解剖与淋巴结清扫

解剖与淋巴结清扫（精选7篇）

解剖与淋巴结清扫 篇1

电视胸腔镜手术具有创伤小、出血少、术后疼痛轻等优点, 被广泛应用到外科手术中, 也是因其创伤小、疼痛轻也为那些不能承受传统开胸手术的患者提供了手术治疗的可能。在医学界电视胸腔镜手术已经成为早期非小细胞肺癌治疗的常用方法之一, 随着电视胸腔镜手术的不断推广使用, 其医学经验和专业技术日益成熟, 全胸腔手术已成为自体外循环问世以来胸腔治疗上的又一技术创新。虽然全胸腔手术已经较为成熟, 但是其能否到达传统治疗效果还存在异议。本文章以50例肺癌患者进行分组治疗对比, 探讨全胸腔镜对治疗肺癌和传统方法治疗肺癌两者在根治性、安全性及患者创伤程度、术后恢复情况, 从而对全胸腔镜手术治疗肺癌有个较好的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查在2008年3月至2011年10月期间于我医院的50例肺癌患者, 均执行肺叶切除术, 其中男性患者有27例, 女性患者有23例, 年龄在40～65岁, 平均在53岁。根据手术方式的不同, 分为甲乙两组, 通过数据分析, 两组在年龄、性别、肿瘤位置无差异, 病变位置情况:10例为右下肺, 5例为左下肺叶, 11例为左上肺叶, 9例为右中肺叶, 15例为又上肺叶。这些患者都是经过胸部CT初步检测, 病灶原理均是早期, 病灶直径<5cm。这些患者在此次手术前均未经过化疗方案治疗。这些患者中经初步检查不存在病变转移情况。

1.2 手术方法

对于甲组:在进行手术前, 患者采用全身方式麻醉, 并使用双腔气管插管, 术中执行单肺通气, 胸腔镜置放部位为患者腋中线第7肋间, 初步放置时在此处切开一个长度为1.5cm的切口, 在第4肋间与腋前线交界处切开一个长约4cm的操作孔, 同时肩胛下与第7肋间切长度为2cm的切口作为副操作孔。进行初步的探测, 查看胸腔内部是否存在黏结部位, 探测肿瘤具体所在位置、肿瘤大小、肿瘤是否存在黏结的部位、肿瘤浸润范围、纵隔淋巴结肿大的情况是否存在转灶情况。在进行淋巴结清扫时可按照常规方法进行, 需要注意的是肺门淋巴结的清扫[1]。进行右肺淋巴结清扫, 可按照一定范围进行, 可清扫第2、4、7、8、9组淋巴结, 同样进行左肺可依据第5、6、7、8、9组进行淋巴结清扫。在进行左肺清扫时较为困难, 可采用将病肺放到不标本袋里, 然后取出。对于乙组:患者也采用全身麻醉的方式进行麻醉, 将患者放置为侧卧形式, 采用后外侧进行切口, 长度约为20～25mm, 用医用器具撑开切口, 从此处进行病肺的切除和淋巴结清扫, 淋巴结清扫的方式和甲组一样。

1.3 观察指标

做好术前、术中、术后的记录工作, 记录要点有清点淋巴结清扫的数目、手术持续的时间、术中的出血量、术后置管引流时间、术后住院天数、术后并发症发生率及术后不同时期疼痛程度, 疼痛程度的评分可采用患者问答或视觉模拟评分法。

1.4 统计学原理

采集到的数据利用统计软件SPSS13.0进行分析。

2 结果

2.1 甲乙两组患者术中与术后情况比较

通过统计分析显示, 具体数据如表1, 甲组患者术后放置于后胸腔部位引流管引流时间明显少于乙组患者的 (P<0.05) ;他们两组的淋巴结清扫组数、手术持续时间、术中出血量、术后住院天数、术后并发症发生率这几方面的差异没有实际的统计意义。并发症情况:甲组发生2例, 其中1例心律失常需要药物控制, 剩余1例属于肺内感染;乙组发生3例, 其中2例心律失常需要药物控制, 1例属于肺内感染。疼痛评分情况:术后的第1、3天甲组患者的疼痛程度明显轻于乙组, 随着时间推移疼痛程度减轻, 到了第4天疼痛程度有较小差异, 无统计学意义。见表1。

3 讨论

全胸腔镜手术治疗肺癌具有创伤小, 术后患者康复快的特点。国外已经得到广泛推广使用, 但在国内还存在异议, 手术是否被需要进行系统淋巴结清扫和纵隔淋巴结清扫。对于此状, 国内研究认识在采用全胸腔镜手术治疗肺癌时进行系统淋巴结安全清扫, 一定程度上规范了肺癌淋巴结清扫[2]。

通过这次比较, 全胸腔镜进行的淋巴结清扫数目、手术持续时间、术中出血量及术后并发症发生率与传统的治疗方法并无差异。究其原因为全胸腔镜观察更为仔细, 不遗留死角, 同时其辅助超声刀和钝性游离技术很大程度上减少了术中、术后的出血[3]。

术后进行的两组患者疼痛程度分析, 其疼痛感与手术胸部肌肉受损和肋间神经受压程度有关, 与患者性别、年龄和手术持续时间长短无关。甲组术后第1、3天疼痛感明显低于同时间点乙组患者的, 这可能与全胸腔镜手术其切口小、修复快有关。另外, 术后置管引流时间, 甲组明显少于乙组, 是因为术后甲组疼痛减轻快, 有利于咳嗽, 促进了肺复张减少血液流出。

另外需要注意的是, 本次研究选取患者均无淋巴结转移的情况, 其淋巴结清扫难度较小, 全胸腔镜手术便于操作。对于可能有淋巴结转移的情况, 建议先进行纵隔淋巴结活检, 对于大量融合淋巴结并且难以操作的, 建议采用传统开胸清扫。

