颈淋巴结清扫术（通用7篇）
颈淋巴结清扫术 篇1
艾滋病与结核病的流行已引起全世界各国政府及公共卫生部门的高度重视。艾滋病是由于机体感染了人类免疫缺陷病毒 (HIV) 而引起的传染病[1], 是由HIV通过接触血液及母婴垂直传播的传染病。结核病是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿病。颈淋巴结结核是结核菌通过口咽喉等头颈部器官的原发结核病沿淋巴管到达颈部淋巴结或通过血行播散至颈部的淋巴结结核菌, 也可以通过纵隔淋巴管向上蔓延而发生的结核病变。艾滋病病人机体免疫功能严重缺陷, 结核病是最常见的机会性感染。结核分枝杆菌感染可加剧HIV感染的病程[2]。我院2007年8月—2009年8月共收治3例艾滋病合并颈淋巴结结核, 行颈淋巴结清扫术。现将手术配合及防护措施介绍如下。
1 一般资料
3例艾滋病合并颈淋巴结结核病人中, 男2例, 女1例;年龄分别为25岁、37岁、42岁;右侧2例, 左侧1例。全部在全身麻醉下行颈淋巴结清扫术, 效果满意。
2 护理配合及防护
2.1 术前准备
2.1.1 环境准备
手术通知单上必须注明艾滋病诊断, 并安排在感染手术间内进行手术, 在确保手术正常进行的基础上尽量把室内不用物品移出手术间, 手术床用一次性中单双层完全覆盖, 手术间外挂感染手术牌, 拒绝参观。
2.1.2 人员准备
设巡回护士2名, 手术间内外各有1名, 保证手术物品的及时供给。参加手术人员进行自我体检, 尤其是对双手、前臂, 术前修剪指甲, 不宜过短。双手及前臂有伤口、感染灶或皮炎时, 应避免参加手术。参加手术人员均要加穿隔离衣, 戴防护镜, 戴双层橡胶手套, 不赤脚穿拖鞋并在拖鞋外加套鞋套, 尽可能地减少皮肤的外露, 避免病人的血液及引流物污染工作人员皮肤。进入手术间后不随意出入。
2.1.3 用物准备
尽可能减少过多备用器械, 降低污染机会, 术中再需要物品由第二巡回护士递入。另准备一次性性无菌敷料手术包、一次性无菌防水手术衣、一次性无菌手套等。视病人情况将手术床四周用一次性床单围好, 放置污物桶处的地面铺盖一次性床单保护, 污物桶内套双层医用污物袋, 以防破口造成二次污染, 便于清洁、消毒。手术间门口放置浸湿2 000 mg/L 含氯消毒剂的地垫。
2.1.4 心理准备
医护人员感染主要通过针刺伤的伤口或黏膜接触病人的血液、体液。工作紧张也是导致锐器伤发生的一个危险因素, 医护人员应掌握正确的防护措施, 消除恐惧心理。
2.2 术中配合
2.2.1 器械护士的配合
穿一次性防水无菌手术衣, 戴防护眼镜, 防止血液溅入眼中。在不影响操作的前提下可戴两副无菌手套, 以加强保护防止锐利器械刮破而致感染发生。提前15 min～20 min上手上台, 整理器械, 清点用物。严格遵守无菌操作技术, 传递器械时做到稳、准, 用后的器械摆放整齐, 避免忙乱操作导致意外损伤。手术人员的主要传播途径是针刺伤, 因此在手术操作中采用“非接触技术”[3], 术中锐利器械如刀、针等器械应通过弯盘传递, 尤其缝合接针时, 严禁直接用手接针, 同时提醒手术医生引起注意, 避免传递器械时造成伤害。如不慎被针刺或锐器割伤, 要立即完成挤血—冲洗—消毒—包扎—上报的程序[4]。术中取下的标本放置在无菌弯盘中, 术毕盛放在防渗漏的标本袋内。
2.2.2 巡回护士的配合
在进行静脉穿刺置管时, 选用安全型留置针, 在穿刺时要求护理人员技术熟练, 最好是无血外渗性操作;手术用的锐器全部放在锐器盒内, 并注明感染标志;手术取下的标本用双层标本袋装好固定, 并注明感染标志, 避免外层标本袋的污染;若地面被血液、体液污染, 应立即用含氯消毒液擦拭;控制手术人数, 术中手术人员不得随意离开手术间。
2.3 术后处理
器械装入密闭容器外贴感染标志后送供应室统一处理。针头、刀片、缝针用钳子或镊子移入不易刺破锐器盒内, 然后统一进行处理。一次性物品装入双层污物袋, 将感染标志贴于袋外送入医院医疗垃圾指定地点集中处理。术间内的所有物品用1 000 mg/L～2 000 mg/L含氯消毒液彻底擦拭, 房间用循环风紫外线消毒机消毒1 h。
