宫颈癌淋巴转移与预后（精选5篇）
宫颈癌淋巴转移与预后 篇1
宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第2位最常见恶性肿瘤,在中国女性中发病率居第1位[1]。宫颈癌治疗主要依据国际妇产科协会(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期,ⅠA~ⅡA期宫颈癌主要采用外科手术治疗,而ⅡB~ⅣB期宫颈癌则采用同步放化疗(concurrent chemoradiotherapy,CCRT)[2]。尽管CCRT能够显著提高晚期宫颈癌患者无病生存率和总生存率,但是患者生存期仍不令人满意。预后较差的宫颈癌患者除了接受CCRT治疗外,还应接受其他辅助治疗策略以延长患者生存期,目前还没有辅助治疗的标准方案,因此评估患者预后对决定患者治疗方案十分重要。目前临床上最常使用评估宫颈癌患者预后的方法是FIGO分期系统。然而,由于体格检查的个体差异性及FIGO分期并未考虑病理参数和淋巴结转移等重要因素,FIGO临床分期系统预测宫颈癌患者预后存在一定局限性。因此,更加准确地预测宫颈癌患者预后需要考虑更多预后因素,而不能仅仅依靠FIGO分期。
目前已有众多预后因素预测宫颈癌复发,如肿瘤直径、淋巴结转移、患者年龄、术前鳞状细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCC-Ag)含量、宫旁浸润及深层基质浸润等[3]。然而,已有的关于宫颈癌预后因素的研究主要集中在早期宫颈癌,较少关注晚期宫颈癌,本研究主要探讨晚期宫颈癌患者的独立预后因素。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究回顾性分析2008年1月-2012年12月于武汉市第八医院和武汉市第三医院接受治疗的157例病理确诊为ⅡA-ⅣB期宫颈癌患者,临床表现和实验室检查结果均来自患者住院治疗时电子病历。根据FIGO分期系统,Ⅱ期宫颈癌又被分为ⅡA和ⅡB期。尽管2009年FIGO分期系统进行了修订,但是ⅡB期以上分期标准并没有改动。患者根据SCC-Ag含量分为4组(≤2 ng/ml、2~5 ng/ml、5~15 ng/ml和>15 ng/ml)。将计算机体层摄影(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检测到的原发肿瘤最大直径作为肿瘤直径,并将其分为3组(≤4 cm,4~6 cm或>6 cm)。宫旁浸润由体格检查、CT检测见肾盂积水或排泄性尿路造影确定。膀胱镜活检/乙状结肠镜活检检测膀胱/直肠浸润状况,盆腔或腹主动脉淋巴结转移由病理确诊或CT/MRI检测发现直径>1 cm的结节。盆腔和腹主动脉旁淋巴结受累归入腹主动脉淋巴结阳性组。
1.2 肿瘤治疗方法及随访
157例宫颈癌患者参与本次研究,76例患者接受同步放化疗治疗,26例患者接受手术和化疗联合治疗,23例患者接受手术和同步放化疗联合治疗及32例患者接受其他替代疗法。接受替代疗法的患者被排除在本次研究之外,因其每种疗效的患者数目太小。
ⅡA期宫颈癌患者的外科手术包括根治性切除术及盆腔和/或腹主动脉淋巴结清扫术。接受同步放化疗患者每周静脉输注6次顺铂(40 mg/m2)。患者肌酐清除率<60ml/min时,用卡铂治疗(120 mg/m2);当患者白细胞数降至3 000 m3或血小板降至时100 000 m3治疗停止。化疗完成后,接受同步放化疗治疗的患者再接受全盆腔外照射放疗,外照射放疗采用总照射剂量小于50.4 Gy和10 Me V质子的四野盒式放疗技术。每周共5个照射剂量,每个剂量间相差1.8 Gy,每天在5个照射剂量间调整照射剂量。外照射放疗完成后,接受根治性同步放化疗术的患者另外再进行额外铱-192外照射治疗。单独接受化疗治疗的患者3种化疗方案为:紫杉醇(135 mg/m2,第1天注射24 h)和顺铂cisplatin(50 mg/m2,第2条注射1 h)。
治疗完成后,在开始两年,患者每3个月接受随访检测,第3~5年,每隔半年接受随访检测,5年后每隔1年接受随访检测。总生存期是指从宫颈癌确诊至因宫颈癌导致死亡的时间,或者至最后一次随访的时间。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析,Kaplan-Meier生存曲线用于计算疾病特异性生存率。组间差异进行单因素方差分析,组间两两比较用LSD法。单因素分析进展期宫颈癌中12种临床参数的预后价值,多因素Cox比例风险模型进一步分析进展期宫颈癌患者预后因素,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料
