腋窝淋巴结转移

腋窝淋巴结转移（共8篇）

腋窝淋巴结转移 篇1

摘要：目的:分析乳腺癌腋窝淋巴结转移的CT表现。方法:乳腺病患者39例, 其中乳腺癌患者20例, 良性病变患者19例。采用多排螺旋CT机进行平扫和增强扫描检查腋窝淋巴结, 观察转移淋巴结与淋巴结大小及内部结构的关系。结果:共检查淋巴结57枚, 其中转移淋巴结30枚, 非转移淋巴结27枚;长径大于10 mm的38枚, 转移性淋巴结20枚, 非转移性淋巴结各18枚;短径大于5 mm的46枚, 转移性淋巴结24枚, 非转移淋巴结22枚;24枚转移淋巴结发生实变, 仅1枚非转移淋巴结发生实变。结论:乳腺癌腋窝淋巴结转移主要表现为结构的改变, 与其长短径相关性差。当腋窝淋巴结发生实变时, 可考虑为转移淋巴结。多排螺旋CT在诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移有重要价值。

关键词：乳腺肿瘤,淋巴结,体层摄影技术,X线计算机

近年来乳腺癌发病率明显增高, 居女性恶性肿瘤的首位, 且年轻化, 准确的术前分期是治疗的关键。笔者利用多层螺旋CT检查乳腺患者的腋窝淋巴结, 探讨转移淋巴结的CT特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集乳腺疾病患者39例, 均为女性, 年龄21~70岁, 平均年龄45.5岁。其中乳腺癌患者20例 (浸润性导管癌13例, 浸润小叶癌3例, 腺癌2例, 髓样癌2例) , 均经手术病理证实;良性病变19例 (纤维腺瘤10例, 囊性增生3例, 慢性炎症3例, 导管内乳头状瘤2例, 囊肿1例) 。

1.2 检查方法

患者仰卧, 扫描范围从颈根部到乳腺下缘, 分别进行平扫及增强扫描, 对比剂速度2.5 mm/s, 扫描层厚5 mm, 电压120 kV, 电流100 mA。

1.3 腋窝淋巴结选取

对每1例选取一个或数个淋巴结观察, 且该淋巴结周围无其他大小相近的淋巴结, 标明其位置便于手术定位。术中由一名外科医生专门负责该淋巴结。

1.4 图像分析

利用多层面容积重建 (MPVR) 技术从多个切面观察淋巴结大小、内部结构、密度改变组织变化情况。

2 结果

2.1 腋窝淋巴结大小与转移的关系

在长径大于10 mm的38枚淋巴结中, 转移性淋巴结20枚 (52.6 %) , 非转移性淋巴结各18枚 (47.4 %) ;在短径大于5 mm的46枚淋巴结中, 转移性淋巴结24枚 (52.2 %) , 非转移性淋巴结22枚 (47.8 %) ;在短径大于10 mm的22枚淋结中, 转移性淋巴结14枚 (63.6 %) , 非转移淋巴结8枚 (36.4 %) 。经χ2检验, 转移性和非转移性淋巴结的大小差异无统计学意义 (P>0.05) , 淋巴结的大小与乳腺癌腋窝淋巴结转移相关性较差。详见表1。

2.2 腋窝淋巴结内部结构与转移的关系

正常腋窝淋巴结在CT上表现为环形或半环形结构, 中心低密度区为淋巴结门, 周围为厚度均匀的软组织密度影, 称为淋巴结实质。当腋窝淋巴结门结构发生实变, 转移性淋巴结占96.0 % (24/25) , 而非转移淋巴结仅为4.0 % (1/25) 。经χ2检验, 转移性和非转移性淋巴结其淋巴结门变化差异有统计学意义 (P<0.01) 。详见表2。

3 讨论

正常人在影像检查时也可显示腋窝淋巴结, 国内外文献大多以10 mm作为腋窝淋巴结增大并转移的阀值, 也有报道认为淋巴结转移的阀值为5 mm[1,2]。 但Obwegeser等[3]通过解剖分析71例乳腺癌患者的1 249个腋窝淋巴结, 发现长径小于5 mm的腋窝淋巴结仍有10.0 %的转移率, 5~9 mm的淋巴结转移率为17.3 %, 10~20 mm的淋巴结转移率为19.9 %, 长径大于20 mm的淋巴结转移率为40.0 %, 且淋巴结转移与原发肿瘤的大小、组织学分级之间没有相关性。本组病例通过螺旋CT检查MPVR重建的分析也认为乳腺癌腋窝淋巴结转移与其长径和短径的相关性均较差, 单纯以淋巴结长、短径的大小判断其是否转移缺乏可靠依据。

淋巴结转移主要表现为其结构的改变。正常淋巴结实质分为皮质和髓质两部分, 在CT图像中不易区分, 表现为环形或半环形软组织密度影, 增强扫描有强化。淋巴结一侧凹陷成为门, 此处有血管、神经、淋巴管进入淋巴结, 在CT上表现为中心低密度区。当腋窝淋巴结门结构消失或发生实变时以转移淋巴结为主, 其准确率、假阳性率、假阴性率分别为86.6 % (58/67) 、1.5 % (1/67) 、11.9 % (8/67) 。多排螺旋CT可进行任意方向的重建, 全面显示淋巴结的形态、结构, 对判断乳腺癌术前腋窝淋巴结是否转移有明显优势, 对乳腺癌的临床分期、术式选择、指导化疗方案和判断预后有重要意义。

参考文献

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腋窝淋巴结转移 篇2

资料与方法

17例中男ll例，女8例，年龄0.5-1.5岁，17例均有卡介苗接种史，验卡痕。PPD强阳性，结核抗体阳性8例，阴性9例，胸片未见异常。左腋窝下淋巴结肿大，范围大小4.5～2cm。淋巴结针吸病理，抗酸杆菌阳性4例、阴性6例，外院淋巴结切除手术后病理确诊7例。对肿大淋巴结结核患儿。依据公斤体重行异烟肼(20mg／kg)，局疗封闭每周2次，共1个月。对形成脓液者，行针吸抽脓。并用生理盐水冲洗。对手术切开后的患儿。住院治疗，局部异烟肼封闭，定期换药，静滴异烟肼(10mg／kg)、利福平(10mg／kg)，待伤口愈合后，3个月口服异烟肼、利福平。

结果

17例患儿经上述处理后，刀口愈合良好，腋窝下淋巴结肿大消失，无不良反应。每半年随访1次，2年无复发。

讨论

腋窝淋巴结转移 篇3

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组179例乳腺癌22～86岁,平均(48.8±11.2)岁,绝经前114例,绝经后65例。病理结果:浸润性导管癌148例,浸润性小叶癌、单纯癌各6例,黏液腺癌、髓样癌分别有5例,导管内癌3例,混合癌2例,管状癌、分泌性癌、癌肉瘤及囊腺癌各1例。原发肿瘤位于外上者103例,外下19例,内上24例,内下14例,乳头附近18例。

1.2 手术方法

患者取传统乳腺癌手术体位,麻醉生效后,取4m L的1%美蓝在肿瘤周围及其皮下组织内注射5点。10～15 min后,在胸大肌外侧缘作切口,沿蓝染淋巴管寻找蓝染的淋巴结。钝性分离并切除蓝染淋巴结,送检快速冰冻病理检查。随后,对所有患者均进行腋窝淋巴结清扫术。