3 小结
医护人员正确认识艾滋病, 加强防护, 在进行操作时掌握必要的防护措施至关重要。有效的防护和严格执行消毒隔离制度不但减少了医源性传播, 而且保护了医护人员的身体健康, 提高了工作效率和工作质量。
摘要：总结3例艾滋病病人合并颈淋巴结核行颈淋巴结清扫术的护理配合及术中防护措施, 包括术前的环境准备、人员准备、用物准备, 术中配合与防护及术后严格的消毒灭菌处理。
关键词：艾滋病,颈淋巴结结核,颈淋巴结清扫术,护理
参考文献
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颈淋巴结清扫术 篇2
1资料与方法
1.1一般资料:回顾性选取我院2012年~2015年收治的分化型甲状腺癌患者120例作为研究对象,分析患者的临床资料和术后情况。120例患者中有男性18例,女性102例,男女比例为1∶5.66。患者年龄在20~70岁,平均年龄为(45±13.8)岁,45岁以下的患者有68例,45岁以上的患者有52例。患者发病时间在3天到几年。120例患者中肿瘤位于左叶的患者有40例,肿瘤位于右叶的患者有60例,双叶多发的患者有20例。
1.2方法
1.2.1术前评估:根据Koubaraki提出的颈淋巴结临床评价标准,在手术前对颈淋巴结的状态进行评估。临床观察肿大淋巴结最大直径不高于2 cm,质地较为柔软,影像学未发现肿大淋巴结或者肿大淋巴结的最大直径不超过1 cm,但是纵横比较高,皮髓质分界清楚,没有砂砾样的钙化物质。本文研究的120例均符合以上标准[2]。
1.2.2淋巴结清扫范围:根据改良的淋巴结分区法,将Ⅰ~Ⅴ之间命名为颈侧区,Ⅵ区为中央区。中央区淋巴结的清扫方法就是将气管前、气管旁以及后返神经去中的脂肪和淋巴结,甲状软骨下胸骨切迹上的淋巴脂肪组织进行清扫。本文研究的120例患者手术前的清扫范围就死清扫Ⅵ区[3]。
1.2.3手术方法:肿瘤位于左叶的患者有40例,肿瘤位于右叶的患者有60例,均采用单侧病灶患侧甲状腺叶加峡叶切除。双叶多发的患者要进行甲状腺全切术。
1.3统计学方法:应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析,所有计数资料采用χ2检验,P<0.05表示统计学有意义。
2结果
2.1颈Ⅵ去淋巴结转移情况分析:经过检查发现,120例患者Ⅵ区淋巴结总转移率为51.66%(62/120),其中c NO患者的总转移率为41.11%(38/90),非c NO患者总转移率为80%(24/30)。20例进行颈淋巴、结选择性清扫的患者淋巴结转移率为100%。患者均无并发症。
2.2颈Ⅵ区淋巴结转移危险因素:根据研究发现,颈Ⅵ区淋巴结转移在患者年龄、甲状腺被膜侵犯与否等存在明显差异,P<0.05表示统计学有意义。见表1。
2.3颈侧淋巴结转移情况分析:120例患者均进行患侧颈淋巴结清扫,其中有20例c NO患者进行颈淋巴结选择性清扫。手术后发现20例患者颈侧淋巴结转移率为100%。随后两年进行随访,非c NO没有进行选择扫描的10例患者其中3例出现局部淋巴结转移,转移率为30%。
1.4手术后并发症和处理情况:本次研究的围手术期没有出现患者死亡的现象,出现暂时性声嘶患者2例,短期低钙血症患者40例,经过一段时间的治疗护理后并发症消失。
3讨论
甲状腺癌作为一种比较特殊的生物学行为,早期会发生区域淋巴结转移,目前,国内外的临床医学对治疗c NO患者是否要进行中央区也就是颈Ⅵ区的淋巴结清扫术存在不同的意见。大部分的医学学者同意在手术前进行颈淋巴结的清扫工作。中央去淋巴结与甲状腺的关系非常紧密,甚至发生肿大的淋巴结会与甲状腺病灶发生融合。颈部中央区的淋巴结属于肿瘤局部浸润,因此应该在进行分化型甲状腺癌切除术之间进行淋巴结清扫。但是一部分学者认为,进行局部淋巴结清扫会加重手术后患者出现并发症的情况,不利于患者手术创口愈合。但根据相关资料显示,分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移率在50%~80%,颈中央区是淋巴结转移的首个部位。虽然手术前进行超声和影像检查均没有发现淋巴转移的情况,但是手术后仍然存在较高的淋巴结转移率。
