淋巴道转移论文（共7篇）
淋巴道转移论文 篇1
在全球范围内, 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一, 近年来其发病率迅速上升并呈年轻化趋势, 肿瘤细胞的播散和转移是其主要的致死病因。乳腺癌淋巴结转移是其播散的早期事件, 但在判定其是通过肿瘤内部或瘤周新生的淋巴管播散的, 还是通过侵袭肿瘤周围原有的淋巴管转移的还是比较困难的, 随着各种淋巴管内皮特异性标记物的相继被发现, 检测乳腺癌中淋巴管密度和淋巴管浸润, 探讨乳腺癌肿瘤中是否存在新生淋巴管, 微淋巴管的分布特点及其与淋巴转移的关系成为新的焦点。现就乳腺癌淋巴转移与微淋巴管的成的关系的相关研究加以综述。
1 淋巴管生成的分子机制
淋巴管的新生过程大体分为4个步骤:即淋巴内皮细胞的激活、增殖、迁移和淋巴管管腔的形成。
通过VEGF-C与 受体VEGFR-3结合介导的信号传导通路是淋巴管生成的主要机制, 其过程为: VEGFR-3与配体VEGF-C结合, 可导致VEGFR-3发生磷酸化, 从而发挥酪氨酸激酶活性, 进而活化细胞骨架蛋白Paxillin, VEGFR-3能直接启动内皮细胞内的信号传递→对应的基因被激活→产生信使RNA→特异性的蛋白质被大量合成→淋巴管内皮细胞增殖、分化、迁移、抗凋亡等一系列生物学活动, 最终诱导淋巴管内皮细胞肌动蛋白重组, 刺激其增殖形成新生淋巴管[1]。
2 微淋巴管和微血管的鉴别
肿瘤发生淋巴结转移时可能通过以下两种途径实现的:①肿瘤细胞侵入血管, 通过血液循环到达血液循环和淋巴循环的交叉点, 进入淋巴液, 而后被淋巴结捕获并在其内增殖, 形成淋巴结转移;②肿瘤细胞直接侵袭淋巴管, 随淋巴循环到淋巴结。因此研究淋巴管和肿瘤转移的关系时须准确的区分微淋巴管和微血管, 精准的进行淋巴管计数为前提。以往对淋巴管和血管的鉴别, 通常是从微淋巴管和微血管的酶活性差异和组织形态学差别进行鉴别, 或是利用放射性同位素示踪淋巴管。近年来, 免疫组化技术应用于淋巴管生成的研究成为热点, 免疫组化技术因其特异性强、敏感度高、操作简单方便等优点, 被广泛应用于基础研究中并为淋巴管生成在肿瘤生物学研究提供了实际可行的技术手段。
随着淋巴管内皮特异性标记物的发现, 使得淋巴管更易于观察识别及与血管进行区分, 这为研究淋巴管生成在肿瘤生物学中的作用提供了必要的条件, 目前研究较多的淋巴管内皮标记物有以下几种:①血管内皮细胞生长因子受体-3 (VEGFR-3) :它属于受体酪氨酸蛋白激酶家族, 是最早应用于标记淋巴管上皮的标志物, 与淋巴管的发育密切相关, 是淋巴管生成的重要调节因子。据 Veikkola[2]报道, 皮肤中定向表达VEGFR-3 转基因的鼠胚皮下淋巴管增生、扩张;而敲除 VEGFR-3 基因或可溶性 VEGFR-3 转基因的鼠胚, 则出现皮下淋巴管发育不全。②淋巴管内皮透明质酸受体-1 (LYVE- 1) :它是第一个被发现的具有淋巴管鉴定特性的透明质酸 (HA) 受体与CD44糖蛋白是同源化合物[3]。以往的研究认为, 在脉管系统中, 它在血管内皮细胞上不表达, 几乎只特异性地表达在淋巴管内皮细胞上[3], 随着研究的不断深入发现LYVE-1在肝、脾的血窦内皮细胞以及胎盘合胞体滋养层细胞均有表达[4], 使它定向表达于淋巴细胞特异性受到了挑战, 但LYVE-1的非特异性表达仅局限于有限的组织、细胞中。目前它最重要的作用是作为淋巴管上皮的标志物来标记淋巴管, 用以检测肿瘤内部是否存在新生淋巴管及其分布特征[14]。③prospero同源转录因子 (Prox-l) :它是哺乳动物的同源异型盒转录因子的基因产物, 是淋巴管发育的重要调控因子。虽然Prox-1可定向表达于肝脏、心脏、胰腺、晶状体等多种组织的非内皮细胞中[5], 但作为淋巴内皮细胞标记物, 它的特异性高于VEGFR-3[6], 它在淋巴管生成过程中, 起到诱导淋巴内皮细胞增殖和决定淋巴管内皮细胞表型的作用[7]。④podoplanin:它是一种小分子黏液样跨膜蛋白, 于所有血管内皮均不表达, 在淋巴结内高度内皮化的小静脉上这种蛋白也表现为阴性, 主要表达于微小淋巴管。Katharina等[8]研究发现, 通过CD34和podoplanin双重染色可以区分肿瘤标本内的微淋巴管和微血管, 目前它已成为一种新兴的淋巴管内皮标记物。⑤桥粒相关转膜糖蛋白 (desmoplakin) :它属于细胞间桥粒黏附蛋白的一种, Ebata等[9]通过横向比较desmoplakin、5′-核苷酸酶、层黏连蛋白等物质在淋巴管内皮与血管内皮上表达的差异性, 发现desmoplakin选择性的表达于微淋巴管。此后, 在应用desmoplakin抗体鉴别炎症及肿瘤组织中的淋巴管内皮的过程中发现用desmoplakin标识淋巴管取得了良好的效果, 是比较理想的淋巴管内皮的特异性标志[9]。⑥癌胚抗原M2A单克隆抗体 (D2-40) :它是小分子唾液酸糖蛋白, 在小淋巴管内皮细胞上有固定的抗原决定簇, 在微血管内皮细胞和管壁有平滑肌细胞的成熟淋巴管上不表达, 因此, 可用它来标识多种肿瘤的新生微淋巴管[10], 现研究发现应用D2-40作为标记物进行免疫组化染色可以避免在固定标本的过程中所致的组织收缩和肿瘤细胞聚集而造成的假性淋巴管浸润或因瘤栓堵塞淋巴管腔所致漏诊的发生, 在判断原发性肿瘤淋巴管浸润上与HE方法相比有更强的特异性、更高的敏感度[11]。
3 微淋巴管生成与乳腺癌转移的关系
恶性肿瘤的淋巴管生成和淋巴结转移是个复杂的过程, 有多个信号传导通路、多个细胞因子参与, 受多种因素影响。肿瘤生长到一定程度时分泌某些淋巴生长因子, 在肿瘤内部和肿瘤周围形成有功能的新生淋巴管, 通过肿瘤与正常组织之间的移行区癌灶和癌周淋巴管的增生、扩张为癌细胞的转移提供的通道, 实现其淋巴道转移。
乳腺是淋巴分布丰富的组织, 乳腺癌最易早期发生淋巴转移, 虽然前哨淋巴结活检技术已被广泛应用于乳腺癌淋巴结转移的判断和临床分期, 但由于此方法无法观察到微淋巴管, 所以在乳腺癌新生淋巴管的形成中以及新生淋巴管在肿瘤淋巴道转移中所起的作用方面的研究中应用甚少[12]。Valtola等[13]在乳腺导管内癌的标本中发现VEGFR-3在癌细胞填塞的导管基底膜毗邻淋巴管中表达, 在浸润性乳腺癌中微淋巴管密度比正常乳腺组织显著增加。Skobe等[15]对转染VEGF-C的乳腺癌细胞系的裸鼠原位种植模型研究显示:表达VEGF-C上调的肿瘤内见开放的淋巴管, 其淋巴管密度 (LMVD) 约为正常对照组的4.6倍;瘤周淋巴管明显扩张、增粗, 肿瘤中央部位可见淋巴管浸润 (LVI) , 认为恶性肿瘤内部存在新生淋巴管, VEGF-C可能通过与淋巴管内皮细胞上固定抗原决定簇结合, 激活信号传导系统, 从而促进肿瘤内淋巴管的生成, 进而促进肿瘤细胞淋巴转移, 因此, 淋巴管的生成是肿瘤发生淋巴转移的前提。Schoppmann等[16]通过抗Podoplanin及抗CD34双重染色法对乳腺癌标本的微淋巴管及微血管进行标识, 发现乳腺癌瘤内新生淋巴管和瘤周微淋巴管密度 (LMVD) 和微淋巴管浸润 (LVI) 与乳腺癌淋巴结转移相关, 微淋巴管浸润是发生淋巴结转移最主要的因素。
4小结
乳腺癌早期以淋巴结转移为主, 淋巴结转移是决定乳腺癌的分期和选择治疗方案的关键之一, 是影响乳腺癌疗效和导致患者死亡的重要因素。然而目前对乳腺癌淋巴道转移的研究远远落后于血道转移的研究, 其主要原因是由于以往过分强调血管生成对癌灶转移的重要性而掩盖了淋巴管生成对肿瘤转移的作用;未发现特异性和敏感性很好的鉴别淋巴管内皮细胞的标记物而使得人们对淋巴管生成的鉴定较为困难。治疗乳腺癌从抗淋巴管生成方向入手, 抑制乳腺癌淋巴管新生、及时发现乳腺癌微转移, 对提高乳腺癌患者术后的生活质量改善预后具有重要作用。