综上所述, 全胸腔镜清扫淋巴结治疗肺癌与传统开胸清扫淋巴结治疗肺癌效果相仿, 而且全胸腔镜手术治疗术后康复情况明显优于传统开胸治疗法, 因此, 全胸腔镜治疗肺癌是一种值得推荐的医学治疗方法。

参考文献

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解剖与淋巴结清扫 篇2

目前前哨淋巴结标记方法有放射性同位素法、染料法、联合应用放射性胶体和蓝色染料的方法。亚甲蓝价格低廉, 容易得到, 比较适合国内基层医院应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们于2001年开始选择了价格低廉的亚甲蓝作为染色剂进行前哨淋巴结活检, 同时进行腋窝淋巴结清扫, 全部病例为I、II期病人, 以此来证明前哨淋巴结在早期乳腺癌手术治疗中的地位。

1.2 前哨淋巴结活检方法

术前10min于病灶局部四周皮下各注射2m L生理盐水和亚甲蓝20mg混合液1m L。然后切除肿瘤快速冰冻病理检查, 冰冻结果为恶性行乳腺癌改良根治术或保乳根治术。在胸大肌外缘处找到蓝染淋巴管追踪此方向解剖至蓝染的第一站淋巴结, 将其完整切除单独行病理切片检查。

1.3 手术方式

麻醉成功后, 根据切除肿物冰冻病理恶性报告行改良根治术或保乳根治术全部病人均施行传统的全腋区淋巴结清扫。腋区淋巴结清扫至第II站水平。

2 结果

我们共完成前哨淋巴结活检64例, 共检出哨兵淋巴结115枚平均每例1.8枚, 腋下淋巴结检出1023枚, 平均每例16枚。64例中发生淋巴结转移的有28例, 其中有10例仅发生前哨淋巴结转移, 12例前哨淋巴结合其他淋巴结都有转移, 另外5例发生了跳跃式转移 (即前哨淋巴结无转移而其他淋巴结出现病理转移) 。还有1例病人手术时发现前哨淋巴结位于内乳区 (即手术时发现蓝染的淋巴管位于内乳并且走向内乳区, 腋窝内没有发现蓝染的淋巴管和淋巴结) , 腋窝淋巴结无转移, 手术后16个月发生胸膜转移引起胸水, 考虑该病人也应是跳跃式转移的病人。

3 讨论

(1) 对于跳跃式转移, 临床以往缺少依据, 现在可以用前哨淋巴结很客观的反应出来。本组病例发生跳跃式转移21.4% (6/28) 。由于术前、术中无法区分跳跃式转移病人至使前哨淋巴结冰冻病理阴性只切除前哨淋巴结或缩小腋区淋巴结清扫范围容易遗漏转移淋巴结造成术后腋下残留淋巴结转移。

(2) 腋下已行手术后, 术后腋静脉与周围组织粘连, 残留淋巴结再次转移后无法再次彻底根治清除。

(3) 我们在工作中发现前哨淋巴结活检完全代替腋窝淋巴结清扫存在相当大的风险, 临床上应慎重应用。

摘要：目的探讨早期乳腺癌前哨淋巴结活检在缩小原发乳腺癌腋区淋巴结清扫范围的可行性。方法术前10min于病灶或原切口四周皮下各注射2mL生理盐水和亚甲蓝20mg混合液1mL后立即手术。进行前哨淋巴结活检的同时进行腋窝淋巴结的清扫。重点是放在早期乳腺癌患者的前哨淋巴结活检与缩小原发乳腺癌腋区淋巴结清扫范围的可行性。结果我们共完成前哨淋巴结活检64例, 全部为I、Ⅱ期病人。共检出哨兵淋巴结115枚, 平均每例1.8枚, 腋下淋巴结检出1023枚, 平均每例16枚。结论由于淋巴结跳跃式转移的存在, 及腋窝淋巴结清除术术后粘连再次转以后无法再次彻底根治清除。对于乳腺癌只行前哨淋巴结切除和缩小原发乳腺癌腋区淋巴结清扫范围应慎重应用。

关键词：前哨兵淋巴结活检,乳腺癌,腋区淋巴结部分清扫

参考文献

[1]孙强, 周易冬, 黄汉源, 等.规范化腋窝淋巴结切除在乳腺癌外科治疗中的意义[J].实用临床医药杂志, 2003, 4:105.

[2]徐兵河.乳腺癌[M].北京:北京大学医学出版社, 2005:168.

解剖与淋巴结清扫 篇3

1 对象与方法

1.1 对象

2012年4月至2015年4月, 选取我院妇科早期恶性肿瘤行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术32例, 其中子宫内膜癌17例, 病理分期ⅠA期2例, ⅠB期15例;宫颈癌15例, 病理分期ⅠB1期11例, ⅠB2期4例;同期我科收治因子宫内膜癌或宫颈癌行开腹手术的患者54例, 其中子宫内膜癌19例, 病理分期ⅠA期1例, ⅠB期18例;宫颈癌35例, 病理分期ⅠB1期24例, ⅠB2期11例。腹腔镜组年龄35~69岁, 平均年龄53.8岁, 开腹组年龄33~74岁, 平均年龄50.3岁;腹腔镜组合并有高血压8例, 开腹组合并有高血压11例;腹腔镜组合并有糖尿病3例, 开腹组合并有糖尿病5例;两组患者一般资料进行组间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 具有可比性, 见表1。