共157例宫颈癌患者纳入本次研究,年龄56岁,平均(57.52±14.06)岁。其中156例患者有明确分期结果,包括55例ⅡA期(35.26%)、60例ⅡB期(38.46%)、17例ⅢB(10.90%)期和ⅣB期(15.38%)。其余参数见表1。
2.2 12种临床参数的单因素分析
采用单因素分析后发现年龄、肿瘤分期、SCC-Ag含量、肿瘤直径、宫旁受累、阴道受累、肾盂积水、膀胱/直肠受累、影像学检测的淋巴结状态、病理学检测的淋巴结状态、人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染和肿瘤细胞类型等12种被认为具有预后价值的临床参数,结果表明有8种参数具有预后显著意义:阴道受累[相对危险度(relative risk,RR),12.976]、病理学检测的淋巴结状态(RR,10.971)、肿瘤直径>6 cm(RR,8.691),影像学检测的淋巴结状态(RR,8.214)、肾盂积水(RR,3.740)、膀胱/直肠受累(RR,3.216)、SCC-Ag含量>15 ng/ml(RR,2.480)和肿瘤分期(RR,2.228)。见表2。
进一步对8种临床参数的预后功能进行分析:①肿瘤分期(P<0.01);②肿瘤直径(≤4 cm vs 4~6 cm,P=0.0150和≤4 cm vs>6 cm,P<0.01);③SCC-Ag含量≤2 ng/ml vs>15 ng/ml(P=0.029);④阴道受累(P<0.01);⑤肾盂积水(P<0.01);⑥膀胱/直肠受累(P=0.002);⑦影像学检查发现盆腔(P=0.002)或腹主动脉(P=0.002)淋巴结转移vs无转移;⑧病理检测发现盆腔淋巴结转移(P=0.029)。
2.3 临床参数的多因素分析
单因素分析表明有8种临床参数与患者预后有关,采用Cox比例风险模型进一步分析肿瘤直径、影像学检测的淋巴结状态、SCC-Ag含量和肿瘤分期的预后价值。由于阴道受累、肾盂积水和膀胱/直肠受累包括在FIGO分期系统里,因此被排除进行多因素分析,此外由于接受病理检测的患者数较少,也被排除进行多因素分析。此外,由于年龄具有边际效应和临床相关性,也被纳入进行多因素分析。多元分析结果表明,肿瘤分期和患者年龄的RR值分别是1.460(95%CI:0.964,2.210,P=0.074)和1.233(95%CI:0.918,1.686,P=0.159),多因素分析的5种参数中,肿瘤直径和影像学检测的盆腔淋巴结转移是宫颈癌患者的独立预后因素。见表3。
2.4 生存分析
本组患者中位随访时间为55个月(12~70个月),中位生存期为33个月,评价生存期的为44.5个月。ⅡA期、ⅡB期、Ⅲ期及Ⅳ期宫颈癌患者的生存期分别为39.91、50.60、14.34及28.67个月,差异有统计学意义(P<0.01,见图1)。尽管平均生存率有显著差异,但是ⅡA和ⅡB期、ⅢA/B和ⅣA/B宫颈癌患者生存期有重叠。
根据肿瘤直径及淋巴结转移对患者进行分层后,各组间患者生存率也存在显著差异(见图2)。肿瘤直径≤4,4~6和>6cm组患者生存期分别为66.1、50.3和38.3个月,差异有统计学意义(log-rank test,P<0.01)。无淋巴结转移组、盆腔淋巴结转移和腹主动脉淋巴结转移组患者生存期分别为60.9、49.3和22.0个月,差异有显著统计学意义(Log-rank test,P=0.001)。且各组间生存率无重叠。
3 讨论
目前FIGO分期系统被广泛用于选择宫颈癌合适的治疗手段和预测宫颈癌患者预后[4]。宫颈癌精确分期是决定治疗方案、分析预后和比较不同治疗手段疗效所必需的。然而,目前FIGO临床分期系统对宫颈癌患者预后评估的准确性存在不足,且对晚期宫颈癌患者进行分期时有错误率[5]。因此,宫颈癌患者预后表现各异,即使分期相同的患者预后也不同。本组宫颈癌患者中,ⅡA和ⅡB期生存期有显著重叠,ⅢA/B和ⅣA/B期也有显著重叠;提示单独采用分期很难准确预测晚期宫颈癌病例生存期。
此外,FIGO分期系统也不包括肿瘤直径和淋巴结浸润等目前已经证实具有预后价值的病理因素[6]。因此,发展新的评价方法精确预测晚期宫颈癌患者预后是宫颈癌防治面临的迫切问题。
肿瘤直径与预后密切相关,基于临床检测到的肿瘤直径最大值可以在手术前将ⅡA期宫颈癌患者进一步分层为ⅡA1和ⅡA2期[2]。FIGO分期ⅠA~ⅡA期宫颈癌反映肿瘤直径,但是ⅡB及以上分期并未体现肿瘤直径,本组患者中包括一部分ⅡB及以上分期。因此,本研究将肿瘤直径作为预后因子进行分析。以肿瘤直径>6 cm将肿瘤分为ⅡB1和ⅡB2期,而不是笼统分为ⅡB期。