关键词：乳腺癌,微淋巴管生成,淋巴道转移
淋巴道转移论文 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有标本来自聊城市中医院行胸外科手术切除肺叶的非小细胞肺癌存档蜡块54例, 所有患者均知情同意, 并通过伦理委员会的批准。观察组:其中男性36例, 女性18例, 年龄≥60岁的31例, <60岁的23例;高中分化36例, 低分化18例;≤3 cm的20例, >3 cm的34例;鳞癌24例, 腺癌30例, 有淋巴结转移的31例, 无淋巴结转移的23例。所有病例术前均未经治疗。所有病例切片均经HE染色, 由2名有经验的医生光镜下复诊, 有争议者第三者复核后确定。对照组:选择20例肺良性病变手术切除标本, 其中肺大泡15例, 肺结核3例, 炎性假瘤2例。
1.2 方法
slug兔抗人单克隆抗体, 为迈新公司及奥博森公司采购。切片机:美康HM325, 脱水机:常州中威TSJ-3, 光学显微镜:日本产OLYMPUS, 照相机:日本产CANON A640, 恒温孵育箱:常州冠军ZD-85, 烤箱、冰箱、烧杯、染缸等。多聚赖氨酸处理的切片用于免疫组化染色, 切片常规脱蜡至水, 充分水化。抗原修复:柠檬酸盐缓冲液高压高温抗原修复, PBS洗3 min×3。除去PBS, 切片上滴加试剂B (多聚酶结合物) 室温孵育20 min。PBS洗3 min×3。滴加新鲜配制的DAB液显色, 约5~15 min。自来水冲洗, 终止显色。苏木素染核l~2 min。脱水透明, 中性树胶封片。
1.3 统计方法
应用SPSS 16.0统计软件包分析数据, 计数资料采用率进行比较, 组间比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 C-erb B-2的免疫组织化学检测结果
2.1.1 C-erb B-2在非小细胞肺癌及肺良性病变中的表达
4例非小细胞肺癌组织病理切片中, C-erb B-2阳性表达率达74.07%, 20例肺部良性病变的组织切片中, C-erb B-2阳性率为15%, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.1.2 C-erb B-2在非小细胞肺癌有淋巴结转移和无淋巴结转移组织中的表达
非小细胞肺癌病理组织中, 淋巴结转移组阳性率为80.65%, 无淋巴结转移组阳性率为65.22%, 淋巴结转移组的阳性率明显高于无淋巴结转移者, 二者之间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.2 VEGF的免疫组织化学检测结果
2.2.1 VEGF在非小细胞肺癌及肺良性病变中的表达54例非小细胞肺癌肺癌组织病理切片中, VEGF阳性表达36例, 阴性18例, 阳性表达率为66.67%, 肺良性病变中, VEGF阳性2例, 阴性18例, 阳性表达率为1 0%, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
2.2.2 VEGF在非小细胞肺癌有淋巴结转移和无淋巴结转移组织中的表达
在54例非小细胞肺癌的病理组织中, 淋巴结转移组阳性率为51.62%, 无淋巴结转移组的阳性率为39.13%, 转移组明显高于未转移组, 二者之间差异有统计学意义。
3 讨论
非小细胞肺癌占所有肺癌的75%~80%。非小细胞肺癌早期可无症状, 周围型肿瘤患者可无局部症状。非小细胞肺癌的临床表现复杂多变, 可以由原发肿瘤、胸内蔓延、远处转移和副肿瘤综合征引起[4]。胸部增强CT是常用的非小细胞肺癌影像学诊断方法。不同分型的非小细胞肺癌CT表现各有特点。中央型肺癌表现为支气管腔内肿块、支气管腔狭窄、支气管壁增厚、肺门肿块等直接征象, 阻塞性肺炎、肺不张等继发征象及肺门淋巴结肿大等[5]。
免疫系统可能有刺激肿瘤生长的作用, 这种刺激效应可能是由于淋巴细胞激活其他产物对肿瘤生长的直接作用所致[6]。人们目前尚不清楚在肿瘤中刺激性或抑制性反应何者占优势, 这些可能与肿瘤抗原的特征、抗原递呈方式以及宿主免疫细胞相互作用的初始部位有关。
肿瘤的免疫治疗分为主动免疫治疗和被动免疫治疗两种类型[7]。主动免疫治疗是指用制备抗原刺激荷瘤宿主, 使宿主发生免疫反应, 从而消除肿瘤或抑制肿瘤的生长。主动免疫治疗又可以分为非特异性主动免疫治疗和特异性主动免疫治疗两种。早期的肿瘤免疫治疗多应用非特异性主动免疫, 该方法要用免疫佐剂进行免疫刺激, 如卡介苗、短小棒状杆菌、左旋咪唑等[8]。用肿瘤细胞或肿瘤细胞提取物进行治疗也需和免疫佐剂联合使用。这些免疫治疗大多数不成功, 现在很少使用。早期开发肿瘤疫苗进行肿瘤主动免疫现仍是研究的热点, 目前尚无实质性的突破。在肿瘤被动免疫中使用独特的单克隆抗体治疗B细胞淋巴瘤和T细胞白血病已取得了令人满意的效果, 是肿瘤治疗今后研究的方向之一[9]。
通过该研究发现, 54例非小细胞肺癌组织病理切片中, C-erb B-2阳性表达40例, 阴性表达14例, 阳性表达率达74.07%, 两者比较有显著差异 (P<0.05) 。54例非小细胞肺癌肺癌组织病理切片中, VEGF阳性表达36例, 阴性18例, 阳性表达率为66.67%, 肺良性病变中, VEGF阳性2例, 阴性18例, 阳性表达率为10%, 两者比较有显著生物学差异, 通过以上数据我们不难看出, , C-erb B-2与, VEGF在肺癌中的阳性率显著大于良性病变者。学者张劲男等[10]探讨了慢病毒介导的si RNA干扰乳腺癌MCF-7细胞MIF对VEGF-C表达的影响, 研究结果发现, 在乳腺癌患者中, VEGF-C表达阳性率89.75%, 与该研究结果一致。
通过该研究结果发现, VEGF、c-erb B-2与非小细胞肺癌的发生发展中密切相关, 并在此过程中起到一定的调控作用, VEGF、c-erb B-2表达增强预示着患者较易发生淋巴结转移, 提示患者预后不佳, 有助于早期判断预后。
摘要：目的 探讨VEGF、c-erb B-2与NSCLC血管生成及淋巴道转移的相关性。方法 方便选取聊城市中医院2004—2012年非小细胞肺癌存档蜡块54例作为观察组, 对照组选择20例肺良性病变手术切除标本, 观察两组的VEGF、cerb B-2水平。结果 54例非小细胞肺癌组织病理切片中, C-erb B-2阳性表达40例, 阴性表达14例, 阳性表达率达74.07%, 两者比较有显著差异 (P<0.05) 。54例非小细胞肺癌肺癌组织病理切片中, VEGF阳性表达36例, 阴性18例, 阳性表达率为66.67%, 肺良性病变中, VEGF阳性2例, 阴性18例, 阳性表达率为10%, 两者比较有显著生物学差异。结论VEGF、c-erb B-2与非小细胞肺癌的发生发展中密切相关, 并在此过程中起到一定的调控作用, VEGF、c-erb B-2表达增强预示着患者较易发生淋巴结转移, 提示患者预后不佳, 有助于早期判断预后。
关键词：VEGF,c-erb B-2,NSCLC,血管生成,淋巴道转移
参考文献
[1]唐云华, 祖雄兵, 熊羊, 等.乳腺丝氨酸抑制蛋白在膀胱癌组织中的表达及其与淋巴结转移的关系[J].中南大学学报:医学版, 2015, 40 (12) :1306-1308.
