宫颈癌根治（共8篇）
宫颈癌根治 篇1
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤, 随着宫颈癌筛查的普遍应用以及人乳头瘤病毒感染的增加, 宫颈癌的发生呈现明显的年轻化趋势。其次, 随着全球妇女准备受孕的时间越来越晚和人们对生活质量要求的不断提高, 对于早期宫颈癌患者的治疗不仅要以减少复发、延长生存时间为目的, 而且还应在保证预后的基础上最大程度地提高生存质量, 保留患者生育功能。因此, 早在1994年, Dargent首先报道了保留生育功能的早期宫颈癌根治性宫颈切除术 (radical trachelectomy, RT) 。RT可以采用经腹手术完成, 也可以采用经腹腔镜联合阴式手术, 近年来也有学者报道完全经腹腔镜下完成。但至今为止, 更多的学者采用腹腔镜和经阴联合完成, 先在腹腔镜下进行盆腔淋巴结切除, 然后再经阴道进行RT。
1 术前评估
早期宫颈癌的传统治疗方法为广泛性子宫切除 (radical hysterectomy, RH) 和双侧盆腔淋巴结切除:切除子宫、宫颈、部分宫旁组织、阴道上端和全部的盆腔淋巴结。然而, 通常情况下, 宫颈癌向侧方播散到宫旁组织, 向下方播散到阴道, 却几乎不向上播散到宫体。因此, 这就使得局限于宫颈的小体积肿瘤患者保留宫体和附件成为可能, 从而也保留了这些患者的生育功能。但与传统的RH相比, RT手术范围有所缩小, 仍属于非标准治疗方法。因此, 应和患者进行充分的沟通, 内容包括术前检查、术后并发症、以及尤其是与手术有关的肿瘤或妊娠结局, 并且还有其他可能的治疗方法。为避免不良预后, 应该选择合适的患者, 对其进行充分的治疗前评价。但是, 即使对患者进行仔细的评估, 仍有约12%～17%的患者会因淋巴结转移或宫颈内切缘有肿瘤残留而需辅助其他治疗方法, 致使生育功能丧失。
1.1 肿瘤大小
肿瘤大小与子宫外播散和治疗后复发风险明显相关, 当肿瘤>2 cm时, 复发风险明显增加。因此, 美国国立综合癌症网络 (NCCN) 建议, RT仅适用于根据2009年FIGO分期为Ⅰ A1期伴淋巴脉管侵犯 (LVSI) 、Ⅰ A2期或肿瘤直径≤2 cm的Ⅰ B1期患者。但是, 对于几乎没有间质浸润的2 cm以上的外生型肿瘤病灶患者, 进行RT治疗也是合理的[1]。目前, 用于测定肿瘤大小的方法有阴道镜和超声检查、计算机断层扫描 (CT) 、磁共振显像 (MRI) 等影像学检查, 不同检查方法有各自的优势。但是, 对于术前评价盆腔淋巴结的微小转移, 应用超小离子颗粒的新一代PET-CT和MRI似乎是可行的。
1.2 宫颈间质浸润深度
进行RT手术时, 应尽可能地保留未受肿瘤浸润的宫颈间质, 因为保留宫颈间质能降低宫颈机能不全、上行性感染、胎膜早破和早产的风险, 从而可以提高治疗后的妊娠率。但是, 为避免复发, 切缘距病灶最好1 cm, 至少也得在5 mm以上, 因此, 只有术前宫颈间质浸润不足1/2的患者, 才适合进行RT。尽管与CT相比, MRI是术前评估间质浸润程度的一个可靠检查, 但其价值仍很有限, 敏感性为65%, 特异性为43%。
1.3 肿瘤的组织病理学特点
有关早期宫颈癌的大样本研究表明, 腺癌、腺鳞癌和鳞癌的预后相似, 都适合进行保留生育功能的手术治疗。但是, 小细胞神经内分泌癌的患者由于预后差, 通常情况下, 则仅适合进行RH和化疗[1]。对于有淋巴血管间隙浸润的患者, 尽管多数学者不把它作为排除标准, 但由于子宫外播散和保留生育功能治疗后的复发风险较高, 故在治疗前应进行充分的病情告知。
因此, 目前大多数学者认同的RT的手术适应证是:①患者有强烈的生育要求;②FIGO分期为ⅠA1期伴LVSI、ⅠA2或ⅠB1期;③肿瘤直径≤2 cm;④组织学类型为鳞癌、腺癌或腺鳞癌;⑤病变局限于宫颈外口, 未达颈管上方及未波及内口;⑥无盆腔淋巴结和远处转移的证据;⑦无手术禁忌证。但是, 随着临床不断实践, 适应证也在扩大。如辅助生育技术的发展, 不孕因素不再是保留生育功能治疗的禁忌证;肿瘤大小是手术选择的主要限制条件, 但随着新辅助化疗的应用, 也有肿瘤>2 cm的患者经过保留生育功能治疗后获得妊娠的报道。
2 术中评估
术中应对盆腔淋巴结是否有转移、手术切缘是否有肿瘤残留以及肿瘤距手术切缘的长度进行准确评估。当发现淋巴结转移、切缘有肿瘤残留或肿瘤距切缘较近时, 可能需转向根治性手术治疗或化放疗[2]。
2.1 盆腔淋巴结评估
为提高淋巴结评估的准确性, 多数学者建议辨别前哨淋巴结 (SLN) 。术中用5 ml亚甲兰注射液注射于宫颈病灶外围, 然后辨别并取出被染色的前哨淋巴结, 立即行冰冻切片检查。前哨淋巴结为阴性时, 行盆腔淋巴切除术及根治性宫颈切除术。如为阳性, 则改为根治性手术或放疗。
2.2 手术切缘评估
术中对各手术切缘进行冰冻切片检查, 若证实切缘阴性, 可行保留生育功能手术;若切缘阳性, 则放弃保留生育功能手术。同时, 阴性切缘距肿瘤的距离最好8～10 mm, 如阴性切缘距肿瘤的距离不足5 mm, 应至少补切3～5 mm, 以减少术后复发, 改善预后。
对术中评估起决定性作用的是冰冻切片, 而冰冻切片对发现微小转移 (病变大小<2 mm) 有局限性。因此, 有些学者建议, 如果术中没有可疑转移, 可不必常规进行冰冻切片, 最后根据术后的石蜡病理, 决定是否需要进行辅助治疗。或者, 手术分两次进行, 先进行腹腔镜下的盆腔淋巴结切除, 如石蜡病理报告有淋巴结转移, 下一步给予根治性手术治疗或化放疗;如无淋巴结转移, 则再进行保留生育功能的RT治疗。
3 根治性宫颈切除术
根治性宫颈切除术 (radical trachelectomy, RT) 是早期宫颈癌保留生育功能手术的主要术式, 手术要点在于:切除足够的宫旁组织;宫颈切缘距肿瘤1 cm, 一般认为保留1 cm的宫颈组织有较好的妊娠结局;最后对保留的宫颈进行环扎, 并将残留宫颈与阴道缝合衔接。大量研究证实, RT既有效地保留了生育功能, 同时具有与进行RH治疗的相同预后。根据手术路径的不同, 分为经阴道、经腹、经腹腔镜和机器人腹腔镜下的RT等。至于选择哪种术式, 取决于患者的个人条件和意愿、以及手术医生的手术训练和各种术式的胜任能力等。但从术后恢复和减少术后盆腔粘连以提高妊娠率来看, 腹腔镜下盆腔淋巴结切除联合经阴道RT以及经腹腔镜和机器人腹腔镜下的RT更具有优势。