本次研究中,男性颈部淋巴转移率为88.89%,女性颈部淋巴转移率为44.11%。120例分化型甲状腺癌患者,有淋巴结阴性(c NO)患者有90例,淋巴结阳性(非c NO)患者有30例。120例患者均进行患侧颈淋巴结清扫,其中有20例c NO患者进行颈淋巴结选择性清扫。经过检查发现,120例患者Ⅵ区淋巴结总转移率为51.66%(62/120),其中c NO患者的总转移率为41.11%(38/90),非c NO患者总转移率为80%(24/30)。20例进行颈淋巴、结选择性清扫的患者淋巴结转移率为100%。乳头状甲状腺癌的转移过程为原发灶,Ⅵ区淋巴结,颈侧区淋巴结远处转移。预防中央去淋巴结清扫不会增加术后并发症,反而可以发现一些藏匿在深处的淋巴结转移,从而能从根本上清理病灶,减少手术后的并发症发生概率。
据Koubaraki提出的颈淋巴结临床评价标准,在手术前对颈淋巴结的状态进行评估。临床观察肿大淋巴结最大直径不高于2 cm,之地较为柔软,影像学未发现肿大淋巴结或者肿大淋巴结的最大直径不超过1 cm,但是纵横比较高,皮髓质分界清楚,没有砂砾样的钙化物质。甲状腺颈部淋巴结转移的影响因素也没有得到确认,研究人员将患者的年龄、肿瘤的大小、肿瘤侵犯程度、肿瘤分期等情况作为影响甲状腺术后淋巴结转移的影响因素。
参考文献
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颈淋巴结清扫术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在1998年7月至2009年7月间共行甲状腺癌颈清术685例,其中并发术后乳糜瘘13例。其中男性6例、女性7例;年龄29～62岁,平均年龄(38.6±5.8)岁。其中左侧发生9例、右侧发生4例;甲状腺乳头状腺癌10例、滤泡状腺癌3例;其中1例无淋巴结转移,12例患者出现颈淋巴结转移,其中9例淋巴结转移较严重;1例术中见淋巴管明显扩张增粗。4例行根治术式,9例行改良颈清术。5例为甲状腺瘤局切后再手术治疗。本组患者术前均未行放射治疗。
1.2 治疗方法
颈乳糜瘘治疗方法分为保守治疗和手术治疗两种方法。保守治疗又可分为单纯局部压迫和持续负压引流加局部压迫,多适用于乳糜液日丢失量在500mL以内者。手术治疗方法为拆开颈部缝线、寻找瘘口,给予贯穿缝扎[2],多适用于乳糜液日丢失量在500mL以上或经保守治疗1周后无效者。
2 结果
共行甲状腺癌颈清术685例,其中并发术后乳糜瘘13例,发生率1.89%,与文献报道相似。本组乳糜瘘13例均为术后早期出现,引流量均小于500mL。治疗上遵循堵漏、引流等原则[3],患者卧床休息,及时拔除负压引流管,将乳糜液放出或挤干净放置橡皮片引流。术腔内注入200mL的50%葡萄糖液,锁骨上区加压包扎等。每日更换敷料,保持敷料清洁。经保守治疗后,11例患者治愈。2例患者性2次手术结扎乳糜管。本组患者无1例发生切口感染或其它严重并发症。患者术后平均住院时间为11d。术后随访,半年内无全部生存。
3 讨论
乳糜瘘是甲状腺癌颈淋巴清除术(颈清术)中少见而严重的并发症,可因蛋白质、水电解质丢失,血容量减少,甚至低血容量休克致死。1875年Cheever氏首先报道术中因切除左颈胸导管或右颈淋巴管导致乳糜瘘,其发生率为1%～2%[4],本组发生率为1.89%,与文献报道相似[5]。本文报道了13例甲状腺癌颈淋巴清除术乳糜瘘,探讨分析甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的发生原因、临床表现及预防和处理。
3.1 甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的发生原因
3.1.1 胸导管的解剖变异与乳糜瘘发生的关系乳糜瘘多发生在左侧,胸导管和右淋巴导管的解剖等特点可造成术中损伤[6]
3.1.2 颈部淋巴转移与乳糜瘘发生的关系
甲状腺癌颈淋巴转移以颈深淋巴群的颈内静脉中、下群,气管旁和纵隔淋巴转移率最高,淋巴管常可见明显扩张。本组3例淋巴管在脂肪组织中管壁迂曲,缝扎欠牢固。
