胃癌淋巴结转移

胃癌淋巴结转移（共9篇）

胃癌淋巴结转移 篇1

在胃癌临床治疗方面, 很多时候外科医生为了防止阳性淋巴结出现遗漏的情况, 通常采取将早期胃癌以及所有胃癌淋巴结进行扩大并切除的手术, 使得许多淋巴结未发生转移的患者承受过多手术风险[1]。在临床上, 乳腺癌以及黑色素瘤能够利用SLN (哨兵淋巴结) 将淋巴结的切除范围确定[2]。而胃癌患者之所以无法采取此类方法的原因是胃淋巴结的引流过于复杂, 加之许多外科医生通常认为胃癌哨兵淋巴结无分布规律, 在临床上不能有效的指导具体淋巴结的切除范围。为了给胃癌特别是早期胃癌患者淋巴结的切除范围提供指导, 现选取笔者所在医院2009-2014年笔者所在医院接受治疗的50例胃癌患者为研究对象, 就胃癌哨兵淋巴结的位置分布规律以及导致其发生转移的相关因素进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料随机选自2009-2014年在笔者所在医院接受治疗的50例胃癌患者为研究对象, 所有患者均符合胃癌的入选标准:淋巴结的切除数≥15个;肿瘤和胃腺癌的最大直径在6 cm以内;手术D2以上。回顾性分析患者的手术记录、临床病历和病理记录, 其中, 男31例, 女19例;年龄41~84岁, 平均 (61.0±2.3) 岁。肿瘤类型有BorrmannⅠ~Ⅳ型和早期肿瘤;组织学具体类型:未分化型和分化型;胃分区:上区 (U) 、下区 (L) 、中区 (M) ;同时根据日本胃癌的处理规范对淋巴结的分组和分站以及手术类型进行判定。本组50例患者中, 其中单个淋巴结转移12例:早期胃癌1例, 进展期胃癌11例;部位:上区3例, 中区2例, 下区7例;分化程度:分化型7例, 未分化型5例。单组淋巴结转移21例, 无淋巴结转移情况17例:早期胃癌5例, 进展期胃癌12例;部位:上区1例, 中区6例, 下区10例;分化程度:分化型9例, 未分化型8例。单个淋巴结转移、单组淋巴结转移以及无淋巴结转移三组患者一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

记录单个淋巴结转移、单组淋巴结转移以及无淋巴结转移三组患者临床的病理参数, 分析单个转移的淋巴结和单组转移的淋巴结位置的分布情况, 从而探讨哨兵淋巴结的具体部位, 以及导致哨兵淋巴结转移的因素。21例单组淋巴结转移患者中不包含12例单个的淋巴结转移患者, 阳性淋巴结均局限1组内, 且每组的阳性淋巴结的中位数有2个。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计数资料比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单个和单组淋巴结的转移部位情况

12例单个淋巴结转移哨兵淋巴结位置分布为:胃下区哨兵转移的淋巴结主要在3、4组, 胃中区主要在3、7组, 胃上区主要位于1、2、3组。单组淋巴结转移哨兵淋巴结位置分布中, 胃下区和中区的分布与单个哨兵淋巴结转移基本一致, 比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 详见表1。

例

2.2 胃癌哨兵淋巴结发生转移的单因素分析

通过比较无淋巴结转移患者与单个淋巴结转移患者的病理参数, 单因素回归分析提示年龄、性别以及肿瘤的分化程度、肿瘤分型和胃癌哨兵淋巴结的转移没有关系;肿瘤的浸润深度及肿瘤部位则与哨兵淋巴结的转移有着显著的关系 (P<0.05) , 且浸润越深发生哨兵淋巴结转移机会也就越大 (P<0.01) , 见表2。

例

2.3 胃癌哨兵淋巴结发生转移多因素Logistic分析

将混杂因素排除后, 提示年龄、性别、浸润深度、组织学的分化程度以及基本类型不是影响哨兵淋巴结转移独立的影响因素P>0.05;而肿瘤位于p T3 (其危险性为p T5的5倍) 和胃上区 (是胃下区4倍) 是哨兵淋巴结转移独立的预后因素, (P<0.05) 。哨兵淋巴结转移保护因素为早期胃癌。导致哨兵淋巴结发生转移的预后因素分析, 详见表3。

3 讨论

临床目前主要通过注射生物染料来认识胃癌哨兵淋巴结的具体部位, 但是由于淋巴管受到癌栓的阻塞, 使得淋巴的引流改道, 会提高染料标记的定位法假阳性率, 且哨兵淋巴结的数目和具体部位通常会随着注射染料的多少发生改变[3]。这些都会使得该标记定位法在寻找淋巴结时存在困难, 特别是那些体积偏小的转移性淋巴结。另外, 染料注射部位的准确与否也会影响普通淋巴结 (非SLN) 为阳性[4]。现普遍认同的概念, 首先转移的胃癌淋巴结就是胃癌哨兵淋巴结, 并以此认定单个转移的胃癌淋巴结也就是哨兵淋巴结, 对单个转移淋巴结进行研究能够真实的判定哨兵淋巴结的具体位置[5]。

研究证实, 哨兵淋巴结的转移与肿瘤的侵犯深度有着密切的关系, 且多因素Logistic分析也证实了肿瘤的侵犯浆膜是使淋巴结发生转移的一个独立预后的因素, 这在许多研究中都得到了证实[6]。一旦胃癌患者出现侵犯浆膜, 就会显著增加哨兵淋巴结的转移风险, 这主要是因为受侵犯后, 胃壁所有层毛细淋巴管都将汇入到浆膜下的淋巴管, 并经淋巴管丛和集和淋巴管最后引流至局部的淋巴结[7]。另外, 哨兵淋巴结发生转移的另一独立的预后因素为肿瘤部位在胃上区, 以往的研究认为发生于胃底的贲门癌较易出现淋巴结的转移情况, 且胃上区的发生率高于胃下区, 但也有研究表明, 胃癌的不同胃区与淋巴结的转移程度无差别。经多因素和单因素的分析表明, 组织学的分化程度与淋巴结的转移并无关系, 且早期胃癌发生哨兵淋巴结转移风险较进展期低, 主要是与浸润程度较浅有直接的关系。

本次研究表明, 12例发生单个淋巴结转移哨兵淋巴结中胃下区哨兵转移的淋巴结主要在3、4组, 胃中区主要在3、7组, 胃上区主要位于1、2、3组。单组淋巴结转移哨兵淋巴结位置分布中, 胃下区和中区的分布与单个哨兵淋巴结转移基本一致, 无显著差异。单因素回归分析提示年龄、性别以及肿瘤的分化程度、肿瘤分型和胃癌哨兵淋巴结的转移没有关系;肿瘤的浸润深度及肿瘤部位则与哨兵淋巴结的转移有着显著的关系 (P<0.01) 。多因素Logistic分析提示年龄、性别、浸润深度、组织学的分化程度以及基本类型不是影响哨兵淋巴结转移独立的影响因素;而肿瘤位于p T3和胃上区是哨兵淋巴结转移独立的预后因素 (P<0.05) 。

综上所述, 胃癌SLN (哨兵淋巴结) 分组位置比较固定, 应将这一概念建立起来, 从而确定当淋巴结发生转移时, 对组内的所有的淋巴结实施组织学方面检查。肿瘤的侵犯深度和位置与SLN转移有关, 应将其作为评估因素。

参考文献

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胃癌淋巴结转移 篇2

【关键词】胃癌;腹腔脂肪面积;MDCT;淋巴结

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0157-02

【Abstract】Objective: To explore the effect of abdominal shape on short-term surgical outcomes for patients with gastric cancer. Methods: A total of 226 consecutive gastric cancer patients who underwent a potentially curative gastrectomy from May,2008 to Sep 2009 were included in the study. According to APD, they were assigned to two groups: high APD group (APD≥18.5cm); LOW APD group (APD<18.5cm); According to TD, they were assigned to two groups: high TD group (TD≥30cm); LOW TD group (TD<30cm). Parameters such as intraoperative blood loss, time of operation, postoperative hospital stay,the numbers of lymph nodes retrieved and surgical and nonsurgical complications were recorded and compared among groups. Results: According to APD, the mean values of the intraoperative blood loss(p=0.485),length of operation(p=0.970) and the numbers of lymph nodes retrieved(p=0.406）were not significantly different among three groups. According to TD, the mean values of the intraoperative blood loss(p=0.298）, length of operation(p=0.578）, the numbers of lymph nodes retrieved(p=0.547） were not significantly different between the two groups.No significant differences were found with regard to the short-term surgical complications in these APD（p=0.588）and TD（p=0.188） groups. Conclusions: our study reveals that APD and TD were not associated with short-term surgical outcomes for patients with gastric cancer.

【Key Words】Gastric cancer, Abdominal shape, obesity, short-term surgical outcomes.