采用Cox比例风险回归模型分析发现阴道受累(RR,12.976)、病理性淋巴结转移(RR,10.971)、影像学检测到的淋巴结转移(腹主动脉旁和或盆腔)(RR,8.214)、肿瘤直径>6 cm(RR,8.691)、肾盂积水(RR,3.740)、膀胱/直肠受累(RR,3.216)和肿瘤分期(RR,2.228)等是具有宫颈癌预后价值的高风险比显著相关变量。与膀胱/直肠受累相比,阴道受累的宫颈癌患者预后差的相对风险更高,这使得FIGO分期ⅢB和ⅣA期评估患者预后时需参考阴道受累和膀胱/直肠受累情况,以提高评估准确性。经皮肾造瘘术、结肠造口术/膀胱造口术及辅助放化疗等方法也会影响患者临床结局[7]。
HPV与宫颈癌的发展密切相关,但是HPVDNA定量在宫颈癌患者中的预后价值目前仍然存在争议[8]。有研究表明,HPV阴性宫颈癌与患者预后差相关[8],但是也有部分研究认为HPV阴性对宫颈癌患者预后没有影响[9]。更进一步,高风险HPV感染是肿瘤发展的重要风险因素,以往研究发现高风险HPV感染是早期宫颈癌的独立预后因素。但是本组研究并未证实高风险HPV感染与宫颈癌预后有显著统计学意义(P=1.000),提示HPV感染可能与早期宫颈癌预后有关,但是与进展期宫颈癌预后无关。还有研究发现早期和进展期宫颈腺癌更具侵袭性,且与患者生存率下降有关[10]。但是本组患者中宫颈癌细胞类型与预后无相关性(P=0.583)。
本研究结果表明肿瘤直径>6 cm(P=0.002)和影像检测发现盆腔淋巴结转移(P=0.050)是进展期(ⅡA及以上分期)宫颈癌患者的独立预后因素。CT或MRI用于术前分期或术前评估,并能够作为患者的预后因素[11],表明影像学检查肿瘤直径和淋巴结状态已在临床上获得承认。因此将影像学检查肿瘤直径和淋巴结状态纳入FIGO分期系统能够提高生存预测准确性。此外,还有研究发现,肿瘤分期并不能作为早期宫颈癌的独立风险因素[12]。本研究结果也发现肿瘤分期不能作为进展期宫颈癌的独立风险因素(P=0.074),由此证实FIGO分期单独使用并不能准确预测进展期宫颈癌预后。因此,对目前的进展期宫颈癌分期系统进行改良十分有必要。单因素分析表明SCC-Ag含量>15 ng/ml与生存期相关,但是多因素分析表明SCC-Ag含量>15 ng/ml不是宫颈癌患者的独立预后因素。有研究表明SCC-Ag含量大于与FIGO分期、肿瘤体积及淋巴结转移发生风险相关[13]。因此SCC-Ag不是独立风险因素,但是与生存相关。此外,本组患者中确诊时年龄不是预后因素,与其他研究结果不一致[14]。将FIGO分期ⅡA期宫颈癌患者根据肿瘤直径4 cm细分为ⅡA1和ⅡA2期能够为宫颈癌提供更加有用的诊断和预后信息。此外,笔者更加大胆推测对Ⅲ和Ⅳ期根据肿瘤直径进一步对患者进行分层将有利于患者生存期预测和治疗方案确定。
本研究也存在以下几个不足之处。第一个主要不足是采用CT或MRI确定淋巴结状态,尽管CT或MRI检测淋巴结转移的准确率范围分别为75%~86%和75%~100%,但是结果仍然存在一定的偏差。病理检测是消除淋巴结状态检查结果偏差的主要手段。但是进展期宫颈癌患者分期手术与潜在发病率相关。近年来兴起的正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)被证实是检测淋巴结转移的有效手段,具有高敏感性和特异性[15];因此,采用PET-CT评价淋巴结状态能够减少检测结果偏差。本研究另一个主要不足是本组患者接受不同方式的治疗,如手术加化疗、手术加同步放化疗或者单独同步放化疗等,这可能对患者生存分析造成潜在影响。最后,本研究也未对宫颈癌患者HPV类型进行分析,因为受制于检查条件的局限性,本院目前尚不能对HPV进行分型。
总之,单独采用分期方法很难精确预测进展期宫颈癌患者生存率。本研究采用CT和或MRI检测肿瘤直径和盆腔淋巴结转移,并证实肿瘤直径和盆腔淋巴结转移能够作为II~IV期宫颈癌的独立预后因子。与目前常规使用的FIGO分期系统相比,肿瘤直径和盆腔淋巴结转移能够提供更具有显著性意义的临床预后价值。
宫颈癌淋巴转移与预后 篇2
1 资料与方法
1.1 入组标准
自2003年1月至2007年12月汕头大学医学院附属肿瘤医院妇科共收治宫颈癌患者397例,选择符合下列标准者为本研究的研究对象:①病理确诊为宫颈癌,包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌;②FIGO分期ⅠB1~ⅡB期;③首次治疗在本院进行并完成全程治疗;④无腹部手术史或放疗、化疗史;④无合并其他恶性肿瘤;⑤行根治性子宫切除+系统盆腔淋巴切除术。
1.2 一般资料
符合入组标准共331例。年龄29~68岁,平均年龄43.4岁;其中年龄≤35岁者109例,>35岁者222例。FIGO分期:ⅠB1 128例,ⅠB2109例,ⅡA 51例,ⅡB 43例。病理分型包括:鳞癌290例,腺癌24例,腺鳞癌17例。分化程度:Ⅰ级31例,Ⅱ级281例,Ⅲ级19例。