1.3 病理学检查

所有切除组织(包括前哨淋巴结及腋窝淋巴结)均送病理学检查。石蜡包埋,常规苏木精-伊红染色后镜检。

1.4 统计学处理

前哨淋巴结活检检出率=SLN检出例数/实施SLN例数×100%;假阴性率=SLN假阴性例数/ALN转移阳性病例数×100%;灵敏度=SLN真阴性例数/(SLN真阴性例数+SLN假阴性例数)×100%;准确性=(SLN转移真阳性例数+SLN转移真阴性例数)/SLN检出总例数×100%。率的比较采用χ2检验。

2 结果

本组179例病人根据AJCC(2003年)病理分期:0期2例(1.1%),Ⅰ期41例(21.7%),ⅡA期66例(36.3%),ⅡB期36例(21.2%),ⅢA期15例(8.9%),ⅢC期19例(10.6%)。成功检出前哨淋巴结者171例,检出率95.5%,共检出351个前哨淋巴结,有103个前哨淋巴结存在转移,转移率29.3%。此171例平均每例检出前哨淋巴结2.1个(1～8个),其中70例检出1个,56例检出2个,45例检出3个及以上。

179例乳腺癌行改良根治术145例,保乳25例,单纯乳腺切除9例。共清除腋窝淋巴结2 548枚,平均清扫14.2枚,腋淋巴结转移总数433枚。

手术3年成功检出前哨淋巴结病例分别为63、43及65例。171例检出前哨淋巴结的乳腺癌中,74例前哨淋巴结阳性,73例腋淋巴结转移。其中,9例前哨淋巴结阴性,假阴性率12.3%(9/73)。手术开展第1年假阴性率18.1%(6/33),第2年11.8%(2/17),第3年4.3%(1/23)例。假阴性率与年龄、肿瘤位置及肿瘤大小均无明显相关,但与淋巴结转移数目有关。4个以上淋巴结转移SLN假阴性率明显低于1～3个淋巴结(P=0.005)(表1)。

根据171例成功检出SLN的病例,计算本组前哨淋巴结活检准确性为88.9%,灵敏度为87.7%,特异度89.8%。

3 讨论

长期以来,乳腺癌腋窝淋巴结清扫是浸润性乳腺癌手术中的一个重要的规范治疗手段,也是手术成功与否的关键。然而,腋窝淋巴结清扫容易导致腋窝淋巴水肿和患侧肢体功能障碍,给患者带来极大的痛苦,严重影响了生活质量。自1977年前哨淋巴结概念被提出以来,前哨淋巴结先后在阴茎癌、恶性黑色素瘤[1,2]被发现。到了90年代,人们发现乳腺癌淋巴结转移规律与此类似[3],提出原发肿瘤引流区的前哨淋巴结是最有可能在第一站发生转移的淋巴结。如果前哨淋巴结阴性,其他淋巴结也可能为阴性,从而以前哨淋巴结是否发生转移来预测腋窝淋巴结状态,决定腋窝淋巴结是否需要清扫。国外报道,用SLN来判断腋淋巴结是否有转移的准确率达95%～98%,术中确定并切除前哨淋巴结行快速冰冻检查意义重大[4,5]。然而,对于仅有前哨淋巴结转移而非哨兵淋巴结未转移的一部分患者,如何识别以避免这部分患者行腋窝淋巴结清扫,鉴别非哨兵淋巴结的指标仍无定论,可能与乳腺癌原发病灶的大小、前哨淋巴结转移的个数及组织学病理分级此3类因素有关[6]。

SLNB主要用于代替腋窝淋巴结清扫,活检成功率和假阴性率是SLNB评价预测准确与否的重要指标。本组179例乳腺癌共有171例被检出SLN,活检成功率95.5%。目前,国内报道SLNB假阴性率差别很大,在4%～30%之间[7,8,9],其原因主要与手术熟练成度、所使用的显色方法及乳腺癌患者本身特点有关。然而,一个重要的因素是与假阴性率的计算方法有关。很多研究的计算方法均使用假阴性数除以患者总数,但实际上,从诊断试验评价方法关于假阴性的定义可以看出,假阴性率是指实际患病被诊断为非患者的概率,又被称为漏诊率。在SLNB预测过程中,假阴性率就是指腋窝淋巴结转移阳性但SLNB结果为阴性的患者比例。因此,计算假阴性率的分母应该是成功检出SLN的腋窝淋巴结阳性病例数,而非研究的病人总数。本组假阴性率为12.3%(9/73),准确性为88.9%,灵敏度为87.7%,特异度为89.8%。

分析假阴性的影响因素,本组研究发现,假阴性率与原发肿瘤大小和淋巴结转移数有关,即2 cm及以上的肿瘤、腋窝淋巴结转移数目少于4个时,容易出现假阴性。其余相关因素未达到统计学意义,但是可以看出,年龄小于50岁、肿瘤位于外上象限以及手术开展初期的假阴性率似乎较高。根据目前国际上对于SLNB的共识,手术适应症应选择临床分期为T1-2N0M0的早期乳腺癌。本组研究也证实,所有假阴性病例,原发肿瘤均大于或等于2 cm。

摘要：目的 探讨前哨淋巴结(SLN)活检术(SLNB)对乳腺癌腋窝淋巴结转移的预测意义。方法 对2000年11月～2003年10月的179例临床T1～3N0M0期乳腺癌患者用美蓝注射于乳腺癌肿瘤瘤周后,进行SLNB,随后所有病例均行包括腋窝淋巴结清扫术在内的乳腺癌手术切除。结果 成功检出前哨淋巴结171例,检出成功率为95.5%(171/179)。SLN检出1个者70例,占40.9%;2个者56例,占32.7%;3个以上者45例,占26.3%。SLNB的准确性为88.9%,灵敏度87.7%,特异度89.8%,假阴性率12.3%(9/73)。原发肿瘤大小、腋窝淋巴结转移数目与假阴性率有关,原发肿瘤大于2cm,腋窝淋巴结转移1～3个时易出现假阴性。结论 SLN转移情况基本能够预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的状况。

关键词：乳腺肿瘤,前哨淋巴结活检,淋巴转移,活组织检查

参考文献

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腋窝淋巴结转移 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2 009年8月至2 01 2年1 0月经手术及病理确诊的乳腺癌女性患者206例, 年龄32~65岁, 平均50岁。术后病理结果:浸润性导管癌167例, 浸润性小叶癌18例, 导管内乳头状癌9例, 黏液样癌7例, 髓样癌5例。发生腋下淋巴结转移84例 (40.8%) , 锁骨上下区内乳区淋巴结转移39例 (18.9%) , 未发现淋巴结转移83例 (4 0.3%) 。患者术前经过临床触诊腋窝淋巴结检查187例, 钼靶171例, B超探查200例, 三项同时检查161例;检查前均未接受任何治疗。

1.2 分析方法

统计术前经过临床触诊、钼靶、B超及三法联合诊断腋窝淋巴结转移的情况, 与术后病理结果比较计算各检查方法的诊断灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值, 判断诊断价值。灵敏度=真阳性/ (真阳性+假阴性) ×100%;特异度=真阴性/ (假阳性+真阴性) ×100%;准确度= (真阳性+真阴性) / (真阳性+假阳性+真阴性+假阴性) ×100%;阳性预测值=真阳性/ (真阳性+假阳性) ×100%;阴性预测值=真阴性/ (真阴性+假阴性) ×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件, 计量资料用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。用kappa值 (κ系数) 检验四种方法同病理学检查结果的吻合度及一致性, κ≥0.7表示吻合度较强, 0.7>κ≥0.4表示吻合度一般, κ<0.4表示吻合度较弱。

