持续机械通气（通用11篇）
持续机械通气 篇1
机械通气中, 人工气道建立后上呼吸道失去了呼吸道黏膜的屏障作用, 丧失了对吸入气体的加温与湿化作用, 因此, 人工气道湿化效果的好坏直接影响到机械通气治疗的效果。近年来, 临床上用于人工气道湿化的方法各异, 持续气道湿化护理应用较为广泛, 2006年10月-2008年3月, 对我院呼吸内科、神经内科行机械通气患者50例, 采用输液器持续滴注法湿化人工气道取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
50例患者中, 男28例, 女22例, 其中, 经口气管插管46例, 气管切开4例;应用呼吸机平均时间77.8 h。呼吸衰竭34例, 中枢性呼吸肌麻痹8例, 重症肌无力6例, 间质性肺病2例。
1.2 持续湿化的方法
建立人工气道后, 将无菌湿化液瓶与无菌输液器连接排气后, 将针头插入呼吸机专用三通管吸痰口内 (有胶塞者, 消毒胶塞, 将输液针头插入;无胶塞者, 覆盖无菌纱布, 将针头别在纱布上) 。调节速度为5～10 ml/h, 250～300 ml/24h[1]并固定, 调整湿化瓶的高度。注意: (1) 湿化液滴入口应高于患者口鼻平面, 过低液体会积于管口导致湿化不良, 湿化瓶高度固定后不能随意更改, 否则要重新调整滴注速度; (2) 湿化液及用物每日更换1次; (3) 向患者和家属讲明目的以取得配合。
1.3 湿化液的选择
湿化液可根据分泌物的黏稠度及性质来选择蒸馏水、生理盐水或稀释的抗生素溶液, 湿化液温度在32～35℃。
1.4 湿化效果的判断
对于湿化效果的评价应根据患者的自觉症状和一些可监测的指标变化来进行判定, 湿化效果可分为三类, 即湿化满意、湿化过度、湿化不足[2]。湿化不足时痰黏稠量少, 不易吸出, 肺部呼吸音粗或者干音。湿化满意时吸痰管插入顺利, 痰液稀薄, 量适中, 易吸出, 肺部呼吸音清晰。湿化过度为吸痰管插入顺利, 痰液稀薄, 量多, 痰液呈泡沫状或水样, 肺部有大量湿音。
2 结果
50例患者中, 45例湿化效果良好, 吸痰通畅, 3例出现湿化过度现象, 及时调整湿化液滴速后湿化良好, 2例患者拔管后导管上附着痰痂。
3 体会
持续气道湿化每一滴的湿化液量极少且在滴注过程中湿化液又被呼吸机送进的气流冲散成更小的水滴随气流进入上气道, 减少了对气道黏膜的刺激, 使气道处于近似生理的湿化状态, 有利于分泌物的稀释和排除, 不易形成痰栓或痰痂, 易于吸出。缩短了每次吸痰的时间, 减轻了吸痰对气道的刺激和损伤;持续气道湿化不需要重复操作和反复开放气道, 避免了间断湿化需反复抽取湿化液频繁打开气道的操作, 从而减少了肺部感染的发生, 有利于患者的休息, 简化了护理工作的程序和工作量。
参考文献
[1]张积平, 刘学兵, 张积燕.机械通气患者呼吸道管理体会[J].齐鲁护理杂志, 2005, 11 (9) :1316
[2]高燕.人工气道湿化护理研究进展[J].现代护理杂志, 2008, 14 (4) :464
持续机械通气 篇2
课程名称：机械通气
教学题目：人工气道机械通气的相关护理 目的要求: 掌握人工气道机械通气的护理要点。掌握需要行人工气道机械通气的临床指证。掌握呼吸机的管道护理。掌握呼吸机的相关参数。教学重点：
人工气道机械通气的护理要点 呼吸机的管道护理 教学难点：
人工气道机械通气的临床指证以及护理。教学资源：病例 资料 教学进程：
结合实际病例讲解。理论与实际相结合。教学结束提问考核了解掌握情况。主要教学内容： 呼衰发生后及时有效的行人工气道机械通气是救治关键。而气管湿化和温化、及时有效吸痰、气囊护理、感染预防对提高抢救成功率起到非常重要的作用。机械通气是临床抢救和治疗AOPP的主要方法。常见的机械通气主要是气管插管或气管切开，密切观察病情和正确的护理，有助于提高疗效，减少并发症发生。
1．密切观察病情变化 密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征变化。严密观察病人神志、口唇、皮肤、胸廓起伏情况。自主呼吸频率的变化及有无人机对抗等，同时加强基础护理和生活护理。重视心理护理 主动关心病人，了解他们的心态。护理人员细致的解释和安慰性语言可以起到增强病人自信心和通气治疗的作用。应向病人说明机械通气的目的及需要配合的方法等。服务态度要和蔼，操作要轻柔，以增加病人的安全感。也可让有书写能力的病人把自己的感觉写出来，必要时请家属和病人交流，有时会取得良好的效果。加强口腔护理 因病人大多经口气管插管，禁食，加之大量阿托品的应用，抑制了涎腺及气管黏液腺的分泌，出现口腔及上呼吸道干燥症状，使口腔及上呼吸道环境发生改变，易于细菌生长繁殖。曾有报道AOPP病人医院感染腮腺炎的病例。4 加强气道管理
4-1 严格无菌操作 由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的机会，因此我们在工作中更要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更换，吸盘每日更换2次，防止医源性肺部感染。感染预防，气管切开是理想人工气道。气管切开者，气管套管应用双带结固定，观察切口有无渗血、皮下气肿、纵膈气肿等发生。保持气管套管外周清洁，每班用生理盐水清洁伤口，用络合碘消毒周围皮肤，并更换无菌敷料，病房应每天开窗通风，严格限制探陪人员，每班用“84液”湿拖地面，并进行空气消毒，每天床旁桌、椅抹洗一次，每班行口腔护理，留置导尿管病人用络合碘消毒尿道口，定时翻身、叩背，每4小时更换气管切开护理盘，并保持无菌。
4-2 气管插管保持固定 昏迷程度轻或意识清楚的病人，因经口气管插管的耐受性差，经常会竭力将导管吐出。若导管固定不好，既会因导管的上下移动而滑出，给病人带来生命危险；也会因导管的活动导致与气管黏膜的摩擦增加而损伤黏膜。我们在固定导管时除常规用胶布交叉固定外，还加用寸带固定，寸带松紧度以容一指即可。如病人的耐受性极差，可遵医嘱应用镇静剂，并适当约束病人。4-3 气道湿化 充分进行气道湿化是气道护理中的重要环节。因阿托品的应用抑制了气管、支气管黏膜腺体的分泌，以及气管插管（切开）后吸入的气体失去了呼吸道的加湿作用，均导致了呼吸道的干燥而有利于痰痂的形成。湿化液选用蒸馏水或灭菌注射用水，方法为1～2ml q30s缓慢注入气管插管内，而不能用生理盐水或加入药物。因生理盐水作为湿化液不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染［3］。
4-4 体位引流 根据病情每2h翻身、叩背1次。目的是促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气氧合功能，同时也可以改善皮肤血运，防止褥疮发生。
4-5 适时吸痰 适时吸痰是完成气道湿化的最终目的促进痰液排出。过频吸痰易造成病人不耐受和对抗，损伤气道黏膜，而当病人出现气道压升高或咳嗽时，痰液往往已积蓄较多，影响了通气弥散功能。及时有效吸痰 一般采用40～50cm表面光滑，柔韧适度，头端有侧孔的吸痰管，其管径不易过粗，外径应小于套管内径的一半以上，防止负压过大造成肺泡萎陷。吸痰动作要稳、准、快、避免损伤粘膜，切忌将吸痰管反复长时间地抽插。禁忌一插到底，以免将气管的痰液带入到气管深部引起感染。吸痰前后应给纯氧或高流量的氧气吸入1～2分钟，防止低氧血症，吸痰时应注意观察患者面色、SP02、HR等情况，每次吸痰时间不易超过15秒，吸痰时吸痰管进入人工气道可引起呼吸困难，故吸痰前最好将气囊内气体放尽。对严重肺部感染伴有痰潴留的病人，可行气道洗涤术，成人可在气道内注入2％的碳酸氢钠或生理盐水5～10ml，操作者提高氧浓度及通气量，吸痰动作迅速，吸痰管在气道内停留少于15秒，及时有效翻身叩背，促进痰液引流，防止压疮。叩背时手呈空杯状，在胸背部进行有力叩击，翻身时注意头部与呼吸机送气管，保持在同一水平线上，防止送气管脱落、扭曲。痰液粘稠不易吸出时，先向导管内滴入3～5ml湿化液后再吸引。