1.3 治疗方法
ⅠB2期术前行TP方案(紫杉醇+顺铂)化疗2疗程加腔内放疗(10 Gy,每周1次,用2次)后手术。年龄40岁以下ⅡB期行新辅助化疗(TP方案,2疗程)降期满意后,即由ⅡB期降至ⅡA1或ⅠB1期及以下行手术治疗。其余各病例均采用手术或加放疗、化疗的综合治疗。手术均行标准术式,即广泛全子宫切除+系统盆腔淋巴结切除。盆腔淋巴结切除范围:上界为髂内、外动脉交叉处上3 cm处,下界为旋髂深静脉横跨髂外动脉处,外界为腰肌表面,内界为输尿管外侧,底部为闭孔神经表面;分别将双侧宫旁/闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟深5组淋巴结连续整块切除。切除标本中淋巴结按照解剖部位分组送病理检查,记录各个分区的淋巴结数目和转移淋巴结数目。术后放疗、化疗的指征为有一项或多项术后肿瘤复发高危因素:盆腔淋巴结转移、宫旁浸润、宫颈深肌层浸润、淋巴管癌栓、卵巢受累、阴道残端阳性、原发肿瘤>4 cm、病理提示为低分化鳞癌、腺癌或腺鳞癌。
1.4 研究方法
回顾性分析入组病例临床资料,统计各淋巴分区的转移淋巴结数,计算转移淋巴结在各分区的分布频数;根据转移淋巴结的解剖位置将淋巴结转移病例分为低位转移组(转移淋巴结限于宫旁/闭孔、髂内、髂外)和高位转移组(腹股沟深、髂总淋巴结受累);根据转移淋巴结数目将淋巴结转移病例分为单个淋巴结转移组和多个(2个及2个以上)淋巴结转移组。分析上述各组的远期疗效。对可能影响预后的临床病理因素,包括FIGO分期、淋巴结转移、宫颈深肌层浸润、阴道残端阳性、病理类型、分化程度等进行单因素、多因素预后分析,评价影响预后的独立因素。由于部分病例的病理报告未显示宫旁浸润和脉管浸润状况,因而上述病理因素未纳入分析。
1.5 统计学方法
率的比较采用卡方检验,相关性采用Spearman相关分析,生存率的评估采用寿命表法,生存状况比较采用Kaplan-Meier法,Log-Rank检验,多因素生存分析采用Cox模型。双侧P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 盆腔淋巴结转移的发生情况和解剖分布
全组331例共切除盆腔淋巴结6014枚,平均18.2枚/例。331例中有淋巴结转移89例,淋巴结转移率26.9%,转移淋巴结共242枚,平均2.7枚/例,转移淋巴结的解剖分布见图1。淋巴结转移分布概率自高而低分别为:宫旁/闭孔、髂外、髂内、髂总、腹股沟深;宫旁/闭孔淋巴结最易受累,占67.8%(164/242)。
2.2 淋巴结转移与临床病理参数的关系
淋巴结转移与各临床病理参数的关系见表1。淋巴结转移与FIGO分期、是否深肌层浸润呈中度相关关系,相关系数r分别为0.242和0.403,P均为0.000;与病理类型、分化程度无明显相关关系,r值分别为0.041和0.021,P分别为0.459和0.699。
2.3 盆腔淋巴结分类及其对预后的影响
全组331例随访时间60~120个月,中位随访时间73个月;全组失访12例,随访率96.4%,失访病例按末次随访时间取删失数据。全组331例总5年生存率(5-y OS)为87.0%。
89例淋巴结阳性病例中,低位转移组72例(80.9%),高位转移组17例(19.1%);高位转移组、低位转移组、无转移组的5-y OS分别为58.2%、76.1%、92.0%;无转移组5-y OS优于高位和低位转移组,差异有统计学意义(P=0.000和0.010)。低位转移组的5-y OS略优于高位转移组,但差异无统计学意义(P=0.065)。见图2。
淋巴结阳性组89例中,单个淋巴结转移31例(34.8%),多个淋巴结转移58例(65.2%)。无淋巴结转移组、单个淋巴结转移组、多个淋巴结转移组的5-y OS分别为92.0%、80.4%、68.3%,无淋巴结转移组5-y OS优于单个淋巴结转移组和多个淋巴结转移组,差异有统计学意义(P均=0.000)。单个淋巴结转移组的5-y OS略优于多个淋巴结转移组,但差异无统计学意义(P=0.153)。见图3。
2.4 影响宫颈癌预后的独立因素
对可能影响预后的临床病理因素进行单因素分析,结果见表2。将这些临床病理因素引入Cox回归模型,采用Enter法,Log-Rank检验,结果发现,FIGO分期、淋巴结转移、病理类型为预后的独立因素,P值分别为0.007、0.000、0,001,结果见表3。
3 讨论
3.1 宫颈癌盆腔淋巴结转移的分布规律及其临床意义