胃切除+D2淋巴结清扫术是我国目前针对胃癌手术的普遍术式［1］，较之D1淋巴结清扫术而言，接受D2清扫术所面对的手术风险更大，手术并发症相对较多［2-3］。

改善胃癌患者的手术结局一直是广大外科医师努力的目标。随着饮食习惯的改变，中国肥胖患者的人数在迅速增加。有研究报道肥胖可能增加了经历腹部手术的患者的术后并发症发病率及死亡率［5-6］。但有学者通过研究发现，常规体重指数（BMI）测量指标不能有效的反映出肥胖对于胃癌术后患者短期结局的影响［4］。相对于西方人的全身性肥胖而言，我国肥胖人群以腹型肥胖为主。因此有韩国学者研究报道以腹腔脂肪面积作为腹型肥胖的测量指标得出内脏肥胖可能增加了经历腹部手术的结肠癌患者的死亡率［5］。

本研究的目的是探讨腹腔脂肪面积对胃癌患者手术后短期结局的影响。

一、材料与方法

1.1临床资料:回顾性收集了2008年5月至2009年9月在瑞金医院普外科病房内经腹胃切除+D2淋巴结清扫术确诊的226例胃癌患者，其中146例男性，80例女性，中位年龄60岁（27-90岁）；其中早期胃癌62例，进展期胃癌患者164例。173例胃癌患者接受远端胃切除+D2淋巴结清扫术，另外53例接受全胃切除术+D2淋巴结清扫术。所有患者术前均未接受过任何辅助性的放疗或化学治疗。

所有入组的患者手术操作由我病区同一位高年资主任医师担任主刀，胃癌标本内的淋巴结均由同一位有经验的医师在手术标本离体后立即进行检出送至病理科诊断。手术时间从皮肤切开计时至皮肤缝合后截止记录，术中出血量均参考术中吸引瓶内的计量及纱布使用情况换算得出。

1.2 MSCT扫描:本研究的所有患者均空腹8小时后，经GE公司提供的每排4探头的多排螺旋CT（MDCT）检测 (Light Speed QXi; GE Medical Systems, Milwaukee, WI)。检测时患者处于仰卧位，腹部取中間位，先以脐为中心扫描定位像，根据定位像确定扫描范围：从右侧膈肌上缘至耻骨联合处，进行连续扫描。经腹部平扫后，100ml非离子型碘对比剂（优维显，Ultravist; Schering, Germany)经自动注射器上20ml针筒以3ml/s的速度由前臂静脉内注入，随后的80ml优维显及1ml/s的速度由前臂静脉注入。CT采集分为三个阶段：动脉期（开始造影30秒后）；门静脉期（开始造影75秒后），平衡期（开始造影180秒后）。扫描参数为：层厚10mm，层间距10mm，螺距1．375：1,100 kV；200 mAs，扫描完成后，将层厚10 mm的原始图像拆薄至1．25 mm。将拆薄的图像传至Advantage workstation 4.2 G.E.工作站进行重组。

根据胃癌D2切除术的范围，我们取第一肝门水平在工作平台上测量了这些患者的腹腔内脂肪面积(IFA，intra-abdominal fat area)。IFA通过Advantage workstation 4.2 G.E.工作站进行测量。CT图像经DICOM（digital imaging and communications in medicine）格式传至工作平台。脂肪被定义为(-250±3)～(-50±3)Hu之间的CT值，我们使用软件提供的工具描出胃癌手术范围，工作平台会自动计算出此范围内IFA的值。

1.3观察指标:对于每一位胃癌患者，根据中位值将IFA分为高IFA组（IFA≥85cm2）和低IFA组（IFA<85cm2）两组。记录患者术中出血量、手术时间、术后住院天数、术后胃周淋巴结剥出个数及术后早期并发症，并进行组间比较。

1.4数据分析:分别通过t检验和卡方检验比较IFA高低两组间对于患者年龄、性别、手术方式、胃癌分期、胃癌手术时间、术中出血量之间有无统计学意义，通过Wilcoxon秩和检验比较IFA高低两组间对于胃周淋巴结检出个数之间有无统计学意义。通过logistic回归分析探究IFA指标数据是否单独影响着胃周淋巴结检出个数。通过单因素分析及logistic回归分析探究IFA指标数据是否是患者术后并发症的独立危险因素。我们使用SAS ’PROCGLM’ 8.0软件进行统计学分析，p值<0.05被认为具有显著统计学意义。

二、结果

2.1 IFA与年龄、性别、手术方式、手术短期结局之间的关系:如表1所示，两组间胃癌患者性别（p=0.699）、胃切除方式（p=0.236）和胃癌分期（p=0.400）并无统计学差异。两组患者平均年龄分别为61.57±10.8岁、60.59±10.9岁（p=0.592），两组的手术平均时间分别为237.42±68.1min、238.72±68.7min（p=0.910），术中平均出血量分别为235.73±85.9ml、232.15±85.7 ml（p=0.519），均无显著差异。但中位淋巴结检出个数分别为17(14-36)枚、28(13-78)枚（p＜0.001），具有非常显著差异。

2.2IFA与术后并发症的关系（表2、表3）:本组病人中27例出现术后早期并发症（12.3%），其中肺部感染及吻合口漏各7例（3.1%）。高、低IFA两组之间并发症的发生率无统计学差异（p=0.091）。

表2. 胃癌术后并发症

表3. IFA与术后并发症的关系

三、讨论

随着中国人群饮食西化的影响，肥胖已成为严重影响中国人健康的重要因素之一。肥胖及其导致的疾病（如高血压、糖尿病、心血管系统疾病、结肠癌［6］）日益受到重视。

目前，我们常用身体质量指数(BMI)来衡量人体是否超重或肥胖［7］。相对于西方人的全身性肥胖而言，我国肥胖人群以腹型肥胖为主［8］。但BMI不能有效的反映出腹型肥胖对于胃癌术后结局的影响［4］。有研究显示，由于肥胖胃癌患者的操作空间较深和内脏脂肪较多．手术难度必然增加；手术后并发症的发生率也明显增加，住院时间延长．医疗花费增多［9-10］。

近年发展起来的多层螺旋CT(MDCT)容积扫描方法可以直观图像方式显示人体脂肪组织，直接进行人体脂肪的定量测量，并以图像方式清晰显示腹部脂肪分布情况，是评价人体脂肪组织含量与分布的准确测量方法［9］。

采用MSCT方法直接测量人体脂肪组织具有密度分辨力高、定位、定量准确、可重复性高等优点，可通过容积扫描直接实现人体某特定部位脂肪组织的定量测量，缩短了测量时间，提高了测量的准确性。同时MDCT扫描是目前胃癌患者术前评估的主要方法之一，在临床已广泛运用，因此对人体脂肪分布的测量并不用增加任何其他检查项目及费用。

鉴于上腹部是人体脂肪较集中和脂肪增加较为敏感的部位，也是胃癌手术部位集中所在。因此我们选择上腹部第一肝门平面作为统一标准。最近有研究称IFA与患者体表面积的比值是反映结肠癌手术困难程度的有效指标［5］。但目前对于中国胃癌手术尚无一个有效的指标来反映腹腔内脂肪分布情况。

本研究通过单因素分析发现患者IFA（p＜0.001）是胃癌术中淋巴结清扫个数的危险因素，其原因可能与胃周淋巴结的分布有着特定的规律与区域，淋巴结的分布与腹腔内脂肪的分布在某一平面存在着线性关系。Lee等研究发现［10］ ，胃癌患者的腹腔内脂肪含量影响着手术时外科医师腹腔内操作的难易度，同时也影响着胃周淋巴结清扫程度。被覆于腹腔内重要血管及淋巴管周围脂肪内的淋巴结越多，这些淋巴结陷得越深，外科医师手术中对于这些淋巴结的清扫也越困难。不仅对于外科医师，甚至是病理科医师来说，由于脂肪浸润使得他们无法顺利从大量脂肪组织中剥离出被覆其中的淋巴结。然而，本研究中所有胃癌组织周围中的淋巴结均由同一位医师按标准方法检出，由此可见本研究中淋巴结剥出个数少的样本并非由于操作意识技术问题，而是由于术中操作困难导致。

三、结论

不同人群或个体，其脂肪贮存的方式和部位也不同，男性较多贮存于腹腔内，女性则多贮于小腹、臀部和大腿。本研究结果显示，经MDCT测量的腹腔脂肪面积能较好地反映出腹腔内脂肪分布情况，而胃周淋巴结多位于腹腔内重要血管及淋巴管周围的脂肪内。从而使得外科医师手术中对于腹腔内脂肪较多的胃癌患者引起高度的重视。