循证医学证据证实, RT的患者预后与接受RH的患者相当。自1994年Dargent首次报道RT以来, 有1000例以上妇女接受了此种手术治疗, 250个以上活婴儿出生[3]。术后并发症的发生率为8%～15%, 复发率4.2%～5.3%, 死亡率2.5%～3.2%。复发的危险因素有肿瘤>2 cm, 淋巴脉管有浸润, 以及不良预后的组织学类型, 如小细胞神经内分泌肿瘤。妊娠率41%～79%, 中孕期流产的风险是普通人群的2倍, 早产分娩者约30%。不孕者高达1/3, 大多数与宫颈狭窄、宫颈黏液减少、手术粘连形成以及输卵管炎症有关。为避免宫颈狭窄所致不孕, 有学者建议, RT时可以先不进行剩余宫颈的环扎, 等待妊娠16～24周时, 如有必要, 再行宫颈环扎术。
4 根治性宫颈切除术后的随访
根治性宫颈切除术是一种新兴的保守性手术, 术后应该长期密切随诊, 目前尚未有统一的随访指南。较为认可的随访间隔时间是最初2 年内, 每3～4个月1次, 2年后每6个月复查1次, 5年后每年1次。术后异常的宫颈解剖结构和手术瘢痕使随访变得困难。有研究报道, RT后的细胞学标本常常含有来自子宫下段上皮或子宫内膜间质的腺细胞, 可能导致误诊为AGUS, 病理学家或妇科肿瘤医生应该认识到细胞学的特殊性。随访的内容可以包括宫颈细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活检、颈管搔刮、HPV检测、必要时行MRI检查, 减少误诊、漏诊, 早期诊断复发。
术后应避孕6个月, 在阴道镜检查、阴道穹隆和宫颈峡部的细胞学涂片和MRI检查提示无复发证据时, 可考虑妊娠。妊娠相关的并发症主要是中孕期流产及早产, 可能系宫颈切除后, 缺少宫颈黏液栓的天然屏障, 病原微生物上行感染, 发生绒毛膜羊膜炎和胎膜早破。此外, 保留宫颈的机能不全和宫颈狭窄也与不良的妊娠结局有关。另外, 不孕也是RT后常见的并发症, 与宫颈狭窄、手术区域粘连形成及缺少宫颈黏液栓导致上行性感染有关。有学者建议, 妊娠16～24周可开始使用抗生素预防上行性胎膜感染, 必要时行宫颈环扎术, 孕37～38周即进行剖宫产结束分娩。对于术后完成生育功能后的患者是否需要行RH, 目前没有文献报道。
总之, RT已被证实是一种安全的保留生育功能术式, 对于肿瘤<2 cm的早期宫颈癌患者, 由于腹腔镜盆腔淋巴结切除联合经阴道RT的妊娠结局优于经腹的RT, 因此腹腔镜联合阴式的RT是目前保留生育功能手术的标准术式。该手术的成功与多因素有关, 如保留宫颈的长度、宫颈旁组织的切除范围、以及宫颈成形缝合的技巧等, 故应由同时具备丰富腹腔镜手术经验和妇科肿瘤知识的专家来施行。
参考文献
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宫颈癌根治术后的临床护理分析 篇2
【关键词】宫颈癌；广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术；护理；
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0216-01
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一， 是发生在全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见肿瘤[1]。广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术是治疗宫颈癌常用的手术方式。由于该手术时间长、范围大、盆腔脏器暴露时间长而受到的影响大，术中损伤及术后并发症时有发生。护士于术后的护理可影响病人的预后及生活质量，应引起护理人员的足够重视。我科于2012年2月～2015年1月共对40例宫颈癌病人行手术，具体护理分析如下。
1临床资料
本组40例患者，年龄39～70岁，平均年龄47.5岁；子宫颈癌分期：Ⅰb期5例、Ⅱa期24例，Ⅱb期11例；所有患者均经病理确诊为宫颈癌。
2护理
2.1术后常规护理 术后6-8小时去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物误入气管引起窒息，6-8小时后血压平稳，完全清醒后给予半卧位，利于腹腔积液的引流和腹胀。術后24～72小时进行心电监护，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。术后2h协助患者翻身并给予按摩，术后第2天鼓励并指导患者在床上活动四肢，术后第3天下床活动。以不气短为宜，循序渐进。
2.2心理护理 宫颈癌患者术后在躯体上经受痛苦，还要经受巨大的精神创伤。子宫是女性生殖器中的一个重要器官，被许多妇女视为女性的特征。子宫切除无疑会给术后患者的生理、心理和生活适应带来重大负面影响。患者术后不再有月经，不再能妊娠，患者自认为失去了女性特征和生育能力，觉得自己不是完整的女人。特别是年轻患者，她们担心以后不能过正常的性生活。这要求护士主动了解患者的心理动态，一定要重视患者的权利，尊重患者的人格[2]。护理人员应融入角色，理解患者心情，态度和蔼，鼓励患者讲述内心的苦恼，消除患者紧张、焦虑、恐惧、绝望等心理反应，使患者建立起战胜疾病的信心，主动配合医护人员积极进行治疗。临床术后患者保持良好的心理对患者病情恢复至关重要，术后需将心理护理进行至出院。
2.3疼痛的护理 手术创伤面大，术后会出现持续剧烈的疼痛，术后 24h内最明显[3]，48h后逐渐减轻。剧烈的疼痛会加重患者原已痛苦的情绪，使病情加重。护士应遵照医嘱给镇痛药，常握止痛药给药的最佳方法，从而有效地控制疼痛。术后带有镇痛泵的患者需将其妥善固定，防止管路扭曲、打折。
2.4引流管的护理 护士还要妥善固定引流管，保持引流通畅，防止受压、折叠、扭曲。术后保持引流管通畅，每日更换引流袋，记录引流液的性质、量、及颜色，并及时与医生沟通。严格无菌操作，隔日更换无菌引流袋。保持引流管周围皮肤清洁干燥，管周围垫无菌纱布。无论平卧或站立时引流管的水平高度，均不能超过切口高度，防止引流物反流引起逆行感染。广泛的子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术后，盆腔积液引流不畅可形成腹膜后淋巴囊肿，近年来有报告发生率为2﹪～20﹪[4]。
