为Ⅰ期。侵犯邻近器官无淋巴结转移者分为Ⅱ期;有淋巴结转移者分为Ⅲ期[8]。因此, 恰当的腹股沟浅、深淋巴结切除是减少早期外阴癌死亡率的唯一重要因素[9]。

3.2 本组资料中, 可吸收线皮内缝合并丝线间断皮外缝合加固、引流管持续负压吸引流组腹股沟切口愈合不良率明显低于引流条组, 充分显示了负压引流的作用。切口缝合完毕后即应对引流管施行负压引流, 以排除切口内的积血和积气, 及时引流渗出的淋巴液, 使皮肤与深面组织严密贴合, 不留死腔, 减少感染, 促进粘连愈合。此方法对预防术后皮下积液具有重要作用。A组患者平均住院天数减少, 虽然疼痛程度较重, 但经对症处理后均好转。我们的临床经验证明, 只要保证充分负压, 组织贴合紧密, 不缝合皮下组织是可行的, 有利于切口的愈合。

摘要：目的:探讨外阴癌腹股沟淋巴结切除术中采用可吸收线皮内缝合并丝线间断皮外缝合加固、引流管持续负压引流法处理腹股沟切口的愈合效果。方法:对我院2000年至2010年间收治的26例外阴癌患者行手术治疗, 均行腹股沟淋巴结切除。分析比较可吸收线皮内缝合并丝线间断皮外缝合加固、引流管持续负压引流法 (A组, 16例) 和丝线间断皮外缝合、引流条引流法 (B组, 10例) 的腹股沟切口愈合情况。结果:A组伤口愈合不良率18.75%, B组伤口愈合不良率为40.00%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。A组平均术后住院天数15天, B组25天, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论:可吸收线皮内缝合并丝线间断皮外缝合加固、引流管持续负压引流有利于提高腹股沟切口愈合率, 减少住院时间。

关键词：外阴癌,腹股沟淋巴结切除术,可吸收线皮内缝合,引流管持续负压引流

参考文献

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[8]林仲秋, 吴珠娜.FIGO2009外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌新分期解读[J].国际妇产科杂志, 2009, 36 (5) :411-412.

淋巴结切除术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2007年1月~2009年1月南充市中心医院和华西医院收治的食管癌患者120例,诊断均符合食管癌规范化诊治指南[1],均经术前食管镜取活检确诊。按手术方法不同分为手辅助VATS食管癌切除术治疗组(胸腔镜组)60例和常规开胸手术作食管癌切除治疗组(开胸组)60例。两组纳入标准:术前按国际抗癌联盟食管癌TNM分期标准分为T1N0M0~T3N1M0期,无手术禁忌证。胸腔镜组男38例,女22例;年龄42~71岁,平均(60.2±7.2)岁;体重40~69 kg,平均(49.7±6.8)kg;胸上段食管癌1例,胸中段食管癌51例,胸下段食管癌8例。开胸组男36例、女24例;年龄44~73岁,平均60.9岁;体重42~67 kg,平均50.4 kg;胸上段食管癌1例,胸中段食管癌49例,胸下段食管癌10例。两组性别、年龄、体质量指数、肿瘤部位等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

胸腔镜组:用stryker(史赛克)1188型胸腔镜,双腔气管插管全麻,仰卧位,患者右侧躯体抬高45°,术中不需要翻身,颈、胸、腹部均消毒。从上腹部正中切口入路处理胃,用超声刀游离胃,术中结扎胃左动脉,在贲门部切断并缝扎食管,将胃体塑形成“胃管”状。观察孔置于右侧第7腋后线处,操作孔两个,分别在第4肋间腋前线及第6肋间腋前线处。第一助手的左手经腹腔进入胸腔,将食管断端结扎线经食管裂孔推入右胸腔,然后将结扎线牵出体外。内操作手(伸进胸腔内协助操作的手)向前扒压不张的右肺,超声刀和内操作手配合游离食管及肿瘤。可予结扎切断影响食管或肿瘤的奇静脉弓。器械操作和手法操作相结合进行淋巴结清扫。行左颈部切口,从颈部将食管和胃牵出,以吻合器完成颈部胃食管吻合器吻合或手法吻合,根据术中情况可以在胸腔镜辅助下行胃食管胸内吻合术。后路手术时扩大的食管裂孔无需修补,中路手术者时需要缝合切开的膈肌,前路手术时可以直接缝合腹膜[2]。开胸组行常规开胸手术行食管癌根治术。两组术后均按照食管癌规范化诊治指南的方法放化疗。