[2]Lu Y, Yuan Y.Serum level of interleukin-17 and interleukin-35 as a biomarker for diagnosis of thyroid cancer[J].Journal of cancer research and therapeutics, 2015, 11 Suppl2:C209-11.
[3]时静, 周志燕, 刘腊根.肺癌患者呼吸功能锻炼依从性的调查研究[J].临床护理杂志, 2015, 11 (5) :12-14.
[4]何敏, 周浴, 邝军, 等.鸦胆子油乳联合艾迪注射液对非小细胞肺癌化疗患者免疫功能的影响[J].中国现代医学杂志, 2015, 25 (7) :47-50.
[5]刘方, 徐琳.病友互助干预模式对肺癌患者社会支持及希望水平的影响[J].中国实用护理杂志, 2014, 30 (23) :51-53.
[6]张小瑞.非小细胞肺癌靶向药物相关皮肤毒性反应的中医辨治[J].中医杂志, 2015, 56 (12) :1065-1066.
[7]汪丛丛, 刘洪星, 庄静, 等.人参多糖联合同步放化疗治疗晚期非小细胞肺癌疗效及安全性的Meta分析[J].中国全科医学, 2015, 18 (12) :1406-1414.
[8]曹腽, 陈晓霞, 周彩存, 等.老年晚期非小细胞肺癌治疗进展[J].肿瘤, 2015, 35 (5) :579-583.
[9]张宏伟.艾迪注射液联合GP化疗方案对非小细胞肺癌患者血清VEGF和免疫功能的影响[J].中国现代医学杂志, 2014, 24 (24) :40-43.
女性生殖系统恶性肿瘤与淋巴转移 篇3
1 淋巴转移是女性生殖系统恶性肿瘤的重要转移途径
侵袭、转移和复发是恶性肿瘤的基本生物学和临床特征, 侵袭是转移、扩散的基础, 复发是转移、扩散的结果。转移、扩散有直接浸润或局部转移或广泛种植, 血行及淋巴转移, 可以是局部或区域性的转移, 也可以是远处或全身性的转移。
淋巴转移是女性生殖系统恶性肿瘤转移的重要途径, 除滋养细胞肿瘤 (GTT) 及肉瘤以外, 其他恶性肿瘤均有很高的淋巴转移率。GTT很早就可以有血行肺转移, 进而播散全身多种器官、系统, 肉瘤亦主要是血行转移。
外阴癌的淋巴转移自腹股沟浅淋巴结到腹股沟深淋巴结、股淋巴结 (包括Cloquet淋巴结) , 再到盆腔淋巴结, 平均发生率为22%～39%, 与病灶大小、浸润深度和期别等有密切关系。阴道癌亦有很高的淋巴转移率, 阴道下段癌瘤所引起的腹股沟淋巴结转移可达30%以上。
宫颈癌有很高的淋巴侵犯趋向性, 宫旁的淋巴结、淋巴间隙的浸润高达70%以上, 这也是对宫颈浸润癌施行根治性宫颈切除, 并要求宫旁切除、宽度或范围的原因之一。宫颈癌盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移都可达30%左右, 且有13%的远处锁骨淋巴结转移及8%的腹股沟淋巴结转移。子宫是盆腔的“核心”器官、血运及淋巴系均很丰富, 宫体癌总的淋巴转移率大致在50%。卵巢癌的淋巴转移更有其特点, 其规律已被阐明:①总的淋巴转移率高达50%～60%;②卵巢癌几乎有相等的机会向盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移;③原发于左侧的卵巢癌, 其盆腔淋巴转移率远比原发于右侧者高 (约为10∶1) 。输卵管癌较少见, 就其部位及淋巴引流, 淋巴转移与卵巢癌相近。
由此可见, 淋巴引流及癌瘤转移的实验及临床研究对妇科癌瘤的诊断与治疗有重要意义。
2 淋巴转移的检测与诊断
淋巴转移的检测或评估包括术前的物理学检查 (触诊) 、影像学检查、细针穿刺活检 (fine needle aspiration, FNA) , 影像学检查又包括B超、CT、磁共振成像 (MRI) 、淋巴造影、放射免疫显像、正电子发射体层显像 (PET) 等;术中的检查包括术中探查、B超扫描、术中冰冻病理检查以及淋巴结切除术后的病理学检查, 该病理检查结果为淋巴转移的最后诊断。
术前身体检查区域淋巴结, 如双侧腹股沟、锁骨上、腋窝等的徒手触诊是常规检查步骤, 但阳性发现并不多, 增大的、固定的区域结节应予重视, 也是FNA或诊断性切除活检的基础。在炎症等情况下, 区域淋巴结也会增大而被触摸到。影像学检查中以淋巴造影较有意义, 通过淋巴管注入造影剂, 显示淋巴管及淋巴结。淋巴管的扩张、迂曲、绕行和滞留;淋巴结的增大、缺损、破坏减少或消失等被认为是阳性征象。研究表明, 卵巢癌术前淋巴造影与系统淋巴结切除病理对照, 符合率达83.3%, 可以做为术前评估、术中淋巴结切除手术的参考与指引。也可用抗体标记的核素做放射免疫显像, 且有免疫导向治疗的前景。常规的影像学检查中除PET外, 很难将2 cm以下的淋巴结显示清楚, 虽然PET检查昂贵, 但在某些不易确定的可疑复发中, 却值得考虑应用。而实施全身弥散加权成像技术 (WB-DWI) , 准确性可达88.7%。
进而, 人们期待或有赖于术中淋巴结冰冻病理切片的价值。淋巴结冰冻病理切片的准确性当然取决于术者标本的采集, 术者的“可疑”未必阳性, 而术者的“疏忽”也漏掉了阳性。直径≤2 cm的淋巴结, 亦有37%的转移。术前的影像学检查提示可以增加阳性检出率。可见, 术中的冰冻病理切片结果尚不足以作为决定扩大淋巴结切除或扩大 (缩小) 手术范围的指征, 只是一种参考指标。
总之, 术前各种方法对于淋巴转移的评估都有一定参考意义, 又都难尽完善和准确, 所以才有妇科癌瘤系统淋巴结切除的指征和必要性。
3 前哨淋巴结的意义和检测
肿瘤的淋巴转移常常发生于特定或局部区域淋巴结, 并较少“跳跃”而呈现“梯队”现象, 前哨淋巴结 (sentinel lymph nodes, SLN) 即是恶性肿瘤转移的最先发生者, 或一级转移淋巴结, 在癌瘤的转移中具有重要地位。近年, SLN的研究主要在乳腺癌、恶性黑色素瘤等的治疗中, 用于制定手术策略及预后判定, 甚至开始纳入诊治规范。
对于女性生殖系统恶性肿瘤的SLN研究也引起了广泛关注, 多集中于外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌, 因为这些癌瘤易于发现, 常规广泛淋巴结切除似嫌不妥, 故探寻确定及选择性切除SLN有前瞻性意义。而卵巢癌、输卵管癌发现时多为晚期, 已有广泛转移, 淋巴结切除是分期手术或肿瘤细胞减灭术的重要组成部分, SLN的意义则大为逊色。