参考文献

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胃癌淋巴结转移 篇3

资料与方法

收治胃癌患者63例, 全部经胃镜、手术及病理证实为胃癌, 且全部能通过手术切除原发病灶。年龄32~77岁, 平均51.9岁, 其中男21例, 女42例。肿瘤位于下部 (L) 35例, 中部 (M) 21例, 上部 (C) 7例。大体分型:进展期胃癌中BorrmannⅠ型 (巨块型) 7例, Ⅱ型 (限局溃疡型) 28例, Ⅲ型 (浸润溃疡型) 14例, Ⅳ型14例;组织学分型:7例中-低分化腺癌, 56例低分化腺癌。

试验方法:术中先行探查, 确定肿瘤可切除后, 按照日本13版胃癌规约行D2或D3胃癌根治术, 术后沿贲门-胃小弯-幽门-胃大弯顺序检取胃左、胃小弯、幽门上下、胃大弯组淋巴结, 网膜内的组织以2~3 mm间隔连续剪切、清除脂肪组织、检取淋巴结, 其余分组淋巴结由术中检取, 记录淋巴结解剖位置 (其分组方法参照第13版日本胃癌处理规约) 。

病理检查:所有淋巴结均分为两部分, 一部分常规石蜡切片、HE染色, 显微镜观察, 检查淋巴结转移情况, 一部分用细胞角蛋白 (CK) 鼠抗AE1/AE3, 按免疫组化 (IHC) 二步法Envision试剂盒操作说明, 检测淋巴结微转移情况。结果判断:在淋巴结内或输出淋巴管内见到胞浆呈棕黄色者为CK阳性细胞, 认为淋巴结有微转移。

统计学方法:所有统计学处理均采用四格表χ2检验, 用SPSS 11.5软件完成统计学分析, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

63例胃癌标本共计检获淋巴结1 07枚, 平均每例17.0枚 (6~30枚) , 其中贲门右组28枚, 胃小弯组336枚, 胃大弯组259枚, 幽门上组21枚, 幽门下组20枚, 胃左动脉组28枚, 肝总动脉组9枚, 腹腔动脉组63枚, 脾门组21枚, 肠系膜根部组7枚, 结肠中动脉组7枚。常规石蜡切片、HE染色检测, 显微镜观察后, 淋巴结的转移阳性率38.6% (413/1 071) , 经细胞角蛋白 (CK) 鼠抗AE1/AE3免疫组化染色检测后, 淋巴结的微转移阳性率62.1% (665/1 071) 。其中, 经常规病理检查发现有癌转移的413枚淋巴结, 免疫组化染色检测后, 均发现淋巴结微转移也为阳性, 常规病理检查的假阳性率为0;而常规病理检查淋巴结转移为阴性的658枚淋巴结中, 经免疫组化染色检测后, 发现存在微转移的淋巴结有252枚, 常规病理检查的假阴性率高达38.30% (252/658) 。这表明, 在检测淋巴结有无转移的技术中, 免疫组化染色的检出率明显高于常规病理检查, 经检验差异具有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。

由试验资料可得, 如果我们对胃癌患者术后所检获的淋巴结, 引入免疫组化染色检测技术, 将更有助于我们发现已经发生转移的胃周淋巴结, 对评定手术切除等级、质量以及对胃癌术后的综合治疗效果都有很大的帮助。

讨论

有文献报道, 常规病理检查无淋巴结转移的胃癌患者中, 9%~33%的患者存在微转移[1]。淋巴结微转移 (LNM) 在乳腺癌和结直肠癌已证明有确定的预后价值, 有关胃癌LNM, 国外Meahare等对1组34例死于复发的早期胃癌的研究, 证实LNM有临床预后价值和HE染色漏检的问题[2]。姜波健等利用免疫组化来检测胃癌患者淋巴结有无微转移得出如下结论[3]:经常规病理检查发现有转移的淋巴结经CK染色均为阳性;而HE染色未见淋巴结转移的13例胃癌中, CK染色在7例的14个淋巴结中为阳性;转移淋巴结的检出率由HE染色的32.0%提高到CK染色的41.5%。韩非等通过对胰腺癌淋巴结的常规病理检查和免疫组化CK染色的检查, 证实了用广谱抗细胞角蛋白单克隆抗体的免疫组化法可提高胰腺癌淋巴结微转移病灶的检出率, 比传统的病理检查有较高的敏感性[4]。在本研究中, 选用细胞角蛋白鼠抗AE1/AE3免疫组化染色检测淋巴结微转移情况, 免疫组化染色的检出率明显高于常规病理检查。

注:χ2=252, P=0.000<0.01。

总之, 胃癌淋巴结微转移有重要的临床意义, 通过细胞角蛋白鼠抗AE1AE3免疫组化染色检测, 可以更为敏感而准确地检测淋巴结的微转移, 为胃癌的分期和预后的判断以及治疗方案的选择提供更为准确的参考依据。

摘要：目的:探讨细胞角蛋白 (CK) 鼠抗AE1/AE3免疫组化染色对检测胃癌淋巴结微转移的临床意义。方法:2007年9月-2008年12月收治胃癌患者63例, 取所有清扫淋巴结分成两半, 一部分常规制备、HE染色, 显微镜观察, 一部分行细胞角蛋白鼠抗AE1/AE3免疫组化染色检测淋巴结微转移情况。结果:在63例胃癌患者中, 共清扫胃周淋巴结1 071枚, 常规病理检查发现转移的阳性率38.6% (413/1 071) ;免疫组化染色检测发现淋巴结转移的阳性率62.1% (665/1 071) , 检出率明显高于常规病理检查。结论:经细胞角蛋白 (CK) 鼠抗AE1/AE3免疫组化染色检测胃周淋巴结的癌转移率明显高于传统的常规病理检查, 有助于发现更多的微转移灶, 指导术后综合治疗及判断预后。

关键词：胃癌,淋巴结微转移,免疫组化

参考文献

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胃癌淋巴结转移 篇4

【关键词】彩色多普勒超声；乳腺肿瘤；淋巴结转移

乳腺癌腋窝淋巴结转移是影响乳腺癌治疗方案选择的重要因素，很多患者因为术前无法确定腋窝淋巴结转移情况而进行并非必需的腋窝淋巴结清扫，增添患者的痛苦。超声检查有无辐射、价格低廉等特点，并且能多切面和多方位地观察肿瘤的大小和形态再结合彩色多普勒及脉冲多普勒的参数测值，必要时参考实验室检查，为临床医师提供可靠的治疗诊断依据，是临床上诊断乳腺癌的首选方法。超声对乳腺癌腋窝淋巴结转移的预测主要有腋窝淋巴结及乳腺肿瘤探查、超声联合淋巴核素显像、超声检测和超声造影前哨淋巴结显像等方法［1］。其中腋窝淋巴结及乳腺肿瘤探查方法简单，适用于大部分转移病例的筛查，可作为该类疾病首选检查方法［2］。

1彩色多普勒超声对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值

乳腺癌彩色多普勒高频超声具有特征性表现明显，信息量非常大，对其临床诊断具有重要价值。现在腋窝超声成像对探测有无淋巴结肿大及转移也是很热门的课题。正常淋巴结由位于被膜下的皮质和深部的髓质组成，其大小在2-5mm，超声形态结构为肾形，周围低回声区为皮质部。姜倩等［3］对乳腺癌淋巴结转移的诊断以高频超声二维声像图为基础，结合CDFI血流特征，根据形态、大小、数目、内部回声、血流分布方面进行综合分析，结果发现高频彩超对预测乳腺癌是否发生腋窝淋巴结转移具有一定的价值，但对于较小的及与周围组织回声无对比的淋巴结，超声检查并不敏感。原有肿瘤细胞浸润的淋巴结结构、层次被破坏或完全消失典型图像多为失去正常扁椭圆形形态，体积增大，长径/横径比值减小，边界不清楚，中心髓质回声区不清或消失，周围皮质回声区异常增多。

2彩色多普勒超声对乳腺癌腋窝淋巴结转移的预测价值

相关专家对几百例乳腺癌患者调查发现，肿瘤的大小可以明显的预测腋窝淋巴结转移。尹子毅等［4］探讨彩色多普勒超声在早期乳腺癌中的声像特点及其诊断意义，他们对46例经术后病理证实的早期乳腺癌超声图像特点进行回顾性分析，结合同期262例经病理证实的良性乳腺病例，计算超声对早期乳腺癌诊断的灵敏度、特异度及诊断符合率，并与其他检查相比较，结果发现在早期乳腺癌中，超声下肿块的边缘征象发生率较低，血流信号检出率低于其他各期乳腺癌，肿块内点状钙化及肿块纵横径比有一定诊断和预测意义。