2 结果

由表1可见, 以下四种检查方法中以联合检查的灵敏度、特异度及阳性预测值最高, 远优于其他三种检查方法;B超检查灵敏度较高, 但特异度较低;钼靶检查特异度较高, 但灵敏度差些。临床触诊、B超检查与病理检查结果的κ系数为0.64、0.62, 吻合度一般;钼靶与病理检查结果的κ系数为0.22, 吻合度较弱;三法联合检查结果与病理检查结果的κ系数为0.81, 吻合度较强。

3 讨论

淋巴结转移是乳腺癌最容易发生的转移途径之一, 腋窝是最常见转移部位。当前术中腋下淋巴结清扫术病理诊断仍然是判断腋下淋巴结转移的最可靠方法, 术后通过病理显微镜观察证实转移者为25%~30%。腋下淋巴结清扫术创伤大, 并发症多, 降低患者的生存质量, 也无助于生存率提高。而无腋下淋巴结转移的病例行腋下淋巴结清扫术无任何治疗意义[1], 属过度治疗。因此, 术前检查腋窝淋巴结状态尤为重要。

通过临床触诊判断淋巴结是否转移有一定效果。赵惠铮等[2]报道其灵敏度、特异度分别为51.5%、88.9%。但李继光等[3]报道有时可触及肿大腋淋巴结, 经病理检查并非淋巴结转移, 而触诊阴性时却可见腋淋巴结转移。引起这种差别的主要原因为影响准确判断的因素较多, 如转移淋巴结大小、位置、分布, 触诊位置肌肉和脂肪组织的厚度等客观因素;检查者的资质、经验等主观因素。本组中病理结果有淋巴结转移而触诊未发现 (漏诊) 者占32.2% (19/59) , 临床触诊有淋巴结增大增多但病理结果无淋巴结转移 (误诊) 者占18.4% (9/49) 。

钼靶以及后处理技术作为乳腺癌诊断的传统检查方法, 对腋下淋巴结转移的诊断, 结果也不同, 主要是没有统一的判断标准。当前较一致的意见是:淋巴结饱满, 边缘不规则, 密度变得致密增高, 边界欠清晰, 周边结构紊乱或伴有条索状增粗的网状阴影多考虑转移性增大;如果淋巴结类圆形、圆形增大, 密度不均、中心小囊状低密度影, 边界清楚, 周边组织结构清晰都考虑良性增生可能[4]。本文中钼靶法诊断腋下淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值较刘伟等[5]报道的相应值略高, 但与病理结果比较吻合度较弱。其漏诊率、误诊率分别为79.7% (51/64) 、1.3% (2/15) , 说明其在诊断腋下淋巴结转移上价值相对较临床触诊要低, 但特异性较高。究其原因, 首先是淋巴结增大为非特异性征象, 反应性增生、乳腺癌淋巴结转移等都可以引起腋窝淋巴结增大;其次是对短径大小的判断说法不一, 本院以发现腋窝淋巴结增大中最小横径>8mm进行判断。另外, 能否准确显示腋窝淋巴结, 还与投照体位、曝光参数、图像后处理、X线人员等有关。也就是能确定其形态, 但数目存在不确定性, 不宜作为鉴别的主要依据。但钼靶能较直观地观察淋巴结形态, 也是受观察者主观因素影响最小的指标, 其增大程度、密度、边缘、边界情况与组织分界情况、脂肪浸润程度综合分析, 对帮助判断腋下淋巴结转移有重要意义。

超声探查可以发现2~5mm的浅表淋巴结。蒋军[6]报道的灵敏度、准确度分别为87.5%、73.5%, 较临床触诊法高, 但和触诊诊断效能无明显差异。本组超声诊断结果与病理结果比较κ系数为0.62, 两者吻合度为一般, 与触诊接近。

临床触诊、钼靶、B超三法联用诊断腋下淋巴结转移的结果与病理结果比较吻合度较高。提示尽管B超诊断腋下淋巴结转移灵敏度、特异度、准确率较临床触诊和钼靶要高, 但仍有其局限性。主要原因是淋巴结发生早期转移时, 形态和结构无明显变化, 而腋窝复杂的结构和过小的淋巴结判断, 仪器设备及医师的经验、操作熟练程度都会造成漏诊。腋下淋巴结边缘血流增多、数目增多, 成为预测腋下淋巴结转移的重要指标。

综上认为, 临床触诊、钼靶、B超三者检查是判断乳腺癌腋下淋巴结转移最为基础的方法, 较CT、MRI、PET-CT等价格要低得多, 三者联合检查效果要好于单独一种检查, 与临床病理结果也更为一致, 为乳腺癌的预防、诊断、临床分期、治疗方案选择及预后评估提供更为客观的依据。

参考文献

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腋窝淋巴结转移 篇5

关键词：乳腺癌,钼靶X线摄影,腋窝淋巴结,乳腺增生

掌握乳腺癌患者淋巴结转移情况对于评估病情分期、合理选择治疗方案具有重大意义。通常来说, 患者淋巴结的相关情况都需在行腋窝淋巴结清扫术后才可得知, 怎样在术前了解这一信息, 已经成为临床医师的一个重要研究方向[1]。近年来, 临床上常用的影像学检查手段主要有数字化钼靶、高分辨彩超。传统的钼靶影像学检查很难判定淋巴结的转移情况, 但在数字影像技术的不断发展下, 将钼靶影像与后处理技术相结合, 实现全数字化钼靶X线摄影, 就能对淋巴结转移情况进行更为确切的判定[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院在2010年3月至2013年3月收治的60例乳腺癌患者, 所有患者经术后病理检查, 均确诊为乳腺癌。均为女性, 年龄在24~72岁, 平均 (53.8±2.9) 岁。同时选取我院门诊同期接诊的60例乳腺增生患者, 均为女性, 年龄在23~70岁, 平均 (52.4±3.0) 岁。

1.2 方法。

仪器:MGU-100A型全数字化乳腺摄影机 (日本东芝公司生产) ;8610型干式激光打印机 (柯达公司生产) ;干式激光胶片。摄影方法:所有患者均取内外斜位 (双侧乳腺MLO) 、头尾位 (CC位) 、外头尾位 (XCC位) , 部分病例需行局部点压。摄影内容包括整个乳房、腺体后脂肪、腋窝、胸大肌。开启全自动化模式对患者的乳腺进行检测, 了解乳腺厚度及类型, 自动选择最优曝光参数 (mAs、滤波板、靶面、kVp) 。摄影后, 以高分辨率显示器显示图像, 观察标准的数字化图像, 调节对比度、亮度、局部图像, 并通过缩小、放大方法清晰展示腋下及乳腺结构。在显示器上, 对患者的腋窝淋巴结数目进行清点, 测量淋巴结长短径, 仔细观察淋巴结的边缘、密度、形态及周围组织结构。