4-6 定时放松气囊 注意气囊充气要合适，一般充气量4～5ml，过多可引起气道损伤，过少则易引起误吸。气囊应每隔6～8h放气5～10min,以解除局部黏膜压力，避免气管黏膜长时间受压引起溃疡或坏死。气囊护理 ：气囊压力是决定气管粘膜是否损伤的主要因素，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，保持在18.4mmHg以下，即低于正常毛细血管灌注压，放松气囊前后必须及时吸痰，应先行气管内吸引，再行口鼻腔吸引，放气后换吸痰管再吸气管内分泌物，气放气时加大潮气量200ml左右，以满足换气需要，并守候在床旁，防止脱管。机械通气时每4h放气一次 7 加强营养支持 营养支持是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障。我们一般于机械通气当天或第二天给予静脉营养支持，胃肠道持续负压吸引2～3天后增加胃肠内营养支持。如果进食过早体内毒物以及肝脏氧化代谢产物排泄不完全，食物刺激胆囊收缩后随胆汁一起进入肠道被再次吸收而引起病情反跳［5］。胃肠内营养第1天以水、米汤、面汤为主，刺激肠蠕动，恢复肠功能，抑制肠道菌群移位。第2天开始增加：有条件者选用能全素等，无条件者可给牛奶、肉、米汤等流质食物。总之营养液要选用高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物。8 脱机时的护理
8-1 心理护理 由于病人依靠呼吸机呼吸，减轻了自身负担，特别是带机时间长的病人，一旦脱机，会有呼吸乏力、恐惧、疲劳感。因此需要对病人进行耐心细致的解释，使其认识到脱机的重要性和必要性，对病人的良好表现予以鼓励以增强自信心。同时，脱机时护理人员应守护在床旁，教导病人正确的呼吸方法。如病人呼吸浅而促时，可指导病人抬起胸廓进行深而慢的呼吸运动；如由于心理因素而不敢呼吸时，可打开呼吸机模拟肺，呼吸机的声音能使大部分病人症状缓解。8-2 脱机方法 上机时间短者可根据病情直接脱机，时间长者可先逐步改变呼吸模式（A/CSIMVCPAP），采用循序渐进的方法白天脱机，晚上带机让病人休息，逐渐延长停机时间和增加撤机次数。最后才考虑夜间脱机。8-3 脱机后的临床观察
8-3-1 呼吸监测 脱机时吸氧2～5L/min,如病人安静，末梢红润，肢体温暖，无汗，胸廓起伏状态良好，呼吸平稳，可继续停机。否则，应重新带机，以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。
小儿机械通气护理新进展 篇3
【关键词】机械通气；呼吸衰竭；护理研究
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0550-02
机械通气是维持各种危重疾病患儿生命体征的一个重要的途径，因为这一部分患儿在插管的过程中会出现一些不适症状，同时还可能出现意识和交流障碍，或者是因为治疗的过程中需要有镇静药物，所以他们无法清楚的表达自己的诉求，这样就使得这些患儿的护理工作难度更大，尤其是小儿的体质相对较弱，所以对小儿的护理就是难上加难，所以需要对其护理进行不断的改进和完善
1小儿机械通气护理
呼吸机相关肺炎机械通气患儿最为常见的一种并发症状，这样会使得患儿的病程加长，甚至还会导致患儿的死亡率进一步提高，针对这样的状况，可以将床头抬高30度到45度，这样的处理方式能够有效的降低呼吸肌相关肺炎的发病几率？国内数十家医院的ICU病房中有310例病程为28天的小儿机械通气患儿，在调查的过程中HOB在30度以上的只有2708%，在这些医院当中只有30.3%的医院，中有一个24小时监护中HOB比30度大的记录，在国外相关的研究中，机械通气患儿HOB的角度达到30度以上的已经超过了45%，这一参考数据表明在对机械通气小儿患儿护理的过程中HOB达标的程度并不是非常的高，而对产生这种现象的主要原因进行研究和分析之后，发现最为重要的原因就是护理工作量的大大增加，并不是我们所想的患儿病情的限制，在这样的情况下应该引入护理电子管理系统，这对于提高HOB的达标率有着十分积极的作用？在我国还没有一个具体的规定和措施，所以针对这样的情况可以采用按照实际情况进行医护人员的配置，加强医护人员的业务水平，提升自身的工作质量，这些都会对提升HOB的达标率起到非常重要的推动作用，采取有效措施提高医护人员的护理质量也能很好的减少呼吸肌相关肺炎的发生几率？
ICU环境具有一定的特殊性，同时ICU当中面对的小儿患儿也有着很强的特殊性，所以这就要求护理人员在护理的过程中必须要具备非常强的专业技能和丰富的工作经验，机器运行声音？医护人员走路的声音以及谈话的声音都会使患儿无法正常的休息，在治疗的过程中也可能会产生很多身体上的不适症状，所以在护理的过程中也应该为患儿提供一个更加适宜的环境，医护人员还应该认真仔细的做好护理工作，这样对减轻机械通气小儿患儿的身体不适有着非常积极的作用
机械通气的小儿患儿因为气管插管而无法用语言和医护人员进行交流？所以在实际的工作中需要常常借助于自身的身体语言或者是敲击病床等来引起护理人员的注意，在医护人员可以对其进行护理之后，采取一些措施来表达自己的愿望，一些患儿虽然意识方面处在相对比较清醒的状态，但是因为其身体状态极其虚弱而无法清晰的表达出自己的需要，这也是小儿机械通气症状得不到有效缓解，患儿出现明显不适症状的一个非常重要的原因，通过对一些有插管经历的小儿机械通气患儿进行研究发现，有82%的患儿在护理的过程中出现了交流的极度困难？心理窘迫和恐惧感与交流障碍呈现出正相关的关系？患儿在治疗的过程中希望护士能够在身旁进行交流和沟通，在对患儿进行护理之前要对操作的目的和注意事项进行解释，所以护士在小儿机械通气护理中应该和患儿进行及时的交流，这对缓解患儿的病痛有着非常积极的作用
2.无创通气护理
无创通气是治疗轻中度呼吸衰竭尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的重要措施相对于气管插管的MV，NIV患儿病情较轻意识清楚，设备较简单，既可以在ICU应用，也可以在普通病房實施NIV护理内容主要有三个方面：使患儿适应NIV保证NIV效果及时对患儿的感受作出反应一项小样本NIV治疗患儿不适感受调查显示，几乎所有患儿均感不适，大部分患儿感到咳嗽说话和饮水不便，少数有面罩压迫不适和呼吸道干燥感使患儿适应NIV的措施包括选择合适面罩减少NIV漏气和保证人机同步；保证NIV疗效主要通过与医生合作，观察NIV治疗效果并及时调整呼吸机模式和参数，个体化治疗；及时对患儿的感受作出反应，是NIV的主要护理工作，护理人员需对患儿解释NIV重要性治疗效果以及治疗期间的感受，鼓励患儿，并及时调整面罩和呼吸机
3.护士参与撤机
相关研究人员研究发现，护士参与撤机前，先培训撤机程序1个月，之后由护士实施撤机程序，并与之前7个月由医生实施（医生根据自己临床经验进行撤机）的撤机阶段结果比较，所有进入研究病例的平均MV时间（5.2±3.8）d，102例由护士实施撤机的患儿，其MV中位数时间为2d，而100例由医生实施撤机过程的患儿MV中位时间为4d；住ICU中位时间护士组（5d）低于医生组（7d）；住院时间病死率再插管率等两组间无差异护士实施撤机过程优于医生实施撤机过程的可能原因是护士在MV过程中的人力资源优势，ICU人员配置，护士与病床数比值远远大于医生与病床数比值拔除气管导管日的时间，护士组比医生组早2h13minICU医生人数少，耗费较多时间查房和阅读患儿各种检查结果，分析和研究下一步诊疗措施，往往在完成这些工作之后才启动撤机过程，影响了医生实施撤机的及时性
护士实施撤机的研究中，122例符合进入撤机程序的MV患儿随机分成两组，一组由ICU护士根据制定的撤机程序按时调整呼吸机模式和参数，另一组由ICU医生根据工作常规调整呼吸机模式和参数两组撤机成功率十分相近，分别为护士组75.4%和医生组77.0%；中位撤机过程所需时间，护士组（25h）少于医生组（47h）；总MV时间，护士组（139h）稍短于医生组（151h）；患儿总住院时间和并发症两组间无差异性，认为护士实施撤机程序效果优于医生的主要原因是护士负责管理患儿数相对较少，能更及时根据患儿病情调整适合于患儿的呼吸机参数随机对照研究也得出了历史数据对照研究相近的结论，进一步证实了护士实施撤机过程具有一定的优势