3彩色多普勒超声联合检测在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断中的应用

乳腺癌很容易发生淋巴结转移，而腋窝淋巴结是最早、最常见的转移部位，然后是锁骨上淋巴结，有转移与无转移对于临床医生选择手术方式非常重要，也是影响乳腺癌患者预后的重要因素。林盈等［5］对152例乳腺癌患者的腋窝淋巴结超声征象与病理特征进行对照分析，探讨高频彩色多普勒超声在乳腺癌腋窝淋巴结转移中的诊断价值。宁玲［6］研究发现78例患者检出84例肿块，良性肿块56例，恶性肿块28例，其中78例检查的肿块性质与手术后病理结果相符，准确率为92.9%，其他6例肿块中4例超声检查为恶性肿瘤者手术病理证实为良性肿瘤，2例超声诊断为良性肿瘤者手术病理证实为恶性肿瘤，彩色多普勒超声鉴别诊断乳腺肿块良、恶性病变的准确率较高，但单独使用也存在少数误诊，临床中应与彩色多普勒超声的血流动力学参数和钼靶x线片相结合使用。

4彩色多普勒超声造影对乳腺癌前哨淋巴结的诊断价值

牟沁［7］研究了乳腺癌彩色多普勒高频超声的特征，为临床诊断和治疗提供依据。他回顾40例病理诊断为乳腺癌患者的超声图像，并进行回顾性分析，结果发现40例病理证实为乳腺癌的患者，超声诊断乳腺癌为35例，相符率87.50%；超声主要表现为肿块形态不规则、边界不清，呈“蟹足样”，实质可表现出实性低回声或不均匀回声，34例（85%）有血流显示，且均为高速、高阻型血流，平均最大流速（16.97±4.32）cm/s，平均最小流速（3.54±1.88）cm/s，RI（0.76±0.12），最后得出乳腺癌彩色多普勒高频超声具有一定的特征，对其临床诊断具有重要价值。超声造影引导下前哨淋巴结定位活检技术为上述问题的解决带来了新的可行方法。有些学者用经皮肿瘤周围注射超声造影剂对动物浅表恶性肿瘤前哨淋巴结进行观察，发现经皮肿瘤周围注射超声造影剂可较好地使淋巴管及前哨淋巴结显像，并可显示前哨淋巴结内的转移病灶。淋巴系统闪烁造影不能提供前哨淋巴结内是否有浸润性转移的信息，行皮下注射超声造影剂对腋淋巴结显像比淋巴系统闪烁造影更有效。

超声造影寻找前哨淋巴结的原理是在注射超声造影剂后不久，超声可很快显示出从注射部位发出的呈线状增强的淋巴管，然后显示与之相连的呈圆形或椭圆形增强的淋巴结。超声造影剂在淋巴管内流动缓慢，持续时间较长，使检查者有充裕的时间从注射部位沿淋巴管至淋巴结之间进行往返观察，从而可清晰地描繪出造影剂在淋巴管中流动的路线图，并检测出最先增强显像的淋巴结即前哨淋巴结，确定前哨淋巴结的位置，能够在超声引导下进行活检或外科手术精确切除，以获得组织学诊断。它的优势是无外科手术时的放射性污染，术前即可精确定位前哨淋巴结，减轻病理医师的工作量。国外最新研究认为，超声造影前哨淋巴结活检是可行的，比蓝染法（经皮注射美蓝、专利蓝等）更有优势，值得推广。

综上，随着近年来对乳腺癌认识的不断加深，由扩大根治术到改良根治术及目前对保乳手术的追求，其手术切除范围有逐渐缩小的趋势，而判断乳腺癌淋巴结是否转移是诊断分期和决定治疗范围及预后的有力依据。高频超声图像的分辨率及彩色多普勒对低速血流的敏感性不断提高及超声介入技术的不断改进，尤其是超声造影技术，为判断乳腺癌淋巴结有无转移提供了足够丰富的信息，并且配合新辅助化疗和内分泌治疗等手段，乳腺癌患者追求美观和健康生活的愿望将能够满足。

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［4］尹子毅，张铁，王丕琳，等.彩色多普勒超声在早期乳腺癌诊断中的应用价值［J］.湖南中医药大学学报，2011，32（8）：25-26.

［5］林盈，薛恩生，林礼务，等.高频彩色多普勒超声诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值［J］.中华医学超声杂志（电子版），2009，6（1）：27-29.

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胃癌淋巴结转移 篇5

关键词：胃肿瘤,N2淋巴结转移,预后

胃癌是我国常见的恶性消化道肿瘤, 居我国恶性肿瘤发病率第二位[1]。由于我国胃癌的筛查体系尚不够完善, 早期胃癌的诊断率仅为7.5%左右, 而临床上大部分胃癌患者就诊时已处于进展期, 因此对进展期胃癌的研究具有重要意义。进展期胃癌指癌组织浸润到黏膜下层, 进入肌层或已穿过肌层达浆膜者;转移和侵袭是进展期胃癌的重要特征, 也是导致死亡的最主要原因。淋巴结转移是进展期胃癌的重要特征, 因此是胃癌诊治研究的热点, 但是对胃癌第二站淋巴结 (N2) , 也就是距离原发灶边缘3 cm以外的淋巴结转移与进展期胃癌患者的预后研究较少。本文回顾性分析了我院1998 年5 月~2006 年5月经病理学确诊的283 例原发进展期胃癌患者的临床病理资料和随访资料, 分析进展期胃癌N2 淋巴结转移的相关临床病理因素及其与预后的关系。报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自1998 年5 月~2006 年5 月手术治疗和术后病理确诊的进展期胃癌患者283 例, 其中男185 例, 女98 例, 男女比例约为1.9∶1;国际抗癌联盟 (UICC) 1987 年公布的胃癌TNM分期方法按照淋巴结转移情况分为N1 (距离胃<3 cm淋巴结转移) 和N2 (距离胃>3 cm淋巴结转移) 两种。患者的性别、年龄、Bormann分型、肿瘤部位、肿瘤直径、分化程度、浸润情况、手术方式以及腹膜转移等指标的例数见表1。

1.2 治疗经过

患者入院后完善相关检查及术前准备, 限期手术治疗。手术方式有三种:根治性切除手术、姑息性切除手术和短路手术。根据术中所见和术后病检回报, 本组患者均为进展期胃癌患者, 其中47 例患者行胃癌根治性切除术, 222 例患者行姑息性切除手术, 14 例患者无法行根治和姑息性手术, 行胃癌短路手术另建消化道。术后予以抗炎、护胃、解痉止痛、补液及营养支持等对症支持治疗措施, 恢复顺利, 伤口愈合良好, 无严重并发症, 恢复经口进食后出院。根据术中探查和术后病检结果, 283 例进展期胃癌患者中有N2 淋巴结转移者230 例, 无N2 淋巴结转移者53 例, 转移率为81.3%。

1.3 出院后随访记录

本组患者的随访日期至2011 年5 月截止, 其中有效随访人数271 例, 失访12 例, 随访率达到了95.8%。所有患者均为出院后一直随访至死亡或至2011 年5 月截止, 随访方式主要为电话、复诊和信件三种途径。

注:T2 肿瘤浸润到肌层或浆膜下;T3 肿瘤穿透浆膜层;T4 肿瘤直接侵及邻近结构或器官

1.4 相关因素选择

选择可能与进展期胃癌发生N2 淋巴结转移相关的临床病理因素, 其中性别、年龄、Borrmann分型、肿瘤部位、肿瘤直径、分化程度、浸润情况、手术方式和腹膜转移等9 个作为与进展期胃癌患者N2淋巴结转移可能的显著相关因素。

1.5 统计学处理

所有数据采用SPSS 17.0 统计软件包进行分析。其中计数资料的分析采用 χ2检验或者Fisher确切概率法。采用非参数检验方法分析进展期胃癌N2 淋巴结转移与9 个相关临床病理因素的关系, 筛查出显著相关因素;多因素分析采用Logistic回归分析方法。用Kaplan-Meier法计算本组患者术后1、3 及5 年生存率并绘制相应的生存曲线, 生存率之间的比较采用Mantel-Cox法, P <0.05 为差异有显著性。

2 结果

2.1 进展期胃癌患者N2 淋巴结转移的相关因素分析

统计学分析显示, 与进展期胃癌患者N2 淋巴结转移相关的因素有:Borrmann分型、肿瘤部位、肿瘤直径、浸润情况、手术方式和腹膜转移 (P <0.05) ;而性别、年龄和分化程度等因素在有无N2 淋巴结转移两组之间差异无显著性 (P >0.05) (表1) 。多因素分析结果显示:浸润情况、腹膜转移等因素为进展期胃癌N2 淋巴结转移的独立危险因素, 而选择的手术方式也会大大不同。按照与进展期胃癌N2 淋巴结转移相关的程度依次为:手术方式 (P <0.01, OR=7.670) 、浸润情况 (P <0.01, OR=4.925) 和腹膜转移 (P <0.01, OR=4.452) (表2) 。