大量的研究表明,盆腔淋巴结转移是宫颈癌预后的最重要因素之一。目前认为,盆腔淋巴结转移是有一定规律性的,它遵循由近及远的逐站转移模式。宫旁和闭孔是最易受累解剖分区,其次是髂内、髂外淋巴结,髂总和腹股沟深淋巴结受累相对较少。传统的妇科肿瘤学将宫旁、闭孔和髂内、髂外淋巴结归为第一站,而髂总、腹股沟深淋巴结属于第二站[4];尽管也有学者主张将髂内、髂外淋巴结独立为第二站,但尚缺乏更多的询证医学证据支持[1,5]。也有研究表明,转移淋巴结数目对预后也有影响,单个淋巴结转移预后好于多个淋巴结转移[6]。显然,在分析盆腔淋巴结转移对后续治疗决策及其预后影响的时候,有必要考虑转移淋巴结的解剖部位和数目。
本研究结果表明,331例ⅠB1~ⅡB期宫颈癌的淋巴结转移率为26.9%(89/331),与文献报道相近[4~8]。对242枚转移淋巴结的解剖位置分析发现,淋巴结转移分布概率自高而低分别为:宫旁/闭孔、髂外、髂内、髂总、腹股沟深组,67.8%的转移淋巴结分布于宫旁/闭孔区,结果和文献报道相近[9]。据此认为,盆腔淋巴结切除术中应特别重视第一站淋巴结的切除,当然,髂总和腹股沟深淋巴结受累也并非罕见,术中不可忽视。因此,Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌手术应以根治性子宫切除+系统性盆腔淋巴结切除术为标准,任何解剖分区的忽视均可能造成对淋巴结转移状况评价不足而影响后续治疗和对预后的判断。
3.2 宫颈癌盆腔淋巴结转移的相关因素
对淋巴结转移的相关因素研究发现,盆腔淋巴结转移可能与FIGO分期、深肌层浸润、分化程度、脉管浸润等临床病理因素有关[8,10]。本研究结果提示,盆腔淋巴结转移与FIGO分期、深肌层浸润有关,而与病理类型、分化程度无关。提示对于FIGO分期高、深肌层浸润明显的宫颈癌尤应重视切除的彻底性。由于本院2003年至2006年病理报告并未关注脉管浸润情况,因而无法分析,这也是本研究的缺陷之一。
3.3 盆腔淋巴结转移对预后的影响
理论上讲,基于宫颈癌淋巴结转移的规律,除跳跃性转移外,一旦第二站淋巴结受累则说明肿瘤经淋巴道扩散范围广,预后相对差,因而后续治疗强度应适当提高。多数文献报道也提示了这一点。本研究结果提示,高位淋巴结转移,即第二站淋巴结转移17例,其5-y OS为58.2%,略低于低位转移组的76.1%,但差异无统计学意义(P=0.065),这可能与高位转移组例数较少有关。但这也提醒我们,宫颈癌一旦发生第二站淋巴结转移,术后治疗强度应适当提高。对于盆腔淋巴结转移数目对预后的影响,文献报道结果不一[11]。有研究将3个淋巴结转移作为截断点研究发现,3个以上淋巴结转移组预后较转移淋巴结数目不超过3个组差[1];也有报道认为以2个淋巴结转移作为截断点也显示同样的结果。为了探讨转移淋巴结数目是否与预后有关,我们对比单个淋巴结转移组和多个淋巴结转移组的预后情况,结果表明,单个淋巴结转移组的5-y OS为80.4%,略优于多个淋巴结转移组的68.3%,但差异无统计学意义(P=0.153)。本研究结果显示,高位淋巴结转移及多个淋巴结转移患者生存率呈下降趋势,因此,认为对其相应的病例的治疗应提高强度,才能获得更好的治疗效果。但由于本研究样本量偏少,淋巴结转移位置和数目对预后的影响仅呈现趋势性变化,要得出可靠的结论尚有待加大样本量做进一步研究。
文献报道显示,除了淋巴结转移外,肿块大小、宫旁浸润、深肌层浸润、脉管侵犯、FIGO分期、阴道受累、病理类型及分化程度均对预后有影响。本研究中Cox回归分析表明,病理类型、FIGO分期、淋巴结转移是宫颈癌预后的独立因素,说明对于FIGO分期高、非鳞癌、盆腔淋巴结转移病例的治疗强度应适当提高,以减少肿瘤复发、转移的发生率。
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宫颈癌淋巴转移与预后 篇3
关键词：宫颈癌病理,淋巴结转移,关联性,病理分级,临床分期,肿瘤直径,浸润深度
宫颈癌是一种常见的妇科恶性肿瘤,对患者生命健康构成严重威胁。宫颈癌淋巴结转移不利于临床治疗,本文回顾分析我院45例宫颈癌患者的临床资料,探讨宫颈癌病理因素与淋巴结转移的临床相关性,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月～2014年1月我院宫颈癌患者45例,年龄21～72岁,平均39.8±11.2岁;国际妇产科联盟标准分期:Ⅰa期7例,Ⅰb期17例,Ⅱa期11例,Ⅱb期9例,Ⅲ期1例;鳞状细胞癌21例,腺癌15例,腺鳞癌9例;分化程度:高7例,中18例,低20例;B超检查肿瘤大小,肿瘤直径在4cm以上12例,4cm以下33例;浸润宫颈深度在1/2以下31例,1/2以上14例。
1.2 方法
所有患者接受广泛性子宫切除及盆腔淋巴清除术,术后检查其病理检查,分析患者宫颈癌各类病理因素和淋巴结转移间的关系。
1.3 统计学方法