1.2 方法

两组患者均于术前行常规阴道冲洗和肠道准备。开腹组中子宫内膜癌患者、宫颈癌患者分别行全子宫或广泛全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术加双侧附件切除术, 腹腔镜组中子宫内膜癌患者、宫颈癌患者分别行腹腔镜下全子宫或广泛全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术加双侧附件切除术。手术关键步骤:盆腔淋巴结清扫:沿骨盆漏斗韧带方向超声刀打开侧腹膜, 显露出腹膜后的腰大肌髂血管及输尿管, 分离腰大肌上的脂肪结缔组织, 显露生殖股神经, 避开输尿管, 打开动脉鞘, 沿腰大肌自上而下清除髂总动脉和髂外动脉前方及其周围的淋巴结脂肪组织。暴露出髂内动脉, 分离其间的淋巴脂肪组织, 在髂血管的最下端分离出腹股沟深淋巴结。在髂外静脉及膀胱上动脉之间进入闭孔窝, 分离出闭孔神经, 在闭孔神经的上方, 自上而下分离闭孔窝淋巴脂肪组织。同法清扫盆腔对侧淋巴结。

1.3 观察指标

回顾性分析上述病例资料, 观察内容包括两组患者手术时间、术中的出血量、切除的淋巴结数目、肠功能恢复时间、保留导尿管天数以及住院天数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析, 数据采用 (均数±标准差) 表示, 两组数据比较采用独立样本的t检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、出血量的比较

腹腔镜组手术时间为 (172.03±36.32) min, 开腹组手术时间为 (167.94±31.60) min, 二者比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;腹腔镜组出血量 (158.75±203.32) m L, 开腹组出血量 (334.26±277.42) m L, 腹腔镜组的出血量明显少于开腹组, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。见表1

2.2 两组患者切除淋巴结数目的比较

腹腔镜组切除淋巴结数目 (19.03±4.86) 枚, 开腹组切除淋巴结数目 (21.31±6.47) 枚, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.3 两组患者肠功能恢复、保留导尿管及住院天数的比较

腹腔镜组患者肠功能恢复时间 (1.93±0.50) d, 开腹组患者肠功能恢复时间 (2.78±0.66) d, 腹腔镜组患者肠功能明显短于开腹组患者肠功能恢复时间, 差异具有统计学意义 (P<0.01) ;腹腔镜组患者保留导尿管时间 (13.78±13.30) d, 开腹组患者保留导尿管时间 (14.52±11.30) d, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;腹腔镜患者住院天数 (16.78±6.64) d, 开腹组患者住院天数 (17.72±5.40) d, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3

3 讨论

盆腔淋巴结清扫是临床对妇科恶性肿瘤患者处理时一个非常重要的内容, 腹腔镜在临床应用中具有创伤小、有利于恢复的显著优势, 但曾有不少学者提出质疑, 腹腔镜下进行盆淋巴清扫是否能够将盆腔淋巴结清扫干净[1]。目前, 国内外已有大量文献报道对于妇科早期恶性肿瘤, 如子宫内膜癌、宫颈癌, 行腹腔镜下全子宫或广泛全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术, 通过与同期相同病种及手术范围的开腹手术对比, 分析两种术式的术中情况, 手术结果, 术后恢复等指标, 提示腹腔镜与开腹手术行盆淋巴清扫在疗效、安全性方面相当, 其差异无统计学意义[2]。也有文献报道, 腹腔镜组的手术时间通常都较开腹组延长[3], 也有两组间手术时间无差异[4]或腹腔镜组的手术时间比开腹组明显缩短的报道[5]。

本研究中, 通过回顾性分析比较我院32例腹腔镜下广泛全子宫或全子宫加盆腔淋巴结清扫术及54例经腹广泛全子宫或全子宫加盆腔淋巴结清扫术, 发现腹腔镜组与开腹组在平均手术时间、切除的淋巴结数目、术后保留导尿管时间及住院天数方面比较无明显差异;但腹腔镜组出血量明显少于开腹组, 且在肠功能恢复时间明显短于开腹组。因此, 在严格掌握指征的条件下, 腹腔镜手术具有恢复快, 临床疗效肯定等优点, 可推广成为早期妇科恶性肿瘤的治疗术式之一。

摘要：目的:探讨腹腔镜盆腔淋巴结清扫术在妇科早期恶性肿瘤治疗中的可行性及其临床效果。方法:选取近3年收治的妇科恶性肿瘤病例, 其中行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术者32例, 同期行开腹手术盆腔淋巴结清扫术者54例, 对其临床资料进行回顾性分析, 观察两组的术中情况、治疗效果及术后恢复情况。结果:腹腔镜组在手术时间、切除淋巴结数目、术后保留导尿时间、住院天数与开腹组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;在术中出血量和术后肠功能恢复时间方面, 腹腔镜组均明显优于开腹组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论:腹腔镜盆腔淋巴结清扫在治疗妇科早期恶性肿瘤疗方面具有效果好, 创伤小, 出血少, 术后恢复快等特点, 是一种较安全的微创手术方法, 值得临床推广应用。

关键词：腹腔镜,淋巴结,传统,恶性肿瘤

参考文献

[1]沈怡, 王泽华.腹腔镜下和经腹广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗早期子宫恶性肿瘤的近期疗效分析[J].实用妇产科杂志, 2010, 26 (1) :48-51.

[2]Stevens VL, Jacobs EJ, Sun J, et al.Weight cycling and risk of endometrial cancer[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2012, 21 (5) :747-752.

[3]Yin XH, Wang ZQ, Yang SZ, et al.Clinical observation of Laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer[J].Int J Cin Exp Med, 2014, 7 (5) :1373-1377.

[4]张希峰, 丁士刚.内镜下粘膜下层剥离术治疗胃肠道病变进展[J].中国微创外科杂志, 2011, 11 (9) :849-853.