2 结果

乳腺癌与乳腺增生患者的钼靶X线摄影特点比较, 见表1。1乳腺癌:60例乳腺癌患者经术后病理证实, 有22例的腋下淋巴结有转移 (LN+) , 38例腋下淋巴结无转移 (LN-) 。在LN+患者中, 经钼靶X线摄影, 发现有8例 (36.4%) 有淋巴结肿大 (双侧2例、单侧6例) , 淋巴结个数最多者16枚, 淋巴结最大为21 mm×26 mm, 淋巴结横径较长, 呈椭圆形或圆形, 形态饱满, 边界不清晰, 表现为高密度影且密度均匀, 但周围结构不清, 可见增粗的或条锁状的网状阴影。38例LN-患者中, 经钼靶X线摄影发现有5例 (13.2%) 有淋巴结肿大 (双侧1例、单侧4例) , 淋巴结最大为14 mm×7 mm, 多呈椭圆形或圆形, 有清晰边界, 表现为周围密度高、中心密度低的壳状影, 且密度不均。2乳腺增生:经钼靶X线摄影, 发现有25例有淋巴结肿大, 占41.7% (25/60) , 淋巴结数目最多者13枚, 淋巴结最大为23.9 mm×15.3 mm, 多呈圆形、长椭圆形或类圆形, 边界及周围组织结构均清晰可见, 淋巴结内部可见小囊状低密度影且密度不均, 其与无淋巴结转移乳腺癌患者的钼靶摄影表现相比, 无明显特异性。

3 讨论

乳腺恶性肿瘤细胞在生长时, 常会对乳腺组织淋巴管造成侵犯, 大部分的癌细胞巢会发展为癌栓, 并经由淋巴管运送至淋巴结, 癌栓将在淋巴窦内滞留并持续生长, 从而出现转移癌灶[3]。腋窝是乳腺癌患者淋巴结转移最多的部位。据相关文献报道[4], 通常情况下采用手术治疗乳腺癌, 所切除的淋巴结中约有40%~60%会发生转移。单纯凭借触诊了解乳腺癌患者的淋巴结转移情况具有较大误差, 这是因为大部分的淋巴结都位于脂肪组织中, 只有肿大十分明显的转移淋巴结, 或是出于胸大肌外缘的淋巴结才能触及[5]。所以, 临床需采用影像学技术辅助诊断, 以明确腋窝淋巴结的转移情况。

全数字化钼靶X线摄影系统, 通过运用全自动化模式, 即可对整个腺体、皮下、乳头进行清晰显示。在对MLO位进行摄影时, 可对腋下区域进行良好的显示, 术前进行钼靶X线摄影, 有助于了解患者腋窝淋巴结转移情况。腋窝淋巴细胞的正常X线片特点为[6]:大小不一、数目不等, 呈蚕豆、圆形、椭圆形或哑铃状, 多数密度不均, 边缘光洁整齐, 周围结构清晰。本次研究结果显示:乳腺增生患者的淋巴结呈圆形、长椭圆形或类圆形, 边界及周围组织结构均清晰, 呈不均匀的低密度影;乳腺癌LN+患者的淋巴结呈椭圆形或圆形, 边界及周围结构不清晰, 呈均匀的高密度影;LN-患者的淋巴结呈椭圆形或圆形, 有清晰边界, 呈密度不均的壳状影。乳腺癌LN+患者淋巴结的钼靶X线摄影特点与LN-患者、乳腺增生患者的淋巴结表现有明显的不同。总之, 对乳腺癌患者应用钼靶X线摄影, 可对患者腋窝淋巴结的形态、边界、密度、周围结构及转移情况进行初步了解, 有利于临床上整体了解乳腺癌患者病情, 为合理制定治疗方案提供合理依据。参考文献

参考文献

[1]玄东春, 何娟.老年女性乳腺癌全数字化钼靶X线表现与雌激素受体的相关性[J].中国老年学杂志, 2010, 30 (23) :3485-3487.

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腋窝淋巴结转移 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年1月至2012年3月我院收治的患者80例乳腺癌腋窝淋巴结转移患者作为研究对象,所有患者均为女性,年龄在30~69岁,平均年龄(45.1±7.8)岁,所有患者入院前均未接受任何治疗,所有患者均在入院后一周内完成了PET-CT、临床触诊与B超检查以及手术和术后病理检查。

1.2 方法

(1)PET-CT检查:患者检查前禁食4~6小时,检查前常规检测空腹血糖,使其低于7.2mmol/L以下,安静休息10分钟,给予静脉注射18F-FDG,1小时后开始显像。然后进行透视扫描。

(2)临床触诊[3]:由有经验的医生对患者进行淋巴结的检查,根据淋巴结的部位、大小、质地、移动度、数目结合病史进行诊断。

(3)B超:患者在B超室由专业人员对其进行检查,并有有经验的医生针对B超结果结合病史等做出诊断。

术中切下部分病理组织进行检查,得出其诊断的金标准,然后按照病检的金标准对PET-CT、临床触诊与B超的结果进行比较分析。

1.3 观察指标

观察比较三种辅助诊断方法的灵敏度、特异度、准确率以及阳性预测值。

1.4 统计学处理

对文中所得数据进行统计学处理,采用SPSS15.0软件进行分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

80例乳腺癌患者中,在术后病理检查结果表明乳腺癌腋窝淋巴结阳性的患者66例,阴性的14例。而PET-CT检查得出乳腺癌腋窝淋巴结阳性的患者65例,阴性的15例;临床触诊得出乳腺癌腋窝淋巴结阳性的患者57例,阴性的13例;B超检查得出乳腺癌腋窝淋巴结阳性的患者59例,阴性的11例。PET-CT、临床触诊、B超检查与病理检查比较得出的诊断真实性评价结果分别详见表1~3。

表1显示PET-CT共诊断出65例乳腺癌淋巴结转移患者,其中真阳性60、假阴性6例、真阴性9例、假阳性5例,进一步计算得出出:PET-CT的灵敏度为90.91%(60/66),特异度为64.29%(9/14),准确率为86.25%(69/80),阳性预测值为92.31%(60/65)。

表2显示临床触诊共诊断出55例乳腺癌淋巴结转移患者,其中真阳性51、假阴性15例、真阴性8例、假阳性6例,进一步计算得出:PET-CT的灵敏度为77.27%(51/66),特异度为57.14%(8/14),准确率为73.75%(59/80),阳性预测值为89.47%(51/57)。

表3显示B超共诊断出59例乳腺癌淋巴结转移患者,其中真阳性53、假阴性13例、真阴性8例、假阳性6例,进一步算出:PET-CT的灵敏度为80.30%(53/66),特异度为57.14%(8/14),准确率为76.25%(61/80),阳性预测值为89.83%(53/59)。

PET-CT的灵敏度、特异度、准确率均明显高于临床触诊和B超检查,P<0.05。阳性预测值则三种方法无明显差异,P>0.05。而临床触诊和B超检查结果,虽然B超检查的各项结果均高于或等于临床触诊的检查结果,但无明显差异,P>0.05。

3 讨论

乳腺癌容易发生淋巴结转移,其中最常侵犯腋窝淋巴结,临床诊断乳腺癌是否发生腋窝淋巴结转移的金标准是病理检查,但是此项检查为有创性检查,以往临床常用触诊来判断是否发生腋窝淋巴结转移[4]。这是现代的这些检查设备诸如B超、PET-CT等广泛应用前的重要诊断方法,并且其具有无创,简便,经济等优点。从本研究得知其临床触诊分别为灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值分别为77.27%、57.14%、73.75%、89.47%,其诊断还是较有效的[5]。然而触诊这种方法受到很多因素的影响,具有一定的不确定性以及局限性,它要求检查者有足够的经验,淋巴结的大小以及部位也可以影响到检查结果,另外脂肪组织的厚度也与其检出率有关系[6]。随着医学科技的不断发展,越来越多的监测手段应用于临床,B超检查就是目前较广泛使用的检查乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断方法,它你能显示浅小部小到2mm、深到5mm的淋巴结[7],其灵敏度、特异度、准确率较临床触诊要高,虽然其差异不明显[8]。另外B超具有无创、经济等优点,基层医院都可开展此项检查,可广泛应用。PET-CT是一种新的复合显像诊断设备,其对于全身各处病变都具有一定的敏感性,可发现其它检查不容易发现的病灶[9,10],本次研究PET-CT检测出65例有腋窝淋巴结转移外,还发现锁骨下淋巴结转移4例、骨转移1例,肝转移1例。从而为乳腺癌的治疗方法的选择起到了重要的作用。本研究也证实其灵敏度、特异度、准确率都较高,但是PET-CT价格昂贵,在中国目前这种农民阶级和工人阶级占多数的国情背景下,并不适于广泛开展。