3.1.3 局部疤痕和异物反应与乳糜瘘发生的关系
本组中5例患者在颈部淋巴结清扫术前曾行甲状腺部分切除手术,因病理结果证实为甲状腺癌而行二期颈部淋巴结清扫术。术后的局部疤痕、水肿使颈部解剖结构模糊,增加了乳糜瘘发生的可能[7]。另外,行放疗者可因局部组织纤维化血供差而影响创口得愈合,增加乳糜瘘的发生。
3.1.4 饮食与淋巴流量的关系:胸导管是将蛋白质进入静脉的
主要管道。正常成年人在安静时由淋巴管流入血循环的淋巴液为120mL/h,其中100mL经胸导管、20mL经右颈淋巴管进入血循环。正常人成年人每天进入血循环的淋巴量为2～4L,淋巴流量可因多种因素而变化。大量进食脂肪类食物后,胸导管内淋巴流量可达每小时200mL以上。本组1例患者是在进食牛奶后产生大量乳糜引发乳糜瘘。
3.1.5 其它因素与乳糜瘘发生的关系
肥胖、颈部淋巴结清扫术的术式等因素都与乳糜瘘的发生有关。
3.2 甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的临床表现与处理
颈部淋巴结清扫术创面较大,术后常有淋巴及血性液体渗出。术后常规放置2根负压引流管,术后24h引流出血性液量约为100mL,48h后引流液减少后可拔除引流管。如术后渗液较多,且颜色由血性变为粉红色或黄色混浊液甚至乳白色,应考虑乳糜瘘的发生。发生乳糜瘘时如引流通畅,需延长置引流管时间予以充分引流,使创面局限包裹愈合。乳糜瘘的处理以保守治疗为主。Henriette等报道11例乳糜瘘患者,均给予保守治疗,痊愈9例[8]。本组13例均在术后第2～3d出现乳糜瘘,每天引流量在100mL以上,1例严重者每天引流量在2000～3000mL。
3.3 甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的预防
乳糜瘘的预防主要是要求外科医师熟悉颈部解剖,操作仔细、轻柔,避免过度牵拉和粗暴电凝;手术操作应细致,在颈静脉夹角处应避免锐性分离。甲状腺及甲状旁腺的处理是甲状腺癌同期双侧颈部淋巴结清扫术的手术难点,就甲状腺癌而言,切除甲状腺组织越多越好,最好是甲状腺全切,因为残留的腺体仍有较高复发率,或再发癌灶或多中心灶[9]。手术时必须强调在处理颈内静脉下段和锁骨上区应使用蚊式血管钳钳夹,必要时用细线结扎。对发现的纤细管状物应逐钳结扎,手术中发现乳糜瘘口应尽可能结扎,因淋巴管走行难以辨认,缝扎时目标不肯定而且较细针眼亦可能造成淋巴液外漏,如必须缝扎建议连同周围组织一并缝扎[10]。甲状腺癌手术标本去除后仔细检查有无局部淋巴渗液,术终嘱病人屏气加压检查,创面彻底止血。术后应充分引流,减少并发症发生。术后适当补液,补充蛋白质、电解质。术后常规禁食,2d后进食清淡流质。
摘要：目的探讨分析甲状腺癌颈淋巴清扫术后并发乳糜瘘的临床诊断与治疗方法。方法对我院在1998年7月至2009年7月间行甲状腺癌颈清术并发术后乳糜瘘13例患者临床资料进行回顾性分析。结果甲状腺癌颈清术后并发术后乳糜瘘发生率为1.89%,多发生在右侧,全部患者经治疗后治愈。结论乳糜瘘多发生在右侧与解剖因素有关。手术者对解剖的熟悉程度和手术操作的仔细操作是预防乳糜瘘发生的关键。乳糜瘘的处理以保守治疗为主。
关键词：甲状腺癌,颈淋巴清扫术,乳糜瘘
参考文献
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颈淋巴结清扫术 篇4
关键词：头颈肿瘤,双侧颈部淋巴清扫术,效果
头颈肿瘤属于常见肿瘤,在全身恶性肿瘤中约占据5%~8%的比例,在全身肿瘤中则占到30%[1]。淋巴结清扫术作为一种有效治疗方式,在目前头颈肿瘤、颌面肿瘤、口腔肿瘤中的治疗价值得到认同。江西省肿瘤医院分别采用同期清扫及分期清扫手术为患者施治,对比两组患者疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次选入研究的35例头颈肿瘤患者,男19例,女16例,于2006年1月~2008年6月在本院救治,年龄在24~76岁之间。经病理检查,甲状腺癌22例、黑色素瘤1例,口腔鳞及喉鳞状细胞癌各3例、9例,术前淋巴结肿大为单侧者25例,为双侧者10例。其中,22例甲状腺癌患者包括未分化癌以及滤泡状癌各1例、髓样癌2例、乳头状腺癌31例。随机分组,I组18例,II组17例,比较组间年龄、性别、肿瘤病型等资料,差异无统计学意义,P>0.05,有可比性。