解剖与淋巴结清扫 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院在1998年7月至2009年7月间共行甲状腺癌颈清术685例,其中并发术后乳糜瘘13例。其中男性6例、女性7例;年龄29～62岁,平均年龄(38.6±5.8)岁。其中左侧发生9例、右侧发生4例;甲状腺乳头状腺癌10例、滤泡状腺癌3例;其中1例无淋巴结转移,12例患者出现颈淋巴结转移,其中9例淋巴结转移较严重;1例术中见淋巴管明显扩张增粗。4例行根治术式,9例行改良颈清术。5例为甲状腺瘤局切后再手术治疗。本组患者术前均未行放射治疗。

1.2 治疗方法

颈乳糜瘘治疗方法分为保守治疗和手术治疗两种方法。保守治疗又可分为单纯局部压迫和持续负压引流加局部压迫,多适用于乳糜液日丢失量在500mL以内者。手术治疗方法为拆开颈部缝线、寻找瘘口,给予贯穿缝扎[2],多适用于乳糜液日丢失量在500mL以上或经保守治疗1周后无效者。

2 结果

共行甲状腺癌颈清术685例,其中并发术后乳糜瘘13例,发生率1.89%,与文献报道相似。本组乳糜瘘13例均为术后早期出现,引流量均小于500mL。治疗上遵循堵漏、引流等原则[3],患者卧床休息,及时拔除负压引流管,将乳糜液放出或挤干净放置橡皮片引流。术腔内注入200mL的50%葡萄糖液,锁骨上区加压包扎等。每日更换敷料,保持敷料清洁。经保守治疗后,11例患者治愈。2例患者性2次手术结扎乳糜管。本组患者无1例发生切口感染或其它严重并发症。患者术后平均住院时间为11d。术后随访,半年内无全部生存。

3 讨论

乳糜瘘是甲状腺癌颈淋巴清除术(颈清术)中少见而严重的并发症,可因蛋白质、水电解质丢失,血容量减少,甚至低血容量休克致死。1875年Cheever氏首先报道术中因切除左颈胸导管或右颈淋巴管导致乳糜瘘,其发生率为1%～2%[4],本组发生率为1.89%,与文献报道相似[5]。本文报道了13例甲状腺癌颈淋巴清除术乳糜瘘,探讨分析甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的发生原因、临床表现及预防和处理。

3.1 甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的发生原因

3.1.1 胸导管的解剖变异与乳糜瘘发生的关系乳糜瘘多发生在左侧,胸导管和右淋巴导管的解剖等特点可造成术中损伤[6]

3.1.2 颈部淋巴转移与乳糜瘘发生的关系

甲状腺癌颈淋巴转移以颈深淋巴群的颈内静脉中、下群,气管旁和纵隔淋巴转移率最高,淋巴管常可见明显扩张。本组3例淋巴管在脂肪组织中管壁迂曲,缝扎欠牢固。

3.1.3 局部疤痕和异物反应与乳糜瘘发生的关系

本组中5例患者在颈部淋巴结清扫术前曾行甲状腺部分切除手术,因病理结果证实为甲状腺癌而行二期颈部淋巴结清扫术。术后的局部疤痕、水肿使颈部解剖结构模糊,增加了乳糜瘘发生的可能[7]。另外,行放疗者可因局部组织纤维化血供差而影响创口得愈合,增加乳糜瘘的发生。

3.1.4 饮食与淋巴流量的关系:胸导管是将蛋白质进入静脉的

主要管道。正常成年人在安静时由淋巴管流入血循环的淋巴液为120mL/h,其中100mL经胸导管、20mL经右颈淋巴管进入血循环。正常人成年人每天进入血循环的淋巴量为2～4L,淋巴流量可因多种因素而变化。大量进食脂肪类食物后,胸导管内淋巴流量可达每小时200mL以上。本组1例患者是在进食牛奶后产生大量乳糜引发乳糜瘘。

3.1.5 其它因素与乳糜瘘发生的关系

肥胖、颈部淋巴结清扫术的术式等因素都与乳糜瘘的发生有关。

3.2 甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的临床表现与处理

颈部淋巴结清扫术创面较大,术后常有淋巴及血性液体渗出。术后常规放置2根负压引流管,术后24h引流出血性液量约为100mL,48h后引流液减少后可拔除引流管。如术后渗液较多,且颜色由血性变为粉红色或黄色混浊液甚至乳白色,应考虑乳糜瘘的发生。发生乳糜瘘时如引流通畅,需延长置引流管时间予以充分引流,使创面局限包裹愈合。乳糜瘘的处理以保守治疗为主。Henriette等报道11例乳糜瘘患者,均给予保守治疗,痊愈9例[8]。本组13例均在术后第2～3d出现乳糜瘘,每天引流量在100mL以上,1例严重者每天引流量在2000～3000mL。

3.3 甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的预防

乳糜瘘的预防主要是要求外科医师熟悉颈部解剖,操作仔细、轻柔,避免过度牵拉和粗暴电凝;手术操作应细致,在颈静脉夹角处应避免锐性分离。甲状腺及甲状旁腺的处理是甲状腺癌同期双侧颈部淋巴结清扫术的手术难点,就甲状腺癌而言,切除甲状腺组织越多越好,最好是甲状腺全切,因为残留的腺体仍有较高复发率,或再发癌灶或多中心灶[9]。手术时必须强调在处理颈内静脉下段和锁骨上区应使用蚊式血管钳钳夹,必要时用细线结扎。对发现的纤细管状物应逐钳结扎,手术中发现乳糜瘘口应尽可能结扎,因淋巴管走行难以辨认,缝扎时目标不肯定而且较细针眼亦可能造成淋巴液外漏,如必须缝扎建议连同周围组织一并缝扎[10]。甲状腺癌手术标本去除后仔细检查有无局部淋巴渗液,术终嘱病人屏气加压检查,创面彻底止血。术后应充分引流,减少并发症发生。术后适当补液,补充蛋白质、电解质。术后常规禁食,2d后进食清淡流质。

摘要：目的探讨分析甲状腺癌颈淋巴清扫术后并发乳糜瘘的临床诊断与治疗方法。方法对我院在1998年7月至2009年7月间行甲状腺癌颈清术并发术后乳糜瘘13例患者临床资料进行回顾性分析。结果甲状腺癌颈清术后并发术后乳糜瘘发生率为1.89%,多发生在右侧,全部患者经治疗后治愈。结论乳糜瘘多发生在右侧与解剖因素有关。手术者对解剖的熟悉程度和手术操作的仔细操作是预防乳糜瘘发生的关键。乳糜瘘的处理以保守治疗为主。

关键词：甲状腺癌,颈淋巴清扫术,乳糜瘘

参考文献

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[9]潘贻飞,张筱骅,叶国华.甲状腺切除联合同期双侧颈淋巴结清扫术治疗分化型甲状腺癌[J].中华肿瘤杂志,2006,28(5)∶389～392.