摘要：目的:探讨分析PET-CT、临床触诊与B超在诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的意义与影响。方法:回顾性分析比较我们院近两年来收治的80例确诊为乳腺癌腋窝淋巴结转移的患者,分别进行PET-CT、临床触诊与B超检查,结合术后病理检查,分析比较PET-CT、临床触诊与B超检查诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确率以及阳性预测值。结果:PET-CT的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值分别为92.31%、64.29%、86.25%、90.91%。临床触诊是四项指标分别为77.27%、57.14%、73.75%、89.47%。而B超的分别为80.30%、57.14%、76.25%、89.83%。PET-CT的灵敏度、特异度、准确率均明显高于临床触诊和B超检查,具有统计学意义(P<0.05)。阳性预测值则三种方法无明显差异(P>0.05)。而临床触诊和B超检查结果,虽然B超检查的各项结果均高于或等于临床触诊的检查结果,但无明显差异,没有统计学意义(P>0.05)。结论:PET-CT较其他辅助诊断比较而言的灵敏度好、特异度高、准确率高,是三种方法中相对较好的一种。

关键词：乳腺癌腋窝淋巴结转移,PET-CT、临床触诊与B超,意义与影响

参考文献

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外科治疗腋窝淋巴结结核的效果 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月~2014年6月于我院住院并经病理确诊的腋窝淋巴结结核患者21例,其中男8例,女13例;年龄16~56岁,平均(32.5±4.2)岁;平均体重(58.2±5.8)kg;发病部位:右侧腋窝10例,左侧腋窝9例,双侧腋窝2例;合并肺结核8例,合并结核性胸膜炎3例,单纯腋窝淋巴结结核10例;外院手术后复发5例。病程从4周到6个月不等,已经内科系统抗结核治疗2个月以上者12例,其余9例均为初治患者,未行抗结核治疗,所有入选患者的合并症均控制稳定。均可于腋窝扪及一枚或多枚质硬肿大淋巴结,直径3~10 cm,边界清晰4例,融合成块3例,脓肿形成9例,破溃5例。临床表现:高热(体温>39.1~41℃)2例(9.5%),低中热(体温37.3~39℃)6例(28.5%),乏力3例(14.3%),盗汗2例(9.5%),消瘦1例(4.8%)。

1.2 诊断标准

所有病例均根据以下标准[5]诊断为腋窝淋巴结结核:(1)淋巴结穿刺经病理诊断为结核性病变。(2)直接或穿刺取得干酪样脓液,涂片镜检未发现化脓性细菌;(3)经B超检查,符合淋巴结结核病改变。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗

术前采取以下方法治疗:(1)21例患者均给予正规方案的抗结核治疗,行抗结核治疗2周以上;初治患者2HRZE/9~15HRE,复治患者3HRZES/9~15HRE;18例患者顺利完成12~18个月规范的抗结核治疗,2例因出现药物胃肠道反应,1例出现肝功能异常后调整抗结核治疗方案,疗程延长至24个月。(2)若病变局部液化明显,行B超定位,给予胸穿抽脓液或放置细引流管引流,以避免病变过早破溃。(3)积极治疗其他合并症,对症、支持治疗。(4)如病变已经破溃,予局部换药,谨慎清创。(5)行胸部增强CT,显示淋巴结病变的分布、大小、密度,以及腋鞘结构的关系。(6)术前行B超进行病变体表定位,以利于设计切口。

1.3.2 外科治疗

术前腋窝备皮,患者取平卧位,上臂外展约90°,术野常规消毒,铺无菌巾单。所有病例均采用经口插管静脉复合麻醉方式,行功能性区域性腋窝淋巴结清扫术。

1.4 观察指标

术后继续抗结核治疗,随诊12~18个月,设有专门负责随访工作的人员,完成相应信息的采集录入工作。抗结核治疗12个月后观察临床症状,淋巴结大小变化、脓肿及窦道的变化、局部皮肤红肿、有无新发病灶等;评价淋巴结结核治疗治愈情况,治愈标准:肿块消失、疼痛消失、分泌物消失、溃疡面或窦道完全愈合、淋巴结缩小至1 cm及以下、B超或CT显示无明显积液、体温正常、全身症状消失、化验指标正常。

2 结果

2.1 实验室检查

血沉增快者13例,血常规:白细胞升高(11×109~13.6×109/L)2例,血红蛋白下降(85~105 g/L)4例。所有患者肝肾功能均正常。腋窝超声检查提示:低回声包块6例,多发异常结构肿大淋巴结6例,混合性包块9例,内部回声不均匀,多为融合形态,可液化或钙化,亦可出现强光团并伴有声影。肺部影像学检查:8例示继发性肺结核表现,3例示胸膜炎表现,10例肺部未见明显结核病灶。病理组织学检查:细胞学检查均可见到结核结节、干酪样坏死、朗格罕斯巨细胞等特异性结核改变,均提示淋巴结结核,并多基于炎性肉芽肿而诊断[6],其中抗酸染色阳性2例。

2.2 手术方法

全麻成功后,取平卧位,患侧上肢悬吊。16例患者取腋窝U型切口以避开腋毛棱形分布区域,5例患者因为伤口破溃及窦道行垂直腋窝皮纹的梭形切口。潜行游离皮瓣,悬吊。7例患者多组病变淋巴结结构清晰,无融合,行淋巴结切除术。14例患者病变融合,液化不完全,采用刮勺清除液化、融合形成脓肿病灶,无明显液化的病变淋巴结通过精细的锐性解剖切除。术中避免损伤肋间臂神经和腋窝血管的分支。生理盐水反复冲洗,放置引流管,连接负压吸引器,缝合伤口,适当加压包扎。

2.3 手术一般情况

21例患者手术过程均顺利,平均手术时间(2.23±0.35)h,术中平均出血量(50.35±12.29)m L,术后引流管平均留置时间(5.36±2.08)d,平均引流量(136.74±29.68)m L,临床治愈21例(100%),平均住院时间(12.74±1.52)d。

2.4 淋巴结受累情况

术后病理检查显示,外侧淋巴结受累2例,其中部分液化1例,未液化1例;胸肌淋巴结受累7例,其中部分液化2例,未液化5例;肩胛淋巴结受累1例,无液化;中央群淋巴结受累21例,其中未液化14例,部分液化5例,完全液化2例;尖淋巴结受累13例,其中未液化12例,部分液化1例。术后伤口均一期愈合,拆线后出院,未发现伤口感染。全组未发现不良事件及死亡病例。