4.结语
在我国，小儿机械通气护理的研究和以前相比已经有了很大的进步，但是不能否认的是和发达国家相比，我国的研究进展还需要逐渐加快，在研究成果上也需要进一步的扩充和完善，报告性的研究比较多，但是实质性的量化研究相对比较少，这也成为了未来研究的一个主要方向
参考文献
[1] 项海青，孟玲妹. 机械通气患儿吸痰护理进展[J]. 临床护理杂志. 2012（06）
[2] 陈东云. 机械通气患儿气管内吸痰的护理进展[J]. 临床护理杂志. 2011（04）
持续机械通气 篇4
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2011年8月至2013年8月收治的重症气管内插管机械通气患者72例纳入研究。所有患者插管时间超过48h,排除重型颅脑损伤,既往有脑卒中史者。经我院伦理委员会批准同意,患者家属均签署知情同意书。将上述患者分为观察组与对照组, 观察组共36例,男17例,女19例,年龄38 ~ 69岁,平均(54.12±12.51)岁;体重47 ~ 95kg,平均(68.13±14.69)kg ;APACHE II评分17 ~ 31分, 平均(24.14±5.26) 分;SOFA评分4.3 ~ 9.5分, 平均(7.15±1.26)分;病症类型:呼吸衰竭12例、 脓毒血症7例、急性脑水肿11例、消化道出血6例。 对照组共36例,男19例,女17例,年龄40 ~ 70岁,平均(55.42±13.43)岁;体重48 ~ 94kg,平均(68.79±16.77)kg ;APACHE II评分18 ~ 32分, 平均(23.86±5.11) 分;SOFA评分4.4 ~ 9.2分,平均(7.01±1.33)分。病症类型:呼吸衰竭13例、 脓毒血症8例、急性脑水肿10例、消化道出血5例。 两组一般资料、APACHE II评分、疾病构成等基础资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
1.2方法
两组均持续泵注芬太尼(国药准字H20123298, 生产单位:国药集团工业有限公司廊坊分公司),丙泊酚(国药准字H20123318,生产单位:西安力邦制药有限公司),若镇静效果不佳则联合应用咪唑安定。 每日6 :00停止输注,由护士观察至患者清醒或发生躁动,确定患者状态后调节剂量,使患者达到预定镇静水平。观察组保持镇静程度评估表(RASS)评分在0 ~ -1分,对照组保持RASS评分在-2 ~ -3。
1.3评价标准及观察指标
清醒的标准为达到以下4项中的3项以上:按命令握手、伸舌、睁眼、移动视线。
观察两组机械通气维持时间、住院时间、病死率, 记录两组机械通气不良事件及并发症发生情况,主要包括意外拔管、再次插管、行气管切开发生率。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0软件对资料进行统计学分析,计量资料用(±s)表示,计数资料用n或% 表示, 组间两两比较比较采用t检验,多组间比较应用单因素方差分析,计数资料进行 χ2检验, P<0.05认为差异具有统计学意义。
2结果
两组机械通气维持时间、住院时间比较,观察组均明显低于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。 观察组院内病死率稍低于对照组,差异无统计学意义(P > 0.05),见表1。
注:与对照组比较,*p<0.05。
两组意外拔管、再次插管、气胸的发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。气管切开率比较,观察组明显少于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05), 见表2。
注:与对照组比较,*p<0.05。
3讨论
重症患者处于较强烈的应激状态下,积极的药物干预,可以使患者处于安静状态,提高患者对有创操作的耐受性,维持血液动力学的稳定。减少患者躁动可以使治疗和监测进展顺利,还可以有效的淡化甚至消除患者痛苦,有利于患者心理[5,6]。因此镇静是重症患者重要干预措施,机械通气患者需静脉输注镇静剂,修订后的SCCM临床疼痛、躁动和澹妄实践指南(2013年)[7]已开始推荐轻度镇静,但缺乏具体操作指引[8,9]。
对镇静治疗的认识在不断提高和完善,由十余年前的“按需镇静”到目前大家较为认可的“系统性镇静”[10]。镇静治疗目的也从当初消除疼痛、提高治疗依从性,更加深入地向减轻机体应激反应、保护器官功能、调节免疫甚至减轻和消除相关心理创伤高度发展[11]。过度镇静对患者产生负性影响,并可能导致气道反应保护机制失衡,且咳嗽咳痰降低,容易出现呼吸机相关性肺炎,导致拔管时间、住院时间、首次床旁坐位时间等进程延长。本研究结果亦证实对于重症机械通气患者,采用轻度持续镇静可以显著缩短拔管时间和住院时间。
综上,合理的镇痛及镇静模式则可以减轻由各种静脉管道带来的刺激,缓解患者的心理和生理方面不适,对患者的机械通气以及相关的治疗高效、有序的进行[12,13]。轻度持续镇静可有效防止镇静过度,减少相关不良事件发生。
摘要：目的:比较轻度持续镇静与常规镇静对重症机械通气患者预后影响。方法 :选取2011年8月到2013年8月我院收治需机械通气重症患者72例,分别采用持续轻度镇静(观察组)和普通镇静(对照组)。比较两组患者机械通气维持时间、住院时间、院内病死率及两组不良事件发生率。结果 :72例患者镇静诱导后均无躁动出现,观察组机械通气维持时间、住院时间均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组院内病死率稍低于对照组,差异无统计学意义。观察组气管切开率低于对照组,差异有统计学意义。结论 :轻度镇静可以明显缩短机械通气维持时间,减少住院时间,不良事件率较低。
新生儿机械通气的气道护理 篇5
关键词：新生儿 机械通气 气道护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0251-01
吸痰是呼吸道护理的关键，特别是上呼吸机辅助呼吸的新生儿，合理正确的吸痰对机械通气的成功与否至关重要。我院新生儿科自2011年6月至2012年6月使用呼吸机机械通气抢救56例各种原因所引起的新生儿呼吸衰竭，疗效理想。现就机械通气气道护理体会报告如下。
1 临床资料
56例均为新生儿，其中男性34例，女性22例；早产儿38例，足月儿18例。其原发病为：早产儿原发性呼吸暂停23例，新生儿肺透明膜病22例，新生儿窒息6例，合并肺出血5例。
2 结果
在使用机械通气治疗56例新生儿呼吸衰竭过程中，吸痰得当，及时有效地清除呼吸道分泌物，解除呼吸道分泌物梗阻所致的通气功能障碍，52例经抢救成功，4例死亡，最短通气时间为12小时，最长通气时间为126小时。
3 气道护理
3.1 机械通气前的气道准备。患儿置于辐射抢救台，仰卧位，清理口鼻咽部分泌物，插胃管抽空胃内容物，防止胃内容物返流引起吸入性肺炎。肩下略垫高，使颈伸展气道平直，利于气管插管，避免损伤气管内壁。配备好气管插管、口腔吸痰用物、常用急救药品，调节呼吸机处于准备状态，建立静脉通道，进行心电监护及血氧饱和度监测。
3.2 保持气管插管位置正确。以头部固定架支撑。气管插管固定后，进行胸片检查确定位置，同时记录气管插管深度，每班检查并登记。湿、松动的胶布及时更换，防止新生儿头部活动时气管导管脱出。
3.3 拍背排痰。以勺状手掌或叩击器轻柔而迅速地从下至上，由外向内拍打前胸、后背、双侧腋下，共拍5min-10min，拍打力度为皮肤轻度发红为宜。通过拍背，使痰液脱落排入气道有利于吸出。因拍打可加重出血，故肺出血、颅内出血、肺透明膜病高峰期不宜拍背。
3.4 吸痰方法。