2.5饮食护理 进食高蛋白、高能量、高维生素、低脂肪、足量碳水化合物、易消化食物，尽量减少酸辣刺激性食物，少吃多餐以满足其需要，维持体重不继续下降。贫血者可输新鲜血液，并及时和患者共同协商调整饮食结构，安排合理的食谱，以保证机体处于术前最佳的营养状态。
2.6并发症的预防及护理
2.6.1切口观察护理 观察手术切口有无渗出，渗出液量及颜色，因妇女腹部脂肪较厚，加之手术时间长，创面大，反复牵拉易致脂肪液化。术后第2天开始腹部切口换药，并红外线照射切口，每日一次，每次20分钟，以促进切口愈合。
2.6.2尿潴留 膀胱功能障碍所致的尿潴留是宫颈癌根治术后最常见的并发症。近年来的报道其发生率大致为30%[5]。术后发生尿潴留会对病人心理造成诸多负面影响，表现为社会角色适应不良，自尊低下，自我形象紊乱，导致病人活动不便，恢复正常社会角色时间延长[6]，告知病人术后尿潴留发生的可能性，使其正确认识，解除思想顾虑，配合正确的治疗及护理。膀胱区按摩，增强逼尿肌、尿道括约肌的收缩能力，促使膀胱受损神经逐渐恢复，促进自主排尿。每日更换引流袋，近来研究认为尿带每3d更换更为合理。嘱病人多饮水。术后第3天行生理盐水500ml加庆大霉素16万U膀胱冲洗1次/日，患者自觉膀胱区胀感时将冲洗液放出，可使膀胱内存留的血液及坏死组织随冲洗液排出。术后第5天进行床上卧位的尿道、阴道、肛门括约肌的收缩和舒张锻炼，每日3次，每次5min。在术后第6天结合抬腿，每日2次，每次5～10min，采用逐增加的方式。术后第7天开始行留置导尿管定时开放，在输液时或进食液体多时，指导患者有尿意即放尿，平时1次/4h。放尿时指导患者自行操作，坐在痰盂上或进厕所，利用意念法，患者感觉自己排尿一样。
出血
2.6.3 出血观察护理 多余术后1周内发生，术后严密观测生命体征变化，心电监护，发现异常及时通知医生采取相应措施。密切观察阴道引流管内引流液的量、性质、色泽，及时记录引流量。术后伤口加压砂袋6 h。严密观察伤口敷料有无渗出，准确判断出血量，及时更换敷料。
2.6.4肠粘连肠梗阻 术后第2天，鼓励患者下床活动，这样可以促进胃肠功能的恢复，减少肠粘连的发生，预防或减轻术后腹胀[7]。若术后3-5d肠功能尚未恢复，腹胀，可行温盐水灌肠或甘油保留灌肠，直到肠功能完全恢复为止。还可用新斯的明封闭足三里穴位。
3体会
宫颈癌根治术后需护士加强手术后病情的观察，对并发症进行预见性、综合的护理，是减少并发症、提高治愈率及患者生存质量的重要保证。
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宫颈癌根治 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1~10月太和医院妇科肿瘤病区收治的宫颈癌临床分期Ⅰ~Ⅱa期, 并行宫颈癌根治术的患者共164例, 术前均按国际妇产科联盟 (FIGO) 1995年临床分期标准, 由2位副主任医师以上的妇科肿瘤医师同时进行妇科检查, 共同确定临床分期, 其中60例术后出现会阴肿胀。随机分为治疗组和对照组各30例, 两组患者年龄、宫颈癌分期及术后会阴肿胀情况等一般资料比较, 差异无显著意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组采用0.5%碘伏擦洗, 常规护理, 治疗组护理方法如下。
1.2.1 会阴肿胀、疼痛的护理术后应密切观察腹股沟区、大阴唇, 如肉眼看见软性包块时, 则为淋巴水肿 (与盆腔淋巴结清扫有关) , 严重时外阴肿胀, 发亮。应及时用硫酸镁湿敷, 下肢抬高, 利于淋巴和静脉回流, 预防感染[2]。告知患者出现会阴肿胀后不要恐慌, 采取一些护理措施会很快恢复, 但需要患者的配合, 通过责任护士耐心的谈心, 通常患者都能表示理解。告知其在会阴肿胀期间减少下床活动时间。于每日常规行会阴檫洗后局部用50%硫酸镁湿敷或酒精湿敷2次[3]。方法是先把50%硫酸镁100ml加热到40~50度, 于会阴擦洗后, 患者仰卧屈膝, 置一次性卫生垫, 操作者浸湿4块10cm×10cm纱布, 根据肿胀面积折叠调整纱布大小, 均匀外敷在肿胀皮肤表面, 5min后纱布温度下降, 可再次加热外敷, 直到纱布完全冷却, 每次20min, 3次/d, 直至会阴肿胀基本消退。
1.2.2 加强病情观察术后每日观察患者生命体征、体温, 4次/d。宫颈癌根治术后常置阴道引流管, 尿管持续导尿7~14d, 所以术后观察阴道引流管及尿管的量、性质, 并且每日更换引流袋, 并记录到护理记录单上。宫颈癌根治术后由于尿管留置时间较长易发生尿路感染[4], 合并会阴肿胀的更需加强关注。对有腰骶痛, 尿路刺激征阳性的患者需及时告知医务人员, 明确有无尿路感染。告知患者及家属于翻身, 下床活动时要妥善固定, 防止牵拉、扭曲、受压和脱落。下床时引流袋要低于会阴或耻骨联合以下, 以免引流液反流引起感染。鼓励其多饮水, 形成自然的膀胱冲洗以预防尿道感染。
1.2.3 观察、记录引流液的性质及体积通常术后12h引流液为血性, 引流量不超过300ml, 若12h后引流液仍为血性且血量增多, 则有出血可能, 应及时通知医生。观察引流装置有无脱落, 翻身时, 病人宜动作缓慢, 防止引流管脱落。通常术后48~72h拔出引流管, 防止感染。观察术后阴道排液的持续时间, 性质及体积, 阴道负压引流管拔出后1周内, 如感觉有少量暗红色血性液流出, 为正常现象[5,6];若流出物过多, 应立即通知医生, 同时, 在术后2~4周内, 常有粉红色血性液流出, 为断端缝合处渗出所致, 属于正常现象, 不必过分惊慌。
1.2.4 饮食指导嘱患者进高蛋白、高维生素、高热量饮食。在促进伤口恢复的同时, 还可以促进组织间液的吸收, 以达到减轻会阴肿胀的目的。
1.3 疗效判定标准
术后第3天根据会阴肿胀情况和临床症状判定疗效。痊愈:症状消失, 水肿全部消退;显效:症状明显减轻, 水肿消退70%以上;好转:症状减轻, 水肿消退30%以上;无效:症状稍微改善, 水肿未消退。
1.4 统计学方法
用SPSS17.0软件进行统计学处理, 疗效等级资料用Ridit分析进行u检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组临床疗效比较, 对照组有效率为86.7%, 治疗组有效率为93.3%, 两组对比, 用Ridit分析进行u检验 (u=2.10, P<0.05) 差异有统计学意义。结果见表1。
注:与对照组相比, P<0.05