2.5 术后复发

术后随访12~18个月,未发现腋窝淋巴结结核复发。

3 讨论

临床上,淋巴结结核可分为结节型、浸润型、脓肿型和溃疡型4种类型。由于感染时间和对药物治疗的反应不同,一个患者中可有多种类型同时共存。经过正规抗结核治疗后,本组患者术中未发现明显的炎性浸润性淋巴结。腋窝部位隐秘,患者不容易发现,早期易漏诊、误诊,所以其诊断有赖于对该病的高度的临床警觉性及实验室、病理学检查[7],本组研究患者均经病理检查证实为淋巴结结核。腋窝淋巴结结核为结核分枝杆菌侵入腋窝淋巴结所引起的慢性疾病,发病率低,孤立的淋巴结肿大是最常见的早期表现[8]。常无结核中毒症状,发病以单侧腋窝多见,多表现为一至数枚渐进增大的无痛性肿块,随着病情的进展,腋窝淋巴结可与皮肤和周围组织发生粘连、融合成团,最后形成脓肿、破溃、窦道或慢性溃疡,由于腋窝皮下组织疏松,感染易于蔓延,经久不愈,如果治疗不及时或治疗不当,会增加患者治疗时间及痛苦[9]。

淋巴结结核诊断明确后积极规范抗结核治疗、全身化疗是最基础的治疗。遵循肺外结核治疗原则,治疗总疗程12~18个月[10]。淋巴结结核具有较厚而且相对完整的包膜,使全身抗结核药物难以穿透,很难达到有效的组织杀菌浓度[11,12],淋巴结坏死后也不易排出,同时吸收困难,故经药物治疗后见效缓慢[13]。因此,手术是腋窝淋巴结结核的必要的治疗方式。张蔓娜等[8]对24例腋窝淋巴结结核患者进行临床分析,其中17例患者在正规抗结核治疗基础上行手术治疗,其余单纯抗结核治疗或联合局部清创换药,结果显示:患者行正规抗结核治疗同时手术切除腋窝原发病灶后恢复良好。但目前腋窝淋巴结结核尚无统一的手术适应证。本研究认为确诊腋窝淋巴结结核患者术前经正规抗结核治疗中可行淋巴结摘除术,特别是淋巴结化脓后形成结核性脓肿,在肿大的淋巴结大部分出现液化,波动感明显时应进行手术切开并彻底清除坏死组织。术后需要至少9个月的正规抗结核药物治疗。因此相对于单纯药物治疗,手术具有收效快、方法简单、复发率低、治愈率高等特点,可以缩短病程,达到早期愈合的目的[14]。

腋窝是菱锥状结构,皮肤薄,皮下组织疏松,血管、神经丰富。其中肋间臂神经分支与腋动脉及其分支、腋静脉及其属支纵横成网状。腋淋巴结位于腋血管及其分支之中,或在其属支周围的结缔组织中,按照其分布位置可分为外侧淋巴结、胸肌淋巴结、肩胛淋巴结、中央群及尖淋巴结[15]。手术术野大致范围是前至胸大小肌,后至背阔肌,上至腋鞘区域,在血管神经网格状结构中切除淋巴结病变。腋窝淋巴结结核常表现为多组受累,中央群最易受累,尖群受累频次也很高,且不易液化,由于该组淋巴结与腋窝血管神经关系密切,手术难度较大。本组患者术后病理结果提示,均为多组淋巴结发病。因此,应仔细探查术野内远隔部位的淋巴结,以免遗漏造成复发。由于淋巴结结核属于感染性病变,因为病变的渗出、粘连、浸润,使手术解剖相对困难。包膜完整的结节型淋巴结结核处理相对容易。通过术前B超定位和术中触诊,定位病变淋巴结,紧贴其包膜将其完整摘除,并沿淋巴结引流方向向上下游探查,以免遗漏导致复发。脓肿型和溃疡型淋巴结结核都伴随着明显的液化,常常伴有窦道形成,区别在于皮肤是否破溃,而淋巴结脓腔壁的处理相似。

由于腋窝皮肤松弛,在腋窝下部沿腋毛棱形分布区域外侧做U型切口并游离全厚皮瓣,通过牵拉皮肤,均可获得手术术野的良好暴露,本组U型切口直线长度均不超过5 cm。对于没有皮肤红肿、溃破的腋窝淋巴结结核患者,可采用此切口。对于红肿的皮肤,要慎重切除。结核脓液浸润侵蚀皮肤导致红肿,大部分情况下仍然有生机。切除皮肤过多,会导致伤口张力过大,缝合困难,需要成形手术或者植皮[16]。对于有明显红肿、破溃的溃疡型病变,则需要做沿皮纹方向的梭形切口,并尽量避开腋毛皮肤区域,以避免术后切口因张力增大而裂开。

为了手术安全,避免手术副损伤,切开引流术和以搔刮为主的病灶清除术都曾被作为脓肿型和溃疡型淋巴结结核的主要术式。随着淋巴结清扫技术的成熟,为了手术彻底,避免术后复发,淋巴结清扫术、区域性淋巴结清扫术和功能性区域性淋巴结清扫术被应用于这两种类型淋巴结结核的外科治疗。但是,这一起源于恶性肿瘤的手术方式,切除范围较大。淋巴结结核作为良性疾病,对于手术安全、术后功能、美观的要求较高,需要在处理病变的同时尽可能保留健康组织,避免切除范围过大,造成腋窝空虚、腋窝畸形,甚至上肢功能受限[17]。

淋巴结结核是炎性病变,淋巴结外膜炎性浸润,外膜外呈类纤维板样改变,周围组织粘连紧密不易钝性分开。而且,淋巴结病变可发生干酪样坏死、液化,形成1个或多个窦道,如果手术不彻底,病变易残留、复发[18]。有报道,在类似手术中,为彻底清除病变组织,术中将病变组织连同疏松组织大块切除[19]。为了减少手术损伤,采用精细性解剖,紧贴病变纤维板样组织外壁锐性解剖。对于结节型淋巴结核,紧贴增厚的淋巴结包膜锐性解剖,将病变淋巴结完整切除。对于脓肿型淋巴结结核,保护好术野,切开脓肿,将稀薄脓液吸除,干酪样物质以刮匙尽量清除,探查有无窦道形成。紧贴残留的脓肿外壁,将其切除。探查窦道,判断窦道的走行,清除病变,避免病变残留复发,必要时将窦道沿安全的间隙切开开放引流。本研究发现,病变与血管外纤维膜粘连紧密,但未发现结核病变侵犯血管。术中注意保护神经,尽可能在健康组织中游离受累神经,根据其走行,沿淋巴结间隙或把融合淋巴结劈开,游离病变内神经,加以保护,常常能够避免神经的损伤。个别病例病变与神经关系密切,解剖困难,为避免伤及神经,可在保证无病灶残留的前提下在类纤维板组织层次内游离。由于腋窝淋巴结多组受累,笔者习惯于自下而上、由简至难分组处理。在结缔组织中将病变淋巴结逐一切除,术野逐渐清晰。手术困难点在于腋鞘的解剖,病变淋巴结和腋鞘的解剖层面依次为淋巴结外膜、炎性纤维组织层、腋鞘纤维膜、腋静脉外膜。在淋巴结外膜、炎性纤维组织层之间锐性解剖较安全。遇细条索样结构,有可能是腋血管的分支,尽量保留,如走行进入病变内,则需要妥善处理,以免引起术中及术后出血。本组病例均未出现血管意外和术中、术后大出血。本组病例切除受累淋巴结,没有将淋巴管网及周围结缔组织切除,腋窝组织缺损不大,变形不明显,并未导致复发。