3.4.1 适时吸痰。出现以下任何一种情况时应立即给吸痰：患儿有呼吸窘迫时；听到痰鸣音时；呼吸机气道压力升高有报警时；血氧饱和度突然下降時。改进吸痰操作方法：当指征出现时用吸痰管先抽吸口鼻腔内分泌物，再抽吸气管内分泌物。口鼻吸痰时患儿取仰卧位，先吸净口腔内痰液再吸净鼻腔痰液。每次吸痰前、后用复苏囊加压给氧数次，或提高氧浓度（FiO2）10%-20%，以保证储氧和纠正低氧血症。监测血氧饱和度保持在85%-90%。
3.4.2 气道吸痰。两人配合操作，助手协助拍背及气道湿化，吸痰时，助手分离气管导管与呼吸机的接口，取5ml注射器向气道内滴入生理盐水0.5-1.0ml，肺出血者则用生理盐水100ml加肾上腺素1mg，在吸气时滴入，再接上复苏囊加压给氧3-5次，使湿化液充分弥散在气管内，稀释痰液，有利于痰液吸出。并注意固定气管导管以防脱管。操作者戴无菌手套，把一次性气管内吸痰管送入气道深部遇到阻力后退出0.5cm，边吸引边上提，吸痰管完全退出后，助手迅速连接呼吸囊加压通气，待血氧饱和度回升至90%-95%后再次吸痰。每次吸引时间不超过10s，连续吸痰不超过3次。若吸痰时间过长可致缺氧或低氧血症；吸痰频繁可致气管痉挛。吸痰压力为负压8kPa-13kPa[1]。
4 体会
呼吸道的护理直接影响机械通气的成功与否，掌握吸痰时机及规范的吸痰操作是呼吸道护理的关键，新生儿机械通气时，过多地反复吸痰会刺激呼吸道黏膜，使分泌物增多[2]，造成和加重低氧血症。注意气道温湿化，湿度保持在60%-70%，温度在32℃-35℃，对痰液黏稠者用0.9%生理盐水每2h冲洗气道1次，并吸引痰液。拔管后用注射用水+塞米松雾化吸入每日6次，防止喉水肿。
严格无菌操作，每天更换呼吸机管道，用一次性吸痰管。监护室空气消毒机持续消毒空气。此外，纠正酸中毒、抗感染、静脉营养支持均是使机械通气成功的重要保障。新生儿的护理工作极其精细，护士应有爱心、耐心和细心，不但要具备娴熟的技术，还要有一丝不苟的责任心。丰富的理论知识和分析判断能力可使气道护理及时，确保机械通气有效。
参考文献
[1] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：384-387
持续机械通气 篇6
1资料与方法
1.1对象
选取2009年7月～2009年12月本院急诊监护室81例患者。其中男52例,女29例,年龄35～75岁,平均45岁。其中,脑血管病49例,脑炎12例,癫痫持续状态16例,其他原因导致的躁动4例。镇静时间12h～7d。
1.1.1镇静药物选用苯二氮卓类药物——力月西为镇静治疗药。首先用0.1mg/kg负荷量静脉注射,再用50ml生理盐水加力月西50mg,以0.05～0.15mg/(kg/h)的剂量以微量泵持续静脉泵入。
1.1.2方法根据目前临床较为常用的Ramsay镇静评分法[1]检测患者的镇静水平。调节剂量和速度,使患者的镇静评分保持在3～5分水平。积极控制原发病后逐渐递减剂量至停药。Ramsay镇静评分法(见表1)。
2临床观察与护理
在镇静治疗的过程中,必须严密观察病情变化,加强安全护理,防止意外和并发症的发生。镇静治疗对患者各器官功能的影响是急诊监护室医护人员必须重视的问题之一。在实施镇静治疗过程中应对患者进行严密监测,以达到最好的个体化治疗效果,最小的毒副作用和最佳的效价比[2]。为避免药物蓄积和药效延长,可在镇静过程中实施每日唤醒计划,即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行),以评估患者的精神与神经功能状态,该方案可减少用药量,减少急诊监护室停留时间。
2.1镇静效果的监测
镇静效果的评估采用Rangay评分标准分为6分。镇静理想水平维持在3～5分,使患者处于一定程度的睡眠但容易被唤醒。每2h评估镇静程度,根据镇静效果及病情需要及个体差异对药物剂量进行相应的调整,维持理想镇静水平。因镇静过浅或过深均可增加患者的危险性[3]。待病情稳定或逐渐减少用量,直至停用。
2.2严密监测血压的动态变化
力月西在给予负荷剂量时可发生低血压,血流动力学不稳定尤其是低血容量的病人更易出现,因此,负荷剂量给药速度不宜过快[4]。严密监测血压变化、中心静脉压、心率和心电节律,尤其给予负荷剂量时,应根据患者的血流动力学变化调整给药速度,并适当进行液体复苏治疗,必要时行动脉穿刺置管,动态监测有创血压变化,力求维持血流动力学平稳。如出现血压低时,通过调整血管活性药物及镇静药物的用量,避免镇静过深,结合心率和中心静脉压的变化,增加输液速度及应用胶体液体,以保证有效血容量。镇痛镇静不足时,患者可表现为血压高、心率快,此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率,应结合临床综合评估,充分镇痛,适当镇静,并酌情采取进一步的治疗措施。切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物。
2.3加强护理及呼吸治疗,预防肺部并发症
力月西可产生剂量依赖性呼吸抑制作用,通常表现为潮气量降低,呼吸频率增加,低剂量的苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应,低氧血症未得到纠正,特别是未建立人工气道通路的病人需慎用。强调呼吸运动的监测,密切观察患者的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式,常规监测脉搏氧饱和度,酌情监测呼气末二氧化碳,定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压,第0.1秒口腔闭合压(P0.1)反映患者呼吸中枢的兴奋性,必要时也应进行监测。镇痛镇静不足时,患者可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等;镇痛镇静过深时,患者可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和(或)二氧化碳蓄积等,应结合镇痛镇静状态评估,及时调整治疗方案,避免发生不良事件。预防肺部并发症的主要措施是加强消毒隔离和无菌技术、保持气道通畅,行肺部物理治疗[5]。
2.4镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响
力月西可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应,并能有效控制锥体外系症状。长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使患者关节和肌肉活动减少,并增加深静脉血栓(DVT)形成的危险,应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。
2.5镇痛镇静治疗对消化功能的影响
肝功能损害可减慢力月西及其活性代谢产物的清除,肝酶抑制剂也会改变力月西药物代谢,肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的患者应及时调节剂量。
2.6其他并发症的预防
由于药物的镇静及肌肉松弛作用,患者自主与非自主运动减少乃至消失,易导致局部皮肤长时间受压,静脉血回流缓慢,从而容易发压疮产生、深静脉血栓形成及神经损伤等并发症[6]。为预防并症的发生,定时予翻身,在受压处垫水垫或气囊保护,每2h放松束带,按摩受压部位。经常检查下肢有无肿胀,保持肢体功能位进行肢体的被动活动,避免在下肢静脉穿刺,预防下肢深静脉栓形成。注重口腔清洁,每天给予口腔冲洗2～3次,保持口腔的适,预防感染。
3小结