3 讨论
3.1 会阴肿胀原因
宫颈癌根治术因其手术切除范围广、操作复杂、创伤大而极易造成脏器损伤及功能障碍, 出现各种并发症[7], 影响手术疗效, 造成术后患者生存质量下降。故积极防治并发症是根治术中不可忽视的重要环节。在以前的文章中其他的并发症 (尿潴留、淋巴囊肿、出血、下肢静脉血栓) 均已报道[8,9]。通过笔者这半年对宫颈癌根治术术后患者的观察有一部分人术后会出现外阴肿胀, 通过对宫颈根治标准术式的学习理解, 以及对相关文献的阅览, 笔者认为宫颈癌根治术后会阴肿胀的可能原因: (1) 淋巴结切除, 淋巴管损伤导致的淋巴液淤滞; (2) 术后盆腔炎性充血水肿, 淋巴囊肿形成压迫静脉, 淋巴管导致回流障碍。通过我们采取人性化的护理及采用外阴湿敷, 使患者的肿胀疼痛减轻, 增加了患者的舒适度, 提高了患者的满意度。
3.2 护理体会
宫颈癌是妇科常见肿瘤。宫颈癌根治标准术式创伤大, 恢复时间长, 尤其是患者术后出现悲观、绝望情绪[10], 丧失生殖器官的心理落差, 术后尿管安置时间长、并发症多对临床护理工作提出了较高的要求, 其中包括心理疏导, 术后细心的护理这一整套模式。
笔者及本科护理团队针对出现会阴肿胀的患者应用上述护理方法, 取得了非常满意的临床效果。
关键词：宫颈癌根治术,会阴肿胀,护理
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宫颈癌根治术后尿潴留的护理 篇4
关键词：宫颈癌根治术,尿潴留,护理
目前, 宫颈癌根治术是临床上治疗宫颈癌的最有效方法, 但由于其手术范围大, 术后患者均有不同程度的膀胱功能障碍, 而尿潴留则是其最常见的并发症之一[1];患者一旦发生尿潴留, 不仅增加术后痛苦, 影响手术效果, 而且易引起泌尿系统感染等并发症, 增加住院费用, 影响康复[2], 因此, 如何减少术后尿潴留的发生是宫颈癌根治术后护理的关键措施。本文就近年来笔者所在医院对宫颈癌患者术后尿潴留的护理对策进行总结, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年7月-2011年4月笔者所在医院收治的宫颈癌患者37例, 年龄39~64岁, 平均45.7岁, 均经宫颈镜活检病理证实, 其中临床分期为Ⅰb1期17例, Ⅰb2期11例, Ⅱa期6例, Ⅱb期3例;患者术前膀胱功能均正常。本组均常规施行广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术, 术后常规留置尿管, 尿管均使用硅胶16号双腔气囊导尿管。
37例患者中, 在术后7~10 d留置尿管拔除后, 有28例 (占75.7%) 能自行排尿, 未发生尿潴留, 住院时间为11~18 d;另9例 (占24.3%) 出现不同程度的尿潴留, 经分析尿潴留原因、采取积极治疗护理措施并再次留置导尿管5~8 d和积极锻炼膀胱功能后, 均恢复出院, 住院时间为25~34 d。
1.2 护理
1.2.1 术前护理
(1) 心理干预:针对患者存在的恐惧、焦虑、内疚、自责等心理问题, 于术前做好心理疏导工作, 为患者讲解疾病知识和手术方法, 介绍术后的注意事项、长期留置尿管的必要性和可能会出现的不适及预防措施, 以解除患者的心理负担, 消除患者的消极情绪, 使患者树立信心;尤其要使对疼痛敏感的患者认识到尿潴留的危害, 如多次导尿容易引起尿道损伤、泌尿系统感染等, 鼓励其术后自解小便; (2) 盆底肌肉群训练:术前3 d开始由经过培训的护士对患者进行盆底肌肉群的训练, 教会患者掌握盆底肌肉收缩的力度, 方法是让患者平躺于病床上, 全身放松, 下肢展开30°[3];护士为患者清洗外阴后, 将戴乳胶手套的右手食指和中指涂上润滑油后放置于患者阴道内, 嘱患者收缩肛门, 当护士手指周围感觉有压力包绕时即为盆底肌肉收缩的力度;嘱患者以后用同一力度于站立、坐位、平躺时自行进行盆底肌肉收缩训练, 每天至少训练2次;且要求患者在平躺时加上一定的腹压使尿液排出, 以达到收缩时排尿停止、放松时尿液排出的目的。在整个排尿训练过程中要了解患者的心理感受并及时进行疏导, 使患者重视训练过程, 以利于术后膀胱排尿功能的恢复; (3) 做好术前准备:患者于进手术室前半小时留置尿管, 操作严格执行无菌技术, 插管动作要轻柔, 并妥善固定导尿管, 尽量减少留置尿管的时间。
1.2.2 术后护理
(1) 病情观察:术后严密观察患者生命体征变化及阴道流血情况, 留置腹腔引流管的患者还要观察引流管是否通畅及引流液的性质、颜色、量等, 如有异常及时处理; (2) 控制术后镇痛泵使用时间:术后自控镇痛泵应用时间不宜不超过48 h, 以减少其应用的药物影响神经反射及干扰生理性排尿; (3) 腹部、盆底肌锻炼:指导患者自术后第5天开始行床上提肛、收腹锻炼, 盆底肌肉锻炼时先收缩肛门再收缩阴道、尿道, 以产生盆底肌上提的感觉, 在吸气时收缩、呼气时放松, 每次收缩要维持6~10 s, 然后放松;每次锻炼要连续5~10 min, 每日锻炼3次, 并随着身体的恢复逐渐增加锻炼次数[4]; (4) 预防泌尿系统感染:要保持留置导尿管引流通畅, 防止受压、扭曲及尿液逆流而引起逆行感染;用1∶1000新洁尔灭棉球擦洗会阴、用氯霉素眼药水滴入尿道口, 2次/d;认真观察尿液性质、色泽, 并准确地记录尿量, 若尿管内出现尿沉渣则以生理盐水250 ml和庆大霉素16万U冲洗膀胱;病情允许时, 鼓励患者每日饮水2000 ml以上, 自体冲洗尿道细菌和排泄细菌毒素; (5) 个体化排尿训练:术后第7天行个体化排尿训练, 先将尿管夹闭, 在患者膀胱充盈、有尿意时放尿, 并指导患者利用意念、感觉像自己排尿一样, 在循序渐进的训练中恢复正常的排尿反射意识[5]; (6) 在合适的时机拔除尿管:要在患者膀胱充盈有尿意的情况下拔管, 使患者拔管后立即排尿, 同时护士在一旁进行诱导、鼓励;或遵医嘱予生理盐水200 ml、庆大霉素8万U、地塞米松10 mg膀胱灌注后立即拔管及排尿; (7) 心理护理:由于患者的悲观、焦虑、紧张等不良情绪可对排尿反射产生抑制作用、造成尿潴留, 所以护士要有针对性的进行疏导、鼓励, 以增强患者自行排尿的信心。
2 结果
经过积极治疗与护理, 37例患者中, 在术后7~10 d留置尿管拔除后, 有28例 (占75.7%) 能自行排尿, 未发生尿潴留, 住院时间为11~18 d;另9例 (占24.3%) 出现不同程度的尿潴留, 经分析尿潴留原因、采取积极治疗护理措施并再次留置导尿管5~8 d和积极锻炼膀胱功能后, 均恢复出院, 住院时间为25~34 d。