外阴癌的SLN研究最早, 其淋巴引流为腹股沟浅淋巴结上、下群内侧, 进而是腹股沟深淋巴结及Cloquet 淋巴结, 随后进入髂外及闭孔区淋巴结。定位的SLN能较准确反映上述区域淋巴结状况, 提高淋巴结切除检出率, 避免不必要的根治性手术, 降低术后病率, 提高生存质量。
宫颈癌的SLN研究始于近年, 是否成功, 是否可行, 尚难称诺。SLN定位成败与锥切手术史、肿瘤分期无关, 受肿瘤大小的影响, 故结果不一。宫颈癌的SLN位置不恒定, 可位于宫旁、闭孔窝、髂内外, 有时甚至转移至二级梯队淋巴结 (echelon nodes) ——髂总及腹主动脉旁区域。因此, 现今虽然SLN阴性, 也要根据期别做淋巴结切除术, 将其作为术前检查及评估的常规步骤亦为时过早。
对于子宫内膜癌的SLN研究很局限, 只有少数仅为3级证据的报道。不同部位浆膜下注射染料、分布较为弥散, 使其转移状况复杂难辨。
近年, 已经出现了术中淋巴图 (interoperative lymphatic mapping, ILM) , 术前或术中淋巴系闪烁造影 (lymphoscintigraphy, LSG) 等SLN定位方法, 技术方法及标准未臻统一, 但均可试行。前者平均检出率为82%, 后者为核素锝 (99mTc) 显像, 使术中摄像定位成为可能。
虽然, SLN的确定和治疗意义尚待探讨, 但可以认为这一研究是对癌瘤转移的理念深化, 对治疗, 特别是淋巴结切除术有理论指导意义。 判定识别与准确切除SLN是关键和难点, 也是多学科综合诊治技术, 值得进一步研究与开发。
4 淋巴转移对分期与治疗的影响
癌瘤的分期对病变范围的描述、治疗方法的选择、预后的评估以及学术交流与合作至关重要。主要有两大分类系统分期:国际妇产科联盟 (FIGO) 妇科肿瘤委员会 (IGCS) 的分期和国际抗癌协会 (UICC) 的TNM分期。无论哪种分期, 淋巴转移都是一项重要的指标, 特别是TNM分期系统, “N”更居特殊地位, 是描述的不可或缺的内容。
这两个分期系统可以套用, 并无伯仲之分, 但妇科医生更多用FIGO分期。无论是FIGO“老”的分期, 还是2009年“新”的分期, 尽管有所变化, 都可以看到淋巴转移在其中的地位。
4.1 淋巴转移对FIGO分期的影响
2009年FIGO分期变化最大的是外阴癌, 又主要集中在肿瘤大小和淋巴转移情况:Ⅱ期和Ⅲ期的基本区别是有无区域淋巴结转移, 甚至肿瘤直径>8 cm, 若无淋巴结转移, 仍有较好预后。而在Ⅲ期中, 更强调淋巴结转移个数对亚分期的影响。即使在Ⅳ期, 也将“腹股沟淋巴结固定或溃疡”定为ⅣA期, 任何远处转移包括盆腔淋巴结转移定为ⅣB期。
子宫内膜癌腹膜后淋巴结转移是预后不良的独立影响因素, 伴有腹主动脉旁淋巴结转移者预后更差。因此, 将原ⅢC期分为ⅢC1期 (盆腔淋巴结阳性) 和ⅢC2期 (腹主动脉旁淋巴结阳性, 无论盆腔淋巴结是否阳性) 。
在1988年FIGO分期中无独立的子宫肉瘤分期, 而“借”用于子宫内膜癌的分期。2010 年分期则将子宫肉瘤独立出来, 盆腔和 (或) 腹主动脉旁淋巴结转移, 都定为ⅢC期。
4.2 淋巴转移对治疗的影响
依据新的女性生殖系统癌瘤分期, 根据循证医学原则制定出治疗对策 (也应该说, 新的分期是尽可能依托于循证结果制定的) 。如美国国立全面癌症网 (NCCN) 2010年推出新的治疗指南, 也显示了对淋巴结切除的明确要求。
对于宫颈癌ⅠA1期通常做筋膜外子宫切除, 亦可做改良根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除 (如淋巴血管浸润则视为ⅡB期) 。ⅠA2期后均应行盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除。
对于子宫内膜癌的手术治疗, NCCN的“新指南”十分激进, 凡病变局限于子宫 (Ⅰ期) 能行手术者, 均应行全子宫切除术+双侧附件切除术及盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术。中国学者虽然提出了自己的主张, 但都应以循证为根据。至少可以显示淋巴结转移在分期和治疗中的地位。
对于外阴癌和卵巢癌的淋巴结切除的意义已非常明确。也许人们不怀疑卵巢癌切除淋巴结的初衷, 但对其改善预后的价值存在质疑。应该认为, 系统性盆
腔及腹主动脉旁淋巴结切除是卵巢癌肿瘤细胞减灭术的组成部分, 如果能够达到理想的肿瘤细胞减灭术, 包括淋巴结切除, 当然可以提高手术成功率和改善预后;但未能达到理想的肿瘤细胞减灭术, 残留较多或较大的癌瘤, 腹膜后淋巴结切除不仅困难, 而且改善预后的价值也就失去了。
淋巴转移的确定和淋巴结切除的意义在于对病变范围的估价, 以及对转归及复发的预测与防治。也许仅仅淋巴转移并不危及生命, 但其表明的癌瘤进展扩散状态则是极其重要的。
5 淋巴结切除术及淋巴转移的放射治疗与化疗
淋巴转移的主要对策是淋巴结切除, 放射治疗及化疗都在其次。淋巴结的外科处理包括活检、选择性切除及系统淋巴结切除。活检的目的是诊断是否有转移, 选择性切除实质也是诊断, 因为活检和选择都取决于术者的识别和检出技巧, 而作为手术治疗规范应是系统淋巴结切除术。淋巴结活检和选择性切除常用于SLN检查, 系术式的决策步骤。典型的例子是Dargent手术, 即保留子宫的根治性宫颈切除 (radical trachelectomy) , 其手术的第一步即是腹腔镜下淋巴结切除术, 冰冻病理检查淋巴结阴性, 方可继续完成根治性宫颈切除, 若淋巴结阳性则应行放射治疗。
5.1 淋巴结切除术
妇科癌瘤的淋巴结切除术包括盆腔淋巴结切除、腹主动脉旁淋巴结切除及腹股沟淋巴结切除等。盆腔淋巴结切除术包括左右髂总、髂内外、闭孔、腹股沟深淋巴结以及骶前各区域的淋巴结切除。腹主动脉旁淋巴结切除包括腹主动脉旁、下腔静脉旁及动静脉间隙, 可以分腹主动脉分叉至肠系膜下动脉, 及之上到肠系膜上动脉 (或肾动脉) 两个水平 (亦有更细分者) 的淋巴结切除。腹股沟淋巴结切除实为股三角解剖, 即暴露腹股沟韧带、缝匠肌内缘及内收长肌之间的三角区域, 切除股动静脉、大隐静脉的区域淋巴结, 现今更强调血管浅部的淋巴脂肪切除。
淋巴结切除术是个需要有熟练技巧及丰富经验的医生施行的较高难度的手术。所谓要能识别解剖、精巧切除及随机应变, 亦如“走钢丝”般惊险或如履薄冰般谨慎!