2.2 N2 淋巴结转移对进展期胃癌患者预后的影响

对本组进展期胃癌患者生存分析显示, N2 淋巴结转移患者的中位生存时间24 个月明显短于无N2淋巴结转移患者的50 个月。N2 淋巴结转移患者的1、3 及5 年生存率分别为76%、47%和12%, 明显低于无N2 淋巴结转移患者的98%、79%和35% (P <0.01) 。如生存曲线所示, 进展期胃癌伴N2 淋巴结转移组的生存时间明显少于无N2 淋巴结转移组, 且两组间生存曲线比较, 差异有显著性 (P <0.01) (附图、表3) 。

3 讨论

胃癌居我国恶性肿瘤发病率第二位, 手术治疗是其治愈性治疗的首选方法, 患者的预后是提示病情和评价治疗手段的主要指标之一。由于我国大部分患者在就诊时已是进展期胃癌, 预后相对于早期胃癌较差, 所以一方面要加强早期胃癌的诊断;另一方面也要加强对现阶段进展期胃癌的诊治研究, 以达到延长患者生存时间, 改善术后生活质量的目的。在影响进展期胃癌预后的诸多复杂因素中, 是否伴有淋巴结转移具有极为重要的地位。以前的研究大部分集中在N1 站淋巴结 (距离病灶3 cm以内的淋巴结) 方面, 而对N2 站淋巴结 (距离病灶3 cm以外的淋巴结) 的研究较少。

而进展期胃癌患者N2 站淋巴结的远处转移距离大于只有N1 站转移的患者, 所以体现了较高的恶性程度, 因而预后也相对较差。本研究1、3 和5 年生存率分析显示N2 站淋巴结转移进展期胃癌患者预后远差于没有N2 站淋巴结转移者, 说明N2 站淋巴结转移与否对进展期胃癌患者术后的生存时间有很大的影响。生存曲线显示, 进展期胃癌伴N2 淋巴结转移组的生存时间明显少于无N2 淋巴结转移组, 两组间生存曲线比较, 差异有显著性 (P <0.01) , 更加说明了N2 站淋巴结对判断患者预后的意义。另外, N2 淋巴结转移患者的中位生存时间24 个月也明显短于无N2 淋巴结转移患者的50 个月, 提示伴N2 淋巴结转移的患者预后较差。

研究也提示是否伴有N2 站淋巴结转移对于患者手术方式的选择也有较大的影响。现阶段临床上针对进展期胃癌患者的手术方式一般为根治性切除手术或姑息性手术 (姑息切除或旁路手术) 。结合本研究, 如果进展期胃癌患者术中发现仅伴有N2 站淋巴结转移而无广泛转移, 则采取D2 根治性手术切除, 如果已有广泛转移则选择姑息性手术。目前很多研究针对于胃癌 (主要是早期) 患者提出了微创治疗方法, 例如EMR、ESD和腹腔镜下缩小手术, 可以获得与D2 胃癌根治术相似的效果[2,3]。但是也有学者认为这种微创手术方法不利于转移淋巴结的发现, 尤其是N2 站淋巴结。结合本研究可以看出, 对于所有胃癌患者来说转移淋巴结的发现与清扫十分重要, 所以作者认为微创治疗可以作为一项新技术的研究方向, 但是能否在术前有效判断淋巴结转移对微创技术能否在临床上有效开展具有重要意义。尽管有研究表明早期胃癌腹腔镜根治手术具有与开腹手术相当的近远期疗效[4], 但是对于进展期胃癌的腹腔镜D2 根治术能否达到标准的淋巴结清扫要求尚存在争议[5], 因此需要进一步多中心大样本量的前瞻性研究。结合目前研究状况, 如果术前检查发现胃癌患者伴淋巴结转移, 应尽量采用扩大切除+ 淋巴结清扫术, 可以延长患者生存时间。

综上可见术前和术中对N2 淋巴结转移状态的准确判断对进展期胃癌患者手术方式的选择有重要意义。用于进展期胃癌N2 淋巴结转移状态的评估方法很多, 现在使用最多的常规CT和B超等检查方法的评估效果尚不十分满意, 而64 排螺旋CT三期扫描对胃癌淋巴结转移的准确率和特异性相对较高[6]。本研究对283 例进展期胃癌的临床病理因素与N2 淋巴结转移规律的研究发现:Bormann分型、肿瘤部位、肿瘤直径、浸润情况和腹膜转移等因素与N2 淋巴结转移与否密切相关, 这与以往的研究和文献报道一致[7,8]。直径≥2 cm、浸润程度越深、伴有腹膜侵犯的全胃弥漫浸润性肿瘤越容易伴有N2 淋巴结转移。

多因素分析显示, 肿瘤浸润深度和腹膜转移是进展期胃癌N2 淋巴结转移的独立危险因素。本研究患者T2 的N2 淋巴结转移27 例 (转移率64.3%) , T3 的N2 淋巴结转移179 例 (转移率83.3%) , T4 的N2 淋巴结转移24 例 (转移率92.3%) , 可见随着浸润深度的加大N2 淋巴结转移率明显增高。而腹膜转移这几年也越来越受到重视, 就是源于对胃癌患者预后的影响。研究显示[9], 进展期胃癌患者死亡的常见原因之一就是腹膜转移, 其中术后复发病例的60%是由于腹膜转移导致, 可见腹膜转移不仅预示着胃癌的恶性程度较高, 更加严重影响胃癌患者的预后。由于腹膜转移的重要性, 所以加强对腹膜转移的诊断对合理选择治疗方式有重要意义。

患者术前联合应用高清的多排螺旋CT三期增强扫描等多种检查手段, 可以提高胃癌的诊断率, 更重要的是对肿瘤部位、肿瘤直径、浸润情况和腹膜转移等因素的准确判断, 从而更加准确地评估进展期胃癌患者N2 淋巴结转移状态, 指导制定科学合理的治疗方案。本组研究显示:对于直径<2 cm不伴有腹膜转移的局限性黏膜下进展期癌, 可以行D1 或D1+ 手术;对直径≥2 cm的黏膜下癌和伴有腹膜转移的, 由于其淋巴结转移发生率高, D1 术后不能达到要求, 且术后易于复发, 所以应选择D2 手术更加科学合理。但是由于目前对胃癌的早期诊断率较低, 许多患者丧失了早期手术的机会, 导致我国胃癌患者死亡率仍较高, 因此如何早期诊断胃癌以及准确判断N2 转移淋巴结需进一步研究。

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胃癌淋巴结转移 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例胃癌的新鲜手术标本被收集, 所有患者术前均未接受过放、化疗。患者中9例男性, 6例女性, 平均年龄61岁 (47～72岁) 。15例病人的临床信息详见表1。

手术切除的胃癌标本和转移的淋巴结组织迅速放入液氮中速冻, 然后转入-80℃冰箱中储存备用。胃癌手术切除标本病理学检查证实均为胃肠型腺癌, 对应的淋巴结标本病理学检查证实均为胃肠型腺癌淋巴结转移, 组织和细胞形态与原发灶相似, 其中高、中和低分化分别为6、5和4例。

1.2 组织微切除和DNA的抽取

从-80℃冰箱中取出储存的胃癌组织和转移的淋巴结进行冰冻切片。各组织切成厚10um的切片20～30张, 快速HE染色不封片。在倒置光学显微镜下用70%酒精沾湿干燥的切片后, 使用大号针头刮取癌细胞放入装有少量70%酒精的1mLEP管中, 直到获得足量的癌细胞为止。待1mLEP管内70%酒精全部挥发后, 用DNA抽取试剂盒 (SepaGene, Sanko Jyunyaku, Tokyo, Japan) 依照产品说明书的步骤抽取癌细胞DNA (正常对照DNA用正常人外周血中淋巴细胞的DNA) 。用1%琼脂凝胶电泳检测DNA, 长度在600～2000bp范围内的DNA用于比较基因组杂交分析。

1.3 比较基因组杂交 (CGH)

1ug肿瘤组织DNA和1ug正常参照组DNA分别用Spectrum绿-d UTP和Spectrum红-dUTP (Vysis Inc., Downers Grove, IL) 标记。2种标记后DNA各200ng和Human Cot-1DNA10ug混合溶解在10uL杂交缓冲液中, 经75℃变性5分后, 与中期染色体37℃杂交72h。然后切片用50%formamide/2×SSC, 45℃洗3分, 蒸馏水室温洗2次, 风干后切片用0.15ng/mLDAPI抗脱落液中复染, 封片20分后进行CGH图像分析。