3 讨论
宫颈癌根治术是目前临床上治疗宫颈癌的最有效方法, 但由于宫颈癌根治术范围大, 术后患者均有不同程度的膀胱功能障碍, 因而发生尿潴留是颈癌根治术最常见的并发症之一;而患者术后一旦发生尿潴留, 不仅增加术后痛苦, 影响手术效果, 而且易引起泌尿系统感染等并发症, 增加住院费用, 影响康复, 因此, 减少宫颈癌根治术后尿潴留的发生对于患者的康复具有重要意义, 而开展的积极有效的护理措施则是极为关键, 如本组通过采取包括术前心理干预、盆底肌肉群训练、充分做好术前准备和术后密切观察病情、控制术后镇痛泵使用时间、行腹部和盆底肌锻炼、预防泌尿系统感染、个体化排尿训练、适时拔除尿管及心理护理等措施, 有效地降低了患者术后尿潴留的发生。
总之, 尿潴留是宫颈癌根治术后常见的并发症, 能够给患者及家庭造成极大的心理压力和经济负担, 因此, 采取有效的护理对策, 积极、准确地做好患者术前、术后的心理护理和排尿训练, 正确掌握拔除导尿管的时机和方法, 对减少宫颈癌根治术后尿潴留的发生具有重要意义。
参考文献
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宫颈癌根治 篇5
患者, 40岁, 因7年前始每次同房后阴道流血于2008年8月13日入院。2008年7月29日因月经量较多, 当地医院宫颈活检病理报告:宫颈组织中分化鳞状细胞癌。患者既往无结核、肝炎、糖尿病及高血压病史。体格检查:一般情况可, T 37.0 ℃, BP 114/68 mmHg, 皮肤黏膜无黄染, 浅表淋巴结未及, 心肺听诊无异常, 腹软无压痛, 肝脾未及, 双下肢无水肿。妇科检查:阴道内少量血液, 宫颈肥大、中糜, 后唇见一直径约4 cm菜花样组织, 表面有接触性出血, 余无异常。辅助检查:尿常规隐血 (++++) , 大便常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、胸片未见明显异常。腹部B超检查示:胆囊息肉。乳房扫描:双乳腺增生。心电图:窦性心律, ST-T改变, 传染性免疫指标阴性。血常规:WBC 3.10×109/L, N 0.49, RBC 3.15×1012/L, Hb 74 g/L。患者确诊宫颈鳞癌ⅡA期、中度贫血、白细胞减少症, 拟放疗后手术治疗。入院次日至25日, 三球一腔, 以192 Ir为放射源, 放射治疗剂量:20 GY放疗4次, 并给予利可君、右旋糖酐铁升高白细胞治疗。放疗结束复查血常规:WBC 3.50 ×109/L, N 0.62, RBC 3.43×1012/L, Hb 82 g/L, 出院回访。2008年9月8日患者入院, 第3天行广泛全子宫、双附件切除术及盆腔淋巴结清扫术。术后置腹腔引流管, 头孢唑肟、奥硝唑预防感染治疗。术后第6天腹腔引流液由淡黄色转为乳白色, 逐渐增至1300 ml, 最多达3450 ml, 随后出现低蛋白血症、电解质紊乱, 即予腹腔充分引流, 输注新鲜血浆、白蛋白纠正低蛋白血症, 氯化钾、氯化钠纠正电解质失衡, 脂肪乳、氨基酸及复方维生素支持治疗, 低脂、高蛋白饮食辅助治疗。此后8天内, 患者每天乳糜样引流液维持700～1500 ml, 腹腔液检查蛋白含量较多, 提示为渗出液。术后第27天, 继续对症及全胃肠外营养支持治疗, 醋酸奥曲肽0.1 mg, 1次/d, 减少淋巴液产生。考虑腹腔引流时间较长, 予更换抗生素预防感染治疗。术后第29天, 腹腔引流液增至4000 ml, 乳糜试验阴性, 未见脂肪细胞, 次日查乳糜尿试验阳性、胸水甘油三酯10.54 mmol/L, 继续以上治疗。术后第31天, 患者体温39.8℃, 复查乳糜试验阳性, 暂停全胃肠外营养静脉滴注, 予亚胺培南/西司他丁1 g, 3次/d, 联合奥硝唑加强抗感染, 重组人粒细胞击落刺激因子促白细胞生成, 白蛋白、人血丙种球蛋白提高机体免疫力, 丙酸睾酮促蛋白同化, 继续支持治疗。术后第34天, 患者体温39.3℃, 胸片检查示左下肺少许啰音、少量胸腔积液, B超检查示:胆囊结石, 脾脏稍大, 腹盆腔积液, 血培养见真菌, 尿培养见近平滑假丝酵母, 腹腔引流液培养、真菌培养阴性, 粪培养无菌生长。复查血常规:WBC 3.7×109/L, C反应蛋白 75 g/L, 停奥硝唑静脉滴注, 予静脉导管置换, 继续其他以上治疗, 并予静脉滴注氟康唑0.2 g, 1次/d, 抗真菌及对症支持治疗。患者病情渐好转, 术后第54天感腹胀, 移动性浊音阳性, 停止静脉输液, 静脉推注呋塞米利尿、肌内注射头孢唑啉抗感染治疗。次日始予放射治疗剂量:5 GY放疗5次, 予出院随访。2008年11月22日患者再次入院, 第4天腹部穿刺引出乳白色液体约1000 ml, 腹部加压包扎。引流后患者体温正常, 腹胀逐渐缓解, 腹部移动性浊音转为阴性。引流后第6天, 患者无明显腹痛, 无发热, 无恶心、呕吐, 腹软, 无压痛、反跳痛, 肝胆B超检查示:胆囊息肉、腹腔积液, 肝脾胰肾未见明显异常。复查血常规:WBC 5.0×109/L, HB 86 g/L。考虑患者病情稳定, 腹腔积液明显减少, 予出院门诊随访, 半年内未见明显异常。
2 讨 论
乳糜腹是一种少见且较难处理的临床症状, 主要由手术、外伤、淋巴管畸形以及恶性肿瘤等原因导致淋巴管回流障碍或淋巴管破裂, 使乳糜外渗积聚于腹腔而产生[1]。凡腹膜后区域肠系膜根部的手术均有损伤肠淋巴管、淋巴干、乳糜池而造成乳糜性腹水的可能。另外乳糜池和淋巴丛解剖变异也可造成术中损伤。宫颈癌根治术后并发乳糜性腹水, 分析病因可能与以下因素有关:宫颈癌根治术后4～6天腹腔引流液可引出乳糜性腹水[2];由于术中损伤使淋巴管破裂, 损伤部位可能有淋巴干、乳糜池或者有未结扎的毛细淋巴管;术后乳糜池或胸导管阻塞导致淋巴回流受阻, 使腹膜后的淋巴管异常扩张而破裂;炎症可使淋巴结充血, 淋巴管壁水肿, 导致淋巴管狭窄或阻塞, 乳糜渗入腹腔, 其他可能与患者合并低蛋白血症、体质较差等有关。乳糜腹的诊断易明确, 发现引流中有乳糜样物, 做引流物乳糜试验定性阳性可确诊。