淋巴结的切除可以用推剪法、剔脱法、撕脱法、抠探法等, 均可结合灵活掌握。近年在腹腔镜下施行淋巴结切除术, 术野 (放大) 清晰、出血少, 是目前最佳的淋巴结切除方法, 但对术者的技术要求更高。
淋巴结切除术中的血管损伤及出血是主要危险, 气定神宁、小心止血当可化险为夷。术后的淋巴囊肿不少见, 结扎断端及引流可减少其发生。明确、孤立而又不能切除的转移淋巴结, 特别是复发者, 可以行局部放射治疗。
5.2 淋巴转移的化疗
淋巴转移的化疗效果不佳, 即使是腹腔化疗亦难达到治疗淋巴转移的目的。改变用药方式, 即直接的淋巴管灌注是可试之途径, 特别是以特殊载体输送, 如以脂质体多柔比星施行淋巴管灌注, 有提高淋巴化疗的靶向性、缓释持久、降低毒副反应的优点。亦有将化疗药物直接注射于淋巴结区域者, 但淋巴化疗仍处在探索阶段。
淋巴道转移论文 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我科2006～2008年经病理确诊为喉鳞状细胞癌患者的癌内组织、癌周组织及正常组织标本各30例, 切取后立即置于液氮中30 min, 然后-70℃低温冰箱中保存备用。
1.2 方法
全部标本均用10%中性甲醛溶液固定, 石蜡包埋, 制成厚5μm切片。淋巴管特异标记D2-40对30例喉癌癌内组织、癌周组织及其相应正常组织进行免疫组织化学染色检测淋巴管密度 (LVD) 。
1.3 结果计数
参照Ohno M等[2]报道方法进行淋巴管密度计数;淋巴管密度计数方法为每张切片先在低倍镜下先选取喉癌癌内组织、癌周组织、以及周围正常组织阳性染色脉管最丰富区, 确定5个管腔着色最密集的区域, 然后在高倍光镜视野400倍下分别对淋巴管进行计数, 每例数5个视野, 然后取其平均值进行统计学分析。
1.4 统计学分析
统计学处理采用SPSS 10.0统计分析软件, 采用t检验。
2 结果
2.1 各组标本淋巴管的形态学观察
在正常组织切片上淋巴管数量较少, 呈点状 (横切面) 或条状 (纵切面) ;癌周组织切片上的淋巴管亦呈点状或条状, 但数量明显丰富, 形态不规则, 长短不一, 有些有分支, 有腔淋巴管数目增多, 管腔增粗或扩张, 少数管腔不完整 (图1) ;癌内组织切片上也可以见到增生的淋巴管, 但数量少于癌旁组织, 且以无腔淋巴管为主, 表现为较多的条状物, 主要分布于癌间质和癌巢边缘, 呈环状包围癌巢, 排列有一定的方向性 (图2) 。
2.2 免疫组化结果
喉癌癌内组织LVD为[ (7.73±3.11) 个/HP×400], 癌周组织LVD为[ (13.49±5.49) 个/HP×400], 两组相比较, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 二者均明显高于正常组织的[ (4.39±2.02) 个/HP×400] (P<0.01) 。
(免疫组织化学染色×200)
(免疫组织化学染色×200)
2.3 颈淋巴结转移组与颈淋巴结未转移组的淋巴管差异
与颈淋巴结未转移组相比, 在颈淋巴结转移组转癌内组织的淋巴管表现为数量丰富, 形态不规则;而癌周组织淋巴管则表现为数量更加丰富, 有腔淋巴管数目明显较多, 管腔扩张。从数量上看:颈淋巴结未转移组的癌内和癌周淋巴管密度平均分别为[ (5.18±1.46) 个/HP×400]和[ (8.42±1.91) 个/HP×400];而颈淋巴结转移组的淋巴管密度平均分别为[ (9.83±2.41) 个/HP×400]和[ (17.71±3.49) 个/HP×400], 两组比较, 无论癌内组织还是癌周组织, 其差异均具有统计学意义 (P<0.01) 。
3 讨论
淋巴转移是癌转移中最常见的形式, 由于近年来各种癌经淋巴道转移模型的建立、淋巴管的结构及分布与癌转移关系的研究等, 在一定程度上为探索肿瘤转移的发生机制和规律提供了理论依据。一般认为各种癌经淋巴道转移的基本过程为癌细胞在原发灶的快速生长并从原发灶释放脱落, 浸润及侵入毛细淋巴管, 运行到局部淋巴结内大量增殖并形成新的癌灶。在此过程中癌细胞侵入毛细淋巴管是最重要的环节之一, 而正是癌周毛细淋巴管的增殖与扩张为其提供了必要条件, 同时这也是淋巴道成为癌转移主要途径的重要因素[3]。
本研究着眼于以前在喉癌中研究较少的细胞转移重要通道之一的淋巴管及目前关于淋巴管研究中存在的争论问题, 应用D2-40标记淋巴管内皮细胞, 同时研究喉癌不同区域组织的淋巴管改变, 结果表明在喉癌的癌内组织和癌周组织均可以见到淋巴管, 并且和正常组织相比均有明显改变, 尤以癌周组织表现更加明显, 表现为数量明显增加, 形态不规则, 有些有分支, 有腔淋巴管数目明显增多, 管腔增粗或扩张, 少数管腔不完整;经定量分析, 癌内组织和癌周组织的淋巴管密度均明显高于正常组织, 并且在颈淋巴结转移组中明显高于颈淋巴结未转移组, 其差异具有统计学意义, 这些结果表明, 无论是癌内组织还是癌周组织, 喉癌淋巴管形态的改变和密度的增加都可以促进颈淋巴结的转移。因此, 本文作者认为正是大量增殖、扩张的淋巴管为癌细胞的转移提供了更多的机会。Marchetti等[4]在对膀胱癌的研究中也发现, 在膀胱癌初期浸润至黏膜上皮下方时淋巴道转移发生率较低, 而在膀胱癌浸润至黏膜深层后淋巴道转移发生率显著增高;进一步研究证明, 在膀胱组织紧邻黏膜上皮下方的区域内没有淋巴管, 仅在接近黏膜肌层处发现少量淋巴管, 而在黏膜深层、肌层和浆膜下层其毛细淋巴管数量依次增多。由此可见, 癌细胞经淋巴道转移的发生率与淋巴管密度密切相关。
一般认为, 在正常生理状态下, 淋巴管系统仅有部分毛细淋巴管处于功能活动状态, 参与淋巴液的形成和运输, 而大部分毛细淋巴管具有潜在的储备功能, 处于关闭状态[5]。由于肿瘤组织内没有毛细淋巴管, 缺乏有效的淋巴引流, 大量的液体积聚于癌周, 加上重度的炎症反应, 导致局部组织间隙增大, 关闭的管腔随之增大, 并伴随组织间隙内的液体内流而进一步扩张, 使原有的毛细淋巴管更加扩张。而且近年来的研究发现, 癌细胞内高表达的淋巴管生长因子 (VEGF-C) 通过旁分泌作用与位于淋巴管内皮细胞膜上的特异性受体结合, 可促使毛细淋巴管大量增殖、扩张, 并增加其渗透性。
综上所述, 喉癌癌内和癌周组织都存在淋巴管生成, 并且均与喉癌患者的颈淋巴结转移密切相关。本研究为进一步研究喉癌转移的机制、过程和防治提供了理论依据。利用淋巴管密度检测进行喉癌患者转移潜能的评估以及利用抗淋巴管生成疗法进行喉癌转移的预防和治疗可能会成为一种新的临床策略, 但有待进一步研究。当然, 喉癌淋巴管的改变仅仅是喉癌转移过程中的一个方面, 关于喉癌转移的机制需要更加全面、深入地探讨。
摘要：目的:探讨喉癌癌周淋巴管密度 (LVD) 与其临床病理特征的关系。方法:选取30例喉癌组织, 用免疫组织化学法以单克隆抗体D2-40标记淋巴管内皮细胞, 光镜下观察癌内、癌周及正常组织的LVD。结果:喉癌癌内组织LVD为[ (7.73±3.11) 个/HP×400], 癌周组织LVD为[ (13.49±5.49) 个/HP×400], 两组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 二者均明显高于正常组织的[ (4.39±2.02) 个/HP×400] (P<0.01) 。结论:癌周LVD在喉癌的扩散转移中起重要作用, 可作为选择喉癌治疗方式及预测其淋巴结转移及预后的重要指标。
关键词：喉癌,淋巴管密度,转移
参考文献
[1]刘学忠, 萧世强.影响喉癌预后的因素[J].国外医学:耳鼻咽喉科分册, 1990, 14:28-30.