镇静治疗是急诊监护室患者基本治疗的一部分。镇静治疗是特指应用药物手段以减轻患者焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。急诊患者处于强烈的应激环境之中,其常见原因包括自身严重疾病的影响、环境因素、及其它各种插管等带来的隐匿性疼痛、忧虑...这一切都使得患者感觉到极度的“无助”和“恐惧”,构成对患者的恶性刺激,增加着患者的痛苦,甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎,危及生命安全。因此,我们在抢救生命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感,以免加重患者的病情或影响其接受治疗。因此,镇静应作为急诊患者的常规治疗。
在镇静治疗之前,应尽量明确引起患者产生焦虑躁动等症状的原因,尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法......)去除或减轻一切可能的影响因素,在此基础之上,开始镇静治疗。以去除或减轻患者的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋;帮助和改善患者睡眠,诱导遗忘,减少或消除患者对其在治疗期间病痛的记忆;减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄,防止患者的无意识行为(挣扎...)干扰治疗,保护患者的生命安全;降低患者的代谢速率,减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态,并减轻各器官的代谢负担。有少数报导还指出,对危重患者,诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态,可减少各种应激和炎性损伤,减轻器官损害。
对机械通气患者给予镇静剂、肌松剂治疗已成为重症监护医学的一个组成部分。对于非机械通气患者的镇静临床上多采用单次肌肉注射或静脉注射间断给药方法。此种给药方式能引起一定程度的镇静作用,但作用维持时间短、效果欠理想,需多次给药。力月西毒副作用较小,除镇静外还具有催眠、抗焦虑、抗惊厥、抗癫痫和中枢肌松弛等作用,其主要是通过激动氨基丁酸受体打开氯离子通道,产生抑制性突触后电位,从而减少中枢内某些重要神经元的放电,引起中枢神经系统的抑制作用。而持续静脉注射给药因血药浓度稳定,可避免间断给药不足,镇静效果理想。经过积极治疗原发病后,患者病情好转,可考虑停用镇静剂。为了避免长时间镇静后突然停药产生的戒断症状应逐渐递减药物剂量,停药后观察患者的神经症状,有无焦虑、烦躁等不良反应。有效的、有针对性的护理,加强并发症的控制,减少并发症的发生,才能够保证治疗的有效进行。
参考文献
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持续机械通气 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院在2009年6月至2011年6月对72例重症COPD患者进行早期气管插管通气治疗, 患者参照COPD诊治标准 (中华医学会) 确诊[1]。其中有40例患者采用有创-无创序贯机械通气, 为治疗组。男性病患29例, 女性病患11例, 年龄范围62~79岁, 平均为 (72.2±2.3) 岁;32例患者采用有创机械通气, 为对照组。男性病患18例, 女性病患14例, 年龄范围63~80岁, 平均为 (72.5±2.7) 岁。两组患者有比较意义。
1.2 方法
患者进行早期气管插管通气治疗, 并使用抗生素药物抵抗感染。治疗组患者出现肺部感染控制窗后, 拔除插管, 改用面罩, 为患者进行无创通气, 直至脱机;对照组持续治疗无改变, 直至脱机。
1.3 肺部感染控制窗标准
(1) 在病床旁每隔2d为患者拍摄X线胸片, 观察感染影无融合斑影。 (2) 患者痰量明显减少, 痰色浅而白, 且黏稠度低; (3) 符合以下任一条件:体温得到下降且<38℃[4], 外周白细胞数量低于10×109。
1.4 观察比较指标
记录两组患者的有创通气时间、总通气时间、患者治疗时间以及产生呼吸机相关性肺炎的患者数, 观察并记录治疗组患者使用无创通气后的动脉血流变化。
1.5 数据统计分析
使用SPSS 13.0软件, 以表示数据, χ2检验, 比较组间差异为t检验, P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组与对照组的有创通气时间、总通气时间、患者治疗时间差异显著 (P<0.05) 。治疗组中产生呼吸机相关性肺炎的患者数为3例, 产生概率为7.5%;对照组中产生呼吸机相关性肺炎的患者数为9例, 产生概率为28.1%, 治疗组产生概率低于对照组, 且有显著差异 (P<0.05) 。详见表1。
2.2 治疗组患者动脉血流变化
患者在无创通气3h以后, pH快速上升, 2d后pH趋于稳定、正常, PaCO2降低为正常值。详见表2。
3 讨论
3.1 重症COPD一般是指Ⅱ级以上的慢性阻塞性肺疾病, 是一种常见的呼吸系统多发病[5], 以往的治疗以提供呼吸兴奋剂和低流量吸氧为主, 使用有创呼吸机, 为患者插管。其优点是对气道内的分泌物进行持续充分的引流, 保持通气稳定[6]。但其治疗效果一般, 并且容易引起呼吸机相关性肺炎等多种并发症, 增加患者负担。无创机械通气治疗是目前临床上应用较为广泛的方法, 操作方便简单, 不易引起并发症, 而且效果好, 患者易于接受。本文中患者在无创通气3h以后, pH快速上升, 2d后pH趋于稳定、正常, PaCO2降低为正常值。但其缺点就是无法像有创通气那样对气道内的分泌物进行持续充分的引流, 保持通气稳定。将二者联合应用, 可以发挥各自的优点, 既可以减少并发症的概率, 降低患者出现VAP的风险, 又可以持续稳定的引流、通气[7]。
3.2 本文中治疗组患者先进行了有创通气, 并使用抗生素药物抵抗感染, 当患者出现感染控制窗立即改换无创通气疗法, 拔除患者插管戴上面罩。有创-无创序贯机械通气不但可以有效缓解患者呼吸肌的疲劳程度, 还可以增强患者的肺功能, 降低患者出现VAP的风险, 有利于患者尽早脱离呼吸机。治疗组中产生呼吸机相关性肺炎的患者数为3例, 产生概率为7.5%, 总通气时间为 (13.0±2.1) d。对照组患者单一采取有创通气, 并使用抗生素药物抵抗感染, 患者出现VAP概率较大, 产生呼吸机相关性肺炎的患者数为9例, 产生概率为28.1%, 且依赖于呼吸机输氧, 总通气时间为 (19.7±3.3) , 致使治疗时间较长 (21.6±3.1) d。
3.3 将两种方法进行切换时要注意把握时机, 感染控制窗为最佳的切换时间[6], 快速拔除插管, 迅速佩戴面罩, 缩短转换消耗时间[5]。选择密闭性较好的面罩, 同时确保患者佩戴舒适[2]。若密闭不佳, 在减少通气量的同时还会造成气憋, 致使患者与机器无法配合一致。良好的舒适性是保证患者依从性的条件之一, 调节固定带张力, 使其受力均匀, 避免局部压力过大。
参考文献
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持续机械通气 篇8
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年1月~2015年1月本院收治的80例持续肺动脉高压患儿,随机分成观察组与对照组,各40例。观察组男29例,女11例,胎龄37~42周,平均胎龄(40.3±1.1)周,体重2749~4834 g,平均体重(3349±551)g,发病时间为出生至出生后20 h,其中18例患儿为剖宫产、14例患儿有脐带绕颈或前置胎盘等产科异常、8例患儿有围生期窒息现象。对照组男27例,女13例,胎龄36~42周,平均胎龄(40.8±1.0)周,体重2698~4715 g,平均体重(3312±523)g,发病时间为出生后至出生20 h,其中20例患儿为剖宫产、15例患儿有脐带绕颈或前置胎盘等产科异常、5例患儿有围生期窒息现象。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2纳入标准两组患儿均确诊为持续肺动脉高压,主要临床表现为:患儿出生后的24 h内出现面色发绀、呼吸急促现象[4];给予患儿面罩吸氧12 h仍不能改善青紫症状;血气提示患儿出现低氧血症,氧分压(Pa O2)<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),可能伴有高碳酸血症[5];患儿肺动脉收缩压(PASP)>30 mm Hg,彩超证实患儿存在肺动脉高压等[6]。