腋窝淋巴结结核分布较广,手术创面较大,大量的毛细血管和淋巴管被切断,术后渗出较多。为了减少术中出血和术后引流,尽可能把成束的纤维结缔组织妥善处理,可以减少小血管渗血和小淋巴管渗液[19]。术毕需要放置合适的引流管,把术野的渗出液体通畅引流出来,也是保证手术成功、避免复发的一个重要因素[20]。根据术野情况,把病灶淋巴结床沿组织间隙打通,把引流管设计成多孔,以保证整个术野的彻底引流。由于腋窝部位皮肤及皮下组织疏松,对患者进行胸带及棉垫加压包扎,以促进皮肤贴紧胸壁,压迫创面,减少引流。加压不宜过紧,以免影响腋窝血管、神经和皮肤的血运。通常日引流量为5 m L,且至少持续2 d,经B超探查手术区域无积液的情况下拔除引流管,拔管后未发生手术区域积液和引流管口渗液。

腋窝淋巴结转移 篇8

1 前哨淋巴结的介绍

前哨淋巴结从解剖学角度讲是指收纳某区域组织淋巴液的第一站淋巴结。从临床角度讲是某器官的某一具体部位原发肿瘤转移的第一站区域淋巴结。乳腺癌的SLN通常位于腋窝, 少数情况下亦可位于腋窝以外如内乳淋巴结、锁骨上淋巴结, 乳腺任何部位的淋巴均可引流到腋窝淋巴结群和内乳淋巴结, 而不是首先流到乳晕淋巴丛汇集后再流向腋窝或内乳区[5]。腺体实质及皮下的输入淋巴管多数汇入低位腋窝同一淋巴结, 少数分别注入深浅两组前哨淋巴结。这是以乳腺淋巴结系统的解剖为基础的, Cruishank将乳腺的淋巴引流径路分为外在和内在两个系统, 外在径路起自乳头包膜和输乳小管至腋窝, 内在系统从乳腺的背侧传入胸肌和肋间肌, 在肋间间隙内, 淋巴管连接来自肝和横膈的淋巴丛, 随后流至内乳动静脉旁。放射性核素摄影等新技术证实同侧腋窝收集来至乳腺的75%淋巴。乳腺淋巴引流主要到达腋窝这是公认无疑的, 但对引流径路则有不同的观点。内乳淋巴链是来自乳腺左半和右半的淋巴引流的另一重要途径。其他少见的淋巴引流径路有: (1) 淋巴管穿过至腋窝或内乳淋巴链的中途淋巴结, 如胸肌间淋巴结, 乳腺实质内淋巴结, (乳腺内淋巴结) ; (2) Mornord首先发现偶有乳腺实质直接引流至锁骨上淋巴结; (3) 胸骨后淋巴引流至对侧内乳; (4) 同侧淋巴管阻塞时皮下淋巴引流可至对侧腋窝; (5) 正常淋巴路径梗阻时可发生经内乳淋巴链逆流至肝脏。

2 SLNB的适用范围

SLNB在美国被纳入早期标准的外科治疗方法之一。ASCO和NCCN乳腺癌临床实践指南都推荐将SLNB作为无明显临床肿大的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌初始腋窝的处理手段, 根据SLNB的病理学结果决定是否行腋窝淋巴结清扫术 (axillary lymph node dissection, ALND) 。临床研究表明, 乳腺肿瘤切除活检不影响SLNB的成功率和准确性, 对非肿瘤因素如缩乳术、隆乳术或乳房再造手术行SLNB可能会产生较高的假阴性率, 不推荐在这种情况下选择SLNB。多中心性癌一些研究显示, 皮内注射后成功率高准确性和假阴性率与单发肿瘤并无差别, 但多数学者对此仍持异议。腋窝触及可疑肿大淋巴结对此情况ASCO不推荐行SLNB, NCCN认为临床可疑肿大的腋窝淋巴结经空芯针或细针穿刺活检证实阴性也可行SLNB, 如果对这类患者施行SLNB, 建议手术切除行病理检查。不同的研究者报道的结果不一致, 假阴性率为6%～12%。在新辅助化疗前行SLNB。其中SLNB阳性者的ALND通常在新辅助化疗完成后进行。但近几年, 部分学者认为可于新辅助化疗后行SLNB。导管内癌理论上不会发生腋窝淋巴结转移, 但最近一些研究发现导管内癌伴微浸润约占导管内癌总数的10%～29%。对854例导管内癌患者进行SLNB前瞻性的研究, 发现12例患者出现SLNB转移。目前认为, SLNB并不是导管内癌的标准治疗, 病理分级较高, 患者年龄均较轻, 怀疑有局部浸润时建议行SLNB。炎性乳癌的皮下淋巴管易被瘤栓栓塞导致淋巴回流异常。妊娠和哺乳期, 染料和放射性核素标记硫胶体对妊娠和哺乳期妇女在理论上是安全的, 所以还不能推荐使用。

3 乳腺癌SLNB检测方法

3.1 根据示踪剂的不同确定SLNB的方法有3种: (1) 使用蓝染料作为示踪剂; (2) 使用核素标记物作示踪剂; (3) 联合使用核素示踪剂及蓝染料。

3.1.1 蓝染料

国外较多采用专利蓝, 当注射到皮下或乳腺组织后, 会非常快进入淋巴管, 这种方法确定SLN的成功率为65%～93%。因国内市场无进口的淋巴蓝染料, 目前国内更多采用美蓝, 美蓝是其有效的可靠的替代品, 保乳治疗患者可能影响到美容效果, 因此在有条件的情况下仍应使用专利蓝染料。

3.1.2 核素示踪剂

理想的核素示踪剂应有稳定的特性即局部示踪剂由第一站淋巴结而不继续穿行进入第二、三站淋巴结。放射性同位素的优点是术前即在腋窝探测到“热点”, 可以更为准确地发现SLN, 术前ECT检查可以发现内乳SLN, 降低SLNB的假阴性率, 该方法的成功率为91%～98%, 注射时间为2h～1d。

3.1.3 联合使用

联合使用蓝染料和放射性示踪剂会获得更好的效果, 蓝染料提供的视觉帮助有利于区分SLN与周围组织。

3.1.4 注射部位

可以注射到原发肿瘤的残腔周围的乳腺组织, 原发肿瘤表面的皮下组织乳晕下的组织, 对成功率和假阴性率并无显着影响, 对于临床不能触及肿块的乳腺癌患者采用注射于患侧的乳晕下的方法。

3.2 SLN的术中快速诊断

3.2.1 印片细胞学

术中印片细胞学是一种非常简单的诊断方法。

3.2.2 快速病理检查

术中常规冰冻切片HE染色的假阴性率为5.4%术中冰冻切片免疫组织化学 (IHC) 的假阴性率为5.5%, 冰冻切片诊断的假阳性率极低。总体来说, 指导术中确定手术方式可用术中冰冻快速病理检查, 可以快速判断SLN的病理状态, 染色效果不理想, 还不能做到与常规石蜡病理相符合。

3.2.3 术中加强聚合体进一步染色法 (EPOS) 快速IHC检测, 不能满足手术需要, 使在短时间进行IHC染色成为可能, EPOS法, 一般可在15min内完成, 具有简便快速准确的特点。