乳糜腹将导致大量的脂肪、血浆蛋白质和脂溶性维生素丢失, 引起严重营养不良。因此, 对乳糜腹应当尽早采取有效措施。乳糜腹的治疗方法主要分为保守治疗、手术治疗等, 目前多采用非手术治疗[3]。①首先要治疗原发病, 对恶性肿瘤进行放化疗。本患者治疗期间待患者耐受后及时以192 Ir为放射源放疗。②改变饮食结构, 给予高热量、高蛋白、低脂肪、低钠饮食, 食物中宜仅含中链甘油三酯, 因中链脂肪酸可直接由肠道细胞吸收, 以游离脂肪酸和甘油的形式经门静脉吸收, 减少胸导管乳糜液量[4]。③肠外营养支持, 通过静脉途径提供人体每天必需的营养素, 预防和减轻营养不良的发生, 甚至可以改善营养状态, 为组织修复和漏口愈合提供必要的基础条件。同时, 肠外营养还可抑制胃肠液分泌, 减少淋巴液的形成, 保证胃肠道的休息, 进一步促进漏口愈合。④保持引流管畅通:发生乳糜腹时引流量会比常规引流量多, 因此保持引流畅通可减少积液、感染的可能性。本例患者术后治疗期间引流量忽然减少, 重新插管后引流量增多可能就是引流管堵塞所致。⑤局部加压包扎:小的损伤经过加压包扎即可愈合, 但当导管裂伤较大, 乳糜漏量较多时, 若加压不当反可促进乳糜液在组织中浸润和渗漏。本例引流液较多未采取上述措施。有报道认为, 发生乳糜腹时可应用生长抑素, 减少乳糜腹引流量, 以及肠道淋巴液的产生, 加速愈合[5,6]。本例乳糜腹较严重, 使用生长抑素后效果明显。⑥抗感染治疗:加强抗感染治疗, 可防止腹腔感染、菌血症等的发生。本例术后治疗时间较长, 多次更换抗生素避免耐药, 但还是因患者病情较重, 并发真菌败血症。如下次再遇到此种病例, 尽早加强这方面的预防处理。⑦手术治疗:如引流量大、保守治疗无效, 可行淋巴管造影, 结扎病变的淋巴管或结扎淋巴管漏口。考虑该患者为肿瘤患者, 合并低蛋白血症、免疫功能损害, 体质较差, 经以上保守治疗后, 腹腔引流液无增多趋势, 未行手术治疗[7]。此外, 调整水、电解质和酸碱平衡对整体治疗也尤为重要。预防宫颈癌根治术后乳糜性腹水的发生非常重要。应熟悉腹膜后淋巴结的分布及引流规律。清扫淋巴结时应注意辨别淋巴管, 仔细观察是否有乳白色液体流出, 对分离、切断组织逐一结扎。
参考文献
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子宫颈癌根治术近期并发症的分析 篇6
关键词：宫颈癌根治术:手术并发症:临床分析
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤, 宫颈癌根治术是治疗宫颈癌的首要方法, 由于妇女盆腔解剖复杂, 手术范围广、创伤大、操作难度较大, 对于I-Ⅱ期患者, 多次行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。由于手术创面大, 术后常出现多种并发症, 从而影响宫颈癌的后续治疗时机及宫颈癌的治愈率。所以, 我们对宫颈癌根治术后并发症进行分析、研究, 探讨手术并发症发生率及其影响因素, 从而提高患者生活质量。
1 资料与方法
1.1 临床资料
在2011年4月至2012年4月期间, 在我院行宫颈癌根治术88例, 年龄25~75岁, 平均年龄50岁, 按FIGO分期标准:Ia期15例, I b期46例, Ⅱa期23例, Ⅱb期4例, 鳞癌74例, 占84.1%, 腺癌12例, 占13.6%, 鳞腺癌2例, 占2.3%。
1.2 手术方式
广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术83例, 改良宫颈癌根治术:次广泛性子宫切除+撕剥式为主的盆腔淋巴沽清扫术5例 (Ia1:2例, Ia2:2例, Ib1例) , 占5.7%。
1.3 肿瘤治疗史
在本院术前介入治疗33例, 放疗4例。
1.4 既往手术史
有腹部手术史者6例, 占6.8%。
2 结果
全组出现手术并发症22例, 发生率25%, 其中尿潴留8例, 盆腔淋巴潴留囊肿5例, 刀口感染2例, 泌尿系统感染7例, 未发现肠粘连、肠梗阻、下肢血栓及尿瘘。
3 讨论
宫颈癌根治术的手术创伤大、范围广, 涉及盆腔血管、肠管、输卵管、膀胱等主要器官组织, 容易出现多种并发症。随着宫颈癌根治术技术的不断提高, 术后并发症发生率明显减低, 本研究未发现肠梗阻、肠粘连、下肢血栓及尿瘘。本组88例子宫颈癌根治术的手术并发症为:25%与文献报道相近[1,2]。由于女性盆腔的生理解剖特点以及宫颈癌根治术切除范围的要求, 术后以尿潴留及淋巴囊肿为最常见的并发症。
3.1 尿潴留
指患者术后7~8d不能自行排尿或虽能自行排尿, 但测残余尿>100mL, 是宫颈癌根治术后最常见并发症之一。宫颈癌根治术中广泛切除子宫时, 因宫旁组织切除范围大, 不可避免的切断子宫主韧带和骶韧带中的交感神经和副交感神经, 主韧带及部分输尿管外神经纤维, 是导致术后膀胱收缩功能损伤、括约肌松弛而引起膀胱麻痹尿潴留主要原因。为减少术后尿潴留的发生, 应该根据病情可适当缩小手术范围, 操作轻柔, 尽量保护血运, 保留神经, 避免过多切除宫旁韧带和神经纤维[3]。术后加强导尿管的护理, 保持外阴卫生清洁, 加强膀胱功能锻炼, 及早发现并妥善处理不利因素, 促进膀胱功能恢复, 避免尿潴留的发生。
3.2 淋巴囊肿
术后腹膜后留有死腔, 淋巴回流受阻, 未扎的淋巴管及创面的渗液引流不畅, 形成盆腔淋巴囊肿。其发病率仅次于尿潴留。国内有文献报道发生率为2%~20%[4], 本组发生率为22.7%。为避免淋巴囊肿的发生, 手术过程中应仔细结扎髋总、髂外、闭孔淋巴组织断端淋巴管, 缝合后腹膜时, 腹膜外间隙与上腹腔相通, 术后腹膜后放置引流管。从而避免或减少盆腔淋巴囊肿的发生。对无症状患者可不进行干预, 逐渐自然吸收。囊肿较大时可出现腹胀, 腹痛、下肢肿胀等症状, 在超声引导及严格消毒下做囊肿穿刺抽液治疗。
3.3 腹部切口脂肪液化或感染
本组腹部伤口脂肪液化或感染率为9.1%, 高于国内报道的1.8%[5]。分析原因, 可能与本组手术时间较长, 肥胖, 术后切口换药处理不当等因素有关。
3.4 手术并发症的主要因素
这与医师操作的熟练程度.手术范围、术前是否放疗、术后处理及护理等相关。针对各种原因, 采取相应措施, 避免各种并发症的发生。宫颈癌发病率呈年轻化趋势, 可采取保守治疗, 强调综合治疗和个体化治疗, 保证患者生活质量。近年有采用改良根治术代替子宫颈癌根治术治疗Ia2~IIa期子宫颈癌的趋势[6]。我们采用该术式治疗5例, 未发生各种并发症, 手术切除范围是影响术后并发症的主要因素。