1.3 观察指标

观察两组患者胸部手术时间、胸部术中出血量(吸引器内的量加渗透到纱布里的量)、淋巴结清扫情况、淋巴结阳性率(病检为阳性的淋巴结总数与手术清扫出的淋巴结总数的比率)、3年生存率和术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行统计分析,计量资料数据以均数±标准差表示,比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

胸腔镜组胸部手术时间、胸部术中出血量明显少于开胸组(P<0.05);两组淋巴结清扫数量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组淋巴结阳性率和3年生存率比较

胸腔镜组淋巴结阳性率为12.1%,3年生存率为53.3%,开胸组则分别为12.5%和51.7%,两组淋巴结阳性率和3年生存率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较

胸腔镜组发生吻合口瘘1例,吻合口狭窄1例,肺炎2例,并发症发生率为6.7%,开胸组发生吻合口瘘1例,吻合口狭窄1例,肺炎3例,消化道应激性溃疡性出血1例,并发症发生率为10%,经积极治疗后治愈。两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。对所有病例都进行了随访,没有失访的。

3 讨论

如何安全地行VATS食管癌局部及区域淋巴结根治性切除,是目前研究的热点之一[3]。常规开胸食管癌切除术符合癌症的治疗原则,能够完成肿瘤根治性切除,但该手术方式创伤大,术后并发症多。VATS食管癌切除术对技术水平的要求较高[4,5]。目前,VATS食管癌切除术在国内外进展得较为缓慢,因该手术过程烦琐、技术难度大、术中翻身麻烦[6]。鉴于单纯VATS食管切除术的上述缺点,手辅助VATS手术就应运而生,该手术的核心是术者的一只手经腹腔进入胸腔辅助VATS手术。

目前手辅助VATS已得到广泛应用。由于有手的帮助,术中解剖更清晰,探查和游离肿瘤快捷、安全,手术安全性和根治性得到提高。由于有手的辅助,使食管周围解剖间隙增大,VATS视野所见与常规直视手术几乎相同,食管及肿瘤钝性分离和淋巴结清扫可以更加安全地进行,最大限度地避免了对邻近组织的损伤,这是单纯VATS手术达不到的。用超声刀游离组织,减少了术中出血。此外,手辅助VATS食管癌切除术的另一个优点是胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除胃食管胸内吻合术。与颈部吻合不同的是,胸内吻合可达到常规开胸手术时选择吻合位置的要求。手辅助VATS有以下优点[7]:(1)手术创伤小、时间短;(2)扩大了VATS治疗食管癌的手术范围,对于肿瘤向外侵犯但尚未固定的T3期患者,也可采用该手术方式;(3)提高手术根治性,VATS有良好的术野,淋巴结显露清晰程度超过常规开胸手术,从而为手术清扫提供了条件[8,9];(4)提高手术安全性。

胸腔镜食管癌切除术具有微创的效果并且能达到淋巴结清扫的要求[11,12],本文结果也显示,胸腔镜组手术时间、术中出血量明显少于开胸组(P<0.05);两组淋巴结清扫数量、淋巴结阳性率、3年生存率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这表明手辅助VATS手术不但能达到微创效果,而且在淋巴结清扫方面能达到与常规开胸手术相似的根治性效果。

摘要：目的 探讨手辅助电视胸腔镜食管癌切除术的微创效果及淋巴结清扫效果。方法 T3N1M0期以下的食管癌患者120例,按手术方法不同分为手辅助电视胸腔镜食管癌切除术治疗组(胸腔镜组)60例和常规开胸手术作食管癌切除治疗组(开胸组)60例,比较两组患者的胸部手术时间、胸部术中出血量、淋巴结清扫数量、淋巴结阳性率、3年生存率和术后并发症发生率。结果 胸腔镜组胸部手术时间为(35.2±4.1)min,胸部术中出血量为(101.3±17.4)mL,淋巴结清扫数量为(13.4±2.1)个,淋巴结阳性率为12.1%,3年生存率为53.3%;开胸组胸部手术时间为(60.7±7.3)min,胸部术中出血量为(156.1±34.5)mL,淋巴结清扫数量为(12.8±3.1)个,淋巴结阳性率为12.5%,3年生存率为51.7%。胸腔镜组胸部手术时间、胸部术中出血量明显少于开胸组(P<0.05);两组淋巴结清扫数量、淋巴结阳性率、3年生存率和术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 手辅助电视胸腔镜食管癌切除术能缩短手术时间、减少术中出血量,在淋巴结清扫方面能达到与常规开胸手术相似的根治性效果。