1.4 CGH图像获取和分析

图像通过荧光显微镜 (Olympus BX50, Opton) 获得, 分别观察DAPI、FITC、和TRITC的荧光信号。荧光信号通过冷电藕合设备 (CCD) 像机 (Sensys 1400, Photometrics Ltd., Tucson, AZ) 摄取, 联入计算机。随后合成为能被分析软件 (Quips XL, Vysis) 所分析的彩图。每例标本分析至少8～10条高质量的中期染色体, 每条染色体的平均绿红荧光比值描绘在核型图上而得出代表该标本染色体拷贝数丢失或扩增变化的CGH全貌。正常染色体的绿红荧光比值变化一般在0.8～1.2。DNA拷贝数变化判断标准为:绿红荧光比值≥1.25时为扩增, ≤0.75时为丢失, 比值≥1.5时为高水平扩增。

1.5 数据统计学分析

采用购买的计算机数据处理软件 (SAS Institute Inc., Cary, NC) , 用卡方 (χ2) 检验分析数据。统计分析得到的P值<0.05时定为有统计学意义。

2 结果

图1归纳了15例胃癌原发灶和其对应的淋巴结转移灶CGH检测结果。在本实验中12例胃癌淋巴结转移灶的染色体基因异常改变数比原发灶多和/或异常改变范围大, 另3例转移灶和原发灶染色体基因异常改变差异不大。15例胃癌原发灶DNA拷贝数的扩增和丢失的总数分别为98和84;样本平均拷贝数的扩增和丢失数分别为6.5和5.6。而其对应的15例淋巴结转移灶标本DNA拷贝数的扩增和丢失的总数分别为123和124;样本平均拷贝数的扩增和丢失数分别为8.2和8.3。胃癌淋巴结转移灶的染色体基因组的改变比原发灶多 (图1) 。最常见的染色体DNA拷贝数扩增部位观察在8q21-23 (原发灶:12/15, 80.0%;转移灶:13/15, 86.6%) , 13q21-22 (原发灶:12/15, 80.0%;转移灶:12/15, 80.0%) , 7p21-15 (原发灶:6/15, 40.0%;转移灶:8/15, 53.3%) 。而染色体DNA拷贝数丢失被观察在17p12-pter (原发灶:11/15, 73.3%;转移灶:12/15, 80.0%) , 22q12-pter (原发灶:7/15, 46.7%;转移灶:12/15, 80.0%) , 19p (原发灶:10/15, 66.7%;转移灶:12/15, 80.0%) , 19q13.2-ter (原发灶:9/15, 60.0%;转移灶:10/15, 66.7%) 。高水平扩增观察在5p、6p、7、8q、13q、20q和X染色体, 转移灶高水平扩增数比原发灶多 (原发灶:12;转移灶:27) 。

染色体DNA拷贝数异常区域在原发灶和转移灶出现频率比较的统计学分析表明, 在胃癌淋巴结转移灶观察到的20q12-13扩增显著多于原发灶;21qcen-21、4q和14q22-ter的丢失在转移灶和原发灶中存在显著性差异。20q12-13扩增 (原发灶:1/15, 6.7%;转移灶:7/15, 46.7%。P=0.013) , 21qcen-21丢失 (原发灶:1/15, 6.7%;转移灶:6/15, 40.0%。P=0.031) , 4q丢失 (原发灶:0/15, 0%;转移灶:4/15, 26.7%。P=0.032) , 14q22-ter丢失 (原发灶:0/15, 0%;转移灶:4/15, 26.7%。P=0.032) , 详见表2。

3 讨论

CGH技术是通过检测肿瘤整个基因组DNA拷贝数的异常 (扩增和丢失) 来评价每个肿瘤生物学特征的有效方法[1]。本实验为了寻找或定位与胃癌淋巴结转移相关的染色体基因, 加深对其转移机制的了解, 我们使用CGH技术比较了15例胃癌病人原发灶和淋巴结转移灶癌细胞染色体基因组的变化特征。

在本实验中肠型胃癌原发灶和淋巴结转移灶癌细胞染色体基因组的变化基本相近, 最常见的染色体DNA拷贝数扩增部位观察在8q21-23、13q21-22和7p21-15;而染色体DNA拷贝数丢失被观察在17p12-pter、22q12-pter、19p和19q13.2-ter。高水平扩增观察在5p、6p、7、8q、13q、20q和X染色体。这与其他报道一致, 提示位于这些染色体区域上的基因与胃癌的发生和进展密切相关[2]。通过比较发现:淋巴结转移灶的染色体DNA拷贝数的异常数和/或长度显著多和/或长于原发灶的变化。这提示胃组织癌变发生后, 某些肿瘤细胞可能累积另外的遗传改变, 从而演化成具有不同侵袭特性的亚克隆, 而发生转移的癌细胞可能是具有高侵袭性的亚克隆, 因此具有更多的基因异常[3]。

我们比较胃癌病人原发灶和淋巴结转移灶染色体DNA拷贝数异常出现的频率发现:淋巴结转移灶20q12-13扩增出现的频率显著多于原发灶, 在原发灶中20q12-13的扩增有1例, 而在转移灶中增加到7例, 两者之间存在统计学意义。基因定位研究表明在20q12-13区域有多个与肿瘤相关的基因, 如BTAT (20q13) , AIB1 (20q12) , TOP1 (20q12-13.1) , TFAP2C (20q13) , ZNF217 (20q13.2) , NABC1 (20q13.2) , CYP24 (20q13.2) 。有报道BTAT基因和AIB1基因与胃癌的不良预后有关[4,5]。最近有研究报道TOP1, TFAP2C, NCOA3J (AIB1) 基因是乳腺癌预后的生物学指标[6]。本研究中, 20q12-13扩增出现在7例转移灶中, 提示20q12-13部位可能存在与胃癌淋巴结转移密切相关的基因, 并为筛选和克隆与胃癌转移相关的基因提供了理论依据。

另外, 本研究发现:21qcen-21、4q和14q22-ter丢失在淋巴结转移灶出现的频率比原发灶有意义得多。用LOH方法证实21q丢失在胃癌多发及在该染色体区段上至少有2个抑癌基因参与胃癌的发生和进展[7]。4q和14q22-ter丢失常见于胃癌和其它肿瘤[8,9,10], 最近韩国学者用array-CGH对胃癌的研究报道4q上有多个位点 (区段) 和14q31.1位点的丢失与胃癌转移和临床病理分期等相关[11]。研究证明位于14q上的TSHR (14q31) 和AKT1 (14q32.3) 基因是胃癌相关的抑癌基因[10]。目前定位于4q上的肿瘤相关基因未见报道, 需进一步研究。

胃癌淋巴结转移是其预后差的主要原因之一, 但是, 胃癌淋巴结转移的发生机制尚不清楚。一般病例胃癌原发灶和淋巴结转移灶癌细胞的形态学变化和组织结构比较相似。因此, 只从形态学变化很难判断胃癌淋巴结转移的潜力。用细胞遗传学方法比较胃癌原发灶和淋巴结转移灶癌细胞染色体基因组改变, 可以找出与转移相关的染色体区域, 为进一步确定转移相关基因的研究提供信息。本研究结果提示:20q12-13、21qcen-21、4q和14q22-ter是肠型胃癌原发灶和淋巴结转移灶癌细胞基因组变化差异最明显的部位, 提示这些部位可能存在与胃癌淋巴结转移相关的基因, 针对特定染色体区段上基因与胃癌淋巴结转移的关系需用其他方法进一步确定。

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胃癌淋巴结转移 篇7

1 资料与方法

1. 1 一般资料

连云港市第一人民医院胃肠外科于2010年8月至2014年8月收治并且行D2、D3胃癌根治术的原发胃癌病例( 单病灶) 70例,其中男42例,女28例,年龄( 57. 5 ± 8. 4) 岁,胃窦部癌30例,胃体部癌26例,胃底延及贲门14例。术前均未接受化疗等辅助治疗。入选患者术前胃镜活检均提示为腺癌,术后肿瘤病理均符合癌细胞浸润胃壁深度达到或超过肌层,其中侵犯浅肌、深肌层25例,侵犯浆膜层35例,侵犯肝十二指肠韧带、横结肠系膜10例。术中探查淋巴结转移均达到胃左动脉淋巴结( No. 7) 、肝总动脉淋巴结( No. 8a、No. 8p) 、腹腔干淋巴结( No. 9 ) ,其中有3例患者术中发现结肠中动脉旁及腹主动脉旁淋巴结转移。70例患者均行彻底淋巴结清扫切除,手术操作符合D2、D3胃癌根治术的规范。术中未见肝转移,有16例发生局限性腹膜转移。淋巴结分期和清除的胃左动脉淋巴结( No. 7) 、肝总动脉淋巴结( No. 8a、No. 8p) 、腹腔干淋巴结( No. 9) ,根据日本胃癌规约界定。