所有计量资料以均值加减标准差(±s)表示,所有计数资料以频数(f)表示,无序分类资料采用χ2检验,采用SPSS13.0进行统计分析。α=0.05。
2 结果
45例患者宫颈癌出现盆腔淋巴结转移29例,发生率为64.44%;单区域淋巴结转移26例,多区域淋巴结转移3例,转移区域总计31例,其中闭孔区18例,髂内6例,髂外4例,髂总2例,腹股沟1例。病理分级、临床分期、肿瘤直径及浸润深度均与盆腔淋巴结转移明显相关(P<0.05)。见表1。
3 讨论
宫颈癌是一种常见妇科恶性肿瘤,近年发病率越来越高,平均发病年龄越来越低。盆腔淋巴结转移是宫颈癌较常见的并发症,对患者预后有很大影响[1]。因此,手术前需准确推断患者体内淋巴结转移情况,深入了解患者体内肿瘤大小、分化程度及组织分型,避免出现多余盆腔淋巴结清扫手术。宫颈癌扩散方式主要是直接蔓延及淋巴结转移,其中闭孔淋巴结转移最常见[2]。盆腔淋巴结转移情况对宫颈癌治疗具有重要作用[3],有学者认为宫颈癌盆腔淋巴结转移和肿瘤组织学类型以及形态有关,或和肿瘤大小有关,或与基层浸润深度有关[4]。
本文主要探讨宫颈癌病理因素与淋巴结转移的临床关联,病理分级、临床分期、肿瘤直径及浸润深度均影响盆腔淋巴结转移,差异具有统计学意义(P<0.05)。可见,病理分级、临床分期、肿瘤直径及浸润深度是宫颈癌淋巴结转移的危险因素,对临床宫颈癌治疗具有重要意义。
参考文献
[1]张海雁,张瑜,张红丽,等.宫颈癌病理因素与淋巴结转移的关系[J].当代医学,2009,(21):107-108.
[2]赵国宏.宫颈癌病理因素及其与淋巴结转移关系分析[J].现代养生,2014,(20):273-274.
[3]张海巍.宫颈癌病理因素及其与淋巴结转移关系探究[J].中国疗养医学,2014,(3):250-251.
宫颈癌淋巴转移与预后 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年6月至2010年9月于我院就诊并确诊为早期宫颈癌淋巴结转移的39例患者, 年龄分布为18~75岁, 平均年龄43.5岁, 病程有1个月~15年。将此39例患者作为观察组, 严格按照随机化原则选取41例非宫颈癌的正常人群, 所有患者在取材前均未接受任何治疗。两组观察对象的年龄、性别等基线信息经调整后, 差异不具有统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 诊断及纳入标准[1]
采用TCT检测或者宫颈刮片的手段对所有研究对象进行宫颈癌的筛查。
1.3 研究方法[2]
对所有患者进行HPV的检测 (采用以杂交技术建立的HPV分型基因芯片检测系统) 。对有疑问的进行复查, 并对结果进行详细记录。
1.4 结果判定[3]
如果检测的每张膜条的阳性对照PC位点出现有蓝色斑点, 即视为有效。检测过程中需设立阴性对照, 如果阴性对照的杂交膜条上只有PC位点出现蓝色斑点, 则视为成功。HPV的亚型可通过其在膜条上出现蓝色斑点的位置来确定。
1.5 统计学方法
Excel建立数据库, 采用SPSS18.0统计学软件分析, 计量资料以均数±标准差 (χ—±s) 表示, 采用t检验。计数资料采用率表示, 进行χ2检验。等级计量资料, 采用非参数检验 (Z检验) 。相关性检验采用Spearman秩相关分析数据。P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组人群检测HPV感染的结果
见表1。
注:与正常对照组比较, *P<0.01
可见, 在早期宫颈癌淋巴结转移患者人群中, 人类乳头状病毒 (HPV) 检出率明显增高, 差异具有显著性 (P<0.01) 。而且随着病人原发灶分化程度的降低, 淋巴结中的HPV DNA检出率上升, 也有可能是因为患者病例数较少, 还没有发现其他有关淋巴结HPV DNA表达与临床病理特征间的显著相关性。
3 讨论
子宫颈癌在世界各地都有发生, 是人体最常见的癌瘤之一, 它不仅是女性生殖器官癌瘤中发病率处于第一位的肿瘤, 还是发生在女性身上的各种肿瘤中最常见的恶性肿瘤。宫颈癌的发病率有明显的地区差异。我国宫颈癌的高发区处在一个片状带上, 而且每个省的宫颈癌相对高发区的市、县也常常互相连接[4]。宫颈癌的发病特点是:农村发病率大于城市, 山区低于大于平原地区。根据我国所有省、市、区的回顾性调查, 我国女性发生宫颈癌的病死率占总癌症病死率的第四位, 处于女性癌病死率的第二位。不同国家和地区, 宫颈癌患者的平均发病年龄也不同。相关文献报道, 我国宫颈癌患者的发病年龄大多处于40~50岁, 50~60岁区间发病的比率较小, 60~70岁发病率又有所升高, 20岁以前未发生性行为者或者性行为较少者少见[5]。