1.3方法两组患儿住院后均给予心肺功能及生命体征监护,给予常规的水电解质平衡、能量代谢平衡以及抗生素治疗[7]。对照组患儿再给予多巴胺联合妥拉苏林治疗,采用3~5μg/(kg·min)的速度微量注射泵静脉注射,维持4~8 h。观察组患儿在对照组患儿治疗的基础上给予常频机械通气治疗,机械通气治疗参数选择较高的吸气峰压和较低的呼气末气道压,治疗过程中根据患儿的血气分析结果调整参数,保持正常的Pa O2和二氧化碳分压(Pa CO2),治疗4~25 d。
1.4疗效判定标准两组患儿的临床疗效分为痊愈、好转以及无效3个标准。痊愈:患儿的临床症状完全改善,未吸氧条件下Pa O2>80 mm Hg,无呼吸困难、气急以及发绀等现象,且病情无反复;有效:患儿的临床症状明显减轻,未吸氧条件下Pa O2在60~80 mm Hg,拔管后仍需间歇吸氧,病情有反复;无效:患儿的临床症状无变化,可能出现病情加重。
1.5统计学方法采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验;等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患儿的临床疗效比较观察组患儿的临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。见表1。
2.2两组患儿一般情况比较两组患儿的治疗费用比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组患儿的住院时间明显短于对照组(P<0.05)。见表2。
2.3两组患儿治疗后血液动力学指标比较治疗后两组心率、血压以及脉搏比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组患儿肺动脉压低于对照组(P<0.05)。见表3。
2.4两组患儿并发症发生情况比较观察组患儿中发生肺炎2例、低血压及心力衰竭2例;对照组患儿中发生肺炎3例、低血压及心力衰竭4例以及颅内出血2例。观察组患儿的并发症发生情况明显少于对照组(P<0.05)。
3讨论
新生儿持续肺动脉高压是常见的与心肺功能障碍有关的危重症之一[8],具有较高的病死率,其临床主要特征是新生儿出生后出现明显的肺动脉压水平升高和血管反应性异常[9],无明显的心肺结构或心肺功能异常,新生儿持续肺动脉高压的发病机制目前尚不明确,所以缺乏有效的治疗手段,临床疗效不理想[10,11]。传统治疗新生儿持续肺动脉高压的方法是药物治疗,给予患儿血管扩张性药物治疗为主[12],但血管扩张性药物在扩张患儿的肺循环血管以及降低肺动脉压的同时也造成了患儿其他部位的血管扩张,可能引起患儿的体循环压力下降,出现一系列并发症,病情严重时会威胁患儿的生命,所以新生儿持续肺动脉高压的临床疗效一直受到人们的关注。常频机械通气治疗作为新生儿持续肺动脉高压的有效治疗手段,通过增加肺泡通气量改善患儿的通气,通过使肺泡再度充气缓解患儿机体的缺氧状况,减少患儿的呼吸做功,节约了氧耗,同时改善了肺组织的顺应性。本次研究中也发现,观察组患儿的临床疗效明显好于对照组,观察组患儿的并发症发生情况也较少,充分证实了常频机械通气在新生儿持续肺动脉高压的治疗中临床效果显著,在新生儿持续肺动脉高压的治疗中具有重要意义。
摘要：目的 探讨常频机械通气治疗新生儿持续肺动脉高压的临床疗效。方法 80例持续肺动脉高压患儿,随机分成观察组与对照组,各40例。对照组患儿给予单纯的常规扩张血管药物治疗,观察组患儿在对照组治疗基础上再给予常频机械通气治疗。对比两组临床疗效、治疗费用、住院时间、治疗后的血液动力学指标以及并发症发生情况。结果 观察组患儿的临床疗效优于对照组(P<0.05);观察组患儿的住院时间明显短于对照组(P<0.05)。两组患儿治疗费用、治疗后心率、血压以及脉搏比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组患儿肺动脉压低于对照组,并发症发生情况明显少于对照组(P<0.05)。结论 常频机械通气治疗持续肺动脉高压患儿的临床疗效显著,肺动脉压下降迅速,且安全性有保障,值得临床推广及应用。
持续机械通气 篇9
1 对象与方法
1.1 研究对象 将2010年6月1日-2012年6月1日我院ICU需建立人工气道实施机械通气的18岁以上患者作为观察对象,排除入ICU前已建立人工气道或MV时间不足48h患者。入选患者随机分为CASS组(A组)和不行声门下吸引组(B组)。
1.2 研究方法 两组患者均选用高容量低压气管导管建立人工气道,A组采用可吸引式气管导管,B组采用普通气管导管,两组导管均由Tyco公司提供。患者入选后完善相关检查,包括血常规、肝肾功能、动脉血气和胸片,留取支气管吸引物培养。两组患者均采取相同的集束化措施预防VAP(包括半卧位、手卫生、口腔护理、不更换呼吸机管路、营养支持、抗生素控制措施、镇静和脱机的标准化方案)。A组患者建立人工气道后立即予持续声门下负压吸引(墙式负压吸引装置,压力设为80mmHg),注意保持吸引通畅。两组患者均每4h通过气囊测压表检查导管套囊压力,维持套囊压力在20~25cmH2O。
1.3 VAP诊断标准 患者机械通气48h后胸片显示肺部浸润阴影或有新的浸润阴影出现,肺部可闻及啰音,同时具备下述至少两项[4]:(1)发热,体温>37.5℃或较MV前升高1℃以上;(2)白细胞增加或减少,白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L;(3)呼吸道脓性分泌物;(4)气管内吸引物或支气管肺泡灌洗培养到致病菌。在本研究中,确诊VAP的病原学标本均来自于支气管吸引物。
1.4 观察指标 记录患者一般资料,包括年龄、性别、原发疾病、主要伴随疾病及急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)。观察两组患者VAP发生时间,MV 7d内、7d后VAP发生例数,CASS组声门下7d内引流量,以及两组患者的预后差异。
1.5 统计学方法 使用SPSS19.0统计软件。呈正态分布的计量资料以
2 结果
2.1 入选患者一般情况
96例入选患者中,CASS组(A组)51例,不行声门下吸引组(B组)45例。其中男65例(68%),女31例(32%)。死亡患者42例,病死率44%(表1)。两组患者性别、年龄构成以及病情的严重程度差异无统计学意义(P>0.05),病死率差异无统计学意义(P=0.777),见表1。
2.2 两组患者间VAP发生时间及例数的差异
A组患者VAP发生率明显低于B组,差异有统计学意义(P=0.010),两组患者MV 7d内VAP发生率具有更显著的差异(P=0.007),MV 7d后VAP发生率无显著差异(P=0.856)。A组VAP发生时间明显较B组延迟,差异有统计学意义(P=0.000),见表2。
2.3 CASS组内是否发生VAP患者间病死率及声门下7d内平均引流量的差异
CASS组内VAP患者病死率明显高于未发生VAP者,差异有统计学意义(P=0.040);发生VAP患者声门下7d内平均引流量明显少于未发生VAP者,差异有统计学意义(P=0.000),见表3。
3 讨论
机械通气广泛用于ICU的危重患者,由此引发的呼吸机相关性肺炎是机械通气的常见并发症,病死率较高。人工气道的建立,削弱了上呼吸道的温湿滤过作用和清除异物能力,使下呼吸道直接开放易遭受感染。经口气管插管使口腔护理操作困难,难以彻底清除口咽分泌物。加之ICU危重患者常因昏迷、留置鼻胃管、腹腔压力增高等因素易造成胃液返流。一味增加导管气囊压力并不能阻止这些含多量细菌的口咽分泌物和胃返流物误吸和下行感染,可能因为气囊压力过高致使气道黏膜发生缺血缺氧性损伤[5]。CASS可及时清除积聚于声门下-气囊上间隙的滞留物,是预防MV患者发生VAP的有效治疗手段。