[2]Ohno M, Nakamura T, Kunimoto Y, et al.Lymphagenesis correlates with expression of vascular endothelial growth factor-C in colorectal cancer[J].Oncol Rep, 2003, 10:939-943.
[3]Deutsch A, Lubach D, Nissen S, et al.Ultrastructural studies on the invasion of melanomas in initial lymphatics of human skin[J].J Invest Der, 1992, 98:64-67.
[4]Marchetti C, Poggi P, Farina A, et al.Structure of the initial lymphatics of the human urinary bladder with invasive urothelial tumors[J].Lymphology, 1996, 29:118-125.
淋巴道转移论文 篇5
1 对象与方法
1.1 研究对象
自2011年1月至2013年4月, 对因颈部淋巴结肿大来我院就诊, 并经临床、手术及病理证实为颈部结核性淋巴结或转移性淋巴结的患者进行研究。其中, 颈部结核性淋巴结患者32例, 男22例, 女10例, 年龄19~68岁, 平均 (46.8±12.3) 岁;颈部转移性淋巴结患者61例 (均为肺癌患者, 其中小细胞未分化癌13例, 腺癌35例, 鳞癌13例) , 男43例, 女18例, 年龄25~67岁, 平均 (51.4±10.3) 岁。
1.2 仪器与方法
所用仪器为美国GE LOGIQ S6彩色超声诊断仪, 线阵探头频率7.5~12 MHz。患者取仰卧位, 根据Hajek等[2]1986年的颈部淋巴结超声分组法进行扫查, 避免遗漏。根据灰阶超声特征识别出异常淋巴结, 选择最大长轴切面测量淋巴结纵径 (L) 和横径 (S) , 计算L/S值。观察淋巴结内部回声, 有无液化无回声区及强回声钙化灶。采用彩色多普勒血流显像 (CDFI) 观察淋巴结血流分布情况, 参照既往研究提出的淋巴结的血管模式[3]标准, 判定血流分型: (1) 淋巴门型, 显示血流信号从淋巴门主干血管发出, 呈树枝状分布; (2) 中央型, 血流信号位于淋巴结中央, 多切面扫查未显示血流信号与淋巴门部血流相连; (3) 边缘型, 血流信号位于淋巴结周边, 多切面扫查该血流信号不与淋巴门部血流相连; (4) 混合型, 同时显示两种或以上血流类型。应用脉冲多普勒 (PWD) 测量淋巴结血流阻力指数 (RI) 。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件分析, 所有计量资料以±s表示, 组间比较采用非配对t检验, 计数资料用卡方检验或Fisher确切概率法, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 声像图表现
结核性淋巴结皮质向心性增宽, 髓质偏心、变薄, 甚至消失;其中19个淋巴结出现液化 (59.38%, 图1) , 17个出现钙化灶 (53.12%) 。转移性淋巴结回声减低, 皮髓质分界不清;其中21个淋巴结出现无回声液化区 (34.43%) , 2个出现强回声钙化灶 (3.28%) 。结核性淋巴结与转移性淋巴结的L/S值及其内部主要回声比较, 差异无统计学意义, 而转移性淋巴结无回声液化区和强回声钙化灶的发生率低于结核性淋巴结 (P<0.05或P<0.01) 。见表1。
2.2 血流超声表现
在血流分布上, 转移性淋巴结与结核性淋巴结比较, 无血流的发生率较低, 血流分型中的中央型合并边缘型的发生率及RI值 (图2) 明显高于结核性的, 差异有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。见表2。
3 讨论
3.1 颈部结核性淋巴结与转移性淋巴结内部回声的比较
颈部淋巴结结核是最常见的淋巴结疾病, 多见于儿童及青少年, 但近年来患者年龄范围在逐渐扩大。患者早期可扪及单个或多个肿大淋巴结, 散在、可推动, 随着病程发展, 淋巴结逐渐增大, 从正常的散在分布变化成粘连融合形成簇状或团块状, 并向相邻淋巴结扩散[4]。其病理改变基础为炎性渗出、结节增生与干酪样坏死, 长期病变可见纤维化、钙化。因此淋巴结内部回声多变, 可有纤维化、钙化、坏死及液化等多种病理改变。有研究[5]认为, 液化、坏死、钙化主要见于结核性淋巴结。在本研究中, 结核性淋巴结中19个出现液化, 17个出现钙化, 此可能与结核性淋巴结内出现干酪性坏死有关。
与结核性淋巴结比较, a P<0.05, b P<0.01
转移性淋巴结内皮质回声较低且较窄, 髓质回声较宽, 后期大量肿瘤浸润, 导致淋巴结形态异常, 皮、髓质结构消失, 肿瘤组织可因肿瘤血管形成相对不足、营养供应不足而并发出血、坏死等继发改变, 在超声中表现为无回声区。在本组中, 转移性淋巴结中21个出现液化, 2个出现钙化。也有文献报道转移性淋巴结内可见液化、坏死, 其内的钙化以甲状腺乳头状癌转移多见[6]。在本研究中, 转移性淋巴结与结核性淋巴结在内部回声上有显著性差异, 可能与该样本病例数较少、患者就诊较早等因素有关。
注:括号内为相应百分数与结核性淋巴结比较, a P<0.01, b P<0.05
3.2 结核性淋巴结与转移性淋巴结的形态比较
有学者[7,8]认为淋巴结L/S值<2多为恶性淋巴结, 而良性淋巴结 (包括反应性与结核性淋巴结) L/S值多≥2。但本研究中, 结核性淋巴结L/S值为2.12±0.73, 转移性淋巴结L/S值为2.06±1.14, 两者比值差异无统计学意义, 因此认为不能单一根据淋巴结的形态来区分结核性淋巴结与转移性淋巴结, 这与以往的一些研究[9,10]相符合。
3.3 结核性淋巴结与转移性淋巴结血流分布方式的区别
当肿瘤细胞早期侵入淋巴结组织时, 淋巴结内部结构破坏较少, 可表现为淋巴门血流;随着病程的发展, 肿瘤细胞产生血管生成因子, 诱导在肿瘤间隙的边缘、间隙内形成肿瘤血管, 在超声上即表现为边缘型血流;当肿瘤巢取代淋巴结组织在淋巴结中央形成中央血管, 即出现中央型血流。所以, 病变淋巴结可出现淋巴门型、边缘型、中央型和混合型等多种血流分布方式。而结核对淋巴结的破坏方式与肿瘤浸润相似, 但当结核性淋巴结出现干酪样坏死或完全液化时, 则无血流信号出现。本研究中, 转移性淋巴结的中央型合并边缘型血流的发生率明显高于结核性, 而无血流的发生率则低于结核性淋巴结。因此根据淋巴结的血流分布方式有助于结核性淋巴结和转移性淋巴结的鉴别诊断。
3.4 结核性淋巴结与转移性淋巴结RI值的差异
结核性淋巴结与转移性淋巴结病变的病理基础不同, 病程长短不一, 造成内部结构多样化, 且病变时血管走行紊乱。本研究两组间的RI值比较有显著性差异, 可能由于转移性淋巴结癌细胞的侵入, 结构破坏, 使其血管紊乱, 屈曲狭窄或血管内癌细胞阻塞引起RI值升高 (图2) ;而结核性淋巴结可能由于虽病理上属于破坏性改变, 但不引起狭窄、阻塞, 故RI值尚在正常范围。
4 结论
超声形态学特征具有多变性和重叠性, 而且超声声像图的视觉判断标准有很强的主观性, 对肿大淋巴结的病因诊断较为困难, 这与医生的经验积累、患者的个体差异等有关;但通过多项指标综合分析, 包括病史、体征以及超声所显示的淋巴结内部回声、血流分布及RI值等, 可有助于鉴别诊断颈部结核性淋巴结与转移性淋巴结。
参考文献
[1]张武.现代超声诊断学[M].北京;科学技术文献出版社, 2008:89.