淋巴结切除术 篇5

1 腹膜外淋巴结清扫术及主韧带切断术

1.1 腹膜外淋巴结清扫术中值得注意的几个环节

腹膜外淋巴结清扫术的方法简单, 术野暴露好, 同时又避免了对盆腹腔脏器的干扰, 有利于术后恢复, 可有效地减少术后并发症。其手术应该注意的是:①切断子宫圆韧带是扩展腹膜外手术操作的关键。在骨盆侧腔寻找子宫圆韧带并不困难, 只有切断圆韧带后才能继续有效地扩大腹膜外腔, 以达到充分暴露术野的目的。②有阑尾炎手术 (或下腹部侧壁的其他手术) 史者, 由于腹膜外腔粘连, 应小心分离粘连, 如粘连严重, 分离困难时, 可改为腹膜内术式, 不可强行分离, 以免损伤其下方的肠管。③手术的最大危险是容易损伤静脉血管。因有髂外静脉的异常分支 (分叉) 和转移淋巴 (或放疗后) 造成的粘连, 使术中最容易损伤髂外静脉[1]。因此, 术中应及时发现该静脉的异常分支, 对粘连淋巴结的切除应特别小心, 既要切除淋巴结, 又要避免损伤静脉壁。 (4) 切除淋巴结的范围应彻底。手术应自上而下、由外向内依次清除盆腔各组淋巴结。容易被遗留的淋巴结主要有髂总血管外侧淋巴结、腹股沟淋巴结克氏淋巴结、闭孔神经下方淋巴结和主韧带淋巴结[2] (5) 宫颈癌最容易发生转移的淋巴结:依次为髂外静脉内侧淋巴结、闭孔淋巴结和髂总淋巴结。 (6) 髂内动脉结扎术因其既不能有效地减少出血, 又影响日后化疗效果, 因此已无必要。 (7) 如要进行阴式广泛性子宫切除术, 则不需要游离输尿管及其隧道入口。

1.2 腹膜外处理主韧带及相关血管

通常经腹广泛性子宫切除术是要打开输尿管隧道、将输尿管充分向外游离后再切断、结扎主韧带。而在清扫腹膜外淋巴结完成后, 可继续在靠近盆壁位置切断主韧带 (仍在腹膜外、输尿管外侧操作) , 其优点是扩大了主韧带切除的范围, 达到“超广泛性子宫切除”的目的, 同时也便于将子宫自阴道向下牵拉。

在腹膜外处理主韧带之前, 应彻底清除闭孔淋巴结 (含闭孔神经下淋巴结) , 先结扎并切断有关血管、清理主韧带周围的结缔组织, 游离主韧带, 最后切断并结扎主韧带。手术过程的关键是处理好主韧带相关血管, 以免发生大出血。涉及到的血管依次为子宫浅静脉、子宫动脉起始部、闭孔动静脉、膀胱下动脉、臀下动静脉和阴部内动脉, 最后处理髂内动静脉。

2 阴式广泛性子宫切除术的要领及体会

经腹膜外清扫盆腔淋巴结、切断主韧带及其相关血管后, 经腹壁腹膜外腔留置引流管, 缝合腹壁全层, 然后经阴道行广泛性子宫切除术。阴式广泛性子宫切除术要求术者具有很好的局部解剖基础和高超的手术技巧, 以及丰富的经腹进行广泛或超广泛性子宫切除手术的经验。阴式广泛性子宫切除术对盆腔脏器干扰少, 术后患者恢复快、并发症少, 较经腹手术具有明显的优势, 应该成为广泛性子宫切除术的首选术式, 但由于手术操作的复杂性使得将其作为常规术式推广仍有一定困难。