1.2 方法
Ⅰ组患者行同期清扫治疗,Ⅱ组患者行分期清扫治疗。气管切开之后插管或者经气管内插管,实施静脉复合麻醉;以双乳凸尖为起点,沿着斜方肌前缘曲线下行,于锁骨上部2 cm位置,制作U字形横向切口;以淋巴结直径、累及区域个数作为依据,选择手术方式,若直径>2.5 cm、累及个数>2个或淋巴结固定,则在保留迷走神经以及颈总动脉的前提下,开展根治性清扫术治疗;若直径<2.5 cm、累及个数≤2个,则在保留迷走神经、颈总动脉、颈内外静脉、副神经、胸锁乳突肌的基础上,开展功能性清扫术治疗;若患者累及仅为1个区域,同时直径不足2.5 cm,则行区域性清扫术治疗。
1.3 统计学方法
数据的统计学处理采用软件SPSS 13.0,χ2法检验数据相关性,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗完成后,I组中有1例呼吸困难、1例乳糜漏症,发生率11.11%;II组中有1例呼吸困难、1例乳糜漏症、1例创口出血,发生率17.65%。I组发生率稍低于II组,但差异无统计学意义(P>0.05)。术后5年内随访,I组3例复发率16.67%,II组复发6例,复发率35.29%。I组复发率明显低于II组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
就头颈肿瘤而言,它以淋巴结转移为主要转移方式,在出现淋巴结转移后,患者治疗的总有效率会出现50%降低的现象,严重破坏患者生活质量及预后效果[2]。因此,行淋巴结清扫治疗,是此疾病治疗切入点。以往时期,临床研究者普遍为减少手术创伤,而开展分期手术,但面临二期手术痛苦,之后,同期手术逐步发展起来,但由于可能造成颅内高压及脑水肿现象,使患者死亡,应用不够广泛[3]。目前,同期手术技术不断进步,受到人们推崇。
本院采用同期清扫术为18例患者施治,同时以分期清扫术为17例患者施治,对比两组疗效,结果显示,二者术后发生并发症的情况差异无统计学意义,但是在术后5年两组的复发率方面,同期手术者明显低于分期手术者,可知,行同期手术,更有助于提高患者预后效果。所以,临床医师严格把握患者手术适应证,做好术前准备,优化手术方式,可保证同期手术患者生存率,此方法为当前临床研究者所认同是必然现象。此外,在本次治疗中,两组均有呼吸困难及乳糜漏症出现,需要临床医师给予妥善治疗,才能够切实提高治疗效果。
综上所述,临床医师采用双侧颈部淋巴清扫手术为患者实施治疗时,行同期手术,可使患者实现及时治疗,减轻患者分期手术痛苦,且安全可靠,远期生存率较高,具有显著推广价值。
参考文献
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改进颈淋巴结廓清术的体会 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院外科2001～2005年共收治分化型甲状腺癌66例, 其中24例患者术前即发现颈部有肿大淋巴结 (副神经区未见肿大淋巴结即Ⅴ区) , 女18例, 男6例;年龄21～70岁, 平均45岁。病理为甲状腺乳头状癌。全部行患侧甲状腺腺叶+峡部切除+颈Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅵ区的淋巴结廓清术。术后随访3年, 均未发现Ⅴ区有转移肿大的淋巴结。
1.2 手术方法
1.2.1 手术指征
(1) 分化型甲状腺癌; (2) 彩超证实颈部发现肿大淋巴结, Ⅴ区未见转移者。
1.2.2 手术步骤