解剖与淋巴结清扫 篇5

1女性生殖系统的淋巴引流

女性生殖系统的淋巴较丰富, 分别来自女性生殖器官和盆腔组织, 伴行血管, 汇入沿髂动脉的各淋巴结内, 然后注入腹主动脉周围的腰淋巴结, 最后在第2腰椎处汇入胸导管的乳糜池。女性生殖器官的淋巴回流如下。卵巢淋巴管沿卵巢动脉上行至腹主动脉旁和腹主动脉前淋巴结。子宫的淋巴管位于子宫壁的外面 (或腹膜下) 和内面。宫颈的集合淋巴管在子宫旁组织内行向外侧至髂外淋巴结, 向后外侧至髂内淋巴结, 在骶生殖襞内向后方至直肠和骶淋巴结;一些宫颈淋巴输出管可达闭孔和臀淋巴结。子宫体下部和宫颈的淋巴管大部分汇入髂外淋巴结;子宫体上部、底部和输卵管的淋巴管伴随卵巢淋巴管至腹主动脉旁和腹主动脉前淋巴结, 少量淋巴管至髂外淋巴结。输卵管峡部的淋巴管沿子宫圆韧带回流至腹股沟浅淋巴结。阴道淋巴管与宫颈、直肠和外阴部淋巴管相连, 分为3群, 但引流区域并没有明显的界限。

女性生殖器官的淋巴结主要分为:外生殖器官的淋巴结, 包括腹股沟浅淋巴结及腹股沟深淋巴结;内生殖器官淋巴结, 包括髂淋巴结、腰淋巴结及骶淋巴结。腹股沟浅淋巴结位于腹股沟韧带下方阔筋膜上面, 收纳外生殖器、阴道下段、会阴、肛门及下肢的淋巴, 其输出管大部分汇入腹股沟深淋巴结, 小部分汇入髂外淋巴结。腹股沟深淋巴结位于股静脉内测, 常深达盆腔, 主要收纳阴蒂、腹股沟浅淋巴结, 通向盆腔深部如髂外、髂内及闭孔等淋巴结。髂淋巴结沿髂动脉排列, 分为髂内、髂外和髂总淋巴结, 收纳阴道上部、宫颈、膀胱及部分附件区淋巴。腰淋巴结位于腹主动脉周围, 收纳宫体、宫底、附件区淋巴及髂淋巴结而来的淋巴。骶淋巴结分布于骶骨前面, 亦称骶前淋巴结, 接收阴道后壁、宫颈及直肠的淋巴。

淋巴管难以看清, 淋巴结在并行的动静脉周围或某些陷窝的脂肪组织中, 呈乳白色或黄白色, 柔软、光滑、活动;或呈串珠状, 或独立存在。当内外生殖器官发生癌瘤时, 往往沿各部回流的淋巴管扩散, 引起相应的淋巴结肿大、质硬、固定、颜色晦暗或易碎如烂肉状。

2与妇科恶性肿瘤相关的淋巴解剖

淋巴转移是妇科恶性肿瘤转移的主要途径, 一般首先转移至离原发肿瘤最邻近区域的淋巴结内, 依次再转移至稍远淋巴结, 直至远方淋巴结;另外还有逆行性转移、跳跃性转移。妇科恶性肿瘤转移常见的淋巴解剖位置如下。

2.1 腹股沟浅淋巴结

由近侧和远侧两组组成。近侧组通常有5～6个淋巴结, 分布于腹股沟韧带的远端;远侧组常含4～5个淋巴结, 沿大隐静脉末端排列。其中与妇科恶性肿瘤关系密切的淋巴结为近侧组的内侧淋巴结, 接受外生殖器及伴子宫圆韧带来的子宫淋巴管等。

2.2 腹股沟深淋巴结

腹股沟深淋巴结位于股静脉内侧, 通常有1～3个。其中之一位于隐-股静脉汇合处的远端, 另一个位于股管内, 最近端的一个位于股环的外侧, 其中间淋巴结常不恒定, 近端淋巴结常常缺如。

2.3 腰淋巴结

沿腹主动脉及下腔静脉周围分布, 包括3个终端淋巴结组-左腰淋巴结、中间腰淋巴结、右腰淋巴结。左腰淋巴结位于腹主动脉周围, 分为腹主动脉旁 (外侧) 群、腹主动脉前群、腹主动脉后群。其中腹主动脉旁群排列于腹主动脉外侧, 腰大肌内侧缘, 膈角和交感干前方, 上达腹主动脉裂孔, 下至腹主动脉分叉处, 有2～14个;腹主动脉前群位于腹主动脉前面, 以卵巢动脉起始部为界分为上下两群;腹主动脉后群位于腹主动脉后方, 多数位于第1、2腰椎前面。中间腰淋巴结多有1～2个, 沿腹主动脉与下腔静脉间分布, 主要在右肾动脉起点之下。右腰淋巴结位于下腔静脉周围, 分为腔静脉外侧群、前群、后群。外侧群多为3～5个, 位于下腔静脉外侧, 腰椎体前方, 上至右肾蒂上方的膈肌右内侧脚, 下至右髂总静脉与下腔静脉交汇处;前群位于右肾动脉下的下腔静脉前方, 有2～3个;后群多为2～4个, 位于下腔静脉的后方, 上至右肾静脉平面, 下至腹主动脉分叉处。