2.1 手术适应证的选择

宫颈癌经腹手术的适应证一般是Ⅰa～Ⅱa期患者, 对于Ⅱa～Ⅲa期患者, Ⅱb～Ⅲ期患者也可选择手术, 但需在术前放疗或在术后补充放化疗[3]。对于阴式手术患者, 术前应明确有无膀胱、直肠及宫骶韧带转移, 如有则应是手术禁忌证。原因是在这种情况下经阴道手术容易损伤膀胱和直肠, 对于膀胱和直肠转移灶的切除也不如经腹手术方便。对于肿物癌灶最大直径≥6 cm的外生型宫颈癌也不适合阴式手术。

2.2 手术要点及应注意的问题

①一般不需要切开会阴。②关于阴道的切除:切除3 cm以上的阴道是宫颈癌广泛性子宫切除术的要求之一。沿拟切除阴道的水平环形钳夹, 并切开阴道壁全层, 分离膀胱阴道间隙和阴道直肠间隙, 暴露阴道旁组织, 将阴道前后壁切缘的近端一并缝合, 以封闭宫颈癌灶, 以免癌细胞种植。缝合线汇聚成束、打结, 以便牵拉。③处理膀胱宫颈韧带、游离输尿管[2]:分离膀胱宫颈间隙及阴道与膀胱宫颈韧带间隙, 充分分离出膀胱宫颈韧带, 近膀胱侧钳夹并剪开膀胱宫颈韧带的内、外层, 以打开并扩大输尿管隧道, 显露输尿管及子宫动脉, 结扎并切断子宫动脉。上述过程是整个手术的难点所在。其关键是要充分游离膀胱与膀胱宫颈韧带, 以及输尿管和子宫动脉, 以保证充分切除主韧带和阴道旁组织。对输尿管走行的判断可采用手摸和灯照两种方式进行。④处理宫骶韧带、剪开子宫直肠反折腹膜。剪开膀胱子宫反折腹膜, 将子宫体向前翻出并钳夹两侧宫角, 再将阴道近端及宫体同时向外牵引, 使子宫骶骨韧带张力增大, 便于自上方剪开子宫直肠反折腹膜, 分离宫骶韧带内侧与直肠侧壁的关系, 再打开直肠侧窝, 可将宫骶韧带按规定长度切断。至此阴式广泛性子宫切除术已完成。⑤关于出血:阴式手术 (含单纯性子宫切除术) 出血量往往比较多, 为减少出血, 手术应注意解剖层次外, 在术前可在阴道切缘四周及膀胱宫颈间隙注入稀释的肾上腺素, 可有效地减少出血。⑥关于周围脏器损伤:只要解剖层次清楚, 一般不会损伤周围脏器。但如果癌灶侵及膀胱或直肠, 也可造成损伤, 属病例选择不当, 应当即改为开腹手术。对术中意外伤及膀胱或直肠的应及时行修补术, 术后留置尿管或胃肠持续引流。⑦关于卵巢的处理:对年轻患者, 术中应行卵巢楔形切除术并送冰冻病理检查, 如病理证实无转移, 可以保留卵巢[4]。经阴道广泛性子宫切除术无法将保留的卵巢悬吊, 是本术式的缺点所在。

阴式广泛性子宫切除术与经腹手术相比有较多的优越性, 但由于手术操作的复杂性又限制了该术式的应用。因此, 阴式广泛性子宫切除术仅限于有手术经验的医生施术。

参考文献

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淋巴结切除术 篇6

甲状腺系膜切除术由南方医科大学南方医院普通外科雷尚通等[5]提出,笔者通过对甲状腺系膜中央区淋巴结清扫的理论学习,并在雷尚通博士指导下进行了临床实践,即通过甲状腺系膜切除达到整块中央区淋巴结清扫的目的,手术过程简练,取得了较好的临床效果,具体如下:

1资料与方法

1.1一般资料

收集南方医科大学中西医结合医院、南方医科大学南方医院2013年11月~2014年11月通过甲状腺系膜切除术清扫中央区淋巴结治疗甲状腺乳头状癌的76例患者, 其中男19例, 女57例, 男女之比为0.33∶1,年龄20~70岁,平均(39.29±11.90)岁。