颈部原弧形切口向患侧延长至胸锁乳突肌后缘, 游离皮瓣由外至内, 从下到上, 上方达二腹肌水平, 下方到锁骨水平, 外侧至胸锁乳突肌后缘, 内侧越过中线。颈阔肌下分皮瓣, 一定要紧贴颈阔肌, 否则易损伤颈外静脉、耳大神经[2], 此范围内的淋巴组织及脂肪组织均应完全彻底清除[3]。按照如下顺序操作: (1) 清除Ⅲ区、Ⅳ区颈深下和颈深中淋巴脂肪组织:分离胸锁乳突肌前后缘并充分游离, 将胸锁乳突肌向上牵拉、悬空, 分离颈内静脉切开其下端颈动脉鞘, 从下向上将颈动脉鞘颈深下和颈深中淋巴结一并清扫。 (2) 清除Ⅱ区颈深上后淋巴脂肪组织:将胸锁乳突肌上端向外牵拉, 充分暴露其深面的颈深上后淋巴结, 从胸锁乳突肌前缘开始分离其深面组织至其外侧附着端处的椎前筋膜, 沿其表面向内侧分离保护副神经。分离二腹肌后腹下的颈内静脉, 切开此段颈动脉鞘, 清除颈深上后连同颈深下和颈深中淋巴结及组织向内上牵拉, 跨过颈内静脉沿其表面向内上分离, 将颈深上前淋巴结及软组织一并清扫至喉咽旁颈前肌外侧缘, 将清扫组织整块切除。 (3) 清除Ⅵ区:在颈总动脉分支部上找到甲状腺上动脉, 切断、结扎。以胸锁关节水平切断颈前肌, 并将胸锁乳突肌与锁骨之间软组织清除。自气管食管沟处找到喉返神经并向上追至入喉处。沿气管表面解离软组织于对侧, 完整切除患侧+峡部及颈前肌。将气管食管沟淋巴结及胸骨上窝内的淋巴脂肪组织一并清除。最后于胸骨上窝置负压引流管一根。逐层缝合伤口, 皮内缝合皮肤。手术时间约1.5～2.5h。
2 结果
术后无臂丛及膈神经损伤, 无颈枕部皮肤麻木感[2,4], 无肩部疼痛不适, 无面部水肿, 颈部外形具有良好的美学效果, 切口较为隐蔽, 易衣领所覆盖;切口安全性强, 充分覆盖了重要血管、神经;皮瓣血供好, 较少发生切口边缘坏死, 术后切口无瘢痕挛缩。本组全部患者均被随访, 随访时间6～36个月, 均生存并未见术区肿瘤复发及副神经区转移癌出现。
3 讨论
甲状腺乳头状癌的转移模式通常认为是原发灶—Ⅵ区淋巴结—颈侧区淋巴结—远处转移[8]。其中远处转移率为3%～7%[5,6,7]。功能性颈部淋巴结廓清术后病理证实, 副神经区极少发生淋巴结转移, 这与乳头状癌转移模式相符。功能性颈淋巴结廓清术采用单臂弧形切口, 切口长不易隐蔽, 术后易发生颈及肩部变形、斜方肌萎缩、上臂功能障碍以及患侧面部水肿等后遗症, 严重影响患者颈部的美观及术后的生活质量。针对以上情况, 对功能性颈淋巴结廓清术作了改进, 减少了副神经区淋巴及软组织清扫, 避免了该区副神经、颈横动脉、颈横静脉、锁骨上神经、膈神经及臂丛神经等的损伤, 避免上述并发症的发生。且切口隐蔽、美观, 术后无瘢痕挛缩、颈部活动受限发生。笔者认为, 经过改进的颈部淋巴结廓清术适应证选择得当, 远期疗效两种术式无统计学意义。当甲状腺原发癌分化较差, 颈部淋巴结转移较多, 且活动度较差或固定时, 应根据具体情况, 适当扩大廓清范围或改作传统性颈淋巴结廓清术。
关键词：甲状腺乳头状癌,颈淋巴结廓清术,生活质量,转移
参考文献
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颈淋巴结清扫术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院1993年3月至2006年3月收治子宫内膜癌I期行盆腔淋巴结清扫术198例, 年龄35～68岁。所有患者术前均经分段诊断性刮宫确诊, 术前病理诊断为内膜癌临床分期为Ia期87例 (43.9%) , Ib期111例 (5 6.1%) 。术后重新进行手术分期。
1.2 组织类型
198例中, 腺癌162例 (81.8%) , 腺鳞癌12例 (6.1%) , 透明细胞癌9例 (4.5%) , 腺棘皮癌8例 (4.0%) , 乳头状浆液性癌5例 (2.5%) , 鳞状细胞癌2例 (1.0%) 。
1.3 手术方法用200ml
0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔, 收集冲洗液, 进行脱落细胞检查, 并进行全腹、盆腔探查;行单纯全子宫加双附件切除或子宫次广泛切除或广泛性子宫切除术, 以及盆腔淋巴结清扫术。其中5例同时行腹主动脉旁淋巴结活检。术中切除的子宫及双附件均剖视, 检查肌层浸润、宫颈受累、宫旁侵犯、腹水癌细胞、盆腔淋巴结等情况。1例肠管转移行部分肠管切除术。