1. 2 手术标本的病理学检查与免疫组化染色

将切除的胃原发肿瘤病灶连续切片行苏木精-伊红染色和二步法免疫组化染色( 单抗和二抗由我院病理科提供,购自上海生物技术有限公司) ,切除的胃周淋巴结行苏木精-伊红染色。由我院病理科两名医师在盲态下分别读片和计数。

1. 3 结果分析判定

采用量化评分方法,0分: 阴性或5% 以下细胞核或细胞浆染色; 1分: 5% ~ 25% 肿瘤细胞显示弱或中等免疫反应; 2分: 26% ~ 50% 肿瘤细胞显示中等免疫反应或10% ~ 50% 肿瘤细胞显示强免疫反应; 3分:50% 以上肿瘤细胞显示强免疫反应。评分大于或等于1即归为阳性组。增殖细胞核抗原 ( PCNA) 和Ki-67增殖指数( LI) 以1 000个肿瘤细胞中阳性细胞的百分数表示。

1. 4 统计学处理

用SPSS 17. 0软件对实验数据进行统计学分析处理。单因素分析用Pearson χ2检验及Fisher精确检验,多因素分析采用Logistic逐步回归分析法,P < 0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 淋巴结转移情况

行D2、D3胃癌根治术的原发胃癌病例( 单病灶)70例,术中共清扫切除2 510枚淋巴结,平均( 35. 9 ±8. 1) 枚·例- 1。病理证实转移的淋巴结674枚,平均( 9. 2 ± 5. 8 ) 枚 · 例- 1,淋巴结转 移度为 ( 26. 9 ±15. 4 ) % 。70例中的35例有No. 7转移 ( 转移率50. 1 % ) ,54例有No. 8转移( 转移率77. 1 % ) ,37例有No. 9转移( 转移率52. 9% ) ,总转移率为26. 9% 。手术清扫切除胃左动脉淋巴结( No. 7) 845枚,平均( 12. 1 ± 3. 1) 枚·例- 1,病理证实的转移淋巴结274枚,平均( 3. 9 ± 2. 6) 枚·例- 1,No. 7转移度为( 40. 7 ±13. 4) % ; 肝总动脉淋巴结1 074枚 ( No. 8a 610枚,No. 8 p 464枚) ,平均( 15. 3 ± 3. 3 ) 枚· 例- 1,病理证实的转移淋巴结165枚,平均( 2. 4 ± 2. 3) 枚·例- 1,No. 8转移度为( 24. 5 ± 13. 7) % ; 腹腔干淋巴结( No. 9)591枚,平均( 8. 4 ± 3. 1) 枚·例- 1,病理证实的转移淋巴结235枚,平均( 3. 4 ± 2. 7) 枚·例- 1,No. 9转移度为( 34. 9 ± 13. 1) % 。

2. 2 淋巴结转移与临床病理学参数关系

单因素分析结果显示,肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移、淋巴管浸润、Ki-67 LI及C-erb B2、MMP-7、MMP-2的表达对No. 7 ~ 9组淋巴结转移率的影响有统计学意义( P < 0. 05) ,见表1。多因素分析结果显示,淋巴管浸润、Ki-67 LI增高、MMP-7及MMP-2阳性是胃癌No. 7 ~ 9组淋巴结转移的独立危险因素( P <0. 05) ,该分析模型经似然比检验 ( χ2= 24. 39,P <0. 000 1) 判对率94. 7% ,见表2。

注: 括号内为百分率

3 讨论

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,发病率在我国各类肿瘤中处于首位,其中胃腺癌是最常见的消化道恶性肿瘤,在胃部恶性肿瘤中约占95%[2]。癌症的发生、发展是一个多阶段、多个连续的独立事件共同作用的过程,与胃癌形成相关的基因突变可使细胞增生,程序死亡基因的失活可能使细胞永生化,从而导致胃癌的发生和发展[3,4]。癌基因激活和抑癌基因失活参与胃癌的发生发展。基因单碱基突变、基因小片段插入与缺失、微卫星不稳定性、杂合性缺失、启动子甲基化等遗传学与表观遗传学改变影响基因的表达,参与细胞的癌变过程和肿瘤的生长转移[5]。

胃癌术后肿瘤残留是影响复发和转移的主要原因。20% 的进展期胃癌有No. 7 ~ 9组淋巴结的转移。因跳跃式转移存在,在早期胃癌中亦可发生No. 7 ~ 9组淋巴结的转移[6]。胃癌根治术( D3) 术中发现No. 7 ~9组淋巴结的转移率与肿瘤侵犯组织深度和浆膜侵出程度密切相关。本研究显示No. 7转移度为( 40. 7 ±13. 4) % ,No. 8转移度为( 24. 5 ± 13. 7 ) % ,No. 9转移度为( 34. 9 ± 13. 1) % 。并证实当肿瘤侵及浆膜、肿瘤直径≥5 cm、淋巴结转移达到N2( + ) 及淋巴管浸润时,则No. 7 ~ 9组淋巴结转移率增加。

与其他消化道肿瘤的发生一样,多次基因突变结果的累积导致癌基因的过度表达、抑癌基因的失活、DNA错配修复功能缺失是胃癌发生的重要分子基础[7]。恶性肿瘤生长的有效评估指标Ki-67表达于细胞周期的生长期与合成期,在静止期则不表达[8,9]。相比PCNA LI,Ki-67 LI与恶性肿瘤的发生、发展、转移以及预后关系密切,可提示胃癌淋巴结转移、恶性程度及预后。研究表明: 高Ki-67 LI表达更易发生No. 7 ~9组淋巴结的转移,这可能是由于Ki-67阳性癌细胞更具有过度增殖潜力和更强侵袭能力所致。细胞外基质和基底膜的降解、破坏是肿瘤转移的关键因素之一。C-erb B2阳性表达胃癌细胞的转移性和侵袭性较强,肿瘤较易侵及浆膜层,且容易出现淋巴结转移和腹膜种植,5年生存率低,预后较差。与此同时MMP过度表达与胃癌恶性程度、浸润、淋巴结转移及术后生存率关系也十分密切。MMP-2和MMP-7在胃细胞基底膜Ⅳ型胶原消化中起主要作用,并参与恶性肿瘤的脉管浸润和转移。进展期胃癌的C-erb B2、MMP-2、MMP-7的mRNA表达显著高于早期胃癌,其表达率在转移淋巴结和弥漫型胃癌中显著增高。本研究结果显示MMP-2、MMP-7在No. 7 ~ 9组淋巴结阳性病例中均有高表达,其高表达的胃癌细胞更具有攻击性和向远处扩散的潜力。

胃癌淋巴结转移 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2015年1月笔者所在医院进行胃癌根治手术的100例患者作为研究对象, 所有患者均经过胃镜检查和病理诊断, 被确诊为胃癌。100例患者中, 男女比例59∶41, 年龄39~72岁, 平均 (47.41±8.37) 岁。病理分期:Ⅰ期15例, Ⅱ期17例, Ⅲ期30例, Ⅳ期38例。病理分型:低分化腺癌63例, 中分化腺癌32例, 高分化腺癌5例。

1.2 方法

所有患者均进行D2淋巴结横扫术。在手术过程中, 使用亚甲蓝对患者的前哨淋巴结进行定位活检。所有患者均进行开腹探查, 沿着横结肠对胃结肠韧带进行分离, 使小网膜囊内血管充分显露, 在肿瘤附近1 cm以内的无病变胃壁上选取4个点, 每个点注射亚甲蓝液1 ml。5~10 min后, 对癌变部位进行观察, 可见多个淋巴管颜色变蓝, 并向远端延伸, 沿着颜色变蓝的淋巴管寻找淋巴结, 第一个颜色变为蓝色的淋巴结即为前哨淋巴结。对前哨淋巴结进行冰冻切片处理, 并进行病理检查。手术后, 对患者进行病理检查, 对前哨淋巴结和非前哨淋巴结进行常规石蜡包埋切片, 并对切片进行免疫化学染色检查, 由至少2名病理活检经验丰富的医师对定位活检结果进行分析和诊断, 对患者的术中定位活检诊断结果进行分析, 并与术后病理诊断结果进行对比。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计数资料比较采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

100例患者中, 被检出前哨淋巴结转移患者84例, 检出率为84%。术后病理诊断结果显示100例患者中早期胃癌34例, 中晚期胃癌66例;而84例检出的前哨淋巴结转移患者中, 早期胃癌32例, 中晚期胃癌52例。早期胃癌定位活检的敏感度为94.12% (32/34) , 中晚期胃癌定位活检的敏感度为78.79% (52/66) , 定位活检对早期胃癌的敏感度较中晚期胃癌明显更高, 两者比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1、表2。