1.2方法

所有患者均在术前行纤维喉镜检查,排除声带病变;术前甲状腺超声评估肿物位置、大小、包膜、界限、 内部有无钙化、血供情况;术前颈部淋巴结超声,根据淋巴结形态、大小、皮髓质分界、边界、淋巴门结构、内部回声及内部钙化排除有颈侧方淋巴结转移;术中冰冻病理检查甲状腺肿物, 明确甲状腺乳头状癌诊断, 且行“甲状腺全切除+中央区淋巴结清扫术”,术后病理再次明确甲状腺乳头状癌诊断。

1.2.1手术步骤

1.2.1.1甲状腺全切除术患者均采用气管插管全麻 , 仰卧位,肩部垫枕,头抬高10°~15°,常规消毒铺巾,于胸骨切迹上方2横指沿皮纹作弧形切口,长6~8 cm, 切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,在颈阔肌深面游离皮瓣,上至甲状软骨,下达胸骨切迹,纵形切开颈白线, 进入舌骨下肌后间隙,在此间隙内向两侧分离至颈动脉鞘,向下至胸骨切迹,向两侧牵拉舌骨下肌群后即可显露甲状腺及气管前脂肪淋巴组织。 向肿瘤侧牵拉舌骨下肌群,同时将甲状腺腺体向内前方牵拉,显露甲状腺外侧缘,分离结扎切断甲状腺中静脉,切开甲状腺假被膜进入甲状腺后方的内脏筋膜间隙,在此间隙内钝性分离甲状腺,上至甲状腺上动脉外侧,下至甲状腺筋膜间隙,将腺体向内前上方牵拉,紧贴腺体分离切断甲状腺下动静脉分支。 切开甲状腺峡部下方的筋膜,紧贴气管分离,进入气管与峡部之间的疏松间隙,超声刀离断峡部,并向两侧分离峡部至气管食管沟。 切开甲状腺悬韧带,进入甲状腺上极与环甲肌之间的疏松间隙-环甲间隙, 沿此间隙向上分离至甲状腺上动脉内侧,直角钳分束结扎切断甲状腺上血管前后支。 将腺体向内前方牵拉,暴露甲状腺后外侧,紧贴甲状腺分离甲状腺直至喉返神经入喉处附近的甲状腺根部,完整切除甲状腺腺叶,注意保护喉返神经。 标本送冰冻病理提示甲状腺乳头状癌后,同法切除对侧甲状腺。 在处理锥状叶时,于锥状叶外侧切开内脏筋膜,进入锥状叶深面,将锥状叶连同环甲膜淋巴结及喉前内脏筋膜一并切除。

1.2.1.2甲状腺系膜切除清扫中央区淋巴结切除甲状腺及喉前淋巴结后可见气管前、气管旁前后方均有一层内脏筋膜覆盖,前后两层筋膜之间是气管前及气管旁的脂肪组织、淋巴结、淋巴管、甲状腺上、中、下动静脉,其内侧连接甲状腺腺叶,外侧连接颈部大血管, 这种两层内脏筋膜结构即为甲状腺系膜[5]。 在气管前方,提起气管前筋膜后层,钝性分离即可进入气管前间隙,向下分离至头臂动脉,两侧至气管食管沟,沿颈动脉鞘内侧切开内脏筋膜,在其后方钝性分离进入咽后间隙,分别向上分离至甲状软骨水平,向下达锁骨水平,内侧至食管后方,游离并保护好喉返神经后,从上向下清除气管旁脂肪淋巴组织下达胸腺,同法切除对侧气管旁脂肪淋巴组织与前会师,整块移除甲状腺系膜,完成中央区淋巴结清扫(图1~2)。

1.2.2术后处理

患者常规心电监护、吸氧6 h后可适量进食流质及下床活动,雾化吸入、静脉使用地塞米松10 mg/d, 2~3 d,静脉补充葡萄糖酸钙6 g/d左右 , 通常2 d后拔除伤口引流管,第3天复查离子后无明显异常可予出院,院外补充适量左甲状腺素钠片及钙片。