从表2可以看出,CASS主要减少早发VAP的发生率,对迟发VAP的发生率无显著影响,但可明显延迟MV患者发生VAP的时间。分析认为CASS并不能完全清除声门下-气囊上间隙滞留物,仍会有少量细菌下移。早发VAP常见的致病菌有革兰氏阳性球菌和嗜血流感杆菌等,病原菌毒力弱、致病性低,发生VAP所需细菌接种量大,少量细菌下移并不能导致VAP,因此CASS能显著降低早发VAP的发生率。而迟发VAP常见的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主,多为多药耐药菌,病原菌毒力强、致病性高,发生VAP所需细菌接种量小,仅需少量细菌即可导致VAP,因此CASS并不能明显降低迟发VAP的发生率,这与Patrick报道一致[6]。但无论对于早发或迟发VAP患者,CASS都会减缓细菌下行速度、减少细菌下移数量,因此达到发生VAP所需细菌最低接种量的时间都会延长。所以与对照组相比,CASS可明显延迟MV患者VAP发生时间。
建立人工气道后,保证CASS引流量非常重要。可吸引式气管导管的引流管管径小、阻力大,声门下滞留物黏稠或结成痰痂容易堵塞管腔,致使引流不畅。通过气囊上腔隙冲洗配合患者体位改变,可有效清除痰痂及黏稠滞留物,从而达到有效引流目的。表3可以看出,未发生VAP患者声门下引流量明显多于发生VAP患者,所以认为对于MV患者保持引流管通畅、保证引流量是成功实施CASS的关键。动物实验发现CASS可能导致气道黏膜坏死、气管软骨环外露等[7],本研究患者中无上述并发症发生。
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机械通气患者并发症的发生与对策 篇10
[关键词] 机械通气；并发症；护理对策
[中图分类号] R619 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-136-02
当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸的工作，此过程称为机械通气，所用的通气装置称为通气机，即呼吸机。机械通气在呼吸支持中，起着重要的作用，但机械通气也给患者带来一系列合并症及不利影响。因此对使用人工呼吸机的患者并发症的观察及护理至关重要。笔者所在ICU病室2010年2月～2011年2月共收治各类行机械通气的患者128例，现将其并发症的发生情况及护理对策报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年2月～2011年2月共收治各类行机械通气的患者128例，其中男108例，女20例，平均（54.8±17.4）岁，行机械通气时间平均（13.4±4.5） d。原发疾病：重度颅脑损伤40例，四肢多发骨折20例，脑出血15例，癌症术后8例，腹腔内脏损伤6例，全身大面积烧伤6例，连枷胸、血气胸5例，其他28例。使用呼吸机类型：德国Drager，美国TBird，瑞士RAPHAEL。
1.2 使用方法
呼吸机安装完毕，机器运转正常，随时在待用状态，患者均建立人工气道，经口气管插管或气管切开，根据患者的具体情况选择合适的呼吸方式，调节各呼吸参数，一般成人应设置的呼吸参数为：潮气量8～10 mL/kg、呼吸频率14～20次/min，吸呼比1：（1.5～2），吸氧浓度40%左右，设置各种参数报警上下限，或根据患者实际情况及血气监测结果进行调节，将呼吸机接头与患者人工气道连接。
2 结果
2.1 临床疗效
128例机械通气患者顺利脱机93例，死亡35例，死亡率为27%。
2.2 并发症情况
自主呼吸与呼吸机不同步81例，发生率为63.3%；机械通气相关性肺炎54例，发生率为42.2%；通气不足或通气过度30例，发生率为23.4%；气压伤16例，发生率为12.5%；人工气道阻塞9例，发生率为7.0%；气道黏膜坏死或出血5例，发生率为3.9%；脱管2例，发生率为1.6%。
3 讨论
机械通气根据通气机的类型不同可分为正压通气、负压通气及高频通气。ICU的患者通常病情危重，需要及时采取确切有效的通气方法和准确可靠的监测技术，正压通气是目前ICU中最普遍应用的通气技术。
机械通气是一种呼吸支持术，它不能消除呼吸衰竭病因，它只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。本组128例均系危重患者，经积极治疗原发病，循环及呼吸支持，抢救成功93例并顺利脱机，其余35例均因原发病加重而死亡。由此可见机械通气在危重病患者救治中的重要作用，但并不说明所有行机械通气的患者都会抢救成活。
人工气道、呼吸器及通气维持形成了完整的机械通气结构，其临床常见并发症也由此而来。机械通气并发症较多，总的来说可分3类：①由人工气道所致并发症；②呼吸器故障所致的并发症；③长期机械通气所致的并发症。本组病例仅统计其常见并发症。
机械通气与自主呼吸不同，吸气时的气道正压对呼吸生理、血流动力学及重要脏器的血流灌注均可产生不利影响，机械通气的常见并发症文献报道发生率结果不一致，显然与统计标准、应用技术、通气方式以及发现并发症的方法有关，本组病例常见并发症以自主呼吸与呼吸机不同步发生率最高，为63.3%；机械通气相关性肺炎（VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染，属医院内获得性肺炎[1]，其发生率约为9%～70%[2]。本研究VAP发生率为42.2%，位居第2；通气不足或通气过度在机械通气治疗中较常见，多为呼吸参数调节不当而发生，本研究发生率为23.4%，位居第3；气压伤包括肺间质气肿、纵隔气肿、心包积气、气腹及后腹膜积气、张力性气胸、静脉或动脉空气栓塞，本研究气压伤发生率为12.5%，其中以皮下气肿多见；人工气道阻塞多因分泌物干燥结痂，导管未定时更换而形成，分为部分及完全阻塞，本研究发生9例，占7.0%；气道黏膜坏死并发大出血为最为凶险的并发症，本研究5例，发生率为3.9%；气管切开患者因系带固定太松，患者烦躁剧咳而致脱管，本研究发生2例，占1.56%。
机械通气患者当呼吸衰竭病因去除，自主呼吸能力恢复适当水平时就应考虑脱机。在ICU病室内对危重患者撤离呼吸机的工作应缓慢进行，从机械通气转变为自主呼吸，人体也要发生较大的生理变化，要使患者尽快适应这一改变就需逐渐撤离呼吸机。
4 护理对策
4.1 导管堵塞
气管插管或气管套管完全或部分被堵塞，多由于气管分泌物干燥结痂引起。管腔完全堵塞时患者突然出现窒息，甚至死亡。正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能，而应用气管插管或气管切开技术使用機械通气，改变了气体进入下呼吸道的正常通道，吸入的气体不能加温、加湿及过滤处理，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅，甚至形成痰栓阻塞气道，导致窒息。因此，在临床监护工作中应加强对呼吸道的湿化[3]，保持呼吸道通畅，15～30 min向气道内注入气道湿化液1～2 mL，或使用注射泵持续湿化。
4.2 脱管
常发生在气管切开的患者，多由系带固定太松、套管纱布垫太厚、患者剧烈咳嗽、躁动不安、或呼吸机管道牵拉过紧或患者翻身引起。应注意患者的呼吸状态，如呼吸机低压报警、患者突然能发出声音或有窒息征象。一旦脱管应紧急处理，如重新置管有困难，可经口紧急气管插管。
4.3 气管损伤
由于套管囊压大，压迫气管内壁引起局部黏膜缺血坏死，严重者可穿透气管壁甚至侵蚀大血管，引起致命性大出血[4]。应注意定时气囊放气，最好选用大容量低压气囊[5]。
4.4 肺气压伤
由于气道压力过大引起，可造成间质性肺水肿、纵隔气肿、气胸及动静脉空气栓塞，应避免过高的气道压力，尽量降低气道峰值，一旦发生气胸应行闭式引流。
4.5 通气不足或通气过度