4 乳腺癌SLNB的临床应用

SLNB是乳腺癌研究重点。目前国际上多项涉及乳腺癌的大样本前瞻性多中心随机临床试验仍在继续进行之中, 其中最具代表性的研究如下。

4.1 NSABPB-32试验, 为随机临床试验, 共有5611例患者参与, 观察

的主要指标有SLNB的假阴性率, 对比行常规ALND后的局部控制率, SLN常规病理检查阴性而连续切片或IHC检出微转移的临床意义。目前已有结果显示:SLN的成功率为97.2%, 若术前成功显示热点成功率高达98.9%, 假阴性率为9.8%, 假阴性结果与肿瘤部位的活检方法, 位于腋窝Ⅰ、Ⅱ水平外的SLN只占1.4%, SLNB成功率与训练曲线相关。

4.2 ALMANAC试验, 入组患者1031例, 随机进入SLNB组和ALND组初步结果:

SLNB成功率约为96.1%, 假阴性率约为6.7%, 准确性约为97.6%, 同时使用染料和核素可有较好的SLNB成功率和准确性, 肿瘤分级等影响。通过两组并发症数据研究结果显示:SLNB组患者1年的感觉麻木, 上肢水肿, 肩关节活动迟缓和腋窝感染率低于ALND组。

4.3 EORTC10981试验, 将SLNB阳性者分成ALND和放射治疗两组进行临床试验。

4.4 ACOSOGZ0010和ACOSOGZ0011试验, 由于患者获益较低原先的研究目标已终止。

此外还有欧洲的Milan试验主要研究SLN的微转移预后意外, 澳大利亚和新西兰进行的KACSSNAC试验等, 都在对SLNB的有效性、安全性和规范化等方面进行了验证。美国临床肿瘤学会曾分析了包括10454例患者的69项SLNB研究, 结果显示SLNB敏感性为71%～100%, 平均假阴性率8.4%, 其中有一些研究内容注入SLNB技术操作规范, SLN微转移的临床意义等关注问题。2001年4月费城SLNB共识会讨论了在早期乳腺癌外科治疗中的应用指南[7], 该共识已达成以下一致性意见: (1) 对于有经验的医务人员, SLNB技术可以对腋窝准确分期并替代传统分期方法; (2) 对于有经验的医务人员, SLN阳性患者还需要进一步的腋窝处理——ALND, 腋窝放疗或参加正在进行的临床研究。

5 SLNB技术评价标准

S L N无转移而非S L N有转移者定义为假阴性病例, 按美国LouisvilleSLN评价标准[8]进行评价, 计算方法如下:灵敏度 (%) = (SLN阳性病例数/腋窝淋巴结转移例数) ×100%;准确率 (%) = (SLNB真阳性和真阴性的例数之和/SLNB的总例数) ×100%;假阴性率 (%) = (SLNB假阴性例数/腋窝淋巴结转移的例数) ×100%。

6 SLNB的相关问题

已经明确乳腺癌SLNB有助于部分患者免于腋窝淋巴结清除术, 国外部分循证医学证据表明SLN阴性者不行腋窝清除术后腋窝复发率极低, 欧美国家已经将SLNB作为治疗标准的术式。但在用于指导腋窝淋巴结清除术时应明确如下问题。

6.1 技术要求

对于乳腺癌SLN的探测不同分为放射性核素作为蓝色染料作为示踪剂等。这两种方法均各有优缺点, 费时少, 但仍需要用探测仪器, 费用较高。同时存在放射性核素诊断和有治疗条件的医院才能开展。染料法可使医患双方均免于接触放射核素, 术前准备简单, 但选择皮肤切口时比较盲目, 容易出现漏检。目前, 各种专用染料均尚未批准进口在国内使用。亚甲蓝相对分子质量比较小, 在淋巴结中停留时间相对较短, 注射后要及时解剖。亚甲蓝具有价格便宜及毒性低等优点。因此, 国内临床使用较多的还是亚甲蓝。根据应用亚甲蓝染料的经验, 只要注射方法选择正确, 在注射后10～40min内SLN染色, 活检的准确性一般均>90%, 才能用于指导临床免于腋窝淋巴结清除术。近期临床研究发现SLN检测技术存在一个“学习曲线”, 由于检测医务人员对乳腺癌SLN的部位不清楚和技术缺陷等原因, 一组医务人员须连续开展50例病例手术, 假阳性率降低至最小才能用于是否决定行腋窝淋巴结清除术。乳腺癌SLN可不止一个, 切除1个SLN后再通过核素探测仪进行探测。这两种方法的优缺点能够互补。

6.2 假阴性问题

假阴性是指乳腺癌患者存在腋窝淋巴结转移而SLN检测为阴性, 是目前困扰临床医务人员的主要问题之一, 活检的单位较多, 而用于指导临床医务人员仍较少的原因, 说明假阴性是客观存在的。目前, 与肿瘤所在部位, 活检方式和SLN的检出数量等均有关[9], 另外, 是否存在跳跃性转移尚不清楚[10], 文献报道核素标记研究乳腺癌淋巴引流可首先引流到腋窝以外的部位, 主要是内乳区和锁骨上区[11]。另外, 在少数患者核素探测到2个SLN。如果仅用染料法检侧可能造成遗漏, 而未蓝染的SLN出现假阴性。出现假阴性的结果是导致将有转移淋巴结留在患者体内, 同时还应认识到, 强求100%的准确率是难以达到目标的。目前, 医务人员认为乳腺癌SLNB的准确率在95%以内是可以接受的, 随访中发现淋巴结肿大时再行腋窝清除术并没有影响其长期生存率。因此, 更应客观看待假阴性问题。另外, SLNB应用临床来决定是否对腋窝淋巴结进行清除。因此, 术中冷冻切片和病理检查经验也是必要的条件之一。

6.3 SLN的微转移问题

乳腺癌年会上SLN微小转移是热点讨论问题[12]。对25项临床试验的临床分析资料显示, SLN内有微转移和孤立肿瘤细胞群, 患者腋窝其他淋巴结转移的概率约为20%和9%, 但SLN微转移者有很高的腋窝淋巴结转移率值得重视, 虽然有资料表面乳腺癌SLN微转移的预后价值有限。目前的问题是术后冷冻切片病理检查还不能用于检测SLN微转移。另外, 因为是在原发肿瘤存在的情况下进行化疗;使保留乳房后的美容效果更佳[13]。因此, 新辅助化疗在可手术乳腺癌患者手术中的应用亦日渐增多。腋窝其他转移淋巴结中仍可能继续有癌残留。如在新辅助化疗后再进行SLNB可能出现假阴性[14]。一般来说, 乳腺癌患者如实施新辅助化疗, 根据活检结果来决定新辅助化疗后是否需行腋窝清除手术。新辅助化疗后临床淋巴结阴性的可手术乳腺癌患者SLNB仍然有较好的符合率, 可用于决定是否行腋窝手术[15]。

6.4 内乳区SLNB虽然其他部位仅接收有限的淋巴引流。

腋窝与内乳淋巴结为阴性时生存率较高。腋窝淋巴结与内乳淋巴结转移的相关性不强。这一结论显示, 我们更应重视腋窝以外的区域淋巴结的分期, 特别是内乳淋巴结的状况。少数情况, SLN阳性对辅助化疗的确定十分重要。Morrow等[17]提出以下患者应进行内乳淋巴结活检: (1) 原发肿瘤已位于中央区或内侧象限或位于外侧象限但肿瘤≥2cm; (2) ALND怀疑高度转移, 淋巴结术中冰冻显示阳性; (3) 患者可能接受化疗。可以确定需要接受辅助化疗或内乳区放疗的患者。