1.2.3术后门诊随诊

术后1个月复查甲状腺功能、 甲状腺球蛋白、颈部淋巴结彩超、电解质等,并做好长期随访。

2结果

行甲状腺系膜切除术清扫中央区淋巴结的76例患者均顺利度过围术期,康复出院,无窒息、甲状腺危象、切口感染、术后出血、手足抽搐及死亡等发生;2例患者术后出现声音嘶哑并发症,观察1个月后声音嘶哑改善情况。 术后常规门诊随访,所有患者均得到随访,随访率为100%,1例患者术后5个月出现右侧侵犯颈内静脉、迷走神经、颈总动脉癌结节,行二次手术,病理类型为滤泡型乳头状癌。

3讨论

颈部淋巴结转移是甲状腺乳头状癌患者(尤其是≥ 45岁患者 ) 复发率增高和生存率降低的危险因素 。 20%~90%的分化型甲状腺癌患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移,且多发生于颈部中央区。即使是甲状腺微小癌,中央组淋巴结转移率也高达40.3%~64.1%[6,7,8]。 甲状腺癌淋巴结清扫尤其是再次手术存在一 定风险[9,10]。 国外学者对是否需要行预防性颈中央区淋巴结清扫术,意见尚不一致[11]。 国内胡治华等[12]通过对分化型甲状腺癌c N0期Ⅵ区淋巴结清扫必要性的系统评价,提出分化型甲状腺癌c N0期是否常规行Ⅵ区淋巴结清扫,需根据实际情况如患者个体情况、肿瘤分期、危险分级及家庭社会等因素谨慎选择。 而鄢丹桂等[13]通过对甲状腺乳头状癌c N0患者中央区淋巴转移的研究,发现c N0甲状腺乳头状癌中央区淋巴转移率高, 且中央区淋巴清扫术后并发症的发生率低,建议对c N0甲状腺乳头状癌患者行中央区淋巴清扫。苏民富等[14]的临床实践亦赞同c N0期分化型甲状腺癌中央区淋巴结转移常见,中央区淋巴结清扫是安全可行的,应常规清扫。 因此,甲状腺癌最常用的手术方式是甲状腺全切/近全切+中央区淋巴结清扫术。 中央区淋巴结清扫术的范围为:上界至甲状软骨,下界达胸腺,外侧界为颈动脉鞘内侧缘,前界为颈深筋膜浅层, 后界为颈深筋膜深层。 此范围涵盖Ⅵ区和Ⅶ区淋巴结[15]。 除喉前淋巴结外 ,其他淋巴结均位于甲状腺系膜内,包括气管前淋巴结、气管旁淋巴结等。 回顾手术过程,在完成双侧甲状腺切除时已将喉前淋巴结同步切除,再行“甲状腺系膜切除”时,整块切除的即是甲状腺系膜内的中央区淋巴结。 甲状腺周围筋膜间隙多为疏松结缔组织和脂肪组织,是适合外科操作的无血管解剖间隙,在筋膜间隙内进行解剖性分离,不仅出血少、术野清晰、损伤少,而且更符合肿瘤手术系膜整块切除的原则。 该手术操作时,通过先游离甲状腺中静脉、甲状腺下极和峡部,使得甲状腺上极暴露充分, 在处理甲状腺上极血管时于甲状腺上极与环甲肌之间的疏松间隙-环甲间隙内直视下操作, 避免了损伤喉上神经。 在游离颈深筋膜浅层和颈深筋膜深层后, 自喉返神经入喉处向近心端游离喉返神经并保护好, 再整块切除中央区淋巴、脂肪组织,降低了喉返神经损伤的概率。 术中往往遇双侧下甲状旁腺不能原位保留,我们常将其切碎,移植于双侧胸锁乳突肌内,术后再每日分2次共静脉滴注10%葡萄糖酸钙60 m L,连用3 d后改为钙尔奇D口服维持正常血清钙至甲状旁腺功能恢复正常, 以减少术后手足抽搐等并发症。 术后雾化吸入、 静脉使用地塞米松10 mg/d 2~3 d以减少组织水肿引起喉头水肿、喉返神经功能障碍。 1例患者术后5个月出现右侧侵犯颈内静脉、 迷走神经、 颈总动脉癌结节,行“右侧颈淋巴结清扫术及癌结节切除术”,术后病理类型为滤泡型乳头状癌,提示某些甲状腺乳头状癌的亚细胞型具有较强的侵袭性,并建议患者再进一步行131I治疗及加强复查。