2.4 髂总淋巴结

有4～6个淋巴结组成, 成群状围绕在髂总动脉周围, 可分为骶岬淋巴结及内、外、中间3群。骶岬淋巴结亦称腹主动脉下淋巴结, 有1～2个, 位于腹主动脉分叉处的下方, 左右髂总动脉起始部之间, 第5腰椎或骶骨岬的前方。3个亚群即排列成内侧、外侧和中间的3条淋巴链, 分别位于髂总动静脉的前内侧、外侧及后方。其中外侧链是主要的回流途径, 有1～3个, 左侧者位于左髂总动脉与腰大肌之间, 右侧者位于右髂总动脉外侧、右髂总静脉前方。

2.5 髂外淋巴结

有8～10个淋巴结组成, 通常分为3个亚群, 分别位于髂外血管的外侧、前内侧和后方。其中外侧亚群淋巴结有1～3个;内侧亚群有2～5个;后亚群亦称中间亚群, 不恒定, 有1～3个, 位于髂外动静脉后方与腰大肌之间。

2.6 髂内淋巴结

围绕髂内血管分布, 除沿该动脉主干排列的主群外, 沿其壁支排列的有闭孔、臀上、下淋巴结。闭孔淋巴结沿闭孔动脉排列, 多位于闭孔神经、血管出入闭膜管内口处, 有1～3个, 接收宫颈、阴道上部、膀胱及阴蒂的集合淋巴管, 输出淋巴管注入髂间和髂外淋巴结。臀上淋巴结沿臀上动脉起始处排列, 有1～3个, 另外, 沿该动脉浅、深支有1～2个小淋巴结;接收臀部深层、宫颈及阴道中部的集合淋巴管, 输出管注入髂内、髂总或骶岬淋巴结。臀下淋巴结位于臀下动脉和阴部内动脉起始处, 有1～4个;接收子宫、阴道、直肠、会阴及臀部的淋巴管, 输出管注入髂内、髂总淋巴结。

2.7 骶淋巴结

位于骶正中动脉与骶外侧动脉之间, 有1～4个。接收盆后壁、子宫体下部及阴道上部的淋巴管;输出管注入骶岬淋巴结及髂总淋巴结, 可看做是髂内淋巴结的外周淋巴结。

3盆腔淋巴系统的生理

淋巴管是淋巴系统的重要组成部分, 在管道内流动着无色透明的淋巴液。淋巴液来自组织液, 含毛细血管无法吸收的蛋白质分子, 最后归入静脉, 所以淋巴管道是协助液体回流的装置, 淋巴回流是组织液中的蛋白质回到血液循环的唯一途径。如果淋巴回流受到障碍, 组织液的胶体渗透压就会升高, 引起组织水肿。在盆腔淋巴结切除术时, 由于腹膜后留有死腔, 原有的淋巴循环紊乱, 淋巴液回流障碍, 从下肢回流的淋巴液由淋巴管切缘流出滞留在盆腹膜后, 在盆腔局部积聚形成淋巴囊肿。

毛细淋巴管和较大的淋巴管在将过剩的组织液送回静脉系统的同时, 可把各种微粒物质 (细菌、血细胞、癌细胞等) 带入淋巴管沿途分布的淋巴结内。淋巴结通过巨噬细胞的吞噬作用及淋巴细胞的各种强大的防御功能清除这些微粒物质。淋巴结的主要作用体现在:①提供一个容量和表面积均庞大的迷路样淋巴间隙, 使淋巴得以缓慢地渗滤;②使淋巴中的异物与淋巴窦中的巨噬细胞接触;③通过各种单核细胞捕捉抗原;④产生淋巴细胞并形成干细胞池, 进一步转化为成熟的T淋巴细胞和能产生抗体的B淋巴细胞;⑤抗原提呈细胞和淋巴细胞相互作用, 以产生细胞免疫及体液免疫反应;⑥血液中的淋巴细胞重新进入淋巴间隙, 而后再返回血液循环;⑦产生体液抗体并将其送入淋巴, 而后通过淋巴管系统送入血液。总之, 淋巴是人体的免疫器官之一, 淋巴结中的淋巴细胞通过细胞免疫及体液免疫对肿瘤细胞产生免疫监视及肿瘤排斥作用, 即淋巴细胞能识别肿瘤细胞, 并在突变的肿瘤细胞形成肿瘤前, 将其清除。但当肿瘤细胞快速生长时, 大量抗原从细胞表面脱落, 抗体以及抗体结合的免疫复合物共同组成抑制因子, 造成抗肿瘤细胞的功能抑制;另一方面, 肿瘤的抗原性弱, 抗原提呈和效应T细胞诱导不正常, 均可使肿瘤细胞逃避免疫反应的攻击, 形成原发性肿瘤或转移性肿瘤。而脱落的癌细胞或癌栓阻塞亦可引起淋巴回流障碍, 淋巴回流障碍使淋巴回流清除组织中细菌的功能受损, 易继发感染。

解剖与淋巴结清扫 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013 年5 月至2014 年6 月朝阳市中心医院收治的甲状腺癌患者86 例, 所有患者均实施甲状腺切除术联合中央区淋巴结及单侧颈部淋巴结清扫术, 根据护理方法不同分为对照组和观察组。对照组40 例患者, 其中男18 例, 女22 例, 年龄20~60 岁, 平均 (40.0±1.0) 岁;髓样癌10 例, 滤泡状癌18 例, 乳头状癌12 例。观察组46 例患者, 其中男20 例, 女26 例, 年龄24~68 岁, 平均 (46.0±0.8) 岁;髓样癌13 例, 滤泡状癌15 例, 乳头状癌18 例。两组患者年龄、性别及病理类型比较, 差异均无统计学意义 (均P>0.05) , 具有可比性。