[2]HAJEK P C.Lymph nodes of the neck:Evaluation with US[J].Radiology, 1986, 158 (3) :739-742.
[3]周建桥, 詹维伟.彩色多普勒超声评估颈部淋巴结疾病血管模式的探讨[J].中国医学影像技术, 2006, 22 (7) :1031-1034.
[4]张建芬, 陈晓丽.颈淋巴结结核的超声表现[J].临床肺科杂志, 2011, 16 (3) :482.
[5]GUPTA A, RAHMAN K, SHAHID M, et al.Sonographic assessment of cervical lymphadenopathy:role of high-resolution and color Doppler imaging[J].Head Neck, 2011, 33 (3) :297-302.
[6]ROSRIO P W, de FARIA S, BICALHO L, et a1.Ultrasonographic differentiation between metastatic and benign lymph nodes in patients with papillary thyroid carcinoma[J].J Ultrasound Med, 2005, 24 (10) :1385-1389.
[7]YING M, AHUJA A.Sonography of neck lymph nodes.Part I:normal lymph nodes[J].Clin Radiol, 2003, 58 (5) :351-358.
[8]AHUJA A, YING M.Sonography of neck lymph nodes.PartⅡ:abnormal lymph nodes[J].Clin Radiol, 2003, 58 (5) :359-366.
[9]CHOI E C, MOON W J, LIM Y C.Case report.Tuberculous cervical lymphadenitis mimicking metastatic lymph nodes from papillary thyroid carcinoma[J].Br J Radio1, 2009, 82 (982) :e208-e211.
淋巴道转移论文 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年7月~2012年2月湖南省人民医院肝胆外科收治的胆囊癌患者61例,其中男性24例,女性37例;中位年龄62岁(33~81岁);具备完整的影像学及病理学资料。根据术中探查发现和术后病理学检查结果,其中有淋巴转移者38例(62.3%),无神经及脉管浸润转移23例(37.7%)。
1.2 观察指标
包括患者的性别、年龄、是否合并结石、术前血清糖链抗原19-9(carbohydrate antigenic determinant19-9,CA19-9)和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平、肿瘤部位和大小、病理类型、组织分化程度和肿瘤浸润深度(T分期)。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0软件进行统计学分析,所有计数资料的比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析,检验方法为enter法,P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 胆囊癌淋巴转移的单因素分析
胆囊癌淋巴转移与患者的性别、年龄、是否合并胆囊结石、血清CA19-9水平无关(P>0.05)。而血清CEA水平、肿瘤部位、肿瘤大小、组织分化程度分级以及T分期的差异均有显著性(P<0.05)(见表1)。
2.2 胆囊癌淋巴转移的多因素分析
将胆囊癌患者的临床病理因素纳入多因素Lo gistic模型进行回归分析显示肿瘤部位(OR 1.89;95%CI 1.18~3.03)和T分期(OR 2.14;95%CI 1.22~3.75)与胆囊癌淋巴转移相关(见表2)。
3 讨论
胆囊癌仍是胆道系统恶性肿瘤中生存期最短、预后最差的一种恶性疾病。分析其原因,除了早期症状不典型,确诊时多已属晚期这一特性之外,另一重要原因是胆囊癌具有易浸润转移导致复发的特性。进展期胆囊癌既可直接侵犯肝脏,也可通过淋巴、血流及胆管、神经或腹腔播散等途径侵袭转移。由于胆囊浆膜下层有丰富的淋巴管,所以淋巴转移是胆囊癌侵袭转移的一个常见途径[4,5]。在已发生转移的胆囊癌患者中,约有62.5%~73.0%的转移途径为经淋巴结转移[6]。
目前大多学者认为,在不明显增加手术创伤的前提下实现R0切除,仍是治疗胆囊癌的最佳治疗方法[7,8]。美国国家癌症综合治疗联盟(The National Comprehensive Cancer Network,NCCN)的肝胆管癌治疗指南和日本胆道外科研究会制订的胆道癌处理规约均提出对胆囊癌的手术术式和切除范围应以淋巴转移为重要依据。同时应注意无论处于哪一期的胆囊癌,根治或扩大根治应以争取能达到R0根治性切除为目标,若肿瘤侵犯或转移超出可根治性切除的范围,不应再盲目扩大手术切除范围,而成为“扩大的姑息手术”。因此,明确胆囊癌淋巴转移的临床病理危险因素对合理选择胆囊癌的手术方式有着显著的临床意义。
在该研究中,单因素分析显示血清CEA水平、肿瘤部位、肿瘤大小、组织分化程度、T分期均与胆囊癌淋巴转移相关。进一步的多因素分析证明仅有肿瘤部位(P=0.32)和T分期(P=0.017)为影响胆囊癌淋巴转移的独立影响因素。肿瘤部位与胆囊癌淋巴转移密切相关,与胆囊癌的解剖及转移途径特点有着密切的关系。胆囊癌的淋巴转移常首先累及胆囊三角及沿胆总管分布的淋巴结。而原发于胆囊颈部和胆囊管的肿瘤,因其位置邻近胆囊三角,所以较早依上述途径发生淋巴结转移[7]。该研究中,肿瘤浸润深度穿透浆膜(T3~T4期)的48例患者中有35例(72.9%)发生淋巴转移,显著高于肿瘤浸润深度未超出浆膜的23.1%(3/13)。多项研究均证实胆囊癌T分期与淋巴转移以及肝外转移和复发相关[9,10]。该研究中,无论是单因素还是多因素分析,均证实胆囊癌淋巴转移与肿瘤部位和T分期相关(P<0.05)。
临床上常观察到胆囊癌患者血清CEA水平、肿瘤大小及组织分化程度似乎与淋巴转移相关,但多因素分析证明其并非淋巴转移的独立影响因素。而目前尚无提示胆囊癌淋巴转移的肿瘤标志物。最新研究认为VEGF-D、CD146等与胆囊癌淋巴管生成、转移密切相关[11,12]。或许在将来的研究中会证明为可用于临床的肿瘤标志物。
总之,肿瘤部位和T分期是与胆囊癌淋巴转移相关的重要危险因素。术中确认肿瘤位于颈部、胆囊管及浸润程度较深者应仔细清扫淋巴组织,防止肿瘤细胞经由淋巴组织发生局部复发和远处转移,以利于提高胆囊癌患者的生存率。如果胆囊癌患者存在淋巴转移的高危因素而术后病理未给予相关提示时,术后应采取更为积极的辅助治疗。在进一步研究中,将追踪适度范围的根治性切除与后续有效的多种辅助治疗手段综合应用的远期疗效,并积极寻找与胆囊癌淋巴转移密切相关的临床标志物。
参考文献
[1]ESLICK GD.Epidemiology of gallbladder cancer[J].GastroenterolClin North Am,2010,39(2):307-330.