淋巴结切除术 篇7

关键词：阴茎癌,阴茎切除,并发症

阴茎癌是一种常见的男性泌尿系统恶性肿瘤。绝大多数是由于长期包皮污垢积聚在包皮内刺激而引起[1]。较晚期的阴茎癌常用阴茎癌切除加髂-腹腹股沟淋巴结清扫术, 髂-腹腹股沟淋巴结清扫术是清除下肢、躯干下部、肛门及其周围、会阴及外阴部恶性肿瘤转移性淋巴组织的有效术式, 但此术式切除范围大, 花时多, 术后给病人带来相当高的并发症及致病率[2] 。据报道可有3%～10%的手术死亡率和10%～40%的致病率[2]。我院2005年6月—2007年12月共收治27例较晚期的阴茎癌病人, 通过护理取得满意的护理效果, 现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

27例病人均为男性, 年龄27岁～67岁, 平均43.5岁;均为已婚;病理类型为鳞状上皮癌;住院天数8 d～43 d, 平均19.4 d;并发症:伤口感染1例, 皮下积液1例, 余恢复顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

病人由于手术的不可避免的性器官切除产生强烈的自卑、羞辱感, 加上对配偶的负罪感而在心理上难以接受, 常常表现为沉默寡言、孤僻、不愿与人交谈, 护士应仔细观察病人的心理变化, 耐心向病人解释手术的必要性及生命高于一切的道理, 同时做好其配偶的心理疏导, 配合其配偶一起针对病人的不同心理变化给予针对性的心理疏导, 告知病人术后不影响排尿习惯及术后通过其他方式可对性生活影响不大, 以减轻病人的心理负担。尊重病人的隐私, 检查或治疗时应加屏风遮挡, 条件允许时给予单间病房。

2.1.2 术野的皮肤准备

术前3 d要用1∶5 000高锰酸钾溶液浸泡阴茎及会阴, 每天3次, 如有脓创的应先予清创换药, 尽量保持会阴及阴茎的干燥、清洁。备皮时应小心注意护士的言行, 避免弄伤术野皮囊及病人脆弱的心灵。

2.2 术后护理

2.2.1 管道的护理

2.2.1.1 尿管的护理

一般留置7 d～10 d, 由于尿道外口是一个伤口, 尿管应固定好, 防止尿管的移动而引起疼痛, 还要做好尿管的护理, 每日清洁会阴, 每天更换尿袋, 防止逆行感染, 并保持尿管的通畅, 避免尿液浸湿伤口, 引起感染而导致尿道外口狭窄。

2.2.1.2 伤口引流的护理

一般左右腹股沟留有引流管接负压吸引瓶, 护士应根据引流情况及时给予负压吸引, 固定好引流管以防脱出, 并记录各引流液的性质、颜色及量。

2.2.2 并发症的观察及护理

2.2.2.1 伤口感染

由于手术范围大、皮下脂肪去除、切口容易发生感染, 因此应注意观察病情, 做好各管道护理的同时, 还要注意伤口有无红肿。按医嘱给予抗生素, 注意病人的体温变化, 如有发热及时报告主管医生。

2.2.2.2 皮下积液

皮下积液也是常见的并发症, 除了保持引流的通畅外, 早期还要注意加压, 常用250 g左右的砂袋压迫, 避免重物压迫。如有积液可用频谱仪外照, 每次30 min, 加快积液的吸收, 但要用包布遮挡阴囊。

2.2.2.3 皮瓣坏死

皮瓣坏死会引起尿漏, 故术后要保持适当的室内温度, 必须严密观察皮瓣的血运情况, 如观察皮瓣色泽是否红润, 若发现色泽呈暗紫色, 则表示皮瓣血运不佳, 应及时报告医生处理。

3 体会

通过对27例病人的护理, 笔者体会到术前的心理护理及术后并发症的预防及护理是非常重要的。护士应尽可能地帮助病人树立战胜癌症的信心和消除一切心理障碍是踏出手术成功的第一步, 也是很关键的一步。术后加强观察, 预防并发症的发生, 及时发现并及时采用有效的护理措施, 从而提高手术的成功率, 减少病人的痛苦。

参考文献

[1]宋洁, 任英.冷冻外科治疗肢体恶性骨肿瘤手术前后的护理54例[J].实用护理杂志, 2002, 18 (2) :25.