1.2 护理措施对照组患者实施常规护理, 给予常规生命体征监测、用药指导及环境护理;观察组患者在常规护理的基础上实施全面护理干预, 具体护理措施如下。

1.2.1 术前护理 ①心理护理:所纳入的患者均被确诊为甲状腺癌伴淋巴结转移, 由于疾病的影响患者有较大的思想负担, 常表现为食欲下降、睡眠质量下降、血压升高, 女性患者可能会出现月经不规律或焦虑、烦躁等不良情绪。责任护理人员应根据患者的年龄及文化程度不同, 针对性地讲解疾病相关知识, 耐心解答患者提出的问题, 并认真倾听患者的诉说, 消除患者的紧张、恐惧情绪。围术期手术室护理人员术前对患者进行探访, 可缓解患者的紧张、恐惧。②皮肤准备:做好颈部皮肤准备, 颈前区做好皮肤清洁, 侧颈部皮肤则需剃除手术部位的毛发, 这些会对患者的外貌产生影响, 尤其是年轻患者对外貌更为重视, 医护人员在备皮时要注意观察患者的情绪变化, 同时给予有效开导。③其他准备工作:指导患者进行术前其他各项检查工作, 帮助患者进行颈部伸展锻炼, 适当暴露手术野。

1.2.2 术后护理 ①监测生命体征变化, 患者实施全身麻醉, 术后在苏醒室观察30 min后将患者送回到病房, 取平卧位, 头偏向一侧, 给予必要的氧气吸入, 并监测患者的心率、血氧饱和度、血压水平等, 每间隔15~30 min巡视1 次, 并观察患者的生命体征变化。②体位护理。实施颈部淋巴结清扫术患者, 术后早期因淋巴结回流受阻, 患者会发生不同程度的下颌肿胀。因此, 应在麻醉清醒后辅助患者更换体位, 取半卧位或抬高床头, 有利于引流并可缓解肿胀, 提高患者的舒适度。③引流管的护理。本组患者术后伤口置2 根引流管, 末端采用Y形管连接, 与中心负压吸引装置连接后持续进行吸引。利用负压吸引作用及时对切口内积血、积液进行引流, 创面闭合无间隙, 组织紧密贴合, 有利于切口的早日愈合。将压力维持为0.02~0.04 m Pa。在负压吸引过程中, 要保持恒定的压力, 过高会吸出过多的组织液, 过低则不能实现吸引效果。调节压力表尽量以微调为主, 尽量不调节开关, 防止压力变化过大。注意妥善引流, 防止引流管脱出、扭曲、受压。观察引流液的量及性质, 若短期内引流量增加、颜色鲜红, 提示发生切口出血, 应及时告知医师。④饮食护理。术中若因伤口疼痛或喉上神经误伤而导致患者出现吞咽困难, 在首次进水或进食流质饮食时患者可能出现呛咳, 剧烈咳嗽会导致伤口开裂, 发生出血。因此在患者进食时, 护士要陪伴在患者旁边指导饮食, 查看是否出现呛咳。⑤切口功能锻炼。甲状腺癌颈侧淋巴结清扫术中切口范围大, 斜方肌会出现不同程度的受损, 为了防止瘢痕收缩及切口粘连, 应根据术后伤口情况及引流情况循序渐进地进行功能锻炼, 一般术后第1 天鼓励患者吞咽, 术侧肢体可练习上举运动, 保持术侧上肢高于健侧。引流管拔除当天减少活动, 并在次日指导患者进行颈部上下转动。⑥并发症的护理。喉上神经及喉返神经损伤:喉返神经损伤一般会引起声音嘶哑, 术后应叮嘱患者注意休息, 少说话, 并注意观察饮食, 鼓励患者多食用半流质或流质饮食。对患者进行简单的营养调理, 告知患者并发症都是短暂的, 一般在3~6 个月内即会消失;手足抽搐的发生主要是由于甲状旁腺误切, 血液供应受累, 术后一旦发现患者出现抽搐, 可给予患者口服或静脉补充钙剂, 抽搐可得到有效改善。持续性痉挛时, 患者主诉胸闷不适, 可遵医嘱给氧, 静脉补充钙剂, 1 h后患者症状可明显缓解;切口出血时应注意观察患者的切口敷料及引流管情况, 尤其是躁动、术后呕吐及高血压病史患者, 一旦患者出现颈部切口肿胀, 应及时告知医师。

1.3 观察指标根据焦虑自评量表评价患者的焦虑情况, 50~59 分为轻度焦虑, 60~69 分为中度焦虑, 70 分以上为重度焦虑, 并观察两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用 χ2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组患者中, 共22 例 (55.0%) 发生并发症, 其中切口出血7 例, 呼吸困难和窒息5 例, 喉返神经损伤5 例, 手足抽搐5 例。观察组患者中, 共3 例 (6.5%) 发生并发症, 其中出血1 例, 声音嘶哑1例, 手足抽搐1 例。观察组并发症发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组中度焦虑及重度焦虑的发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

目前, 甲状腺癌是发病增长率最高的一种恶性肿瘤, 在生长期即可转移到腺体内, 多转移到中央区淋巴结区域及颈侧淋巴结[3]。临床常用的治疗方法为头颈部淋巴结清扫术, 但因甲状腺癌淋巴结清扫术创伤面积大, 手术时间较长, 术中容易伤及神经、甲状腺及血管, 容易引起呼吸困难、出血或窒息等并发症[4]。为了保证手术的顺利进行, 实施护理干预十分必要。患者因担心手术效果及术后疼痛, 在整个围术期会出现因身体不适而表现为心理不安、紧张, 不能接受颈部留下较明显的瘢痕, 尤其是年轻患者[5]。因此, 医护人员要有针对性地对患者实施心理护理, 提高患者对疾病的认知, 使其积极主动配合手术治疗;并做好必要的术前皮肤准备及其他护理。术后及时监测患者的生命体征变化, 一旦发生异常, 及时通知医师, 实施积极的护理干预, 对患者的麻木、抽搐、呛咳等不适进行对症处理, 并耐心解释, 消除患者的紧张焦虑感, 提高其对手术成功的信心[6]。手术结束后, 辅助患者进行后期的护理工作, 包括体位护理、引流护理、饮食护理, 防止出现其他并发症而影响患者疾病早日恢复, 术后根据切口的愈合情况, 引导患者进行功能锻炼, 运动量需取决于身体的可耐受情况, 做到循序渐进, 患者要积极配合医师进行康复锻炼。