目前对于子宫颈癌的发病机制尚不清楚, 但早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女发生宫颈癌的可能性较大。目前还有研究报道子宫颈癌与性交而传染的某些病毒有一定关系, 如: (1) 人类疱疹病毒Ⅱ型 (HSV-2) , 因为宫颈癌患者中有80%以上的人有HSV-2抗体检测阳性; (2) 人类乳头瘤病毒 (HPV) , HPV特异性抗原的检测提示子宫颈癌的发病与HPV感染有关; (3) 人类巨细胞病毒 (CMV) [6]。因此, 病毒感染越来越引起各研究人员的关注。本研究资料分析表明, 在早期宫颈癌淋巴结转移患者人群中, 人类乳头状病毒 (HPV) 检出率明显增高, 差异具有显著性 (P<0.01) 。而且随着病人原发灶分化程度的降低, 淋巴结中的HPV DNA检出率上升, 可见, 人类乳头状病毒 (HPV) 与早期宫颈癌淋巴结转移有一定的相关性。致癌因素HPV可刺激宫颈鳞状上皮底层细胞增生活跃, 分化不良, 并逐渐形成宫颈上皮的不典型增生, 最终可逐渐发展为原位癌、早期浸润癌和浸润癌。文献报道从不典型增生到浸润癌是一缓慢而渐进的过程, 通常需8~10年。此过程中HPV反复感染和排毒对宫颈管的刺激可能发挥了重要的作用, 因为组织学和细胞学结果证实的宫颈癌标本中可检测到HPV病毒基因组或基因片段率高达95%[8], 本研究也证实早期宫颈癌淋巴结转移患者的人类乳头状病毒 (HPV) 检出率高达94.8%。综上所述, HPV感染与宫颈癌发生关系密切, 如果能进一步研究清楚HPV与宫颈癌的具体联系, 对临床治疗宫颈癌意义重大。
参考文献
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宫颈癌淋巴转移与预后 篇5
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2010年1月至2011年10月在上海交通大学附属第一人民医院初治、病历资料完整的100例宫颈癌为研究对象。患者发病年龄为28~75岁(48.7±10.3岁)。所有病例均经病理诊断,临床分期采用国际妇产科联盟(FIGO)标准,病理类型及分级按WHO原则。孕次平均3.8次,产次平均1.6次。临床表现:性生活后阴道流血62例,不规则阴道流血33例,阴道排液32例,阴道分泌物异常15例。体检(宫颈细胞学和HPV检测)发现9例。所有病例均接受了手术治疗。
1.2 研究方法
收集分析所有病例的病理类型、临床分期、生长类型、分化程度、脉管侵犯、盆腔淋巴结转移情况。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS 11.5软件,构成比比较进行χ2检验,多个样本均数的比较用方差分析,双侧概率,检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
100例宫颈癌的组织学类型:鳞癌89例、腺癌9例、腺鳞癌1例、小神经内分泌癌1例。FIGO分期:ⅠA1期6例、ⅠA2期3例、ⅠB1期74例、ⅠB2期3例、ⅡA1期8例、ⅡA2期2例、ⅡB期3例、ⅢB期1例。分化程度:低分化16例、中分化76例、高分化8例。生长类型:内生型41例、外生型50例、溃疡型6例、颈管型3例。100例宫颈癌术后确诊28例有脉管侵犯,4例有宫旁侵犯,11例有盆腔淋巴结转移。
28例有脉管侵犯中鳞癌26例(26/89,29.21%),腺癌2例(2/9,22.22%);内生型23例(23/41,56.10%),外生型5例(5/50,10.00%);ⅠB1期25例(其中肿瘤≤2 cm者8例),ⅡA1期3例。见表1。
11例有盆腔淋巴结转移(11/100,11.00%),均为内生型。其中ⅠB1期9例(9/74,12.16%),ⅡA1期2例(2/8,25.00%),差异无统计学意义(P=0.310)。鳞癌7例(7/89,7.87%),腺癌4例(ⅠB1期,4/9,44.44%),差异有统计学意义(P=0.001)。11例有盆腔淋巴结转移宫颈癌中7例有脉管侵犯,有脉管侵犯者盆腔淋巴结转移率25.00%(7/28),无脉管侵犯者盆腔淋巴结转移率5.56%(4/72),差异有统计学意义(P=0.005)。见表2。
表1 脉管侵犯与肿瘤病理类型和生长类型的关系Tab 1 Relationship of lymphovascular space invasion and histological type or growth type
表2 盆腔淋巴结转移与肿瘤病理类型和脉管侵犯的关系Tab 2 Relationship of pelvic lymph nodes metastasis and histological type or lymphovascular space invasion