总之, 术前术者严格把握手术指征, 熟练掌握宫颈癌根治术的技巧, 根据患者病情决定手术的范围。术中仔细操作, 加强术后处理和护理, 提倡术后尽早下床活动, 可减少切口感染和双下肢静脉血栓形成, 及早消除各种并发症的诱因, 可以减少宫颈癌手术并发症的发生, 提高患者生活质量。
参考文献
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宫颈癌根治术后尿潴留的护理干预 篇7
1资料与方法
1.1一般资料:将80例接受宫颈癌根治术患者作为研究对象,随机分成观察组和对照组,每组40例患者。对照组平均年龄为(45±2.3)岁,Ⅰb期15例,Ⅱa期25例;观察组平均年龄为(46±2.6)岁,Ⅰb期17例,Ⅱa期23例;所有患者均不存在泌尿系统疾病,所有患者均依据病期等实际情况采取相同的治疗方案。两组患者年龄、宫颈癌病期、治疗方案等一般资料无显著差异,具有可比性(P>0.05)。
1.2护理方法:对照组患者术后进行常规护理,术后每天为患者实施阴部护理,保持尿管通畅,术后依据患者康复情况鼓励患者自行排尿,防止尿潴留产生。观察组患者在此基础上实施针对性护理干预,具体方法如下。
1.2.1心理护理:患者术后发生急性尿潴留时往往表现的非常恐慌,此时护理人员应消除患者紧张情绪,鼓励患者自行排尿,必要时采取相应措施为患者解除尿潴留。既要让患者了解病情,引起重视,同时也要告知患者不要过度紧张,只要积极配合医护人员的护理干预,就可以有效避免严重肾功能损害的发生。充分获取患者及其家属的信任,建立良好的医患关系,有效开展护理干预,促使患者早日康复出院。
1.2.2按摩、加压护理:将下腹部的骨突与肚脐之间分成5等份,在排尿时中指和食指并拢依次按摩脐下关元穴和中极穴,并逐步加大指腹按压力度,从而改善尿潴留症状。切忌叮嘱患者分次排出,控制好排尿速度,这样即可以增强对膀胱逼尿肌的功能训练,又可以避免一次性排尿量过大出现盗汗、低血压甚至膀胱出血等情况[1]。
1.2.3盆腔肌肉锻炼:为让盆腔肌功能术后得到有效锻炼,同时解决患者术后卧床排尿等问题,手术前护理人员就应当教导患者进行肛门、阴道、腹部肌肉收缩锻炼的方法,以便患者术后更好的锻炼肛门括约肌的收缩功能,提升患者逼尿能力,以便患者反射性排尿功能逐渐恢复[2]。
1.2.4药熏法:药店购买皂角和泽泻各60 g、生大黄50 g,取带须大葱两根,一同加水2000 m L煎煮25 min,趁热熏蒸下腹部及会阴部。待药液温度降至45℃左右时,再行坐浴,直到尿液排出、排尽。
1.2.5留置导尿管护理:对于部分实在无法成功自行排尿的患者,为避免患者遭受严重的术后痛苦,护理人员应该为患者备好导尿物品。无菌操作的前提下,选择对尿道刺激小的导尿管,保持尿管通畅,防止扭曲折叠。密切观察导出尿液的颜色和尿量,注意尿袋的高度低于耻骨联合部位水平。
间歇引流和自行排尿训练相结合,以便逐步拆卸导尿系统,患者住院期间,鼓励其多喝水,即可以防止尿道感染,又可以增加自行排尿的训练次数[3]。定期更换导尿管,防止组织粘连和感染。
1.3统计学方法:采取SPSS20.0统计软件进行数据分析,P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
对照组拔管后残余尿量为(160±10.3)m L,显著高于观察组残余尿量(80±10.7)m L,两组差异具有统计学意义(P<0.05),对照组患者术后发生尿潴留12例,发生概率为30%,观察组术后出现尿潴留4例,发生概率为10%,两组差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
护理人员应当积极为患者实施心理疏导,正确认识尿潴留的产生及其危害,减轻患者紧张、焦虑等不良情绪,使其配合术后康复治疗。恢复患者排尿反射性功能是防治尿潴留的最终目的。为此,护理过程中要不断的叮嘱患者加强腹部、盆腔、肛门括约肌的功能训练,间歇引流和自行排尿训练相结合,通过腹部及盆腔锻炼,促进膀胱功能恢复,提高尿道括约肌及逼尿肌的收缩功能,促使患者有效进行自主排尿,最终提升患者康复治疗的信心。
综上所述,全面护理干预运用于宫颈癌根治术患者,可以有效减少尿潴留的产生,减轻患者术后痛苦,提高患者康复效果。
参考文献
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宫颈癌根治 篇8
1 对象与方法
1.1 对象分组:
2010年9月至2014年9月, 在福建省妇幼保健院就诊, 确诊为早期宫颈癌的患者, 采用计算机随机的方法将患者分为实验组和对照组。截至2014年7月, 实验组共纳入46例患者, 对照组纳入75例患者。
1.2 纳入标准:
(1) 符合NCCN指南宫颈癌诊断标准, 患者术前病理结果提示早期宫颈癌, 病理分期为ⅠB1~ⅡA期接受手术治疗的患者: (2) 签署知情同意书; (3) 年龄25~70岁; (4) 无心、肺、肾、血液、内分泌等系统疾病和精神病以及其他可能影响试验药物评价的疾病或因素。
1.3 排除标准:
(1) 近30 d内接受过妇科手术并引起并发症; (2) 合并严重器质性疾病影响泌尿功能及胃肠功能的患者; (3) 孕妇、哺乳期妇女, 依从性差; (4) 近3个月内接受过其他手术的患者。
1.4 手术方案:
入选对照组的患者采用常规的开腹宫颈癌根治术, 实验组采用保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术:保留神经手术的原则是在不影响手术范围的基础上尽可能多的保留盆腔神经。宫颈癌保留神经手术的关键步骤是: (1) 在腹主动脉分叉处下方找到子宫深静脉, 有膀胱中、下两条静脉汇入, 上腹上丛及两侧直肠旁间隙与直肠平行的腹下神经。 (2) 清扫盆腔淋巴结后, 分离直肠侧窝和膀胱侧窝宫旁结缔组织, 明确主韧带、宫骶韧带、膀胱宫颈韧带的界线, 钳夹、切断、结扎子宫静脉, 掀起断端, 下方便为盆丛, 辨认出盆丛发出的膀胱神经支和子宫神经支。 (3) 钝性分离切断宫骶韧带, 保留外侧腹下神经和下腹下丛起始部;主韧带下部含有盆腔神经丛的神经纤维, 以及脂肪、淋巴、血管和致密的结缔组织, 将盆腔神经丛的神经纤维显露并保留;在子宫深静脉下方可找到盆腔内脏神经的一个分支, 沿分支游离其周围结缔组织直至下腹下丛水平。 (4) 打通输尿管隧道, 打开子宫膀胱反折腹膜, 下推膀胱宫颈间隙, 切断子宫膀胱韧带前叶。仔细分离子宫膀胱韧带后叶, 钳夹、切断、结扎膀胱中静脉和膀胱下静脉。保留膀胱下静脉下方由下腹下丛发出的膀胱支。 (5) 于阴道穹隆水平盆腔神经丛神经进入膀胱三角区, 游离阴道穹隆侧壁下腹下丛分支至阴道切除水平。