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解剖与淋巴结清扫 篇7

关键词：直肠癌,侧方淋巴结清扫,应用

我国直肠癌的诊治有了很大的进步。据统计, 直肠癌占结、直肠癌的70% , 与西方国家比较, 我国直肠癌发病有年轻化的趋势。由于现代医学治疗模式的转变, 外科学更加注重术后患者的生活质量。其中直肠癌术后局部复发率仍高达40%[1,2,3]。国外学者认为, 直肠系膜及盆腔侧方存在癌灶残留是引起术后复发的主要原因[4]。并且日本学者认为, 全直肠系膜切除术 (total mesorectal excision, TME) 原则不能取代侧方淋巴结清扫术 (1ateral node dissection) LND。并将LND作为一个独立的术式提出, 认为转移的侧方淋巴结尚属局部病灶, 应积极行LND[5]。侧方淋巴结转移是影响直肠癌局部复发和预后的重要因素[6]。因此, LND对低位直肠癌根治效果及其重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者58例, 全组肿瘤位置距肛缘5～8cm (均在腹膜反折以下) , 其中侧方淋巴结清扫组 (TME+LND) 32例, 传统手术组 (TME) 26例, 男39例, 女19例。年龄33～76岁, 平均年龄54.5岁。术后病理:高分化腺癌9例, 中分化腺癌18例, 低分化腺癌29例, 未分化腺癌及黏液腺癌各1例。

1.2 手术方法

(1) 侧方淋巴结清扫组 (TME+LND) :①直肠癌的上方淋巴结清扫, 主要包括肠系膜下动脉起始部及根部周围的淋巴结清扫。②直肠癌下方淋巴结清扫, 主要包括直肠肛管周围淋巴结及脂肪组织的清扫。③ 直肠癌侧方淋巴结清扫, 主要清扫主动脉分叉处淋巴结、髂总动脉、髂内动脉、静脉周围淋巴结、直肠中动脉根部淋巴结, 其中最重要的是闭孔淋巴结的清扫。 (2) 传统手术组 (TME) :只行直肠癌上方及下方淋巴结清扫, 不行侧方淋巴结清扫。

1.3 统计学方法

采用t检验和χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 侧方淋巴结转移阳性率

侧方淋巴结清扫组32例中9例发生侧方转移, 阳性转移率达28.13%。转移主要部位:其中闭孔淋巴结阳性转移率6例, 髂总淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结分别1例。

2.2 侧方淋巴结阳性转移率与术后病理之间的关系

组中高、中分化腺癌28例, 发生侧方淋巴结转移2例, 淋巴结阳性转移率达9.37%;而低分化腺癌、未分化腺癌及黏液腺癌31例中发生侧方淋巴结转移7例, 淋巴结阳性转移率达22.58%, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 手术失血量及手术时间

见表1。

两组差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.4 术后生存率比较

术后随访时间2个月～2年。TME+LND组32例中随访30, 随访率93.74%;术后生存≥3年生存23例, 生存率76.72%, 其中侧方淋巴结阳性转移9患者中无失访病, 随访率100% ;术后生存≥3年有7例, 另外两例术后3年内死于局部复发和远处转移, 阳性转移的9例患者的3年生存率为77.83%。TME组26例中随访26例, 随访率100%, 术后生存≥3年有14例, 其生存率53.83%;两组3年生存率比较, 见表2。

两组差异无统计学意义 (χ2=3.24, P>0.05) 。

3 讨论

对于低位直肠癌, 除了上方淋巴结转移以外, 侧方转移是另一条重要的淋巴转移途径, 文献报道侧方淋巴结转移率为13.8%～24.0%[7,8]。其中闭孔淋巴结是低位直肠癌中最易发生侧方淋巴结转移的部位[9], 因此在行侧方淋巴结清扫时, 要特别注意闭孔淋巴结及其周围脂肪组织的清扫。有学者对直肠癌侧方淋巴结清扫有不同意见, 主要是术后常常影响患者生活质量, 其中涉及最多的是排尿困难和性功能障碍。这两种并发症的发生率在直肠癌Miles手术或低位前切除病例中比例较高, 但实践证明[10]低位直肠癌手术中侧方淋巴结清扫中注意保护下腹下神经及盆腔植物神经可减少或避免排尿困难和性功能障碍的发生。并国外有相关文献指出低位直肠癌侧方淋巴结清扫中保留自主神经后, 患者排尿、排便功能及性功能也较少受到影响[11,12]。

本资料结果表明低位直肠癌中侧方淋巴结转移与诸多因素有关, 其中低分化腺癌、未分化腺癌及黏液腺癌的侧方淋巴结阳性转移率明显高于高、中分化腺癌, 如此类患者不行侧方淋巴结清扫, 致使残留的微小癌灶成了“漏网之鱼”, 术后卷土重来, 遂发生种植或复发。虽然有学者对低位直肠癌侧方淋巴结清扫能否提高患者的生存率提出大量质凝。但本组资料显示侧方清扫组 (TME+LND) 的3年生存率明显高于传统手术组 (TME) 。

综上所述, 我们认为, 选择低位直肠癌侧方淋巴结清扫的关键在于对低位直肠癌临床病理学特征、生物学特点、淋巴转移规律, 以及目前医学检查手段的运用和推理。所以给予低位直肠癌患者的侧方淋巴结清扫, 无论是从直肠癌根治术还是减轻肿瘤负荷, 尤其是对低分化、未分化及黏液腺癌及有复发高危因素的病人, 具有积极意义。

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