为防止通气不足，应注意观察病情及肺部呼吸音，还应注意监测血气分析结果。通气过度使动脉二氧化碳分压偏低，形成呼吸性碱中毒[6]。机械通气初期可使患者过度通气，但不可持续过度通气。对慢性呼吸衰竭患者开始应用呼吸机时通气量不宜过大，应使动脉二氧化碳分压逐渐下降。
4.6 呼吸道感染
致病菌多为革兰氏阴性杆菌，以铜绿假单胞菌为主[7]，发病原因：①患者抵抗力低下。人工气道的建立使气道直接向外开放，失去了正常情况下上呼吸道对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用，病原菌可直接进入下呼吸道，造成感染。应加强营养支持疗法，保证足够的热量，以保证患者的高代谢需要，注意补充蛋白质、维生素及电解质，提高患者对疾病的抵抗力。②吸痰不彻底或吸痰时无菌操作不严格。提倡一次性吸引，吸痰管插入最多不超过2次，强调使用一次性吸痰管。病情允许的情况下，增加翻身、叩背的次数，叩背时由下向上，由外向内，并进行4次/d的雾化吸入。③呼吸机管道及雾化吸入管道消毒不严格，造成细菌下行感染。应加强呼吸诊疗器械的消毒工作，螺纹管、湿化罐、呼吸机接头、雾化器管道等可拆部分24～48 h更换消毒，浸泡消毒后晾干过程要注意避免污染，有冷凝水时应及时倾倒，防止冷凝液进入气道内，雾化罐内液体现配现用。呼吸诊疗器械重新使用或欲给另一患者使用时，必须经过认真、严格的清洁、灭菌或消毒，有条件者应选用一次性器械。④环境空气污染或因工作人员操作不当造成交叉感染。应保持病房内环境的清洁，避免人员过多走动，限制探视，病室温度以18～20 ℃为宜，相对湿度为50%～60%，每日用消毒液拖地，擦拭物体表面，并进行空气消毒，作空气细菌学监测。护理操作的各个环节应严格无菌技术，洗手是防止医护人员因操作而引起外源性感染最重要、最简便、最容易取得良好的预防效果的措施之一。医护人员应提高手的保洁意识，在接触呼吸道分泌物和护理气管插管、气管切开患者前后要严格洗手。⑤必要时应用有效的抗生素，按药敏试验结果给药。本组VAP的病原菌中革兰氏阴性杆菌感染多见，其中主要为铜绿假单胞菌，对多种抗生素耐药，对第3代头孢菌素及喹诺酮类敏感，应针对病原学的检查结果选择合适的抗生素，不滥用抗生素和皮质类固醇类药物，以减少耐药菌株的产生及二重感染的机会。
[参考文献]
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[7] 贾超，邹晋梅，朱伦刚.呼吸机相关性肺炎病原学及临床相关因素分析[J].中国危重病急救医学，2005，17（8）：490.
持续机械通气 篇11
1 资料与方法
1.1 研究对象:
选取2014年6月至2015年5月收治入我院重症监护病房(intensive care unit,ICU)的患者72例,入选标准:呼吸衰竭,给予呼吸机辅助呼吸。其中男39例,女33例,年龄22～87岁,平均(56.3±8.7)岁。脑外伤21例,脑出血20例,重症急性胰腺炎8例,急性弥漫性腹膜炎16例,脑梗塞5例,HEELP综合症1例,服用精神药物过量1例。随机分为实验组35例与对照组37例,两组患者的年龄、性别、诊断、治疗前肺部感染评分(Clinical pulmonary infection score,CPIS)、APACHEⅡ评分、MODS差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 VAP的诊断标准:
呼吸机治疗48h后出现发热、白细胞增高、呼吸道脓性分泌物、胸片浸润影像,氧合指数和痰培养/涂片查找病原菌,临床肺部感染评分>6分时可确诊VAP[4]。
1.3 湿化方法:
两组均在积极治疗原发病的基础上,严格无菌操作,实行每7天更换1次呼吸机管道,实验组使用输液器接湿化罐持续滴注湿化水,对照组采用传统的湿化法,即保持湿化罐内湿化液不低于要求水位下限。
1.4 观察指标:
比较两组患者VAP发生率、痰痂的发生率,并对发生VAP的患者进行湿化液采样培养以证实是否与其相关。
1.5 统计方法:
用SPSS18.0统计软件进行统计分析。两组患者的疗效差异采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义,两者相关性用非参数Spearman等级相关分析。
2 结果
2.1 VAP发生率:
两组患者在机械通气期间VAP的发生率,实验组明显低于对照组,差异有统计学意义(χ2=0.375,P<0.05)。两组VAP的发生率比较,见表2。
2.2 VAP的发生与湿化液病原菌感染例数之间呈显著线性正相关,见表3。
3 讨论
重症监护室的患者大多是气管插管或气管切开接呼吸机通气的患者,这些患者由于人工气道的建立,上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能,使气管和支气管纤毛功能受损,易造成气道脱水,使黏膜干燥,排痰不畅,增加了肺部感染率;同时可使肺泡表面活性物质遭到破坏,导致肺顺应性下降,从而引起或加重缺氧、炎症。使用机械通气后由于通气量的增加,如吸入的气体湿化不足,将导致气管支气管黏膜水分的过度丧失,痰液变稠,严重时可因痰栓导致呼吸道阻塞、肺不张等并发症;如湿化过量,将导致痰液过度稀释,使吸痰次数增加,从而增加呼吸道黏膜损伤的机会,有可能导致肺部感染率的增加。因此人工气道湿化方法的选择十分重要。
本研究结果显示,对照组15例形成痰痂,明显高于实验组,其原因可能为气道内吸入的气体湿化不足,将导致气管支气管黏膜水分的过度丧失,痰液变稠,易形成痰痂。使用传统湿化方法进行气道湿化时,其湿化产生的微小雾滴对气道进行加温加湿作用,其湿化量不能根据痰液黏稠度进行调节,可能导致湿化不足形成痰痂;而使用持续滴注气道湿化时,虽湿化罐并不能提供额外的水分,但持续滴注气道湿化时,其湿化量根据痰液黏稠度进行调节,能够更加充分地改善气道的湿化环境,符合呼吸道的生理要求,并且使用持续滴注气道湿化可以达到少而均匀气道湿化量,对气道刺激性小,极少引起刺激性咳嗽。氧气携带着细小雾化水滴经呼吸管路吹入气道进入气道深部,气道湿化充分,痰液黏稠度降低,痰液变稀薄,避免了痰痂的形成,有利于保持呼吸道通畅,减少了吸痰的持续时间和次数,降低了侵入性操作的感染机会,气道黏膜的损伤也减少,细菌生长繁殖机会减少,痰培养细菌阳性率下降,降低了肺部感染率,符合呼吸道的生理要求。
呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生与很多因素有关,而呼吸机管路等器具的污染是VAP发生的其中重要因素之一。有研究发现[5],气道与呼吸机湿化罐通过机械通气过程形成循环途径而引起相互感染,说明湿化水是呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源之一,本研究结果显示,呼吸机湿化器内感染的病原菌与VAP的发生呈正相关,这进一步应证了国内外学者的研究结果。使用持续性滴注湿化用水,可减少细菌繁殖,降低VAP的发生率。VAP是接受机械通气患者最常见的医院感染,也是导致患者住院时间延长、治疗费用增加及发生医院感染致死主要原因。采取何种适宜措施预防或降低VAP的发生,仍是医护工作者不懈努力研究的方向。
摘要：目的:探讨对机械通气患者采用持续滴注呼吸机湿化水对呼吸机相关性肺炎(VAP)的影响。方法:将72例机械通气患者随机分成2组,实验组使用输液器接湿化罐持续滴注湿化水,对照组采用湿化罐装湿化液进行湿化,并保持水位不低于湿化罐标注下限。将两组患者使用中的湿化液采样培养以比较两组患者VAP的发生率,痰痂发生率。结果:实验组VAP的发生率及痰痂形成率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),VAP患者的湿化液的污染与VAP的发生有直接相关性。结论:机械性通气患者使用输液器持续滴注湿化水,可一定程度降低VAP的发生并减少痰痂形成。
关键词：湿化方式,痰痂,呼吸机相关性肺炎
参考文献
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