2 结果
2.1 临床分期与手术病理分期的差异
198例子宫内膜癌I期术前均未行放疗、化疗, 19例 (9.6%) 发现盆腔淋巴结转移。
2.2 临床分期与盆腔淋巴结转移
Ia期87例中5例转移 (5.7%) , Ib期111例中14例 (12.6%) 转移, 转移率接近, 差异无统计学意义 (χ2=1 0.8 9, P>0.0 5) 。
2.3 肌层浸润、组织类型、细胞分化与盆腔淋巴结转移的关系
肌层浸润较深、组织类型特殊与细胞分化差者盆腔淋巴结转移率相对较高, 详见表1。
2.4 随访
随访满5年者113例, 11例 (9.7%) 复发, 其中7例术中发现盆腔淋巴结转移;死亡8例 (7.1%) , 其中6例术中发现盆腔淋巴结转移。随访未满5年者85例, 3 例 (3.5%) 复发, 其中2例术中发现盆腔淋巴结转移。
3 讨论
3.1 子宫内膜癌盆腔淋巴结转移的相关因素
文献报道, 临床I期子宫内膜癌的淋巴结转移率为10.4%～11.3%[1], 本组病例的淋巴结转移率为9.6%, 与文献报道相近。病理分化差、深肌层浸润、特殊类型的子宫内膜癌患者, 淋巴结转移发生率高, 本组资料也反映了这一规律。其中肌层浸润≥1/2、特殊类型子宫内膜癌、G 2+G 3级淋巴结转移率分别为22.9%、19.4%、10.2%, 故对于临床诊断子宫内膜癌I期的患者, 术前B超预测, 术中剖视子宫, 了解累及宫腔范围、浸及肌层深度、冷冻切片都十分必要。3.2盆腔淋巴结清扫对预后判断意义本组资料提示, 临床I期子宫内膜癌手术发现盆腔淋巴结转移的患者复发率 (9/19) 是无转移者 (5/179) 的17倍, 生存率、存活率差异也显著, 说明准确分期对治疗效果评价、预后判断等有重要意义, 这与很多学者的观点一致[2,3]。
3.3 盆腔淋巴结清扫对术后治疗有指导作用
子宫内膜癌的临床分期与手术病理分期差异大, 于爱军等报道临床分期I期与手术分期误诊率为25.3%[4], 本组误诊率为15.2%, 这证明手术分期能更准确反映预后及指导术后治疗, 清扫术为患者的淋巴结转移状况、预后及术后治疗提供了重要信息与依据。
3.4 盆腔淋巴结清扫的治疗作用
清扫术能否提高患者的生存率及改善预后, 是迄今仍有争论的问题。高永良等发现清扫术与未行清扫术者的5年生存率并无差异[5], 因而认为盆腔淋巴结转移是子宫内膜癌患者的重要预后因素, 淋巴结清扫术本身不能改善早期患者的预后, 因此要重新评价手术分期对早期子宫内膜癌的价值。本研究未设对照, 但清扫术切除已转移或可能转移的淋巴结, 且确定转移情况及指导术后的辅助治疗, 分期升级使得新出现的晚期患者有可能得到及时而合理的辅助治疗, 改善治疗效果。
3.5 盆腔淋巴结清扫的临床意义
清扫术均属治疗性盆腔淋巴结切除, 其并发症并不多, 且多数并发症经保守治疗可治愈, 有些并发症可能系子宫广泛性切除而非因清扫术本身所致, 如膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等[4]。依据本组研究, 笔者认为子宫内膜癌I期常规盆腔淋巴结清扫术有重要临床价值, 可以避免遗漏转移的淋巴结, 并可获得更多手术分期的信息。鉴于临床I期低危者盆腔淋巴结转移率极低, 清扫术尚存争议, 低危者不予清扫术也是可以的。
参考文献
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颈淋巴结清扫术 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
11例中宫颈癌9例, 子宫内膜癌2例;年龄38~52岁;按照2009年国际妇产科联盟 (FIGO) 标准分期, 子宫内膜癌Ⅰb期2例, 宫颈癌Ⅱa2期1例, Ⅰb1期4例, Ⅱa期4例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备及麻醉
按开腹手术完善术前各项检查, 术前用甲硝唑液冲洗阴道, 清洗脐部, 备皮, 术前8h禁食, 口服复方聚乙二醇电解质散, 清晨清洁灌肠1次。采用气管插管加静脉复合麻醉。