例

例

3 讨论

前哨淋巴结定位活检是一项新型的技术, 是近年来肿瘤疾病领域的重大突破, 在肿瘤的临床诊治中得到了广泛的应用[3]。前哨淋巴结是指肿瘤淋巴发生转移的首个淋巴结, 其病理状态能够反映出癌变区域内的淋巴结状态, 如前哨淋巴结检查结果为阴性, 说明该癌变区域内的淋巴结尚未发生转移;如前哨淋巴结检查结果为阳性, 则提示该癌变区域内的淋巴结已经发生转移[4]。有关研究表明, 对肿瘤患者进行前哨淋巴结定位活检, 能够对肿瘤癌变区域内的淋巴结转移情况进行准确的预测, 可免去患者进行不必要的淋巴结清扫, 简化手术步骤, 减轻患者的痛苦, 提高手术效率[5]。

本次研究中, 所有患者均在D2淋巴结横扫术中进行亚甲蓝前哨淋巴结定位活检。100例患者中前哨淋巴结定位失败16例, 这可能是因为, (1) 目前, 在临床上, 对胃癌患者进行前哨淋巴结定位活检的研究较少, 关于胃癌前哨淋巴结定位活检的方法、步骤以及标准尚未统一[6]。在手术过程中, 手术医生对前哨淋巴结定位活检的操作熟练度会对定位活检结果产生影响; (2) 原发性肿瘤的瘤体体积较大, 其淋巴管由于癌细胞发生扩散和转移而闭塞, 亚甲蓝染料无法通过淋巴管到达前哨淋巴结; (3) 手术中, 对病理切片进行冰冻处理, 低温冰冻可能会使细胞发生肿胀和变形, 影响检查结果[7]。

胃癌的癌细胞多位于胃壁上皮组织中, 对病理组织进行免疫化学染色检查, 能够对癌细胞的扩散予以较为直观的显示, 能够对淋巴结是否发生转移进行准确的判断, 从而对胃癌的分期进行明确, 有效指导胃癌的临床治疗[8]。本次研究的术后病理诊断结果显示, 100例患者中早期胃癌34例, 中晚期胃癌66例;而84例检出的前哨淋巴结转移患者中, 早期胃癌32例, 中晚期胃癌52例。早期胃癌定位活检的敏感度为94.12%, 中晚期胃癌定位活检的敏感度为78.79%, 定位活检对早期胃癌的敏感度较中晚期胃癌明显更高, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 对胃癌患者进行前哨淋巴结定位活检, 具有较高的检出率, 且其诊断早期胃癌的准确性高于中晚期胃癌。

摘要：目的:研究并探讨对胃癌患者进行前哨淋巴结定位及活检的可行性和临床价值。方法:选取2011年1月-2015年1月笔者所在医院进行胃癌根治手术的100例患者作为研究对象, 在手术过程中, 使用亚甲蓝前哨淋巴结进行定位活检, 对其定位活检结果进行分析, 并与术后病理诊断结果进行对比。结果:100例患者中被检出前哨淋巴结转移84例, 检出率为84%。术后病理诊断结果显示, 100例患者中早期胃癌34例, 中晚期胃癌66例;而84例被检出前哨淋巴结转移患者中, 早期胃癌32例, 中晚期胃癌52例。早期胃癌定位活检的敏感度为94.12%, 中晚期胃癌定位活检的敏感度为78.79%, 定位活检对早期胃癌的敏感度较中晚期胃癌明显更高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对胃癌患者进行前哨淋巴结定位活检, 具有较高的检出率, 且其诊断早期胃癌的准确性高于中晚期胃癌。

关键词：胃癌,前哨淋巴结,定位活检,术后病理诊断

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胃癌淋巴结转移 篇9

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2009年1月至2011年12月间行以亚甲蓝联合伊立替康为示踪剂的进展期胃癌根治淋巴结清扫术病例43例为A组, 男性23例, 女性20例, 平均年龄53.9岁;以活性炭为示踪剂病例37例为B组, 男性20例, 女性17例, 平均年龄57.4岁;另选取本院过去行进展期胃癌根治淋巴结清扫术的以亚甲蓝为示踪剂的病例40例男性24例, 女性16例, 平均年龄56.5岁为C组;无示踪剂的病例40例, 男性21例, 女性19例, 平均年龄54.5岁为D组。各组间的性别、年龄差异较小, 无统计学院意义 (P>0.05) 。所有病例术前检查, 均排除肝硬化等其他疾病影响。

1.2 方法

1.2.1 示踪剂材料

亚甲蓝注射液, 选用江山济川制药有限公司生产;伊立替康 (艾力) , 选用江苏恒瑞医药公司生产;纳米碳混悬注射液 (卡纳琳) , 选用重庆莱美药业有限公司生产。

1.2.2 手术方法

采用D2式胃癌根治术, 常规手术治疗。其中A组选用伊立替康40mg溶于2m L亚甲蓝为示踪剂, 注射在距肿瘤病灶1cm处的胃浆膜下分4点注射;B组选用纳米碳混悬注射液1m L同样部位方式注射;C组选用2m L亚甲蓝为示踪剂同样部位方式注射;D组无淋巴结示踪染色。

1.3 观察指标

对比观察各组手术时间、出血量、清除的淋巴结数及阳性淋巴结数, 通过随访对比各组间的手术预后情况。

1.4 统计学处理

对文中所得数据采用spss15.0统计学软件进行处理, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 且以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况分析

各组之间的手术情况对比可以发现, 手术时间采用A组手术时间低于B组和D组, 与C组相仿。术中出血量A组明显低于B组和D组, 有统计学意义 (P<0.05) , 与C组相仿。清除淋巴结数和阳性数上A组明显多于C组和D组, 有统计学意义 (P<0.05) , 与B组相仿, 见表1。

注:与A组相比, *表示P<0.05

2.2 手术预后分析

通过电话或门诊随访, 对比各组间的手术预后情况发现, A组的复发率低于C组和D组, 三年生存率比之C组和D组较高, 与B组相仿。

3 讨论

在我国, 胃癌的死亡率在所有恶性肿瘤中居首位[1], 癌症患者中无不谈之色变。近几年, 随着胃癌根治术的不断发展和规范, 已经成为治疗胃癌的最有效手段[2]。在影响手术预后的多种因素中, 淋巴结切除率是其中一项重要因素, 可以作为一项独立的预后因素[3]。随着免疫组化技术的发展和运用, 已经证实胃癌存在淋巴结转移, 这也为胃癌根治术中清除淋巴结提供理论依据[4]。因此, 手术当中如何提高淋巴结切除率成为目前研究的一项重要课题。目前, 淋巴结的跟踪方法主要有染色法、核素法及两者的联合应用[5], 其中染色法因操作简单、价格较低易被患者接受。示踪剂的选择应满足几个条件:淋巴组织可快速吸收;褪色时间较长;无毒副作用, 现在临床常用甲基蓝、活性炭等。本次研究针对此课题, 将亚甲蓝联合伊立替康对比甲基蓝、活性炭等示踪剂, 和无示踪剂一起, 对比发现, 亚甲蓝联合伊立替康和甲基蓝示踪剂手术时间短, 出血量少, 原因可能在与上述示踪剂与活性炭相比, 进入淋巴结所需时间短有关, 无示踪剂组手术时间长可能由于无示踪手术视野不清造成。亚甲蓝联合伊立替康组在切除淋巴结、阳性淋巴结数以及预后方面优于亚甲蓝组和无示踪剂组, 推测原因可能在于亚甲蓝示踪剂的褪色时间较短, 手术时间较长时, 褪色影响了手术质量。活性炭为示踪剂和亚甲蓝联合伊立替康在手术质量和预后方面相仿, 但由于活性炭价格不菲, 且染色时间长与联合组, 在临床推广方面难免受限。

摘要：目的 探讨亚甲蓝联合伊立替康示踪进展期胃癌淋巴结的临床效果。方法 选取我院2009年1月至2011年12月间行以亚甲蓝联合伊立替康为示踪剂的进展期胃癌根治淋巴结清扫术病例43例为A组, 以活性炭为示踪剂病例31例为B组, 另选取本院过去行进展期胃癌根治淋巴结清扫术的以亚甲蓝为示踪剂病例40例和无示踪剂的病例40例分别为C组和D组, 对比手术时间、出血量、清除的淋巴结数及阳性淋巴结数, 通过随访对比各组间的手术预后情况。结果 手术时间采用A组手术时间低于B组和D组, 与C组相仿;术中出血量A组明显低于B组和D组, 有统计学意义 (P<0.05) , 与C组相仿;清除淋巴结数和阳性数上A组明显多于C组和D组, 有统计学意义 (P<0.05) , 与B组相仿。A组的复发率低于C组和D组, 三年生存率比之C组和D组较高, 与B组相仿。结论 亚甲蓝联合伊立替康示踪进展期胃癌淋巴结效果明显, 安全可靠, 且价格较低, 适合临床推广运用。

关键词：进展期胃癌,淋巴结清扫术,亚甲蓝,伊立替康,活性炭

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