1.5 观察指标:
(1) 两组患者的手术总时间、术中总出血量、术中输血率及手术前后血色素变化情况; (2) 两组患者术后泌尿功能恢复指标:术后7 d以及14 d残余尿, 术后尿管拔除时间; (3) 两组患者的韧带情况 (主韧带切除长度、宫骶韧带切除长度) 、阴道情况 (前壁切除长度、后壁切除长度) 、淋巴结切除情况; (4) 两组患者的手术相关并发症以及手术相关病死率。
1.6 统计学方法:
采用SPSS19.0统计软件对所得实验数据进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 采用χ2检验对计数资料组进行分析, 以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入患者基线比较:
保留神经组共纳入46例患者, 非保留神经组纳入75例患者, 两组患者年龄、病理类型、临床分期、病理分型等临床资料无显著性差异 (PP>00..0055) 。见表11。
2.2 术后短期泌尿功能评价:
相比较于常规的宫颈癌根治术, 保留神经的宫颈癌根治术组患者在术后7 d以及14 d残余尿方面明显减少, 此外在术后尿管拔除时间方面亦明显少于常规的宫颈癌根治术, 相比较有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
2.3 术中切除韧带、阴道、淋巴结情况:
实验组和对照组患者的主韧带切除长度、宫骶韧带切除长度、阴道前壁切除长度、后壁切除长度、盆腔淋巴结切除个数、闭孔淋巴结切除个数无显著性差异 (P>0.05) 。见表3。
2.4 手术结局指标:
两组患者手术总时间、术中总出血量、术中输血率及术后血红蛋白下降间差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表4。
2.5 手术相关并发症:
保留神经的宫颈癌根治术和常规的宫颈癌根治术组患者在手术中并发症和术后并发症方面二者之间并无差异, 保留神经的宫颈癌根治术并未增加手术中损伤旁边脏器以及大血管的概率, 而在术后并发症方面, 两组也没有巨大差异, 两组均没有任何患者发生手术相关死亡。
3 讨论
20世纪初Wertheim提出经腹广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术, 随着多年的推广及发展, 渐渐成为治疗宫颈癌的首选治疗方法。但广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术损伤面大、术后尿潴留、尿失禁、排尿功能失调等泌尿系并发症和便秘、腹泻、排便习惯改变等并发症很多, 此外还可能引起性欲低下以及性交痛等。近年来保留盆腔神经的手术日益受到重视, 日本妇科肿瘤专家冈林首先提出了保留神经的手术技术, 随后这项新技术理念开始被日本妇科医师所熟悉并由日本东京大学的Kobayashi进一步改良了该术式。该手术观点以保留盆腔自主神经为基础, 分离神经束和血管, 达到保留神经的目的。盆腔自主神经系统, 又被称为植物神经或内脏神经系统, 主要分布于盆腔膀胱、输尿管、子宫、阴道和直肠以及相关腺体, 建立相关神经反射, 调节排尿、性兴奋和排便等生理功能。虽然理论上, 保留神经的宫颈癌根治术占了优势, 但在临床实践中仍有疑虑, 目前部分临床研究结果也存在分歧。
研究的结果提示, 手术后, 保留神经的实验组患者泌尿系功能恢复更快, 术后7 d残余尿和14 d残余尿均明显少于非保留神经组, 术后尿管拔除时间也明显减少。保留神经的宫颈癌根治术组和常规的宫颈癌根治术组患者在手术中并发症和术后并发症方面二者之间并无差异, 保留神经的宫颈癌根治术并未增加手术中损伤旁边脏器以及大血管的概率, 而在术后并发症方面, 两组也没有巨大差异, 两组均没有任何患者发生手术相关死亡。保留神经的宫颈癌根治术和常规的宫颈癌根治术患者在手术时间、手术失血量、术后血色素、术中输血率等方面并没有差异。本研究的结果支持在妇科宫颈癌的根治术中保留神经。
此外本实验的也有一定局限性, 在手术前, 对所有的患者都进行了泌尿系功能检查, 包括残余尿、尿流率、初感容量、最大灌注量、最大尿流率是逼尿肌压力、膀胱压等, 两组患者在这些方面均没有差异, 基线水平良好, 我们采用随机平行对照试验的设计方法, 对数据分析以及数据采集者使用了分配隐藏和盲法, 更好的保证了本研究的基线平行。然而由于本实验研究时间不长, 尚不能对所有患者进行更长时间的跟踪, 对于保留神经对患者泌尿系功能的长期影响结果仍然不能做出确切的评价, 本研究将继续随访患者, 对手术后6个月以及12个月的患者检查泌尿系功能, 包括残余尿、尿流率, 初感容量、最大灌注量、最大尿流率时逼尿肌压力、膀胱压等, 以其可以进一步评价保留神经对患者泌尿系功能的长期影响。
摘要：目的 对保留盆腔神经宫颈癌根治术与非保留盆腔神经宫颈癌根治术临床比较, 探讨保留盆腔神经宫颈癌根治术的疗效与安全性。方法 采用随机对照临床试验方法。在2010年9月至2014年9月期间纳入121例宫颈癌患者, 随机分为试验组 (n=46) 和对照组 (n=75) , 实验组采用保留盆腔神经宫颈癌根治术, 对照组采用非保留盆腔神经宫颈癌根治术, 通过对两组患者术后泌尿功能恢复情况, 手术时间、术中出血情况、术后住院时间和围手术期并发症情况进行对比, 对保留盆腔神经宫颈癌根治术的的疗效与安全性进行评估。结果 保留神经的实验组患者泌尿系功能恢复更快, 术后7 d残余尿和14 d残余尿均明显少于非保留神经组, 术后尿管拔除时间也明显减少。保留神经的宫颈癌根治术组和常规的宫颈癌根治术组患者在手术中并发症和术后并发症方面二者之间并无差异, 保留神经的宫颈癌根治术并未增加手术中损伤旁边脏器以及大血管的概率, 而在术后并发症方面, 两组也没有巨大差异, 两组均没有任何患者发生手术相关死亡。保留神经的宫颈癌根治术和常规的宫颈癌根治术患者在手术时间、手术失血量、术后血色素、术中输血率等方面并没有差异。结论 本研究的结果支持在妇科宫颈癌的根治术中保留神经, 相对于非保留盆腔神经宫颈癌根治术, 保留盆腔神经宫颈癌根治术可以改善宫颈癌患者术后的泌尿系功能恢复。