[2]JAYARAMAN S,JARNAGIN WR.Management of gallbladdercancer[J].Gastroenterol Clin North Am,2010,39(2):331-342,.
[3]ZHU AX,HONG TS,HEZEL AF,et al.Current management ofgallbladder carcinoma[J].Oncologist,2010,15(2):168-181.
[4]CHEN Y,CHEN Y,YU G,et al.Lymphangiogenic and angio-gentic microvessel density in gallbladder carcinoma[J].Hepatogas-troenterology,2011,58(105):20-25.
[5]陈永标,江艺,张绍庚,等.晚期胆囊癌的外科治疗(附40例分析)[J].中国现代医学杂志,2005,15(9):1418-1420.[5]CHEN YB,JIANG Y,ZHANG SG,et al.Surgical treatment foradvanced gallbladder carcinoma[J].China Journal of ModernMedicine,2005,15(9):1418-1420.Chinese
[6]KIM WS,CHOI DW,YOU DD,et al.Risk factors influencingrecurrence,patterns of recurrence,and the efficacy of adjuvanttherapy after radical resection for gallbladder carcinoma[J].JGastrointest Surg,2010,14(4):679-687.
[7]ITO K,ITO H,ALLEN PJ,et al.Adequate lymph node assess-ment for extrahepatic bile duct adenocarcinoma[J].Ann Surg,2010,251(4):675-681.
[8]BISWAS PK.Carcinoma gallbladder[J]Mymensingh Med J,2010,19(3):477-481.
[9]SASAKI E,NAGINO M,EBATA T,et al.Immunohistochemicallydemonstrated lymph node micrometastasis and prognosis in pa-tients with gallbladder carcinoma[J].Ann Surg,2006,244(1):99-105.
[10]ITO H,ITO K,D'ANGELICA M,et al.Accurate staging forgallbladder cancer:implications for surgical therapy and patho-logical assessment[J].Ann Surg,2011,254(2):320-325.
[11]WANG W,YANG ZL,LIU JQ,et al.Identification of CD146expression,angiogenesis,and lymphangiogenesis as progression,metastasis,and poor-prognosis related markers for gallbladderadenocarcinoma[J].Tumour Biol,2012,33(1):173-182.
乳腺癌腋窝淋巴结转移CT表现 篇7
关键词：乳腺肿瘤,淋巴结,体层摄影技术,X线计算机
近年来乳腺癌发病率明显增高, 居女性恶性肿瘤的首位, 且年轻化, 准确的术前分期是治疗的关键。笔者利用多层螺旋CT检查乳腺患者的腋窝淋巴结, 探讨转移淋巴结的CT特点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集乳腺疾病患者39例, 均为女性, 年龄21~70岁, 平均年龄45.5岁。其中乳腺癌患者20例 (浸润性导管癌13例, 浸润小叶癌3例, 腺癌2例, 髓样癌2例) , 均经手术病理证实;良性病变19例 (纤维腺瘤10例, 囊性增生3例, 慢性炎症3例, 导管内乳头状瘤2例, 囊肿1例) 。
1.2 检查方法
患者仰卧, 扫描范围从颈根部到乳腺下缘, 分别进行平扫及增强扫描, 对比剂速度2.5 mm/s, 扫描层厚5 mm, 电压120 kV, 电流100 mA。
1.3 腋窝淋巴结选取
对每1例选取一个或数个淋巴结观察, 且该淋巴结周围无其他大小相近的淋巴结, 标明其位置便于手术定位。术中由一名外科医生专门负责该淋巴结。
1.4 图像分析
利用多层面容积重建 (MPVR) 技术从多个切面观察淋巴结大小、内部结构、密度改变组织变化情况。
2 结果
2.1 腋窝淋巴结大小与转移的关系
在长径大于10 mm的38枚淋巴结中, 转移性淋巴结20枚 (52.6 %) , 非转移性淋巴结各18枚 (47.4 %) ;在短径大于5 mm的46枚淋巴结中, 转移性淋巴结24枚 (52.2 %) , 非转移性淋巴结22枚 (47.8 %) ;在短径大于10 mm的22枚淋结中, 转移性淋巴结14枚 (63.6 %) , 非转移淋巴结8枚 (36.4 %) 。经χ2检验, 转移性和非转移性淋巴结的大小差异无统计学意义 (P>0.05) , 淋巴结的大小与乳腺癌腋窝淋巴结转移相关性较差。详见表1。
2.2 腋窝淋巴结内部结构与转移的关系
正常腋窝淋巴结在CT上表现为环形或半环形结构, 中心低密度区为淋巴结门, 周围为厚度均匀的软组织密度影, 称为淋巴结实质。当腋窝淋巴结门结构发生实变, 转移性淋巴结占96.0 % (24/25) , 而非转移淋巴结仅为4.0 % (1/25) 。经χ2检验, 转移性和非转移性淋巴结其淋巴结门变化差异有统计学意义 (P<0.01) 。详见表2。
3 讨论
正常人在影像检查时也可显示腋窝淋巴结, 国内外文献大多以10 mm作为腋窝淋巴结增大并转移的阀值, 也有报道认为淋巴结转移的阀值为5 mm[1,2]。 但Obwegeser等[3]通过解剖分析71例乳腺癌患者的1 249个腋窝淋巴结, 发现长径小于5 mm的腋窝淋巴结仍有10.0 %的转移率, 5~9 mm的淋巴结转移率为17.3 %, 10~20 mm的淋巴结转移率为19.9 %, 长径大于20 mm的淋巴结转移率为40.0 %, 且淋巴结转移与原发肿瘤的大小、组织学分级之间没有相关性。本组病例通过螺旋CT检查MPVR重建的分析也认为乳腺癌腋窝淋巴结转移与其长径和短径的相关性均较差, 单纯以淋巴结长、短径的大小判断其是否转移缺乏可靠依据。
淋巴结转移主要表现为其结构的改变。正常淋巴结实质分为皮质和髓质两部分, 在CT图像中不易区分, 表现为环形或半环形软组织密度影, 增强扫描有强化。淋巴结一侧凹陷成为门, 此处有血管、神经、淋巴管进入淋巴结, 在CT上表现为中心低密度区。当腋窝淋巴结门结构消失或发生实变时以转移淋巴结为主, 其准确率、假阳性率、假阴性率分别为86.6 % (58/67) 、1.5 % (1/67) 、11.9 % (8/67) 。多排螺旋CT可进行任意方向的重建, 全面显示淋巴结的形态、结构, 对判断乳腺癌术前腋窝淋巴结是否转移有明显优势, 对乳腺癌的临床分期、术式选择、指导化疗方案和判断预后有重要意义。
参考文献
[1]赵晶, 刘雅丽, 陈林河, 等.乳腺癌中腋窝淋巴结的CT病理对照[J].临床放射学杂志, 1996, 15 (6) :349-351.
[2]Feu J, Tresserra F, Fabregas R, et al.Metastatic breast carci-noma in axillary lymph nodes:in vitro US detection[J].Ra-diology, 1997, 205 (3) :831-835.