100例宫颈癌中4例有宫旁侵犯,均为鳞癌,且均有脉管侵犯。4例中ⅠB1期3例,ⅡB期1例,83例ⅠB1期及以下宫颈癌中宫旁侵犯发生率为3.61%(3/83)。
3 讨论
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,宫颈癌扩散的主要途径是直接蔓延和淋巴结转移,血行转移少见[1]。宫颈癌分为腺癌、鳞癌和腺鳞癌三类,从本文结果数据可以看出,100例患者中鳞癌最多,其次为腺癌和腺鳞癌。因本研究主要回顾性分析了接受手术的宫颈癌病例,故临床期别主要为ⅠB1期及以下病例,3例ⅡB期和1例ⅢB期先行全剂量的放射治疗+同步顺铂增敏化疗,放疗结束后妇科检查癌灶均消失,因患者均强烈要求手术,行筋膜外全子宫切除和双侧附件切除及盆腔淋巴结切除术。
3.1 宫颈癌盆腔淋巴结转移的因素分析
宫颈癌的预后与临床分期、有无淋巴结转移、病理类型及生长方式、肿瘤侵犯深度及治疗方案有关[1]。临床分期相同,有盆腔淋巴结转移预后较无转移者差。Yeh等[2]报道,临床ⅠB期和ⅡA期宫颈癌,无淋巴结转移5年生存率为81%,单个淋巴结转移较多个转移者生存长。因此,掌握淋巴结转移的高危因素尤为重要。本组100例宫颈癌中11例有盆腔淋巴结转移,发生率为11.00%,且肿瘤生长类型均为内生型。11例中ⅠB1期9例(9/74,12.16%),ⅡA1期2例(2/8,25.00%),差异无统计学意义(P=0.310);鳞癌7例(7/89,7.87%),腺癌4例(ⅠB1期,4/9,44.44%),差异有统计学意义(P=0.001)。3例ⅡB期和1例ⅢB期宫颈癌术后均未见盆腔淋巴结转移,可能是由于术前均接受了全剂量的放疗和同步增敏化疗。11例有盆腔淋巴结转移宫颈癌中7例有脉管侵犯,有脉管侵犯者盆腔淋巴结转移率25.00%(7/28),远高于无脉管侵犯者5.56%(4/72),差异有统计学意义(P=0.005)。提示腺癌以及内生型、有脉管侵犯的宫颈癌易出现盆腔淋巴结转移。
3.2 宫颈癌脉管侵犯的因素分析
脉管侵犯是宫颈癌预后的高危因素[3]。本组100例宫颈癌中28例有脉管侵犯,其中鳞癌26例(26/89,29.21%),腺癌2例(2/9,22.22%),差异无统计学意义(P=0.650)。28例有脉管侵犯的宫颈癌中内生型23例(23/41,56.10%),外生型5例(5/50,10.00%),差异有统计学意义(P=0.000)。另外,28例有脉管侵犯宫颈癌中ⅡA1期3例,ⅠB1期25例(肿瘤≤2 cm者8例)。提示内生型宫颈癌较易出现脉管侵犯。3例ⅡB期和1例ⅢB期宫颈癌放疗前仅做了宫颈活检未行锥切术,其中1例ⅡB期患者可能由于宫颈活检组织较大,活检病理检查提示有脉管侵犯,其余均未提示脉管侵犯。4例患者放疗后行筋膜外全子宫切除术,术后病理检查均未见癌灶,提示放疗效果良好,达到了治疗的目的。
3.3 宫颈癌能否缩小手术范围
目前手术治疗、放射治疗、化学治疗以及和联合治疗是宫颈癌常见的治疗手段。其中ⅠA1期可以行筋膜外全子宫切除,年轻有生育要求的部分患者还可以进行宫颈锥切术;ⅠA2期~ⅡA期患者主要进行广泛全子宫切除并辅以切除盆腔淋巴结,同时根据是否具有高危因素,术后辅以放射治疗[1]。因此,宫旁侵犯是决定宫颈癌治疗方式的重要因素。如有宫旁侵犯,一般选择放射治疗。由于宫颈癌采用临床分期,根据妇科检查,甚至磁共振成像(MRI)和正电子发射计算机断层显像/计算机体层扫描(PET/CT)等影像学检查,有时均无法准确判断是否有宫旁侵犯。本组100例宫颈癌术后病理检查显示4例有宫旁侵犯,4例均为鳞癌,且均有脉管侵犯,其中ⅠB1期3例,ⅡB期1例。83例ⅠB1期及以下宫颈癌中宫旁侵犯发生率为3.61%(3/83)。文献报道,ⅠB2期以下宫颈癌术后病理证实有宫旁侵犯的发生率为4.0%~10.8%,与本组结果类似。本组100例宫颈癌中ⅠB1期以下、无脉管侵犯和盆腔淋巴结转移且为非内生型宫颈癌患者中术后病理均未见宫旁侵犯,文献报道满足上述条件的宫颈癌患者,术后病理证实宫旁侵犯的发生率均<1%(0~0.6%)[4~9]。因此,对这类宫颈癌患者是否可以考虑仅行筋膜外全子宫切除,而不必切除宫旁组织,从而减少对患者的手术创伤,这是今后值得进行探索的研究。
综上所述,腺癌以及内生型、有脉管侵犯的宫颈癌盆腔淋巴结转移风险较高;内生型宫颈癌较易出现脉管侵犯。ⅠB1期及以下宫颈癌宫旁侵犯和盆腔淋巴结转移发生率并不高,无脉管侵犯和盆腔淋巴结转移且为非内生型ⅠB1期以下的宫颈癌患者是否可以考虑缩小手术范围,仅行筋膜外全子宫切除,从而减少对患者的手术创伤,值得今后探索研究。
参考文献
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