1.2.2 手术步骤
患者取头低足高30°的膀胱截石位, 经阴道放置举宫器, 在脐轮上方做一1cm大小纵切口, 置入10mm套管针, 建立CO2气腹, 于下腹两侧脐与髂前上棘连线中、外1/3处及脐与左侧髂前上棘连线中、外1/3处上方5cm分别置入10mm、5mm、5mm套管针, 常规探查腹腔。子宫内膜癌者用300ml 0.9%氯化钠注射液 (生理盐水) 冲洗腹腔, 抽取200ml冲洗液查脱落细胞。用举宫器将子宫推向操作对侧, 近盆壁切断圆韧带暴露输尿管, 在髂总血管水平结扎、切断卵巢动静脉, 保留卵巢者结扎、切断卵巢固有韧带。用超声刀依次清扫髂总、髂外、腹股沟深、髂内及闭孔淋巴结, 按照左右侧分别装在两个标本袋内。切断双侧骶韧带, 打开输尿管隧道, 结扎、切断子宫动静脉, 切断膀胱宫颈韧带。完全游离出输尿管至膀胱入口处后, 在此下推膀胱至宫颈外口3cm, 切除阴道旁组织及阴道壁组织。取出子宫及标本袋, 连续锁边缝合阴道残端, 再用灭菌蒸馏水冲洗腹腔, 彻底止血后放入引流管于子宫直肠陷窝。
1.3 术后处理
术后常规预防性应用抗生素4~5d, 2~3d拔除盆腔引流管, 术后留置导尿4~7d。若残余尿量大于150ml需重新留置导尿管, 肿块侵及肌层超过1/2或淋巴结阳性则行术后联合放、化疗。
1.4 结果
11例手术经过均顺利, 术中未发生重要器官损伤, 其中3例要求保留卵巢者予右侧卵巢移位悬吊术。手术时间3.6~5.0h, 平均4.5h。术中出血150~400ml, 平均出血量3 2 5 m l。切除淋巴结1 6~2 4个, 平均1 9个。腹腔冲洗液查脱落细胞均为阴性。术后病理诊断:宫颈鳞状细胞癌9例, 子宫内膜样腺癌2例, 其中2例淋巴结阳性。术后2例出现高热, 其中1例体温在38℃以上持续3d, 3d后2例体温均降至正常。肛门排气时间1.8~2.5 d, 平均2.2 d。术后恢复自主排尿时间4~6 d, 平均5.4d, 拔除导尿管后小便均能自解, B超检查测残余尿均小于150ml。平均住院9d。
2 讨论
腹腔镜下实施广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的手术难度较开腹大, 风险高, 这不仅要求手术主刀医师有着熟练的腔镜操作技巧和丰富的开腹手术经验, 还要求具备相应的器械, 以及助手与主刀医师的默契配合。腹腔镜具有放大作用, 使盆腔内组织结构、解剖层次更清晰, 因而腹腔镜下淋巴结清扫的彻底程度不比开放手术差[1]。结合超声刀的切割、止血作用及气腹的形成, 减少了创面渗血。何援利等[2]报道, 腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术达到了开腹手术的效果, 手术时间、损伤程度及平均住院天数均少于开腹手术, 其效果是令人满意的。
术中需注意以下几点: (1) 清扫淋巴结时, 若不能熟练操作超声刀则不要贸然使用, 否则易损伤血管。不能暴力撕脱淋巴结, 一旦出现血管破裂, 若为小血管可在腔镜下修补, 若出血明显应及时果断予中转开腹。 (2) 在切除子宫动静脉及分离膀胱宫颈两侧角处时, 要注意防止损伤输尿管, 尤其是超声刀、双极钳引起的热损伤。因此, 在结扎髂总动脉淋巴结、处理骨盆漏斗韧带、分离距输尿管较近的宫旁组织时, 要仔细辨认输尿管, 或将其充分暴露, 尽量不用分离钳直接钳夹输尿管。 (3) 淋巴囊肿是常见的术后并发症, 严重者出现双下肢水肿。因此, 术中要结扎淋巴管断端, 减少淋巴管内淋巴液流出形成囊肿。
总之, 本资料分析表明, 腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌、子宫内膜癌, 效果良好, 具有创伤小、术野清晰、并发症少、恢复快等优点, 该术式正逐渐被手术医师和患者所认可和接受。
参考文献
[1]姚德生, 李力.腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用[J].中华妇产科杂志, 2003, 38 (3) :184.